2023盛夏已至，休憩時(shí)看著窗外樹(shù)木間的浮光掠影，以及樹(shù)下熙熙攘攘因生育障礙前來(lái)就診的年輕女子，記憶不自覺(jué)回轉(zhuǎn)到11年前，想起了那個(gè)歷經(jīng)波折、流產(chǎn)12次才找到真正痛苦源頭的女孩。菲菲（化名）找我看診時(shí)才29歲，正值生育黃金期，卻已經(jīng)歷了2次自然流產(chǎn)、2次生化妊娠。外院就診查不到病因，于是找到我尋求解決方案。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治我是擅長(zhǎng)的，但彼時(shí)我和她都沒(méi)料到，命運(yùn)弄人，幾度波折巧合，讓尋因的過(guò)程變得那般不容易......2年內(nèi)流產(chǎn)4次，真兇是抗磷脂綜合征？像菲菲這樣的情況，病歷拿到手，我首先會(huì)著重看她過(guò)往本人的診查記錄，以及流產(chǎn)后有沒(méi)有做胚胎染色體檢查。前者有但不夠全面，參考價(jià)值有限，后者很遺憾，因種種原因一直未能檢查?；厩闆r29歲，身高158cm，體重48kg。婦科檢查、既往史、月經(jīng)史、家族史無(wú)特殊。主訴及現(xiàn)病史孕早期自然流產(chǎn)2次，生化妊娠2次。?第1次懷孕?2010年2月懷孕，停經(jīng)70天，胚芽13mm，無(wú)心管搏動(dòng)，未查胚胎染色體。?第2次懷孕?2011年6月懷孕，生化妊娠，無(wú)機(jī)會(huì)查胚胎染色體。?第3次懷孕?2012年1月懷孕，生化妊娠，無(wú)機(jī)會(huì)查胚胎染色體。?第4次懷孕?2012年4月懷孕，停經(jīng)70天，胚芽2mm，未見(jiàn)心管搏動(dòng)，曾用孕酮保胎。流產(chǎn)手術(shù)時(shí)留取樣本準(zhǔn)備行染色體檢查，但未找到絨毛組織。菲菲4次流產(chǎn)，胚胎染色體一直沒(méi)查或沒(méi)機(jī)會(huì)查，我心里埋下一顆懷疑的種子；而回看菲菲過(guò)往在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢查單，只做過(guò)性激素、自身抗體以及封閉抗體檢查，其中除封閉抗體陰性，其余均未發(fā)現(xiàn)異常。當(dāng)務(wù)之急，是請(qǐng)菲菲完善病因篩查，以便更全面分析其復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的可能影響因素。菲菲接受了我的提議，做相關(guān)輔助檢查結(jié)果如下：輔助檢查結(jié)果遺傳因素：染色體核型分析女方46,XX；男方46,XY內(nèi)分泌代謝因素：血糖（-），胰島素（-），促甲狀腺激素（TSH）：4.193，間隔6周復(fù)查T(mén)SH增高。抗甲狀腺過(guò)氧化物酶自身抗體（TPOAB）（-）卵泡期性激素：促卵泡生成激素（FSH）8.61，促黃體生成素（LH）4.92，催乳素（PRL）22.89，睪酮（T）0.21免疫因素：抗β2-糖蛋白抗體IgM34.52RU/mL（參考范圍0-20）；間隔6周復(fù)查：抗β2-糖蛋白抗體IgM28.35；其余抗體陰性。遺傳性易栓癥（-）解剖因素未見(jiàn)異常?初步診斷：??復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（4次）；?抗磷脂綜合征（APS）？，??亞臨床甲減根據(jù)完善的輔助檢查結(jié)果，我初步判定菲菲存在抗磷脂綜合征、亞臨床甲減，不排除其復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與此有關(guān)，予針對(duì)性用藥治療。?治療方案：??優(yōu)甲樂(lè)，每日1次，每次12.5ug，復(fù)查T(mén)SH正常后備孕；??備孕當(dāng)月：口服阿司匹林，每日2次，每次25mg；口服強(qiáng)的松，每日2次，每次5mg；皮下注射低分子肝素，每日1次，每次4100u?？沽字C合征是一種自身免疫疾病，主要癥狀為反復(fù)血栓形成，或反復(fù)病理妊娠發(fā)生，如：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)等。本次菲菲診斷發(fā)現(xiàn)抗磷脂綜合征，必須盡快診治，否則很大可能會(huì)影響到她下一次懷孕，我叮囑菲菲備孕期一定要按時(shí)用藥，懷孕了就及時(shí)回來(lái)就診。菲菲自是滿口答應(yīng)，領(lǐng)了藥回去了，我看著她的背影陷入沉思：APS的問(wèn)題固然是得解決，但導(dǎo)致菲菲屢次流產(chǎn)的“兇手”真的僅限于此嗎？沒(méi)能排查的胚胎染色體中，是否也隱藏著看不見(jiàn)的“黑手”？但夫妻染色體核型正常，菲菲也沒(méi)有懷孕，想細(xì)查沒(méi)有由頭。我暗自替菲菲祈禱，希望她只有APS、亞臨床甲減，用完藥病情改善順利懷孕，這樣就最好了。但很遺憾，命運(yùn)還是不肯讓菲菲免去這幾重波折！后續(xù)仍反復(fù)妊娠丟失8次，輾轉(zhuǎn)揪出另一個(gè)幕后黑手經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，菲菲的病情有所改善，也傳來(lái)了懷孕的消息，但沒(méi)過(guò)多久，她傷心地告訴我：生化了！?第5次懷孕：末次月經(jīng)2012年10月20日；11月19日?-hCG76.1；生化妊娠。菲菲不甘心，做了子宮輸卵管造影：宮腔無(wú)特殊，右側(cè)輸卵管通而欠暢，左側(cè)輸卵管未顯影；復(fù)查抗β2-糖蛋白抗體IgM42.09RU/mL；超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)現(xiàn)最大卵泡151514mm。我安慰菲菲，這次不行，下次還有機(jī)會(huì)，先穩(wěn)定病情，把身體養(yǎng)好。菲菲內(nèi)心受挫，聽(tīng)了我的話還是決定重整旗鼓，是個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的女孩。但后續(xù)一次又一次的生化，將她的志氣打擊到了谷底。?第6次懷孕?末次月經(jīng)2013年7月31日，本科室來(lái)曲唑促排，其余治療方案同前；?-HCG最高46.99；生化妊娠。這次生化后菲菲做了宮腔鏡診刮+輸卵管通液：弓形子宮，雙側(cè)輸卵管通暢，內(nèi)膜呈增生期改變；外院淋巴細(xì)胞免疫治療（LIT）。?第7次懷孕?末次月經(jīng)2013年12月5日，尿妊娠檢測(cè)（IPT）弱陽(yáng)性，生化妊娠。?第8、9、10次懷孕?治療方案同前，均生化妊娠。2014年外院再次淋巴細(xì)胞免疫治療。?第11次懷孕?末次月經(jīng)2014年7月3日，意外懷孕。菲菲發(fā)現(xiàn)懷孕后開(kāi)始用外院開(kāi)的藥：阿司匹林、低分子肝素、地屈孕酮、優(yōu)甲樂(lè)、環(huán)孢素、免疫球蛋白（IVIG），隨后來(lái)我院隨訪超聲：停經(jīng)45天的時(shí)候，超聲顯示宮內(nèi)妊娠，頭臀長(zhǎng)3.3mm，能看見(jiàn)心管搏動(dòng)；一周后復(fù)查，頭臀長(zhǎng)還是3.3mm，心管搏動(dòng)緩慢?？吹竭@個(gè)結(jié)果，菲菲內(nèi)心絕望，決定放棄保胎?？粗鴤挠^的菲菲，我心有不忍，但還是誠(chéng)懇地建議她查一下胚胎染色體，但心灰意冷的菲菲無(wú)心折騰，拒絕做胚胎染色體檢查，我也只能尊重她的心情，讓她先回家休息，調(diào)整心態(tài)。再次見(jiàn)面是次年3月，菲菲再一次懷孕。?第12次懷孕?末次月經(jīng)2015年3月10日。緊張的菲菲自行要求用藥：阿司匹林、低分子肝素、環(huán)孢素、羥氯喹、粒細(xì)胞集落刺激因子（CSF）、IVIG。但最終還是自然流產(chǎn)了。hCG上升到238之后增長(zhǎng)緩慢，菲菲無(wú)奈之下放棄用藥。連續(xù)12次妊娠丟失，菲菲突然想起了我提到過(guò)的染色體問(wèn)題，但她沒(méi)有選擇做高分辨的染色體核型分析，而是選擇在另一家醫(yī)院復(fù)查夫妻雙方染色體核型，結(jié)果顯示：46，XX，男方：46，XY。另外復(fù)查了TSH1.878,抗β2-糖蛋白抗體IgM7.8RU/mL。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，菲菲決定休息一段時(shí)間再做打算。而我則是在思考這其中的不尋常之處：有研究數(shù)據(jù)顯示，APS治療后的保胎成功率高達(dá)80-90%，但菲菲在后來(lái)的幾次妊娠中都針對(duì)APS進(jìn)行治療，卻都失敗了。這種種跡象表明，致菲菲復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素，很可能不止APS一個(gè)，而復(fù)查夫妻雙方核型又是正常的......“染色體會(huì)不會(huì)異常”這個(gè)問(wèn)題再一次出現(xiàn)在我的腦海中。有些染色體異常問(wèn)題，普通的核型分析是有可能查不出來(lái)的，需要經(jīng)高分辨的核型分析才可能發(fā)現(xiàn)。菲菲會(huì)不會(huì)也存在這樣的情況？但這之后很長(zhǎng)一段時(shí)間，菲菲銷(xiāo)聲匿跡，沒(méi)有再來(lái)找我，具體真相為何我暫時(shí)無(wú)從追查，直到三年后，再次聽(tīng)到菲菲的消息，才終于揭開(kāi)隱匿多年的謎底。原來(lái)，后續(xù)菲菲決定去國(guó)外行三代試管助孕，分別于2018年2月、3月行植入前胚胎非整倍體篩查（PGS），共獲得6枚胚胎，均為非整倍體。于是我再次懷疑夫婦雙方染色體存在異常風(fēng)險(xiǎn)，建議再次核查染色體，進(jìn)行高分辨率染色體核型分析。這次菲菲答應(yīng)了，最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)女方為4和8號(hào)染色體的平衡易位。尋尋覓覓多年，終于揪出了另一個(gè)致菲菲反復(fù)流產(chǎn)的幕后黑手?？偨Y(jié)過(guò)往種種，沒(méi)能早點(diǎn)確診，客觀上確有多方因素的阻礙：1、未及時(shí)用上合適的篩查手段。菲菲兩次查雙方染色體核型均未見(jiàn)異常，不是因?yàn)闆](méi)有異常，而是沒(méi)用上合適的篩查手段。平常普通的G顯帶核型分析技術(shù)中，一套單倍體染色體帶紋數(shù)僅320條，而高分辨核型分析可顯示550-850條甚至更多的帶紋，提高檢出率。但如果要行高分辨核型分析，需要有相應(yīng)指征，但很遺憾，連續(xù)12次流產(chǎn)，菲菲都沒(méi)有檢查胚胎染色體。2、流產(chǎn)后未及時(shí)查胚胎染色體。在菲菲的12次妊娠中，只有3次有機(jī)會(huì)檢查胚胎染色體，其余均為生化妊娠。然而，第1次流產(chǎn)以為只是偶然，沒(méi)有檢查胚胎染色體，第4次懷孕清宮后未能找到絨毛組織，第11次由于太過(guò)傷心絕望，拒絕檢查胚胎染色體，因此也錯(cuò)過(guò)了找到病因的機(jī)會(huì)。這也告訴我們，當(dāng)發(fā)生流產(chǎn)的時(shí)候，有機(jī)會(huì)有條件我們一定要檢查胚胎染色體，這為我們?cè)u(píng)估流產(chǎn)的病因提供重要而關(guān)鍵的線索，需要引起臨床醫(yī)生和患者的高度重視。菲菲的故事還在繼續(xù)，找到致其復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的另一個(gè)“幕后黑手”之后，情況又會(huì)有什么樣的變化？（篇幅有限，我分成上下兩篇，下篇再繼續(xù)和大家講述菲菲的故事）

本期的故事是延續(xù)于2021年10月29日發(fā)布《三年后的復(fù)診》文章主人公的故事。以下是我重新梳理了“名字罕見(jiàn)”的她在我院5年的就診經(jīng)歷，以及現(xiàn)在她的最新情況?；加锌沽字C合征，不按時(shí)服藥，導(dǎo)致生化、胎停、胎死宮內(nèi)2017年11月因?yàn)榻Y(jié)婚四年余未孕，試管移植失敗1次就診我院，復(fù)診醫(yī)生懷疑她是抗磷脂綜合征，給藥助孕后發(fā)生生化妊娠，于是轉(zhuǎn)診我的門(mén)診。2018年3月，她按照抗磷脂綜合征給藥，自然受孕保胎至孕8~9周后，她未按照醫(yī)囑要求用藥和復(fù)診。2018年8月8日突然門(mén)診要求我加號(hào)，當(dāng)時(shí)孕24+3周，超聲提示：孕20+6周，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（FGR），臍血流增高。我追問(wèn)用藥情況，得知自從孕8周后她只是間斷使用抗磷脂綜合征的相關(guān)藥物我很堅(jiān)決地說(shuō)：“你現(xiàn)在、立刻、馬上把藥物恢復(fù)，我不知道是否來(lái)得及了，如果來(lái)不及，你的寶寶就可能會(huì)胎死宮內(nèi)的！”她沒(méi)有肯定回答我，離開(kāi)診室，我沖著她的背影喊到：“一定要用藥，兩周后復(fù)查看看！要不然你后面就要卷土重來(lái)的??！”她這一轉(zhuǎn)身，就是3年的別離！原來(lái)在2018年孕28周時(shí)胎死宮內(nèi)了，檢查胚胎染色體正常。2020年IVF再次受孕，在孕8周胎停，外院未進(jìn)行抗磷脂綜合征正規(guī)治療，絨毛染色體結(jié)果正常。再次來(lái)到我門(mén)診，接受APS正規(guī)治療2021年9月又來(lái)到我了的診室，這次我反復(fù)和她強(qiáng)調(diào)這次保胎將會(huì)比較困難，不會(huì)那么輕松順利，而且越到后面越難。于是孕前3個(gè)月她就開(kāi)始接受抗磷脂綜合征（APS）的正規(guī)治療，她非常認(rèn)真地說(shuō)：“鮑醫(yī)生，你說(shuō)怎么做我就怎么做，聽(tīng)你的！”2022年2月自然受孕，末次月經(jīng)2022年1月，2022年4月孕12+4周，NT順利通過(guò)，我再次提醒她不能掉以輕心，后面會(huì)遇到很多問(wèn)題，尤其是在孕20~24周左右，一定要當(dāng)心。然而問(wèn)題出乎我們的意料之外，上海疫情封控一結(jié)束，2022年5月原本孕16+2周，然而她的胎兒偏小，只相當(dāng)于14+2周，我立刻調(diào)整用藥。但是在2022年5月30日孕20+3周時(shí)，胎兒還只相當(dāng)于18+1周，臍血流間歇性缺失。這時(shí)生殖免疫科、產(chǎn)科和胎兒醫(yī)學(xué)部的醫(yī)生都和她認(rèn)真談話，告知事情的嚴(yán)重性及后果等等，同時(shí)在門(mén)診候診大廳中，還與同病相憐的患友“千帆媽媽”聊了起來(lái)。得知千帆媽媽也是APS患者，曾流產(chǎn)11次，最終在第12次妊娠時(shí)在我院保胎早產(chǎn)分娩了840g的小千帆的故事，如今千帆媽媽現(xiàn)在要備二胎了，我笑侃到，該給千帆的弟弟或妹妹準(zhǔn)備個(gè)名字，不知道“千尋”是否適合？（點(diǎn)此回看千帆媽媽的診室故事）幸福可能會(huì)遲到，但終究會(huì)降臨兩人相恨見(jiàn)晚，互相交流心得，自交流后“名字罕見(jiàn)”的她和家人毅然決定繼續(xù)努力，直到醫(yī)生要求終止妊娠那一天。2022年8月孕31+2周，胎兒嚴(yán)重生長(zhǎng)受限，入院待產(chǎn)，于2022年8月下旬剖宮產(chǎn)，1090g，38cm，早產(chǎn)男嬰。至此，遲到的幸福終于來(lái)臨，但我們依然還在追尋下一站的幸福，希望大家都能找到自己的幸福。

樂(lè)醫(yī)生在出門(mén)診時(shí)，經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到來(lái)自風(fēng)濕病友們的感嘆：原來(lái)這個(gè)病也是來(lái)風(fēng)濕科就診的。確實(shí)，基本上每位風(fēng)濕病友都要去其他科輾轉(zhuǎn)幾次之后才知道原來(lái)自己這個(gè)情況是需要去風(fēng)濕科就診。很多時(shí)候自己也經(jīng)常在想，如果風(fēng)濕病友們能夠在早些時(shí)候來(lái)到風(fēng)濕科就診，這應(yīng)該會(huì)對(duì)他的整個(gè)生活有很大的改變。那到底哪些病是需要去風(fēng)濕科就診的呢？在此樂(lè)醫(yī)生總結(jié)了常見(jiàn)的風(fēng)濕病有哪些，如果出現(xiàn)以下風(fēng)濕病的表現(xiàn)時(shí)，建議及早去風(fēng)濕免疫科就診，以免延誤治療時(shí)機(jī)。下面就跟病友們科普一下常見(jiàn)的風(fēng)濕病有哪些。疾病小科普：痛風(fēng)是什么？痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間出現(xiàn)，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12小時(shí)左右達(dá)高峰。疼痛發(fā)作時(shí)呈撕裂樣、刀割樣，難以忍受，故又名“白虎歷節(jié)”——就像一只大白虎在咬你的關(guān)節(jié)，疼痛的程度可想而知。病情進(jìn)展可導(dǎo)致痛風(fēng)石形成，造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周?chē)M織纖維化、繼發(fā)性退行性變，甚至還可導(dǎo)致腎功能、心血管等損害。因此，痛風(fēng)應(yīng)該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復(fù)查，以防痛風(fēng)石的形成，減少對(duì)臟器功能的損害。痛風(fēng)相關(guān)癥狀表現(xiàn)疾病小科普：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是什么？類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)展性風(fēng)濕免疫病，可發(fā)生于任何年齡，以四肢對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)，滑膜炎為其病理基礎(chǔ)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)主要有四肢多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、及變形、活動(dòng)受限等，以上肢小關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn)，病情進(jìn)展可導(dǎo)致軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞而逐漸出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)變形、活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可以完全喪失自理能力，部分患者可繼發(fā)骨質(zhì)疏松、肺間質(zhì)纖維化、心血管疾病等并發(fā)癥。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞一旦發(fā)生基本不可逆，如不及時(shí)治療，3年致殘率可高達(dá)70%。因此，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復(fù)查，以防出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形而導(dǎo)致殘疾。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀表現(xiàn)疾病小科普：系統(tǒng)性紅斑狼瘡是什么？系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，中國(guó)患病率高于西方國(guó)家，與遺傳、性激素、環(huán)境（如病毒與細(xì)菌感染）等多種因素有關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)多樣，其中以鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑最具特征性，因?yàn)榧t斑形狀像“狼咬過(guò)的傷口”，故稱(chēng)為狼瘡。除皮膚外，該疾病活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)心、腦、腎等重要臟器受累，對(duì)全身多系統(tǒng)器官造成損傷，而將前綴稱(chēng)“系統(tǒng)性”。該病的發(fā)病機(jī)理主要是由于免疫復(fù)合物形成。病情呈反復(fù)發(fā)作與緩解交替過(guò)程。本病徹底治愈不易，但通過(guò)正規(guī)治療，大部分患者可以較好控制病情。紅斑狼瘡皮膚表現(xiàn)疾病小科普：強(qiáng)直性脊柱炎是什么?強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎癥性免疫疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱。強(qiáng)直性脊柱炎病情進(jìn)展表現(xiàn)為：炎癥不斷侵犯和攻擊關(guān)節(jié)附著處肌腱或者韌帶等軟組織，和逐漸形成病理性新骨，從而引起椎體融合（X光片可顯示“竹節(jié)樣改變”），關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。強(qiáng)直性脊柱炎的常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)主要有以下幾點(diǎn)：1、腰部晨僵；2、晨起或久坐常有腰背部或臀部疼痛，活動(dòng)后可減緩；3、翻身困難，半夜痛醒；4、交替性足跟痛。另外，部分患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)外癥狀，如雙眼充血伴疼痛、畏光流淚、反復(fù)腹瀉或皮疹等。隨著病情發(fā)展最終會(huì)導(dǎo)致脊柱或髖關(guān)節(jié)畸形，在X線照片中“強(qiáng)直”的脊柱顯示如竹節(jié)樣改變，病人甚至生活都無(wú)法自理，到了晚期即使做手術(shù)也不能完全改善?？墒侨绻缙诎l(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，情形會(huì)大為不同。生物制劑的研制為強(qiáng)直性脊柱炎的治療帶來(lái)新的曙光。疾病小科普：骨關(guān)節(jié)炎是什么？骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變，是由于年齡增長(zhǎng)、肥胖、關(guān)節(jié)勞損、創(chuàng)傷等諸多因素引起的以關(guān)節(jié)軟骨退化、關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，又稱(chēng)退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等。骨關(guān)節(jié)炎初期主要表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)的關(guān)節(jié)疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，隨著疾病的進(jìn)展，可出現(xiàn)持續(xù)的疼痛，甚至?xí)?dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、影響關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重時(shí)可致殘。預(yù)防是最好的治療，我們平時(shí)要注重關(guān)節(jié)的防護(hù)，避免關(guān)節(jié)過(guò)度勞損，控制體重，盡可能減少OA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外我們也要提高對(duì)OA的認(rèn)識(shí)，一旦出現(xiàn)疑似癥狀，及早就診，規(guī)范治療，最大限度地延緩疾病的進(jìn)展、保護(hù)關(guān)節(jié)功能。疾病小科普：白塞病是什么？白塞病是一種血管炎，如果每年有3次以上口腔潰瘍，伴有陰部潰瘍、眼睛及皮膚問(wèn)題、關(guān)節(jié)疼痛等情況，需要警惕白塞病，建議到風(fēng)濕免疫科就診。雖然目前白塞病還是一種不可根治的疾病，但規(guī)范的抗炎和免疫治療常?？蛇_(dá)到緩解病情的效果。疾病小科普：皮肌炎是什么？皮肌炎也屬風(fēng)濕病，任何部位的肌肉均可發(fā)病，但以四肢近端肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉等最為常見(jiàn)?？砂橛谢虿话橛卸喾N皮膚損害，也可伴發(fā)各種內(nèi)臟損害。當(dāng)出現(xiàn)四肢無(wú)力，不規(guī)則發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，倦急和乏力，抬臂、頭部運(yùn)動(dòng)或下蹲后站起困難，聲音嘶啞和吞咽困難，面部特別上眼瞼紫紫紅色皮疹，四肢肘膝尤其掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸面出現(xiàn)紫紅色丘疹等癥狀建議到正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕科就診。皮肌炎相關(guān)Gottron征皮肌炎相關(guān)披肩征疾病小科普：系統(tǒng)性硬化癥是什么？系統(tǒng)性硬化癥曾稱(chēng)硬皮病，是一種原因不明的全身性結(jié)締組織病，臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征?？衫奂捌つw、心、肺、腎和消化道等內(nèi)臟器官。常有雷諾現(xiàn)象，表現(xiàn)為遇冷或情緒緊張雙側(cè)手指或足趾指端變紫，發(fā)白或發(fā)紺。皮膚增厚變硬如皮革，緊貼于皮下組織，不能提起，呈蠟樣光澤。關(guān)節(jié)疼痛僵硬，吞咽食物后有發(fā)噎感，以及飽餐后隨即躺下的“燒心”感、夜間胸骨后痛，氣促、胸悶、心絞痛及心律失常，嚴(yán)重者可致左心或全心衰竭。系統(tǒng)性硬化癥自然病程變化很大，很多病人的手指呈進(jìn)行性硬化，屈曲攣縮而致殘，幾乎所有病人最終均有內(nèi)臟受累。發(fā)病初期已有腎臟、心和肺受累表現(xiàn)者，提示預(yù)后不佳。肺動(dòng)脈高壓和腸吸收不良為局限性硬皮病患者常見(jiàn)的死亡原因。系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)皮膚硬化及雷諾現(xiàn)象表現(xiàn)疾病小科普：干燥綜合征是什么？干燥綜合征是系統(tǒng)性的自身免疫性疾病，發(fā)病率高于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，口干和眼干是疾病最早出現(xiàn)的癥狀，但大多數(shù)人會(huì)忽略，以致疾病發(fā)展到終末期才會(huì)被發(fā)現(xiàn)。如果您覺(jué)得口干，及時(shí)補(bǔ)充水分后仍不解渴，甚至還有其它伴隨癥狀，要小心可能是干燥綜合征！雖然這個(gè)病最常見(jiàn)的癥狀是口干、眼干，但我們說(shuō)過(guò)，這是自身免疫性疾病，要看風(fēng)濕免疫科，而不是眼科或者口腔科。干燥綜合征目前雖然沒(méi)有有效的根治方法，但早期的對(duì)癥治療、阻止病情發(fā)展能夠有效控制病情。疾病小科普：抗磷脂綜合征是什么？抗磷脂綜合征是一種非炎癥性自身免疾病，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)動(dòng)脈或靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少，血清中存在抗磷脂抗體，上述癥狀可以單獨(dú)或多個(gè)共同存在。多見(jiàn)于年輕人，男女發(fā)病比率為1：9，女性中位發(fā)病年齡為30歲。繼發(fā)性抗磷脂綜合征多見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疾病?？沽字C合征患者本身容易合并高凝狀態(tài)，在口服避孕藥、妊娠、手術(shù)后、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床，久坐久站或長(zhǎng)時(shí)間乘坐飛機(jī)或高鐵時(shí)血栓風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增高，可能導(dǎo)致下肢血栓形成、血栓脫落而引發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重情況下可危及生命。患者需注意規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素，可采取藥物、適當(dāng)增加飲水及運(yùn)動(dòng)、少食油膩食物等方式進(jìn)行預(yù)防。風(fēng)濕性疾病可累及皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、腎臟、肺臟等重要臟器及器官，病情多呈進(jìn)行性進(jìn)展，甚至最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。但若早期診斷、早期治療，大多數(shù)風(fēng)濕病的預(yù)后較佳。因此，出現(xiàn)上面這些情況時(shí)，一定要警惕風(fēng)濕病，及早去風(fēng)濕免疫科就診，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

★??本文為昭通市中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕科《關(guān)于風(fēng)濕病，您了解多少？》專(zhuān)欄第12期內(nèi)容，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)到您的朋友圈，傳播科普知識(shí)，讓更多人了解風(fēng)濕病。 對(duì)于很多人來(lái)說(shuō)，“抗磷脂抗體綜合征”是個(gè)遙遠(yuǎn)且陌生的詞語(yǔ)，在風(fēng)濕病家族中仍是一個(gè)冷門(mén)而不被大眾熟知的病種，但如果提到“習(xí)慣性流產(chǎn)”、“血栓”等，相信大家有所耳聞。它可單獨(dú)存在，也可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或者其他風(fēng)濕病。 1.什么是抗磷脂抗體綜合征？ 抗磷脂抗體綜合征（APS）是一種自身免疫性疾病，由血液中一種被叫做抗磷脂抗體（aPL）的自身抗體所引發(fā)的一組臨床病癥的總稱(chēng)，它是育齡期女性習(xí)慣性流產(chǎn)的常見(jiàn)原因，嚴(yán)重時(shí)可累及多臟器系統(tǒng)受損。那么這種抗體到底是什么呢？我們今天來(lái)細(xì)說(shuō)一番?？贵w是一種蛋白質(zhì)，一般來(lái)講它們會(huì)幫助身體對(duì)抗感染，但在APS患者身體里，它們會(huì)錯(cuò)誤地攻擊磷脂。當(dāng)抗體攻擊磷脂的時(shí)候便會(huì)造成細(xì)胞損傷，而損傷會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致身體動(dòng)脈或靜脈內(nèi)的凝血形成，凝血過(guò)多堆積便阻礙正常的血流速度，進(jìn)而損傷身體器官。 2.抗磷脂抗體綜合征有什么臨床表現(xiàn)？ APS的臨床表現(xiàn)從無(wú)癥狀抗磷脂抗體陽(yáng)性（無(wú)血栓史或病態(tài)妊娠史）到惡性（病程急劇進(jìn)展）程度不一，因此無(wú)法以單一疾病標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和處理。其臨床表現(xiàn)主要有以下4條： （1）出現(xiàn)無(wú)法解釋的血栓形成 最常見(jiàn)的是下肢深靜脈，其次有盆腔靜脈、腎靜脈和肺靜脈等。動(dòng)脈血栓形成最常發(fā)生于腦血管，還可有視網(wǎng)膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈閉塞等。對(duì)于APS患者而言，血栓或栓塞容易反復(fù)發(fā)生，所以要重視不尋常的血栓事件。 （2）反復(fù)妊娠不良 流產(chǎn)可見(jiàn)于妊娠的任何時(shí)期，但中后期尤其是懷孕3個(gè)月至9個(gè)月的時(shí)候更為常見(jiàn)。本病中流產(chǎn)發(fā)生的主要原因是由于胎盤(pán)血管血栓形成及胎盤(pán)血管梗死，從而導(dǎo)致胎盤(pán)功能下降引起。另外，抗磷脂抗體與胎盤(pán)絨毛膜上的磷脂酰絲氨酸發(fā)生免疫反應(yīng)也可引起胎盤(pán)損傷。 （3）血小板減少 一般為中等程度的血小板減少，外周血的血小板計(jì)數(shù)常在50×109/L以上。雖然患者血液中的血小板明顯減少，但很少有出血癥狀，卻容易發(fā)生血管內(nèi)血栓形成，需進(jìn)行抗凝治療。 （4）不可解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 比如青年缺血性卒中、認(rèn)知障礙、腦白質(zhì)病變。這些癥狀多是由于局灶腦缺血或腦血栓形成而造成，往往提示病情較重，不應(yīng)忽視。 3.抗磷脂抗體綜合征有哪些風(fēng)險(xiǎn)因素？ （1）APS會(huì)影響任何年齡及任何性別，但女性患病遠(yuǎn)高于男性； ? （2）有其他風(fēng)濕病的患者患病會(huì)更加普遍，大概有10%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者會(huì)同時(shí)患有本??； ? （3）雖然抗磷脂抗體和APS密切相關(guān)，但如果發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果中抗磷脂抗體陽(yáng)性也不必驚慌，具有抗體并不代表就患有抗磷脂抗體綜合征。確診需要同時(shí)結(jié)合抗體陽(yáng)性，且具有對(duì)應(yīng)的臨床癥狀和病史。但抗體陽(yáng)性且當(dāng)前沒(méi)有癥狀的人，會(huì)具有相對(duì)更高的幾率發(fā)展患病。 4.得了抗磷脂抗體綜合征該怎么辦？ 治療包括一般治療和特殊情況下的治療，治療的主要是：緩解癥狀、防止血栓再形成、防止流產(chǎn)發(fā)生。APS屬于風(fēng)濕免疫科的一種特殊疾病，需要有經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生根據(jù)患者病情和化驗(yàn)檢查作出正確診斷 昭通市中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕科集醫(yī)、教、研為一體全面發(fā)展，科室擁有一批專(zhuān)業(yè)、精干、熱情的中青年醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)12人，其中碩士研究生6人，護(hù)理團(tuán)隊(duì)10余人。我科致力于為昭通乃至省外周邊地區(qū)腎病、風(fēng)濕病患者解除病難，我們強(qiáng)調(diào)“院有專(zhuān)科、科有專(zhuān)病、病有專(zhuān)治、養(yǎng)有專(zhuān)法”，我們以“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)”的理念服務(wù)廣大腎病、風(fēng)濕病患者。

抗磷脂綜合征是以靜脈和/或動(dòng)脈血栓，病態(tài)妊娠(流產(chǎn)、胎兒死亡及早產(chǎn))為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體即狼瘡杭凝物、抗心磷脂抗體和/或抗B糖蛋白抗體的綜合征。 APS分為： 1原發(fā)性或孤立性APS：可發(fā)生在既無(wú)臨床表現(xiàn)，又無(wú)實(shí)驗(yàn)室證據(jù)的患者中。 2繼發(fā)性APS：多繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE)，少數(shù)與其他自身免疫疾病、感染、藥物和惡性腫瘤有關(guān)。 3產(chǎn)科APS: 干擾滋養(yǎng)層細(xì)胞的分化、誘導(dǎo)凋亡；誘導(dǎo)蛻膜基質(zhì)細(xì)胞的促炎表型表達(dá)，阻止子宮內(nèi)膜血管生成。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者發(fā)生率10-15%。 4災(zāi)難性 APS(CAPS)、患者病程從幾天到幾周，進(jìn)展迅速。 5微血管病APS(MAPS)或血清學(xué)陰性APS：有癥狀的但 aPL陰性患者。 造成血清學(xué)陰性的APS的一些可能的原因包括:1 血栓形成急性期抗體的消耗;2 先前aPL陽(yáng)性患者的暫時(shí)性陰性(可能性很小);3 抗磷脂抗體家族的異質(zhì)性，可能存在迄今尚未被鑒定的新aPL抗體 災(zāi)難性APS是APS的一種加速形式，由于廣泛小血管栓塞導(dǎo)致多器官。CAPS有以下臨床特征:1 在很短的時(shí)間累及多個(gè)器官;病理學(xué)證實(shí)廣泛存在小血管栓塞;3 實(shí)驗(yàn)室證實(shí)aPL存在。CAPS大多發(fā)生在突發(fā)事件(主感染)之后，但也與惡性腫瘤、創(chuàng)傷或外科手術(shù)、抗凝藥物停用、使用避孕藥及妊娠等有關(guān) APS診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.臨床標(biāo)準(zhǔn) (1)血管血栓形成，任何組織或器官中＞1次的動(dòng)脈、靜脈或小血管血栓形成(2)不良妊娠: a.≥1次在妊娠第10周或以后形態(tài)正常的胎兒無(wú)法解釋的死亡: b.≥1次在妊娠第34周之前，由于子癇，嚴(yán)重先兆子癇或胎盤(pán)功能不全導(dǎo)致的形態(tài)正常的早產(chǎn); c.排除了母親的解剖、激素異常，以及父親和母親的染色體異常，妊娠第10周之前≥3次無(wú)法解釋的連續(xù)自然流產(chǎn) 2.實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) (1)≥2次血漿中存在狼瘡抗凝物陽(yáng)性，且2次檢測(cè)間隔至少12周 (2)≥2次中或高滴度IgG和(或)lgM同種型的抗心磷脂抗體陽(yáng)性(＞40GPL或MPL?；颍?9%百分位數(shù)).且2次檢測(cè)間隔至少12周 (3)＞2次中或高滴度(＞第99個(gè)百分位數(shù))的1gG和(或)IgM同種型的抗B糖蛋白I抗體，且兩次檢測(cè)間隔至少12周。

1. SLE繼發(fā)APS的臨床表現(xiàn) 1.1 腎臟受累 腎臟受累是SLE患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為蛋白尿。與狼瘡腎炎不同的是在SLE繼發(fā)APS患者中，63%~67%出現(xiàn)腎臟小血管的非炎癥性閉塞，包括腎靜脈血栓形成、腎動(dòng)脈梗死和腎動(dòng)脈狹窄。腎靜脈血栓形成通常表現(xiàn)為腎病范圍的蛋白尿和水腫。腎動(dòng)脈梗死的典型表現(xiàn)是嚴(yán)重的腰背部疼痛，并伴有急性腎損傷和高血壓。腎動(dòng)脈狹窄常伴有嚴(yán)重的高血壓，狹窄的位置通常為遠(yuǎn)端。且有研究表明，SLE繼發(fā)APS患者的血壓和血肌酐升高的比例均顯著高于SLE不伴APS患者。 1.2 血栓形成 SLE繼發(fā)APS患者由于炎癥或aPL的存在，多種與血栓有關(guān)的臨床表現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加，包括靜脈血栓栓塞、肺血栓栓塞癥、肺梗死、肺動(dòng)脈血栓形成、急性呼吸窘迫綜合征、肺泡出血等。 血栓性微血管?。╰hrombotic microangiopathy，TMA）是SLE和APS的一種危及生命的并發(fā)癥。TMA包括血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及補(bǔ)體介導(dǎo)的TMA。TMA的特點(diǎn)是內(nèi)皮損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管和小動(dòng)脈血栓形成，晚期病變顯示纖維內(nèi)膜增生伴管腔閉塞等。TMA臨床表現(xiàn)為抗人球蛋白（Coombs）陰性溶血性貧血、血小板計(jì)數(shù)減少、腎臟損害和終末器官損害。 災(zāi)難性APS（catastrophic APS，CAPS）是指在1周內(nèi)3個(gè)不同器官發(fā)生血栓事件并迅速進(jìn)展的APS。40%的CAPS患有SLE，且腎臟受累占70%。一項(xiàng)CAPS注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，TMA在SLE患者中通常表現(xiàn)為CAPS，CAPS首次發(fā)作時(shí)出現(xiàn)TMA的患者更有可能復(fù)發(fā)，72%的復(fù)發(fā)CAPS有TMA特征，而感染、手術(shù)、妊娠和產(chǎn)褥期是CAPS的確定觸發(fā)因素。 1.3 不良妊娠 SLE繼發(fā)APS患者發(fā)生各種妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括母親（SLE發(fā)作、腎功能惡化、子癇前期和血栓事件）和（或）胎兒、新生兒（流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩和新生兒紅斑狼瘡綜合征）。一項(xiàng)對(duì)妊娠期SLE患者進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，aPL陽(yáng)性患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為43.8%（95%CI：29.5%~58.8%）明顯高于aPL陰性患者的15.4%（95%CI：11.7%~19.7%）。 1.4 血液系統(tǒng)受累 SLE繼發(fā)APS者血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、低補(bǔ)體水平和IgA型抗β2糖蛋白Ⅰ（β2GPⅠ）陽(yáng)性率增加，其中血小板計(jì)數(shù)減少和自身免疫性溶血性貧血發(fā)生率更高。 1.5 心臟損害 瓣膜病變是APS最常見(jiàn)的心臟損害表現(xiàn)，部分研究報(bào)告顯示，其發(fā)生率最高達(dá)30%，合并aPL陽(yáng)性的SLE患者，其瓣膜病變發(fā)生率可增高3倍。aPL相關(guān)瓣膜損害臨床表現(xiàn)包括瓣膜整體增厚（>3 mm），瓣葉近、中部局限性增厚，瓣緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)或者贅生物（Libman-Sacks心內(nèi)膜炎）以及瓣膜中、重度功能異常（反流、狹窄），其中二尖瓣最常見(jiàn)，其次為主動(dòng)脈瓣，但診斷時(shí)需除外風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎病史。病變?cè)缙谂R床可無(wú)明顯相關(guān)癥狀和體征，多數(shù)患者在出現(xiàn)瓣膜嚴(yán)重?fù)p害或者動(dòng)脈血栓事件時(shí)通過(guò)篩查病因發(fā)現(xiàn)。通常經(jīng)胸骨超聲心動(dòng)圖或者經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖即可證實(shí)。另APS已被報(bào)道為SLE患者心血管疾?。–VD）的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，APS與包括SLE在內(nèi)的多種自身免疫病發(fā)生CVD有關(guān)。 1.6 其他 認(rèn)知功能障礙是SLE繼發(fā)APS患者中較常見(jiàn)的神經(jīng)精神癥狀，患者的頭顱磁共振成像中常伴有腦白質(zhì)病變。 2. SLE繼發(fā)APS的實(shí)驗(yàn)室檢查 SLE繼發(fā)APS患者除了血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、腎功能和肌酐清除率等生化檢查，抗核抗體、抗可溶性核抗原抗體和其他自身抗體檢查排除其他結(jié)締組織病外，aPL的檢測(cè)尤為重要。目前國(guó)內(nèi)主要檢測(cè)以下3種aPL：狼瘡抗凝物（LAC）、抗β2-GPⅠ和抗心磷脂抗體（aCL）。這三種主要的aPL（aCL、抗β2GPⅠ和LAC）均陽(yáng)性時(shí)，即所謂的三重陽(yáng)性，患者患血栓栓塞或產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。 首先，在不同類(lèi)型aPL抗體中，導(dǎo)致血栓的風(fēng)險(xiǎn)從高至低依次為L(zhǎng)AC>抗β2-GPⅠ>aCL，其中LAC的風(fēng)險(xiǎn)最高，血栓風(fēng)險(xiǎn)可增加4倍。其次，在同一種aPL中導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)以IgG型aPL最高，而IgA型最低。第三，高滴度的aPL導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)高于低滴度，多種抗體同時(shí)存在高于單種抗體陽(yáng)性者；3種抗體均陽(yáng)性，即“三陽(yáng)”是血栓和不良妊娠最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。最后，靶抗原的部位對(duì)血栓的影響也不同，如抗β2-GPⅠ第一功能區(qū)Gly40-Arg43多肽序列的抗體特異性高，與血栓的相關(guān)性較針對(duì)其他部位的抗體強(qiáng)。SLE繼發(fā)APS患者更常見(jiàn)IgA型抗β2GPⅠ，而IgG型抗β2GPⅠ在非SLE患者中更常見(jiàn)。妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)取決于既往發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的數(shù)量和aPL水平。 在病例對(duì)照和前瞻性研究中，可檢測(cè)到的LAC和三重aPL陽(yáng)性是發(fā)生不良妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，研究報(bào)道繼發(fā)性APS中，癲癇與高水平的抗β2-GPⅠ相關(guān)，血小板計(jì)數(shù)減少與IgG型aCL相關(guān)。皮膚潰瘍?cè)贗gM型aCL陽(yáng)性患者中更為常見(jiàn)。 3. SLE繼發(fā)APS的治療 SLE繼發(fā)APS治療需要SLE和APS的治療同時(shí)進(jìn)行。SLE治療主要是激素聯(lián)合免疫抑制劑?？寡ㄖ委熓茿PS治療的基石。近年來(lái)隨著APS發(fā)病機(jī)制研究，關(guān)于免疫細(xì)胞的激活及“二次打擊”的作用，可能有助于闡明APS不同臨床表現(xiàn)亦需用免疫抑制劑治療。免疫抑制治療可用于血小板計(jì)數(shù)減少、溶血性貧血、CAPS以及常規(guī)抗血栓效果不佳的患者。此外，對(duì)于難治性患者還可應(yīng)用靜脈免疫球蛋白、血漿置換和抗CD20單抗（利妥昔單抗）、貝利尤單抗等。 3.1 針對(duì)SLE的治療 SLE治療應(yīng)該根據(jù)病情的輕重程度、器官受累和合并癥情況，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定個(gè)體化方案。SLE的治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗瘧藥、免疫抑制劑和生物制劑。糖皮質(zhì)激素的使用劑量和給藥途徑取決于器官受累的類(lèi)型和疾病嚴(yán)重程度，在維持治療中應(yīng)盡可能使用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松40 GPL，或IgM>40 MPL或滴度>99的百分位數(shù)。對(duì)于無(wú)血栓或產(chǎn)科并發(fā)癥的SLE患者合并高風(fēng)險(xiǎn)aPL特征時(shí)，建議低劑量阿司匹林（50~100 mg/d）預(yù)防治療；對(duì)于第一次發(fā)生血栓的APS患者，予以華法林治療并調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）至2~3，治療時(shí)間3~6個(gè)月；對(duì)于反復(fù)血栓形成的APS患者，建議長(zhǎng)期抗凝。 CAPS除短期內(nèi)廣泛血栓外，還合并嚴(yán)重的全身炎癥綜合征，因此需要積極抗凝聯(lián)合免疫抑制治療，治療包括肝素抗凝、皮質(zhì)類(lèi)固醇治療、其他免疫抑制（如環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗）、血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白。 3.4 SLE合并產(chǎn)科APS的治療 根據(jù)產(chǎn)科臨床表現(xiàn)不同，以及既往有無(wú)血栓病史和病理妊娠史，可以考慮選用小劑量阿司匹林、低分子肝素，或者阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療。此外還有以下幾種情況： （1）既往無(wú)血栓病史的早期反復(fù)流產(chǎn)或者晚期妊娠丟失的SLE繼發(fā)APS患者，建議在治療SLE的基礎(chǔ)上，嘗試受孕時(shí)開(kāi)始應(yīng)用低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），并在證實(shí)宮內(nèi)孕后開(kāi)始應(yīng)用預(yù)防量的低分子肝素。 （2）既往無(wú)血栓病史的胎盤(pán)功能不全相關(guān)早產(chǎn)的SLE繼發(fā)APS患者，建議低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），孕早期開(kāi)始，并持續(xù)整個(gè)孕周，建議同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防量低分子肝素抗凝治療。當(dāng)?shù)蛣┝堪⑺酒チ种委熓』蛘弋?dāng)胎盤(pán)檢查提示大量蛻膜細(xì)胞炎癥或者血管病變和（或）血栓形成時(shí)，建議低劑量阿司匹林聯(lián)合治療量低分子肝素抗凝治療。 （3）既往有血栓病史的SLE繼發(fā)APS患者，對(duì)于血栓性的非妊娠女性，建議長(zhǎng)期接受華法林治療，并且在妊娠期應(yīng)當(dāng)接受治療量低分子肝素抗凝治療，若符合APS定義的病態(tài)妊娠史，建議在妊娠期采用治療量低分子肝素聯(lián)合低劑量阿司匹林治療。 （4）臨床無(wú)相關(guān)表現(xiàn)的aPLs陽(yáng)性攜帶者，如何處理尚缺乏相關(guān)證據(jù)。該類(lèi)人群在不接受任何治療情況下，超過(guò)50%女性會(huì)實(shí)現(xiàn)成功妊娠，根據(jù)相關(guān)指南推薦，可考慮單用低劑量阿司匹林治療（每日50~100 mg/d）。 （5）難治性產(chǎn)科APS患者，通常指經(jīng)過(guò)規(guī)范的低劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素抗凝治療仍然發(fā)生不良妊娠結(jié)局的APS患者，目前尚無(wú)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的二線治療方案，建議在妊娠前開(kāi)始使用阿司匹林和羥氯喹的基礎(chǔ)上，在妊娠期前3個(gè)月可考慮加用小劑量（10 mg/d）潑尼松或同等劑量的糖皮質(zhì)激素，有限的研究結(jié)果顯示靜脈應(yīng)用丙種球蛋白、血漿置換可能為有效治療手段，但需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。 3.5 其他治療 目前正在研究的降低APS血栓風(fēng)險(xiǎn)的療法包括C5和C5a受體抑制劑（eculizumab）、他汀類(lèi)藥物、腺苷2A受體激動(dòng)劑、雷帕霉素復(fù)合物的哺乳動(dòng)物靶點(diǎn)（mTOR）抑制劑、B細(xì)胞耗盡療法、血漿置換等。C5a受體抑制劑可能是治療SLE和（或）APS并發(fā)繼發(fā)性TMA的急性疾病患者的一個(gè)潛在的治療選擇。然而，抗補(bǔ)體治療在其他TMA綜合征特別是APS腎病中的作用尚未確定。小型回顧性研究表明，補(bǔ)體抑制、mTOR抑制、B細(xì)胞耗盡療法和血漿置換療法對(duì)SLE繼發(fā)APS患者有潛在益處，期待這些療法的前瞻性研究。 4. 結(jié)語(yǔ) SLE是繼發(fā)性APS的常見(jiàn)原因，其臨床表現(xiàn)除了常見(jiàn)SLE累及的器官外，要關(guān)注各個(gè)器官微血栓形成和產(chǎn)科APS的特征。SLE繼發(fā)APS在激素、免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上，要盡早給予抗血栓治療，更好地改善預(yù)后。SLE繼發(fā)APS是一個(gè)需要多學(xué)科合作診治的疾病，為了更好地應(yīng)對(duì)早期診斷和治療所面臨的挑戰(zhàn)，相關(guān)學(xué)科需要更密切地合作。