一、什么是庫(kù)欣綜合征？庫(kù)欣綜合征（Cushing‘ssyndrome）是任何原因所致病理性皮質(zhì)醇增多癥的臨床表現(xiàn)。皮質(zhì)醇是腎上腺分泌的一種激素，根據(jù)它的結(jié)構(gòu)和作用，也被稱(chēng)為氫化可的松，被歸類(lèi)為糖皮質(zhì)激素。皮質(zhì)醇是幫助身體正常工作的激素，它具有許多重要的功能，是生命所必需的。但過(guò)量的皮質(zhì)醇會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生負(fù)面影響。二、病因是什么？想了解為什么會(huì)出現(xiàn)庫(kù)欣綜合征，就得先了解下垂體和腎上腺。垂體和腎上腺是調(diào)控和生產(chǎn)皮質(zhì)醇的兩個(gè)主要器官。垂體是緊靠大腦下方的小型器官，腎上腺是位于兩側(cè)腎臟頂部的小型內(nèi)分泌器官。就好比指揮中心和工廠的關(guān)系，正常情況下，作為工廠的腎上腺接收到來(lái)自垂體這個(gè)指揮中心的信號(hào)后，即可生產(chǎn)皮質(zhì)醇這個(gè)產(chǎn)品。如果是指揮中心垂體給腎上腺這個(gè)工廠發(fā)送了過(guò)多的指令，導(dǎo)致生產(chǎn)的產(chǎn)品皮質(zhì)醇過(guò)多而出現(xiàn)了臨床癥狀，導(dǎo)致的庫(kù)欣綜合征，則成為庫(kù)欣病。如果是一側(cè)腎上腺工廠自身盲目擴(kuò)大產(chǎn)能，導(dǎo)致生產(chǎn)了超量的皮質(zhì)醇而出現(xiàn)了臨床癥狀，讓指揮中心垂體發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇產(chǎn)能過(guò)剩，從而給另一側(cè)的腎上腺工廠發(fā)出減產(chǎn)或停工指令的情況，也可以導(dǎo)致庫(kù)欣綜合征。其他的還有胸部、腹腔的處能夠分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）的分泌瘤。備注：生產(chǎn)指令就是促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）。三、癥狀是什么？患者可能出現(xiàn)下列一種或多種癥狀：●面部、頸部、背部或腹部變得肥胖●皮膚變薄，容易擦傷，也可能出現(xiàn)寬的紫紅色皮膚條紋●女性無(wú)月經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)律●女性面部毛發(fā)生長(zhǎng)增加●皮膚油膩或出現(xiàn)痤瘡●上臂或腿部肌無(wú)力，例如很難從椅子上站起?！癖日Ｇ闆r更易骨折●糖尿病(血糖水平較高)●高血壓和心臟問(wèn)題●心境改變，例如感覺(jué)抑郁、擔(dān)憂或憤怒●學(xué)習(xí)、注意力或記憶出現(xiàn)問(wèn)題●更易感染●腿部靜脈出現(xiàn)血凝塊不同患者會(huì)有不同的癥狀，若不治療則會(huì)逐漸惡化，并可危及生命。四、有什么針對(duì)性的檢查？對(duì)于懷疑庫(kù)欣綜合征的患者，在排除應(yīng)用外源性皮質(zhì)類(lèi)固醇之后，應(yīng)選擇下述4項(xiàng)高敏感性試驗(yàn)中的1項(xiàng)進(jìn)行皮質(zhì)醇增多癥檢查，這4項(xiàng)試驗(yàn)包括：午夜唾液皮質(zhì)醇試驗(yàn)；過(guò)夜1mg小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)；24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇試驗(yàn)；或48小時(shí)2mg地塞米松抑制試驗(yàn)對(duì)于初步篩查陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)行至少一項(xiàng)附加試驗(yàn)，以證實(shí)皮質(zhì)醇增多癥一旦確診內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥，就應(yīng)該測(cè)量血漿ACTH水平。如果ACTH受到抑制，是降低的，則進(jìn)一步的診斷性檢查應(yīng)針對(duì)腎上腺。如果ACTH沒(méi)有受到抑制，而是升高的，應(yīng)考慮垂體疾病。五、如何就診和治療？皮質(zhì)醇增多的患者經(jīng)常表現(xiàn)為體重增加伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背和紅細(xì)胞增多、近端肌無(wú)力以及皮膚變薄，患者也會(huì)出現(xiàn)代謝性并發(fā)癥，包括糖尿病、血脂異常、代謝性骨病和高血壓等。如果您出現(xiàn)這些癥狀，請(qǐng)及時(shí)泌尿外科就診。庫(kù)欣綜合征的治療取決于病因。如果癥狀由大劑量類(lèi)固醇所致，醫(yī)生將緩慢減少用藥量。如果您未使用類(lèi)固醇，治療可能包括：●手術(shù)–醫(yī)生會(huì)實(shí)施不同類(lèi)型的手術(shù)來(lái)移除：垂體或身體其他部位的異常生長(zhǎng)單側(cè)或雙側(cè)腎上腺●放射治療–輻射可殺死異常生長(zhǎng)的細(xì)胞?！袼幬镏委煥C多種藥物可阻止腎上腺產(chǎn)生過(guò)多皮質(zhì)醇。在絕大部分內(nèi)源性庫(kù)欣綜合征病例中，手術(shù)切除引起皮質(zhì)醇增多癥的垂體腺瘤或腎上腺腺瘤是首選的初步治療選擇。李彬彬佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科

女性，13歲。 因生長(zhǎng)遲緩、臉變圓紅、向心性肥胖8年入院?；颊咦?歲起出現(xiàn)身高增長(zhǎng)變慢、臉變圓紅、體重增加、腹圍增加，四肢變細(xì)，10歲后出現(xiàn)踝部、前臂多處骨折，曾就診湖南兒童醫(yī)院、武漢同濟(jì)和北京兒童醫(yī)院，均未明確病因。入院時(shí)：身高122cm（小于同年齡同性別兒童第3百分位），體重42kg，BMI 28.3kg/m2.垂體增強(qiáng)MRI：未見(jiàn)明確微腺瘤；雙側(cè)腎上腺CT：腎上腺增生。激素檢查如下： 病理：垂體前葉組織，ACTH（+） 術(shù)后復(fù)查結(jié)果示ACTH ＜5.00pg/ml。UFC：5.23μg/24hr，血皮質(zhì)醇：＜1.5ug/dl 達(dá)到內(nèi)分泌治愈 本例的啟示：兒童庫(kù)欣病在兒童垂體腺瘤亞型中相對(duì)多見(jiàn)，但在兒童鞍區(qū)腫瘤中仍屬于罕見(jiàn)病，在術(shù)前內(nèi)分泌檢查，特別是大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)和巖下竇取血證實(shí)是中樞性庫(kù)欣綜合征的情況下，可以經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)探查。病理即使未能證實(shí)垂體腺瘤，有時(shí)也可以達(dá)到滿意的療效。

男性，35歲，庫(kù)欣病，垂體促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤。病史:高血壓10年，乏力，臉紅臉圓兩年體重增加不明顯，身上有紫紋，在社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有低鉀血癥，曾在北京著名三甲醫(yī)院診斷為庫(kù)欣綜合癥，但是無(wú)法定位。在我院入院以后做經(jīng)典大小劑量，地塞米松抑制試驗(yàn)，對(duì)照尿游離皮質(zhì)醇752ug，小劑量不能抑制，大劑量能夠抑制。血皮質(zhì)醇27.4微克/dl，ACTH:51pg/ml。入院以后做雙側(cè)巖下竇取血加DDAVP興奮試驗(yàn)，顯示外周和中樞的梯度不是非常明顯，但是達(dá)到了刺激前1:2刺激后1:3的比例。本病例的臨床分析，第一男性患者有庫(kù)欣的相關(guān)癥狀體征，男性的臉紅，臉圓，水牛背等癥狀，常常比女性患者要輕，不容易被重視。第二術(shù)前的血皮質(zhì)醇高，但是ACTH不太高，術(shù)前作巖下竇取血。雖然符合中樞性引起的庫(kù)欣，但是梯度并不是非常明顯，第三術(shù)前磁共振并不能確定垂體微腺瘤，雖然矢狀位和冠狀位都能看到垂體下方的薄片狀不強(qiáng)化信號(hào)，但屬于不典型的影像特點(diǎn)，我們術(shù)前認(rèn)為屬于核磁陰性，第四術(shù)中所見(jiàn)切開(kāi)硬膜腫瘤位于鞍底的低信號(hào)，實(shí)際上和手術(shù)中的所見(jiàn)是符合的，是垂體微腺瘤，第五術(shù)后第2天皮質(zhì)醇低下小于兩個(gè)微克每分升，同時(shí)出現(xiàn)了乏力納差心慌的癥狀，是我們希望看到的即刻達(dá)到內(nèi)分泌治愈的狀態(tài)，手術(shù)后第2天皮質(zhì)醇是1.4ug/dl，ACTH小于1.5pg/ml。后續(xù)的治療就是根據(jù)患者的臨床癥狀調(diào)整激素的用藥，主要是氫化可的松，原則性的用法是上午一片，下午半片，每片是20毫克，根據(jù)癥狀緩解后逐漸減量?；颊咝g(shù)后的病理證實(shí)是垂體腺瘤，ACTH(+)。

腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致的庫(kù)欣綜合征概述 皮質(zhì)醇增多癥(庫(kù)欣綜合征，CS)：患者的高皮質(zhì)醇血癥通常是由分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的垂體腫瘤(庫(kù)欣病)、非垂體腫瘤異位分泌ACTH或者腎上腺腺瘤或腎上腺癌分泌皮質(zhì)醇引起。 庫(kù)欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）：約20%的顯性庫(kù)欣綜合征病例是由腎上腺皮質(zhì)腺瘤引起的。在50歲以上的患者中，高皮質(zhì)醇血癥的程度及庫(kù)欣綜合征的很多臨床表現(xiàn)往往都不那么嚴(yán)重。腎上腺偶發(fā)瘤患者中常見(jiàn)亞臨床庫(kù)欣綜合征(輕度皮質(zhì)醇增多癥，不伴庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn))。然而，此類(lèi)患者中常見(jiàn)葡萄糖耐受不良和高血壓。 有4種不同的腎上腺疾病可引起庫(kù)欣綜合征，這類(lèi)腎上腺疾病所致的庫(kù)欣綜合征，也稱(chēng)ACTH非依賴性庫(kù)欣綜合征，又稱(chēng)腎上腺性庫(kù)欣綜合征。①腎上腺腫瘤（最常見(jiàn)）應(yīng)采用單側(cè)腎上腺切除術(shù)，而②雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)樣增生（又稱(chēng)原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病，PPNAD）以及③雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)樣增生（又稱(chēng)雙側(cè)腎上腺腺瘤樣增生，AIMAH）患者需要雙側(cè)腎上腺切除術(shù)【后面這兩種很少見(jiàn)】。④腎上腺皮質(zhì)癌有些也可以分泌皮質(zhì)醇。【2019年中國(guó)泌尿外科指南：曾認(rèn)為雙側(cè)腎上腺切除術(shù)是治愈的主要手段，但術(shù)后需終身皮質(zhì)激素替代。AIMAH 和PPNAD均為良性病變，治療目的在于控制CS，因此保留腎上腺的手術(shù)方式可能是合理的選擇，盡管存在二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但可避免激素依賴?！?腎上腺皮質(zhì)腫瘤所致的庫(kù)欣綜合征：也稱(chēng)腎上腺皮質(zhì)腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥。國(guó)外報(bào)道良惡性比例差不多，均占皮質(zhì)醇增多癥的6-10%，國(guó)內(nèi)報(bào)道良性發(fā)生率大于惡性。不受下丘腦和垂體調(diào)控，且下丘腦和垂體處于被抑制狀態(tài)，且腫瘤以外的腎上腺組織，包括同側(cè)和對(duì)側(cè)，均呈萎縮狀態(tài)。腎上腺皮脂腺瘤一般體積較小，大小與功能不呈正比。腺癌除了分泌皮質(zhì)醇，還分泌少量雄激素。亞臨床CS占腎上腺偶發(fā)瘤的5%～20%。 庫(kù)欣綜合征體征：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、低血鉀、堿中毒等表現(xiàn)。體重增加和向心性肥胖是最常見(jiàn)的體征。 所有庫(kù)欣綜合征患者的治療目標(biāo)都是使下丘腦-垂體-腎上腺功能恢復(fù)正常，以及隨后逆轉(zhuǎn)類(lèi)庫(kù)欣體征/癥狀和合并癥。 一側(cè)腎上腺存在自主功能性腺瘤，可能通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制使另一側(cè)腎上腺萎縮。例如，在腎上腺腺瘤導(dǎo)致的庫(kù)欣綜合征中，腺瘤自主分泌的皮質(zhì)醇抑制下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRF)和垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，從而導(dǎo)致剩余腎上腺的類(lèi)固醇合成減少并最終萎縮。切除單側(cè)腎上腺后，恢復(fù)完整的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸和剩余腎上腺的正常大小可能需要2年時(shí)間。類(lèi)似原理適用于長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療。 由于高皮質(zhì)醇血癥狀態(tài)，小血管和毛細(xì)血管脆性增高，脂肪皂化和水腫，發(fā)生術(shù)中滲血、分離困難及術(shù)后切切口感染或血腫的風(fēng)險(xiǎn)較高。 分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤推薦腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，推薦保留部分正常的腎上腺組織（2019年中國(guó)泌尿外科指南）。 庫(kù)欣綜合征的軀體癥狀和體征在有效治愈后2-12個(gè)月內(nèi)逐漸緩解。高血壓、骨質(zhì)疏松和葡萄糖耐受不良會(huì)有所改善，但可能不會(huì)完全消失。庫(kù)欣綜合征的骨質(zhì)疏松大約在高皮質(zhì)醇血癥被治愈后6個(gè)月時(shí)開(kāi)始改善，對(duì)于有明顯骨丟失的患者，推薦口服雙膦酸鹽治療：補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D和性腺類(lèi)固醇替代治療可能也有幫助。 異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征患者術(shù)后腎上腺功能恢復(fù)最快，其次為庫(kù)欣病，單側(cè)腎上腺腺瘤最慢?？梢罁?jù)清晨血皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)興奮試驗(yàn)來(lái)判斷腎上腺功能的恢復(fù)情況決定停藥時(shí)間（北京協(xié)和醫(yī)院）。 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 控制血壓、血糖，補(bǔ)充充分的蛋白質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂，改善心功能，預(yù)防和治療體內(nèi)可能的感染，發(fā)現(xiàn)及預(yù)防下肢靜脈血栓。 術(shù)前心臟彩超。 由于凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活以及纖維蛋白溶解受損，庫(kù)欣綜合征可造成高凝狀態(tài)，患者發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高至10倍以上，尤其是接受手術(shù)的患者，靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是術(shù)后4周內(nèi)。因此，建議術(shù)前評(píng)估靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，于圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓栓塞，根據(jù)情況需考慮抗凝治療。術(shù)前下肢靜脈彩超，術(shù)后下床之前安排行下肢靜脈彩超。 必要時(shí)進(jìn)行骨骼系統(tǒng)X線和骨密度檢查，評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松和可能的骨折。 注意少數(shù)患者存在精神心理障礙。 糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充 激素補(bǔ)充指征：1）所有分泌皮質(zhì)醇腫瘤的切除；2）庫(kù)欣病、AIMAH、PPNAD行雙側(cè)腎上腺全切或一側(cè)腎上腺全切、對(duì)側(cè)次全切者；3）亞臨床庫(kù)欣綜合征，腎上腺偶發(fā)瘤術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能低減者。 激素補(bǔ)充原則：激素的替代治療目前尚無(wú)統(tǒng)一方案，但應(yīng)遵循術(shù)中、術(shù)后給藥，先靜脈后口服，逐漸減量等。圍手術(shù)期禁食期間靜脈給予琥珀酸氫化可的松，進(jìn)食后改為氫化可的松口服；根據(jù)復(fù)查的血清ACTH及血漿總皮質(zhì)醇（PTC）結(jié)果，皮質(zhì)激素劑量逐漸遞減至停藥；遇到疾病和生理應(yīng)激因素或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)增加劑量。 激素類(lèi)藥物的藥理特點(diǎn)：根據(jù)糖皮質(zhì)激素的藥理特性，在圍手術(shù)期術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)中，無(wú)論何種病因的庫(kù)欣綜合征，都首選靜脈滴注氫化可的松【氫化可的松或醋酸可的松為短效類(lèi)激素，藥物在血中作用時(shí)間約8~12h，易于模擬生理性激素分泌，方便藥物劑量調(diào)節(jié)】。在術(shù)后長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素的維持替代治療階段，氫化可的松也為首選，其次為潑尼松或潑尼松龍。考慮到地塞米松缺乏鹽皮質(zhì)激素活性，且對(duì)下丘腦‐垂體‐腎上腺(HPA)軸的抑制作用較強(qiáng)，不利于腎上腺功能恢復(fù)，應(yīng)避免在庫(kù)欣綜合征的圍手術(shù)期使用。 氫化可的松和強(qiáng)的松口服的比較：氫化可的松用法大都以靜滴或肌注為主，而口服氫化可的松在激素替代治療中的應(yīng)用卻很少。強(qiáng)的松是一種無(wú)活性的前體藥物，口服后需經(jīng)肝臟代謝活化成有活性的氫化可的松方能發(fā)揮其治療作用，而相當(dāng)一部分皮質(zhì)醇增多癥患者常伴有肝功能異常，長(zhǎng)期使用更易造成肝損害。另外，相對(duì)于氫化可的松來(lái)說(shuō)，強(qiáng)的松作為中效激素，其作用時(shí)間較長(zhǎng),藥物相對(duì)容易蓄積，對(duì)HPA軸的抑制較長(zhǎng)及不良反應(yīng)較多。氫化可的松作為人體腎上腺分泌的天然皮質(zhì)醇激素，不管從生理活性、代謝過(guò)程還是不良反應(yīng)等都要優(yōu)于目前大部分人工合成的皮質(zhì)醇激素，且在人體內(nèi)廣泛分布?xì)浠傻乃珊涂傻乃芍g相互轉(zhuǎn)換的酶系統(tǒng)，其活性受到機(jī)體自身的調(diào)控，因此是糖皮質(zhì)激素治療的理想選擇。 瑞金醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)：術(shù)后激素替代治療2~12個(gè)月，平均6.2個(gè)月。2012年1月起開(kāi)始采用快速撤退皮質(zhì)醇激素替代治療方案。具體如下：①術(shù)中快速靜脈滴注氫化可的松100mg；②術(shù)后當(dāng)天再給子靜脈滴注氫化可的松100mg；③術(shù)后第1天，靜脈滴注氫化可的松200mg；④術(shù)后第2天開(kāi)始給予口服醋酸可的松，起始劑量50mg，每8小時(shí)1次；⑤術(shù)后第3天給予口服醋酸可的松50mg，每12小時(shí)1次，之后逐漸減量，至術(shù)后第5天減量至25mg，每12小時(shí)1次；⑥術(shù)后7d左右，減量至生理替代劑量37.5mg/d(25.0mg+12.5mg)維持治療?；颊邍中g(shù)期如出現(xiàn)乏力、納差、發(fā)熱等皮質(zhì)醇不足的表現(xiàn)，則立即增加皮質(zhì)醇激素的用量。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（2012年）：術(shù)前均不用糖皮質(zhì)激素，術(shù)中靜滴氫化可的松100mg，術(shù)后當(dāng)日、第1日、第2日分別靜滴氫化可的松100mgq12h、100mgq12h和100mgqd，從術(shù)后第2天開(kāi)始口服氫化可的松40mg，每日3次，每7天減量20mg，直至20mg/d維持劑量治療。【若用強(qiáng)的松，則為：第2日開(kāi)始同時(shí)口服強(qiáng)的松（又稱(chēng)潑尼松、去氫可的松）10mgtid，每7d減量5mg，直至5mggd維持劑量治療?！糠謩e于術(shù)后第1、2、6、7天檢測(cè)血、尿皮質(zhì)醇水平，并觀察血壓、心率、電解質(zhì)及臨床癥狀變化情況。出院后隨訪6個(gè)月，檢查血皮質(zhì)醇及尿皮質(zhì)醇水平。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《庫(kù)欣綜合征專(zhuān)家共識(shí)》(2011年)：腎上腺性庫(kù)欣綜合征患者可于術(shù)前30min靜脈滴注氫化可的松100mg，腫瘤切除后再給予氫化可的松100mg。術(shù)后第1天靜脈滴注氫化可的松200~300mg，之后每天逐漸減量50%。如減藥過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降、心率增快、乏力加重、惡心、食欲明顯下降時(shí)，應(yīng)立即增加氫化可的松用量直至癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后維持期序貫減量:根據(jù)患者的耐受情況，口服糖皮質(zhì)激素可每隔2~4周減量1次，每次氫化可的松減量5~10mg/d或潑尼松（龍）減量1.25~2.5mg/d，減藥過(guò)快易發(fā)生糖皮質(zhì)激素撤藥綜合征。 2019年泌尿外科診療指南 遵循原則：①術(shù)中、手術(shù)當(dāng)日靜脈給子氫化可的松。②術(shù)后禁食期間可選擇靜脈給予氫化可的松、地塞米松或醋酸可的松，進(jìn)食后改為潑尼松口服。③皮質(zhì)激素劑量逐漸遞減至停藥。遇疾病和生理應(yīng)激因素或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)增加劑量0.5~1倍，癥狀明顯者靜脈給子氫化可的松。以往在手術(shù)前幾日就開(kāi)始補(bǔ)充激素的方法缺乏理論依據(jù)。 給藥方案：①術(shù)中氫化可的松100mg靜脈滴注。②術(shù)后當(dāng)日再靜脈滴注氫化可的松200 mg。③術(shù)后第1天給子靜脈氫化可的松200mg（上午8時(shí)125mg，下午4時(shí)75mg)，次日減量至150mg（上午8時(shí)100mg，下午4時(shí)50mg )。正常進(jìn)食后改為潑尼松口服，20~30 mg/d，據(jù)病情減量至15~20mg/d出院。此后每4周減2.5mg，注意觀察是否有腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀，如食欲差、惡心、心率快、神情淡漠、疲乏嗜睡等，監(jiān)測(cè)血漿皮質(zhì)醇和ACTH，證實(shí)腎上腺皮質(zhì)分泌功能恢復(fù)正常，方可減停藥，般需4～6個(gè)月，但少數(shù)患者恢復(fù)過(guò)程可長(zhǎng)達(dá)1-2年。 推薦的給藥方案： ①術(shù)前30分鐘靜滴氫化可的松100mg。 ②術(shù)后當(dāng)日再靜滴氫化可的松200mg。 ③術(shù)后第1天靜滴氫化可的松200mg（上午8時(shí)125mg，下午4時(shí)75mg)。 ④術(shù)后第2天靜滴氫化可的松150mg（上午8時(shí)100mg，下午4時(shí)50mg )。 ⑤術(shù)后第2天晚上開(kāi)始口服潑尼松（又稱(chēng)強(qiáng)的松、去氫可的松）10mg tid，據(jù)病情減量至15~20mg/d出院，此后每4周減2.5mg（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院是每7d減量5mg），直至5mg gd維持劑量治療。【若是口服氫化可的松，則氫化可的松40mg，每日3次，每7天減量20mg，直至20mg/d維持劑量治療】 分別于術(shù)后第1、2、6、7天檢測(cè)血、尿皮質(zhì)醇水平，并觀察血壓、心率、電解質(zhì)及臨床癥狀變化情況。 急性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象）的處理 常見(jiàn)于腎上腺全切除術(shù)后或皮質(zhì)醇增多癥腎上腺腫瘤切除術(shù)后24h內(nèi)至2周。 表現(xiàn)為厭食、腹脹、惡心、嘔吐、乏力、精神不振、疲乏嗜睡、肌肉僵痛、低血壓、心率過(guò)速、白細(xì)胞升高、電解質(zhì)紊亂，以及不明原因的高熱甚至昏迷等。 首先應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、血容量和24h尿量變化；補(bǔ)液及血管活性藥物以維持有效循環(huán)血容量，必要時(shí)予以膠體或血液制品，糾正水、電解質(zhì)平衡。 補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素是關(guān)鍵，最初1～2小時(shí)內(nèi)迅速靜脈滴注氫化可的松150mg，5～6小時(shí)內(nèi)達(dá)500mg，第2～3天可予氫化可的松300mg，然后每日減少100mg。 期間應(yīng)定期復(fù)查ACTH及血漿皮質(zhì)醇，根據(jù)結(jié)果酌情更改激素用量。 出院后隨訪復(fù)查 出院后隨訪至少6個(gè)月，檢查血皮質(zhì)醇、尿皮質(zhì)醇和ACTH水平。 監(jiān)測(cè)癥狀如食欲、體力、血壓和電解質(zhì)水平等。 每隔1~2個(gè)月復(fù)查清晨血皮質(zhì)醇和ACTH(服用首劑糖皮質(zhì)激素前采血)，查電解質(zhì)、血糖等。 如果在維持期減藥過(guò)程中出現(xiàn)重癥疾病、急診手術(shù)等應(yīng)激情況，應(yīng)將糖皮質(zhì)激素增加至2~4倍的應(yīng)激劑量，以防止出現(xiàn)腎上腺危象。

我竟然生病了我是一名幼兒園教師，今年20多歲，同時(shí)也是一名罕見(jiàn)病患者。我患的疾病叫“庫(kù)欣病”，我也是發(fā)病后，才第一次聽(tīng)說(shuō)。 這是我手術(shù)前的照片，滿月臉，臉上長(zhǎng)滿了痘痘，身上還長(zhǎng)了很多毛，跟猴子一樣。這是我現(xiàn)在的照片，簡(jiǎn)直是天差地別。今天，我想把我的就醫(yī)故事講出來(lái)，希望其他像我一樣的病人，能準(zhǔn)確地找到醫(yī)生。 原本的我只有47公斤。但從去年開(kāi)始，我逐漸發(fā)胖，幾個(gè)月內(nèi)重了10公斤，那時(shí)，我一點(diǎn)都沒(méi)有意識(shí)到自己變胖、臉“發(fā)?！本箷?huì)是一種生病的表現(xiàn)。 后來(lái)，因?yàn)樵陆?jīng)不調(diào)，血壓又高了起來(lái)，我才去我們本市的醫(yī)院檢查。住院十天左右，醫(yī)生說(shuō)我的腦袋里長(zhǎng)了一個(gè)東西，建議我到更大的醫(yī)院去做手術(shù)。 家人幫我四處打聽(tīng)，我決定到附一醫(yī)院治療。這里的醫(yī)生，一看到我的樣貌，就說(shuō)我這是庫(kù)欣病的典型表現(xiàn)，建議我住院治療。各種檢查下來(lái)，果真驗(yàn)證了醫(yī)生們的診斷。附一神經(jīng)外科江常震主任醫(yī)師和干部病房王庭俊主任醫(yī)師說(shuō)我的這個(gè)病需要手術(shù)。等手術(shù)過(guò)后，我一定能變回原來(lái)好看的樣子。 沒(méi)有一個(gè)女生不愛(ài)美。我決定手術(shù)。手術(shù)之后，之前的癥狀逐漸消失了。術(shù)前和術(shù)后的我，有很大區(qū)別。術(shù)前，我又胖又丑，很沒(méi)有自信；手術(shù)后，我恢復(fù)的很好，同時(shí)也讓我自信了起來(lái)。 真的很感謝附一神經(jīng)外科的醫(yī)生，讓我重獲新生。我也希望更多有像我一樣癥狀的患者，能找到對(duì)的醫(yī)生，早日讓自己康復(fù)，恢復(fù)美麗與自信。 病因相信許多人在聽(tīng)了這位患者的講述后便陷入了深深的思考：“壞了，我也胖，我也是怎么也減不下來(lái)，我臉上也有痘痘，肚子上也有條紋，血壓也有那么一點(diǎn)點(diǎn)高。天吶，我會(huì)不會(huì)也是得了這個(gè)庫(kù)欣病啊！” 先別著急。首先，庫(kù)欣病是一種罕見(jiàn)病，每年每一百萬(wàn)人中只有大約7個(gè)人發(fā)病，它可不是你想得想得就能得上的。其次，雖然庫(kù)欣病患者可以表現(xiàn)為“胖”、“長(zhǎng)痘痘”、“高血壓”等，但也不是“胖”、“長(zhǎng)痘痘”、“高血壓”就一定是庫(kù)欣病。 那庫(kù)欣病到底是一種什么樣的疾病呢？ 庫(kù)欣病的種種表現(xiàn)其實(shí)都是由一種叫“皮質(zhì)醇”的激素過(guò)多導(dǎo)致的。我們先來(lái)看一下人體分泌皮質(zhì)醇激素的過(guò)程吧。正常情況下，下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）作用于垂體，垂體在CRH的作用下分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）至腎上腺，腎上腺在ACTH的作用下最終分泌皮質(zhì)醇激素進(jìn)入血液。因此，當(dāng)其他部位的腫瘤分泌過(guò)多CRH或ACTH、垂體長(zhǎng)出腫瘤分泌過(guò)多ACTH、腎上腺自身長(zhǎng)出腫瘤時(shí)均可導(dǎo)致最終分泌進(jìn)入血液的皮質(zhì)醇激素增多。其中，由于垂體ACTH腺瘤導(dǎo)致的臨床綜合征就是我們所說(shuō)的庫(kù)欣病。 臨床表現(xiàn)向心性肥胖 向心性肥胖是指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖，滿月臉，水牛背，懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是特征性臨床表現(xiàn)。 蛋白質(zhì)分解增加 可引起肌肉萎縮無(wú)力；皮膚菲薄，進(jìn)而出現(xiàn)寬大紫紋、瘀斑；骨鈣流失，而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，易骨折。 糖尿病 約20%的庫(kù)欣病患者同時(shí)患有糖尿病，皮質(zhì)醇增多會(huì)使脂肪和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成糖，同時(shí)還會(huì)對(duì)抗胰島素的作用，使細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用減少，于是血糖上升，以致糖尿病。 高血壓和低血鉀 皮質(zhì)醇在腎臟具有留鈉排鉀作用，使血中“鈉鹽”水平升高，進(jìn)而血壓上升；血中“鉀”水平降低，進(jìn)而出現(xiàn)乏力、心悸等不適癥狀。 性腺功能減退 高皮質(zhì)醇水平還會(huì)影響性腺功能，女性可表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，甚至閉經(jīng)；男性可表現(xiàn)為性功能低下，陽(yáng)萎。 精神癥狀 許多庫(kù)欣病患者有精神癥狀，可表現(xiàn)為欣快、失眠、情緒不穩(wěn)定，少數(shù)患者甚至?xí)憩F(xiàn)為精神分裂癥樣的表現(xiàn)。 診斷那我們?nèi)绾闻袛嘧约菏遣皇堑昧藥?kù)欣病了呢？ 一旦我們出現(xiàn)上述的表現(xiàn)，我們應(yīng)該及時(shí)就診，醫(yī)生會(huì)詳細(xì)的詢問(wèn)病情并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，還會(huì)安排相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)檢測(cè)尿液、血液或唾液中的皮質(zhì)醇水平，若升高，則還需要進(jìn)一步進(jìn)行頭顱核磁、胸片、腎上腺CT等影像學(xué)檢查及其他相關(guān)檢查。 治療一旦確診了庫(kù)欣病，應(yīng)該怎么治療呢？ 首先不用擔(dān)心，經(jīng)過(guò)積極治療，庫(kù)欣病的總體長(zhǎng)期緩解率較高。目前庫(kù)欣病的治療方法主要包括手術(shù)治療，放療和藥物治療。手術(shù)切除垂體腫瘤是重要的一線治療方法。而神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展更是將庫(kù)欣病的治愈率提高至90%以上，經(jīng)鼻蝶竇微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為首選的治療方法。對(duì)于經(jīng)過(guò)垂體手術(shù)治療后癥狀持續(xù)不緩解或復(fù)發(fā)的庫(kù)欣病患者，我們還可以采用放療的方法。此外，我們還可以通過(guò)藥物來(lái)阻止皮質(zhì)醇激素的生成，主要包括酮康唑、依托咪酯以及生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物等。而對(duì)于上述治療方法均無(wú)效的患者，我們還可以考慮選擇最終的確定性治療-雙側(cè)腎上腺全切除聯(lián)合術(shù)后終生糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素每日替代治療。 多學(xué)科診療福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在康德智院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，已建成由神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、影像科、病理科等多學(xué)科組成的垂體疾病多學(xué)科診療模式（MDT），為垂體疾病患者提供全方位、一站式診療服務(wù)。

自從Harvey Cushing于1932年首次報(bào)道庫(kù)欣?。ˋCTH型垂體瘤）以來(lái)，該病的診斷和治療便成為困擾神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科醫(yī)師的一個(gè)世紀(jì)難題。庫(kù)欣病實(shí)際上就是我們所稱(chēng)的垂體ACTH腺瘤，它屬于垂體瘤7種亞型之一，腫瘤可致患者血皮質(zhì)醇激素水平顯著增加，引起電解質(zhì)紊亂，糖、脂肪等一系列代謝紊亂及病理變化，引發(fā)嚴(yán)重臨床癥候群：向心性肥胖，紫紋、滿月臉、水牛背，月經(jīng)紊亂，痤瘡以及經(jīng)久不愈的感染等。除外這些典型的表面癥狀之外，病人還多合并有高血壓、糖尿病、心臟病、腎結(jié)石，骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重的低鉀血癥等。由于庫(kù)欣病是一種慢性耗竭性疾病，無(wú)法自行緩解，患者存在下丘腦-垂體-腎上腺軸機(jī)能紊亂，最終導(dǎo)致其死于嚴(yán)重的心肺及其它重要臟器并發(fā)癥，若不及時(shí)診治，病死率極高。該病自發(fā)現(xiàn)命名近百年來(lái)，仍面臨診斷異常困難，手術(shù)難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高等困境，被稱(chēng)之為：神秘的致死性疾?。═he lancet 1982）。 由于庫(kù)欣病對(duì)身體各系統(tǒng)及臟器的損傷非常廣泛，故決定了該疾病診斷及治療的復(fù)雜性。庫(kù)欣病的診療是一項(xiàng)跨神經(jīng)外科，內(nèi)分泌科，影像科及放療等多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)工作。庫(kù)欣病的診斷主要由臨床癥狀、垂體MRI檢查及內(nèi)分泌檢查結(jié)果三部分組成。其中內(nèi)分泌學(xué)檢查對(duì)庫(kù)欣綜合征及其病因的診斷和鑒別診斷的意義尤為重要。庫(kù)欣病內(nèi)分泌檢查應(yīng)包括：血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)正?；蜉p度升高、24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)升高。庫(kù)欣病患者經(jīng)典小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)(LDDST)不能被抑制，大劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)(HDDST)能被抑制。有條件的醫(yī)院進(jìn)行巖下竇靜脈取血測(cè)定ACTH水平有助于提高庫(kù)欣病和異位ACTH綜合征的鑒別診斷。 至今為止，全球的庫(kù)欣病診療指南中仍然將手術(shù)作為庫(kù)欣病治療的首選，現(xiàn)在我們最常用的就是內(nèi)鏡經(jīng)鼻的垂體瘤手術(shù)（近年來(lái)得益于內(nèi)鏡和術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的革新，華山醫(yī)院神經(jīng)外科垂體瘤團(tuán)隊(duì)作為國(guó)際性卓越垂體中心，庫(kù)欣病緩解率穩(wěn)定于95%）。在手術(shù)不適宜的情況下，推薦的二線治療方法有：1針對(duì)于垂體，有立體定向放射外科治療和藥物抑制垂體分泌ACTH；2針對(duì)靶器官腎上腺，可以采用腎上腺切除，以及針對(duì)皮質(zhì)醇合成的抑制劑——酮康唑。另外如糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑米非司酮等，也能夠達(dá)到一定的治療的效果。 盡管完成了積極治療與評(píng)估，但隨訪研究發(fā)現(xiàn)，該病復(fù)發(fā)率仍居高不下，在5年隨訪中復(fù)發(fā)率達(dá)到了10-20%。這一棘手的臨床問(wèn)題促使垂體瘤團(tuán)隊(duì)人員毅然開(kāi)展基礎(chǔ)研究，探明其發(fā)病機(jī)制，力圖根治庫(kù)欣病。 自2014年起，趙曜、王鏞斐、李士其教授團(tuán)隊(duì)及合作者利用全外顯子測(cè)序技術(shù)對(duì)庫(kù)欣病發(fā)病機(jī)制開(kāi)始進(jìn)行探索。并于2015年在國(guó)際首次發(fā)現(xiàn)ACTH型垂體瘤中存在特有的高頻USP8基因突變（約66%）。該與腫瘤發(fā)生（通過(guò)激活EGFR-MAPK通路）和臨床表型（腫瘤大小侵襲性、激素分泌量等）密切相關(guān)，抑制該基因突變可使原代培養(yǎng)的腫瘤細(xì)胞分泌ACTH顯著減少（Cell Research，2015，雜志封面介紹）。該新基因突變的發(fā)現(xiàn)，被美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)副主席Kaiser稱(chēng)之為“對(duì)庫(kù)欣病認(rèn)識(shí)歷程中的巨大跨越，推動(dòng)該病的治療跨入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代”(Cell Research，2015，Highlight)。 鑒于庫(kù)欣病發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，趙曜教授表示：“即便腫瘤中主效突變基因已被挖掘殆盡，但是離靶向藥物應(yīng)用到臨床還有很遠(yuǎn)的路要走，我們?nèi)孕枰嗟牧私馔蛔兓蛳嚓P(guān)的信號(hào)通路，探尋抑制腫瘤生長(zhǎng)侵襲的辦法?！?/p>

庫(kù)欣病是什么？庫(kù)欣病實(shí)際上就是我們所稱(chēng)的垂體ACTH腺瘤，它屬于垂體瘤7種亞型之一，發(fā)病原因就是由于垂體ACTH腺瘤或垂體ACTH細(xì)胞增生，最終導(dǎo)致血液中皮質(zhì)醇水平增高，引發(fā)癥狀。庫(kù)欣病引起的癥狀有很多，包括向心性肥胖，紫紋、滿月臉、水牛背，月經(jīng)紊亂，痤瘡以及經(jīng)久不愈的感染等等五花八門(mén)。其中患者最容易察覺(jué)的幾個(gè)癥狀是主要是：1向心性肥胖——這是一個(gè)非常有典型的名詞，從整個(gè)身體來(lái)講，會(huì)發(fā)現(xiàn)近段時(shí)間臉部和軀干部分（胸、腹部）會(huì)明顯發(fā)胖，而四肢未見(jiàn)明顯發(fā)胖或反而會(huì)出現(xiàn)變細(xì)的現(xiàn)象。2水牛背——指的就是肩部的這個(gè)脂肪特別厚，高高隆起，如同水牛的肩膀一樣。3滿月臉——指的就是臉部發(fā)胖、變寬，痤瘡多發(fā)，類(lèi)似滿月。除了這一些典型的表面癥狀之外，病人還合并有高血壓、糖尿病、腎結(jié)石，有骨質(zhì)疏松，也有明顯的低鉀血癥，大多數(shù)垂體ACTH腺瘤的腫瘤都是比較微小的，但是有部分病人他的腫瘤長(zhǎng)得比較大了以后，也會(huì)因視力下降才去醫(yī)院就診。 此外，庫(kù)欣的病人也變得脾氣比較暴躁，易怒易哭，情緒波動(dòng)快。女性病人月經(jīng)紊亂，甚至有不孕的表現(xiàn)。這一些都是皮質(zhì)醇增多癥的表現(xiàn)。 懷疑庫(kù)欣病該怎么辦？怎么去確診是不是有庫(kù)欣病呢？有兩條步驟來(lái)進(jìn)行診斷。第一個(gè)，首先確認(rèn)到底有沒(méi)有皮質(zhì)醇增多，如果的確是有皮質(zhì)醇增多的話，再進(jìn)一步去明確病因。另一方面，我們還要去篩查這個(gè)病人有沒(méi)有合并癥，比如，高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、低鉀血癥，尤其還有隱血功能障礙、精神異常以及閉經(jīng)、不孕等這些變化。 得了庫(kù)欣病以后，是不是要盡快接受手術(shù)治療呢？這是很多垂體瘤，尤其庫(kù)欣病病人的疑問(wèn)。從一個(gè)大宗的病人調(diào)查來(lái)看，庫(kù)欣病標(biāo)準(zhǔn)化死亡比4.8。通俗一點(diǎn)來(lái)講，得了庫(kù)欣病的病人，死亡的發(fā)生率要比正常人高甚多：4.8倍。如果這樣的病人還有心血管疾病的話，他的風(fēng)險(xiǎn)要提高到13.8倍。如果未接受治療的病人，五年的生存率只有50%。 庫(kù)欣病的治療方法有哪些？所有庫(kù)欣病病人要盡快接受手術(shù)治療，庫(kù)欣病的治療方法有哪些？至今為止，全球的庫(kù)欣病診療指南中仍然將手術(shù)作為庫(kù)欣病治療的首選，現(xiàn)在我們最常用的就是內(nèi)鏡經(jīng)鼻的垂體瘤手術(shù)。其他在手術(shù)不適宜的情況下，推薦的二線治療方法有：1針對(duì)于垂體，我們還有立體定向放射外科治療，比如伽瑪?shù)吨委?，還有就是藥物抑制垂體分泌ACTH；2針對(duì)靶器官腎上腺，可以采用腎上腺切除，以及針對(duì)于這個(gè)皮質(zhì)醇合成的抑制劑——現(xiàn)在比較常用的是酮康唑。還有糖皮質(zhì)激素的受體拮抗劑，比如米非司酮等，也能夠達(dá)到一定的治療的效果。 垂體瘤手術(shù)是微創(chuàng)嗎？垂體瘤手術(shù)到底屬于微創(chuàng)嗎？這也是很多病人所關(guān)心的問(wèn)題。從最早的時(shí)候，神經(jīng)外科采用的是開(kāi)顱手術(shù)，這是100多年以前，國(guó)際神經(jīng)外科的先驅(qū)所開(kāi)創(chuàng)的一種針對(duì)于垂體瘤的手術(shù)方法。而最早的經(jīng)鼻手術(shù)，也是顯得尤其恐怖的，完全不是微創(chuàng)的一種治療。我們最早一個(gè)在顯微鏡下面的經(jīng)鼻垂體ACTH腺瘤的切除病例，是一位叫Jules Hardy的醫(yī)生完成的。 現(xiàn)在華山醫(yī)院垂體瘤中心采用經(jīng)鼻微創(chuàng)內(nèi)鏡做垂體ACTH腺瘤。這樣的手術(shù)方式，始于1982年，經(jīng)過(guò)多代的演變發(fā)展，現(xiàn)已經(jīng)可以采用2K高清，甚至國(guó)際最新的3D內(nèi)鏡設(shè)備來(lái)完成垂體瘤的切除。通過(guò)一個(gè)鼻腔就可以探索到腫瘤所在的位置，然后采用特定的器械，把腫瘤完全清楚干凈,最后達(dá)到一個(gè)生化的緩解。所以這個(gè)手術(shù)現(xiàn)在來(lái)講，是一項(xiàng)非常微創(chuàng)的手術(shù)方式。 垂體瘤手術(shù)治療目的神經(jīng)外科做完手術(shù)以后，也要復(fù)查很多的血指標(biāo)，有的查血，有的查尿。那么這些指標(biāo)主要是為了確定手術(shù)以后病人是不是獲得一個(gè)滿意的緩解。術(shù)后第三天，我們會(huì)聯(lián)系內(nèi)分泌科，預(yù)約術(shù)后的內(nèi)分泌復(fù)查。如果沒(méi)有特殊的情況，一般來(lái)說(shuō)術(shù)后第四天就安排出院了。 垂體瘤手術(shù)目的非常明確，我們要讓庫(kù)欣病的病人皮質(zhì)醇迅速恢復(fù)正常，癥狀獲得改善，而且要長(zhǎng)期控制這個(gè)生化指標(biāo)，不讓腫瘤復(fù)發(fā)。除了在消除腫瘤壓迫，減輕腫瘤，消除腫瘤,另外一方面，我們也要保護(hù)正常垂體的功能。 一個(gè)理想的垂體瘤手術(shù)，應(yīng)該是磁共振上可以看到明確的腫瘤。手術(shù)當(dāng)中，也能夠確認(rèn)，找到腫瘤，病理證實(shí)。手術(shù)完后，復(fù)查這個(gè)病人的皮質(zhì)醇水平，下降到國(guó)際緩解標(biāo)準(zhǔn)要求。這樣是一個(gè)非常理想的庫(kù)欣病手術(shù)。 醫(yī)生為什么說(shuō)我的腫瘤看不到？為什么醫(yī)生經(jīng)常會(huì)說(shuō)，你這個(gè)片子上面腫瘤看不到？這個(gè)在庫(kù)欣病里面是比較常見(jiàn)的。在核磁共振上面看不到的，我們叫磁共振陰性，的確是在里面沒(méi)有看到任何腫瘤的痕跡。對(duì)于磁共振陰性的腫瘤，醫(yī)生在術(shù)前不知道腫瘤確切位置，術(shù)中就只能如同掃雷般一點(diǎn)一點(diǎn)探查的腫瘤，而不能做到明確定位，精準(zhǔn)打擊。所以手術(shù)難度及對(duì)垂體的損傷均整體擴(kuò)大，術(shù)后緩解率也較低。庫(kù)欣病病人有40%-50%是看不到腫瘤的，這樣的情況下面，還要依靠其他技術(shù)輔助提高手術(shù)成功率。 雙側(cè)巖下竇采血雙側(cè)巖下竇采血（BIPSS），是一項(xiàng)通過(guò)有創(chuàng)介入的方法，取到垂體旁近海綿竇位置血液的技術(shù)。我們知道，腫瘤分泌的ACTH是先通過(guò)海綿竇，再分布到全身的。在這個(gè)地方確定血液中ACTH含量高低，最為標(biāo)準(zhǔn)。BIPSS對(duì)告訴我們磁共振上看不到的腫瘤可能在哪里有一定的幫助?？梢詭椭篌w定位腫瘤是在正常垂體的左邊，還是右邊。對(duì)術(shù)中探測(cè)腫瘤方向起到很大的指導(dǎo)性作用。 另外一方面，我們還可以采用先進(jìn)的磁共振影像學(xué)技術(shù)。普通的磁共振上是看不到腫瘤的，但現(xiàn)在華山醫(yī)院垂體瘤中心采用了一種特殊的磁共振序列方法，能提高腫瘤檢出率。神經(jīng)外科醫(yī)生在術(shù)前，一旦是可以在影像學(xué)上面，或者說(shuō)在通過(guò)巖下竇采血明確腫瘤位置，手術(shù)緩解率是非常高的。近幾年來(lái)講，華山醫(yī)院垂體瘤中心庫(kù)欣病年手術(shù)緩解率達(dá)90%。 術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期隨訪判定手術(shù)療效的依據(jù)是什么呢？主要是血的皮質(zhì)醇和24小時(shí)尿液皮質(zhì)醇。術(shù)后的隨訪也是非常重要的，對(duì)于一些明確已緩解的病人，雖然說(shuō)腫瘤復(fù)發(fā)概率是比較小的，術(shù)后血漿的皮質(zhì)醇，即使術(shù)后復(fù)查已經(jīng)很低了，也沒(méi)有辦法完全排除腫瘤復(fù)發(fā)的可能性。所以長(zhǎng)期規(guī)律地隨訪臨床癥狀，以及皮質(zhì)醇的水平，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)是非常關(guān)鍵的。我們通常要求術(shù)后1月，3月，以及半年、以后每1年均要認(rèn)真復(fù)查。 庫(kù)欣病治愈了以后，很多病人說(shuō)，我肯定會(huì)感覺(jué)非常好嗎？在第一個(gè)階段：手術(shù)后的一個(gè)月之內(nèi)，感覺(jué)到的是痛，這是代表了你的手術(shù)是獲得了緩解，所以在心理上面是非常快樂(lè)的。其中包括皮膚搔癢、乏力、精神差，全身的關(guān)節(jié)酸痛，胃口不好等，這時(shí)候醫(yī)生會(huì)建議服用一些可的松片來(lái)減輕這些癥狀。到一兩個(gè)月以后，病人會(huì)出現(xiàn)脫胎換骨的表現(xiàn)。這樣你會(huì)慢慢發(fā)現(xiàn)自己的體重下降了，肚子小了，臉越來(lái)越漂亮，尤其是女性患者，完全和手術(shù)以前已經(jīng)不一樣了。所以我們也提示，如果你真的感覺(jué)自己變漂亮了，你不妨把自己的照片秀出來(lái)，在我們?nèi)A山醫(yī)院庫(kù)欣病的病友群里面來(lái)秀一下。給其他病人帶來(lái)生活的信心！ 手術(shù)以后，我們?cè)撛趺醋⒁怆S訪復(fù)查？復(fù)查哪些內(nèi)容呢？手術(shù)以后，最有可能出現(xiàn)的是低鈉血癥，病人可能會(huì)出現(xiàn)胃口不好，惡心不適。術(shù)后一個(gè)月之內(nèi)，需要監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)的水平。手術(shù)以前，庫(kù)欣病病人有高血壓、糖尿病、低血鉀的一些表現(xiàn)，手術(shù)以后，我們也要監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)，來(lái)及時(shí)調(diào)整降糖以及降血壓的藥物。 成功的手術(shù)以后，皮質(zhì)醇水平會(huì)明顯下降，我們會(huì)采用可的松來(lái)替代治療。一般建議在手術(shù)以后，每1-2個(gè)月監(jiān)測(cè)血皮質(zhì)醇以及尿游離皮質(zhì)醇的水平。如果恢復(fù)了，就可以停藥。如果不能恢復(fù)，進(jìn)一步替代治療。即使是非常成功的手術(shù)，也需要我們長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)尿皮質(zhì)醇以及垂體磁共振。另外一方面，我們要全面監(jiān)測(cè)垂體的其他幾個(gè)軸功能是否完好。 庫(kù)欣病到底有沒(méi)有忌口？其實(shí)庫(kù)欣病和其他垂體瘤一樣，通俗來(lái)講，食物沒(méi)有忌口。但是庫(kù)欣病導(dǎo)致了糖尿病以后，我們要遵循糖尿病飲食治療的原則，適當(dāng)調(diào)整飲食，控制血糖。庫(kù)欣病人也比較容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，所以庫(kù)欣病人要適當(dāng)增加鈣以及維生素D的攝入。 如果手術(shù)以后，皮質(zhì)醇還是高怎么辦呢？別著急，我們還有一種稱(chēng)之為叫遲發(fā)型的緩解。這些病人一個(gè)月以后，皮質(zhì)醇會(huì)慢慢恢復(fù)到正常的。這種病人已經(jīng)獲得了緩解。如果手術(shù)三個(gè)月以后，血尿皮質(zhì)醇還是高，我們就要安排華山醫(yī)院垂體瘤中心的多學(xué)科門(mén)診專(zhuān)家集體討論下一步的治療方案。 如果庫(kù)欣病復(fù)發(fā)了怎么辦？因?yàn)閯偛盘岬剑瑤?kù)欣病即使手術(shù)非常成功，它的復(fù)發(fā)概率也會(huì)比較高。但即使有可能復(fù)發(fā)，我們也不要憂心忡忡，只要做好隨訪復(fù)查。如果是真的復(fù)發(fā)了，再讓我們一起想辦法解決。只要記住，永遠(yuǎn)不要放棄，機(jī)會(huì)總是有的。

診斷和治療內(nèi)源性庫(kù)欣綜合征是一個(gè)非常具有挑戰(zhàn)的問(wèn)題，診斷方面，代謝綜合征與庫(kù)欣綜合征有很多相似的地方，皮質(zhì)醇分泌過(guò)多與代謝綜合征的臨床表現(xiàn)譜類(lèi)似，包括肥胖、胰島素抵抗、血脂異常、高血壓和糖尿病。一些腎上腺意外瘤和亞臨床皮質(zhì)醇增多癥患者在腎上腺手術(shù)后臨床改善（如血壓降低、體重減輕和血糖控制改善），這些結(jié)果提示了發(fā)現(xiàn)和治療輕微庫(kù)欣綜合征很重要。但是過(guò)度診斷和過(guò)度治療都是不合理的。庫(kù)欣綜合征診斷的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括血/唾液皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定和小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，特別是1mg過(guò)夜試驗(yàn)，已成為診斷篩查的主要方法，陰性是指受小劑量地米抑制，陽(yáng)性是指不被小劑量地米抑制。以往認(rèn)為小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，抑制后血皮質(zhì)醇低于1.8ug/dl（50nmol/l）可有效排除庫(kù)欣綜合征，多年來(lái)人們一直認(rèn)為小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)的假陰性結(jié)果相對(duì)少見(jiàn)，假陽(yáng)性結(jié)果并不少見(jiàn)，但是小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，特別是經(jīng)典的兩天小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)用尿類(lèi)固醇測(cè)定的診斷準(zhǔn)確率為71%（敏感性為79%，特異性為74%）。2004年的這項(xiàng)研究(The Low-Dose Dexamethasone Suppression Test: A Reevaluation in Patients with Cushing’s Syndrome)提出，庫(kù)欣病者，用次晨血皮質(zhì)醇<2 ug/dl的標(biāo)準(zhǔn)，假陰性為7.5%；用次晨血皮質(zhì)醇<5 ug/dl的標(biāo)準(zhǔn)，假陰性為17.5%，次晨血皮質(zhì)醇<2 ug/dl的庫(kù)欣病人中，尿皮質(zhì)醇為51–275ug/24 h (138–742 nmol/24 h)；兩天小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)?zāi)蚱べ|(zhì)醇抑制到低于10ug/24 h (27 nmol/24 h)時(shí)有16.7%的假陰性。其他也有研究提出，當(dāng)使用尿游離皮質(zhì)醇時(shí)，兩天小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)38%是假陰性結(jié)果，當(dāng)使用尿17OH皮質(zhì)類(lèi)固醇時(shí)，28%是假陰性結(jié)果。這些數(shù)據(jù)表明，過(guò)夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)和2天小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可將血漿皮質(zhì)醇或尿類(lèi)固醇抑制至先前認(rèn)為排除庫(kù)欣綜合征的水平，他們都不能作為排除庫(kù)欣綜合征診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)。那么，臨床上要注意什么呢？（1）高度重視臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果：高血壓、體重增加、糖耐量異常和糖尿病，垂體MRI或/和腎上腺病變CT檢查。（2）使用質(zhì)譜法測(cè)定皮質(zhì)醇，參看我們發(fā)表的文章“串聯(lián)質(zhì)譜法檢測(cè)尿皮質(zhì)醇和唾液皮質(zhì)醇在庫(kù)欣綜合征診斷中的研究進(jìn)展”。（3）一些內(nèi)源性庫(kù)欣綜合征患者，尤其是輕度高皮質(zhì)醇血癥患者，在小劑量地塞米松后，可能會(huì)抑制血漿或尿類(lèi)固醇激素水平，使其達(dá)到先前認(rèn)為排除診斷的水平。因此，不應(yīng)單獨(dú)使用小劑量地塞米松試驗(yàn)來(lái)排除庫(kù)欣綜合征的診斷，應(yīng)使用低得多的血清皮質(zhì)醇值（即1.8 g/dl；50 nmol/l）來(lái)達(dá)到足夠的敏感性。（4）庫(kù)欣的臨床表現(xiàn)是一個(gè)連續(xù)的譜，診斷的切點(diǎn)不絕對(duì)，輕型診斷要小心，要看專(zhuān)家。第一次診斷治療前可能需要使用嚴(yán)格一些的切點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，避免過(guò)度治療。但是確診庫(kù)欣病后，對(duì)于復(fù)發(fā)，尤其是早期復(fù)發(fā)，這時(shí)可能只是表現(xiàn)為血/唾液皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失、質(zhì)譜法尿皮質(zhì)醇高、化學(xué)發(fā)光法尿皮質(zhì)醇正常、可以被小劑量地塞米松抑制，這時(shí)復(fù)發(fā)的診斷會(huì)偏寬松，以便盡早干預(yù)治療，這是，在連續(xù)2～3次24小時(shí)尿皮質(zhì)醇（質(zhì)譜法）高于正常高值的1.3倍時(shí)，開(kāi)始治療。定期的臨床隨訪非常重要。

1，庫(kù)欣綜合征病人需要接種新冠疫苗嗎？庫(kù)欣綜合征患者屬于脆弱的群體，免疫功能較弱，容易受到病原體感染，一旦感染新冠或者其他感染性疾病后果嚴(yán)重，慢性皮質(zhì)醇增多癥與更嚴(yán)重的新冠病毒感染有關(guān)。有嚴(yán)重的庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)，即活動(dòng)性庫(kù)欣綜合征患者，更需要積極預(yù)防各種感染，需要及時(shí)接種新冠疫苗。長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑（硫唑嘌呤、英夫利西單抗、甲氨蝶呤等）治療的患者，由于疾病本身的特殊性及藥物使用對(duì)免疫力的影響，可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此也應(yīng)該重視疫苗接種問(wèn)題。2，庫(kù)欣綜合征病人選哪種新冠疫苗？庫(kù)欣綜合征糖皮質(zhì)激素高，不能接種減毒活疫苗；庫(kù)欣綜合征病人可以接種滅活疫苗和mRNA疫苗，據(jù)推測(cè)，產(chǎn)生的保護(hù)性抗體滴度可能會(huì)低于普通人群，但是這個(gè)尚無(wú)確切證據(jù)。3，庫(kù)欣綜合征病人什么情況下能接種新冠疫苗？接種疫苗需要在庫(kù)欣病情穩(wěn)定期進(jìn)行，若病情處于活動(dòng)期，不建議接種。那么庫(kù)欣綜合癥怎么才算病情處于活動(dòng)期呢？我們借鑒參考下表，參考2021年1月初北京疾控發(fā)布的高血壓、糖尿病患者新冠疫苗預(yù)防接種指引中的血壓和血糖指引，參考惡性腫瘤、免疫抑制劑治療時(shí)新冠疫苗接種指引；同時(shí)無(wú)不適合接種新冠疫苗的情況（包括：對(duì)疫苗所含任何成分過(guò)敏、孕婦、哺乳期婦女，正處在發(fā)熱、感染等疾病急性期、患免疫缺陷或免疫紊亂的人群、嚴(yán)重的肝腎疾病等）。由于庫(kù)欣綜合征的病情穩(wěn)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)并無(wú)絕對(duì)切點(diǎn)，皮質(zhì)激素水平在正常范圍時(shí)，多數(shù)提示病情穩(wěn)定，但有例外，每個(gè)人的情況差異大，故注射新冠疫苗時(shí)建議咨詢您的醫(yī)生才決定，或以慎重的態(tài)度為主。隨著新冠疫苗臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步開(kāi)展，將獲取更多具有不同免疫背景和基礎(chǔ)疾病人群的疫苗接種后免疫效果和副作用的數(shù)據(jù)。當(dāng)這些數(shù)據(jù)進(jìn)一步的確認(rèn)和分析后，才能明確不同階段庫(kù)欣綜合征患者接種新冠疫苗的安全性和有效性。

庫(kù)欣綜合征的臨床特點(diǎn)：高發(fā)年齡在20～40歲，男女發(fā)病率之比約為1：3。按其病因可分為促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴型和非依賴型兩種，其中腎上腺相關(guān)腫瘤是引起庫(kù)欣綜合征的常見(jiàn)病因。主要臨床表現(xiàn)：向心性肥胖：滿月臉、水牛背糖尿病和糖耐量低減肌肉萎縮，皮膚菲薄，對(duì)稱(chēng)性皮膚紫紋，瘀斑高血壓骨質(zhì)疏松，骨痛性腺功能紊亂：女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，繼發(fā)閉經(jīng)。男性表現(xiàn)為性功能低下，陽(yáng)痿精神癥狀:多數(shù)患者表現(xiàn)為欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、煩躁易怒、焦慮、抑郁、記憶力減退。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似躁狂、抑郁或精神分裂癥樣的表現(xiàn)。免疫力低下，易有感染高尿鈣和腎（庫(kù)欣綜合征的典型體征） 如果您發(fā)現(xiàn)自己由上述癥狀，趕緊到正規(guī)醫(yī)院接受檢查和治療吧！