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陳克秀主治醫(yī)師 高安市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 在淋巴瘤的病理學(xué)分類中，沒有小B細(xì)胞淋巴瘤這個(gè)分類。只是從形態(tài)學(xué)上而言，將小B細(xì)胞淋巴瘤歸納為一組與彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤相對(duì)的、主要由中小B淋巴細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤。小B細(xì)胞淋巴瘤包括濾泡淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤、脾邊緣區(qū)淋巴瘤和淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤等。臨床實(shí)踐中各種不同類型小B細(xì)胞淋巴瘤的診斷常會(huì)遇到困難，而診斷正確與否直接關(guān)系到治療的時(shí)機(jī)、治療方案的選擇和預(yù)后的評(píng)估。治療方案可按照淋巴瘤進(jìn)行，包含化療、放療、特異性靶向治療和免疫治療，及干細(xì)胞移植。1、化療：大多數(shù)的淋巴瘤患者都要進(jìn)行化療，即使用化療藥物進(jìn)行治療。常用的有CHOP方案，即注射用環(huán)磷酰胺+注射用鹽酸多柔比星+注射用硫酸長春新堿+醋酸潑尼松龍注射液。DHAP方案，即地塞米松注射液+高劑量注射用阿糖胞苷+注射用順鉑等，具體應(yīng)由腫瘤科或血液科?？漆t(yī)生根據(jù)患者的具體情況選擇；2、放療：部分淋巴瘤患者會(huì)采取放療，尤其對(duì)于病灶比較局限的情況下，放療甚至可以達(dá)到臨床治愈的療效。多數(shù)小B細(xì)胞淋巴瘤都對(duì)放射線高度敏感，因此治療效果往往明顯。但是患者是否適合放療，要采取何種放療方式，需要腫瘤放療科醫(yī)生根據(jù)患者的影像資料進(jìn)行判斷，比如體外照射、腔內(nèi)放療等；3、特異性靶向治療和免疫治療：常用的藥物是西妥昔單抗注射液，針對(duì)存在CD20表達(dá)的淋巴瘤，并且和化療聯(lián)合使用。除此之外，還有澤布替尼膠囊、伊布替尼膠囊、鹽酸昂丹司瓊注射液等免疫靶向治療方式，具體要根據(jù)患者的分子病理學(xué)特征選擇合適的藥物；4、干細(xì)胞移植：主要是指自體造血干細(xì)胞移植，這種治療方式風(fēng)險(xiǎn)較大，但在一部分高危侵襲性淋巴瘤中仍有著較重要的作用。通過聯(lián)合化療、西妥昔單抗等治療，可提高干細(xì)胞移植治療淋巴瘤的成功率?？傊細(xì)胞淋巴瘤的治療方案復(fù)雜，一定要結(jié)合腫瘤的具體類型、患者自身的情況等多種因素分析制定，而且在整個(gè)治療過程中往往會(huì)采取多種聯(lián)合治療方案。小B細(xì)胞淋巴瘤的診斷小B細(xì)胞淋巴瘤是一組與彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）相對(duì)的，主要由中、小B淋巴細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤。小B細(xì)胞淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的46.3％，B細(xì)胞淋巴瘤（BCL）的56.7％，包括：濾泡淋巴瘤（FL）、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）、小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）、淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（NMZL）、結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALToma）、脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）和淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL）等。2008年WHO惡性淋巴瘤分類將這幾種淋巴瘤都?xì)w于各自具有臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)特點(diǎn)的獨(dú)立疾病。臨床實(shí)踐中各種不同類型小B細(xì)胞淋巴瘤的診斷常會(huì)遇到困難，而診斷正確與否直接關(guān)系到治療的時(shí)機(jī)、治療方案的選擇和預(yù)后的評(píng)估。本文就各種小B細(xì)胞淋巴瘤的臨床表現(xiàn)、細(xì)胞形態(tài)、免疫表型、遺傳學(xué)特征進(jìn)行總結(jié)?！ ∫?、小B細(xì)胞淋巴瘤的共同特征 以中老年發(fā)病多見，臨床進(jìn)展緩慢，呈惰性臨床經(jīng)過（MCL除外），但可向侵襲性淋巴瘤轉(zhuǎn)化，治療后可緩解，但難以治愈。形態(tài)學(xué)以小的成熟淋巴細(xì)胞為主，部分可以出現(xiàn)中等大小淋巴細(xì)胞。免疫表型以表達(dá)成熟B細(xì)胞相關(guān)抗原（CD19、CD20、CD22）和表面免疫球蛋白（sIg）單一輕鏈（k或l）為特征。都具有免疫球蛋白重鏈（IgH）或/和輕鏈（IgL）基因重排?！ 《L FL是一種較常見的惰性NHL，來源于淋巴結(jié)的生發(fā)中心，中位發(fā)病年齡約60歲，20歲以下罕見。多數(shù)患者診斷時(shí)即處于晚期（Ⅲ/Ⅳ），主要侵犯淋巴結(jié)、脾和骨髓，偶爾累及外周血，極少數(shù)累及胃腸道和皮膚等結(jié)外器官?！ L細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)是濾泡中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞增生，多為濾泡樣生長方式，也可有彌漫區(qū)域，常伴硬化。根據(jù)濾泡多少可分為濾泡為主性（濾泡>75％）、濾泡和彌漫性（濾泡25％~75％）和彌漫性（濾泡25％）。中心細(xì)胞小至中等大小，伴有裂的細(xì)胞核；中心母細(xì)胞較大，核圓，數(shù)個(gè)核仁靠近和摸下，胞質(zhì)少、嗜堿性。FL大多數(shù)以中心細(xì)胞為主，存在少量中心母細(xì)胞。根據(jù)母細(xì)胞數(shù)量的多少（包括濾泡母、生發(fā)中心母及免疫母細(xì)胞），將FL分為3級(jí)：1級(jí)為每個(gè)高倍鏡視野可見0~5個(gè)中心母細(xì)胞；2級(jí)為6~15個(gè)中心母細(xì)胞；3級(jí)為15個(gè)以上中心母細(xì)胞，F(xiàn)L3級(jí)可以進(jìn)一步分為3a和3b，3b表現(xiàn)為中心母細(xì)胞呈片狀分布并且缺乏中心細(xì)胞（以標(biāo)準(zhǔn)物鏡為準(zhǔn)）?！ L細(xì)胞表達(dá)成熟B細(xì)胞相關(guān)抗原CD19、CD20、CD22、CD79a或PAX5，生發(fā)中心抗原CD10、BCL2和BCL6陽性。結(jié)合CD5陰性和CD10陽性可以和SLL相鑒別；CD5和cyclinD1陰性和CD10陽性可以和MCL相鑒別。BCL-2只能用于鑒別腫瘤性濾泡和反應(yīng)性濾泡（反應(yīng)性濾泡BCL-2陰性），但不能用來區(qū)別FL和其他小B細(xì)胞淋巴瘤?！ L主要的細(xì)胞遺傳學(xué)異常為t(14；18)(q32；q21)或變異性t(2；18)和t(18，22)[可以進(jìn)行熒光原位雜交(FISH)檢測(cè)]，由此產(chǎn)生的Bcl-2/IgH融合基因，引起B(yǎng)CL-2蛋白的過度表達(dá)，見于85％~90％FL。但還有10％的FL即使存在t(14；18)也不表達(dá)BCL2蛋白，因此不能將BCL2的表達(dá)作為FL的診斷指標(biāo)。BCL6是一種轉(zhuǎn)錄抑制因子，在FL中的高表達(dá)可以和反應(yīng)性淋巴細(xì)胞、其他小B細(xì)胞淋巴瘤鑒別，BCL6也是FL最有意義的標(biāo)記。 三、MCL MCL多呈侵襲性，預(yù)后不良。中位發(fā)病年齡約60歲，男s女=2~4s1。多數(shù)患者診斷時(shí)即處于晚期（Ⅲ/Ⅳ），大多表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)腫大，結(jié)外播散常見（口咽環(huán)、消化道、骨髓、外周血）。 MCL細(xì)胞由形態(tài)單一的小至中等大的淋巴細(xì)胞構(gòu)成，核邊緣明顯不規(guī)則或有切跡，類似于生發(fā)中心的中心細(xì)胞，染色質(zhì)致密，核仁不明顯，胞質(zhì)較少。生長方式有多種，包括：套區(qū)生長（即圍繞反應(yīng)性濾泡生長）、不明顯結(jié)節(jié)狀生長和彌漫性生長。MCL缺乏胞質(zhì)嗜堿性的轉(zhuǎn)化大細(xì)胞和由幼淋巴細(xì)胞和副免疫母細(xì)胞組成的增殖中心，且不伴有漿細(xì)胞分化。少數(shù)形態(tài)學(xué)亞型類似原始細(xì)胞（母細(xì)胞變異型，細(xì)胞體積較大，染色質(zhì)分散，有小核仁，胞質(zhì)少）或者多形細(xì)胞。極少數(shù)形態(tài)學(xué)類似SLL細(xì)胞，甚至免疫表型為CD5陽性、CD23陽性，故cyclinD1陽性或t(11；14)(q13；q32)至關(guān)重要?！ CL免疫表型表達(dá)成熟B細(xì)胞相關(guān)抗原CD19、CD20、CD22、CD79a或PAX5，同時(shí)表達(dá)CD5和cyclinD1，CD10、CD23（25％弱陽性）、CD11c和BCL6常陰性。CD20、CD79b和sIg表達(dá)比SLL強(qiáng)，且CD23陰性或弱陽性、CD11c陰性，可以與SLL相鑒別。 t(11；14)是MCL特征性的染色體異常。FISH是檢測(cè)t(11；14)的理想技術(shù)（敏感性為80％~100％），常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)t(11；14)敏感性為50％~75％，PCR的敏感性僅為30％~50％。極少數(shù)患者t(11；14)(q13；q32)陰性。t(11；14)(q13；q32)易位導(dǎo)致cyclinD1mRNA即蛋白過度表達(dá)，進(jìn)而細(xì)胞周期功能異常，細(xì)胞增殖活性高，所以MCL臨床具有較強(qiáng)侵襲性。在母細(xì)胞變異型MCL中可有p53基因突變，提示預(yù)后較差?！ 〖s5％的cyclinD1陰性MCL，不表達(dá)cyclinD1，但表達(dá)cyclinD2或cyclinD3，診斷可FISH檢測(cè)涉及cyclinD2、cyclinD3的融合基因等。MCL細(xì)胞核表達(dá)SOX11（SOX11-C1單抗）是cyclinD1的主要補(bǔ)充，特別是對(duì)于cyclinD1陰性MCL患者的診斷具有重要價(jià)值?！ 〈送?，臨床還存在惰性MCL（iMCL）[不同于原位MCL(套區(qū)無擴(kuò)張、散在分布t(11；14)淋巴細(xì)胞)]，常表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞輕度增多（白血病表現(xiàn)），且脾輕度腫大，淋巴結(jié)無明顯腫大，Ki-67低于30％，PET-CT的SUVmax<6，70％~90％免疫球蛋白重鏈可變區(qū)(IGVH)基因有突變，無p53突變，無或低表達(dá)SOX11。如何鑒別iMCL目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?！ ∷?、SLL SLL是一種成熟B淋巴細(xì)胞克隆增殖性腫瘤，多數(shù)患者表現(xiàn)為骨髓和外周血累及，具有慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）的組織形態(tài)與免疫表型特征，國際CLL工作組（IWCLL）定義：淋巴結(jié)腫大、無淋巴瘤細(xì)胞骨髓浸潤所致的血細(xì)胞減少及外周血B細(xì)胞<5×109/L。SLL中位發(fā)病年齡60~75歲，男s女=2s1?！ LL主要由中、小B細(xì)胞構(gòu)成，可以表現(xiàn)為彌漫性腫瘤性小淋巴細(xì)胞浸潤，期間散在分布一些由幼淋巴細(xì)胞和副免疫母細(xì)胞構(gòu)成的灶性淡然區(qū)域，即增殖中心。SLL細(xì)胞類似或稍大于正常小淋巴細(xì)胞，染色質(zhì)凝塊狀，核圓或偶爾不規(guī)則，可見小核仁。幼淋巴細(xì)胞中等大小，核圓，染色質(zhì)中毒凝集，具有明顯的單個(gè)小核仁，胞質(zhì)中等、淡然。副免疫母細(xì)胞類似免疫母細(xì)胞，但體積稍小，胞質(zhì)較少、淡染。SLL可伴有漿細(xì)胞分化，也可出現(xiàn)高度惡性轉(zhuǎn)化細(xì)胞，如免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞、中心母細(xì)胞樣細(xì)胞和R-S樣細(xì)胞?！ LL典型免疫表型：sIg+（M+/-D）弱表達(dá)，CD5+，CD20弱表達(dá)，CD23+，CD43+，bcl-6-，CD10-，cyclinD1-。某些SLL表現(xiàn)為不典型免疫表型：CD5陰性或CD23陰性、sIg或CD20強(qiáng)陽性。CD43有利于鑒別SLL與FL，后者常陰性，但MCL也常表達(dá)CD43。MCL與SLL一樣表達(dá)CD5，但CD23陰性。CD200在SLL細(xì)胞中高表達(dá)，而在其他小B細(xì)胞淋巴瘤中表達(dá)陰性或低表達(dá)。 由于SLL細(xì)胞為相對(duì)成熟的淋巴細(xì)胞，分裂能力差，常規(guī)核型分析難以獲得中期分裂相，CpG刺激的染色體核型分析盡管可以將染色體異常檢出率提高到近80％，但技術(shù)要求高。間期FISH不受細(xì)胞是否分裂的影響，是目前國內(nèi)外最常用的細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)，采用FISH與一組探針可以發(fā)現(xiàn)大約80％的SLL患者存在細(xì)胞遺傳學(xué)的異常，常見的遺傳學(xué)異常包括：del(13q14)、+12、del(11q22.3)、del(17p13)、del(6q23)等。一般認(rèn)為具有單純del(13q)的SLL患者預(yù)后較好，染色體正常和+12預(yù)后中等，而具有del(11q)（ATM基因缺失）或del(17p)（p53基因缺失）的SLL患者預(yù)后明顯差于染色體正?；騿渭僤el(13q)的患者。 五、邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL） 包括NMZL、MALToma和SMZL。NMZL發(fā)病年齡相對(duì)年輕，女性多見，表現(xiàn)為局部或全身淋巴結(jié)腫大，易侵犯骨髓和外周血，常不伴結(jié)外部位和脾臟受累，部分患者可向侵襲性淋巴瘤轉(zhuǎn)化。結(jié)外MALToma約占NHL病例的5％，中位發(fā)病年齡約60歲，女性發(fā)病率稍高于男性。該病經(jīng)常累及胃腸道、肺、眼附屬器、腮腺、乳腺、甲狀腺等黏膜組織，臨床大多數(shù)為I~II期，病變局限，局部治療能治愈。SMZL以50歲以上多見，男女發(fā)病率無差異。在南歐發(fā)現(xiàn)此病與HCV感染相關(guān)。SMZL最顯著的特征為脾大，脾門淋巴結(jié)常受累，淺表淋巴結(jié)和結(jié)外組織常不累及，大多數(shù)SMZL患者存在外周血和骨髓受累。1/3患者存在單克隆免疫球蛋白。對(duì)于CD5陰性難以分類的B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾?。˙-CLPD），特別是脾臟明顯腫大而無淋巴結(jié)腫大的患者，應(yīng)考慮SMZL。 MZL主要由邊緣區(qū)細(xì)胞（類似中心細(xì)胞，但胞質(zhì)較豐富、淡染）、單核細(xì)胞樣B細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞以及轉(zhuǎn)化大細(xì)胞組成。其中MALToma形態(tài)特征為淋巴上皮病變（邊緣區(qū)細(xì)胞浸潤上皮）、反應(yīng)性濾泡即濾泡植入（邊緣區(qū)或單核細(xì)胞樣B細(xì)胞侵入反應(yīng)性濾泡）、邊緣區(qū)細(xì)胞和/或單核細(xì)胞樣B細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和散在的轉(zhuǎn)化大細(xì)胞。NMZL細(xì)胞以單核細(xì)胞樣B細(xì)胞為主，中等大小，核圓或稍凹陷，胞質(zhì)中等量、透明或淡染，常呈濾泡旁和竇性分布。SMZL常累及脾白髓的邊緣區(qū)，多伴有殘留的生發(fā)中心和套區(qū)，SMZL細(xì)胞為成熟小淋巴細(xì)胞，無核仁。幾乎所有SMZL患者外周血和骨髓均受累，具有特征性的極性絨毛。骨髓活檢可見結(jié)節(jié)樣的間質(zhì)性浸潤，該特點(diǎn)有助于排除毛細(xì)胞白血病（HCL）。診斷SMZL的最低標(biāo)準(zhǔn)為：①脾組織學(xué)+CLL免疫表型積分≤2分；或②如不能獲得脾組織學(xué)時(shí)，典型血液和骨髓形態(tài)學(xué)+免疫表型+竇內(nèi)CD20陽性細(xì)胞浸潤。即脾腫大患者，如不能獲得脾組織學(xué)時(shí)，典型的血液和骨髓表現(xiàn)可以診斷?！ ZL免疫表型為表達(dá)成熟B細(xì)胞相關(guān)抗原CD19、CD20、CD22、CD79a或PAX5，但無特異性抗原表達(dá)。CD5、CD23、CD10和CD38陰性，CD5和CD23陰性可與SLL鑒別；cyclinD1和CD5陰性可與MCL鑒別；CD10和BCL6陰性可與FL鑒別。抗體DBA44在SMZL與伴有絨毛淋巴細(xì)胞的脾淋巴瘤（SLVL）石蠟包埋樣本中多為陽性。SLVL患者可表達(dá)CD11c和DBA44，但CD25和CD103陰性，與HCL鑒別。 MZL無特異性遺傳學(xué)異常。NMZL和MALToma常見的遺傳學(xué)異常包括：+3、+18和t(11；18)(q21；q21)/API2-MALT1。SMZL常見的遺傳學(xué)異常包括：7q21-32缺失占40％以上，+3占17％，涉及7q和17p異常提示預(yù)后不良；以IGHV1-2（31％）、IGHV4-34（13％）、IGHV3-23（8％）常見；NOTCH2突變?yōu)檩^特征性的異常，發(fā)生率較高（23.1％）?！ ×PL LPL是一種漿細(xì)胞樣淋巴增殖性疾病，典型腫瘤由小B細(xì)胞、淋巴漿樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成，多累及骨髓、淋巴結(jié)和脾臟，但很少累及其他結(jié)外部位和外周血。中位發(fā)病年齡約60歲，常累及骨髓、淋巴結(jié)和脾，表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，淋巴結(jié)和脾腫大。大多數(shù)患者伴有單克隆免疫球蛋白增多，多數(shù)為IgM，此時(shí)診斷為華氏巨球蛋白血癥（WM），并出現(xiàn)高黏滯綜合征（HVS）。 LPL由小淋巴細(xì)胞、淋巴漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞（胞質(zhì)多、嗜堿性，似漿細(xì)胞，核似淋巴細(xì)胞）和漿細(xì)胞組成，LPL細(xì)胞可以彌漫分布（無增殖中心），也可呈濾泡旁和竇性分布。部分胞質(zhì)內(nèi)（Russell小體）或者細(xì)胞核內(nèi)（Dutcher小體）的PAS陽性的球形包涵體，還可見少量免疫母細(xì)胞?！ PL表達(dá)成熟B細(xì)胞相關(guān)抗原CD19、CD20、CD22、CD79a或PAX5，CD38和CD138陽性，大部分患者不表達(dá)CD5、CD10和CD23，但也有10％~20％的患者表達(dá)CD5、CD10及CD23。腫瘤細(xì)胞表面和一些細(xì)胞質(zhì)中有免疫球蛋白，通常IgM型，也可IgG型，不表達(dá)IgD?！ PL無特異性遺傳學(xué)異常，6q21-q23缺失是最常見的結(jié)構(gòu)異常，發(fā)生30％~50％的患者，但并非是LPL患者的特征性改變，其他遺傳學(xué)異常包括13q-（10％~13％）、+18（11％~17％），+4（10％~20％）、17p-（7％~10％）。最近有文獻(xiàn)報(bào)道LPL患者M(jìn)YD88L265P突變發(fā)生率高達(dá)90％以上，對(duì)LPL的診斷與鑒別診斷可能具有重要的價(jià)值?！ ∑?、綜合診斷與鑒別診斷 各小B細(xì)胞淋巴瘤的免疫表型及遺傳學(xué)特征見表1。通過系統(tǒng)的常規(guī)病理、免疫表型分析，結(jié)合細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢測(cè)可以對(duì)絕大多數(shù)小B細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)行診斷與鑒別診斷，但在臨床工作中，仍有極小部分小B細(xì)胞淋巴瘤不能明確分類，這類患者的生物學(xué)行為及其治療等有待進(jìn)一步研究?！ ⌒細(xì)胞淋巴瘤的診斷在強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)重要性的基礎(chǔ)上，提倡結(jié)合免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)以及疾病臨床特征的綜合診斷模式，同時(shí)隨著二代測(cè)序和芯片等高通量技術(shù)的出現(xiàn)，將進(jìn)一步完善和豐富小B細(xì)胞淋巴瘤診斷體系。苯達(dá)莫司汀說明書【適應(yīng)癥】苯達(dá)莫司汀（bendamustine）適用于慢性淋巴細(xì)胞性白血?。–LL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）、多發(fā)性骨髓瘤。【用法用量】苯達(dá)莫司?。╞endamustine）可單獨(dú)(單藥治療)或與其他藥物合用，以不同劑量注入靜脈30-60分鐘。苯達(dá)莫司?。╞endamustine）治療慢性淋巴細(xì)胞性白血?。–LL）：100mg／㎡靜脈輸注，輸注時(shí)間超過30分鐘，第1、2天用藥，28天一個(gè)療程，進(jìn)行6個(gè)療程。苯達(dá)莫司?。╞endamustine）治療非霍奇金淋巴瘤（NHL）：120mg/㎡靜脈輸注，輸注時(shí)間應(yīng)超過60分鐘，第1、2天用藥，21天為一個(gè)療程，共進(jìn)行8個(gè)療程。苯達(dá)莫司?。╞endamustine）治療多發(fā)性骨髓瘤：苯達(dá)莫司汀在第1天、第2天靜脈輸注120-150mg/㎡（根據(jù)身高和體重）；潑尼松（Prednisone）在第1-4天靜脈輸注60mg/㎡（根據(jù)身高和體重）；3周后重復(fù)循環(huán)至少6次?！静涣挤磻?yīng)】苯達(dá)莫司汀常見不良反應(yīng)包括有：外周水腫/疲勞/頭痛/頭暈/失眠/皮疹/脫水/惡心/腹瀉/口腔炎/淋巴細(xì)胞減少/白細(xì)胞減少/中性粒細(xì)胞減少/血清膽紅素升高等等?！咀⒁馐马?xiàng)】服用苯達(dá)莫司?。╞endamustine，Treanda）進(jìn)行治療可能會(huì)導(dǎo)致骨髓抑制。骨髓抑制（中性粒細(xì)胞減少、血小板減少和貧血）是一種常見的毒性反應(yīng)；患者在治療期間若出現(xiàn)這種癥狀，可能需要延遲治療或減少劑量；患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)（最低點(diǎn)通常發(fā)生在治療的第三周）。服用苯達(dá)莫司?。╞endamustine）進(jìn)行治療可能會(huì)導(dǎo)致肝毒性。并且在該藥品的實(shí)驗(yàn)中已報(bào)告嚴(yán)重和致命的肝損傷病例，通常在開始苯達(dá)莫司汀治療的前3個(gè)月內(nèi)。一些患者的混雜因素包括聯(lián)合治療、進(jìn)展性疾病或乙肝再激活?；颊邞?yīng)監(jiān)測(cè)肝功能。服用苯達(dá)莫司?。╞endamustine）進(jìn)行治療可能會(huì)導(dǎo)致低鉀血癥：在該藥品的實(shí)驗(yàn)中已報(bào)告有低鉀血癥；密切監(jiān)測(cè)心臟病患者的鉀。腫瘤靶點(diǎn)—CD201、介紹：CD20是一種跨膜磷蛋白，對(duì)B淋巴細(xì)胞的增殖和分化具有調(diào)節(jié)作用。在B細(xì)胞來源的淋巴瘤、白血病等的腫瘤細(xì)胞高表達(dá)：超過95%的B淋巴細(xì)胞瘤都有CD20的表達(dá)，因此，CD20被認(rèn)為是一個(gè)治療B細(xì)胞惡性腫瘤及自體免疫疾病的重要靶點(diǎn)。其在正常B淋巴細(xì)胞表面也有表達(dá)，雖然攻擊帶有CD20蛋白的腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)誤殺正常B細(xì)胞，但副作用相對(duì)可控（只在少量正常B淋巴細(xì)胞，而在造血干細(xì)胞、原始B淋巴細(xì)胞、正常血細(xì)胞以及其他組織上不表達(dá)）CD20單抗自上世紀(jì)90年代問世以來，迅速成為治療某些非霍奇金淋巴瘤特定類型的標(biāo)準(zhǔn)方案，延續(xù)至今。2、作用機(jī)制先在體外利用CD20做抗原定制一批抗體，抗體會(huì)依賴多種機(jī)制：細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（ADCC）：也就是利妥昔結(jié)合到癌細(xì)胞上后，給人體的NK細(xì)胞等免疫細(xì)胞指明殺傷目標(biāo)，由它們解決掉癌細(xì)胞；補(bǔ)體依賴細(xì)胞毒作用（CDC）：利妥昔與一部分補(bǔ)體結(jié)合后，激活一系列由補(bǔ)體主導(dǎo)的機(jī)制，在癌細(xì)胞表面形成攻膜復(fù)合物，將癌細(xì)胞的細(xì)胞膜打碎；被利妥昔“黏上”的癌細(xì)胞，增殖分裂也會(huì)受限，甚至有可能直接凋亡，這是第三種殺傷機(jī)制；利妥昔結(jié)合引發(fā)的癌細(xì)胞周期、代謝路徑等等變化，可以增強(qiáng)化療藥物對(duì)癌細(xì)胞的殺傷力。3、適應(yīng)癥：B細(xì)胞來源的腫瘤，如霍奇金淋巴瘤，每年新發(fā)病人數(shù)超過50萬；惡性淋巴瘤，最常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，是我國發(fā)病率和死亡率較高的十大惡性腫瘤之一，且近年來發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)，可分為HL、NHL（非霍奇金淋巴瘤）兩類。國內(nèi)NHL最常見的類型是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)，約占40~50%（西方國家約30~40%）。DLBCL屬于中度惡性到高度惡性的侵襲性淋巴瘤，進(jìn)展較快，若不經(jīng)治療患者生存時(shí)間僅幾個(gè)月。在淋巴瘤領(lǐng)域有得DLBCL市場(chǎng)者得天下這一說法；濾泡性淋巴瘤（FL）是第二常見的淋巴瘤類型，其發(fā)生率占NHL的25%，占惰性淋巴瘤的70%。iNHL具有發(fā)展緩慢病程長、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，因此臨床治療以延緩復(fù)發(fā)，延長緩解期，提高生存質(zhì)量為主要目標(biāo)。自身免疫疾病，包括多發(fā)性硬化癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，因?yàn)椋婕懊庖呒膊『脱装Y疾病的B細(xì)胞中也會(huì)表達(dá)CD20蛋白，中國的硬化癥患者規(guī)模：2016年數(shù)據(jù)顯示，全球MS患病人數(shù)約222萬，自1990年增長了10.4%，其中中國大陸MS患病人數(shù)超10萬。CD20×CD3雙抗的臨床試驗(yàn)更多為聯(lián)合用藥的應(yīng)用探索，這一點(diǎn)在羅氏的臨床開發(fā)中得到充分體現(xiàn)，兩款抗體與自家CD20單抗（利妥昔單抗或奧妥珠單抗）、CD79b靶點(diǎn)ADC藥物Polivy、PD-L1單抗（阿替利珠單抗）、TIGIT單抗以及化療等搭配成豐富的聯(lián)用藥物組合。2024年01月11日
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 2002年啟動(dòng)的JCOG0203隨機(jī)II/III期對(duì)照研究，納入20-70歲、CD20陽性、III-IV期惰性B細(xì)胞淋巴瘤（排除套細(xì)胞淋巴瘤和組織學(xué)轉(zhuǎn)化至彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；其中248例為濾泡性淋巴瘤），給予標(biāo)準(zhǔn)R-CHOP(R-CHOP-21，A組)和兩周R-CHOP伴G-CSF治療(R-CHOP-14，B組)，不允許維持治療。中位隨訪15.9年，248例濾泡性淋巴瘤患者的10年總生存率為84.6%，15年總生存率為76.2%，意味著即使是晚期濾泡性淋巴瘤，經(jīng)過規(guī)范治療，76.2%的患者可以活到15年以上。參考文獻(xiàn)WatanabeT,etal.R-CHOPtreatmentforpatientswithadvancedfollicularlymphoma:Over15-yearfollow-upofJCOG0203.BrJHaematol.2023Nov23.doi:10.1111/bjh.19213.2023年12月16日548
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劉尚勤主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 血液內(nèi)科 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL）是一種獨(dú)特的低級(jí)別B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，其特征在于腫瘤細(xì)胞具有向血漿細(xì)胞和漿細(xì)胞分化的能力。這種疾病與邊緣區(qū)淋巴瘤在免疫標(biāo)記物、形態(tài)特征和生物學(xué)行為上存在相似之處，但也有其獨(dú)特之處。???首先，LPL在免疫標(biāo)記物上表現(xiàn)為CD5-、CD10-和CD23-。這與邊緣區(qū)淋巴瘤的免疫標(biāo)記物特征相似，但并不完全相同。在LPL中，副蛋白通常是免疫球蛋白M（IgM），并不常見，但不能診斷LPL。這也與邊緣區(qū)淋巴瘤有所不同，因?yàn)檫吘墔^(qū)淋巴瘤中IgM副蛋白的存在較為罕見。???其次，LPL中的腫瘤細(xì)胞具有向血漿細(xì)胞和漿細(xì)胞分化的能力。這是LPL的一個(gè)重要特征，與邊緣區(qū)淋巴瘤的主要差異。在邊緣區(qū)淋巴瘤中，盡管有些病例可能具有血漿細(xì)胞的特征，但通常程度較低。???此外，LPL通常表現(xiàn)為惰性病程，但也可能具有侵襲性。這與邊緣區(qū)淋巴瘤的惰性病程特征相似，但LPL的侵襲性更強(qiáng)。因此，對(duì)于LPL患者，密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要。???總的來說，雖然LPL和邊緣區(qū)淋巴瘤在某些方面可能相似，但通過仔細(xì)評(píng)估患者的癥狀、體征以及相關(guān)檢查的結(jié)果，醫(yī)生可以準(zhǔn)確地鑒別它們。這對(duì)于制定正確的治療方案和改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量至關(guān)重要。2023年12月14日200
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許俊輝主治醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血液科 隨著利妥昔單抗的應(yīng)用，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者的生存得到了顯著的改善，到中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)仍然是目前持續(xù)存在的臨床難題，因?yàn)槔孜魡慰共]有降低中樞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)國際預(yù)后指數(shù)（CNS-IPI）可以判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，CNS-IPI(年齡大于60歲，乳酸脫氫酶升高，體能狀態(tài)評(píng)分大于或等于2分，結(jié)外受累病變大于1處，AnnArbor分期III-IV期和腎臟或腎上腺受累，每項(xiàng)1分，共六分)，低危組0-1分，中危組2-3分，高危組大于或等于4分，各組2年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別為0.6%，3.4%，和10.2%。其次，結(jié)外病變大于2個(gè)、LDH大于3倍上限、腎臟或腎上腺受累、睪丸受累、子宮受累也是高危因素。最后如果MYC+BCL2+雙打擊或雙表達(dá)、CD5+彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、IgMparaprotein也是高危因素。中樞神經(jīng)系統(tǒng)高危預(yù)防策略見下回分解。2023年12月05日212
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 2023中國整合腫瘤學(xué)大會(huì)于2023年11月17日~19日在天津召開，分會(huì)場(chǎng)設(shè)在全國數(shù)十個(gè)省會(huì)城市。?其中小兒腫瘤分會(huì)在吉林省長春市同步召開，期間華南兒童淋巴瘤協(xié)作組發(fā)布最新研究結(jié)果，提出兒童間變大細(xì)胞淋巴瘤新的危險(xiǎn)分層系統(tǒng)。???間變大細(xì)胞淋巴瘤占兒童非霍奇金淋巴瘤的15%，90%以上屬于ALK陽性的，陽性率明顯高于成人(40~50%)，因此預(yù)后較成人好。?兒童間變大細(xì)胞淋巴瘤晚期疾病居多，結(jié)外受累的發(fā)生率很高，發(fā)熱等B癥狀較多見。?目前，兒童間變大細(xì)胞淋巴瘤一線化療方案尚未統(tǒng)一，包括APO方案、BFM方案、ALCL99方案等等。但效果差不多，無事件生存率約70%，仍有30%左右的病人會(huì)復(fù)發(fā)。?間變大細(xì)胞淋巴瘤以往危險(xiǎn)分層方法較簡(jiǎn)單，BFM協(xié)作組主要根據(jù)臨床分期、有無切除干凈、有無多發(fā)骨浸潤等等分為三個(gè)危險(xiǎn)度。歐洲和日本兒童NHL協(xié)作組研究ALCL99也僅粗略地根據(jù)有無高危侵犯部位分為標(biāo)危和高危兩個(gè)危險(xiǎn)度。?近年來，越來越多的間變大細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后因素被發(fā)現(xiàn)，比如病理類型為小細(xì)胞型或淋巴組織細(xì)胞型、初診時(shí)外周血或骨髓微小播散病灶（minimaldisseminateddisease,MDD）、多發(fā)皮膚侵犯或?qū)嵸|(zhì)器官侵犯等等，有這些因素的患者預(yù)后相對(duì)較差。?因此，從2017年開始，中山大學(xué)腫瘤防治中心牽頭、華南地區(qū)22家醫(yī)院參與，開展了一項(xiàng)前瞻性多中心臨床研究，按分期、PET/CT表現(xiàn)、上述新發(fā)現(xiàn)的預(yù)后因素等等，分為極低危、低危、中危和高危等四個(gè)危險(xiǎn)度，并根據(jù)危險(xiǎn)度采用輕重不一的化療方法。?化療結(jié)束后做PET/CT評(píng)估，殘留病灶陽性者盡可能進(jìn)行活檢，明確是否有活性。如果病理證實(shí)有活性殘留或未做活檢則采用長春花堿或克唑替尼維持治療1年。?從2017年2月至2022年1月，共136例兒童青少年間變大細(xì)胞淋巴瘤患者入組。其中I、II、III、IV期分別有0、10、91、35例，極低危、低危、中危、高危分別有0、9、49、78例。?病理類型為小細(xì)胞型或淋巴組織細(xì)胞型的患者占24.1%，診斷時(shí)MDD陽性者占28.9%，有多發(fā)骨、肝、肺或多發(fā)皮膚等不良部位侵犯的患者占22.8%。?中位隨訪時(shí)間39.1個(gè)月，全組3年無事件生存率77.7%，全組3年總生存率92.3%，跟國外多數(shù)研究結(jié)果相近。?按不同危險(xiǎn)度分層，低危、中危、高?；颊?年無事件生存率分別為100%、89.5%、67.9%，3年總生存率分別為100%、95.9%、89.2%。?低危、中?；颊呱媛瘦^好，未來研究重點(diǎn)是保證療效的前提下盡量減輕這些患者的治療強(qiáng)度，以減輕副作用。我們這部分低危病人已取消減瘤化療和腰穿鞘內(nèi)化療，就是基于這個(gè)目的。?高危病人復(fù)發(fā)率達(dá)32.1%，但復(fù)發(fā)后經(jīng)挽救治療，多數(shù)病人仍有治愈希望。因此早期識(shí)別出預(yù)后較差的病人并增加治療強(qiáng)度，有助于減少復(fù)發(fā)，減少挽救治療的使用。?國外已有很多研究證實(shí)，有肺、肝、脾或皮膚受累等病人無事件生存率僅48%~61%。本研究將有不良部位受累的患者挑選出來納入高危，加強(qiáng)治療，無事件生存率提高到70.7%，總生存達(dá)93.2%，說明這種分層方法是可行的。?對(duì)于病理類型為小細(xì)胞/淋巴組織細(xì)胞亞型的患者也納入高危，但盡管已經(jīng)提高了治療強(qiáng)度，無事件生存率仍明顯低于其他類型（55.7%vs.79.7%），提示需要開發(fā)新的治療方法以改善預(yù)后。另一方面，我們這樣分層治療也是對(duì)的，否則這部分病人混在其他危險(xiǎn)度進(jìn)行治療更不合適，也影響了其他病人的整體療效的評(píng)估。?診斷時(shí)MDD陽性的病人也被挑選出來納入高危，但盡管已經(jīng)提高了治療強(qiáng)度，無事件生存率仍明顯低于MDD陰性的病人（45.3%vs.84.8%），須開發(fā)新方法以改善預(yù)后。同樣，對(duì)這部分病人的危險(xiǎn)分層也是合適的。?結(jié)療時(shí)PET/CT仍顯示有活性但未行活檢的12例病人接受維持治療。其中5例接受長春花堿治療的患者有1例腫瘤進(jìn)展，7例接受克唑替尼治療的患者全部無病生存，初步療效較好，值得推廣應(yīng)用。?總的來說，兒童間變大細(xì)胞淋巴瘤的危險(xiǎn)分層方法尚未統(tǒng)一。我們的研究納入新的預(yù)后預(yù)測(cè)因子，建立新的危險(xiǎn)分層系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)分層治療，臨床實(shí)踐方便可行。?高危患者中病理類型為小細(xì)胞型或淋巴組織細(xì)胞型以及治療前外周血或骨髓MDD陽性的患者預(yù)后仍然較差，需要改進(jìn)治療方法。2023年11月24日77
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鄭美媛醫(yī)師 唐山市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 在日常生活中有的人經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，尤其是長時(shí)間不消退的淋巴結(jié)腫大，大家都會(huì)覺得比較恐慌，擔(dān)心是不是惡性的？要怎么治療來消除腫大的淋巴結(jié)？需不需要做手術(shù)切除它？針對(duì)大家的疑惑，我們今天來詳細(xì)的科普一下。我們都知道淋巴系統(tǒng)是人體重要的防御功能系統(tǒng)，對(duì)外能夠抵抗外來的病毒，細(xì)菌的侵害，對(duì)內(nèi)呢負(fù)責(zé)監(jiān)控體內(nèi)衰老、惡變的細(xì)胞和組織。所以導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大的原因有可能是炎性的，這個(gè)炎癥不一定是淋巴結(jié)本身的炎癥，他有可能跟周邊組織器官炎癥有關(guān)。也有可能是惡性腫瘤。大部分淋巴結(jié)腫大都是良性的，淋巴結(jié)腫大最常見的原因是慢性炎癥。比如很多人在感冒發(fā)燒，牙齦炎、口腔潰瘍，扁桃體炎、中耳炎、鼻炎、過敏性鼻炎時(shí)都會(huì)出現(xiàn)頸部的淋巴結(jié)腫大，乳腺炎的時(shí)候容易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大。這種淋巴結(jié)腫大會(huì)隨著炎癥的消退，病毒感染好轉(zhuǎn)以后過一段時(shí)間恢復(fù)。淋巴結(jié)腫大不會(huì)突然消退，他有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，有的甚至數(shù)年不愈，有的甚至一輩子也消散不了，但是他不會(huì)有什么不良反應(yīng)，也不會(huì)影響日常的生活。所以見到長期不消退的淋巴結(jié)腫大，也不要過多的恐慌。但是如果淋巴結(jié)腫大有惡性特征，一段時(shí)間內(nèi)不消散，反而還繼續(xù)生長，那就需要做進(jìn)一步檢查了。體表的淋巴結(jié)腫大他是可以摸到的，比如說頸部的淋巴結(jié)，腋下的淋巴結(jié)，腹股溝淋巴結(jié)。我們?cè)趺慈ヨb別呢？我們可以用食指、中指、無名指并攏去推這個(gè)淋巴結(jié)，如果他是單個(gè)的，或者融合的、質(zhì)地堅(jiān)硬，推不動(dòng)，沒有痛感，這種淋巴結(jié)你就要小心了，如果是質(zhì)軟的，推的動(dòng)，活動(dòng)度大，在體表底下來回的滾動(dòng)，還有一些疼痛，他良性的可能性就比較大了，所以就不要太擔(dān)心了。當(dāng)然淋巴結(jié)的情況是千變?nèi)f化的，剛才所說的情況也不一定能百分百保證他是良性的還是惡性的，病理結(jié)果才是金標(biāo)準(zhǔn)。臨床中我們可以看到有些小的淋巴結(jié)，可能穿刺結(jié)果就是濾泡性的淋巴瘤，他還要根據(jù)全身的一些癥狀結(jié)合起來看。常見的惡性淋巴結(jié)腫大，有三個(gè)來源，一個(gè)是血液病導(dǎo)致的淋巴結(jié)腫大，一個(gè)是淋巴系統(tǒng)的淋巴瘤，還有就是其他腫瘤的轉(zhuǎn)移來的。像頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大多數(shù)是鼻咽癌、甲狀腺癌來的；鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這個(gè)位置一般分成兩部分，左側(cè)的一般是腹腔腫瘤來的（胃腸、肝、膽、胰、脾、腎），右側(cè)來源于膈肌上部的像肺癌和食管癌。腋窩最容易來源的是乳腺癌。腹股溝呢最常見的就是腹盆腔，女性的生殖系統(tǒng)比如：宮頸的、卵巢的、子宮內(nèi)膜的癌癥。再有男性的泌尿系例如前列腺癌。除了這些，晚期腫瘤還會(huì)出現(xiàn)腹盆腔一些部位的淋巴結(jié)腫大。對(duì)于淋巴結(jié)腫大如何治療，非病理性的淋巴結(jié)腫大，比如說長期熬夜的身體體力透支身體免疫力下降，淋巴結(jié)會(huì)出現(xiàn)腫大，這時(shí)候注意休息，調(diào)整作息，就會(huì)恢復(fù)，不需要吃藥。如果是炎癥或者病毒導(dǎo)致的，我們就藥對(duì)應(yīng)的吃一些抗生素或者抗病毒的藥物，來消除局部的炎癥。如果是實(shí)體瘤導(dǎo)致的轉(zhuǎn)移，還是要尋找實(shí)體瘤原發(fā)的部位，治療原發(fā)病。如果是血液系統(tǒng)的白血病，淋巴系統(tǒng)的淋巴瘤更不需要去切除了。所以腫大的淋巴結(jié)一般是不需要切除的，除非是卵巢癌導(dǎo)致的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。??遇到問題，還是應(yīng)及時(shí)去正規(guī)機(jī)構(gòu)解決，防止漏診、誤診，延誤治療時(shí)間。2023年11月16日1584
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 博濟(jì)特淋巴瘤結(jié)瘤多久算是徹底治愈呢？ 一般呃，兒童不及特淋巴瘤主要呃，主要是用兒童的方案治療的話，這個(gè)預(yù)后都非趁，但是今天早上我在門診看到有一個(gè)在外醫(yī)院用成人的方案。 可能掌握的也不好，用了八個(gè)月都還沒治療完啊，這種非常糟糕，這種。 因?yàn)槲覀冇脙和姆桨甘欠浅?qiáng)烈的化療，然后最多三四個(gè)月就全部結(jié)束了，這種治愈率非常高，80%以上的八九十都能獲得治愈。 你那種又成立的方案，本身就方案就選錯(cuò)了，但是執(zhí)行期間又又不斷的打打停停，那個(gè)化療拖到八個(gè)月還沒化完，那種情況就就不容樂觀啊，可能治愈率就很低。 所以呃，還要根據(jù)你治療是否規(guī)范來看，呃，如果經(jīng)過兒童規(guī)范的治療的話，這個(gè)復(fù)發(fā)率非常少，一般復(fù)發(fā)都是在治療結(jié)束后的一兩年會(huì)多一點(diǎn)，隨著時(shí)間的推移，后面復(fù)發(fā)越來越少，越來越少。 所以當(dāng)然也有，有些可能遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)三四年，四五年也有個(gè)別會(huì)復(fù)發(fā)，所以要觀察五年。 如果都沒事，那就基本上徹底解放了哈。 過了前面兩年，第三年已復(fù)發(fā)都比較少，都比較少，所以當(dāng)然不能跟你跟你說徹底治愈，徹底治愈你沒過五年都有這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。 五年以后再復(fù)發(fā)，真的是非潮見了那個(gè)真的可以算的算是徹底。 恒2023年10月26日32
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2023年09月12日53
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