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江常震主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 我竟然生病了我是一名幼兒園教師，今年20多歲，同時也是一名罕見病患者。我患的疾病叫“庫欣病”，我也是發(fā)病后，才第一次聽說。 這是我手術(shù)前的照片，滿月臉，臉上長滿了痘痘，身上還長了很多毛，跟猴子一樣。這是我現(xiàn)在的照片，簡直是天差地別。今天，我想把我的就醫(yī)故事講出來，希望其他像我一樣的病人，能準確地找到醫(yī)生。 原本的我只有47公斤。但從去年開始，我逐漸發(fā)胖，幾個月內(nèi)重了10公斤，那時，我一點都沒有意識到自己變胖、臉“發(fā)?！本箷且环N生病的表現(xiàn)。 后來，因為月經(jīng)不調(diào)，血壓又高了起來，我才去我們本市的醫(yī)院檢查。住院十天左右，醫(yī)生說我的腦袋里長了一個東西，建議我到更大的醫(yī)院去做手術(shù)。 家人幫我四處打聽，我決定到附一醫(yī)院治療。這里的醫(yī)生，一看到我的樣貌，就說我這是庫欣病的典型表現(xiàn)，建議我住院治療。各種檢查下來，果真驗證了醫(yī)生們的診斷。附一神經(jīng)外科江常震主任醫(yī)師和干部病房王庭俊主任醫(yī)師說我的這個病需要手術(shù)。等手術(shù)過后，我一定能變回原來好看的樣子。 沒有一個女生不愛美。我決定手術(shù)。手術(shù)之后，之前的癥狀逐漸消失了。術(shù)前和術(shù)后的我，有很大區(qū)別。術(shù)前，我又胖又丑，很沒有自信；手術(shù)后，我恢復(fù)的很好，同時也讓我自信了起來。 真的很感謝附一神經(jīng)外科的醫(yī)生，讓我重獲新生。我也希望更多有像我一樣癥狀的患者，能找到對的醫(yī)生，早日讓自己康復(fù)，恢復(fù)美麗與自信。 病因相信許多人在聽了這位患者的講述后便陷入了深深的思考：“壞了，我也胖，我也是怎么也減不下來，我臉上也有痘痘，肚子上也有條紋，血壓也有那么一點點高。天吶，我會不會也是得了這個庫欣病啊！” 先別著急。首先，庫欣病是一種罕見病，每年每一百萬人中只有大約7個人發(fā)病，它可不是你想得想得就能得上的。其次，雖然庫欣病患者可以表現(xiàn)為“胖”、“長痘痘”、“高血壓”等，但也不是“胖”、“長痘痘”、“高血壓”就一定是庫欣病。 那庫欣病到底是一種什么樣的疾病呢？ 庫欣病的種種表現(xiàn)其實都是由一種叫“皮質(zhì)醇”的激素過多導(dǎo)致的。我們先來看一下人體分泌皮質(zhì)醇激素的過程吧。正常情況下，下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）作用于垂體，垂體在CRH的作用下分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）至腎上腺，腎上腺在ACTH的作用下最終分泌皮質(zhì)醇激素進入血液。因此，當(dāng)其他部位的腫瘤分泌過多CRH或ACTH、垂體長出腫瘤分泌過多ACTH、腎上腺自身長出腫瘤時均可導(dǎo)致最終分泌進入血液的皮質(zhì)醇激素增多。其中，由于垂體ACTH腺瘤導(dǎo)致的臨床綜合征就是我們所說的庫欣病。 臨床表現(xiàn)向心性肥胖 向心性肥胖是指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖，滿月臉，水牛背，懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是特征性臨床表現(xiàn)。 蛋白質(zhì)分解增加 可引起肌肉萎縮無力；皮膚菲薄，進而出現(xiàn)寬大紫紋、瘀斑；骨鈣流失，而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，易骨折。 糖尿病 約20%的庫欣病患者同時患有糖尿病，皮質(zhì)醇增多會使脂肪和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成糖，同時還會對抗胰島素的作用，使細胞對葡萄糖的利用減少，于是血糖上升，以致糖尿病。 高血壓和低血鉀 皮質(zhì)醇在腎臟具有留鈉排鉀作用，使血中“鈉鹽”水平升高，進而血壓上升；血中“鉀”水平降低，進而出現(xiàn)乏力、心悸等不適癥狀。 性腺功能減退 高皮質(zhì)醇水平還會影響性腺功能，女性可表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，甚至閉經(jīng)；男性可表現(xiàn)為性功能低下，陽萎。 精神癥狀 許多庫欣病患者有精神癥狀，可表現(xiàn)為欣快、失眠、情緒不穩(wěn)定，少數(shù)患者甚至?xí)憩F(xiàn)為精神分裂癥樣的表現(xiàn)。 診斷那我們?nèi)绾闻袛嘧约菏遣皇堑昧藥煨啦×四兀? 一旦我們出現(xiàn)上述的表現(xiàn)，我們應(yīng)該及時就診，醫(yī)生會詳細的詢問病情并進行仔細的體格檢查，還會安排相關(guān)的實驗室檢查來檢測尿液、血液或唾液中的皮質(zhì)醇水平，若升高，則還需要進一步進行頭顱核磁、胸片、腎上腺CT等影像學(xué)檢查及其他相關(guān)檢查。 治療一旦確診了庫欣病，應(yīng)該怎么治療呢？ 首先不用擔(dān)心，經(jīng)過積極治療，庫欣病的總體長期緩解率較高。目前庫欣病的治療方法主要包括手術(shù)治療，放療和藥物治療。手術(shù)切除垂體腫瘤是重要的一線治療方法。而神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展更是將庫欣病的治愈率提高至90%以上，經(jīng)鼻蝶竇微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為首選的治療方法。對于經(jīng)過垂體手術(shù)治療后癥狀持續(xù)不緩解或復(fù)發(fā)的庫欣病患者，我們還可以采用放療的方法。此外，我們還可以通過藥物來阻止皮質(zhì)醇激素的生成，主要包括酮康唑、依托咪酯以及生長抑素及其類似物等。而對于上述治療方法均無效的患者，我們還可以考慮選擇最終的確定性治療-雙側(cè)腎上腺全切除聯(lián)合術(shù)后終生糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素每日替代治療。 多學(xué)科診療福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在康德智院長的帶領(lǐng)下，已建成由神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、影像科、病理科等多學(xué)科組成的垂體疾病多學(xué)科診療模式（MDT），為垂體疾病患者提供全方位、一站式診療服務(wù)。2021年06月30日
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馬增翼副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 自從Harvey Cushing于1932年首次報道庫欣?。ˋCTH型垂體瘤）以來，該病的診斷和治療便成為困擾神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科醫(yī)師的一個世紀難題。庫欣病實際上就是我們所稱的垂體ACTH腺瘤，它屬于垂體瘤7種亞型之一，腫瘤可致患者血皮質(zhì)醇激素水平顯著增加，引起電解質(zhì)紊亂，糖、脂肪等一系列代謝紊亂及病理變化，引發(fā)嚴重臨床癥候群：向心性肥胖，紫紋、滿月臉、水牛背，月經(jīng)紊亂，痤瘡以及經(jīng)久不愈的感染等。除外這些典型的表面癥狀之外，病人還多合并有高血壓、糖尿病、心臟病、腎結(jié)石，骨質(zhì)疏松，嚴重的低鉀血癥等。由于庫欣病是一種慢性耗竭性疾病，無法自行緩解，患者存在下丘腦-垂體-腎上腺軸機能紊亂，最終導(dǎo)致其死于嚴重的心肺及其它重要臟器并發(fā)癥，若不及時診治，病死率極高。該病自發(fā)現(xiàn)命名近百年來，仍面臨診斷異常困難，手術(shù)難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高等困境，被稱之為：神秘的致死性疾病（The lancet 1982）。 由于庫欣病對身體各系統(tǒng)及臟器的損傷非常廣泛，故決定了該疾病診斷及治療的復(fù)雜性。庫欣病的診療是一項跨神經(jīng)外科，內(nèi)分泌科，影像科及放療等多學(xué)科合作的團隊工作。庫欣病的診斷主要由臨床癥狀、垂體MRI檢查及內(nèi)分泌檢查結(jié)果三部分組成。其中內(nèi)分泌學(xué)檢查對庫欣綜合征及其病因的診斷和鑒別診斷的意義尤為重要。庫欣病內(nèi)分泌檢查應(yīng)包括：血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)正?；蜉p度升高、24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)升高。庫欣病患者經(jīng)典小劑量地塞米松抑制實驗(LDDST)不能被抑制，大劑量地塞米松抑制實驗(HDDST)能被抑制。有條件的醫(yī)院進行巖下竇靜脈取血測定ACTH水平有助于提高庫欣病和異位ACTH綜合征的鑒別診斷。 至今為止，全球的庫欣病診療指南中仍然將手術(shù)作為庫欣病治療的首選，現(xiàn)在我們最常用的就是內(nèi)鏡經(jīng)鼻的垂體瘤手術(shù)（近年來得益于內(nèi)鏡和術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的革新，華山醫(yī)院神經(jīng)外科垂體瘤團隊作為國際性卓越垂體中心，庫欣病緩解率穩(wěn)定于95%）。在手術(shù)不適宜的情況下，推薦的二線治療方法有：1針對于垂體，有立體定向放射外科治療和藥物抑制垂體分泌ACTH；2針對靶器官腎上腺，可以采用腎上腺切除，以及針對皮質(zhì)醇合成的抑制劑——酮康唑。另外如糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑米非司酮等，也能夠達到一定的治療的效果。 盡管完成了積極治療與評估，但隨訪研究發(fā)現(xiàn)，該病復(fù)發(fā)率仍居高不下，在5年隨訪中復(fù)發(fā)率達到了10-20%。這一棘手的臨床問題促使垂體瘤團隊人員毅然開展基礎(chǔ)研究，探明其發(fā)病機制，力圖根治庫欣病。 自2014年起，趙曜、王鏞斐、李士其教授團隊及合作者利用全外顯子測序技術(shù)對庫欣病發(fā)病機制開始進行探索。并于2015年在國際首次發(fā)現(xiàn)ACTH型垂體瘤中存在特有的高頻USP8基因突變（約66%）。該與腫瘤發(fā)生（通過激活EGFR-MAPK通路）和臨床表型（腫瘤大小侵襲性、激素分泌量等）密切相關(guān)，抑制該基因突變可使原代培養(yǎng)的腫瘤細胞分泌ACTH顯著減少（Cell Research，2015，雜志封面介紹）。該新基因突變的發(fā)現(xiàn)，被美國內(nèi)分泌協(xié)會副主席Kaiser稱之為“對庫欣病認識歷程中的巨大跨越，推動該病的治療跨入精準醫(yī)學(xué)時代”(Cell Research，2015，Highlight)。 鑒于庫欣病發(fā)病機制的復(fù)雜性，趙曜教授表示：“即便腫瘤中主效突變基因已被挖掘殆盡，但是離靶向藥物應(yīng)用到臨床還有很遠的路要走，我們?nèi)孕枰嗟牧私馔蛔兓蛳嚓P(guān)的信號通路，探尋抑制腫瘤生長侵襲的辦法。”2021年06月24日4168
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廖志紅主任醫(yī)師 中山一院 內(nèi)分泌科 診斷和治療內(nèi)源性庫欣綜合征是一個非常具有挑戰(zhàn)的問題，診斷方面，代謝綜合征與庫欣綜合征有很多相似的地方，皮質(zhì)醇分泌過多與代謝綜合征的臨床表現(xiàn)譜類似，包括肥胖、胰島素抵抗、血脂異常、高血壓和糖尿病。一些腎上腺意外瘤和亞臨床皮質(zhì)醇增多癥患者在腎上腺手術(shù)后臨床改善（如血壓降低、體重減輕和血糖控制改善），這些結(jié)果提示了發(fā)現(xiàn)和治療輕微庫欣綜合征很重要。但是過度診斷和過度治療都是不合理的。庫欣綜合征診斷的實驗室檢測包括血/唾液皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律、24小時尿游離皮質(zhì)醇測定和小劑量地塞米松抑制試驗。小劑量地塞米松抑制試驗，特別是1mg過夜試驗，已成為診斷篩查的主要方法，陰性是指受小劑量地米抑制，陽性是指不被小劑量地米抑制。以往認為小劑量地塞米松抑制試驗，抑制后血皮質(zhì)醇低于1.8ug/dl（50nmol/l）可有效排除庫欣綜合征，多年來人們一直認為小劑量地塞米松抑制試驗的假陰性結(jié)果相對少見，假陽性結(jié)果并不少見，但是小劑量地塞米松抑制試驗，特別是經(jīng)典的兩天小劑量地塞米松抑制試驗用尿類固醇測定的診斷準確率為71%（敏感性為79%，特異性為74%）。2004年的這項研究(The Low-Dose Dexamethasone Suppression Test: A Reevaluation in Patients with Cushing’s Syndrome)提出，庫欣病者，用次晨血皮質(zhì)醇<2 ug/dl的標準，假陰性為7.5%；用次晨血皮質(zhì)醇<5 ug/dl的標準，假陰性為17.5%，次晨血皮質(zhì)醇<2 ug/dl的庫欣病人中，尿皮質(zhì)醇為51–275ug/24 h (138–742 nmol/24 h)；兩天小劑量地塞米松抑制試驗?zāi)蚱べ|(zhì)醇抑制到低于10ug/24 h (27 nmol/24 h)時有16.7%的假陰性。其他也有研究提出，當(dāng)使用尿游離皮質(zhì)醇時，兩天小劑量地塞米松抑制試驗38%是假陰性結(jié)果，當(dāng)使用尿17OH皮質(zhì)類固醇時，28%是假陰性結(jié)果。這些數(shù)據(jù)表明，過夜1mg地塞米松抑制試驗和2天小劑量地塞米松抑制試驗可將血漿皮質(zhì)醇或尿類固醇抑制至先前認為排除庫欣綜合征的水平，他們都不能作為排除庫欣綜合征診斷的唯一標準。那么，臨床上要注意什么呢？（1）高度重視臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果：高血壓、體重增加、糖耐量異常和糖尿病，垂體MRI或/和腎上腺病變CT檢查。（2）使用質(zhì)譜法測定皮質(zhì)醇，參看我們發(fā)表的文章“串聯(lián)質(zhì)譜法檢測尿皮質(zhì)醇和唾液皮質(zhì)醇在庫欣綜合征診斷中的研究進展”。（3）一些內(nèi)源性庫欣綜合征患者，尤其是輕度高皮質(zhì)醇血癥患者，在小劑量地塞米松后，可能會抑制血漿或尿類固醇激素水平，使其達到先前認為排除診斷的水平。因此，不應(yīng)單獨使用小劑量地塞米松試驗來排除庫欣綜合征的診斷，應(yīng)使用低得多的血清皮質(zhì)醇值（即1.8 g/dl；50 nmol/l）來達到足夠的敏感性。（4）庫欣的臨床表現(xiàn)是一個連續(xù)的譜，診斷的切點不絕對，輕型診斷要小心，要看專家。第一次診斷治療前可能需要使用嚴格一些的切點標準，避免過度治療。但是確診庫欣病后，對于復(fù)發(fā)，尤其是早期復(fù)發(fā)，這時可能只是表現(xiàn)為血/唾液皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失、質(zhì)譜法尿皮質(zhì)醇高、化學(xué)發(fā)光法尿皮質(zhì)醇正常、可以被小劑量地塞米松抑制，這時復(fù)發(fā)的診斷會偏寬松，以便盡早干預(yù)治療，這是，在連續(xù)2～3次24小時尿皮質(zhì)醇（質(zhì)譜法）高于正常高值的1.3倍時，開始治療。定期的臨床隨訪非常重要。2021年04月19日8636
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是庫欣綜合征？ 當(dāng)您的身體長時間暴露于高水平的皮質(zhì)醇激素時，就會發(fā)生庫欣綜合癥。庫欣綜合征，有時稱為皮質(zhì)醇過多癥，可能是由于口服皮質(zhì)類固醇藥物引起的。當(dāng)您的身體自行制造過多的皮質(zhì)醇時，也會出現(xiàn)這種情況。皮質(zhì)醇過多會產(chǎn)生庫欣綜合癥的一些標志性癥狀-肩膀之間的脂肪駝峰，圓角的臉以及皮膚上的粉紅色或紫色妊娠紋。庫欣綜合征還可能導(dǎo)致高血壓，骨質(zhì)流失，有時還會導(dǎo)致2型糖尿病。庫欣綜合征的治療可使您的體內(nèi)皮質(zhì)醇產(chǎn)生恢復(fù)正常，并明顯改善您的癥狀。治療越早開始，您恢復(fù)的機會就越大。庫欣綜合征的常見體征和癥狀有哪些？庫欣綜合征的體征和癥狀可能會根據(jù)過量皮質(zhì)醇的水平而有所不同。 1.體重增加和脂肪組織沉積，特別是在中部和上背部周圍，面部（滿月臉）和肩膀之間（水牛背） 2.腹部，大腿，胸部和手臂的皮膚上出現(xiàn)粉紅色或紫色妊娠紋（紋狀體） 變薄，脆弱的皮膚容易受傷 3.傷口，昆蟲叮咬和感染的愈合緩慢 4.粉刺庫欣綜合征女性的體征和癥狀有哪些？ 1.較厚或更明顯的身體和面部毛發(fā)（多毛癥） 2.月經(jīng)不規(guī)律或停經(jīng)庫欣綜合征男性的體征和癥狀有哪些？ 1.性欲減退 2.生育力下降3.勃起功能障礙庫欣綜合征可能出現(xiàn)的其他體征和癥狀 1.嚴重疲勞 2.肌肉無力 3.抑郁，焦慮和煩躁 4.失去情緒控制 5.認知困難 6.高血壓新病或惡化 7.頭痛 8.皮膚色素沉著增加 9.骨丟失，隨著時間的推移導(dǎo)致骨折10.在兒童中，成長障礙什么時候去看醫(yī)生？ 如果您有存在庫欣綜合征的癥狀，請聯(lián)系您的醫(yī)生，尤其是如果您正在服用皮質(zhì)類固醇藥物來治療哮喘，關(guān)節(jié)炎或炎癥性腸病等疾病時。病因是什么？ 激素皮質(zhì)醇水平過高是庫欣綜合征的原因。腎上腺產(chǎn)生的皮質(zhì)醇在您的體內(nèi)起多種作用。 例如，皮質(zhì)醇有助于調(diào)節(jié)血壓，減輕炎癥并保持心臟和血管正常運轉(zhuǎn)。皮質(zhì)醇可幫助您的身體應(yīng)對壓力。它還可以調(diào)節(jié)您將飲食中的蛋白質(zhì)，碳水化合物和脂肪轉(zhuǎn)化為能量。 但是，當(dāng)體內(nèi)的皮質(zhì)醇水平過高時，您可能會患上庫欣綜合征。 皮質(zhì)類固醇藥物的作用 庫欣綜合癥可能是由您的身體外部原因引起的（外源庫欣綜合癥）。例如長時間服用高劑量口服皮質(zhì)類固醇藥物。這些藥物（如強的松）在體內(nèi)的作用與體內(nèi)產(chǎn)生的皮質(zhì)醇相同?？诜べ|(zhì)類固醇可能對治療炎性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，狼瘡和哮喘）很有必要。它也可以用來防止您的身體排斥移植的器官。由于治療這些疾病所需的劑量通常高于您的身體每天通常所需的皮質(zhì)醇含量，因此過量皮質(zhì)醇可能會產(chǎn)生副作用。也有可能從可注射的皮質(zhì)類固醇激素發(fā)展為庫欣綜合癥-例如，反復(fù)注射可引起關(guān)節(jié)痛，滑囊炎和背痛。吸入類固醇藥物（用于哮喘）和類固醇皮膚霜（用于皮膚疾病，如濕疹）通常比口服皮質(zhì)類固醇更容易引起庫欣綜合征。但是，在某些人中，這些藥物可能會導(dǎo)致庫欣綜合征，特別是如果以大劑量服用。您身體自身的過度生產(chǎn)該病也可能是由于您身體自身產(chǎn)生的皮質(zhì)醇過多（內(nèi)源性庫欣綜合征）。這可能是由于一個或兩個腎上腺的過度生產(chǎn)，或正常情況下調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇生產(chǎn)的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的過度生產(chǎn)引起的。垂體腺瘤。垂體腺的非惡性腫瘤位于大腦底部，會產(chǎn)生過量的促腎上腺皮質(zhì)激素，進而刺激腎上腺產(chǎn)生更多的皮質(zhì)醇。當(dāng)這種形式的綜合癥發(fā)展起來時，就稱為庫欣病。它在女性中更常見，是內(nèi)源性庫欣綜合癥的最常見形式。分泌ACTH的腫瘤。很少在正常情況下不產(chǎn)生ACTH的器官中發(fā)育的腫瘤會開始分泌這種激素，從而導(dǎo)致庫欣綜合征。這些腫瘤可能是良性或惡性，通常在肺，胰腺，甲狀腺或胸腺中發(fā)現(xiàn)。原發(fā)性腎上腺疾病。在某些人中，庫欣綜合征的病因是皮質(zhì)醇分泌過多，而皮質(zhì)醇分泌不依賴于促腎上腺皮質(zhì)激素的刺激，而是與腎上腺疾病有關(guān)。這些疾病中最常見的是腎上腺皮質(zhì)非癌性腫瘤，稱為腎上腺腺瘤。腎上腺皮質(zhì)惡性腫瘤（腎上腺皮質(zhì)癌）很少見，但它們也會引起庫欣綜合征。有時，兩個腎上腺的良性結(jié)節(jié)性增大均可導(dǎo)致庫欣綜合征。 家族性庫欣綜合征。很少有人會在其一個或多個內(nèi)分泌腺上發(fā)展出腫瘤的趨勢，從而影響皮質(zhì)醇水平并引起庫欣綜合征。 并發(fā)癥有哪些？ 未經(jīng)治療，庫欣綜合征的并發(fā)癥可能包括： 1.骨質(zhì)流失（骨質(zhì)疏松癥），可能導(dǎo)致不尋常的骨折，例如肋骨骨折和腳骨骨折 2.高血壓（高血壓） 3.Ⅱ型糖尿病 4.頻繁或異常感染 5.肌肉質(zhì)量和力量的損失怎么診斷？ 庫欣綜合癥通常很難診斷，尤其是內(nèi)源性庫欣綜合癥，因為很多疾病具有相同的體征和癥狀。診斷庫欣綜合征可能是一個漫長而廣泛的過程。在進行一系列醫(yī)療預(yù)約之前，您可能無法對自己的病情有確切的答案。 您的醫(yī)生將進行身體檢查，以尋找?guī)煨谰C合癥的體征。如果您的臉部變圓（月亮臉），肩膀和頸部之間的脂肪組織墊（水牛背）以及皮膚上有瘀傷和妊娠紋，則他或她可能會懷疑庫欣綜合癥。 如果您長期服用皮質(zhì)類固醇藥物，醫(yī)生可能會懷疑您因使用這種藥物而患上庫欣綜合征。如果您未使用皮質(zhì)類固醇藥物，這些診斷測試可能有助于查明原因： 1.尿液和血液檢查。這些測試可測量尿液和血液中的激素水平，并顯示您的身體是否產(chǎn)生過多的皮質(zhì)醇。對于尿液測試，可能會要求您在24小時內(nèi)收集尿液。尿液和血液樣本都將被送往實驗室進行皮質(zhì)醇水平分析。您的醫(yī)生可能還會建議其他專門測試，涉及在使用其他激素藥物刺激或抑制之前和之后測量皮質(zhì)醇水平。2.唾液測試。皮質(zhì)醇水平通常全天上升和下降。在沒有庫欣綜合征的人中，皮質(zhì)醇水平在晚上顯著下降。通過從深夜收集的少量唾液樣本中分析皮質(zhì)醇水平，醫(yī)生可以查看皮質(zhì)醇水平是否過高。3.電腦斷層掃描（CT）掃描或磁共振成像（MRI）掃描可以提供垂體和腎上腺的圖像，以檢測異常，例如腫瘤。 4.巖上竇采樣。該測試可以幫助確4.定內(nèi)源性庫欣綜合癥的原因是源于垂體還是其他原因。為了進行測試，從巖上竇（從垂體排出的靜脈）中采集血液樣本。 在您麻醉時，將一根細管插入大腿上部或腹股溝區(qū)域，并穿入到巖竇。 ACTH的水平是從靜脈竇和從前臂采集的血液樣本中測得的。如果鼻竇樣本中的ACTH水平較高，則問題可能出自垂體。如果竇和前臂的ACTH水平相似，則問題的根源在垂體之外。這些測試可以幫助您的醫(yī)生診斷庫欣綜合征，并且可以幫助排除其他具有相似體征和癥狀的疾病。例如，多囊卵巢綜合征（卵巢增大的女性中的一種荷爾蒙失調(diào)）與庫欣綜合征具有一些相同的體征和癥狀，例如過度的頭發(fā)生長和月經(jīng)不調(diào)。抑郁，飲食失調(diào)和酗酒也可以部分模仿庫欣綜合癥。怎么治療？ 庫欣綜合征的治療旨在降低體內(nèi)高水平的皮質(zhì)醇。最佳的治療方法取決于綜合征的病因。選項包括： 1.減少皮質(zhì)類固醇的使用 如果庫欣綜合征的病因是長期使用皮質(zhì)類固醇藥物，則醫(yī)生可以通過在一段時間內(nèi)減少藥物劑量來控制庫欣綜合征的癥狀和體征，同時仍能充分控制哮喘，關(guān)節(jié)炎或其他疾病。 對于許多此類醫(yī)療問題，您的醫(yī)生可以開具非皮質(zhì)類固醇藥物，這將使他或她減少劑量或完全杜絕使用皮質(zhì)類固醇。只能在醫(yī)生的監(jiān)督下進行，不要私自減少皮質(zhì)類固醇藥物的劑量或停止自行服用。突然停用這些藥物可能會導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平不足。逐漸減少皮質(zhì)類固醇藥物可使您的身體恢復(fù)正常的皮質(zhì)醇產(chǎn)生。 2.手術(shù) 如果庫欣綜合征的原因是腫瘤，您的醫(yī)生可能建議徹底手術(shù)切除。垂體瘤通常由神經(jīng)外科醫(yī)生切除，神經(jīng)外科醫(yī)生可能會通過您的鼻子進行手術(shù)。如果腎上腺，肺或胰腺中存在腫瘤，則外科醫(yī)生可以通過標準手術(shù)或在某些情況下使用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)（切口較小）將其切除。 手術(shù)后，您需要服用皮質(zhì)醇替代藥物，以為您的身體提供正確量的皮質(zhì)醇。在大多數(shù)情況下，您最終將恢復(fù)正常的腎上腺激素產(chǎn)生，醫(yī)生可以逐漸減少替代藥物的使用。但是，此過程可能需要長達一年或更長時間。在某些情況下，患有庫欣綜合征的人永遠不會恢復(fù)正常的腎上腺功能。然后他們需要終身替代療法。3.放射治療 如果外科醫(yī)生不能完全切除垂體瘤，他或她通常會開出放射療法并與手術(shù)配合使用。此外，對于不適合手術(shù)的人，可能會使用放射線。 可以在六周內(nèi)小劑量放射，也可以使用稱為立體定向放射外科的技術(shù)。在后一種方法中，將大劑量的一次輻射輻射傳遞給腫瘤，并使對周圍組織的輻射暴露最小。 4.藥物治療 當(dāng)手術(shù)和放射線無效時，可以使用藥物來控制皮質(zhì)醇的產(chǎn)生。對于患有庫欣綜合癥的患者，在手術(shù)前也可以使用藥物。醫(yī)生可能會建議在手術(shù)前進行藥物治療，以改善體征和癥狀并最大程度地降低手術(shù)風(fēng)險。藥物治療可能無法完全改善過量皮質(zhì)醇的所有癥狀。 控制腎上腺皮質(zhì)醇過量產(chǎn)生的藥物包括酮康唑，米托坦（Lysodren）和甲吡酮（美托吡隆）。 米非司酮（米非司酮，Korlym，Mifeprex）已被批準用于患有Ⅱ型糖尿病或糖耐量異常的庫欣綜合征患者。米非司酮不會降低皮質(zhì)醇的產(chǎn)生，但會阻止皮質(zhì)醇對組織的影響。 這些藥物的副作用可能包括疲勞，惡心，嘔吐，頭痛，肌肉酸痛，高血壓，低鉀和腫脹。有些副作用更嚴重，例如神經(jīng)系統(tǒng)副作用和肝毒性。 用于庫欣綜合征的最新藥物是帕雷肽（Signifor），它可通過減少垂體腫瘤的ACTH產(chǎn)生而起作用。該藥物每天兩次注射。如果垂體手術(shù)不成功或無法進行，建議使用。 副作用相當(dāng)普遍，可能包括腹瀉，惡心，高血糖或糖尿病，頭痛，腹痛和疲勞。 在某些情況下，腫瘤或其治療方法會導(dǎo)致垂體或腎上腺產(chǎn)生的其他激素缺乏，您的醫(yī)生將建議您使用激素替代藥物。 如果這些治療方法均不合適或無效，則醫(yī)生可能建議手術(shù)切除腎上腺（雙側(cè)腎上腺切除術(shù)）。該程序?qū)⒅斡べ|(zhì)醇的過量產(chǎn)生，但將需要終身服用藥物。2020年07月15日6044
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楚晨龍副主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 外四科（泌尿外科） 皮質(zhì)醇增多癥(hvpercortisolism) 又稱庫欣綜合征(Cushing’ssyndrome)或柯興綜合征，1912年，由Harvey Cushing首先報道。本征是由多種病因引起的以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖，痤瘡，紫紋、高血壓，繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。典型的庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)主要是由于皮質(zhì)醇分泌的長期過多引起蛋白質(zhì)、脂肪、糖、電解質(zhì)代謝的嚴重紊亂及干擾了多種其他激素的分泌。此外，ACTH分泌過多及其他腎上腺皮質(zhì)激素的過量分泌也會引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（一）分型：1.醫(yī)源性皮質(zhì)醇癥 （10%）：長期大量使用糖皮質(zhì)激素治療某些疾病可出現(xiàn)皮質(zhì)醇癥的臨床表現(xiàn)，這在臨床上十分常見，這是由外源性激素造成的，停藥后可逐漸復(fù)原，但長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可反饋抑制垂體分泌ACTH，造成腎上腺皮質(zhì)萎縮，一旦急驟停藥，可導(dǎo)致一系列皮質(zhì)功能不足的表現(xiàn)，甚至發(fā)生危象，故應(yīng)予注意，長期使用ACTH也可出現(xiàn)皮質(zhì)醇癥。2.垂體性雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（15%）：雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生是由于垂體分泌ACTH過多引起，其原因：①垂體腫瘤，多見嗜堿細胞瘤，也可見于嫌色細胞瘤;②垂體無明顯腫瘤，但分泌ACTH增多，一般認為是由于下丘腦分泌過量促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)所致。3.垂體外病變引起的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生 （15%）：支氣管肺癌(尤其是燕麥細胞癌)，甲狀腺癌，胸腺癌，鼻咽癌及起源于神經(jīng)嵴組織的腫瘤有時可分泌一種類似ACTH的物質(zhì)，具有類似ACTH的生物效應(yīng)，從而引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，故稱異源性ACTH綜合征。4.腎上腺皮質(zhì)腫瘤 （5%）：大多為良性的腎上腺皮質(zhì)腺瘤，少數(shù)為惡性的腺癌，腫瘤的生長和分泌腎上腺皮質(zhì)激素是自主性的，不受ACTH的控制，由於腫瘤分泌了大量的皮質(zhì)激素，反饋抑制了垂體的分泌功能，使血漿ACTH濃度降低，從而使非腫瘤部分的正常腎上腺皮質(zhì)明顯萎縮，此類患者無論是給予ACTH興奮或大劑量氟美松抑制，皮質(zhì)醇的分泌量不會改變，腎上腺皮質(zhì)腫瘤尤其是惡性腫瘤時，尿中17酮類固醇常有顯著增高。腎上腺皮質(zhì)腫瘤多為單個良性腺瘤，直徑一般小于3～4cm，色棕黃，有完整的包膜，瘤細胞形態(tài)和排列與腎上腺皮質(zhì)細胞相似，腺癌則常較大，魚肉狀，有浸潤或蔓延到周圍臟器，常有淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移，細胞呈惡性細胞特征， 無內(nèi)分泌功能的腎上腺皮質(zhì)腫瘤則不導(dǎo)致皮質(zhì)醇癥。臨床上發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例腎上腺呈結(jié)節(jié)狀增生，屬增生與腺瘤的中間型，患者血漿ACTH可呈降低，大劑量氟美松無抑制作用。據(jù)統(tǒng)計，臨床上70%的病例為垂體病變所致的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，良性腺瘤占20～30%，惡性腎上腺腺癌占5～10%，異位ACTH分泌過多則甚為少見。（二）發(fā)病機制：1、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)病變：原發(fā)于腎上腺本身的腫瘤，其中皮質(zhì)腺瘤約占成人庫欣綜合征的20%，皮質(zhì)腺癌約占5%；而在兒童，50%以上的腺瘤是惡性的，腎上腺腫瘤的生長與分泌功能有自主性，不受垂體分泌的ACTH的控制，故稱非ACTH依賴型，由于腫瘤分泌過多的皮質(zhì)醇，反饋抑制了垂體ACTH的釋放，病人血中的ACTH很低，以致對側(cè)與同側(cè)瘤外的腎上腺皮質(zhì)萎縮，腺癌一般較大，生長迅速，除分泌過多的皮質(zhì)醇外，還分泌其他皮質(zhì)激素(醛固酮)及腎上腺雄激素。2、垂體瘤或下丘腦-垂體功能紊亂：繼發(fā)于垂體瘤或下丘腦-垂體功能紊亂的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，稱庫欣病，約占成人庫欣綜合征的70%，由于垂體瘤或下丘腦-垂體的功能紊亂，分泌ACTH過多，刺激雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，可引起皮質(zhì)醇過多分泌，故屬ACTH依賴型。（三）臨床表現(xiàn)：典型的庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)主要是由于皮質(zhì)醇分泌的長期過多引起蛋白質(zhì)，脂肪，糖，電解質(zhì)代謝的嚴重紊亂及干擾了多種其他激素的分泌，此外，ACTH分泌過多及其他腎上腺皮質(zhì)激素的過量分泌也會引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。1、向心性肥胖 庫欣綜合征患者多數(shù)為輕至中度肥胖，極少有重度肥胖，有些臉部及軀干偏胖，但體重在正常范圍，典型的向心性肥胖指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖，滿月臉，水牛背，懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是庫欣綜合征的特征性臨床表現(xiàn)。2、糖尿病和糖耐量低減 庫欣綜合征約有半數(shù)患者有糖耐量低減，約20%有顯性糖尿病，高皮質(zhì)醇血癥使糖原異生作用加強，還可對抗胰島素的作用，使細胞對葡萄糖的利用減少，于是血糖上升，糖耐量低減，導(dǎo)致糖尿病。3、負氮平衡引起的臨床表現(xiàn) 庫欣綜合征患者蛋白質(zhì)分解加速，合成減少，因而機體長期處于負氮平衡狀態(tài)，長期負氮平衡可引起：肌肉萎縮無力，以肢帶肌更為明顯；因膠原蛋白減少而出現(xiàn)皮膚菲薄，寬大紫紋，皮膚毛細血管脆性增加而易有瘀斑；骨基質(zhì)減少，骨鈣丟失而出現(xiàn)嚴重骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好發(fā)部位是肋骨和胸腰椎；傷口不易愈合，不是每例庫欣綜合征患者都有典型的寬大呈火焰狀的紫紋，單純性肥胖患者常有細小紫紋，在鑒別時應(yīng)予注意。4、高血壓和低血鉀 皮質(zhì)醇本身有潴鈉排鉀作用，庫欣綜合征時高水平的血皮質(zhì)醇是高血壓低血鉀的主要原因，加上有時脫氧皮質(zhì)醇及皮質(zhì)酮等弱鹽皮質(zhì)激素的分泌增加，使機體總鈉量顯著增加，血容量擴大，血壓上升并有輕度下肢水腫，尿鉀排量增加，致低血鉀和高尿鉀，同時因氫離子的排泄增加致堿中毒，庫欣綜合征的高血壓一般為輕至中度，低血鉀堿中毒的程度也較輕，但異位ACTH綜合征及腎上腺皮質(zhì)癌患者由于皮質(zhì)醇分泌量的大幅度上升，同時弱鹽皮質(zhì)激素分泌也增加，因而低血鉀堿中毒的程度常常比較嚴重。5、生長發(fā)育障礙 由于過量皮質(zhì)醇會抑制生長激素的分泌及其作用，抑制性腺發(fā)育，因而對生長發(fā)育會有嚴重影響，少年兒童時期發(fā)病的庫欣綜合征患者，生長停滯，青春期遲延，如再有脊椎壓縮性骨折，身材變得更矮。6、性腺功能紊亂 高皮質(zhì)醇血癥不僅直接影響性腺，還可對下丘腦-腺垂體的促性腺激素分泌有抑制，因而庫欣綜合征患者性腺功能均明顯低下，女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，繼發(fā)閉經(jīng)，極少有正常排卵，男性表現(xiàn)為性功能低下，陽萎。除腎上腺皮質(zhì)腺瘤外，其他原因的庫欣綜合征均有不同程度的腎上腺弱雄激素，如去氫表雄酮及雄烯二酮的分泌增加，這些激素本身雄性素作用不強，但可在外周組織轉(zhuǎn)化為睪酮，其結(jié)果是庫欣綜合征患者常有痤瘡，女子多毛，甚至女子男性化的表現(xiàn)，脫發(fā)，頭皮多油很常見，這些弱雄激素還可抑制下丘腦-垂體-性腺軸，是性腺功能低下的另一原因。7、精神癥狀 多數(shù)病人有精神癥狀，但一般較輕，表現(xiàn)為欣快感，失眠，注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，少數(shù)病人會出現(xiàn)類似躁狂憂郁或精神分裂癥樣的表現(xiàn)。8、易發(fā)感染 庫欣綜合征患者免疫功能受到抑制，易有各種感染，如皮膚毛囊炎，牙周炎，泌尿系感染，甲癬及體癬等等，原有的已經(jīng)穩(wěn)定的結(jié)核病灶有可能活動。9、高尿鈣和腎結(jié)石 高皮質(zhì)醇血癥時小腸對鈣的吸收受影響，但骨鈣被動員，大量鈣離子進入血液后從尿中排出，因而，血鈣雖在正常低限或低于正常，但尿鈣排量增加，易出現(xiàn)泌尿系結(jié)石，有人報道庫欣綜合征患者泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為15%～19%。10、眼部表現(xiàn) 庫欣綜合征患者常有結(jié)合膜水腫，有的還可能有輕度突眼。（四）診斷：1、糖皮質(zhì)激素增高，晝夜的分泌節(jié)律消失2、血漿中的ACTH測定 可鑒別ACTH依賴型庫欣病與非ACTH依賴型庫欣病3、小劑量地塞米松抑制試驗4、大劑量地塞米松抑制試驗(DST)5、CRH興奮試驗 對用大劑量8mg DST不能鑒別的病人，可做CRH興奮試驗6、CT檢查 7、磁共振(MRI)檢查 對庫欣病，MRI是首選方法，與CT相比可較好地分辨下丘腦垂體及鞍旁結(jié)構(gòu)(海綿竇，垂體柄和視交叉)，但對直徑<5mm的腫瘤，分辨率仍僅為50%8、B超 對腎上腺增生與腺瘤好，屬無創(chuàng)傷檢查，方便，價廉，較準確，常用來與MRI，CT一起作庫欣綜合征的定位診斷（五）治療：一、手術(shù)治療1、垂體腫瘤摘除：適用于由垂體腫瘤所致的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，尤其伴有視神經(jīng)受壓癥狀的病例更為適宜。但手術(shù)常不能徹底切除腫瘤，并可影響垂體其它的內(nèi)分泌功能。如手術(shù)切除不徹底或不能切除者，可作垂體放射治療。如出現(xiàn)垂體功能不足者應(yīng)補充必要量的激素。由垂體微腺瘤引起的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生可通過鼻腔經(jīng)蝶骨借助于顯微外科技術(shù)作選擇性垂體微腺瘤切除。手術(shù)創(chuàng)傷小，不影響垂體功能，而且屬病因治療，故效果好。2、腎上腺皮質(zhì)腫瘤摘除：適用于腎上腺皮質(zhì)腺瘤及腎上腺皮質(zhì)腺癌。由于腫瘤以外的正常腎上腺呈萎縮狀態(tài)，故術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)補充皮質(zhì)激素。3、雙側(cè)腎上腺摘除：適用于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生病例。其方法有：①雙側(cè)腎上腺全切除：優(yōu)點是控制病情迅速，并可避免復(fù)發(fā);缺點是術(shù)后要終身補充皮質(zhì)激素，術(shù)后易發(fā)生Nelson癥(垂體腫瘤+色素沉著)。②一側(cè)腎上腺全切除，另一側(cè)腎上腺次全切除：由于右側(cè)腎上腺緊貼下腔靜脈，如有殘留腎上腺增生復(fù)發(fā)，再次手術(shù)十分困難，故一般作右側(cè)腎上腺全切除。左側(cè)殘留腎上腺應(yīng)占全部腎上腺重量的5%左右。在腎上腺圍手術(shù)期時，應(yīng)注意以下幾點：①皮質(zhì)激素的補充：皮質(zhì)醇癥患者體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌處于一高水平，術(shù)后皮質(zhì)醇水平驟降易導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能不足所致的危象。其臨床表現(xiàn)為休克、心率快、呼吸急促、紫紺、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、高熱、昏迷甚至死亡。故于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)補充皮質(zhì)激素以預(yù)防。一旦危象發(fā)生，應(yīng)快速靜脈補充皮質(zhì)激素，糾正水電解質(zhì)紊亂以及對癥處理。情緒波動、感染以及某些手術(shù)并發(fā)癥可誘發(fā)危象發(fā)生，并有時會混淆診斷(如氣胸、出血等)，應(yīng)予注意避免發(fā)生。②Nelson癥的處理：腎上腺全切除后，垂體原有的腺瘤或微腺瘤可繼續(xù)增大，壓迫視神經(jīng)，引起視力障礙。垂體分泌的促黑色素激素引起全身皮膚粘膜色素沉著，甚至呈古銅色。垂體腺瘤摘除術(shù)可以挽救視力，垂體局部放療可以抑制腫瘤的生長。二、非手術(shù)療法1、垂體放射治療：有20%病例可獲持久療效。但大多數(shù)病例療效差且易復(fù)發(fā)，故一般不作首選。垂體放療前必須確定腎上腺無腫瘤。2、藥物治療：副作用大，療效不肯定。主要適用于無法切除的腎上腺皮質(zhì)腺癌病例。①二氯二苯二氯乙烷(O，PDDD，dichlorodiphenyldichloroethane)：可使腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶和束狀帶細胞壞死。適用于已轉(zhuǎn)移和無法根治的功能性或無功能性的皮質(zhì)癌。②甲吡酮(metyrapone，Su4885)：是11β-羥化酶抑制劑?？梢种?1-去氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇、11-去氧皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)酮，從而使皮質(zhì)醇合成減少。副作用小，主要為消化道反應(yīng)。但作用暫時，只能起緩解癥狀的作用。一旦皮質(zhì)醇分泌減少刺激ACTH的分泌，可克服其阻斷作用。③氨基導(dǎo)眠能(aminoglutethimide)：可抑制膽固醇合成孕烯醇酮。輕型腎上腺皮質(zhì)增生癥服1～1.5g/d，嚴重者1.5～2g/d可控制癥狀。但需密切隨訪皮質(zhì)激素水平，必要時應(yīng)補充小劑量的糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，以免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足現(xiàn)象。④賽庚啶(cyproheptadine)：是血清素(serotonin)的競爭劑，而血清素可興奮丘腦-垂體軸而釋放ACTH，故賽庚啶可抑制垂體分泌ACTH。適用于雙側(cè)腎上腺增生病例的治療。劑量由8mg/d逐漸增加到24mg/d。在雙側(cè)腎上腺全切除或次全切除術(shù)后皮質(zhì)功能不足的情況下，一方面補充皮質(zhì)激素，一方面服用賽庚啶能減少垂體瘤的發(fā)生機會。其它尚報告溴隱亭、腈環(huán)氧雄烷(trilostane)等藥物亦有一定療效。2020年05月04日6911
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劉振杰主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 網(wǎng)上流行語：你并不是吃了火鍋、燒烤、雪糕、奶茶才會胖的人，你是一個連喝水都會胖的人。內(nèi)分泌有一種病，它區(qū)別于單純性肥胖，是真的喝水都會胖！案例分享 鄭某，女，27歲，近半年無明顯原因體重增加7kg，伴水牛背、滿月臉、面部陳舊性痤瘡，腹部、雙側(cè)大腿見紫紋。查血皮質(zhì)醇（8點）：782.6nmol/L，尿皮質(zhì)醇濃度：1311.3nmol/L，24h尿皮質(zhì)醇：1442.43nmol/24h，糖耐量試驗：葡萄糖（2h）：13.8mmol/L，胰島素（2h）：1084.42pmol/L，TSH：0.145mIU/L。查腎上腺ct平掃+增強提示左腎上腺腫物。診斷為庫欣綜合征、腎上腺腫物?，F(xiàn)在在外科進行腎上腺腫物切除術(shù)。什么是庫欣綜合征？庫欣綜合征，又稱皮質(zhì)醇增多癥，是指由多種原因引起的腎上腺皮質(zhì)長期分泌過多皮質(zhì)醇所產(chǎn)生的臨床癥候群，稱為內(nèi)源性庫欣綜合征。而長期應(yīng)用外源性腎上腺糖皮質(zhì)激素或飲用大量酒精飲料引起的類似庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)，稱為外源性、藥源性庫欣綜合征。臨床癥狀表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、懸垂腹、鎖骨上窩脂肪墊等。可能會并發(fā)糖尿病、骨質(zhì)疏松等。網(wǎng)上參考圖片為什么會出現(xiàn)庫欣綜合征？內(nèi)源性庫欣綜合征是可能由以下4個原因引起：①由于垂體促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，伴腎上腺皮質(zhì)增生，垂體多有微腺瘤，少數(shù)為大腺瘤，亦有未發(fā)現(xiàn)腫瘤者；②垂體外腫瘤分泌過多促腎上腺皮質(zhì)激素：部分垂體-腎上腺外的腫瘤，可分泌類似促腎上腺皮質(zhì)激素活血的物質(zhì)，進而引起本病，常見的有：燕麥細胞或小細胞肺癌、胸腺癌、嗜鉻細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、甲狀腺髓樣癌、支氣管腺癌、卵巢癌、前列腺癌等；③原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤：大多為良性的腎上腺皮質(zhì)腺瘤，少數(shù)為惡性的腺癌。腫瘤的生長和分泌腎上腺皮質(zhì)激素是自主性的，不受促腎上腺皮質(zhì)激素的控制；④其他原因：原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病、促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性大結(jié)節(jié)增生等。庫欣綜合征的診斷標準庫欣綜合征的典型癥狀：①多數(shù)為輕至中度肥胖，極少有重度肥胖。典型的向心性肥胖是指臉部及軀干部肥胖，但四肢包括臀部不胖。滿月臉、水牛背、懸垂腹、鎖骨上窩脂肪墊是庫欣綜合征的特征性臨床表現(xiàn)。②約有50%患者有糖耐量低減，約20%有顯性糖尿病。③蛋白質(zhì)負氮平衡表現(xiàn)，全身肌肉萎縮，四肢較為顯著。④約75%以上的患者會出現(xiàn)高血壓，一般為輕至中度升高，病程長者，血壓升高程度顯著。⑤約50%的患者可表現(xiàn)出骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為腰背部疼痛，易骨折，好發(fā)于胸腰椎和肋骨。主要依據(jù)典型的臨床癥狀和體征，如向心性肥胖、紫紋、性功能障礙等。若尿17羥皮質(zhì)類固醇排出量顯著增高，小劑量氟美松抑制試驗不能被抑制和血11羥皮質(zhì)類固醇高于正常水平并失去晝夜變化節(jié)律即可確診。干預(yù)與治療治療原則主要針對病因治療，酌情采用手術(shù)治療、垂體反射治療和藥物治療，可單獨或聯(lián)合應(yīng)用。一、藥物治療1.類固醇合成抑制劑，可抑制皮質(zhì)醇合成，但對腫瘤無直接治療作用，也不能恢復(fù)HPA軸的正常功能。2.糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑：米非司酮，可緩解臨床癥狀，但對垂體和腎上腺病變幾乎無作用，適用于無法手術(shù)者。二、放化療一般不作首選，可作為手術(shù)治療后的輔助治療方法，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)或避免發(fā)生Nelson綜合征。三、手術(shù)治療1.選擇性經(jīng)蝶或經(jīng)顱垂體腺瘤摘除術(shù)，為首選治療方法；2.腎上腺切除或次全切除，是快速控制高皮質(zhì)醇血癥的有效方法，但手術(shù)會造成永久性腎上腺皮質(zhì)功能減退，可能需終身使用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。四、飲食調(diào)理飲食上營養(yǎng)豐富、高蛋白飲食。高血壓或水腫者應(yīng)低鹽飲食，適當(dāng)補充鉀鹽；出現(xiàn)繼發(fā)性糖尿病者，應(yīng)糖尿病飲食；出現(xiàn)骨質(zhì)疏松者，應(yīng)多食含鈣及維生素D豐富的食物。溫馨提示：肥胖狀態(tài)伴女性患者月經(jīng)異常、面部反復(fù)座瘡、出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及高血壓的年輕患者、或患有腎上腺意外瘤患者以及有庫欣綜合征家族史的人，建議去醫(yī)院做庫欣綜合征篩查。廣東省中醫(yī)院芳村分院內(nèi)分泌科劉振杰 主任醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士，廣東省中醫(yī)院芳村分院內(nèi)分泌科主任，廣東省中醫(yī)院青年名中醫(yī)、世界中聯(lián)糖尿病專業(yè)委員會常務(wù)理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會委員、獲“羊城好醫(yī)生”稱號、入選廣東“中青年醫(yī)生實力榜”。擅長于中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病胃腸病等糖尿病并發(fā)癥以及代謝綜合征、痛風(fēng)、多囊卵巢、甲狀腺炎等內(nèi)分泌病代謝疾病。掛號流程關(guān)注廣東省中醫(yī)院服務(wù)號——就醫(yī)助手——我要掛號——搜醫(yī)生掛號——輸入需要看診醫(yī)生名字——選擇時間地點進行掛號2019年12月20日19188
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連偉主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 你好主任： 我是一名庫欣綜合癥患者，影像資料反應(yīng)全身沒有明顯的腺瘤，做了垂體探查手術(shù)，在術(shù)后第三天化驗皮質(zhì)醇指標正常了、acth指標在正常值有點低。請問這能說明手術(shù)成功嗎？ 如果說明不了怎么才算手術(shù)成功呢？北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科連偉：你好這個結(jié)果還是不錯的，有可能手術(shù)成功了。還需要看看手術(shù)切除組織的病理結(jié)果，如果明確是垂體的ACTH腺瘤，那就更加肯定了。另外，一個月后還應(yīng)該復(fù)查血的ACTH和皮質(zhì)醇。歡迎你到我的門診進一步診治?；颊撸褐魅文愫茫?感謝你百忙之中關(guān)心我的病情，我的手術(shù)切除組織的病理結(jié)果是“少許增生的垂體前葉組織，不除外微腺瘤”。這也就是沒明確吧？馬上一個月到了，我現(xiàn)在在吃激素潑尼松，早晨一片、中午半片、晚上一片。服上激素的化驗血的ACTH和皮質(zhì)醇結(jié)果準確嗎？是不是要高于正常值呢？祝連主任工作順利，萬事如意北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科連偉：這個病理結(jié)果也是有可能的，不要擔(dān)心。現(xiàn)在服藥不少，如果在服用這些激素的前提下皮質(zhì)醇還是不高，說明腫瘤切除的應(yīng)該是很完全的?；颊撸哼B主任： 我聽從您囑咐一個月的時候復(fù)查，今天去復(fù)查了：皮質(zhì)醇48.1 參考值（171-536）、acth，已經(jīng)把藥（彌凝）減完了，也沒有口渴感了，只是睡覺的時候尿有點多。晚上的小便兩次，（尿量在800-900ml）中午睡兩個小時的尿一次。接下來我還需要治療吃什么藥嗎？(尿崩癥) 感謝您百忙之中關(guān)心我的病情，祝工作順利，笑口常開。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科連偉：如果尿量不多，可以暫時不需要特殊處理的。觀察隨診就行了。不要客氣。2011年08月09日9056
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孫發(fā)主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科 皮質(zhì)醇增多癥（Hypercortisolism）又稱Cushing綜合征，系腎上腺糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）分泌過多的癥候群。多見于中、青年人，女性多于男性。 病因及發(fā)病 一、原發(fā)性 （一）腎上腺皮質(zhì)腺瘤 約占15％，系功能自主性細胞的增生，不受促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）影響。多為單側(cè)，以致除腺瘤外的腎上腺皮質(zhì)呈萎縮狀態(tài)。此腺瘤分泌皮質(zhì)醇不受外源性糖皮質(zhì)激素的抑制。 （二）腎上腺皮質(zhì)癌 約占2～5％，有分泌功能，不受ACTH影響。 二、繼發(fā)性 （一）垂體瘤或下丘腦－垂體功能紊亂 繼發(fā)于下丘腦－垂體病者可引起腎上腺皮質(zhì)增生，稱增生型皮質(zhì)醇增多癥，或柯興病，約占70％左右。在此組患者中有垂體前葉大腺瘤（直徑＞10mm者），伴蝶鞍擴大者約占10％。近年經(jīng)蝶竇的垂體顯微手術(shù)的經(jīng)驗，證實蝶鞍不擴大者80％以上有垂體微腺瘤（直徑＜10mm者）存在。相當(dāng)一部分病人在摘除微腺瘤后治愈，另一部分病人可再復(fù)發(fā)，說明后者的發(fā)病與下丘腦－垂體功能紊亂有關(guān)。 （二）異位ACTH樣腫瘤 如肺癌（約占50％），胸腺癌、胰腺癌和前列腺癌等可以分泌類ACTH樣活性物質(zhì)，病理呈雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。由于原發(fā)的癌腫分化差，生存期較短，腎上腺皮質(zhì)激素增多的臨床表現(xiàn)多不典型。 （三）醫(yī)源性糖皮質(zhì)激素增多癥 長期大劑量的皮質(zhì)激素治療。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、播散性紅斑狼瘡、支氣管哮喘等可引起類似柯興病的癥狀，均伴有腎上腺皮質(zhì)萎縮和分泌功能減低，以及血ACTH濃度減低。 病理 一、皮質(zhì)增生 雙側(cè)腎上腺腺體增大，切面見皮質(zhì)增厚，呈黃褐色，顯微鏡下可見腎上腺皮質(zhì)束狀帶增寬，細胞增生、肥大。少數(shù)病全有束狀帶和網(wǎng)狀帶同時增生，球狀帶受壓，萎縮，甚至消失。 二、皮質(zhì)腺瘤 腺瘤多呈圓形或橢園形，直徑多為2～5cm之間，包膜完整，有時呈分葉狀。顯微鏡下見腺瘤含透明細胞和顆粒細胞，部分細胞核異型及深染。多數(shù)以顆粒細胞為主。 三、皮質(zhì)腺癌 生長快、體積較大，切面常見出血，壞死，有異型腺癌細胞和核分裂，浸潤或穿過包膜。晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺等處。 四、其他 骨質(zhì)疏松、肌肉和纖維組織萎縮，動脈硬化，左心室肥大，腎小管內(nèi)可能出現(xiàn)鈣鹽沉著，尿路結(jié)石，肝脂肪浸潤等。 臨床表現(xiàn) 發(fā)病多緩慢，個別病例可能在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)典型的臨床體征。 一、外貌 臉部及軀干的向心性肥胖為本病特征性體型。包括滿月臉，頸背部脂肪堆積，隆起，腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎縮顯得相對細小，面色紅潤而有光澤，有此脂溢出現(xiàn)象。皮膚變薄，易出現(xiàn)紫癜和瘀點，毛細血管脆性試驗多呈陽性。紫紋亦為本病特異性的體征，約56％陽性，經(jīng)常分布在下側(cè)腹部、臀部、肩部、腋前部等，紫紋中央寬，兩端細，呈紫紅色。面部及背部皮膚經(jīng)常發(fā)生痤瘡。體毛增多，增粗，色黑，部分病人有脫發(fā)現(xiàn)象。 二、高血壓 約80％患者收縮壓和舒張壓升高，通過合理的治療后，血壓可以下降或恢復(fù)正常。 三、肌肉骨骼系統(tǒng) 由于負氮平衡，肌肉萎縮，尤以橫紋肌為明顯。有骨質(zhì)疏松，脫鈣，以支重骨為明顯，如脊柱，骨盆可能發(fā)生病理性骨折。病人多自覺腰背痛，四肢乏力，傷口愈合困難。經(jīng)恰當(dāng)治療后癥狀可有不同程度的改善。 四、性腺及生殖系統(tǒng) 女性患者多有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，乳腺萎縮，陰蒂增大。如有明顯男性化者多系腎上腺癌。男性患者有陽萎，睪丸萎縮。 五、精神癥狀 情緒不穩(wěn)定，易沖動，失眠，定向障礙。嚴重者可呈抑郁狀態(tài)，個別病例可出現(xiàn)幻覺、幻想。經(jīng)治療后，一般精神癥狀可以很快消失，而抑郁癥狀則可持續(xù)數(shù)月至兩年，個別患者可能持續(xù)更久。 六、糖代射紊亂 約70％患者可有糖代謝紊亂，呈固醇性糖尿病，對胰島素不敏感。治療可以使糖代謝恢復(fù)正常。但如果病程太長，胰島β細胞變性，則將導(dǎo)致永久性糖尿病。 七、電解質(zhì) 血鈉正?；蚱撸浂嗥?，如改變顯著者應(yīng)考慮腺癌。血鈣，磷多在正常范圍，可以有輕度鹼中毒。 八、皮膚色素沉著 異位ACTH綜合征病人多有明顯色素沉著，有診斷意義。重癥腎上腺皮質(zhì)增生型病人皮膚色素也較深。 實驗室及其他檢查 一、一般檢查 紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量偏高。白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，淋巴細胞和嗜酸粒細胞絕對值減少。 二、尿17羥皮質(zhì)類固醇24小時含量明顯升高 超過 38.4μmol/24h（13.9mg/24h）（男）和30.9μmol/24h（11.2mg/24h（女）。 17酮類固醇合量也經(jīng)常超過40.3μmol/24h（11.6mg/24h）（男）和 37.3μmol/24h（8.5mg/24h）（女）。 三、血皮質(zhì)醇濃度升高 午夜超過0.28μmol/L（10.1mg/dl），晨8時安靜狀態(tài)超過0.69μmol/L（24.9mg/dl）。 四、血皮質(zhì)醇晝夜規(guī)律消失 即午夜皮質(zhì)醇濃度超過晨8時水平。發(fā)病早期即可出現(xiàn)晝夜節(jié)律消失。 五、小劑量地塞米松抑制試驗 皮質(zhì)醇增多癥不受抑制，其他反應(yīng)性或機能性皮質(zhì)醇增多癥均可使血皮質(zhì)醇濃度或24小時尿17羥皮質(zhì)類固醇含量下降超過基礎(chǔ)值的50％，主要用于與單純性肥胖癥鑒別。方法：簡化法；第一天晨8時測血皮質(zhì)醇濃度作為基礎(chǔ)值。午夜服地塞米松：1.5mg，次日晨8時復(fù)測血皮腩醇。正規(guī)法：第一天測晨8時血皮質(zhì)醇濃度或24小時尿17羥皮質(zhì)類固醇含量，次日開始服地塞米松0.75mg，每天三次，共4天，以后復(fù)查血皮質(zhì)醇濃度或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量，并與服藥前對比。 六、大劑量地塞米松抑制試驗 腎上腺皮質(zhì)增生者多抑制超過50％，腎上腺腺瘤或腺癌則不受明顯抑制。方法，試驗前一天測血皮腩醇或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量，以后服地塞米松2mg，每6小時一次，共5天，以后復(fù)查血皮質(zhì)醇濃度或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量，并與服藥前對比。 七、ACTH興奮試驗 正常人，單純性肥胖癥和腎上腺皮質(zhì)增生癥于注射ACTH后可使血皮質(zhì)醇濃度或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量升高2倍以上，腎上腺腺瘤或腺癌則無明顯升高。方法：簡化法，于晨8時抽血測皮質(zhì)醇濃度后立即肌肉或靜脈注射ACTH25mg，于8時半和9時分別抽血測皮質(zhì)醇濃度。正規(guī)法。第1、2天留24小時尿測17羥皮質(zhì)類固醇含量，第3、4天每天晨8時開始靜脈滴注ACTH24mg（加5％葡萄糖液500ml內(nèi)）持續(xù)8小時，同時每日測24小時尿17羥皮質(zhì)類固醇含量。 八、影像學(xué)檢查 屬于定位性檢查，包括B型超聲波檢查，CT掃描，腎上腺血管造影，磁共振檢查，靜脈導(dǎo)管分段采血測定皮質(zhì)醇等。有條件時也以進行131碘標記膽固醇的同位素掃描或γ照像以輔助診斷。 診斷及鑒別診斷 仔細分析化驗室結(jié)果和其他檢查結(jié)果，診斷并不困難。主要應(yīng)與單純性肥胖癥、異位ACTH樣腫瘤、糖尿病、其他腎上腺皮質(zhì)繼發(fā)性病變相鑒別。治療 一、一般治療 ①糾正低鉀血癥，每天口服氯化鉀或構(gòu)椽酸鉀3－9g，必要時可加服安體舒通。②糾正糖代謝紊亂，可以注射胰島素治療，患者經(jīng)常對胰島素不敏感，故劑量需根據(jù)病情逐步加大。③糾正負氮平衡，因蛋白分解大于合成，可酌情給予丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍。 二、腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腺癌 經(jīng)糾正電解質(zhì)紊亂和酸鹼平衡失調(diào)，保持血壓正常和控制糖代謝紊亂后應(yīng)施行手術(shù)切除腫瘤。術(shù)中給予皮質(zhì)激素以維持應(yīng)激能。術(shù)后應(yīng)在激素替代治療的同時，每日肌注長效ACTH60～80U以使萎縮的腎上腺皮質(zhì)較快的恢復(fù)功能。兩周后逐漸減量，反應(yīng)欠佳者需較長期使用可的松替代補充。大多數(shù)病人能于3個月至1年內(nèi)逐漸停用替代治療。 三、腎上腺皮質(zhì)增生 以往多施行兩側(cè)腎上腺次全切除術(shù)，但術(shù)后緩解差，復(fù)發(fā)率高。有人主張兩側(cè)腎上腺全切除術(shù)，緩解較好，但需終生用皮質(zhì)激素替代療法，數(shù)年后部分病人（約10％）出現(xiàn)垂體分泌ACTH腺瘤，即Nelson綜合征，需手術(shù)治療。 腎上腺皮質(zhì)增生 如經(jīng)CT掃描和磁共振等項檢查，能確診垂體微型腺瘤者，可經(jīng)蝶竇施行垂體腺瘤顯微切除手術(shù)。術(shù)后也應(yīng)給予替代療法。 四、對不能手術(shù)治療的腎上腺皮質(zhì)增生或腺癌可以口服氨基導(dǎo)眠能0.4g 每天三次口服，副作用較小，主要為消化道反應(yīng)、皮疹、嗜睡等。也可以作為手術(shù)前準備用藥。也可試用甲吡酮每天2～6g，分次口服。也可試用O，P－DDD每天2～10g，分次口服，但副作用較大，中斷治療將影響療效。有效者可以得到臨床緩解，但不能根治。2011年12月26日22790
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