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李萍主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 血液內(nèi)科 彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)，是最常見的非霍奇金淋巴瘤亞型，在我們國家的部分地區(qū)占比能達到50%。雖然DLBCL是一種侵襲性疾病，但大約有60%患者通過一線的R-CHOP方案治療就可治愈。還有40%患者可能出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)或難治，預(yù)后較差——中位的生存時間只有半年左右。因此加深患者一線緩解深度，減少復(fù)發(fā)成為研究熱點。圖1.1990vs2019：中國NHL年齡標準化患病率明顯升高了解高危因素，戰(zhàn)勝未知恐懼醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，我們是否可以“預(yù)知”復(fù)發(fā)/難治性疾病的出現(xiàn)呢？實際上很多學(xué)者會根據(jù)臨床、病理學(xué)/分子因素以及治療早期反應(yīng)中的高危因素來“預(yù)判”可能出現(xiàn)的結(jié)局。臨床上，淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)(IPI)是一種根據(jù)年齡、ECOG評分、臨床分期、結(jié)外受侵部位和LDH水平評估淋巴瘤患者預(yù)后的工具，一般用于識別有復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，根據(jù)得分將患者劃分為低危、中低危、中高危和高危。而從病理和分子預(yù)后因素角度來看，BCL2和MYC雙表達(DEL)是不良預(yù)后因素之一。伴MYC和BCL2和/或BCL-6重排的雙打擊(DHL)或三打擊(THL)人群更是被WHO歸類為高級別B細胞淋巴瘤，接受一線化療方案預(yù)后差。另有多項研究顯示TP53突變的存在與耐藥性相關(guān)。此外，與起源細胞相關(guān)的DLBCL亞型也可能是預(yù)后判斷因素之一，有研究發(fā)現(xiàn)ABC亞型預(yù)后較差。一線治療新突破——Pola-R-CHP方案Pola是一種針對CD79b靶點的抗體藥物偶聯(lián)物(ADC)藥物(全球首個獲批)。Pola-R-CHP方案20年來首次突破了DLBCL一線治療天花板，進一步改善了一線標準治療[R-CHOP(利妥昔-環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋長春新堿＋潑尼松)方案)]的預(yù)后。POLARIX研究的臨床數(shù)據(jù)表明?Pola治療組相比R-CHOP方案組，顯著提高患者2年無進展生存時間（PFS）率至76.7%（R-CHOP組為70.2%），疾病進展、復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險降低了27%（圖2）。圖2.總?cè)巳?年P(guān)FS率更有趣的是，POLARIX研究還發(fā)現(xiàn)亞洲人群從Pola方案中獲益更為顯著(圖3)，9Pola-R-CHPvs.R-CHOP，患者2年的PFS風(fēng)險下降36%。目前Pola-R-CHP方案已被CSCO指南推薦作為中低危-高危人群和部分高齡患者的一線治療方案(I級)。圖3.亞洲人群2年P(guān)FS率高危人群也可從Pola方案中獲益。研究發(fā)現(xiàn)與R-CHOP方案相比，Pola-R-CHP方案能降低DEL以及BCL-2表達對PFS不良預(yù)后的影響（圖4），有更好的生存獲益趨勢。另有研究人員綜合分析了20篇隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)在ABC型患者中，Pola-R-CHP方案顯著優(yōu)于其他方案，患者無進展生存期更長。圖4.伴高危因素人群中2年P(guān)FS率增量做好自我管理，堅持定期隨訪想要達到理想的治療效果，除了要選擇使用高效的治療方案，也離不開患者自身的努力。首先，遵循醫(yī)囑，堅持完成足量足療程的治療；其次，在結(jié)療后不要急著跟醫(yī)生說“拜拜”，而是要堅持定期隨訪：一般情況下，在結(jié)療后的2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，之后每6個月復(fù)查1次至第5年，此后每年復(fù)查1次。其間如果出現(xiàn)異?；虿皇娣那闆r則應(yīng)及時來院就診。最后，患者保持良好的生活習(xí)慣和樂觀的心態(tài)也是尤為重要。很多患者在患病后往往會郁郁寡歡，逃避現(xiàn)實。強烈呼吁：若體力允許，可盡早回歸正常生活和（或）工作，這是幫助我們患者走出心理困境最有效的方式。陽光總在風(fēng)雨后，祝愿每位患者都能得到治愈，不再復(fù)發(fā)！2024年08月26日
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 最近有一部電影叫做《滾蛋吧腫瘤君》，這部電影的上映再次引發(fā)了大家對腫瘤的熱議。電影的主人公叫做熊頓，年紀輕輕而又富有才華，卻因為患上了淋巴瘤而最終離大家而去，實在是讓人扼腕嘆息。那么淋巴瘤到底是什么呢？它能不能治好呢？怎么來預(yù)防淋巴瘤呢？下面我就為大家一一解答這些問題。近年來，淋巴瘤這樣一個對大眾而言曾經(jīng)陌生的疾病逐漸受到關(guān)注和重視，尤其是隨著一些著名人士相繼罹患這種疾病，淋巴瘤更是讓人們談癌色變。其實，淋巴瘤在我國的發(fā)病率比較低，在我國惡性腫瘤發(fā)病率排名中遠遠落后于肺癌、肝癌、胃腸癌等疾病，僅列第8位。以北京市為例，2013年全市新發(fā)的淋巴瘤患者共1238例，意味著10萬人里面僅有9個人會發(fā)生淋巴瘤，連萬分之一都不到，所以大家對淋巴瘤這種疾病不要有恐慌心理，更不用人人自危，一摸到自己的淋巴結(jié)腫大就往醫(yī)院跑。淋巴細胞是我們身體免疫系統(tǒng)非常重要的組成部分，如果我們把淋巴細胞比作是身體的衛(wèi)兵，那么淋巴結(jié)就是淋巴細胞的大本營。如果淋巴細胞發(fā)生了惡變，也就是發(fā)生了淋巴瘤，惡變的淋巴細胞就會鳩占鵲巢，它們會侵占正常的淋巴結(jié)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，同時可能伴隨著發(fā)燒、盜汗、體重下降等癥狀。但是，需要重視的是，淋巴結(jié)腫大并不代表著發(fā)生了淋巴瘤。這是因為淋巴結(jié)作為人體的免疫器官，主要的功能是防御外來的細菌、病毒的感染，而當(dāng)出現(xiàn)這些外來微生物的感染時，淋巴結(jié)就會反應(yīng)性的增生，以便更好的發(fā)揮防御作用，這個時候就會出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。例如，秋冬季節(jié)受涼后患上病毒性感冒，病毒最常侵犯的部位是咽喉、鼻腔等部位，這些部位的淋巴液會引流到頸部淋巴結(jié)，淋巴系統(tǒng)立即會啟動防御反應(yīng)，淋巴細胞反應(yīng)性增生，也就表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大。淋巴瘤在各個年齡階段都可以發(fā)病，但是總體來說，淋巴瘤偏好青年人和老年人，這跟人體免疫系統(tǒng)的發(fā)育過程有關(guān)：青年人的免疫系統(tǒng)尚沒有完全發(fā)育成熟，而老年人的免疫系統(tǒng)則開始逐漸衰退。例如，北京市的淋巴瘤發(fā)病率在男性和女性中均隨年齡增長逐漸上升，在55歲后上升趨勢明顯，至70~85歲時達到發(fā)病高峰。在《滾蛋吧腫瘤君》這部電影里面有一個橋段，梁醫(yī)生在查房的過程中，非常嚴肅地說“非霍奇金淋巴瘤的5年生存率只有20%”。實際上，這個數(shù)據(jù)結(jié)果已經(jīng)有點落伍了，因為目前認為淋巴瘤是一種可以治愈的疾病?！?014年北京市健康白皮書》統(tǒng)計結(jié)果顯示，北京市淋巴瘤病人的5年生存率為38.57%。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院1995-2012年共診治1911例非霍奇金淋巴瘤病人，5年生存率高達52.98%，10年生存率也高達42.45%。所以，一旦患上了淋巴瘤，就應(yīng)該及時到正規(guī)醫(yī)院進行規(guī)范的治療，正如電影中梁醫(yī)生所說“我負責(zé)治病，擬負責(zé)相信我”。那么，得了淋巴瘤應(yīng)該怎么治療呢？這并沒有統(tǒng)一的答案。手術(shù)切除在淋巴瘤的診斷過程中發(fā)揮了重要作用，但不是治療的常規(guī)手段，也就是說不能“一切了之”。淋巴瘤的病理類型大約有七十多種，而不同類型的淋巴瘤治療的原則又是不一樣的。有些淋巴瘤的惡性程度比較輕，發(fā)展的也很慢，可以暫時不用治療；而有些淋巴瘤的惡性程度很高，需要高強度的化療和放療，甚至需要進行干細胞移植。所以，在正式的開始治療之前，您應(yīng)該向主管醫(yī)生詢問淋巴瘤的惡性程度、可能會采取的治療方案以及預(yù)期的治療結(jié)果，然后您和主管醫(yī)生一起來選擇最合適的治療方案，這也就是一個醫(yī)患共同決策的過程。遺傳是淋巴瘤發(fā)病的“先天”因素，一個人的家族中如果有親屬患上了淋巴瘤，那么這個人患淋巴瘤的風(fēng)險比普通人要高2倍左右。遺傳因素屬于不可控制的因素，而們能夠控制的是淋巴瘤發(fā)病的“后天”因素，也就是糾正不健康的生活方式，因為它起到了助紂為虐的作用。當(dāng)今社會的工作和生活節(jié)奏越來越快，人們面臨的壓力也越來越大，隨之而來的就是放棄了健康的生活方式，變成了努力加班熬夜、喜歡吃“垃圾食品”、不吃早餐、不愛運動等等。這些不健康的生活方式日積月累地侵蝕著我們的身體，最終誘發(fā)了淋巴瘤等多種惡性腫瘤。那么，我們?nèi)绾晤A(yù)防發(fā)生淋巴瘤呢？首先，合理的膳食非常重要。流行病學(xué)的研究顯示，動物蛋白、飽和脂肪、雞蛋和奶油含量高的食物會增加罹患淋巴瘤的風(fēng)險，而含有高纖維的食物如西紅柿、椰菜、混合生菜沙拉的蔬菜、花椰菜等則可以降低淋巴瘤的發(fā)病風(fēng)險。所以，我們應(yīng)該摒棄油炸、油煎、煙熏、烤制、高脂肪、高熱量的食物，多進食新鮮的蔬菜和水果，做到葷素搭配。其次，適度的運動也必不可少。《中國居民膳食指南》推薦，在營養(yǎng)均衡的膳食基礎(chǔ)上，每天的活動量至少應(yīng)該達到六千步的標準，這樣就能保持身體的健康和心情的舒暢。運動的方式應(yīng)該多元化，比如男士們可以去蹬蹬車、女士們可以去跳跳舞；老年人可以去打打太極、青年人可以去練練瑜伽。最后，戒煙也非常關(guān)鍵。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，吸煙者發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險升高了1.35倍，吸煙超過20年者發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險1.84倍；而已經(jīng)戒煙者的發(fā)病風(fēng)險并未升高。需要注意的是，被動吸煙也會導(dǎo)致發(fā)病風(fēng)險的升高，被動吸煙超過40年者的發(fā)病風(fēng)險升高了2.89倍。所以，為了您和家人的共同健康，請遠離煙草。2022年02月06日1543
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孫建平醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科 了解淋巴 我們平時所說的淋巴是一個系統(tǒng)，而不是一個單獨的器官，是由淋巴管、淋巴液、淋巴結(jié)、淋巴細胞組成。 這些淋巴組織遍布我們?nèi)?，人體大約有500-600個淋巴結(jié)，直徑在2-10毫米左右。 淋巴系統(tǒng)的三個主要功能是：維持血液與組織間液體平衡作用 促進消化系統(tǒng)脂溶性吸收作用 免遭感染性疾病的保護作用 常見的淋巴病變有哪些？ 淋巴結(jié)腫大是一種最常見淋巴系統(tǒng)病變。 淋巴結(jié)中聚集的細菌、過敏性微粒和來自身體其他部位的癌細胞一方面募集周圍淋巴細胞，另一方面刺激淋巴細胞增殖，進一步開啟一場“生死大戰(zhàn)”。因此，會導(dǎo)致淋巴管流動受阻，淋巴結(jié)內(nèi)液體積聚，產(chǎn)生腫脹。 淋巴瘤是淋巴系統(tǒng)的一種常見腫瘤。 淋巴瘤主要分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類，各有不同特點。HL起源于R-S細胞，常發(fā)生于淋巴結(jié)，會規(guī)律地沿著淋巴管擴散。NHL則分為B淋巴細胞來源和T淋巴細胞來源兩種，可起源于身體任何部位，表現(xiàn)為“跳躍性”，沒什么規(guī)律。 比起NHL，HL惡性度相對較低，預(yù)后也更好。但大多數(shù)淋巴瘤屬于NHL。 淋巴瘤幾乎可以發(fā)生在身體任何部位。不過，最常見的發(fā)病部位還要數(shù)咽喉部、頸部、腋下和腹股溝等處。 淋巴瘤發(fā)病原因有哪些？ 暫無確切病因，可能與多種外因和內(nèi)因有關(guān)，感染是個重要因素。? 目前較為明確的是，某些感染性因素如乙肝病毒（HBV）感染會明顯增高淋巴瘤發(fā)病率；EB病毒感染可使一種特定的T細胞淋巴瘤發(fā)病率增高；幽門螺桿菌（Hp）感染甚至也與一種特定的胃黏膜相關(guān)淋巴瘤發(fā)病風(fēng)險升高相關(guān)。 淋巴瘤預(yù)防飲食 淋巴系統(tǒng)是全身免疫系統(tǒng)最重要組成部分之一，淋巴瘤的發(fā)病是淋巴系統(tǒng)在外因和內(nèi)因等綜合因素作用下出了問題所導(dǎo)致的。這些因素可能包括化學(xué)、物理、射線、病毒等因素。因此，預(yù)防也應(yīng)從多方面入手，除了這些綜合因素，還應(yīng)注意良好的飲食、生活習(xí)慣等。 淋巴瘤與大多數(shù)腫瘤類似，合理飲食、規(guī)律作息與充足睡眠、積極的心態(tài)、適當(dāng)運動等都有助于降低其發(fā)生風(fēng)險，反之則容易升高風(fēng)險。 1.戒煙，限酒； 2.平衡膳食增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂肪、高蛋白飲食； 低脂飲食: 肉類應(yīng)選擇油脂少的部位（腱子、里脊等），去除眼睛看到的脂肪部位再進行烹調(diào)。還有豬油、羊油、奶油、黃油等動物油脂也要限制。 烹飪方法應(yīng)避免煎炸、爆炒，推薦使用少用油的烤、蒸、燜等方法。 堅果類雖然是植物性油脂，但是少量的堅果能釋放大量熱量，應(yīng)適量攝入。推薦每天食用可食部15g左右，約一小把。（嗑瓜子不要看劇，很容易超量） 戒零食或減少食用量，絕大部分的零食制作時為了提升口感，高糖、高油、高鹽則免不了了。建議逐漸減到每周吃一次，且慢慢減少食用量。 限制食物中的鹽分、糖分與油脂類，增加飲水量。食用油少于25~30 g，飲水至少1200ml；每天食鹽控制在6g以內(nèi)；每天添加糖（即游離糖）的攝入量不超過50g，最好控制在25g（6茶匙）以下。 保證蛋白質(zhì)，但不過多 每天要吃魚、禽、蛋和瘦肉類以及奶類和大豆類，以保證蛋白質(zhì)攝入充足。 平均每日攝入魚蝦（包括海產(chǎn)品）及畜禽肉類食物各75g左右，每天一袋牛奶、一個雞蛋，25g大豆（以所提供的蛋白質(zhì)來計算，25g大豆分別相當(dāng)于73克北豆腐、140克南豆腐、175克內(nèi)酯豆腐、55克豆腐干、40克豆腐絲、53克素雞、18克腐竹、365克豆?jié){）。 餐餐有蔬菜，每日蔬菜攝入推薦量為300~500g左右，每餐都應(yīng)有蔬菜，其中一半最好為深顏色的蔬菜，例如綠葉菜、西紅柿、茄子、西藍花等。 天天有水果，每天保證攝入一個新鮮應(yīng)季的水果，不要用果汁來代替水果。建議200~400g左右。 建議每天攝入谷物250g-400g，其中全谷物和雜豆類占50～150克，薯類50～100克。推薦粗雜糧占全部主食的1/3～1/2。一日三餐至少有一餐是全谷薯類，或者每餐都增加一部分雜糧雜豆煮雜糧飯、雜糧粥，都是不錯的選擇。 3.堅持體育鍛煉，避免肥胖，適當(dāng)運動加健康飲食有助于控制體重。； 4.保持愉快健康的心態(tài)； 5.作息規(guī)律，減少熬夜，充足睡眠。 ?淋巴瘤治療期如何飲食？ 在淋巴瘤治療過程中，良好的營養(yǎng)能使患者對治療有較好耐受性；提高患者的免疫力降低感染幾率；減少化療后并發(fā)癥/后遺癥發(fā)生；改善患者的一般狀況和生活質(zhì)量，使患者身體更強壯，充滿活力。 化療期營養(yǎng)支持淋巴瘤患者化療常用的藥物主要有環(huán)磷酰胺、道諾霉素等，但這些藥物往往會導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹痛、食欲降低等副作用。所以，對于服用上述藥物的患者，建議禁食葡萄柚、石榴、楊桃、酸橙及其果汁等，以免影響體內(nèi)CYP3A酶的活性，從而影響藥物療效。 化療期飲食 化療常引起患者食欲、味覺等改變；惡心、嘔吐等各種副作用造成進食困難，這時要嘗試少量多餐，盡量選擇均衡多樣普通膳食，飲水保證1600ml以上；具體副作用針對飲食指導(dǎo)可參考→化療期營養(yǎng) 如果正常飲食攝入的營養(yǎng)不能滿足人體需要時，可以考慮使用含水解蛋白、2021年12月22日1098
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 這是一個很多人關(guān)心的問題，尤其癌癥患者的家屬經(jīng)常問的問題。 目前我國惡性腫瘤的發(fā)病率已經(jīng)相當(dāng)高，甚至還有越來越高的趨勢。預(yù)計在未來，中國的癌癥發(fā)病率可能超過每年500萬人，每個人的一生之中，罹患惡性腫瘤的可能性甚至可以高達1/4，這是非常可怕的數(shù)字！很多人的直觀感受就是：聽到周圍的人患惡性腫瘤的消息越來越多。避免患癌、保護身體健康非常重要，但也不需要對惡性腫瘤過度恐慌。 回答這個問題，首先需要了解癌癥的根本原因是：外界環(huán)境的不良因素和遺傳易感性。遺傳我們改變不了，所以防癌最重要的就是盡量減少接觸不良因素，就可以最大限度的防癌。 外界的不良因素簡單羅列如下： 1、 吸煙是毫無疑問最危險的因素。肺癌甚至重度吸煙者增加20倍發(fā)病率，不僅如此，全身從上到下各種腫瘤，包括乳腺癌、口腔癌、食道癌、胃癌、腸癌、胰腺癌、肝癌、膀胱癌等等，只要你想的到的癌癥，幾乎都會因吸煙導(dǎo)致發(fā)病率升高。所以，煙民的終生患癌風(fēng)險會明顯高于1/4，NNIEHS（美國的國家環(huán)境衛(wèi)生科學(xué)研究所）曾經(jīng)統(tǒng)計過，吸煙導(dǎo)致了接近1/3的惡性腫瘤死因。所以，醫(yī)學(xué)上公認吸煙的危險度是冠絕所有的不良因素，無可匹敵，必須堅決抵制。 2、 飲酒?？谇话?、食道癌、肝癌、乳腺癌、喉癌等各種腫瘤發(fā)生率也會成倍增加。 3、 病毒和細菌感染：乙肝和丙肝病毒導(dǎo)致肝癌，人類乳頭瘤病毒導(dǎo)致宮頸癌和肛管癌，EBV導(dǎo)致鼻咽癌和淋巴瘤，幽門螺桿菌導(dǎo)致胃癌，結(jié)核桿菌導(dǎo)致肺癌。還有血吸蟲和HIV同樣致癌。 4、 各種空氣中的細顆粒物比如PM2.5，粉塵、石棉纖維甚至家庭的油煙可能導(dǎo)致肺癌。 5、 不健康飲食、肥胖和缺乏運動：高脂、加工后的紅肉、煎炸燒烤、腌制、霉變、低蔬菜水果飲食，以及肥胖和運動量過少，會導(dǎo)致結(jié)直腸癌、乳腺癌、卵巢癌等腫瘤的發(fā)生率也明顯升高， 6、 過量輻射導(dǎo)致多種癌癥發(fā)病率增加：X光的輻射、增強CT和PET-CT，還有可能周圍環(huán)境的輻射等 7、 有些藥物就可以導(dǎo)致癌癥的風(fēng)險增加，哪怕本身是抗癌的藥物：比如乳腺癌常用的環(huán)磷酰胺和血液病用的馬法蘭，就可以增加淋巴瘤的風(fēng)險，三苯氧胺和法樂通可能誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌。 8、 各種重金屬，比如砷、鉛、鈹、鎘、鉻、鎳也會引起多種癌癥，比如肺癌、腎癌、肝癌、膀胱癌、腦瘤。攝入重金屬最重要的來源：部分煙草、部分中藥和飲用水。（大家可以搜索重金屬和中藥，保護環(huán)境非常重要，其實已經(jīng)有很多中草藥被重金屬污染，甚至某些中藥的重要成分就是重金屬） 9、 紫外線過量導(dǎo)致黑色素瘤和皮膚鱗癌，需要避免過度暴曬。 10、其他：比如氡、甲醛、苯等因素。家里的砧板注意清潔消毒，避免霉菌污染。 人生不易，當(dāng)然應(yīng)該享受歡樂。比如燒烤食物和對酒當(dāng)歌，會給很多人帶來極大的樂趣和滿足感，這屬于享受人生，沒必要像清道夫一樣完全杜絕，否則活的再長，沒有歡樂的生活有什么意思，注意別過度即可。更何況，這些雖然是不良因素，但對癌癥發(fā)病的影響其實不算很大，也沒必要太擔(dān)心。 寫這篇科普，是希望大家對致癌因素至少有所了解，能避免的時候盡量避免。一般的人，能做到不吸煙，就已經(jīng)非常好，如果不喝酒就更好，能再每天運動半小時，好上加好。越少接觸不良因素，越能夠健健康康的度過一生！2021年11月27日2680
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劉耀主任醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 血液腫瘤中心 由于環(huán)境污染和食品污染等多種因素的影響,淋巴瘤發(fā)病率不斷上升,兒童、青少年的發(fā)病率上升更快。在我們病區(qū)淋巴瘤病人越來越多，兒童、青少年特別引人注目，一個又一個天真爛漫的孩子、一個又一個具有遠大前程的中學(xué)生大學(xué)生不幸患上了淋巴瘤，讓我們看了特別的痛心。 那兒童及青少年如何遠離淋巴瘤呢？ 今天我們就來說道說道~ 淋巴瘤是個什么樣的疾病？ 淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤。由于淋巴細胞是血液細胞分布全身各個部位，因此惡變的淋巴細胞，也就是淋巴瘤細胞全身各處均可以出現(xiàn)。大約60%的淋巴癌患者首先發(fā)癥狀是頸部、腋窩及腹股溝等處的表淺淋巴結(jié)腫大,不痛不癢,開始時可能是單一淋巴結(jié)腫大,慢慢的數(shù)目增加,且越腫越大。 淋巴瘤還可發(fā)生于縱膈、腹腔等處的淋巴結(jié),也可發(fā)生在肺部,乳房,肝臟,腎臟、骨骼、大腦、皮膚等各個結(jié)外臟器，發(fā)生于不同的臟器可引起相應(yīng)的癥狀，如發(fā)生于胃、小腸或大腸則可能有腹脹、便血、嘔吐、腹痛等消化性潰瘍或胃腸機能障礙的癥狀；若淋巴瘤侵犯骨髓，則可能產(chǎn)生臉色蒼白、發(fā)燒、出血等血液病的癥狀。 有些病人還可以出現(xiàn)皮膚瘙癢、發(fā)熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀。根據(jù)病理分型可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類，其中非霍奇金淋巴瘤占80%以上，在兒童及青少年患者中不但以非霍奇金淋巴瘤為主，而且高度惡性占絕大多數(shù)。 淋巴瘤目前的發(fā)病情況怎么樣？ 近年來，淋巴瘤的發(fā)病率在不斷上升，根據(jù) Lugano 國際淋巴瘤會議報道的數(shù)據(jù),全球每9分鐘就有1個新發(fā)病例,根據(jù)去年上海世界淋巴瘤宣傳日公布的數(shù)據(jù)，其發(fā)病率為3.5人/10萬，我國每年新發(fā)病例約4.5萬人，在惡性腫瘤發(fā)病率排名中,男性占第9位,女性占第10 位。 這種腫瘤可發(fā)生于任何年齡，其中兒童發(fā)病率更高，在兒童惡性腫瘤中位居第三位。淋巴細胞屬于血液細胞，增殖非?？?受環(huán)境地影響也比較大,所以近幾年淋巴瘤的發(fā)病率上升很快，大概以每年4%的速度上升。因此該病已經(jīng)成為影響人類健康的重要疾病之一，對兒童及青少年的危害更為突出。 淋巴瘤的誘發(fā)因素 可能有那些與其他腫瘤一樣,其發(fā)病是多方面的,目前認為主要有以下幾點： 1）化學(xué)因素 空氣污染,水源污染,食品污染,室內(nèi)裝修污染等。同時,經(jīng)常接觸化學(xué)物質(zhì)的人也容易發(fā)病，特別是接觸含苯類物質(zhì)。 2）物理因素 即日常生活環(huán)境中到處可見的輻射，電腦、手機、電視機、微波爐、電磁爐等。臨床發(fā)現(xiàn)有一些低齡腫瘤患者中，具有長時間密集上網(wǎng)的經(jīng)歷。 3）病毒、細菌等感染 目前知道的有 EB 病毒,艾滋病病毒,幽門螺桿菌等。一些人感染病毒后,細胞發(fā)生基因突變,導(dǎo)致發(fā)病,如感染艾滋病病毒的人群得淋巴瘤的幾率就很高。 4）心理壓力 當(dāng)今社會競爭愈加激烈,學(xué)習(xí),工作,處理人際關(guān)系等方方面面的事情都要去應(yīng)對，因此人們普遍壓力都很大，而長期下去必然造成一個心理上的緊張和焦慮。如果這種狀態(tài)不能得到很好的緩解,機體免疫功能下降,容易發(fā)生淋巴瘤。 5）飲食的不均衡 現(xiàn)在有很多人微量元素如鋅,以及維生素的攝入不足,再加上長期大量的吃白米白面,肉類,而遠離了粗糧,蔬菜和水果,導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不均衡,從而導(dǎo)致免疫力低下,也是癌癥的發(fā)病原因之一。 6）家族聚集性 我們有時會看到這種現(xiàn)象,一個家庭里有多位親人發(fā)生腫瘤,有的是同一腫瘤,有的是不同的腫瘤,但這也說明，腫瘤確實存在家族聚集現(xiàn)象。這可能與遺傳因素、生活習(xí)慣、生活方式、生活環(huán)境相似有關(guān)。因此，腫瘤患者的子女也應(yīng)提高警惕，定期體檢。 兒童及青少年預(yù)防淋巴瘤應(yīng)特別注意什么？ 雖然兒童及青少年淋巴瘤與其他年齡段人群的淋巴瘤的誘因基本上是一樣的,針對這些因素都要進行預(yù)防,但是兒童及青少年預(yù)防的側(cè)重點是不一樣的。對于兒童及青少年來講，要特別重視以下幾方面的預(yù)防。 1室內(nèi)污染的預(yù)防 眾所周知,年輕人結(jié)婚都想住新房，新房都是剛裝修過的，污染往往很嚴重。建議一方面要選擇環(huán)保的裝修材料，另一方面房子裝修后空置通風(fēng)時間長一些才入住。入住以后也要經(jīng)常開窗通風(fēng)，即使在孕婦坐月子期間也要經(jīng)常開窗通風(fēng)。 2輻射的預(yù)防 準媽媽盡量減少使用手機、電腦,量減少在微波爐、電磁爐旁邊逗留的時間。嬰兒盡量避免在電視、電腦旁邊長時間逗留,盡量避免玩耍手機。16歲以下兒童盡量避免使用手機,避免長時間使用電腦。 3營養(yǎng)不良的預(yù)防 一部分小學(xué)生喜歡吃些外賣的小吃或袋裝的小食品，這些食品除了存在食品安全隱患以外，還導(dǎo)致水果及正餐攝入量減少，造成營養(yǎng)不均衡,免疫力下降,進而導(dǎo)致淋巴瘤發(fā)生率增高。部分住校的學(xué)生，包括大學(xué)生,飲食的隨意性太大,偏食嚴重,同樣造成營養(yǎng)不均衡。 4病毒感染的防治 經(jīng)常熬夜、營養(yǎng)不均、學(xué)習(xí)壓力過大、缺乏運動多種因素導(dǎo)致免疫力下降，容易導(dǎo)致病毒的反復(fù)感染或經(jīng)久不愈,特別是 EB 病毒感染,有可能誘發(fā)淋巴瘤。一方面要求通過一系列措施來改善身體狀況,另一方面,如果發(fā)生病毒感染，特別是 EB 病毒感染并導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大時,要盡快控制感染,防止病毒感染遷延不愈情況發(fā)生。 總之，由于各種因素的影響,淋巴瘤的發(fā)生率越來越高，成為威脅人類健康的勁敵之一，也引起了人們的高度關(guān)注。希望通過全社會的共同努力，普及淋巴瘤的預(yù)防知識,落實預(yù)防措施,降低淋巴瘤的發(fā)病率，特別是希望把兒童及青少年淋巴瘤發(fā)病率上升猛的勢頭盡快降下去。2021年10月16日743
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周勇主治醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液內(nèi)科 摘要：侵襲性非霍奇金淋巴瘤(NHL)繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)復(fù)發(fā)預(yù)后很差。雖然高度侵襲性NHLs(如伯基特淋巴瘤)患者推薦預(yù)防繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)患者由于其較低中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)風(fēng)險而面臨著具有挑戰(zhàn)性的臨床困境。目前的指南表明，預(yù)防可能對中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)高風(fēng)險的DLBCL患者有利，然而，很難確定哪些患者真正處于高風(fēng)險。許多研究試圖澄清這個問題，但結(jié)果并沒有達到一致。在此，我將根據(jù)已有的報道，結(jié)合目前的預(yù)后模型、危險因素和預(yù)防方法，為預(yù)防DLBCL患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)提供了一種切實可行的方法。背景：彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)約占每年診斷的成人非霍奇金淋巴瘤(NHLs)的三分之一[1]。繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累是一種并發(fā)癥，約5%的DLBCL患者發(fā)生。大多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)發(fā)生在疾病診斷后的第一年之內(nèi)，患者的中位生存期只有幾個月[2-4]。RICOVER-60試驗證明了CNS復(fù)發(fā)預(yù)后不良的結(jié)果，其中CNS復(fù)發(fā)后的中位生存期僅為2.5個月，在58例CNS復(fù)發(fā)患者中，約有三分之一的患者在完全緩解后復(fù)發(fā)[4]。西南腫瘤組在20年隨訪分析中發(fā)現(xiàn)，有25例患者出現(xiàn)CNS復(fù)發(fā)，均發(fā)生在診斷后2年內(nèi)(中位5.4個月)，中位生存期僅為CNS復(fù)發(fā)后2.2個月[2]。相比于高度侵襲性NHLs(如Burkitt淋巴瘤和淋巴母細胞淋巴瘤)CNS復(fù)發(fā)率超過30%，大多數(shù)DLBCL患者CNS復(fù)發(fā)發(fā)生率較低，所以并未將預(yù)防CNS復(fù)發(fā)納入常規(guī)治療中[5]。雖然預(yù)防性治療可以降低DLBCL患者CNS復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但也增加預(yù)防性治療的藥物相關(guān)的毒性或鞘內(nèi)注射相關(guān)的操作風(fēng)險。確定哪些患者可能從預(yù)防性治療中獲益最多，以及哪些預(yù)防方法最有益，仍然是需要解決的最突出問題。一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)高?；颊叨x（1）建立中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)模型確定哪些患者是中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的高危人群十分重要。Hollender等人基于2002年回顧性分析，建立了包括：結(jié)外累及部位>1，白蛋白水平<3.5mg/dL，年齡為>60歲、乳酸脫氫酶(LDH)水平升高和腹膜后淋巴結(jié)受累在內(nèi)的5個因素的預(yù)后模型。研究人員建議在評估CNS預(yù)防候選方案時將患者分為低風(fēng)險(0-3個危險因素)和高風(fēng)險(4-5個危險因素)。高風(fēng)險患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率為25%，而低風(fēng)險患者的復(fù)發(fā)率為6%[6]。美國NCCN指南建議使用CNS-IPI評估系統(tǒng)，該預(yù)測模型基于德國研究人員在2013年首次發(fā)表的2164例患者的數(shù)據(jù)(DSHNHL)，該模型基于以下6個特征:年齡> 60歲，血清LDH水平升高，生活狀態(tài)（ECOG）> 1,III期或IV期疾病，結(jié)外累及>1及腎臟或腎上腺受累[7，8]。將CNS復(fù)發(fā)患者分為低風(fēng)險(0-1個危險因素，估計CNS復(fù)發(fā)率<1%)、中風(fēng)險(2-3個危險因素，估計CNS復(fù)發(fā)率2%-10%)、高風(fēng)險(4-6個危險因素，估計CNS復(fù)發(fā)率>10%)三類。更新的結(jié)果證明2年高風(fēng)險組的中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率為10%，而低風(fēng)險組和中風(fēng)險組的復(fù)發(fā)率分別為0.8%和2.9%，這一預(yù)后模型在英國的DLBCL患者數(shù)據(jù)集中也得到驗證[8，9]。研究建議對中、高危患者進行包括腰椎穿刺細胞學(xué)和流式細胞術(shù)在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)診斷工作，并考慮對高危患者進行中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防性治療。近期Kanemasa等回顧性分析了413例NHL患者，該模型基于以下4個特征：結(jié)外累及> 1,低血清白蛋白水平,腹膜后淋巴結(jié)和處于III或IV期。將CNS復(fù)發(fā)患者分為低危組(0-2個危險因素)或高危組(3-4個危險因素)。當(dāng)該模型應(yīng)用于高危患者時，獲得的5年中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率高于Hollender和DSHNHL模型(分別為26.4% vs 18.3%和17.6%)。而低危組患者的5年中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率低于Hollender和DSHNHL模型(分別為3.0%、5.6%和3.5%)。然而，該模型還沒有得到驗證，只在小樣本的群體中進行了評估[10]。表一總結(jié)了現(xiàn)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)預(yù)后模型的主要特點，雖然前面討論的所有模型都可用于臨床實踐，但Schmitz等人提出NCCN指南推薦的模型具有明顯的說服力。盡管預(yù)測模型能夠提高預(yù)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的特異性，但僅僅依靠它們來確定誰應(yīng)該接受中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防治療，這可能會遺漏部分判定為“低?！钡幕颊咭蛑委煵蛔悴?dǎo)致復(fù)發(fā)，部分判定為所謂的“高?！被颊呓?jīng)預(yù)防性治療后不會復(fù)發(fā)，可能導(dǎo)致部分患者過度治療。因此，有必要尋找額外的危險因素，結(jié)合目前的預(yù)后模型，提出新的預(yù)后體系以避免過度或治療不足。（2）其它指導(dǎo)預(yù)后因素在評估個別患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)風(fēng)險時，必須考慮其他臨床風(fēng)險因素，而預(yù)后模型并沒有明確說明這些因素。從回顧性研究中得出，這些危險因素包括原發(fā)于乳腺，骨髓受累，睪丸受累，子宮受累(但不包括卵巢)及受累超過兩個結(jié)外部位(表2) [11-16]。雖然既往研究表明鼻竇受累與中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率增加有關(guān)，但最近的研究推翻了早期的發(fā)現(xiàn)，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率為2%至4%，并無明顯升高[14]。目前發(fā)現(xiàn)生物標志物也與中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)風(fēng)險有關(guān)。伴有MYC和BCL2或BCL6雙重易位的雙打擊淋巴瘤的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累率升高。MD安德森癌癥中心發(fā)現(xiàn)其在3年內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的發(fā)生率為13%[17]。此外，免疫組化顯示MYC和BCL2或BCL6的雙表達與非雙表達相比，中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)風(fēng)險更高。對428例患者的研究表明，雙表達組2年中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)風(fēng)險為9.7%，而非雙表達組為2.2%(P =0.001)，值得注意的是，臨床上DLBCL患者中雙表達者(30%)明顯多于雙打擊淋巴瘤患者(5%)，這表明在臨床中雙表達患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)可能更多見。當(dāng)生物標志物與CNS-IPI聯(lián)合使用時，發(fā)現(xiàn)CNS-IPI中、高危組的雙表達淋巴瘤患者2年CNS復(fù)發(fā)風(fēng)險分別高達11%和22.7%[18]。目前對于CD5陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤是否具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)高風(fēng)險仍存在爭議。一項日本的研究納入337名CD5+彌漫大B細胞淋巴瘤患者，總體中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率為14.54%（49/337），是否含有利妥昔單抗的化療方案并不能改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率，單純化療組中樞復(fù)發(fā)率16.34%（25/153），利妥昔單抗聯(lián)合化療中樞復(fù)發(fā)率13.04%（24/184），兩者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異[19]。另外一項臺灣學(xué)者的研究卻有不同的結(jié)果，研究納入174例年齡大于60歲的彌漫大B細胞淋巴瘤患者，其中CD5陽性比例5.2%，結(jié)果顯示CD5表達為唯一獨立的預(yù)后不良因素。令人驚訝的是，研究結(jié)果顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)復(fù)發(fā)的總發(fā)生率為5.2%，但CD5+患者中沒有一例出現(xiàn)CNS復(fù)發(fā)(P = 1.00)。這與日本CD5+ DLBCL患者較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)形成鮮明對比[20]。彌漫大B細胞淋巴路細胞起源類型也影響著中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)。一項GOYA的研究納入1418位DLBCL患者，接受GA101或利妥昔單抗聯(lián)合6-8療程CHOP方案化療，結(jié)果顯示CNS-IPI評分高危組和活化B細胞（ABC）亞型與中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)獨立相關(guān)。根據(jù)高CNS-IPI評分和/或ABC亞型/未分類型(CNS-IPI-COO模型)3個風(fēng)險因素，確定了三個危險組:低風(fēng)險(無風(fēng)險因素，n= 450[48.2%])、中風(fēng)險(1個因素，n=408[43.7%])和高風(fēng)險(兩個因素，n=75[8.0%])，三組的兩年的中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率分別為0.5%、4.4%和15.2%。這說明結(jié)合高CNS-IPI和ABC亞型/未分類等因素，細胞起源也能預(yù)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)，并確定了ABC亞型/未分類是個有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者亞組[21]。同樣，一項研究表明只在non-GCB亞型組可出現(xiàn)單克隆IgM升高，單克隆IgM升高具有預(yù)后不良特征，3年的無進展生存23.5%，并且中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及比例高達41.2%[22]。這些均說明起源于ABC亞型和/或non-GCB亞型可能具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)高復(fù)發(fā)風(fēng)險。二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防:哪種策略是最好的?（1）鞘內(nèi)注射中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防，NCCN指南推薦鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷或靜脈注射甲氨蝶呤化療[7]。甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷的鞘內(nèi)注射是最常見的預(yù)防措施，也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)高?；颊咧委熌Ｊ街兄匾M成，但由于前期許多研究為回顧性、患者人數(shù)較少或缺乏對照組等因素，這導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防的益處仍具有爭議[23,24]。因此，目前臨床大多建議遵循NCCN指南。在美羅華前時代的RICOVER-60研究提供了許多迄今為止關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防的一些最有趣的證據(jù)，結(jié)果顯示中樞預(yù)防可以降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率，但是，由于研究存在大量方案違背使結(jié)果存在爭議[4]。但是，在美羅華時代的DSHNHL研究研究顯示，對于骨髓、睪丸或上頭頸部淋巴瘤累及的患者予以4次的甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射進行中樞預(yù)防，盡管有90例(43%)存在特定危險因素的患者并未接受預(yù)防，結(jié)果顯示接受預(yù)防治療組和未接受預(yù)防治療組在復(fù)發(fā)率上沒有顯著差異(2.5%對4.4%)[4]。因此，在美羅華時代，先前的預(yù)后模型判定為“高危”患者可能并不像以前認為的那么危險。當(dāng)使用預(yù)防治療時，NCCN指南建議使用4到8次的甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷預(yù)防[7]，雖然尚未徹底研究最有效的劑量和藥物組合數(shù)目，但似乎應(yīng)在病程中盡早進行預(yù)防，以獲得最大的益處，因為大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在診斷后不久[2-4]。雖然沒有明確的建議，但通常的做法是從診斷性腰椎穿刺開始預(yù)防，然后在每個系統(tǒng)化療周期或至少4次鞘內(nèi)注射，或每周兩次給藥[4，25]。但是它不太可能預(yù)防腦實質(zhì)的復(fù)發(fā)，因為鞘內(nèi)給藥的甲氨蝶呤和阿糖胞苷的藥代動力學(xué)研究顯示在腦實質(zhì)內(nèi)的分布很差，并且藥物在中樞系統(tǒng)難以維持有效的血藥濃度[26]。但不幸的是大多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)常常累及腦實質(zhì)[27]。盡管如此，中樞預(yù)防對高危的患者的確實有潛在的作用，尤其對于特殊亞型的雙打擊/表達淋巴瘤以及伯基特淋巴瘤仍具有一定意義[28，29]。其次，對于狀況較差的患者，由于他們不能耐受密集的化療方案，鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷在不影響患者的耐受性的情況下，藥物可以充分穿透血腦屏障預(yù)防中樞累及。雖然一般耐受性良好，但接受預(yù)防性治療的患者也可能會出現(xiàn)少見的、明顯的副作用，如化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎及腦脊液泄漏導(dǎo)致的低顱壓性頭痛[23，25，26]。因此，必須權(quán)衡鞘內(nèi)注射預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的潛在好處與這些風(fēng)險。（2）全身系統(tǒng)性預(yù)防如前所述，有人擔(dān)心甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷鞘內(nèi)注射不足以預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)[7]。基于比較甲氨蝶呤不同給藥途徑時的藥物分布，包括靜脈滴注、腰椎穿刺和通過Ommaya水腦室注射，結(jié)果顯示經(jīng)腰椎穿刺給藥后，腦脊液中甲氨蝶呤濃度變化幅度較大。相比之下，甲氨蝶呤的濃度在靜脈給藥和腦室注射后濃度更高，分布更均勻[30]。此外，有數(shù)據(jù)顯示全身高劑量甲氨蝶呤的有效性更好，腦脊液中甲氨蝶呤的水平與血清中游離甲氨蝶呤的濃度有關(guān)，快速輸液可獲得較高水平的游離甲氨蝶呤濃度[31-33]。因此，考慮高劑量甲氨蝶呤的劑量和輸注時間是很重要的，因為較低劑量1g/m2或8g/m2超過24小時輸注不會常規(guī)達到腦脊液有效的藥物濃度[33-35]。臨床研究表明，給予>3 g/m2輸注2 -3小時，甲氨蝶呤在腦脊液中能夠達到細胞毒性水平[34-35]。幾項回顧性和前瞻性研究為系統(tǒng)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防的應(yīng)用提供了證據(jù)：1.Abramson等人回顧性評估了大劑量甲氨蝶呤在R-CHOP化療后第15天以3.5g/m2劑量對高危DLBCL進行全身中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防。研究納入的65例患者，中位接受3次大劑量甲氨蝶呤治療。僅有2例CNS復(fù)發(fā)，低于本組患者的預(yù)期復(fù)發(fā)率，但也增加了甲氨蝶呤相關(guān)的毒副作用，包括腎功能不全、粘膜炎和細胞減少癥，8例患者因此推遲化療[31]。2．Cheah等對217例中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)高危的DLBCL患者進行多中心回顧性分析。高風(fēng)險被定義為以下兩個或兩個以上:多個結(jié)外累及;血清LDH水平升高;和B癥狀或特定的受累部位，如骨髓、乳房、睪丸、腎臟或腎上腺。治療組分為3組:R-CHOP聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤治療組(1組)，R-CHOP聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤，續(xù)貫2個周期靜脈滴注大劑量甲氨蝶呤治療組(2組)，hyper-CVAD或CODOX-M/IVAC聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤治療組(第3組)。結(jié)果顯示第2組、第3組的3年中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率相似，第1組的復(fù)發(fā)率明顯高于其他兩組。根據(jù)分析，含有大劑量的甲氨蝶呤及阿糖胞苷的全身化療方案能夠降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率[36]。3.Ferreri等人回顧性評估了中樞預(yù)防在200例具有高危中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的DLBCL患者中的作用?；颊呓邮艽髣┝考装钡事?lián)合或不聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤進行中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防的方案。結(jié)果顯示沒有接受中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防治療的患者經(jīng)歷了中樞復(fù)發(fā)。在接受大劑量甲氨蝶呤作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防藥物的患者中沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的報道[37]。4.Holte等人評估了156例18-65歲高危DLBCL患者的系統(tǒng)性預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)?；颊咴谕瓿?周期的R-CHOPE-14方案,續(xù)貫全身大劑量甲氨蝶呤或大劑量阿糖胞苷系統(tǒng)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防。7名患者(4.5%)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)，均發(fā)生在納入研究的前6個月內(nèi)。Holte等人的結(jié)論是，系統(tǒng)性的預(yù)防可以降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率，尤其預(yù)防早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)方面有更大的益處38]。哪些DLBCL患者應(yīng)考慮全身大劑量甲氨蝶呤聯(lián)合或不聯(lián)合化療進行中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防?如下圖所示，BCL-2/C-MYC雙表達患者和CNS-IPI評分高危組、具有高危細胞遺傳學(xué)和/或特異部位受累者的CNS-IPI評分中危組、予以R-CHOP(或類似方案)治療的睪丸受累者的CNS-IPI評分低危組患者均需要考慮。雖然尚未確定理想的劑量和療程，目前認為予以3-4 g/m2的甲氨蝶呤治療2至4個療程是合適的。另外，將全身大劑量甲氨蝶呤納入一線治療仍有待闡明。但在開始預(yù)防之前，必須考慮與大劑量甲氨蝶呤相關(guān)的耐受性和毒性，對于腎功能不全或一般狀況較差的患者，大劑量甲氨蝶呤治療必須審慎。高劑量甲氨蝶呤給藥前建議檢測甲氨蝶呤代謝基因突變狀態(tài)，輸注前需要予以碳酸氫鈉堿化尿液，給藥后需要亞葉酸鈣解救和監(jiān)測甲氨蝶呤血藥濃度和腎功能[31，36]。（3）新藥時代下的中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防對于預(yù)防彌漫大B細胞淋巴瘤的中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的研究，我們從RICOVER-60試驗的美羅華前時代走到了DSHNHL試驗的美羅華時代，研究提示聯(lián)合美羅華不但可以降低全身復(fù)發(fā)的風(fēng)險，對于預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)發(fā)也有獲益，R-CHOP-14相比較CHOP-14的2年中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率從6.9%下降達4.1%（p=0.046）[4]。在目前新藥不斷出現(xiàn)的時代，是否有更有效的藥物出現(xiàn)呢？替莫唑胺替莫唑胺是一種新型的口服烷化劑，能夠通過血腦屏障，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)獲得較高的藥物溶度，距首次被批準用于治療高惡性膠質(zhì)瘤已有20年，它不僅在腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤中具有良好的活性，同時發(fā)現(xiàn)其對原發(fā)中樞系統(tǒng)淋巴瘤中也具有良好的活性，雖不屬于新藥，但可認為“老藥新用”。目前利妥昔單抗或/和化療聯(lián)合替莫唑胺治療原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤取得不錯的療效，例如HD-MTX+替莫唑胺的的方案（MT）目標應(yīng)答率(ORR)約為70%‐80%，2年OS率為39%‐62%，RMT方案的ORR達到93.7%，2年OS達到82.3。更重要的是，添加替莫唑胺的化療方案并不增加治療的相關(guān)毒性，對老年人和身體虛弱的患者耐受性較好。針對于替莫唑胺是否可以預(yù)防繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的發(fā)生仍未見報道，但是，在一項>60歲的老年原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者，在完成化療后予以替莫唑胺單藥維持，患者的平均中位PFS達到57月，顯著高于歷史報道無維持的12月，說明替莫唑胺單藥可以預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的發(fā)生，但由于試驗為單中心，樣本量較低、無隨機對照等特點，需要在有高風(fēng)險中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的患者群體中開展多中心的、大樣本量的隨機對照試驗進行驗證。來那度胺根據(jù)分析兩項來那度胺聯(lián)合R-CHOP方案（R2-CHOP）治療彌漫大B細胞淋巴瘤的II期臨床試驗，研究共納入136例患者，平均年齡65歲，中位隨訪時間48.2個月。根據(jù)CNS-IPI評分，患者分為低、中、高危三組的比例分別為10.3%、71.3%、18.4%的。136例患者中只有1例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)，整個R2CHOP隊列的發(fā)生率為0.7%，估計2年的中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率為0.9%。低、中、高危組2年CNS復(fù)發(fā)率分別為0、0、5.0%。采用R2CHOP一線治療DLBCL患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率低于預(yù)期[39]。該臨床試驗存在一定的缺陷，樣本量較低，并且缺乏對照，需大樣本、前瞻性、隨機對照的臨床試驗予以驗證。同時，一項I期的臨床試驗也表明，來那度胺維持對于復(fù)發(fā)性原發(fā)中樞淋巴瘤顯示出可喜的療效，總體反應(yīng)率（ORR）達到64%[40]。伊布替尼目前，臨床工作者嘗試運用淋巴瘤治療領(lǐng)域的明星藥物BTK抑制劑-伊布替尼治療原發(fā)/繼發(fā)中樞性淋巴瘤，個案報道及小樣本回顧性研究顯示伊布替尼對于原發(fā)/繼發(fā)中樞性淋巴瘤具有不錯的療效[41，42]。另外，在1項基于伊布替尼為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療治療難治復(fù)發(fā)性中樞系統(tǒng)淋巴瘤的Ib期臨床試驗中，試驗納入15個治療難治復(fù)發(fā)性中樞系統(tǒng)淋巴瘤患者，包括9名原發(fā)及6名繼發(fā)的中樞系統(tǒng)淋巴瘤，治療后12名患者獲得了臨床反應(yīng)，ORR達到80%（12/15）[43]。最近由淋巴瘤研究組（LYSA）及法國眼腦淋巴瘤網(wǎng)（LOC）牽頭的伊布替尼單藥治療難治/復(fù)發(fā)性原發(fā)性中樞系統(tǒng)淋巴瘤及原發(fā)玻璃體淋巴瘤的iLOC研究，該研究為前瞻性多中心的，入組52例患者，44名患者進行了反應(yīng)評估。經(jīng)過2個月的治療，可評估患者中70%達到疾病控制。中位隨訪25.7個月，中位無進展生存期4.8月，總生存期19.2個月，其中13名患者接受依魯替尼治療超過12個月。對患者腦脊液檢查可檢測到依魯替尼，說明藥物能夠透過血腦屏障進入中樞發(fā)揮作用。并且發(fā)現(xiàn)疾病對依魯替尼的反應(yīng)似乎與BCR通路的基因突變無關(guān)[44]。這說明伊布替尼具有預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的潛能，同樣需要大樣本、前瞻性、隨機對照的臨床試驗予以驗證。硼替佐米硼替佐米是一種蛋白酶體抑制劑，主要用于治療多發(fā)性骨髓瘤及套細胞淋巴瘤，在彌漫大B細胞淋巴瘤，尤其ABC亞型也有大量的臨床研究。雖然在血清單克隆IgM增高的小樣本DLBCL患者中，聯(lián)合硼替佐米的化療方案可以使患者獲得持續(xù)緩解，但大規(guī)模的臨床試驗顯示聯(lián)合硼替佐米的化療并不能改善DLBCL患者的OS。針對硼替佐米能否預(yù)防或治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的相關(guān)報仍未見相關(guān)報道，但在其他中樞系統(tǒng)腫瘤相關(guān)的臨床試驗，包括神經(jīng)膠質(zhì)細胞瘤，結(jié)果顯示硼替佐米不能透過血腦屏障發(fā)揮作用，而對于多發(fā)性骨髓瘤中樞累及患者，硼替佐米并不能改善生存。綜上，硼替佐米治療彌漫大B細胞淋巴瘤效果不佳，并且難以透過血腦屏障，對于預(yù)防或治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤作用可能有限。免疫治療腫瘤免疫治療是近年來興起最為火熱的治療方式之一，其中的代表作為CAR-T細胞療法及PD-1、PD-L1單抗。目前免疫療法治療中樞系統(tǒng)淋巴瘤仍較為少見，只存在個案或會議報道。一項納武單抗治療中樞系統(tǒng)淋巴瘤報道顯示，4例復(fù)發(fā)性原發(fā)中樞淋巴瘤及1名原發(fā)睪丸彌漫大B細胞淋巴瘤中樞系統(tǒng)復(fù)發(fā)的患者，經(jīng)納武單抗治療后4例完全緩解，1例部分緩解，治療有效率達到100%[45，46]。CAR-T細胞治療在難治復(fù)發(fā)性彌漫大B細胞顯示出令人興奮的結(jié)果，總體反應(yīng)率達52%，完全緩解率40%，但其也有相應(yīng)的副作用，最常見的為細胞因子釋放綜合征、感染、神經(jīng)毒性[47]，因此，目前大部分的CAR-T相關(guān)的臨床試驗都將中樞累及予以排除。最近一篇個案報道了一位經(jīng)過多線化療以及異基因造血干細胞移植仍出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的女性患者，予以Anti-CD19 CAR-T細胞治療后獲得完全緩解[48]。Frigault MJ等開展一項CAR-T治療繼發(fā)性中樞系統(tǒng)淋巴瘤的臨床試驗，試驗入組8例患者，CAR-T輸注后28天評估療效顯示總體反應(yīng)率50%（完全緩解2例，部分緩解2例），無任何的>1級的細胞因子釋放綜合征，無需托珠單抗或內(nèi)固醇激素介入，提示CAR-T治療繼發(fā)性中樞系統(tǒng)淋巴瘤也具有一定的療效[49]，并且安全性可靠，這鼓舞了臨床科研工作者開始不斷的嘗試免疫療法治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，尤其在難治復(fù)發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤中的嘗試，但由于免疫療法還存在諸多不確定性及風(fēng)險性，對于免疫療法在中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤中預(yù)防復(fù)發(fā)可能道阻且長。總結(jié)顯然，對DLBCL患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險分層、預(yù)防方法和診斷方法仍需進一步完善。整體上彌漫大B細胞淋巴瘤的中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)比例不高，但高?；颊邚?fù)發(fā)明顯上升，如何識別高?；颊呤种匾?。目前認為NCCN指南推薦的CNS-IPI評分系統(tǒng)的預(yù)后模型仍是主要推薦，考慮到最近新的證據(jù)，結(jié)合其他的預(yù)后因素可能更有預(yù)后價值，目前建議存在以下幾個因素的需要進行中樞預(yù)防：1.BCL-2/C-MYC雙表達患者，2.CNS-IPI評分高危組患者，3. CNS-IPI評分中危組并具有高危細胞遺傳學(xué)，4. CNS-IPI評分中危組伴有累及2個結(jié)外器官、腎上腺、腎臟、乳腺、腹膜后淋巴結(jié)、骨髓及子宮的一項及以上累及的患者，5.予以R-CHOP(或類似方案)治療CNS-IPI評分低危組伴有睪丸受累者的患者。目前針對于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者預(yù)防治療并沒有統(tǒng)一的意見。鞘內(nèi)注射在利妥昔單抗時代的地位已經(jīng)下降，并且增加了操作風(fēng)險及相關(guān)并發(fā)癥，其次中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)大多發(fā)生于腦實質(zhì)，鞘內(nèi)注射藥物難以滲透到腫瘤組織，這些都制約了鞘內(nèi)注射在預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤發(fā)生的作用，但是對于伯基特淋巴瘤及雙打擊類型淋巴瘤這兩種高侵襲性的淋巴瘤仍建議鞘內(nèi)注射預(yù)防中樞復(fù)發(fā)。全身性的藥物治療，尤其含有大劑量甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷在內(nèi)的化療方案在目前的免疫化療時代在預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)具有重要價值，目前認為在第一療程化療結(jié)束第15天開始予以兩療程的大劑量甲氨蝶呤或者6次化療結(jié)束后予以兩療程大劑量甲氨蝶呤或阿糖胞苷的方案具有降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)風(fēng)險，但是這兩個方案由于缺乏頭對頭的隨機對照臨床試驗，孰優(yōu)孰劣仍不明確。針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)通常都在診斷后半年內(nèi)發(fā)生，復(fù)發(fā)時間較早，建議盡早使用含大劑量甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷在內(nèi)的化療方案，而單純的大劑量甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷化療方案雖然能夠透過血腦屏障進入中樞，但是對于全身外周的淋巴瘤可能控制不佳，因此，可能也存在一定的缺陷。我們廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科目前針對年輕中高危的彌漫大B細胞淋巴瘤開展R-DA-EPOCH*2、R-DHAP*2、R-GemOx*2的3方案輪替治療的臨床試驗，一方面能夠因不同藥物的交叉使用減少耐藥，另一方面提前使用含有大劑量阿糖胞苷的R-DHAP方案，可能具有預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的作用，值得我們進一步探索，但是我們也要警惕相關(guān)的治療毒性作用。在新藥層出不群的時代，來那度胺、伊布替尼等藥物的出現(xiàn)，給預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤復(fù)發(fā)又提出新的選擇及挑戰(zhàn)。來那度胺、伊布替尼對ABC亞型的彌漫大B細胞淋巴瘤具有一定的療效，并且能透過血腦屏障[50-52]，同時來那度胺還能下調(diào)MYC表達，對存在MYC高表達的彌漫大B細胞淋巴瘤的患者能夠獲益[53]。而目前認為ABC亞型的彌漫大B細胞淋巴瘤具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)高風(fēng)險，因此額外添加來那度胺或伊布替尼的新藥可能既能提高這一亞型患者的完全緩解率，又能降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)發(fā)率，但是需要隨機對照的臨床試驗予以驗證。參考文獻：1.Teras LR, DeSantis CE, Cerhan JR, et al. 2016 US lymphoid malignancy statistics by World Health Organization subtypes. 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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 自世界衛(wèi)生組織明確提出了癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略以來，癌癥的篩查和早診早治，已被公認為癌癥防控最有效的途徑。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年我國惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人。平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7.5個人被確診為癌癥。近10多年來，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。肺癌、肝癌、上消化系統(tǒng)腫瘤及結(jié)直腸癌、女性乳腺癌等依然是我國主要的惡性腫瘤。肺癌位居男性發(fā)病第1位，而乳腺癌為女性發(fā)病首位。甲狀腺癌近年來增幅較大，在女性惡性腫瘤發(fā)病譜中目前已位居發(fā)病第4位。男性前列腺癌近年來的上升趨勢明顯，已位居男性發(fā)病第6位。面對腫瘤，一些人選擇恐慌焦慮沉迷各類保健產(chǎn)品，被謠言和辟謠牽著走；一些人心存得過且過，在無視和放棄間極端抉擇。恐慌和誤解混雜，蒙上了多少人的雙眼！事實上，學(xué)會了“早期篩查”大可擦亮雙眼，諸多腫瘤如能早期診斷、規(guī)范治療，基本可以實現(xiàn)治愈。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布的生存數(shù)據(jù)顯示：早期宮頸癌、大腸癌患者經(jīng)過規(guī)范治療，五年生存率均可以達到90%以上；早期乳腺癌甚至可以達到97%以上。什么是腫瘤的早期篩查？腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑。體檢中各項血液檢查指標，B超、X光、肛門直腸指檢，婦科體檢中的涂片、乳腺鉬鈀等都是常用的方法。屬于腫瘤三級預(yù)防中的二級，也是影響結(jié)局的關(guān)節(jié)一環(huán)。哪些人群重點需要早期篩查？普遍情況：45歲以上；腫瘤家族史（3代以內(nèi)近親有癌癥病史）；工作性質(zhì)長期接觸（粉塵、苯、鉛等）有害物質(zhì)；慢性病病人（各類癌前病變等）。具體各類腫瘤情況參考下圖上海市抗癌協(xié)會和復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院最近推出2019版《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》，涉及的腫瘤防治科普知識從2018年的7個腫瘤擴展至14個。該“推薦”在原來的肺癌、大腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌和前列腺癌七大男女性常見的惡性腫瘤的基礎(chǔ)上，又增加了甲狀腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮膚癌、胰腺癌、膽囊癌和腦部腫瘤的預(yù)防和早診早治權(quán)威科普信息，涉及的腫瘤目錄擴大至14個。每個癌種科普信息包括：高危對象、篩查建議和預(yù)防建議。01大腸癌高危對象1.40歲以上有兩周肛腸癥狀的人群；2.有大腸癌家族史的直系親屬；3.大腸腺瘤治療后的人群；4.長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者；5.大腸癌手術(shù)后的人群；6.有家族性腺瘤性息肉?。‵AP）和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史的20歲以上直系親屬；7.45歲以上無癥狀人群。注：兩周肛腸癥狀指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習(xí)慣改變（便秘、腹瀉等）；大便形狀改變（大便變細）；大便性質(zhì)改變（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。篩查建議1.40歲以上有癥狀高危對象，經(jīng)兩周對癥治療癥狀沒有緩解者，應(yīng)及時作肛門直腸指檢、大便隱血試驗（FOBT）檢查，任一指標陽性應(yīng)進行腸鏡檢查，如FOBT陽性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。2.40歲以上無癥狀高危對象，每年接受一次FOBT檢查，如隱血試驗陽性，則進一步腸鏡檢查以明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當(dāng)延長篩查間隔，但不應(yīng)超過3年。3.年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員，當(dāng)家族中先發(fā)病例基因突變明確時，建議行基因突變檢測，陽性者每1-2年進行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測陰性，則按照40歲以上個體進行篩查。4.45-75歲無癥狀篩檢對象，每年接受1次FOBT檢查，每10年接受1次腸鏡檢查。5.糞便或血液的多靶點基因檢測可能有助于篩查，糞便標本的證據(jù)更為充分，但由于價格較為昂貴，限制了其應(yīng)用。預(yù)防建議1.運動可有效減少腫瘤發(fā)生，堅持體育鍛煉，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食；3.非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可能對預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險，具體使用須咨詢醫(yī)生；4.戒煙，避免其對消化道的長期毒性和炎性刺激。02乳腺癌高危對象1.未生育，或≥35歲初產(chǎn)婦；2.月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42歲的婦女；3.一級親屬在50歲前患乳腺癌者；4.兩個以上一級或二級親屬在50歲以前患乳腺癌或卵巢癌者；5.對側(cè)乳腺癌史，或經(jīng)乳腺活檢證實為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者；6.胸部放射治療史（≥10年）者。注：一級親屬指父母、子女一級兄弟姐妹（同父母）二級親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情況均為乳腺癌高危因素，伴2條及以上因素時，應(yīng)考慮為高危乳腺癌對象。篩查建議1.一般婦女乳腺自查：20歲以后每月檢查一次；臨床體檢：20-29歲每三年一次，30歲以后每年一次；X線檢查：35歲，拍攝基礎(chǔ)乳腺片；隔年一次乳腺X線檢查（鉬靶）；＞40歲，每1~2年一次乳腺X線檢查，60歲以后可隔2~3年乳腺X線檢查1次。超聲檢查：30歲以后每年一次乳腺超聲檢查。2.乳腺癌高危人群鼓勵乳腺自查，20歲以后每年做臨床體檢1次，30歲以后建議乳腺核磁共振（MRI）檢查。預(yù)防建議1.健康生活方式，遠離煙酒，合理營養(yǎng)，保持健康體重，堅持鍛煉。2.適時生育，母乳喂養(yǎng)。3.參加乳腺篩查，定期體檢。03宮頸癌高危對象1.有多個性伴侶2.性生活過早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宮頸病變史的女性篩查建議已婚或有性生活史3年及以上的女性都建議進行篩查：1.21~29歲采用宮頸細胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；2.30~65歲采用宮頸細胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；或者高危型HPV與宮頸細胞學(xué)聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查3年無異常后，每5年1次；3.篩查結(jié)束時間：>65歲且既往多次檢查均示陰性，則結(jié)束篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定；4.接受過子宮全切術(shù)的女性（無宮頸），且過去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查；5.接種過HPV疫苗的女性，遵循特定年齡的建議（與未接種疫苗的女性一樣）。新書推薦預(yù)防建議1.接種HPV疫苗；2.不吸煙或戒煙；3.安全與健康性行為；4.及時治療生殖道感染疾?。?.增強體質(zhì)。04肺癌高危對象年齡>40歲，至少合并以下一項危險因素者：1.吸煙≥20年包，其中包括戒煙時間不足15年者；2.被動吸煙者；3.有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸）者；4.有惡性腫瘤病史或肺癌家族史者；5.有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史者。注：年包：指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如20年包指每天1包持續(xù)20年或每天2包持續(xù)10年。篩查建議1.對于肺癌高危人群，建議行LDCT篩查。建議盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；€CT掃描以后，根據(jù)病灶具體情況（形態(tài)、大小、邊界等特征），建議至專科醫(yī)院咨詢具體下一步診療計劃；2.若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實性、實性結(jié)節(jié)及多發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進行LDCT復(fù)查；3.根據(jù)國情和效能以及我國人群特征，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。注：LDCT：低劑量螺旋CT預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.對于有職業(yè)暴露危險的應(yīng)做好防護措施；3.注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等；4.大氣嚴重污染時，避免外出和鍛煉；5.有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時規(guī)范地進行治療。05肝癌高危對象男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群：1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者；2.有肝癌家族史者；3.血吸蟲、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4.藥物性肝損患者。篩查建議1.男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進行篩查；2.聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查，每6個月篩查一次。預(yù)防建議1.接種乙肝疫苗；2.慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制；3.戒酒或減少飲酒；4.清淡飲食，減少油膩食物攝入；5.避免發(fā)霉食物的攝入。06胃癌高危對象凡有下述情況之一者，均系高危對象：1.60歲以上人群；2.中重度萎縮性胃炎；3.慢性胃潰瘍；4.胃息肉；5.胃黏膜巨大皺褶征；6.良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年）；7.胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6~12月）；8.幽門螺桿菌感染者；9.明確胃癌或食管癌家族史；10.惡性貧血者篩查建議年齡>40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期作胃鏡檢查。預(yù)防建議1.健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食；2.根除幽門螺旋桿菌感染；3.減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物；4.戒煙；5.少喝或不喝烈性酒；6.放松心情，合理減壓。07前列腺癌高危對象1.年齡>50歲的男性；2.年齡>45歲且具有前列腺癌家族史的男性；3.年齡>40歲且基線PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要時進行有針對性的檢查，對異常結(jié)果進行合理隨訪。篩查建議1.建議對身體狀況良好，且預(yù)期壽命在10年以上的男性開展基于PSA檢測的前列腺癌篩查，且在篩查前應(yīng)詳細說明前列腺癌篩查的風(fēng)險和獲益；2.血清PSA檢測每2年進行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時間；3.對于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開展基于血清PSA檢測的篩查；4.不建議針對40歲以下男性進行人群篩查。預(yù)防建議1.避免吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣；2.減少高動物脂肪的食物攝入，因為這些食物中含有較多的飽和脂肪酸；增加蔬菜水果攝入；3.避免過于辛辣的食物，因為這些食物會造成前列腺的過度充血；4.日常生活中多飲水，勤解尿。避免憋尿、久坐不動；5.建議適度體育運動。08甲狀腺癌高危對象1.童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史者；2.由于其它疾病，頭頸部進行過放療的患者；3.有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史（有血緣關(guān)系）；4.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，且結(jié)節(jié)生長迅速，半年內(nèi)增長到1cm以上；5.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；6.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大；7.降鈣素高于正常范圍者。凡有上述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對象。篩查建議1.甲狀腺篩查要同時進行功能檢查和形態(tài)檢查。2.一般人群目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測或常規(guī)篩查的標準試驗。臨床頸部體檢：20-29歲每2~3年1次，30歲以后每年1次。頸部超聲檢查：30歲后每年1次（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）。3.甲狀腺癌高危人群頸部超聲（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）檢查，每年一次。4.女性孕前和哺乳期結(jié)束時，建議分別進行一次頸部超聲檢查。預(yù)防建議1.避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史；2.健康生活，合理飲食，增加運動；3.合理疏導(dǎo)情緒不良。09淋巴瘤高危對象1.放射線照射史或放射性塵埃接觸史者；2.感染及慢性炎癥患者；3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。篩查建議1.一般人群臨床體檢，每2~3年1次。2.高危人群臨床體檢，每年1次。3.上述臨床體檢包括以下項目：(1)外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診；(2)B超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)；(3)血常規(guī)。預(yù)防建議1.避免放射線照射和放射性塵埃接觸；2.健康生活，加強運動等體育鍛煉；3.積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥；4.合理疏導(dǎo)情緒不良。10食管癌高危對象年齡>40歲，并符合下列任一項危險因素者：1.來自我國食管癌高發(fā)區(qū)；2.有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、反酸、進食不適等癥狀；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病變；5.具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等。篩查建議食管癌高危人群普通內(nèi)鏡檢查，每2年一次；內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年1次內(nèi)鏡檢查；內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年1次內(nèi)鏡檢查。預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.少量飲酒或不飲酒；3.合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜；4.增強運動，保持健康體重。11皮膚癌高危對象具備下述高危因素者，均系皮膚癌高危對象：1.經(jīng)常暴曬與紫外線照射；2.長期接觸化學(xué)性物質(zhì)，如瀝青、焦油衍化物；3.患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕，瘺管、盤狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等；4.曾患有皮膚癌；5.持續(xù)增大或近期生長明顯的胎記；6.足底、掌心等易接觸摩擦部位長痣。篩查建議臨床體檢，每年一次。有高危因素者，由專業(yè)的醫(yī)生進行皮膚檢查，包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域，記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化，必要時進行活檢。預(yù)防建議1.定期皮膚自查（以尺比對，拍照備用）；2.戶外做好物理或化學(xué)防曬，避免暴曬；3.足趾或皮膚色斑勿自行反復(fù)修剪或弄破；4.合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。12胰腺癌高危對象40歲以上，伴有下述任意1項者（第6項因素會增加胰腺癌風(fēng)險，但一般不做篩查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史；2.有長期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史；3.無明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消瘦或腰背部酸痛等癥狀；4.慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳頭狀瘤、粘液性囊性腺瘤，實性假乳頭狀瘤患者，有血清CA19-9升高者；5.無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者；6.有幽門螺桿菌（HP）陽性、口腔牙周炎史者。篩查建議1.上述對象以CA19-9等腫瘤標志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部CT、MRI進行篩查，B超也能提供相應(yīng)的幫助；2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年一次CT或MR檢查。預(yù)防建議1.戒煙、控酒；2.提倡清淡、易消化、低脂肪飲食；3.多食禽類、魚蝦類食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等；4.提倡戶外有氧活動；5.為防止良性病變惡化，有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)粘液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時就醫(yī)。13膽囊癌高危對象1.慢性結(jié)石性膽囊炎患者（結(jié)石越大風(fēng)險越高）；2.長有膽囊息肉（直徑超過1厘米，特別是單發(fā)、寬蒂息肉）者；3.瓷化膽囊或膽囊萎縮者；4.膽胰管匯合異常或先天性膽管囊腫患者；5.膽囊腺肌癥患者；6.慢性傷寒感染人群；7.原發(fā)性硬化性膽管炎人群；8.炎癥性腸病人群；9.合并糖尿病人群。篩查建議1.高危人群：建議每6個月行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查；2.一般人群：建議每年行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查，尤其是女性。預(yù)防建議1.超過1厘米的膽囊息肉、超過1厘米的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù)；有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊以及小于1厘米的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。2.按照篩查建議進行定期體檢。14腦部腫瘤高危對象腦部腫瘤的十大早期信號：1.頭痛，常常清晨發(fā)作，較劇烈，起床輕度活動后逐漸緩解或消失；2.噴射狀嘔吐；3.視力模糊，視覺障礙；4.精神異常，常常有興奮、躁動、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等表現(xiàn)；5.單側(cè)肢體感覺異常，痛覺、溫覺、震動覺減退或消失；6.幻嗅；7.偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài)；8.耳鳴、耳聾，多在打電話時，一耳聽到，另一耳聽不到；9.巨人癥；10.幼兒發(fā)育停止。篩查建議重視腦部腫瘤的十大早期信號，需要到神經(jīng)科或相關(guān)科室（眼科，耳鼻咽喉科，神經(jīng)外科等）進一步檢查。預(yù)防建議1.健康生活，避免熬夜；2.增加戶外鍛煉和運動，保持合理體重；3.合理飲食。以上是肺癌、大腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌和前列腺癌、甲狀腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮膚癌、胰腺癌、膽囊癌和腦部腫瘤等14個惡性腫瘤的預(yù)防和早診早治權(quán)威科普信息，希望每一個人更夠重視健康，科學(xué)合理的做好早期篩查！文章來源于遠離疾病跟我學(xué)2021年03月22日3598
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