我的腎病可以治好嗎？什么時候能停藥？需要終身吃藥嗎？北京301醫(yī)院腎臟病科魏日胞這幾個問題我在出診或在線問診中被患者問過N次了，估計很多專家也經(jīng)常被問。我也已思考這個問題有段時間了，今天想和大家聊聊這個問題，回答患友及家屬的關切，也歡迎同行專家關注斧正。第一：先回答腎臟病可否治好？腎臟病治好、專業(yè)術語叫作臨床治愈的標準是：1、尿常規(guī)檢查正常，24小時蛋白尿小于0.15克（最好尿微量白蛋白排泄也正常）；2、腎功能正常（主要是血肌酐），eGFR-EPI值90-120ml/min； 3、血壓正常；4、臨床治愈是沒有涉及腎臟病理恢復程度，也沒有涉及腎臟結構是否正常。5、更無法回答停藥后是否會復發(fā)的問題。第二、至今被認為可達到上述指標的腎病有哪幾種？1、急性鏈球菌感染后腎炎2、急性間質(zhì)性腎炎3、微小病變性腎病綜合征4、急性下尿路感染。但這4種病能治好的患者也不是一勞永逸的，微小病變性腎病綜合征激素減停過程或停藥后復發(fā)的病人大有人在，能算是治好嗎？尿路感染反復發(fā)作就更常見。只有當今本身就不多見的急性鏈球菌感染后腎炎和急性間質(zhì)性腎炎這2種腎炎，如果獲得及時合理有效的治療，可以真正治好并停藥吧（前提是沒有合并高血壓/高尿酸血癥等）。如果你不是這幾種疾病，停藥的可能性就更小了。第三、關于對腎病治好后停藥的認識我發(fā)現(xiàn)本專業(yè)患者對腎病治療停藥的態(tài)度是追求“完美”的：好像多是想不吃藥，還想喜歡吃什么就能吃什么，想怎么運動就能折騰，好像腎病不存在似的，還不影響生活與工作質(zhì)量------這可能嗎？就如已有高血壓、糖尿病、肥胖病等慢性病的患者，不僅需要長期吃藥/調(diào)藥，還需加上飲食控制、生活方式改變等自律配合，最后自己認可和慢病和平共處，接受帶“病”健康吧。為什么我們慢性腎病的患者就不能有這種認識和接受態(tài)度呢？因為我在上面已經(jīng)解釋過，即使腎病已臨床治愈，但已經(jīng)受損的病理改變（如IgA腎病、局灶硬化等）不可能逆轉吧；如果已經(jīng)出現(xiàn)腎臟結構異常（先天性/或切除后單腎、單腎萎縮、腎血管異常等）也不可能治療恢復吧。腎炎患者大多還合并高血壓、高尿酸和血糖高等代謝綜合征，本身就需要長期吃藥的。故我想勸告患者及家屬能明白，即使腎病治好了，也需要長期維持性吃好該吃的藥，這里該吃的藥是指合理劑量的ACEI/ARB，及部分保護血管的中西藥，而不是指需要長期吃激素或免疫抑制劑（但狼瘡性腎炎例外）。第四、所有“慢性”腎病，病程遷延多變，腎組織病理損害可逆難，完全治好也就難這類疾病是腎臟病最多的疾病群，如慢性腎炎綜合征，IgA腎病、膜性腎病、局灶硬化性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害，肥胖相關性腎病等，大多數(shù)是通過腎穿刺確診的，腎組織病理損害很確定，即使經(jīng)過合理有效治療，臨床指標達到了治愈標準，但如果停藥了，一旦勞累感冒/甚至生氣等，腎病很快就復發(fā)、甚至加重比原來還難治。這樣的案例教訓太多了。故長期完全停藥不太可能，但不代表需要長期大量吃激素類藥物，在疾病獲得控制后，可維持吃適量的ARB/ACEI等，就和高血壓、糖尿病的長期維護治療理念是一樣的。但如果腎功能出了問題，診斷為慢性腎功能不全、慢性腎衰竭，慢性腎臟病(CKD)3期以上，那不僅是治不好了，不可自行停藥，還需堅持合理的飲食控制（低鹽低嘌呤優(yōu)質(zhì)蛋白飲食），勿勞累感冒，別再吃不當雜藥和亂運動，定期復查調(diào)藥，才可能延緩腎病進展。第五、有些疾病如果不該停藥但患者敢自行亂停藥，是有危險的！ 最經(jīng)典的疾病就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。這個疾病是確定的自身免疫紊亂疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，常見多系統(tǒng)損害，腎臟是重要的靶器官，臨床表現(xiàn)也可以只是蛋白尿、血尿，也可是腎病綜合征/多漿膜腔積液，嚴重的可出現(xiàn)重癥急性腎衰竭、伴多臟器功能衰竭，腎穿的臨床病理類型分六型，各型的治療方案、預后都不一樣，還可出現(xiàn)轉型病變，故務必及時發(fā)現(xiàn)、正確診斷、合理有效的多靶點聯(lián)合治療，爭取首診就獲得臨床緩解。此病臨床控制后是需要終身應用適量激素/或聯(lián)合免疫抑制劑的，如果擅自停藥后果很嚴重，我們在臨床搶救過這些病例，但結果都很差，甚至救不回來就over了。但不代表需要一輩子吃大量的激素，在病情控制后，進入所謂的緩解期后，可以長期服用小劑量激素（不低于7.5-10mg/日），或聯(lián)合新型免疫抑制劑，也不會帶來很大的副作用。因為此病常見于育齡女性，有不少患者是在懷孕后發(fā)現(xiàn)的（很麻煩，甚至很危險），故我一直建議所有備孕女性最好提前排除此病，如果是此病就需要獲得風濕免疫科和腎病科的協(xié)同診治，病情控制好和專家評估后，方可攜吃適量激素等藥再考慮懷孕。

春季氣候細菌病毒比較活躍，紅斑狼瘡患者的抗病能力相對較弱，特別容易感冒及感染其它疾病，這些因素可以誘發(fā)紅斑狼瘡發(fā)作或加重。因此紅斑狼瘡患者在春季應預防感冒，避免勞累。 夏季天氣炎熱，陽光強烈，紅斑狼瘡患者不能受陽光照射，此時應避開陽光，如必須室外活動，則應備好遮陽物品，如防紫外線傘及遮陽帽，穿長袖衫、長裙等。 秋季長波紫外線射向地面較多，這種紫外線直射皮膚，則引起皮膚損傷加重，出現(xiàn)皮膚紅斑，因此狼瘡性腎炎秋季也要注意防曬。 冬季寒冷可引起表皮毛細血管收縮，可引起面部、耳廓、指端凍瘡性紅斑，加重雷諾氏現(xiàn)象的發(fā)生，因此在冬季應特別注意防寒。

狼瘡性腎炎會復發(fā)的，誘導狼瘡復發(fā)通常有以下原因： (1) 過早停藥或減量：患者對系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情的復雜性、治療的長期性認識不足，病情好轉或剛一穩(wěn)定就誤認為已經(jīng)治愈，不按醫(yī)囑自行治療；或過分擔心藥物的毒副作用，對其產(chǎn)生盲目抵觸心理，不按醫(yī)囑用藥，自行撤減或突然停藥； (2) 維持藥物劑量不足或未聯(lián)合用藥； (3) 使用誘發(fā)狼瘡活動的藥物和毒物； (4) 生活不注意：太陽照射、染發(fā)劑、勞累、反復感染等； (5) 妊娠。 因此，在狼瘡治療過程中應盡量避免上述因素

狼瘡性腎炎病人在治療過程很容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如感染、心血管并發(fā)癥、股骨頭壞死等，重者可危及生命。 減少并發(fā)癥的關鍵在于合理使用抗狼瘡的藥物、定期隨訪及早發(fā)現(xiàn)和治療。 在使用大劑量糖皮質(zhì)激素等藥物治療時，建議不去人群聚集公共場所、注意氣候變化，出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀時應及時就診。

狼瘡性腎炎是由系統(tǒng)性紅斑狼瘡導致的一種腎炎。紅斑狼瘡是一種很常見的自身免疫性疾病，好發(fā)于生育期婦女，具有一定的遺傳背景，在女性激素升高（如懷孕）、紫外線照射、化學污染、感染等誘因下容易誘發(fā)。 紅斑狼瘡并發(fā)腎炎的機會很高，有臨床癥狀的可達50-70%，如果行腎活檢，可發(fā)現(xiàn)90 %以上患者有腎臟損害。 紅斑狼瘡病人可出現(xiàn)各種癥狀如發(fā)熱、面部紅斑、關節(jié)痛、貧血等。當紅斑狼瘡侵犯腎臟，病人出現(xiàn)浮腫、蛋白尿、血尿或腎功能不全等等腎炎癥狀時，即稱為狼瘡性腎炎。狼瘡性腎炎的表現(xiàn)輕重不一。輕者可無癥狀，僅在檢查尿液時發(fā)現(xiàn)有尿蛋白或血尿，重者才出現(xiàn)上述癥狀。

狼瘡腎炎好發(fā)于青、中年女性。不少病人有強烈的生育要求。但妊娠會誘發(fā)及加重狼瘡腎炎癥狀;妊娠后期容易出現(xiàn)嚴重高血壓、先兆子癇;妊娠會加重狼瘡病人的腎功能損害;狼瘡腎炎病人如懷孕，因存在紅斑狼瘡各種抗體，故流產(chǎn)的概率會大大高于正常人;此外，用于狼瘡腎炎的很多藥物，可能有致畸、影響胎兒發(fā)育的副作用。那么，怎么對策是最規(guī)范的呢？ 今年剛發(fā)表的國際權威治療指南(KDIGO)這樣闡明: 狼瘡腎炎如仍在活動，或病人仍在使用致畸性藥物，應避免妊娠。 病人如欲妊娠，至少要在狼瘡腎炎活動控制6月后。 為減少妊娠併發(fā)征風險，在妊娠整個期間，羥氯喹應持續(xù)使用，同時，孕期16周即應開始使用小劑量阿斯匹林。 激素、羥氯喹、硫唑嘌呤(AZA)、CNIs(環(huán)孢素A、普樂可復)可安全使用。(其它如CTX、MMF、美羅華、普利/沙坦等不可使用)。 因此，強烈建議您在考慮決定下列問題之前尋找有經(jīng)驗的專家咨詢:能否妊娠？何時妊娠？如何用藥？專家會評估您的狼瘡腎炎活動狀況、腎功能狀況、妊娠對胎兒及母親的風險狀況、如何調(diào)整合適的藥物等。您可與專家充分討論，選擇最適合您病情及意愿的方案！

狼瘡腎炎是造成系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡的常見原因，應積極措防治狼瘡腎炎發(fā)生。若已經(jīng)存在狼瘡腎炎，則應在?？漆t(yī)師指導下正確、規(guī)范治療，長期隨訪，切勿失去治療時機，導致腎功能衰竭。如下：1) 早期診斷和及時合理治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡以減少狼瘡腎炎的發(fā)生；經(jīng)常檢查尿液及腎功能，及時發(fā)現(xiàn)腎損害。2) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者應經(jīng)常測血壓，查肝功能、電解質(zhì)等。3) 做腎穿刺，充分評估腎損害情況，有利于判斷預后和制定治療方案。4) 合理用藥，及早使用免疫抑制劑，防止狼瘡腎炎發(fā)展。5) 定期隨診和按醫(yī)囑用藥。

誘導緩解方案：糖皮質(zhì)激素沖擊治療加環(huán)磷酰胺沖擊治療（尤其是伴有中樞神經(jīng)損傷等重要器官受累時），糖皮質(zhì)激素沖擊治療加霉酚酸酯治療（尤其是伴有中樞神經(jīng)損傷等重要器官受累時），口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療；口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霉酚酸酯治療；口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司或環(huán)孢素A治療；或口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霉酚酸酯、他克莫司或環(huán)孢素A多個免疫抑制劑多靶點治療。維持治療方案：口服皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療；口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療；口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霉酚酸酯治療。

活動性病變是指下列情形:毛細血管內(nèi)細胞增生，核碎裂，纖維素樣壞死，腎小球基底膜破壞，細胞性或纖維細胞性新月體形成、白金耳等。另外，有明顯炎癥細胞浸潤及腎小管受損多見于活動性疾病?；顒有灾笜烁哒撸I損害進展較快，但積極治療仍可以逆轉。慢性病變是指存在節(jié)段性或全球性腎小球硬化、纖維性粘連、纖維性新月體形成。慢性指標提示腎臟不可逆的損害程度，藥物治療只能減緩而不能逆轉慢性指數(shù)的繼續(xù)升高。

尿常規(guī)和尿沉渣最常用，可以發(fā)現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿（腎小球源性）、膿尿和管型尿；24小時尿蛋白定量和尿蛋白電泳可以了解尿蛋白的多少及類型，以評估腎臟病變的嚴重程度；血常規(guī)、血生化（肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血糖、血脂和肝功能），動脈血氣分析，（計算）肌酐清除率，以及同位素測定腎小球濾過率（腎圖）可以提示腎臟濾過功能減退、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；腎臟B超可以了解腎臟大小和結構；經(jīng)皮腎穿刺活檢病理檢查甚為重要，通過光學顯微鏡和電子顯微鏡可以直接觀察到腎損害情況，了解其病理特點、病理分型、活動性指標和慢性損害指標，有利于醫(yī)師判斷預后，制定更合理的治療方案；血清補體（C3、C4和CH50）水平和抗ds-DNA抗體滴度常常與增殖型狼瘡腎炎活動相關。