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薛凱主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 庫欣綜合征是一種多系統(tǒng)紊亂的疾病。其典型臨床癥狀主要歸因于過量的糖皮質(zhì)激素（高皮質(zhì)醇血癥），其次是由于過量的鹽皮質(zhì)激素（高鹽皮質(zhì)激素血癥）和（或）高雄激素血癥。大多數(shù)庫欣綜合征（含庫欣?。┗颊叱霈F(xiàn)最早的癥狀之一就是肥胖。外于生長期的兒童患者還同時合并有生長速度減慢或停滯；庫欣綜合征患者軀體脂肪堆積，是過量皮質(zhì)醇和胰島素分泌的結(jié)果，同時伴有X代謝綜合征的種種表現(xiàn)（高血壓、高脂血癥、高凝血狀態(tài)、胰島素抵抗）以及長期罹病在心血管等方面帶來的后遺癥。糖皮質(zhì)激素過量的典型癥狀是脂肪堆積于面部（以顳部和頰部為著）、頸部（水牛背、鎖骨上窩）、軀干，腹部以及硬膜外脂肪層，同時伴有四肢脂肪減少；結(jié)締組織萎縮使得表皮變薄，出現(xiàn)皮下紫紋，易于淤血。多毛癥和程度不一的痤瘡也可發(fā)生。盡管庫欣病患者經(jīng)常發(fā)生輕到中度的高血壓，卻不常發(fā)生低鉀血癥和色素過度沉著。這是因為庫欣病患者的ACTH和皮質(zhì)醇的水平較異位ACTH綜合征患者的ACTH和皮質(zhì)醇要低很多。高鈣血癥和繼發(fā)的腎結(jié)石，糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松，月經(jīng)紊亂（如停經(jīng)），男女都會發(fā)生的性欲減低（繼發(fā)于高皮質(zhì)醇血癥的性腺功能低下），以及肌肉無力，遠端肢體肌肉萎縮都是庫欣病患者的常見癥狀。髖部骨質(zhì)的缺血性壞死可以是垂體ACTH腺瘤的表現(xiàn)之一，需要及時引起注意，確保股骨頭無功能障礙。庫欣病患者的神經(jīng)系統(tǒng)和精神表現(xiàn)包括了獲得性記憶障礙、注意力低下、急躁、失眠、易怒、不典型的抑郁、急性精神異常、躁狂等。一些庫欣綜合征患者可能有躁狂和抑郁兩種類型表現(xiàn)互相交替轉(zhuǎn)變的病程，這可以被診斷為間歇性或循環(huán)性糖皮質(zhì)激素過量，以及間斷的皮質(zhì)醇高分泌狀態(tài)?；加袔煨谰C合征的兒童大多有強迫癥。亞臨床型庫欣綜合征是指患者已經(jīng)出現(xiàn)了糖皮質(zhì)激素過量的狀態(tài)，但還沒有表現(xiàn)出全面的臨床癥狀。?2022年11月10日1042
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馮銘主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、疾病簡介垂體腺瘤臨床表現(xiàn)包括兩種，一種是占位性表現(xiàn)，主要包括頭痛、視力視野障礙、腦積水等；另一種是內(nèi)分泌學(xué)表現(xiàn)，主要包括庫欣綜合征、甲亢、肢端肥大、高泌乳素血癥等。垂體微腺瘤指的是直徑小于10mm的垂體腺瘤，是起源于垂體的良性腫瘤。垂體ACTH腺瘤以20~50歲的人群最為多見，女性多于男性，是對人體影響最大的垂體腺瘤，診斷和治療最為復(fù)雜。二、案例基本情況陳某某，女，26歲，高血壓2年，臉圓、體貌改變1年余。????患者自幼出現(xiàn)痤瘡增多，分布于面部。青春期開始即出現(xiàn)月經(jīng)紊亂：周期不規(guī)律、月經(jīng)量多、色偏暗紅、有血塊。2019年妊娠前體重60kg，妊娠后發(fā)現(xiàn)血壓高，BPmax140-150/110-120mmHg，孕33周診斷妊高癥，有胎盤早剝，大出血，遂行剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)后BPmax160/100-120mmHg。曾口服“硝苯地平”、“拜新同”降壓藥，自覺降壓效果不佳，“替米沙坦”40mgbid服藥后血壓可控制在130-140/90-100mmHg。3年間未規(guī)律服用降壓藥且就診未能診斷明確。自訴妊娠后體重增加15斤，近1年體重再次增加15斤。產(chǎn)后腹壁出現(xiàn)紫紋。臉圓1年余，痤瘡增多。發(fā)病以來，伴頭痛、怕熱。2021-03-01至2021-03-08于外院檢查發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤3.4mm×4.4mm?；颊邽榍筮M一步診治就診于我院。????體格檢查P：80次/分，R：17次/分，BP：146/100mm，腰圍：101cm，臀圍:109cm，Ht:164cm，Wt:73kg。向心性肥胖、皮膚菲薄、紫紋、多毛、滿月臉、水牛背、鎖骨上脂肪墊。???入院診斷：鞍區(qū)占位性病變、垂體微腺瘤可能性大、庫欣綜合征、高血壓（3級，很高危）入院后，經(jīng)過規(guī)范的檢查，考慮垂體ACTH腺瘤。2021年8月2日行神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)后血皮質(zhì)醇降至2ug/dl以下（達到內(nèi)分泌治愈標準），術(shù)后體重下降55斤，半年內(nèi)完全恢復(fù)正常，癥狀體征完全消失、月經(jīng)規(guī)律，無需藥物及其他治療，只需每年規(guī)律復(fù)查。目前已恢復(fù)正常生活與工作。術(shù)前MR示：垂體偏右可見腫瘤。術(shù)前術(shù)后1年復(fù)查MR鞍區(qū)結(jié)構(gòu)正常，未見腫瘤復(fù)發(fā)。?術(shù)后1年，患者庫欣綜合征基本消失，滿月臉、水牛背恢復(fù)正常。2022年10月10日1148
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 庫欣綜合征患者高血壓的診斷和治療庫欣綜合征（Cushing’sSyndrome,?CS）又稱皮質(zhì)醇增多癥，是由于多種病因（如：垂體病變-最常見、腎上腺腫瘤、或其他部位腫瘤等）繼發(fā)性引起腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺腫瘤自主性長期過量分泌皮質(zhì)醇所產(chǎn)生的一組癥候群。CS臨床表現(xiàn)多樣，高血壓是庫欣綜合征的最常見的特點，此外，CS還可導(dǎo)致血糖異常、血脂異常、心臟重塑、頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度增加等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和壽命，因此，對CS早期識別和診治十分重要。庫欣綜合征然而，在CS診斷過程中，檢查方法多樣，判斷標準的不統(tǒng)一可能會導(dǎo)致診斷和治療選擇的錯誤，使并發(fā)癥的發(fā)生和嚴重程度明顯增加。2022年8月，歐洲高血壓學(xué)會（ESH）內(nèi)分泌高血壓工作組發(fā)布了庫欣綜合征患者高血壓的診斷和治療共識，發(fā)表于《JournalofHypertension》雜志。共識系統(tǒng)總結(jié)了庫欣綜合征的流行病學(xué)、遺傳性、診斷和治療的最新知識，以期為臨床心血管、內(nèi)分泌等專業(yè)人員提供CS診治的參考。一、共識要點：CS篩查對象??<<<<需要進行庫欣綜合征篩查的高血壓人群的主要特點：01、年齡：年輕患者合并2級以上高血壓，或兒童高血壓人群，無論高血壓分級。02、起病特點：急進性高血壓人群，既往血壓控制情況良好。03、嚴重程度：難治性高血壓。04、高血壓亞型：非勺型血壓表象，高血壓導(dǎo)致的靶器官損害廣泛。05、影像學(xué)檢查：腎上腺占位。06、高皮質(zhì)醇血癥的臨床表現(xiàn)：易發(fā)生瘀傷；面部毛發(fā)過多、皮膚有條紋，近端肌病或近端肌無力；年輕時即發(fā)生骨質(zhì)疏松等。二、共識核心要點??<<<<1?目前推薦三種檢測方法用于診斷內(nèi)源性CS：1mg地塞米松抑制試驗、24小時尿游離皮質(zhì)醇和夜間唾液（或血清）皮質(zhì)醇；2在臨床懷疑CS的患者中，內(nèi)源性高皮質(zhì)醇血癥的診斷需要通過3種試驗中的2種；3??對于沒有CS臨床表現(xiàn)的腎上腺偶發(fā)瘤患者，1mg地塞米松抑制試驗是推薦的篩查手段，以排除自主皮質(zhì)醇分泌；4??確診為內(nèi)源性CS的患者，測定晨起ACTH水平可區(qū)分ACTH依賴性和非ACTH依賴性CS；5??在非ACTH依賴性CS中，CT或MRI可能顯示過度分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤；6??在ACTH依賴性CS中，垂體MRI和無創(chuàng)刺激試驗可能足以診斷CS，在所有其他患者中，雙側(cè)巖下竇靜脈取血可鑒別垂體性和異位ACTH依賴性CS；7??CS的高血壓與皮質(zhì)醇過多有關(guān)，但是心血管損傷與高血壓本身似乎無關(guān)，并且可能在高皮質(zhì)醇血癥后消退后持續(xù)存在；8??建議在高皮質(zhì)醇血癥治愈后，通過24h動態(tài)血壓檢測、心臟和頸動脈彩超綜合評估；9??CS高血壓患者的一線治療目標：皮質(zhì)醇水平正常化；10??無論CS的病因是什么，對于大多數(shù)病例而言，手術(shù)是一線治療方案；若手術(shù)失敗，應(yīng)討論其他替代方案（藥物、放療、腎上腺切除術(shù)等）；11??在等待皮質(zhì)醇正?；耐瑫r，即開始使用ACEI/ARB作為一線治療，旨在控制血壓水平（＜130/80mmHg）；12??在血壓控制不達標的情況下，考慮聯(lián)合鈣通道阻滯劑，或在低鉀血癥的情況下使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；13??β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑可作為治療CS合并代謝性疾病的選擇方案（三線/四線）。2022年09月04日308
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 說明：正文由中華醫(yī)學(xué)會-泌尿外科醫(yī)師分會-腎上腺性高血壓外科協(xié)作組（CUDA-AHS）委員沃奇軍參考uptodate等數(shù)據(jù)庫并結(jié)合原始臨床資料整理。什么是庫欣綜合征？皮質(zhì)醇（糖皮質(zhì)激素）是幫助身體正常工作的激素，過多時（醫(yī)學(xué)名稱：分泌亢進）會導(dǎo)致一些癥狀，引起庫欣綜合征（Cushing‘ssyndrome）。該病可引起：高血壓、體重增加、肌無力和皮膚變薄等。正常情況下，皮質(zhì)醇產(chǎn)生涉及的主要器官是？垂體和腎上腺。垂體是緊靠大腦下方的小型器官。腎上腺是鄰近腎臟的器官，左右各有一個。正常情況下，腎上腺接收到來自垂體的信號后，即可產(chǎn)生皮質(zhì)醇。庫欣綜合征病因是什么？●藥物的問題：大量使用類固醇藥物（用于“哮喘、關(guān)節(jié)炎”等疾?。?，其在身體中的作用類似于皮質(zhì)醇●垂體的問題：垂體引起的庫欣綜合征，還有一個別名：“庫欣病”●身體其他部分異常生長：會向腎上腺傳輸信號來產(chǎn)生過多皮質(zhì)醇●腎上腺自身問題：腎上腺腫瘤等，導(dǎo)致皮質(zhì)醇產(chǎn)生過多癥狀是什么？以下癥狀都可能出現(xiàn)：●面部、頸部、背部或腹部變得肥胖：（醫(yī)學(xué)名稱“滿月臉、水牛肩、向心性肥胖”等）●皮膚變薄，容易擦傷，也可能出現(xiàn)寬的紫紅色皮膚條紋●女性無月經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)律●女性面部毛發(fā)生長增加●皮膚油膩或出現(xiàn)痤瘡●上臂或腿部肌無力，例如很難從椅子上站起●骨質(zhì)疏松：比正常情況更易骨折●血糖水平較高→糖尿病●高血壓（特別說明：腎上腺性繼發(fā)性高血壓）●心臟問題●抑郁、擔(dān)憂或憤怒●學(xué)習(xí)、注意力或記憶出現(xiàn)問題●更易感染●腿部靜脈出現(xiàn)血凝塊不同患者會有不同的癥狀，若不治療則會逐漸惡化，并可危及生命有哪些針對性檢查？（有些可以先自查）●體格檢查：醫(yī)生查看肥胖情況、測血壓、皮膚（有沒有紫紅色皮膚條紋、淤血、瘀斑、皮膚油膩或出現(xiàn)痤瘡）●詢問：女性病人的月經(jīng)情況、精神狀態(tài)、記憶力、是否容易感染？走路無力？●血液檢查：血糖、血鉀、皮質(zhì)醇等●尿液、唾液中的皮質(zhì)醇水平●骨ECT:評價有沒有骨質(zhì)疏松●CT或MRI掃描：明確病根是垂體還是腎上腺應(yīng)該找哪些科室診治？1.內(nèi)分泌科-評估檢查2.泌尿外科（腎上腺專業(yè)組）治療：腎上腺腫瘤引起的庫欣綜合征【備注：浙江省人民醫(yī)院泌尿外科設(shè)有腎上腺專病組，國內(nèi)為數(shù)不多】3.腦外科-治療：垂體原因引起的庫欣綜合征如何治療？庫欣綜合征的治療取決于病因（見上述）。1.減少類固醇藥物：如果是由藥物（大劑量類固醇）引起的，建議遵醫(yī)囑緩慢減少用藥量。2.手術(shù)治療：●手術(shù)1）單側(cè)或雙側(cè)腎上腺手術(shù)【備注：浙江省人民醫(yī)院泌尿外科腎上腺專業(yè)組具備微創(chuàng)手術(shù)見長，多通過腹腔鏡、機器人平臺完成此類手術(shù)?？删珳是谐I上腺腫瘤，同時保留正常腎上腺組織，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量】2）垂體手術(shù)【由神經(jīng)外科（或稱腦外科）專業(yè)團隊完成】3）身體其他部位的異常生長【根據(jù)發(fā)病部位】3.其他治療方式●放射治療–輻射可殺死異常生長的細胞●藥物治療–多種藥物可阻止腎上腺產(chǎn)生過多皮質(zhì)醇機器人治療腎上腺腫瘤引起的庫欣綜合征有沒有特殊優(yōu)勢？腎上腺位置隱匿，且都和重要臟器、血管比鄰（下腔靜脈、腹主動脈、脾、胰、肝等）。機器人的清晰放大的手術(shù)視野無以倫比，清晰、放大、匹配的器械靈活、智能防抖動等功能呢系統(tǒng)大大增加手術(shù)安全性，提升手術(shù)效果，特別適合需要保留腎上腺組織的相關(guān)手術(shù)。機器人的主要不足：費用會增加，根據(jù)自身經(jīng)濟情況靈活選擇。治療后效果如何？大都可治愈，大多數(shù)癥狀都可經(jīng)治療好轉(zhuǎn)少數(shù)無法完全消退，注意力或記憶問題可能會持續(xù)存在，部分患者需要終生每日用藥以保持健康2022年05月08日1186
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 一、什么是庫欣綜合征？庫欣綜合征（Cushing‘ssyndrome）是任何原因所致病理性皮質(zhì)醇增多癥的臨床表現(xiàn)。皮質(zhì)醇是腎上腺分泌的一種激素，根據(jù)它的結(jié)構(gòu)和作用，也被稱為氫化可的松，被歸類為糖皮質(zhì)激素。皮質(zhì)醇是幫助身體正常工作的激素，它具有許多重要的功能，是生命所必需的。但過量的皮質(zhì)醇會對身體產(chǎn)生負面影響。二、病因是什么？想了解為什么會出現(xiàn)庫欣綜合征，就得先了解下垂體和腎上腺。垂體和腎上腺是調(diào)控和生產(chǎn)皮質(zhì)醇的兩個主要器官。垂體是緊靠大腦下方的小型器官，腎上腺是位于兩側(cè)腎臟頂部的小型內(nèi)分泌器官。就好比指揮中心和工廠的關(guān)系，正常情況下，作為工廠的腎上腺接收到來自垂體這個指揮中心的信號后，即可生產(chǎn)皮質(zhì)醇這個產(chǎn)品。如果是指揮中心垂體給腎上腺這個工廠發(fā)送了過多的指令，導(dǎo)致生產(chǎn)的產(chǎn)品皮質(zhì)醇過多而出現(xiàn)了臨床癥狀，導(dǎo)致的庫欣綜合征，則成為庫欣病。如果是一側(cè)腎上腺工廠自身盲目擴大產(chǎn)能，導(dǎo)致生產(chǎn)了超量的皮質(zhì)醇而出現(xiàn)了臨床癥狀，讓指揮中心垂體發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇產(chǎn)能過剩，從而給另一側(cè)的腎上腺工廠發(fā)出減產(chǎn)或停工指令的情況，也可以導(dǎo)致庫欣綜合征。其他的還有胸部、腹腔的處能夠分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）的分泌瘤。備注：生產(chǎn)指令就是促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）。三、癥狀是什么？患者可能出現(xiàn)下列一種或多種癥狀：●面部、頸部、背部或腹部變得肥胖●皮膚變薄，容易擦傷，也可能出現(xiàn)寬的紫紅色皮膚條紋●女性無月經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)律●女性面部毛發(fā)生長增加●皮膚油膩或出現(xiàn)痤瘡●上臂或腿部肌無力，例如很難從椅子上站起?！癖日Ｇ闆r更易骨折●糖尿病(血糖水平較高)●高血壓和心臟問題●心境改變，例如感覺抑郁、擔(dān)憂或憤怒●學(xué)習(xí)、注意力或記憶出現(xiàn)問題●更易感染●腿部靜脈出現(xiàn)血凝塊不同患者會有不同的癥狀，若不治療則會逐漸惡化，并可危及生命。四、有什么針對性的檢查？對于懷疑庫欣綜合征的患者，在排除應(yīng)用外源性皮質(zhì)類固醇之后，應(yīng)選擇下述4項高敏感性試驗中的1項進行皮質(zhì)醇增多癥檢查，這4項試驗包括：午夜唾液皮質(zhì)醇試驗；過夜1mg小劑量地塞米松抑制試驗；24小時尿游離皮質(zhì)醇試驗；或48小時2mg地塞米松抑制試驗對于初步篩查陽性的患者，應(yīng)進行至少一項附加試驗，以證實皮質(zhì)醇增多癥一旦確診內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥，就應(yīng)該測量血漿ACTH水平。如果ACTH受到抑制，是降低的，則進一步的診斷性檢查應(yīng)針對腎上腺。如果ACTH沒有受到抑制，而是升高的，應(yīng)考慮垂體疾病。五、如何就診和治療？皮質(zhì)醇增多的患者經(jīng)常表現(xiàn)為體重增加伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背和紅細胞增多、近端肌無力以及皮膚變薄，患者也會出現(xiàn)代謝性并發(fā)癥，包括糖尿病、血脂異常、代謝性骨病和高血壓等。如果您出現(xiàn)這些癥狀，請及時泌尿外科就診。庫欣綜合征的治療取決于病因。如果癥狀由大劑量類固醇所致，醫(yī)生將緩慢減少用藥量。如果您未使用類固醇，治療可能包括：●手術(shù)–醫(yī)生會實施不同類型的手術(shù)來移除：垂體或身體其他部位的異常生長單側(cè)或雙側(cè)腎上腺●放射治療–輻射可殺死異常生長的細胞?！袼幬镏委煥C多種藥物可阻止腎上腺產(chǎn)生過多皮質(zhì)醇。在絕大部分內(nèi)源性庫欣綜合征病例中，手術(shù)切除引起皮質(zhì)醇增多癥的垂體腺瘤或腎上腺腺瘤是首選的初步治療選擇。李彬彬佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科2022年02月18日824
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趙偉主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 泌尿外科 腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致的庫欣綜合征概述 皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征，CS)：患者的高皮質(zhì)醇血癥通常是由分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的垂體腫瘤(庫欣病)、非垂體腫瘤異位分泌ACTH或者腎上腺腺瘤或腎上腺癌分泌皮質(zhì)醇引起。 庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）：約20%的顯性庫欣綜合征病例是由腎上腺皮質(zhì)腺瘤引起的。在50歲以上的患者中，高皮質(zhì)醇血癥的程度及庫欣綜合征的很多臨床表現(xiàn)往往都不那么嚴重。腎上腺偶發(fā)瘤患者中常見亞臨床庫欣綜合征(輕度皮質(zhì)醇增多癥，不伴庫欣綜合征的臨床表現(xiàn))。然而，此類患者中常見葡萄糖耐受不良和高血壓。 有4種不同的腎上腺疾病可引起庫欣綜合征，這類腎上腺疾病所致的庫欣綜合征，也稱ACTH非依賴性庫欣綜合征，又稱腎上腺性庫欣綜合征。①腎上腺腫瘤（最常見）應(yīng)采用單側(cè)腎上腺切除術(shù)，而②雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)樣增生（又稱原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病，PPNAD）以及③雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)樣增生（又稱雙側(cè)腎上腺腺瘤樣增生，AIMAH）患者需要雙側(cè)腎上腺切除術(shù)【后面這兩種很少見】。④腎上腺皮質(zhì)癌有些也可以分泌皮質(zhì)醇?！?019年中國泌尿外科指南：曾認為雙側(cè)腎上腺切除術(shù)是治愈的主要手段，但術(shù)后需終身皮質(zhì)激素替代。AIMAH 和PPNAD均為良性病變，治療目的在于控制CS，因此保留腎上腺的手術(shù)方式可能是合理的選擇，盡管存在二次手術(shù)風(fēng)險，但可避免激素依賴?！?腎上腺皮質(zhì)腫瘤所致的庫欣綜合征：也稱腎上腺皮質(zhì)腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥。國外報道良惡性比例差不多，均占皮質(zhì)醇增多癥的6-10%，國內(nèi)報道良性發(fā)生率大于惡性。不受下丘腦和垂體調(diào)控，且下丘腦和垂體處于被抑制狀態(tài)，且腫瘤以外的腎上腺組織，包括同側(cè)和對側(cè)，均呈萎縮狀態(tài)。腎上腺皮脂腺瘤一般體積較小，大小與功能不呈正比。腺癌除了分泌皮質(zhì)醇，還分泌少量雄激素。亞臨床CS占腎上腺偶發(fā)瘤的5%～20%。 庫欣綜合征體征：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、低血鉀、堿中毒等表現(xiàn)。體重增加和向心性肥胖是最常見的體征。 所有庫欣綜合征患者的治療目標都是使下丘腦-垂體-腎上腺功能恢復(fù)正常，以及隨后逆轉(zhuǎn)類庫欣體征/癥狀和合并癥。 一側(cè)腎上腺存在自主功能性腺瘤，可能通過負反饋機制使另一側(cè)腎上腺萎縮。例如，在腎上腺腺瘤導(dǎo)致的庫欣綜合征中，腺瘤自主分泌的皮質(zhì)醇抑制下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRF)和垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，從而導(dǎo)致剩余腎上腺的類固醇合成減少并最終萎縮。切除單側(cè)腎上腺后，恢復(fù)完整的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸和剩余腎上腺的正常大小可能需要2年時間。類似原理適用于長期糖皮質(zhì)激素治療。 由于高皮質(zhì)醇血癥狀態(tài)，小血管和毛細血管脆性增高，脂肪皂化和水腫，發(fā)生術(shù)中滲血、分離困難及術(shù)后切切口感染或血腫的風(fēng)險較高。 分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤推薦腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，推薦保留部分正常的腎上腺組織（2019年中國泌尿外科指南）。 庫欣綜合征的軀體癥狀和體征在有效治愈后2-12個月內(nèi)逐漸緩解。高血壓、骨質(zhì)疏松和葡萄糖耐受不良會有所改善，但可能不會完全消失。庫欣綜合征的骨質(zhì)疏松大約在高皮質(zhì)醇血癥被治愈后6個月時開始改善，對于有明顯骨丟失的患者，推薦口服雙膦酸鹽治療：補鈣、補充維生素D和性腺類固醇替代治療可能也有幫助。 異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征患者術(shù)后腎上腺功能恢復(fù)最快，其次為庫欣病，單側(cè)腎上腺腺瘤最慢?？梢罁?jù)清晨血皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)興奮試驗來判斷腎上腺功能的恢復(fù)情況決定停藥時間（北京協(xié)和醫(yī)院）。 術(shù)前評估及準備 控制血壓、血糖，補充充分的蛋白質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂，改善心功能，預(yù)防和治療體內(nèi)可能的感染，發(fā)現(xiàn)及預(yù)防下肢靜脈血栓。 術(shù)前心臟彩超。 由于凝血級聯(lián)反應(yīng)激活以及纖維蛋白溶解受損，庫欣綜合征可造成高凝狀態(tài)，患者發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病的風(fēng)險升高至10倍以上，尤其是接受手術(shù)的患者，靜脈血栓形成風(fēng)險增加，特別是術(shù)后4周內(nèi)。因此，建議術(shù)前評估靜脈血栓形成風(fēng)險，于圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓栓塞，根據(jù)情況需考慮抗凝治療。術(shù)前下肢靜脈彩超，術(shù)后下床之前安排行下肢靜脈彩超。 必要時進行骨骼系統(tǒng)X線和骨密度檢查，評價骨質(zhì)疏松和可能的骨折。 注意少數(shù)患者存在精神心理障礙。 糖皮質(zhì)激素補充 激素補充指征：1）所有分泌皮質(zhì)醇腫瘤的切除；2）庫欣病、AIMAH、PPNAD行雙側(cè)腎上腺全切或一側(cè)腎上腺全切、對側(cè)次全切者；3）亞臨床庫欣綜合征，腎上腺偶發(fā)瘤術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能低減者。 激素補充原則：激素的替代治療目前尚無統(tǒng)一方案，但應(yīng)遵循術(shù)中、術(shù)后給藥，先靜脈后口服，逐漸減量等。圍手術(shù)期禁食期間靜脈給予琥珀酸氫化可的松，進食后改為氫化可的松口服；根據(jù)復(fù)查的血清ACTH及血漿總皮質(zhì)醇（PTC）結(jié)果，皮質(zhì)激素劑量逐漸遞減至停藥；遇到疾病和生理應(yīng)激因素或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀時應(yīng)及時增加劑量。 激素類藥物的藥理特點：根據(jù)糖皮質(zhì)激素的藥理特性，在圍手術(shù)期術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)中，無論何種病因的庫欣綜合征，都首選靜脈滴注氫化可的松【氫化可的松或醋酸可的松為短效類激素，藥物在血中作用時間約8~12h，易于模擬生理性激素分泌，方便藥物劑量調(diào)節(jié)】。在術(shù)后長期口服糖皮質(zhì)激素的維持替代治療階段，氫化可的松也為首選，其次為潑尼松或潑尼松龍?？紤]到地塞米松缺乏鹽皮質(zhì)激素活性，且對下丘腦‐垂體‐腎上腺(HPA)軸的抑制作用較強，不利于腎上腺功能恢復(fù)，應(yīng)避免在庫欣綜合征的圍手術(shù)期使用。 氫化可的松和強的松口服的比較：氫化可的松用法大都以靜滴或肌注為主，而口服氫化可的松在激素替代治療中的應(yīng)用卻很少。強的松是一種無活性的前體藥物，口服后需經(jīng)肝臟代謝活化成有活性的氫化可的松方能發(fā)揮其治療作用，而相當(dāng)一部分皮質(zhì)醇增多癥患者常伴有肝功能異常，長期使用更易造成肝損害。另外，相對于氫化可的松來說，強的松作為中效激素，其作用時間較長,藥物相對容易蓄積，對HPA軸的抑制較長及不良反應(yīng)較多。氫化可的松作為人體腎上腺分泌的天然皮質(zhì)醇激素，不管從生理活性、代謝過程還是不良反應(yīng)等都要優(yōu)于目前大部分人工合成的皮質(zhì)醇激素，且在人體內(nèi)廣泛分布氫化可的松和可的松之間相互轉(zhuǎn)換的酶系統(tǒng)，其活性受到機體自身的調(diào)控，因此是糖皮質(zhì)激素治療的理想選擇。 瑞金醫(yī)院經(jīng)驗：術(shù)后激素替代治療2~12個月，平均6.2個月。2012年1月起開始采用快速撤退皮質(zhì)醇激素替代治療方案。具體如下：①術(shù)中快速靜脈滴注氫化可的松100mg；②術(shù)后當(dāng)天再給子靜脈滴注氫化可的松100mg；③術(shù)后第1天，靜脈滴注氫化可的松200mg；④術(shù)后第2天開始給予口服醋酸可的松，起始劑量50mg，每8小時1次；⑤術(shù)后第3天給予口服醋酸可的松50mg，每12小時1次，之后逐漸減量，至術(shù)后第5天減量至25mg，每12小時1次；⑥術(shù)后7d左右，減量至生理替代劑量37.5mg/d(25.0mg+12.5mg)維持治療?；颊邍中g(shù)期如出現(xiàn)乏力、納差、發(fā)熱等皮質(zhì)醇不足的表現(xiàn)，則立即增加皮質(zhì)醇激素的用量。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（2012年）：術(shù)前均不用糖皮質(zhì)激素，術(shù)中靜滴氫化可的松100mg，術(shù)后當(dāng)日、第1日、第2日分別靜滴氫化可的松100mgq12h、100mgq12h和100mgqd，從術(shù)后第2天開始口服氫化可的松40mg，每日3次，每7天減量20mg，直至20mg/d維持劑量治療?！救粲脧姷乃?，則為：第2日開始同時口服強的松（又稱潑尼松、去氫可的松）10mgtid，每7d減量5mg，直至5mggd維持劑量治療。】分別于術(shù)后第1、2、6、7天檢測血、尿皮質(zhì)醇水平，并觀察血壓、心率、電解質(zhì)及臨床癥狀變化情況。出院后隨訪6個月，檢查血皮質(zhì)醇及尿皮質(zhì)醇水平。 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會《庫欣綜合征專家共識》(2011年)：腎上腺性庫欣綜合征患者可于術(shù)前30min靜脈滴注氫化可的松100mg，腫瘤切除后再給予氫化可的松100mg。術(shù)后第1天靜脈滴注氫化可的松200~300mg，之后每天逐漸減量50%。如減藥過程中出現(xiàn)血壓下降、心率增快、乏力加重、惡心、食欲明顯下降時，應(yīng)立即增加氫化可的松用量直至癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后維持期序貫減量:根據(jù)患者的耐受情況，口服糖皮質(zhì)激素可每隔2~4周減量1次，每次氫化可的松減量5~10mg/d或潑尼松（龍）減量1.25~2.5mg/d，減藥過快易發(fā)生糖皮質(zhì)激素撤藥綜合征。 2019年泌尿外科診療指南 遵循原則：①術(shù)中、手術(shù)當(dāng)日靜脈給子氫化可的松。②術(shù)后禁食期間可選擇靜脈給予氫化可的松、地塞米松或醋酸可的松，進食后改為潑尼松口服。③皮質(zhì)激素劑量逐漸遞減至停藥。遇疾病和生理應(yīng)激因素或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀時應(yīng)及時增加劑量0.5~1倍，癥狀明顯者靜脈給子氫化可的松。以往在手術(shù)前幾日就開始補充激素的方法缺乏理論依據(jù)。 給藥方案：①術(shù)中氫化可的松100mg靜脈滴注。②術(shù)后當(dāng)日再靜脈滴注氫化可的松200 mg。③術(shù)后第1天給子靜脈氫化可的松200mg（上午8時125mg，下午4時75mg)，次日減量至150mg（上午8時100mg，下午4時50mg )。正常進食后改為潑尼松口服，20~30 mg/d，據(jù)病情減量至15~20mg/d出院。此后每4周減2.5mg，注意觀察是否有腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀，如食欲差、惡心、心率快、神情淡漠、疲乏嗜睡等，監(jiān)測血漿皮質(zhì)醇和ACTH，證實腎上腺皮質(zhì)分泌功能恢復(fù)正常，方可減停藥，般需4～6個月，但少數(shù)患者恢復(fù)過程可長達1-2年。 推薦的給藥方案： ①術(shù)前30分鐘靜滴氫化可的松100mg。 ②術(shù)后當(dāng)日再靜滴氫化可的松200mg。 ③術(shù)后第1天靜滴氫化可的松200mg（上午8時125mg，下午4時75mg)。 ④術(shù)后第2天靜滴氫化可的松150mg（上午8時100mg，下午4時50mg )。 ⑤術(shù)后第2天晚上開始口服潑尼松（又稱強的松、去氫可的松）10mg tid，據(jù)病情減量至15~20mg/d出院，此后每4周減2.5mg（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院是每7d減量5mg），直至5mg gd維持劑量治療?！救羰强诜浠傻乃桑瑒t氫化可的松40mg，每日3次，每7天減量20mg，直至20mg/d維持劑量治療】 分別于術(shù)后第1、2、6、7天檢測血、尿皮質(zhì)醇水平，并觀察血壓、心率、電解質(zhì)及臨床癥狀變化情況。 急性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象）的處理 常見于腎上腺全切除術(shù)后或皮質(zhì)醇增多癥腎上腺腫瘤切除術(shù)后24h內(nèi)至2周。 表現(xiàn)為厭食、腹脹、惡心、嘔吐、乏力、精神不振、疲乏嗜睡、肌肉僵痛、低血壓、心率過速、白細胞升高、電解質(zhì)紊亂，以及不明原因的高熱甚至昏迷等。 首先應(yīng)密切監(jiān)測生命體征、血容量和24h尿量變化；補液及血管活性藥物以維持有效循環(huán)血容量，必要時予以膠體或血液制品，糾正水、電解質(zhì)平衡。 補充腎上腺皮質(zhì)激素是關(guān)鍵，最初1～2小時內(nèi)迅速靜脈滴注氫化可的松150mg，5～6小時內(nèi)達500mg，第2～3天可予氫化可的松300mg，然后每日減少100mg。 期間應(yīng)定期復(fù)查ACTH及血漿皮質(zhì)醇，根據(jù)結(jié)果酌情更改激素用量。 出院后隨訪復(fù)查 出院后隨訪至少6個月，檢查血皮質(zhì)醇、尿皮質(zhì)醇和ACTH水平。 監(jiān)測癥狀如食欲、體力、血壓和電解質(zhì)水平等。 每隔1~2個月復(fù)查清晨血皮質(zhì)醇和ACTH(服用首劑糖皮質(zhì)激素前采血)，查電解質(zhì)、血糖等。 如果在維持期減藥過程中出現(xiàn)重癥疾病、急診手術(shù)等應(yīng)激情況，應(yīng)將糖皮質(zhì)激素增加至2~4倍的應(yīng)激劑量，以防止出現(xiàn)腎上腺危象。2022年01月11日1607
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馬增翼副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 自從Harvey Cushing于1932年首次報道庫欣?。ˋCTH型垂體瘤）以來，該病的診斷和治療便成為困擾神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科醫(yī)師的一個世紀難題。庫欣病實際上就是我們所稱的垂體ACTH腺瘤，它屬于垂體瘤7種亞型之一，腫瘤可致患者血皮質(zhì)醇激素水平顯著增加，引起電解質(zhì)紊亂，糖、脂肪等一系列代謝紊亂及病理變化，引發(fā)嚴重臨床癥候群：向心性肥胖，紫紋、滿月臉、水牛背，月經(jīng)紊亂，痤瘡以及經(jīng)久不愈的感染等。除外這些典型的表面癥狀之外，病人還多合并有高血壓、糖尿病、心臟病、腎結(jié)石，骨質(zhì)疏松，嚴重的低鉀血癥等。由于庫欣病是一種慢性耗竭性疾病，無法自行緩解，患者存在下丘腦-垂體-腎上腺軸機能紊亂，最終導(dǎo)致其死于嚴重的心肺及其它重要臟器并發(fā)癥，若不及時診治，病死率極高。該病自發(fā)現(xiàn)命名近百年來，仍面臨診斷異常困難，手術(shù)難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高等困境，被稱之為：神秘的致死性疾?。═he lancet 1982）。 由于庫欣病對身體各系統(tǒng)及臟器的損傷非常廣泛，故決定了該疾病診斷及治療的復(fù)雜性。庫欣病的診療是一項跨神經(jīng)外科，內(nèi)分泌科，影像科及放療等多學(xué)科合作的團隊工作。庫欣病的診斷主要由臨床癥狀、垂體MRI檢查及內(nèi)分泌檢查結(jié)果三部分組成。其中內(nèi)分泌學(xué)檢查對庫欣綜合征及其病因的診斷和鑒別診斷的意義尤為重要。庫欣病內(nèi)分泌檢查應(yīng)包括：血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)正?；蜉p度升高、24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)升高。庫欣病患者經(jīng)典小劑量地塞米松抑制實驗(LDDST)不能被抑制，大劑量地塞米松抑制實驗(HDDST)能被抑制。有條件的醫(yī)院進行巖下竇靜脈取血測定ACTH水平有助于提高庫欣病和異位ACTH綜合征的鑒別診斷。 至今為止，全球的庫欣病診療指南中仍然將手術(shù)作為庫欣病治療的首選，現(xiàn)在我們最常用的就是內(nèi)鏡經(jīng)鼻的垂體瘤手術(shù)（近年來得益于內(nèi)鏡和術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的革新，華山醫(yī)院神經(jīng)外科垂體瘤團隊作為國際性卓越垂體中心，庫欣病緩解率穩(wěn)定于95%）。在手術(shù)不適宜的情況下，推薦的二線治療方法有：1針對于垂體，有立體定向放射外科治療和藥物抑制垂體分泌ACTH；2針對靶器官腎上腺，可以采用腎上腺切除，以及針對皮質(zhì)醇合成的抑制劑——酮康唑。另外如糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑米非司酮等，也能夠達到一定的治療的效果。 盡管完成了積極治療與評估，但隨訪研究發(fā)現(xiàn)，該病復(fù)發(fā)率仍居高不下，在5年隨訪中復(fù)發(fā)率達到了10-20%。這一棘手的臨床問題促使垂體瘤團隊人員毅然開展基礎(chǔ)研究，探明其發(fā)病機制，力圖根治庫欣病。 自2014年起，趙曜、王鏞斐、李士其教授團隊及合作者利用全外顯子測序技術(shù)對庫欣病發(fā)病機制開始進行探索。并于2015年在國際首次發(fā)現(xiàn)ACTH型垂體瘤中存在特有的高頻USP8基因突變（約66%）。該與腫瘤發(fā)生（通過激活EGFR-MAPK通路）和臨床表型（腫瘤大小侵襲性、激素分泌量等）密切相關(guān)，抑制該基因突變可使原代培養(yǎng)的腫瘤細胞分泌ACTH顯著減少（Cell Research，2015，雜志封面介紹）。該新基因突變的發(fā)現(xiàn)，被美國內(nèi)分泌協(xié)會副主席Kaiser稱之為“對庫欣病認識歷程中的巨大跨越，推動該病的治療跨入精準醫(yī)學(xué)時代”(Cell Research，2015，Highlight)。 鑒于庫欣病發(fā)病機制的復(fù)雜性，趙曜教授表示：“即便腫瘤中主效突變基因已被挖掘殆盡，但是離靶向藥物應(yīng)用到臨床還有很遠的路要走，我們?nèi)孕枰嗟牧私馔蛔兓蛳嚓P(guān)的信號通路，探尋抑制腫瘤生長侵襲的辦法?！?/a>2021年06月24日4168
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馬增翼副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 庫欣病是什么？庫欣病實際上就是我們所稱的垂體ACTH腺瘤，它屬于垂體瘤7種亞型之一，發(fā)病原因就是由于垂體ACTH腺瘤或垂體ACTH細胞增生，最終導(dǎo)致血液中皮質(zhì)醇水平增高，引發(fā)癥狀。庫欣病引起的癥狀有很多，包括向心性肥胖，紫紋、滿月臉、水牛背，月經(jīng)紊亂，痤瘡以及經(jīng)久不愈的感染等等五花八門。其中患者最容易察覺的幾個癥狀是主要是：1向心性肥胖——這是一個非常有典型的名詞，從整個身體來講，會發(fā)現(xiàn)近段時間臉部和軀干部分（胸、腹部）會明顯發(fā)胖，而四肢未見明顯發(fā)胖或反而會出現(xiàn)變細的現(xiàn)象。2水牛背——指的就是肩部的這個脂肪特別厚，高高隆起，如同水牛的肩膀一樣。3滿月臉——指的就是臉部發(fā)胖、變寬，痤瘡多發(fā)，類似滿月。除了這一些典型的表面癥狀之外，病人還合并有高血壓、糖尿病、腎結(jié)石，有骨質(zhì)疏松，也有明顯的低鉀血癥，大多數(shù)垂體ACTH腺瘤的腫瘤都是比較微小的，但是有部分病人他的腫瘤長得比較大了以后，也會因視力下降才去醫(yī)院就診。 此外，庫欣的病人也變得脾氣比較暴躁，易怒易哭，情緒波動快。女性病人月經(jīng)紊亂，甚至有不孕的表現(xiàn)。這一些都是皮質(zhì)醇增多癥的表現(xiàn)。 懷疑庫欣病該怎么辦？怎么去確診是不是有庫欣病呢？有兩條步驟來進行診斷。第一個，首先確認到底有沒有皮質(zhì)醇增多，如果的確是有皮質(zhì)醇增多的話，再進一步去明確病因。另一方面，我們還要去篩查這個病人有沒有合并癥，比如，高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、低鉀血癥，尤其還有隱血功能障礙、精神異常以及閉經(jīng)、不孕等這些變化。 得了庫欣病以后，是不是要盡快接受手術(shù)治療呢？這是很多垂體瘤，尤其庫欣病病人的疑問。從一個大宗的病人調(diào)查來看，庫欣病標準化死亡比4.8。通俗一點來講，得了庫欣病的病人，死亡的發(fā)生率要比正常人高甚多：4.8倍。如果這樣的病人還有心血管疾病的話，他的風(fēng)險要提高到13.8倍。如果未接受治療的病人，五年的生存率只有50%。 庫欣病的治療方法有哪些？所有庫欣病病人要盡快接受手術(shù)治療，庫欣病的治療方法有哪些？至今為止，全球的庫欣病診療指南中仍然將手術(shù)作為庫欣病治療的首選，現(xiàn)在我們最常用的就是內(nèi)鏡經(jīng)鼻的垂體瘤手術(shù)。其他在手術(shù)不適宜的情況下，推薦的二線治療方法有：1針對于垂體，我們還有立體定向放射外科治療，比如伽瑪?shù)吨委?，還有就是藥物抑制垂體分泌ACTH；2針對靶器官腎上腺，可以采用腎上腺切除，以及針對于這個皮質(zhì)醇合成的抑制劑——現(xiàn)在比較常用的是酮康唑。還有糖皮質(zhì)激素的受體拮抗劑，比如米非司酮等，也能夠達到一定的治療的效果。 垂體瘤手術(shù)是微創(chuàng)嗎？垂體瘤手術(shù)到底屬于微創(chuàng)嗎？這也是很多病人所關(guān)心的問題。從最早的時候，神經(jīng)外科采用的是開顱手術(shù)，這是100多年以前，國際神經(jīng)外科的先驅(qū)所開創(chuàng)的一種針對于垂體瘤的手術(shù)方法。而最早的經(jīng)鼻手術(shù)，也是顯得尤其恐怖的，完全不是微創(chuàng)的一種治療。我們最早一個在顯微鏡下面的經(jīng)鼻垂體ACTH腺瘤的切除病例，是一位叫Jules Hardy的醫(yī)生完成的。 現(xiàn)在華山醫(yī)院垂體瘤中心采用經(jīng)鼻微創(chuàng)內(nèi)鏡做垂體ACTH腺瘤。這樣的手術(shù)方式，始于1982年，經(jīng)過多代的演變發(fā)展，現(xiàn)已經(jīng)可以采用2K高清，甚至國際最新的3D內(nèi)鏡設(shè)備來完成垂體瘤的切除。通過一個鼻腔就可以探索到腫瘤所在的位置，然后采用特定的器械，把腫瘤完全清楚干凈,最后達到一個生化的緩解。所以這個手術(shù)現(xiàn)在來講，是一項非常微創(chuàng)的手術(shù)方式。 垂體瘤手術(shù)治療目的神經(jīng)外科做完手術(shù)以后，也要復(fù)查很多的血指標，有的查血，有的查尿。那么這些指標主要是為了確定手術(shù)以后病人是不是獲得一個滿意的緩解。術(shù)后第三天，我們會聯(lián)系內(nèi)分泌科，預(yù)約術(shù)后的內(nèi)分泌復(fù)查。如果沒有特殊的情況，一般來說術(shù)后第四天就安排出院了。 垂體瘤手術(shù)目的非常明確，我們要讓庫欣病的病人皮質(zhì)醇迅速恢復(fù)正常，癥狀獲得改善，而且要長期控制這個生化指標，不讓腫瘤復(fù)發(fā)。除了在消除腫瘤壓迫，減輕腫瘤，消除腫瘤,另外一方面，我們也要保護正常垂體的功能。 一個理想的垂體瘤手術(shù)，應(yīng)該是磁共振上可以看到明確的腫瘤。手術(shù)當(dāng)中，也能夠確認，找到腫瘤，病理證實。手術(shù)完后，復(fù)查這個病人的皮質(zhì)醇水平，下降到國際緩解標準要求。這樣是一個非常理想的庫欣病手術(shù)。 醫(yī)生為什么說我的腫瘤看不到？為什么醫(yī)生經(jīng)常會說，你這個片子上面腫瘤看不到？這個在庫欣病里面是比較常見的。在核磁共振上面看不到的，我們叫磁共振陰性，的確是在里面沒有看到任何腫瘤的痕跡。對于磁共振陰性的腫瘤，醫(yī)生在術(shù)前不知道腫瘤確切位置，術(shù)中就只能如同掃雷般一點一點探查的腫瘤，而不能做到明確定位，精準打擊。所以手術(shù)難度及對垂體的損傷均整體擴大，術(shù)后緩解率也較低。庫欣病病人有40%-50%是看不到腫瘤的，這樣的情況下面，還要依靠其他技術(shù)輔助提高手術(shù)成功率。 雙側(cè)巖下竇采血雙側(cè)巖下竇采血（BIPSS），是一項通過有創(chuàng)介入的方法，取到垂體旁近海綿竇位置血液的技術(shù)。我們知道，腫瘤分泌的ACTH是先通過海綿竇，再分布到全身的。在這個地方確定血液中ACTH含量高低，最為標準。BIPSS對告訴我們磁共振上看不到的腫瘤可能在哪里有一定的幫助。可以幫助大體定位腫瘤是在正常垂體的左邊，還是右邊。對術(shù)中探測腫瘤方向起到很大的指導(dǎo)性作用。 另外一方面，我們還可以采用先進的磁共振影像學(xué)技術(shù)。普通的磁共振上是看不到腫瘤的，但現(xiàn)在華山醫(yī)院垂體瘤中心采用了一種特殊的磁共振序列方法，能提高腫瘤檢出率。神經(jīng)外科醫(yī)生在術(shù)前，一旦是可以在影像學(xué)上面，或者說在通過巖下竇采血明確腫瘤位置，手術(shù)緩解率是非常高的。近幾年來講，華山醫(yī)院垂體瘤中心庫欣病年手術(shù)緩解率達90%。 術(shù)后應(yīng)長期隨訪判定手術(shù)療效的依據(jù)是什么呢？主要是血的皮質(zhì)醇和24小時尿液皮質(zhì)醇。術(shù)后的隨訪也是非常重要的，對于一些明確已緩解的病人，雖然說腫瘤復(fù)發(fā)概率是比較小的，術(shù)后血漿的皮質(zhì)醇，即使術(shù)后復(fù)查已經(jīng)很低了，也沒有辦法完全排除腫瘤復(fù)發(fā)的可能性。所以長期規(guī)律地隨訪臨床癥狀，以及皮質(zhì)醇的水平，監(jiān)測復(fù)發(fā)是非常關(guān)鍵的。我們通常要求術(shù)后1月，3月，以及半年、以后每1年均要認真復(fù)查。 庫欣病治愈了以后，很多病人說，我肯定會感覺非常好嗎？在第一個階段：手術(shù)后的一個月之內(nèi)，感覺到的是痛，這是代表了你的手術(shù)是獲得了緩解，所以在心理上面是非?？鞓返?。其中包括皮膚搔癢、乏力、精神差，全身的關(guān)節(jié)酸痛，胃口不好等，這時候醫(yī)生會建議服用一些可的松片來減輕這些癥狀。到一兩個月以后，病人會出現(xiàn)脫胎換骨的表現(xiàn)。這樣你會慢慢發(fā)現(xiàn)自己的體重下降了，肚子小了，臉越來越漂亮，尤其是女性患者，完全和手術(shù)以前已經(jīng)不一樣了。所以我們也提示，如果你真的感覺自己變漂亮了，你不妨把自己的照片秀出來，在我們?nèi)A山醫(yī)院庫欣病的病友群里面來秀一下。給其他病人帶來生活的信心！ 手術(shù)以后，我們該怎么注意隨訪復(fù)查？復(fù)查哪些內(nèi)容呢？手術(shù)以后，最有可能出現(xiàn)的是低鈉血癥，病人可能會出現(xiàn)胃口不好，惡心不適。術(shù)后一個月之內(nèi)，需要監(jiān)測血電解質(zhì)的水平。手術(shù)以前，庫欣病病人有高血壓、糖尿病、低血鉀的一些表現(xiàn)，手術(shù)以后，我們也要監(jiān)測這些指標，來及時調(diào)整降糖以及降血壓的藥物。 成功的手術(shù)以后，皮質(zhì)醇水平會明顯下降，我們會采用可的松來替代治療。一般建議在手術(shù)以后，每1-2個月監(jiān)測血皮質(zhì)醇以及尿游離皮質(zhì)醇的水平。如果恢復(fù)了，就可以停藥。如果不能恢復(fù)，進一步替代治療。即使是非常成功的手術(shù)，也需要我們長期監(jiān)測尿皮質(zhì)醇以及垂體磁共振。另外一方面，我們要全面監(jiān)測垂體的其他幾個軸功能是否完好。 庫欣病到底有沒有忌口？其實庫欣病和其他垂體瘤一樣，通俗來講，食物沒有忌口。但是庫欣病導(dǎo)致了糖尿病以后，我們要遵循糖尿病飲食治療的原則，適當(dāng)調(diào)整飲食，控制血糖。庫欣病人也比較容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，所以庫欣病人要適當(dāng)增加鈣以及維生素D的攝入。 如果手術(shù)以后，皮質(zhì)醇還是高怎么辦呢？別著急，我們還有一種稱之為叫遲發(fā)型的緩解。這些病人一個月以后，皮質(zhì)醇會慢慢恢復(fù)到正常的。這種病人已經(jīng)獲得了緩解。如果手術(shù)三個月以后，血尿皮質(zhì)醇還是高，我們就要安排華山醫(yī)院垂體瘤中心的多學(xué)科門診專家集體討論下一步的治療方案。 如果庫欣病復(fù)發(fā)了怎么辦？因為剛才提到，庫欣病即使手術(shù)非常成功，它的復(fù)發(fā)概率也會比較高。但即使有可能復(fù)發(fā)，我們也不要憂心忡忡，只要做好隨訪復(fù)查。如果是真的復(fù)發(fā)了，再讓我們一起想辦法解決。只要記住，永遠不要放棄，機會總是有的。2021年06月10日5138
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廖志紅主任醫(yī)師 中山一院 內(nèi)分泌科 1，庫欣綜合征病人需要接種新冠疫苗嗎？庫欣綜合征患者屬于脆弱的群體，免疫功能較弱，容易受到病原體感染，一旦感染新冠或者其他感染性疾病后果嚴重，慢性皮質(zhì)醇增多癥與更嚴重的新冠病毒感染有關(guān)。有嚴重的庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)，即活動性庫欣綜合征患者，更需要積極預(yù)防各種感染，需要及時接種新冠疫苗。長期使用激素或免疫抑制劑（硫唑嘌呤、英夫利西單抗、甲氨蝶呤等）治療的患者，由于疾病本身的特殊性及藥物使用對免疫力的影響，可能增加感染的風(fēng)險，因此也應(yīng)該重視疫苗接種問題。2，庫欣綜合征病人選哪種新冠疫苗？庫欣綜合征糖皮質(zhì)激素高，不能接種減毒活疫苗；庫欣綜合征病人可以接種滅活疫苗和mRNA疫苗，據(jù)推測，產(chǎn)生的保護性抗體滴度可能會低于普通人群，但是這個尚無確切證據(jù)。3，庫欣綜合征病人什么情況下能接種新冠疫苗？接種疫苗需要在庫欣病情穩(wěn)定期進行，若病情處于活動期，不建議接種。那么庫欣綜合癥怎么才算病情處于活動期呢？我們借鑒參考下表，參考2021年1月初北京疾控發(fā)布的高血壓、糖尿病患者新冠疫苗預(yù)防接種指引中的血壓和血糖指引，參考惡性腫瘤、免疫抑制劑治療時新冠疫苗接種指引；同時無不適合接種新冠疫苗的情況（包括：對疫苗所含任何成分過敏、孕婦、哺乳期婦女，正處在發(fā)熱、感染等疾病急性期、患免疫缺陷或免疫紊亂的人群、嚴重的肝腎疾病等）。由于庫欣綜合征的病情穩(wěn)定的判斷標準并無絕對切點，皮質(zhì)激素水平在正常范圍時，多數(shù)提示病情穩(wěn)定，但有例外，每個人的情況差異大，故注射新冠疫苗時建議咨詢您的醫(yī)生才決定，或以慎重的態(tài)度為主。隨著新冠疫苗臨床試驗的進一步開展，將獲取更多具有不同免疫背景和基礎(chǔ)疾病人群的疫苗接種后免疫效果和副作用的數(shù)據(jù)。當(dāng)這些數(shù)據(jù)進一步的確認和分析后，才能明確不同階段庫欣綜合征患者接種新冠疫苗的安全性和有效性。2021年02月05日2449
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