-
2022年11月09日
50
0
0
-
宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 大家好，我是上海九院眼科的宋鑫醫(yī)生，上一期我們講了淚腺的位置，這一期我們來看一看淚腺會發(fā)生哪些疾??？淚腺呢，是眼眶病的好發(fā)部位，主要分為炎癥和腫瘤，炎癥呢，包括非特粒性的淚腺炎以及感染性炎癥，腫瘤呢，有良惡性之分，良性腫瘤包括惰性性腺瘤，也叫良性混合瘤，還有反應(yīng)性的淋巴組織增生，惡性的呢，包括像氧陽腺癌，惡性性腺癌，也叫惡性混合瘤，還有淋巴瘤。那除此之外呢，還可以發(fā)生像結(jié)節(jié)病，IGG佛相關(guān)性眼病變，粉樣變性，囊腫等等，小小一個淚腺竟然會發(fā)生這么多種疾病，那么它可能有一些癥狀是相似的，都會表現(xiàn)為一個淚腺的腫大，那還有一些不同的地方，那具體是哪一種，還是建議來醫(yī)院讓醫(yī)生來進(jìn)行一個判斷，看后續(xù)是否需要治療。2022年11月05日199
0
2
-
練詩梅主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 血液內(nèi)科 關(guān)于淋巴瘤的靶向藥物應(yīng)用于淋巴瘤治療的第一個免疫靶向藥物是利妥昔單抗（Rituximab,R），它特異性的與淋巴瘤細(xì)胞表面CD20分子結(jié)合，通過抗體/補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用等機(jī)制導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。在多種B細(xì)胞淋巴瘤中，利妥昔單抗與常規(guī)化療方案聯(lián)合應(yīng)用，顯著提高的疾病的緩解率和生存時間。目前，越來越多的免疫靶向藥物被應(yīng)用于淋巴瘤的治療。如：BTK抑制劑、蛋白酶體抑制劑、CD30的BV抗體藥物偶聯(lián)制劑、BCL2抑制劑、PD-1、HDAC抑制劑、等等。近年來，自體干細(xì)胞移植、CAR-T細(xì)胞治療技術(shù)的成熟，淋巴瘤的治療達(dá)到了前所未有的進(jìn)步，獲得了更好的療效。2022年11月04日371
0
0
-
2022年10月28日68
0
15
-
2022年10月28日39
0
14
-
2022年10月28日46
0
14
-
2022年10月28日177
0
10
-
2022年10月28日54
0
9
-
張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 被診斷為腦腫瘤可能會令人恐懼和不知所措。本指南（參照NCCN指南患者版節(jié)選）將幫助您理解所有現(xiàn)存信息。還將對您的治療選擇進(jìn)行描述。總之，它將會使您有信心做出明智的決定。一、治療如果可能，建議在有原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）治療經(jīng)驗的中心接受治療。醫(yī)生使用“誘導(dǎo)”和“鞏固”這兩個術(shù)語來描述PCNSL和類似癌癥的治療階段。第一階段，也稱誘導(dǎo)治療階段，目的是使用預(yù)期最有效的治療方法盡可能多地殺死癌細(xì)胞。第二階段，又稱鞏固治療階段，目的是殺死誘導(dǎo)治療后可能殘留在體內(nèi)的癌細(xì)胞。鞏固治療有助于防止癌癥復(fù)發(fā)。皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇用于控制腦腫脹，可以迅速改善PCNSL患者的癥狀和體征。然而，在通過MRI成像和腦活檢確診PCNSL之前，通常不會開始類固醇治療。這是因為類固醇會扭曲活檢獲得的淋巴瘤細(xì)胞的外觀，使病理學(xué)家難以做出明確診斷。全身治療全身治療是使用藥物殺死癌細(xì)胞。它是PCNSL的主要治療方法。全身治療的類型包括化療、靶向治療和免疫治療。全身治療常常多種治療類型或多種藥物結(jié)合起來治療癌癥。例如，一種化療藥物可以與一種免疫治療藥物一起服用，也可以同時服用幾種化療藥物。最常見的全身治療是靜脈注射。這意味著藥物通過靜脈緩慢注入血液。藥物在血液中流動，到達(dá)全身細(xì)胞。全身治療除了可以殺死癌細(xì)胞外，還可以殺死正常、健康的細(xì)胞。對健康細(xì)胞的損害可能導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用?；熕幬锛装钡剩∕TX）是治療PCNSL最有效的藥物。甲氨蝶呤多年來一直用于治療各種癌癥。低劑量時，它也用于治療自身免疫性疾病，如銀屑病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。甲氨蝶呤的作用是阻止人體對葉酸的使用，葉酸是維生素B的一種形式。如果沒有葉酸，癌細(xì)胞就無法快速分裂和擴(kuò)散。作為PCNSL的誘導(dǎo)治療，甲氨蝶呤通常是大劑量給藥。鞘內(nèi)化療腦脊液是流入大腦、脊髓，圍繞它們并起保護(hù)作用的液體。除了全身有效的全身化療外，化療還可以直接注入腦脊液。這被稱為“鞘內(nèi)”或“腦脊液內(nèi)”化療。如果在腦脊液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，或者如果脊椎MRI顯示腫瘤侵襲，鞘內(nèi)化療可作為特定治療方案的一部分。干細(xì)胞挽救的高劑量化療紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板是血細(xì)胞的三種主要類型。每種細(xì)胞在身體中都有不同的重要工作。紅細(xì)胞攜帶氧氣。白細(xì)胞對抗感染。血小板有助于止血。在成為其中一種類型之前，所有血細(xì)胞都是從“干”細(xì)胞開始的。成為血細(xì)胞的干細(xì)胞稱為造血干細(xì)胞。造血干細(xì)胞存在于骨髓中。當(dāng)造血干細(xì)胞受損時，它們可能無法形成身體所需的血細(xì)胞。高劑量化療可損傷或破壞造血干細(xì)胞。高劑量化療可用于第一階段效果很好的患者的第二階段治療。為了保護(hù)你的造血干細(xì)胞不受高劑量化療的影響，首先將它們從你的血液或骨髓中移除（“挽救”）?；熀?，你被挽救的健康干細(xì)胞被移植回你的體內(nèi)。移植的干細(xì)胞形成新的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板。這會恢復(fù)你的身體保護(hù)自己免受感染的能力。此過程使用了許多名稱，包括：自體骨髓移植；自體干細(xì)胞移植；造血細(xì)胞移植（HCT）；高劑量治療結(jié)合自體干細(xì)胞挽救（HDT/ASCR）?！局R拓展】干細(xì)胞挽救過程第一步是增加血中干細(xì)胞的數(shù)量，這被稱為“動員”。藥物用于使干細(xì)胞從骨髓轉(zhuǎn)移到血液中。當(dāng)醫(yī)生確定你的干細(xì)胞計數(shù)足夠高時，下一步就是采集。第二步，分離并收集干細(xì)胞。你的血液將從大靜脈（很可能在你的手臂上的大靜脈）中流出，它將通過一根管子流入一臺分離干細(xì)胞的機(jī)器，你剩下的血會從你的另一只手臂里流回你身體。分離通常需要4~6小時，不需要麻醉。要獲得足夠的干細(xì)胞可能需要2個或更多療程。在這個過程中，你可能會頭暈、發(fā)冷、嘴唇周圍麻木和手抽筋。分離后，收集的干細(xì)胞被冷凍并儲存。當(dāng)高劑量化療完成后，你被采集的干細(xì)胞將通過數(shù)學(xué)回到你的體內(nèi)。輸血是將血液制品通過中心靜脈導(dǎo)管緩慢注入大靜脈。中心靜脈導(dǎo)管是一根細(xì)管，管子將通過一個切口插入皮膚，然后通過第二個切口插入靜脈。這個過程需要局部麻醉。整個過程可能需要幾個小時才能完成。移植的干細(xì)胞進(jìn)入骨髓，在那里生長并形成新的健康血細(xì)胞。這稱為植入（engraftment）。通常需要2~4周。在完成植入之前，你幾乎沒有免疫防御。你需要待在醫(yī)院里一個非常干凈的房間里。你可能會服用抗生素來預(yù)防或治療感染。你也可以輸血來防止出血、治療貧血（紅細(xì)胞數(shù)目低下）和血小板減少癥。你可能會感到疲倦和虛弱。放射治療對于無法進(jìn)行全身治療的患者，放射治療是治療PCNSL的一種選擇?？赡苁褂梅派渲委煹钠渌闆r包括：（1）在第一階段（誘導(dǎo)治療階段）聯(lián)合全身治療；（2）在第二階段（鞏固治療階段）殺死殘留的癌細(xì)胞。放射療法使用強(qiáng)能量束（輻射）殺死癌細(xì)胞。對于PCNSL的治療，輻射來自體外的機(jī)器，這被稱為外照射治療。之所以有這種區(qū)別，是因為為了治療某些類型的癌癥，需要將放射源植入體內(nèi)。如果計劃放射治療，則全腦放射治療（WBRT）是治療PCNSL最常用的方法。輻射總劑量通常被分成小劑量，在幾周內(nèi)完成。放射治療比全身治療更可能損害神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是老年人。你的醫(yī)生會權(quán)衡放射治療的益處和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險。圖1.放射療法使用強(qiáng)能量束（輻射）殺死癌細(xì)胞。全腦放射治療是治療PCNSL最常用的方法。眼內(nèi)PCNSL的放射治療：放射治療也可用于治療眼部PCNSL。眼部周圍肌肉、神經(jīng)或皮膚的放射治療被稱為眼眶放射治療。眼球本身的放射治療被稱為眼內(nèi)放射治療。臨床試驗鼓勵患有PCNSL的每個人參加臨床試驗進(jìn)行治療。治療方式的選擇（1）誘導(dǎo)階段：臨床試驗；大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的全身治療；不包含甲氨蝶呤的全身治療；全腦放療（如果不適合接受全身化療時）。（2）鞏固階段：如果誘導(dǎo)階段治療的結(jié)果很好，可以選擇：單純化療；干細(xì)胞挽救的高劑量化療；低劑量全腦放療。如果以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)治療后癌癥仍然存在，鞏固治療的選擇包括采用不同方案的全身治療或放射治療。支持性治療也是一種選擇。二、隨訪治療后，使用腦MRI監(jiān)測PCNSL的復(fù)發(fā)情況。NCCN專家建議根據(jù)下面描述的時間表，使用MRI對大腦進(jìn)行成像：前2年每3個月一次；3-5年每6個月一次；5年以后1年一次。您的醫(yī)生可能會要求您或多或少地進(jìn)行腦部MRI檢查。與你的治療團(tuán)隊談?wù)勀銘?yīng)該多久檢查一次。如果在脊椎或脊髓液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，您的隨訪檢查還將包括脊椎成像和腦脊液檢測。如果您因眼部PCNSL接受癌癥治療，建議您與眼科醫(yī)生進(jìn)行眼部檢查，作為后續(xù)護(hù)理的一部分。與你的醫(yī)生談?wù)勀銘?yīng)該多久做一次這些檢查。三、腫瘤持續(xù)或復(fù)發(fā)后的治療治療后不能改善的癌癥稱為難治性。癌癥在無癌期后復(fù)發(fā)稱為復(fù)發(fā)。目前還沒有太多關(guān)于治療難治性或復(fù)發(fā)性PCNSL的最佳方法的研究。強(qiáng)烈鼓勵在臨床試驗中尋求治療。你所接受的治療可能比標(biāo)準(zhǔn)癌癥治療效果更好，也可能不會。詢問您的治療團(tuán)隊您是否有資格參加當(dāng)前的臨床試驗。支持性治療或姑息性治療是復(fù)發(fā)或難治性PCNSL患者的一種選擇。支持性治療可以幫助緩解癌癥相關(guān)的疼痛或不適以及藥物相關(guān)的副作用。支持性治療的目標(biāo)不是治療癌癥，而是幫助滿足癌癥患者的情感、身體和實際需求。圖2.支持性治療是復(fù)發(fā)性或難治性PCNSL患者的一種選擇。可以幫助緩解與癌癥相關(guān)的疼痛或不適以及藥物相關(guān)的副作用。除臨床試驗外，您的醫(yī)生將考慮的選擇部分取決于您的治療史。如果您對以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的全身治療有持久的反應(yīng)，您的醫(yī)生可能會建議您使用大劑量甲氨蝶啶進(jìn)行進(jìn)一步治療。采用不包括大劑量甲氨蝶呤的全身治療也是一種選擇。如果以大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的全身治療無效，或無法持續(xù)無癌期，則有多種可能性。您的醫(yī)生可能會建議不包括甲氨蝶呤的全身治療。另一種選擇是放射治療加或不加化療。如果癌癥在再次誘導(dǎo)化療后緩解，干細(xì)胞挽救的高劑量化療也可能是一種選擇。四、總結(jié)PCNSL的治療可能包括全身治療、鞘內(nèi)化療、干細(xì)胞挽救的高劑量化療和放射治療。鼓勵患有PCNSL的每個人考慮在臨床試驗中接受癌癥治療。如果可能，建議在有PCNSL治療經(jīng)驗的中心接受治療。PCNSL的第一階段治療稱為“誘導(dǎo)”。目的是殺死盡可能多的癌細(xì)胞。以高劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的全身治療是PCNSL患者誘導(dǎo)治療的首選方法。高劑量甲氨蝶呤可能過于苛刻，或者由于其他原因不推薦使用。其他全身治療方案也可用于誘導(dǎo)。如果你不能進(jìn)行任何全身治療，全腦放射治療是PCNSL誘導(dǎo)治療的一種選擇?！办柟獭笔侵委煹牡诙A段。殺死誘導(dǎo)后可能留在體內(nèi)的癌細(xì)胞，以幫助防止癌癥復(fù)發(fā)。如果誘導(dǎo)系統(tǒng)治療的結(jié)果很好，鞏固治療的選擇包括干細(xì)胞挽救的高劑量化療、單獨(dú)化療或放射治療。如果以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)治療后癌癥仍然存在，鞏固治療的選擇包括采用不同方案的全身治療或放射治療。支持性治療也是一種選擇。治療后，使用腦MRI監(jiān)測PCNSL的復(fù)發(fā)情況。如果在脊髓液或眼睛中發(fā)現(xiàn)癌癥，則需要進(jìn)行其他后續(xù)檢測。強(qiáng)烈鼓勵難治性或復(fù)發(fā)性PCNSL患者參加臨床試驗。在臨床試驗之外，治療方案部分取決于您的治療史。對你選擇的癌癥治療感到舒適很重要。這一選擇始于與醫(yī)生進(jìn)行坦誠的對話。撰稿：蓋菁菁審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-628567882022年10月24日188
0
1
-
賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 近年來，慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）的基礎(chǔ)與臨床研究，特別是新藥治療領(lǐng)域取得了巨大進(jìn)展。為提高我國臨床醫(yī)師對CLL/SLL的診斷、鑒別診斷及規(guī)范化治療水平，中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會和中國慢性淋巴細(xì)胞白血病工作組組織相關(guān)專家對中國CLL/SLL的診斷與治療指南（2018年版）[1]進(jìn)行了修訂，制訂了本版指南。一、定義CLL/SLL是主要發(fā)生在中老年人群的一種具有特定免疫表型特征的成熟B淋巴細(xì)胞克隆增殖性腫瘤，以淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)聚集為特征。二、診斷、分期、預(yù)后及鑒別診斷1．診斷：達(dá)到以下3項標(biāo)準(zhǔn)可以診斷：①外周血單克隆B淋巴細(xì)胞計數(shù)≥5×109/L，且持續(xù)≥3個月（如具有典型的CLL免疫表型、形態(tài)學(xué)等特征，時間長短對CLL的診斷意義不大）；②外周血涂片特征性地表現(xiàn)為小的、形態(tài)成熟的淋巴細(xì)胞顯著增多，其細(xì)胞質(zhì)少、核致密、核仁不明顯、染色質(zhì)部分聚集，并易見涂抹細(xì)胞；外周血淋巴細(xì)胞中不典型淋巴細(xì)胞及幼稚淋巴細(xì)胞≤55%；③外周血典型的流式細(xì)胞術(shù)免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+；表面免疫球蛋白（sIg）、CD20、CD22及CD79b的表達(dá)水平低于正常B細(xì)胞（dim）。流式細(xì)胞術(shù)確認(rèn)B細(xì)胞的克隆性，即B細(xì)胞表面限制性表達(dá)κ或λ輕鏈（κ∶λ>3∶1或<0.3∶1）或>25%的B細(xì)胞sIg不表達(dá)[2,3,4,5]。SLL與CLL是同一種疾病的不同表現(xiàn)，約20%的SLL進(jìn)展為CLL。淋巴組織具有CLL的細(xì)胞形態(tài)與免疫表型特征，確診必須依賴病理組織學(xué)及免疫組化檢查。臨床特征：①淋巴結(jié)和（或）脾、肝腫大；②無血細(xì)胞減少；③外周血單克隆B淋巴細(xì)胞<5×109/L。CLL與SLL的主要區(qū)別在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者則主要累及淋巴結(jié)和骨髓。LuganoⅠ期SLL可局部放療，其他SLL的治療指征和治療選擇同CLL，以下均稱為CLL。單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（MBL）：指健康個體外周血存在低水平的單克隆B淋巴細(xì)胞[4,5,6]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①B細(xì)胞克隆性異常；②外周血單克隆B淋巴細(xì)胞<5×109/L；③無肝、脾、淋巴結(jié)腫大（淋巴結(jié)長徑<1.5cm）；④無貧血及血小板減少；⑤無慢性淋巴增殖性疾?。–LPD）的其他臨床癥狀。根據(jù)免疫表型分為3型：CLL樣表型、不典型CLL樣表型和非CLL樣表型。對于后兩者需全面檢查，如影像學(xué)、骨髓活檢等，以排除外周血受累的非霍奇金淋巴瘤。對于CLL樣表型MBL，需根據(jù)外周血克隆性B淋巴細(xì)胞計數(shù)分為"低計數(shù)"MBL（克隆性B淋巴細(xì)胞<0.5×109/L）和"高計數(shù)"MBL（克隆性B淋巴細(xì)胞≥0.5×109/L），"低計數(shù)"MBL無需常規(guī)臨床隨訪，而"高計數(shù)"MBL的免疫表型、遺傳學(xué)與分子生物學(xué)特征與Rai0期CLL接近，需定期隨訪。2．分期及預(yù)后：CLL患者的中位生存期約10年，但不同患者的預(yù)后呈高度異質(zhì)性。性別、年齡、體能狀態(tài)、伴隨疾病、外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)及倍增時間、血清乳酸脫氫酶（LDH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、胸苷激酶1（TK1）等臨床和實驗室指標(biāo)是重要的傳統(tǒng)預(yù)后因素。臨床上評估預(yù)后最常使用Rai和Binet兩種臨床分期系統(tǒng)（表1），兩種分期均僅需體檢和簡單實驗室檢查，無需進(jìn)行超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查。表1慢性淋巴細(xì)胞白血病的臨床分期系統(tǒng)分期定義Binet分期??A期MBC≥5×109/L，HGB≥100g/L，PLT≥100×109/L，<3個淋巴區(qū)域受累?B期MBC≥5×109/L，HGB≥100g/L，PLT≥100×109/L，≥3個淋巴區(qū)域受累?C期MBC≥5×109/L，HGB<100g/L和（或）PLT<100×109/LRai分期??0期僅MBC≥5×109/L?Ⅰ期MBC≥5×109/L+淋巴結(jié)腫大?Ⅱ期MBC≥5×109/L+肝和（或）脾腫大±淋巴結(jié)腫大?Ⅲ期MBC≥5×109/L+HGB<110g/L±淋巴結(jié)/肝/脾腫大?Ⅳ期MBC≥5×109/L+PLT<100×109/L±淋巴結(jié)/肝/脾腫大注：淋巴區(qū)域包括頸、腋下、腹股溝（單側(cè)或雙側(cè)均計為1個區(qū)域）、肝和脾。MBC：單克隆B淋巴細(xì)胞計數(shù)。免疫性血細(xì)胞減少不作為分期的標(biāo)準(zhǔn)這兩種臨床分期系統(tǒng)存在以下缺陷：①處于同一分期的患者，其疾病發(fā)展過程存在異質(zhì)性；②不能預(yù)測早期患者疾病是否進(jìn)展及進(jìn)展速度，而目前大多數(shù)患者診斷時處于疾病早期。目前預(yù)后意義比較明確的生物學(xué)標(biāo)志有：免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IGHV）基因突變狀態(tài)及片段使用，染色體異常[推薦CpG寡核苷酸+白細(xì)胞介素2（IL-2）刺激的染色體核型分析，熒光原位雜交（FISH）檢測del（13q）、+12、del（11q）（ATM基因缺失）、del（17p）（TP53基因缺失）等]，基因突變[推薦二代基因測序檢測TP53、NOTCH1（含非編碼區(qū)）、SF3B1、BIRC3等基因][7,8]。IGHV無突變的CLL患者預(yù)后較差；使用VH3-21的患者如屬于B細(xì)胞受體（BCR）同型模式2亞群，則無論IGHV突變狀態(tài)如何，預(yù)后均較差。具有染色體復(fù)雜核型異常、del（17p）和（或）TP53基因突變的患者預(yù)后最差，TP53基因或其他基因的亞克隆突變的預(yù)后價值有待進(jìn)一步探討，del（11q）是另一個預(yù)后不良標(biāo)志。推薦應(yīng)用CLL國際預(yù)后指數(shù)（CLL-IPI）進(jìn)行綜合預(yù)后評估[9]。CLL-IPI通過納入TP53缺失和（或）突變、IGHV突變狀態(tài)、β2-MG、臨床分期、年齡，將CLL患者分為低危、中危、高危與極高危組（表2）。上述預(yù)后因素主要由接受化療或化學(xué)免疫治療患者獲得，新藥或新的治療策略可能克服或部分克服上述不良預(yù)后。表2慢性淋巴細(xì)胞白血病國際預(yù)后指數(shù)（CLL-IPI）參數(shù)不良預(yù)后因素積分CLL-IPI積分危險分層5年生存率（%）TP53異常缺失或突變40~1低危93.2IGHV基因突變狀態(tài)無突變22~3中危79.4β2-微球蛋白>3.5mg/L24~6高危63.6臨床分期RaiⅠ~Ⅳ期或BinetB~C期17~10極高危23.3年齡>65歲1?注：IGHV：免疫球蛋白重鏈可變區(qū)3．鑒別診斷：根據(jù)外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯升高、典型的淋巴細(xì)胞形態(tài)及免疫表型特征，大多數(shù)CLL患者容易診斷，但尚需與其他疾病，特別是其他B-CLPD相鑒別。根據(jù)CLL免疫表型積分系統(tǒng)（CD5+、CD23+、FMC7-、sIgdim、CD22/CD79bdim/-各積1分），CLL積分為4~5分，其他B-CLPD為0~2分。積分≤3分的患者需要結(jié)合淋巴結(jié)、脾臟、骨髓組織細(xì)胞學(xué)及遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查等進(jìn)行鑒別診斷，特別是套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）、白血病期的邊緣區(qū)淋巴瘤（尤其是脾邊緣區(qū)淋巴瘤）、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL），它們也可表達(dá)CD5，但大多不表達(dá)CD23（特別是邊緣區(qū)淋巴瘤）。具體參照《B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑒別診斷中國專家共識（2018年版）》[10]。三、治療（一）治療指征不是所有CLL都需要治療，具備以下至少1項時開始治療。1．進(jìn)行性骨髓衰竭的證據(jù)：表現(xiàn)為血紅蛋白和（或）血小板進(jìn)行性減少。2．巨脾（如左肋緣下>6cm）或有癥狀的脾腫大。3．巨塊型淋巴結(jié)腫大（如最長直徑>10cm）或有癥狀的淋巴結(jié)腫大。4．進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多，如2個月內(nèi)淋巴細(xì)胞增多>50%，或淋巴細(xì)胞倍增時間（LDT）<6個月。如初始淋巴細(xì)胞<30×109/L，不能單憑LDT作為治療指征。5．CLL/SLL導(dǎo)致的有癥狀的臟器功能異常（如：皮膚、腎、肺、脊柱等）。6．自身免疫性溶血性貧血（AIHA）和（或）免疫性血小板減少癥（ITP）對皮質(zhì)類固醇反應(yīng)不佳。7．至少存在下列一種疾病相關(guān)癥狀：①在前6個月內(nèi)無明顯原因的體重下降≥10%。②嚴(yán)重疲乏（如ECOG體能狀態(tài)評分≥2分；不能進(jìn)行常規(guī)活動）。③無感染證據(jù)，體溫>38.0℃，≥2周。④無感染證據(jù)，夜間盜汗>1個月。8．臨床試驗：符合所參加臨床試驗的入組條件。不符合上述治療指征的患者，每2~6個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀及體征，肝、脾、淋巴結(jié)腫大情況和血常規(guī)等。（二）治療前評估治療前（包括復(fù)發(fā)患者治療前）必須對患者進(jìn)行全面評估。評估內(nèi)容包括：①病史和體格檢查：特別是淋巴結(jié)（包括咽淋巴環(huán)和肝脾大?。?；②體能狀態(tài)：ECOG和（或）疾病累積評分表（CIRS）評分；③B癥狀：盜汗、發(fā)熱、體重減輕；④血常規(guī)：包括白細(xì)胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù)、血紅蛋白等；⑤血清生化，包括肝腎功能、電解質(zhì)、LDH等；⑥血清β2-MG；⑦骨髓活檢±涂片：治療前、療效評估及鑒別血細(xì)胞減少原因時進(jìn)行，典型病例的診斷、常規(guī)隨訪無需骨髓檢查；⑧常規(guī)染色體核型分析（CpG寡核苷酸+IL-2刺激）；⑨FISH檢測del（13q）、+12、del（11q）、del（17p）；檢測TP53和IGHV等基因突變，因TP53等基因的亞克隆突變可能具有預(yù)后意義，故在有條件的單位，建議開展二代測序檢測基因突變，以幫助判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療；感染篩查：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、EB病毒等檢測。特殊情況下檢測：免疫球蛋白定量；網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)和直接抗人球蛋白試驗（懷疑有溶血時必做）；心電圖、超聲心動圖檢查；妊娠篩查（育齡期婦女，擬采用放化療時）；頸、胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT檢查；PET-CT檢查（懷疑Richter轉(zhuǎn)化時）等。（三）一線治療選擇[11,12,13,14,15,16]根據(jù)TP53缺失和（或）突變、年齡及身體狀態(tài)進(jìn)行分層治療?；颊叩捏w能狀態(tài)和實際年齡均為重要的參考因素，治療前評估患者的CIRS評分和身體適應(yīng)性極其重要。因CLL目前仍為不可治愈的疾病，鼓勵所有患者參加臨床試驗。1．無del（17p）/TP53基因突變CLL患者的治療方案推薦：（1）身體狀態(tài)良好（包括體力活動尚可、肌酐清除率≥70ml/min及CIRS評分≤6分）的患者：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗（用于IGHV有突變且年齡<60歲的患者）、苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗（用于IGHV有突變且年齡≥60歲的患者）。其他推薦：奧布替尼、維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、氟達(dá)拉濱+利妥昔單抗、氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺。（2）身體狀態(tài)欠佳的患者：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、苯丁酸氮芥+利妥昔單抗/奧妥珠單抗。其他推薦：奧布替尼、維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、奧妥珠單抗、苯丁酸氮芥、利妥昔單抗。2．伴del（17p）/TP53基因突變CLL患者的治療方案推薦：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼。其他推薦：維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、大劑量甲潑尼龍+利妥昔單抗/奧妥珠單抗。（四）復(fù)發(fā)、難治患者的治療選擇[17,18,19,20,21]定義：復(fù)發(fā)：患者達(dá)到完全緩解（CR）或部分緩解（PR），≥6個月后疾病進(jìn)展（PD）；難治：治療失?。ㄎ传@PR）或最后1次化療后<6個月PD。復(fù)發(fā)、難治患者的治療指征、治療前檢查同一線治療，在選擇治療方案時除考慮患者的年齡、體能狀態(tài)及遺傳學(xué)等預(yù)后因素外，應(yīng)同時綜合考慮患者既往治療方案的療效（包括持續(xù)緩解時間）及耐受性等因素。1．無del（17p）/TP53基因突變患者：（1）身體狀態(tài)良好的患者：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼。其他推薦：氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗（年齡<60歲）、苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗、維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、大劑量甲潑尼龍+利妥昔單抗、奧妥珠單抗、來那度胺±利妥昔單抗。（2）身體狀態(tài)欠佳的患者：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼。其他推薦：苯丁酸氮芥+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、大劑量甲潑尼龍+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、來那度胺±利妥昔單抗。2．伴del（17p）/TP53基因突變患者：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼、維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗。其他推薦：大劑量甲潑尼龍+利妥昔單抗、來那度胺±利妥昔單抗。（五）維持治療1．一線治療（免疫化療）后維持：結(jié)合微小殘留?。∕RD）評估和分子遺傳學(xué)特征進(jìn)行維持治療，對于血液中MRD≥10-2或MRD<10-2伴IGHV無突變狀態(tài)或del（17p）/TP53基因突變的患者，可考慮使用來那度胺（推薦小劑量）進(jìn)行維持治療。原來使用伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼等BTK抑制劑治療者，持續(xù)治療。2．二線治療后維持：免疫化療取得CR或PR后，使用來那度胺（推薦小劑量）進(jìn)行維持治療。原來使用伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼等BTK抑制劑治療者，持續(xù)治療。3．應(yīng)用BTK抑制劑單藥治療原則上需要持續(xù)治療。如果患者因不能耐受、經(jīng)濟(jì)或其他原因需要停止治療，建議在停藥前橋接免疫化療，以防疾病反彈。橋接治療的療程依據(jù)患者前期BTK抑制劑治療的時間、緩解深度及耐受性等綜合確定。（六）新藥治療與新療法歐美國家針對CLL的治療藥物開發(fā)獲得快速發(fā)展，在國外上市的藥物包括阿卡替尼（Acalabrutinib）、艾代拉利司（Idelalisib）、杜韋利西布（Duvelisib）等。以BTK抑制劑為基礎(chǔ)的有限期的治療正在臨床探索中。此外，嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法在復(fù)發(fā)/難治CLL臨床試驗中顯示出一定的療效。（七）造血干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植有可能改善患者的無進(jìn)展生存，但并不延長總生存期，不推薦采用。異基因造血干細(xì)胞移植目前仍是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要為老年患者，僅少數(shù)適合移植，近年來隨著BTK抑制劑、BCL-2抑制劑等小分子靶向藥物的使用，異基因造血干細(xì)胞移植的地位和使用時機(jī)有所變化。適應(yīng)證：難治患者和CLL克隆相關(guān)Richter轉(zhuǎn)化患者。（八）組織學(xué)轉(zhuǎn)化或進(jìn)展對于臨床上疑有轉(zhuǎn)化的患者，應(yīng)盡可能進(jìn)行淋巴結(jié)切除活檢明確診斷，當(dāng)無法切除活檢時，可行粗針穿刺，結(jié)合免疫組化、流式細(xì)胞術(shù)等輔助檢查明確診斷。PET-CT檢查可用于指導(dǎo)活檢部位（攝取最高部位）。組織學(xué)轉(zhuǎn)化在組織病理學(xué)上分為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）與經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）。對于前者，應(yīng)進(jìn)行CLL和轉(zhuǎn)化后組織的IGHV基因測序以明確兩者是否為同一克隆起源。組織學(xué)進(jìn)展包括：①加速期CLL：增殖中心擴(kuò)張或融合（>20倍高倍視野）且Ki-67>40%或每個增殖中心>2.4個有絲分裂象；②CLL伴幼稚淋巴細(xì)胞增多（CLL/PL）：外周血幼稚淋巴細(xì)胞比例增加（>10%~55%）。治療前除進(jìn)行常規(guī)CLL治療前評估外，還需要進(jìn)行PET-CT檢查或增強(qiáng)CT檢查。1．Richter綜合征：對于Richter綜合征患者，需根據(jù)轉(zhuǎn)化的組織學(xué)類型以及是否為克隆相關(guān)決定治療方案。（1）克隆無關(guān)的DLBCL：參照DLBCL進(jìn)行治療。（2）克隆相關(guān)的DLBCL或不明克隆起源：可選用免疫化療[R-DA-EPOCH、R-HyperCVAD（A方案）、R-CHOP]±維奈克拉或±BTK抑制劑、PD-1單抗±BTK抑制劑、參加臨床試驗等方案，如取得緩解，盡可能進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植，否則參照難治復(fù)發(fā)DLBCL治療方案。（3）cHL：參考cHL治療方案。2．CLL/PL或加速期CLL：CLL/PL或加速期CLL不同于Richter綜合征，但預(yù)后較差，迄今為止最佳的治療方案尚不明確。臨床實踐中，參照CLL治療方案。（九）支持治療1．感染預(yù)防：對于反復(fù)感染且IgG<5g/L的CLL患者，需進(jìn)行靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）至IgG>5g/L以提高機(jī)體非特異性免疫力。2．HBV再激活：參照《中國淋巴瘤合并HBV感染患者管理專家共識》[22]進(jìn)行預(yù)防和治療。3．免疫性血細(xì)胞減少：（1）糖皮質(zhì)激素是一線治療，無效的患者可選擇行IVIG、利妥昔單抗、環(huán)孢素A及脾切除等治療。（2）氟達(dá)拉濱相關(guān)的自身免疫性溶血，應(yīng)停止使用并避免再次使用。4．腫瘤溶解綜合征（TLS）：對于TLS發(fā)生風(fēng)險較高的患者，應(yīng)密切監(jiān)測相關(guān)血液指標(biāo)（鉀、尿酸、鈣、磷及LDH等），同時進(jìn)行充足的水化堿化。采用維奈克拉治療的患者應(yīng)進(jìn)行TLS危險分級并予以相應(yīng)的預(yù)防措施。四、療效標(biāo)準(zhǔn)在CLL患者的治療中應(yīng)定期進(jìn)行療效評估，誘導(dǎo)治療通常以6個療程為宜，建議治療3~4個療程時進(jìn)行中期療效評估，療效標(biāo)準(zhǔn)見表3。CR：達(dá)到表3所有標(biāo)準(zhǔn)，無疾病相關(guān)癥狀；骨髓未恢復(fù)的CR（CRi）：除骨髓未恢復(fù)正常外，其他符合CR標(biāo)準(zhǔn)；PR：至少達(dá)到2個A組標(biāo)準(zhǔn)+1個B組標(biāo)準(zhǔn)；疾病穩(wěn)定（SD）：疾病無進(jìn)展同時不能達(dá)到PR；PD：達(dá)到任何1個A組或B組標(biāo)準(zhǔn)；復(fù)發(fā)：患者達(dá)到CR或PR，≥6個月后PD；難治：治療失?。ㄎ传@CR或PR）或最后1次化療后<6個月PD；伴有淋巴細(xì)胞增高的PR（PR-L）：BCR信號通路的小分子抑制劑如BTK抑制劑和PI3Kδ抑制劑治療后出現(xiàn)短暫淋巴細(xì)胞增高，淋巴結(jié)、脾臟縮小，淋巴細(xì)胞增高在最初幾周出現(xiàn)，并會持續(xù)數(shù)月，此時單純的淋巴細(xì)胞增高不作為疾病進(jìn)展；MRD陰性：多色流式細(xì)胞術(shù)檢測殘存白血病細(xì)胞<1×10-4。初步療效評估為CR的患者應(yīng)進(jìn)行骨髓穿刺及活檢檢查。骨髓檢查時機(jī)：化療或化學(xué)免疫治療方案結(jié)束后治療2個月；BTK抑制劑需要持續(xù)治療的患者，應(yīng)在患者達(dá)到最佳反應(yīng)至少2個月后。骨髓活檢是確認(rèn)CR的必要檢查，對于其他條件符合CR而免疫組織化學(xué)顯示存在CLL細(xì)胞組成的淋巴小結(jié)的患者，評估為結(jié)節(jié)性部分緩解（nPR）。SLL療效評估參照2014Lugano淋巴瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)[23]。表3慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）的療效標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)CRPRPR-LPDA組：用于評價腫瘤負(fù)荷??淋巴結(jié)腫大無>1.5cm縮小≥50%縮小≥50%增大≥50%?肝臟腫大無縮小≥50%縮小≥50%增大≥50%?脾臟腫大無縮小≥50%縮小≥50%增大≥50%?骨髓增生正常，淋巴細(xì)胞比例<30%，無B細(xì)胞性淋巴小結(jié)；骨髓增生低下則為CR伴骨髓造血不完全恢復(fù)骨髓浸潤較基線降低≥50%，或出現(xiàn)B細(xì)胞性淋巴小結(jié)骨髓浸潤較基線降低≥50%，或出現(xiàn)B細(xì)胞性淋巴小結(jié)??ALC<4×109/L較基線降低≥50%淋巴細(xì)胞升高較基線升高≥50%B組：評價骨髓造血功能??PLT（不使用生長因子）>100×109/L>100×109/L或較基線升高≥50%>100×109/L或較基線升高≥50%CLL本病所致下降≥50%?HGB（無輸血、不使用生長因子）>110g/L>110g/L或較基線升高≥50%>110g/L或較基線升高≥50%CLL本病所致下降>20g/L?ANC（不使用生長因子）>1.5×109/L>1.5×109/L或較基線升高>50%>1.5×109/L或較基線升高>50%?注：ALC：外周血淋巴細(xì)胞絕對值；ANC：外周血中性粒細(xì)胞絕對值；CR：完全緩解；PR：部分緩解；PR-L：伴有淋巴細(xì)胞增高的PR；PD：疾病進(jìn)展五、隨訪完成誘導(dǎo)治療（一般6個療程）達(dá)CR或PR的患者，應(yīng)該定期進(jìn)行隨訪，包括每3個月血細(xì)胞計數(shù)及肝、脾、淋巴結(jié)觸診檢查等。由于BTK抑制劑需要長期治療至疾病進(jìn)展或不能耐受，因此患者在BTK抑制劑治療期間應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，包括每1~3個月行血細(xì)胞計數(shù)，肝、脾、淋巴結(jié)觸診檢查及BTK抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)監(jiān)測等。此外還應(yīng)特別注意第二原發(fā)腫瘤的出現(xiàn)。轉(zhuǎn)自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(5):353-358.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.05.0012022年10月14日2004
0
3
淋巴瘤相關(guān)科普號
黃晶晶醫(yī)生的科普號
黃晶晶 副主任醫(yī)師
河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
普外腔鏡微創(chuàng)外科
100粉絲3.6萬閱讀
孟斌醫(yī)生的科普號
孟斌 主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院
病理科
80粉絲2.7萬閱讀
梁莉醫(yī)生的科普號
梁莉 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
結(jié)核科
2762粉絲76.9萬閱讀