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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 淋巴細胞是構(gòu)成免疫系統(tǒng)的主要細胞類別，占外周血白細胞總數(shù)的20%-45%；淋巴細胞亞群分類可將淋巴細胞分為T、B、NK細胞等。T細胞主要參與細胞免疫，表達CD3抗原。T細胞又包括輔助T細胞（Th）和抑制T細胞（Ts），它們分別表達CD4和CD8。CD4+T細胞：輔助性T細胞（helpTcell,TH）包括TH1和TH2細胞。TH1細胞與抗原接觸后，可通過釋放IL-2、IFN-α、TFN-β等因子，引起炎癥反應或遲發(fā)型超敏反應，TH1細胞又稱為炎性T細胞；TH2細胞可通過釋放IL-4、5、6、10等因子，誘導B細胞增殖、分化、分泌抗體,引起體液免疫應答。外周血中CD4淋巴細胞計數(shù)在500以上則夠用，350-500免疫力偏低，200-350時需要警惕。CD8+T細胞：主要包括細胞毒T細胞（Tc或CTL）和抑制性T細胞（Ts）。Tc細胞是細胞免疫中的主要效應細胞。它們能夠識別和結(jié)合被病毒感染或惡變的細胞表面的抗原-MHC復合物，并通過釋放穿孔素、顆粒酶等細胞毒性物質(zhì)，導致靶細胞凋亡或死亡。抑制性T細胞（Ts，其存在尚有爭議）具有抑制體液免疫和細胞免疫的功能，通過分泌抑制性細胞因子和IFN-γ，抑制體液免疫和細胞免疫。B細胞主要參與體液免疫，表達CD19抗原；NK細胞（自然殺傷細胞）表達CD16和/或CD56，在機體中不依賴抗原刺激自發(fā)地發(fā)揮細胞毒效應。1.T淋巴細胞檢測的臨床意義在使用免疫抑制劑的過程中：(1)CD4+T細胞絕對計數(shù)小于200個/μl，考慮停用藥物。當小于500個/μl，提示需要注意控制用量。(2)CD4/CD8的值小于0.5，考慮停用藥物。(3)如果CD4+T維持低位，建議使用胸腺素等免疫增強劑。（CD4+T淋巴細胞＜200個/μl，易發(fā)生卡氏肺孢子蟲感染；巨細胞病毒感染和鳥分枝桿菌感染常發(fā)生于CD4+T淋巴細胞＜50個/μl的病人，極少見于CD4+T淋巴細胞＞100個/μl的病人）2.調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）檢測的臨床意義3.B淋巴細胞亞群檢測的臨床意義4.NK細胞亞群檢測的臨床意義2024年08月27日
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易樹華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院 淋巴腫瘤診療中心 什么時候需要做淋巴結(jié)活檢，如果淋巴結(jié)持續(xù)增大，但又找不到明確的原因，或者淋巴結(jié)質(zhì)地堅硬位置固定，不易移動，再或者你身上存在一些惡性腫瘤的跡象，那我們可能就要進行淋巴結(jié)活檢了。淋巴結(jié)活檢有哪些類型？主要有三種，細針穿刺、粗針穿刺，切除活檢，細針穿刺取的組織少，速度快，粗針穿刺取的樣本量多，損傷大，但準確性很高。切除活檢需要在皮膚上切一個小口，取出部分腫大的淋巴結(jié)進行檢驗，是最全面、最優(yōu)先推薦的活檢方法。淋巴?；顧z排除癌癥是不是萬事大吉？也不一定，醫(yī)生需要進行其他檢查來確定你淋巴結(jié)腫大的原因，像結(jié)核類、風濕性關(guān)節(jié)炎、皮膚感染都有可2024年08月01日682
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李燕副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 血液科 間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）最常見癥狀為發(fā)熱和骨痛，通常以淋巴結(jié)病變?yōu)橹?，僅20%出現(xiàn)淋巴外受累，常累及皮膚、肝臟或胃腸道，極少表現(xiàn)為單純的骨骼受累。???患者，男性，20多歲，既往健康。主因“腰背部疼痛伴炎性指標升高1個月余”于2022年6月就診。1個月前患者在搬舉重物后出現(xiàn)腰背部疼痛，無明確外傷史或其他危險信號，當時考慮肌肉勞損，予以口服NSAIDs和臥床休息治療。1個月后，患者因腰痛加重伴左下肢放射痛于急診就診。查體示左骶髂關(guān)節(jié)壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。患者否認發(fā)熱、納差、盜汗或體重減輕。考慮病情進展，收入院進一步檢查。???血常規(guī)、肝腎功能未見異常，ESR59mm/h，CRP50mg/L。脊柱平片未見骨折。全脊柱MRI示C3椎體骨髓水腫，T12、L5彌漫性骨髓水腫明顯，T12椎體前緣楔形變。結(jié)合臨床，考慮為急性許莫氏結(jié)節(jié)，與骨科討論后予以腰背架固定并口服止痛藥物，擇期復查。????3周后，患者再次因難以緩解的腰痛急診就診，ESR、CRP分別升至62mm/h和55mg/L。全套血、尿培養(yǎng)及布魯氏桿菌、EB病毒、巨細胞病毒血清學篩查陰性，HLA-B27陰性。雖然病史不支持脊柱關(guān)節(jié)病診斷，但仍請風濕科會診。復查脊柱及骶髂關(guān)節(jié)MRI示T12椎弓根破壞及膨脹。鑒別診斷包括骨髓瘤/淋巴瘤、郎格罕細胞組織細胞增生癥（LCH）或慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎（CRMO）。胸腹盆CT未見腫瘤原發(fā)灶、淋巴結(jié)腫大或肝脾腫大。???患者接受了第一次T12椎體活檢，病理示：在纖維黏液樣間質(zhì)內(nèi)見梭形的骨組織，伴少許慢性炎性細胞浸潤，未見密集的非典型淋巴細胞浸潤、多核巨細胞或肉芽腫。免疫組化示上皮細胞標記物陰性。雖然部位不典型，但組織學特點傾向于成骨纖維異常增生癥（OFD）或牙齦瘤。鑒于這一罕見的病理診斷，標本被送至外院專家復核，外院病理科醫(yī)師認為沒有明確的骨惡性腫瘤證據(jù)，組織學改變更符合骨重塑。????3個月后復查MRI示病灶較前穩(wěn)定，未見新發(fā)脊柱病變。但患者門診隨訪時仍訴腰痛進行性加重，每日需服用NSAIDs，ESR、CRP進一步升高至76mm/h和62mg/L。全身骨掃描示T1、T8、T12、L3以及顱底、多根肋骨、左髂骨、右髖臼及恥骨有放射性濃聚灶，提示彌漫性骨病變。建議PET-CT檢查并再次行骨活檢明確診斷。PET-CT示顱底、T1/2/9/11、L2/3及多根肋骨見多發(fā)代謝增高灶，部分伴骨質(zhì)破壞，其中左髂骨受累最為廣泛，但T12椎體未見異常放射性攝取。淋巴結(jié)、脾臟及肝臟未見異常。???在?PET-CT的指導下，對左髂骨病變進行了第二次CT引導下骨活檢，病理學檢查證實為間變性大細胞淋巴瘤，典型表現(xiàn)為骨髓組織被大量游離的惡性細胞取代，可見腎形或馬蹄形核。免疫組化示瘤細胞CD30彌漫陽性。血液科會診后完善了骨髓穿刺涂片及活檢，未見骨髓受累。最終診斷為ALK陰性原發(fā)骨間變性大細胞淋巴瘤，Ann-Arbor分期IVA期（骨髓未受累）。給予BV-CHP（維布妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、潑尼松）方案化療，計劃6個周期后行自體造血干細胞移植。第4個療程結(jié)束后復查PET-CT，原發(fā)病灶代謝明顯下降，提示治療反應良好。目前患者已完成全部6個周期化療，正在等待自體干細胞移植。????骨原發(fā)性淋巴瘤（PBL）罕見且容易漏診。盡管該患者發(fā)病年齡較輕，但頑固性的腰背痛伴炎性指標持續(xù)升高已經(jīng)提示存在危險信號，需要引起足夠重視并完善相關(guān)檢查。????最初的影像學表現(xiàn)確實容易誤診為急性許莫氏結(jié)節(jié)。許莫氏結(jié)節(jié)是椎間盤組織通過終板軟骨缺損處膨出至椎體所致，多因脊柱過度負荷而發(fā)生，通常無癥狀，但也可引起背痛。然而，持續(xù)加重且難以緩解的疼痛、炎癥指標顯著升高以及椎體溶骨性破壞應該高度懷疑其他更嚴重的病因。腰痛伴危險信號提示需要進一步檢查，包括實驗室檢查（如血常規(guī)、生化、炎性指標、骨代謝指標等）和影像學檢查。CT和MRI有助于發(fā)現(xiàn)局部骨破壞，但不能評估全身骨骼受累情況，容易忽視骨髓彌漫性病變。骨掃描和PET-CT可以更全面地評估骨骼受累范圍，PET-CT在鑒別良惡性病變方面更有優(yōu)勢。???此患者第二次MRI后主要鑒別診斷包括骨髓瘤/淋巴瘤、LCH或CRMO。由于胸腹盆未見腫大淋巴結(jié)、肝脾腫大，淋巴瘤的可能性被認為不大。缺乏典型的皮疹、肺部受累以及發(fā)病年齡偏大使LCH的可能性降低。但病情進展性加重提示仍需進一步明確診斷，因此行骨活檢。初次T12椎體活檢病理學診斷為OFD或牙齦瘤，這兩種良性骨腫瘤多發(fā)生于下肢長骨如脛骨，累及椎體并不多見。病理科醫(yī)生也難以確診，建議隨訪觀察。???3個月后的隨訪顯示患者病情持續(xù)惡化，全身多發(fā)骨質(zhì)破壞提示彌漫性骨病變而非單純的脊柱問題。鑒別診斷包括骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、LCH等。PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，提示骨髓瘤或淋巴瘤可能性大。但PET-CT顯示T12椎體無放射性濃聚，這可能是初次活檢陰性的原因。因此，選擇PET-CT顯示的活躍病灶（如左髂骨）進行二次活檢十分必要，最終明確了ALCL的診斷。???病理學檢查對PBL的診斷至關(guān)重要。活檢取材于受侵犯的骨膜下軟組織可能比骨組織本身更有診斷價值，因為骨組織脫鈣的處理過程可能影響免疫組化結(jié)果。該病例活檢組織可見腎形核或馬蹄形核的腫瘤細胞，文獻復習顯示這一表現(xiàn)較為罕見。而CD30的彌漫陽性（>80%腫瘤細胞）是ALCL的特征性改變，有助于與其他淋巴瘤相鑒別。???原發(fā)骨ALCL的預后差于其他類型PBL，5年總生存率約42%，而PBL整體5年生存率可達62%~76%。目前標準的一線治療是CHOP方案，聯(lián)合使用抗CD30的抗體偶聯(lián)藥物維布妥昔單抗可能進一步改善預后。對于ALK陽性的復發(fā)難治性ALCL，酪氨酸激酶抑制劑克唑替尼可能是一個新的治療選擇。?????原發(fā)骨淋巴瘤罕見且容易漏診，臨床上對于伴有危險信號的腰背痛，如疼痛進行性加重、炎性指標持續(xù)升高、影像學提示骨質(zhì)破壞等，可以完善全身骨骼評估如骨掃描或PET-CT。必要時行CT引導下骨活檢明確病理診斷，取材部位應選擇PET-CT顯示的活躍病灶。病理診斷需要注意典型的腫瘤細胞形態(tài)和免疫表型。?原發(fā)骨間變性大細胞淋巴瘤是一種罕見的淋巴瘤亞型，可以無淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)，單純表現(xiàn)為骨受累。確診后應盡早給予以蒽環(huán)類為主的聯(lián)合化療，必要時行造血干細胞移植。對于ALK陽性的難治復發(fā)病例，酪氨酸激酶抑制劑可能提供新的治療機會。2024年07月23日323
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易樹華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院 淋巴腫瘤診療中心 很多淋巴瘤患者在用藥或者進行療效評估時都會被建議去做一個?petCT，但petCT檢查費用將近1萬，是非測不可嗎？要知道淋巴組織全身分布，petCT作為目前最先進的影像學檢查之一，能夠更加敏感的發(fā)現(xiàn)病灶，進行準確的分期，并在治療后提示復發(fā)。像霍奇金淋巴瘤彌漫大病細胞淋巴瘤，外周?t細胞淋巴瘤，包括部分惰性淋巴瘤都可以借助它來評估或者做輔助診斷。但也有例外，如果是慢性淋巴細化、白血病、小淋巴細胞淋巴瘤等低代謝淋巴瘤，多數(shù)情況下是不建議進行PetCT，更推薦增強CT來幫助檢測。2024年04月29日491
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