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趙強(qiáng)主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外科腦血管病、脊柱脊髓科 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primarycentral?nervoussystemlymphoma，PCNSL）是在腦、脊髓、眼或腦膜發(fā)生的一種侵襲型的非何杰金淋巴瘤，一般不累及全身。PCNSL是以血管為中心的、含有密集的、單克隆增殖的淋巴細(xì)胞組成的腫瘤，98%是彌漫大B細(xì)胞型，并且免疫表型來源于B細(xì)胞。PCNSL占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的3%。目前我國PCNSL治療仍存在手術(shù)切除、環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松（CHOP）方案化療、鞘內(nèi)甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治療和全腦放療等多種方法，但是沒有統(tǒng)一規(guī)范，多數(shù)PCNSL患者的生存期遠(yuǎn)低于國際上的44-60個月。本文對2012年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）PCNSL診療指南進(jìn)行解讀，為我國廣大神經(jīng)外科醫(yī)師規(guī)范治療PCNSL提供參考。一、治療現(xiàn)狀1、激素治療：激素可以迅速緩解PCNSL癥狀和體征，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。然而，由于激素有溶解細(xì)胞作用，不僅使PCNSL腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，而且可使CT和MRI增強(qiáng)掃描中腫瘤體積明顯減小。由于激素應(yīng)用后腫瘤占位效應(yīng)減輕，對懷疑PCNSL的患者，推薦除了診斷性應(yīng)用外，在獲得病理學(xué)確診前應(yīng)停用激素治療。2、立體定向活檢：與侵襲性星形細(xì)胞瘤和其他膠質(zhì)瘤不同，PCNSL的手術(shù)目的更加保守，以最小的損傷獲取診斷性組織而不進(jìn)行常規(guī)的大范圍切除。目前，大多數(shù)專家推薦立體定向活檢作為外科首選。相關(guān)研究表明完全切除腫瘤或廣泛次全切除腫瘤與僅進(jìn)行立體定向活檢相比，患者并沒有明顯的生存獲益；但腫瘤切除術(shù)后有相當(dāng)大的神經(jīng)功能缺失的風(fēng)險(xiǎn)。3、全身治療：甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是治療PCNSL最有效的藥物。通常聯(lián)合其他藥物治療，如長春新堿、甲基芐肼、阿糖孢苷、利妥昔單抗，但是，如果患者對藥物耐受性較差，MTX也可作為單一藥物化療方案。靜脈給予大劑量MTX（≥3.5/m2）是確保藥物成功通過血腦屏障的必要措施。有研究表明初始治療階段靜脈給藥聯(lián)合預(yù)防性鞘內(nèi)注射MTX并不能使患者獲益，不推薦使用。但腦脊液中細(xì)胞學(xué)檢查陽性或脊髓MRI檢查發(fā)現(xiàn)PCNSL時，鞘內(nèi)注射是有效的治療方法。4、放射治療：全腦放療（wholebrainradio-therapy，WBRT）已成為多病灶性（彌漫性）PCNSL的標(biāo)準(zhǔn)化治療。目前，局部高劑量放療已成為研究主要方向，并推薦的全腦放療總劑量是24-36Gy，分割成每次劑量是1.8-2.0Gy，不需要加強(qiáng)放療。顯示局部高劑量放療和放射治療仍然是一種方法。雖然單獨(dú)WBRT對控制初期PCNSL有效，但是快速頻繁復(fù)發(fā)致使患者總體生存期變短，僅12-17個月。早期研究表明這種腫瘤對放療敏感，利用3000-5000cGy的劑量，可以完全或部分緩解。恰恰是這種令人不解的結(jié)果對后續(xù)非單純化療的產(chǎn)生起了促進(jìn)作用，即MTX化療+預(yù)照射，此法的完全緩解率增高至94%，總體生存期為33-60個月。然而，3級或4級的血液毒性（達(dá)78%）和放療后的神經(jīng)毒性（32%）有時會引起生命危險(xiǎn)，是初始治療需要考慮的。60歲以上的患者接受WBRT可引起嚴(yán)重甚至致死性神經(jīng)毒性作用，因此，初始治療不選擇WBRT，并且對于不能承受多種治療的患者通常被延緩使用，但是對于化療失敗的患者，WBRT可達(dá)75%的有效率。?二、NCCN指南推薦1、初步評價PCNSL患者可表現(xiàn)出各種癥狀和體征，包括顱內(nèi)壓增高、局限性神經(jīng)功能缺失、腦病和精神改變等。建議做胸部X線片的同時做胸腹部和骨盆CT檢查?？梢钥紤]做全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（positronemissiontomography，PET）掃描，并可替代CT、骨髓檢查和睪丸超聲檢查，但是PCNSL患者使用PET的數(shù)據(jù)目前比較缺乏。如果通過MRI掃描高度懷疑PCNSL，除非醫(yī)學(xué)上確診，一般不主張經(jīng)驗(yàn)性使用激素治療。神經(jīng)影像學(xué)評估對于PCNSL的診斷和療效評價非常重要。MRI的T1加權(quán)像和T2加權(quán)像通常呈等信號或低信號，通常有增強(qiáng)。此外，彌散加權(quán)成像可見局限彌散。大多數(shù)患者CT掃描可見等密度或高密度影，多有增強(qiáng)。其典型特點(diǎn)包括腦室旁彌散分布，環(huán)形增強(qiáng)，輕度水腫都應(yīng)與轉(zhuǎn)移癌或膠質(zhì)瘤鑒別。如果增強(qiáng)MRI顯示PCNSL，由于激素可以影響PCNSL的組織特征，建議臨床醫(yī)師在確診前停止使用激素。在安全和無顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦疝風(fēng)險(xiǎn)的情況下，可考慮行腰椎穿刺術(shù)檢查腦脊液。盡管這些患者的腦脊液中通常淋巴細(xì)胞增多，但是細(xì)胞學(xué)檢查很難發(fā)現(xiàn)惡性淋巴細(xì)胞。然而，利用單克隆的分子標(biāo)記，如免疫球蛋白基因重組，診斷結(jié)果的陽性率將增加。如果腦脊液結(jié)果為陰性，患者應(yīng)進(jìn)行眼科檢查，包括用裂隙燈檢查，排除明顯的惡性葡萄膜炎。除了腦脊液和葡萄膜的檢查，顱內(nèi)的病灶通常需要腦活檢來確診。利用免疫組化檢測免疫球蛋白γ或κ鏈，同時或單獨(dú)檢查分子標(biāo)記物，對鑒別炎性病灶和惡性淋巴瘤很有價值。即使有這些標(biāo)記，活檢有時也會發(fā)生假陰性，特別是先前用激素治療過的患者。因此，如果活檢不能確診，建議逐漸減量停用激素后，進(jìn)行臨床和影像隨訪。如果淋巴瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)該在使用激素前重新活檢。此外，如果已經(jīng)活檢仍不能確診淋巴瘤，并且患者無激素治療史，應(yīng)考慮其他診斷（如炎癥反應(yīng)）或再次活檢。2、分步檢查一旦PCNSL的診斷確立，患者應(yīng)該進(jìn)行完整的分步檢查。檢查包括完整的中樞神經(jīng)系統(tǒng)評價（如果以前未做過這些檢查），裂隙燈眼部檢查，如果可能，特別是當(dāng)腦脊液檢查陽性和/或有脊髓癥狀時，腰椎穿刺術(shù)和脊髓MRI掃描。因?yàn)榘滩∠嚓P(guān)性PCNSL與免疫功能良好患者的預(yù)后和治療完全不同，應(yīng)進(jìn)行血液檢查，艾滋病陽性患者應(yīng)抗病毒治療。通常認(rèn)為胸部X線，胸腹部和骨盆CT，體格檢查，完整的血液檢查（包括血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板檢查、肝功檢查等）可以排除其他系統(tǒng)的累及。經(jīng)活檢證實(shí)PCNSL并伴有神經(jīng)癥狀的患者再進(jìn)行一些特異性的檢查，如CT掃描、鎵掃描或骨髓活檢發(fā)現(xiàn)隱蔽的系統(tǒng)性淋巴瘤的情況非常罕見。因此，除非有臨床表現(xiàn)才需做這些特異性檢查。以下影像檢查可以考慮，如老年男性患者做睪丸超聲檢查或做PET全身掃描。盡管全身PET檢查可以替代CT、骨髓檢查和睪丸超聲，可考慮PET掃描，盡管是否作為常規(guī)治療仍存在爭議。3、初始治療一旦PCNSL診斷明確，應(yīng)盡早開始治療。由于激素可以迅速緩解癥狀，許多治療方法同時并用激素治療。最初治療方案的選擇依賴于患者的健康狀況和年齡。比較健康的患者（KPS評分≥40或肌酐清除率≥50ml/min），通常推薦大劑量MTX為基礎(chǔ)的化療方案。系統(tǒng)性化療后是否需要WBRT，取決于疾病對化療的反應(yīng)性（是否完全緩解）和醫(yī)師的臨床診斷。WBRT可以增加神經(jīng)毒性，特別是60歲以上的老年患者，在最初的治療中可以暫不選擇放療。因?yàn)橄到y(tǒng)性化療藥物難以透過葡萄膜，如果患者有惡性葡萄膜炎，眼球的放療是標(biāo)準(zhǔn)的治療手段。然而，有文獻(xiàn)報(bào)道大劑量MTX可以治療患者的眼淋巴瘤。因此，無癥狀的眼球侵犯的PCNSL患者，合理的治療方案是如果大劑量MTX有效，延遲進(jìn)行眼球放療。眼球內(nèi)注射化療也是一種治療手段。如果患者腦脊液中發(fā)現(xiàn)惡性淋巴細(xì)胞增多，可以直接鞘內(nèi)注射給藥。對于KPS評分低（<40）或者嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率≤50ml/min），不能耐受多方案化療的患者，如果激素治療后有效緩解癥狀，可以接受積極治療；如果激素治療后，一般狀況仍然很差，建議先接受WBRT快速緩解病情，減輕神經(jīng)癥狀，提高患者生存質(zhì)量。眼球受累的患者需進(jìn)行眼部放療，化療也可作為一種選擇；如果患者不耐受MTX，可選擇不含MTX的化療方案。如果腦脊液檢查或脊髓MRI結(jié)果陽性，可考慮作鞘內(nèi)化療加局部脊髓放療。許多臨床研究都采用放療前化療，結(jié)果表明老年患者或KPS評分很低的患者化療療效不佳。疾病進(jìn)展期治療先采用WBRT治療并最終復(fù)發(fā)的患者，可以考慮做化療（系統(tǒng)或者鞘內(nèi)），再次放療，或支持治療。也可以考慮做大劑量化療后干細(xì)胞移植。先采用大劑量MTX化療而未接受WBRT的患者，復(fù)發(fā)后選擇繼續(xù)化療還是放療取決于最初化療的反應(yīng)。如果患者對最初治療方案有相對長時間的緩解（>1年），用同樣的或者另外一種以MTX為基礎(chǔ)的治療方案都是合理的。但是，如果系統(tǒng)化療后無反應(yīng)或者短期內(nèi)復(fù)發(fā)患者，推薦進(jìn)行WBRT或病灶部位的放療，可以聯(lián)合或不聯(lián)合化療?；熆勺鳛椴贿m合WBRT患者的備選方案。對于上述患者，支持治療都是一種選擇，或者大劑量化療后干細(xì)胞移植。2012年，我國已經(jīng)出版了《中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見腫瘤診療綱要》（第2版）和《神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤規(guī)范化\標(biāo)準(zhǔn)化診療叢書-PCNSL分冊》[11]，對PCNSL治療規(guī)范化有重要指導(dǎo)意義。但是，國內(nèi)各醫(yī)院對PCNSL治療方案不統(tǒng)一，如手術(shù)全切腫瘤后放療、γ刀、系統(tǒng)非霍奇金淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)CHOP化療方案、利妥昔單抗等，能夠規(guī)范化大劑量甲氨蝶呤化療的報(bào)道比較少。腫瘤全切后1個月內(nèi)復(fù)發(fā)的病例并不少見，僅接受全腦放療的患者中位生存期約12個月，而規(guī)范MTX化療的中位生存期可達(dá)33-60個月。參考國內(nèi)外的PCNSL診療指南，對患者進(jìn)行規(guī)范化診治，有助于延長患者的生存期。保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？疲６ㄊ械谝恢行尼t(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)由醫(yī)學(xué)博士、碩士、主任醫(yī)師等構(gòu)成，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科專業(yè)治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)驗(yàn)極其豐富。我們愿意為您的健康保駕護(hù)航！本文部分引自：中國臨床神經(jīng)外科雜志2013年8月第18卷第8期；本文作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科（崔向麗），神經(jīng)外科（張國濱、張哲、任曉輝、許菲璠、林松）。2022年08月01日
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季冬梅副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 CAR-T療法的全稱是chimericantigenreceptorTcelltherapy，即嵌合抗原受體T細(xì)胞療法，原理是通過單采患者自身的T淋巴細(xì)胞，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室重新改造，裝載上具有識別腫瘤抗原的受體及共刺激分子，體外擴(kuò)增后再次回輸入患者體內(nèi)，從而識別并攻擊自身的腫瘤細(xì)胞。目前CAR-T對發(fā)生于淋巴造血系統(tǒng)的腫瘤如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等療效較好。一方面淋巴造血系統(tǒng)的腫瘤發(fā)生于循環(huán)系統(tǒng)，有利于CAR-T細(xì)胞直接接觸結(jié)合；另一方面淋巴造血系統(tǒng)腫瘤幾乎都是單克隆性疾病，幾乎所有腫瘤細(xì)胞都表達(dá)某些特異性抗原（如B細(xì)胞淋巴瘤幾乎都會表達(dá)CD19、CD20這些抗原），這就使攜帶針對特異性抗原受體的CART細(xì)胞有與全部腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生結(jié)合的可能性，從而有可能徹底清除全部腫瘤細(xì)胞；第三，淋巴造血系統(tǒng)腫瘤的靶點(diǎn)往往正常組織不表達(dá)或者較少表達(dá)，這樣CART細(xì)胞就不攻擊或者較少攻擊正常組織。目前實(shí)體腫瘤的CART開發(fā)策略往往是針對一些病毒感染致瘤的腫瘤，以病毒相關(guān)表面抗原作為靶點(diǎn)進(jìn)行開發(fā)，如肝癌中的HBV、鼻咽癌的EBV、口咽癌或者宮頸癌中的HPV等的細(xì)胞表面抗原作為靶點(diǎn)的CAR-T均是今后研究的方向。在實(shí)體腫瘤中，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）及工程化T細(xì)胞受體-T細(xì)胞（TCR-T）可能是更有前景的方法。在我國，目前較為成熟的、已經(jīng)有商業(yè)化上市應(yīng)用的CD19CART主要是用于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的三線或三線以上治療，包括復(fù)發(fā)/難治的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）非特指型、原發(fā)性縱隔B細(xì)胞淋巴瘤（PMBCL）、高級別B細(xì)胞淋巴瘤和濾泡淋巴瘤轉(zhuǎn)化的DLBCL的治療。另外CAR-T細(xì)胞療法在其他淋巴瘤如復(fù)發(fā)/難治的套細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等中的臨床研究正在開展中，有些已顯示出了很好的療效。值得注意的是，目前CAR-T是作為一種挽救治療手段使用，而不是用于初治的剛診斷為淋巴瘤的患者。目前，CAR-T治療淋巴瘤的臨床研究進(jìn)展非?？?，幾乎每年都會有新的數(shù)據(jù)更新。一項(xiàng)CD19CAR-T治療復(fù)發(fā)/難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的長期隨訪數(shù)據(jù)顯示該治療方法用于復(fù)發(fā)/難治的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤安全有效，5年生存率為42%[1]。今年在新英格蘭雜志上發(fā)表了一項(xiàng)3期臨床研究的結(jié)果，該研究比較了CAR-T與標(biāo)準(zhǔn)二線治療的療效與安全性，結(jié)果顯示兩種治療的有效率分別為83%對比50%，完全緩解率分別為65%對比32%，其不良反應(yīng)主要為細(xì)胞因子釋放綜合征以及神經(jīng)毒性，提示該療法今后有可能成為復(fù)發(fā)/難治性DLBCL的二線治療[2]。在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院于2021年成立了細(xì)胞治療中心，目前已使用商業(yè)化CAR-T細(xì)胞治療復(fù)發(fā)/難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤5例，尚有幾位患者在等待接受治療。首例接受該方法作為3線治療的一位難治性彌漫大B淋巴瘤患者在接受該治療后獲得了完全緩解，前段時間來我院進(jìn)行回輸后6個月的隨訪，PET/CT檢查提示維持完全緩解，其他安全性指標(biāo)均基本正常。第二例患者近期復(fù)查也確認(rèn)了完全緩解。目前復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院正在開展一項(xiàng)“JWCAR029（CD19靶向嵌合抗原受體T細(xì)胞）治療復(fù)發(fā)難治套細(xì)胞淋巴瘤的II期開放、單臂、多中心研究”，由曹軍寧教授和季冬梅教授共同牽頭，有需要的患者可以通過看我院淋巴瘤專家門診進(jìn)行咨詢。未來，我院細(xì)胞治療中心還將繼續(xù)開展一系列在淋巴瘤及實(shí)體腫瘤中的CAR-T，TCR-T，TIL等細(xì)胞治療的研究，我們將定期發(fā)布相關(guān)信息。JWCAR029（CD19靶向嵌合抗原受體T細(xì)胞）治療復(fù)發(fā)難治套細(xì)胞淋巴瘤的II期開放、單臂、多中心研究主要入排標(biāo)準(zhǔn)：1、年齡≥18歲2.經(jīng)病理確認(rèn)的套細(xì)胞淋巴瘤3.復(fù)發(fā)/難治性定義為患者經(jīng)過先前方案治療未達(dá)緩解，或疾病進(jìn)展。先前治療必須含：至少兩個周期的CD20單抗合并蒽環(huán)類藥物或苯達(dá)莫司汀的化療方案（如受試者對CD20過敏，則CD20治療周期可為兩次以下）；BTK抑制[除外不適用或不耐受情況（過敏或劑量減少后仍不能耐受治療或出現(xiàn)難以控制的毒性）]4.依據(jù)Lugano標(biāo)準(zhǔn)確定的CT可測量陽性和PET可評估陽性病灶5.既往接受過CD19靶向治療的受試者，必須活檢證實(shí)淋巴瘤病灶仍表達(dá)CD19；6、可入穩(wěn)定腦轉(zhuǎn)移7、排除乙肝HBsAg陽性。參考文獻(xiàn)：1.CaronJacobson,FrederickL.Locke,etal.Long-Term(≥4Yearand≥5Year)OverallSurvival(OS)By12-and24-MonthEvent-FreeSurvival(EFS):AnUpdatedAnalysisofZUMA-1,thePivotalStudyofAxicabtageneCiloleucel(Axi-Cel)inPatients(Pts)withRefractoryLargeB-CellLymphoma(LBCL).Blood(2021)138(Supplement1):1764.DOI:https://doi.org/10.1182/blood-2021-148078.2.LockeFL,MiklosDB,JacobsonCA,etal.AxicabtageneCiloleucelasSecond-LineTherapyforLargeB-CellLymphoma.NEnglJMed.2022Feb17;386(7):640-654.doi:10.1056/NEJMoa2116133.2022年07月22日494
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者年輕女性，急性起病，眼眶內(nèi)下方出現(xiàn)腫物，增大迅速，局部紅腫，有隱約疼痛。腫物位于淚囊區(qū)，有“炎癥”表現(xiàn)，又是女性患者（淚道阻塞性疾病女性更好發(fā)），一度被當(dāng)作“淚囊炎急性發(fā)作”給予抗感染治療，但效果不甚明顯。仔細(xì)分析疾病的發(fā)病特點(diǎn)和影像學(xué)特征，是需要排除特殊類型的淋巴瘤和其他腫瘤性病變的。當(dāng)在門診溝通中提及腫瘤的時候，患者難免緊張焦慮，但最終的活檢證實(shí)肯定不是細(xì)菌感染，也并非眼眶常見的B細(xì)胞粘膜相關(guān)性淋巴瘤（MALT），而是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，后者疾病發(fā)展更為迅速，兇險(xiǎn)，延誤治療甚至可能危及生命。然而這類疾病稱之為“偽裝綜合癥”，有一定的欺騙性！發(fā)生在眼部的這種類型并不多見。需要臨床醫(yī)生有足夠的經(jīng)驗(yàn)和警惕性！明確病理類型后，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的正規(guī)化療，疾病得到很好控制，但后續(xù)需要密切隨訪。如果存在流淚問題，需要等到腫瘤基本治愈后再予考慮具體方案。相關(guān)知識：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的診斷需要血液病理學(xué)專家根據(jù)合適的活檢和B細(xì)胞免疫表型的證據(jù)而得出。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤可以原發(fā)淋巴結(jié)或原發(fā)結(jié)外病變起病。超過50%的病人診斷時有結(jié)外病變侵犯。最常見的結(jié)外病變是胃腸道和骨髓，各占15～20%的病人。任何器官均可涉及，做診斷性活檢是必要的。2022年07月14日662
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胡凱主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 淋巴瘤骨髓瘤科 背景：CD19CAR-T細(xì)胞治療，在復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的治療中已經(jīng)產(chǎn)生了令人矚目的療效。隨著國內(nèi)外相應(yīng)產(chǎn)品從臨床試驗(yàn)走向真實(shí)世界，其療效表現(xiàn)在真實(shí)世界中也得到了驗(yàn)證。國外報(bào)道的實(shí)際應(yīng)用中，其總體緩解率達(dá)73.6%，完全緩解率56.1%，超越了所有其他挽救治療方案。然而，即便如此，依然有接近60%的接受了CD19CAR-T細(xì)胞治療的彌漫大B淋巴瘤患者面臨治療無效或緩解后再次復(fù)發(fā)進(jìn)展。由于接受CAR-T治療的患者，基本上是化療時代復(fù)發(fā)難治的患者，因此一旦腫瘤再突破了CAR-T治療這一所謂的“最后的防線”，后續(xù)治療似乎已無路可循。這些越來越多的CD19CAR-T治療失敗的患者，是否還能有希望獲得治愈？這里介紹一例2年前接診的，CD19CAR-T及CD22CAR-T治療后失敗的復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者的挽救治療過程及長期隨訪結(jié)果，為此類患者的治療思路提供參考。外院診斷及治療患者，男，35歲，2年9個月前（2019-08）無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸背部疼痛，持續(xù)性刺痛，夜間加重，伴夜間發(fā)熱，體溫38℃左右，可自行降至正常，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，提示縱隔淋巴結(jié)腫大。上訴癥狀逐漸加重，給予消炎治療，效果欠佳。隨后1個月患者逐漸出現(xiàn)雙下肢麻木，伴行走困難，胸椎核磁：胸3-5椎體平面椎管內(nèi)脊髓外占位性病變，脊髓受壓明顯變形，給予脫水、B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)，效果欠佳。進(jìn)而出現(xiàn)雙下肢無法活動，感覺消失，大小便失禁。轉(zhuǎn)診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院顱腦脊髓外科住院，于9月18日在全麻下行：椎管減壓、胸椎椎管內(nèi)腫瘤切除、胸椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病理提示：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心亞型，主要免疫組化：Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，CD10(-)，CD20(+)，CD3(-)，CD30(-)，CD5(-)，CD79a(+)，c-myc(+)，MUM1(+)，P53(-)，PAX-5(+)，ki-67(90%+)。進(jìn)一步完善PET-CT：提示病灶累及胸椎、右上縱隔內(nèi)、氣管下段、左右主支氣管周圍、隆突下、右肺門多發(fā)淋巴結(jié)、胃小彎(2.9cm2.6cm)、右中下腹腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴代謝增高(4.6cm3.7cm)；右側(cè)閉孔內(nèi)肌條等位置。臨床分期IVB期。如下圖1：圖1治療前PET-CT診斷明確后，患者立即開始接受化療，前三個療程采用了R-CHOPE為主的化療，考慮到患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及風(fēng)險(xiǎn)較高，中間加入了高劑量甲氨蝶呤1療程進(jìn)行中樞防控，同時還聯(lián)合了來那度胺等靶向藥物治療，3療程后患者癥狀緩解，PET-CT評估達(dá)到了部分緩解。進(jìn)而患者繼續(xù)接受了3療程R-CHOPE及高劑量甲氨蝶呤的化療。不幸的是，患者的療效并沒有進(jìn)一步提高，反而在上述治療后的PET評估中出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，如下圖2：圖22020-01-21PET-CT提示進(jìn)展由于患者治療中出現(xiàn)了進(jìn)展，在當(dāng)?shù)貐⒓恿薈AR-T細(xì)胞治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)，在經(jīng)過一療程R-CHOPE方案橋接治療及FC方案預(yù)處理后，患者于2020年3月接受了一次鼠源CD19CAR-T細(xì)胞輸注，輸注后經(jīng)歷了2級CRS反應(yīng)，隨后在輸注后1個月的早期評估CT中可見腫瘤明顯縮小。隨后患者在2020年4月接受了CD22CAR-T輸注，作為序貫治療。治療后患者出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶，咳嗽以及間斷的咯血。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮CRS反應(yīng)可能，給予相應(yīng)的處理。CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增情況具體不詳。然而，在第二次CD22CAR-T輸注后的一個月，患者進(jìn)行了PET-CT的評估，結(jié)果提示為腫瘤進(jìn)展，如下圖3：圖32020-05-07PET-CTCAR-T后患者為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)來我科。入我院情況患者仍有間斷發(fā)熱，胸悶、咳嗽及咯血。伴雙下肢無力及行走困難。體格檢查：體溫：38.5℃；脈搏：113次/min；呼吸：24次/min；血壓：130/80mmHg。輪椅推入病房；全身淺表淋巴結(jié)未及，雙肺呼吸音粗，可聞及散在細(xì)濕啰音。心腹部查體未見異常。下肢肌力III-IV級，病理征陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞4.78109/L；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.51109/L；血紅蛋白119g/L；血小板：99109/L。血生化：β2微球蛋白1.32mg/L；乳酸脫氫酶557U/L；鐵蛋白757.6ng/mL。為了進(jìn)一步了解患者腫瘤生物學(xué)特征，我們借取患者病理材料復(fù)習(xí)了病理結(jié)果，并進(jìn)行了染色體FISH檢查，腫瘤組織的二代基因測序，結(jié)果如下：病理免疫組化：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型，非生發(fā)中心起源（Hans模型），雙重表達(dá)淋巴瘤；Bcl-2（80%+），Bcl-6（+），CD3（-），CD5（-），CD10（-），CD15（-），CD30（-），CD79a（NS），CD138（-），C-myc（熱點(diǎn)40%+），Ki-67（80%+），MUM1（+），PAX5（+）。CD20（+，95%強(qiáng)），CD19（+，95%強(qiáng)），CD22（+，95%強(qiáng)），CD38（+，20%弱），CD79a（+），P53（＜5%+）?；蚨鷾y序：TP53、STAT3、TET2、CD79A、CHD8、NFKBIE、BCL10突變。FISH檢測：TP53缺失陽性，BCL2基因斷裂（-），BCL6基因斷裂（+），MYC基因斷裂（-）。入院診斷：復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，IVB期；CD19及CD22CAR-T細(xì)胞治療后。思考：本例患者是一例年輕高危的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，起病時病情進(jìn)展較快，累及部位比較廣泛，并對脊髓產(chǎn)生了壓迫。在前期化療過程中，可以看到患者對RCHOP樣的一線化療方案并不敏感，從未達(dá)到過比較好的緩解，說明腫瘤具有原發(fā)的耐藥傾向。后來患者經(jīng)歷了2次不同靶點(diǎn)的CAR-T治療，短期療效評估也不理想，后續(xù)治療應(yīng)該如何入手？首先，目前來看針對一線治療復(fù)發(fā)難治的年輕高危的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，基本治療策略還是采用含鉑類的二線方案進(jìn)行化療，如果能達(dá)到比較好的緩解狀態(tài)，后續(xù)可以考慮自體造血干細(xì)胞移植來強(qiáng)化鞏固治療，爭取治愈。本例患者一線治療療效不佳，但是尚未嘗試常用的二線治療治療，因此判斷以標(biāo)準(zhǔn)二線化療為基礎(chǔ)的治療可以嘗試。第二，患者基因上存在TP53突變，染色體檢查提示p53缺失，或可解釋患者的耐藥傾向，結(jié)合患者其他基因異常，為了提高再次化療的成功率，可以考慮聯(lián)合靶向藥物治療。于是，我們開始了靶向聯(lián)合二線化療。我院治療根據(jù)上述分析，考慮到患者一般狀態(tài)較差，伴有反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咯血的肺部表現(xiàn)，不能排除之前免疫治療導(dǎo)致的肺損傷，而且患者腫瘤仍在進(jìn)展，我們先行甲強(qiáng)龍治療，清除了前期治療的免疫反應(yīng)。一周后患者體溫及咳嗽，咳血明顯改善，但仍然較為虛弱，我們避免了高強(qiáng)度的二線化療，而給予了1療程減量的GDP方案為主的化療，并根據(jù)患者基因檢測的結(jié)果選擇了聯(lián)合了Bcl-2抑制劑和阿扎胞苷?；熀蠡颊甙Y狀進(jìn)一步緩解，于是我們按期再次給予上述方案化療1療程。2療程化療后的CT評估，證實(shí)我們對患者化療敏感性的推斷，病灶有了明顯的縮小，如下圖4：圖4我院2療化療前后胸部增強(qiáng)CT比較思考：患者重新經(jīng)過兩個療程的化療，發(fā)現(xiàn)患者對化療仍然有一定的敏感性，考慮患者后期可能仍具有接受自體造血干細(xì)胞移植的可能性，因此，在后續(xù)的治療中我們準(zhǔn)備找機(jī)會進(jìn)行造血干細(xì)胞采集。我們第3療程繼續(xù)采用GDP為核心的靶向化療，并計(jì)劃采集干細(xì)胞，動員采集過程順利，獲得造血干細(xì)胞：5.02×106/kg。遺憾的是完成了干細(xì)胞采集后患者進(jìn)行了CT評估，患者腫瘤似乎沒有進(jìn)一步消退，進(jìn)一步PET-CT評價，雖然和治療前相比能達(dá)到PR，但仍有較多活性殘留，如下圖5：圖52020-09-09PET-CT思考：患者經(jīng)歷了二線方案化療，雖然腫瘤得到了控制，但是殘留病變較多。下一步治療的一種選擇是，再調(diào)整化療方案或增加化療強(qiáng)度，嘗試再化療，來爭取更好的緩解狀態(tài)?？紤]到患者既往化療療程已達(dá)10療程，而且存在p53缺失，整體來看標(biāo)準(zhǔn)劑量化療或強(qiáng)烈化療很難取得更好的療效，而且對患者身體狀態(tài)會產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷，因此我們放棄了再次強(qiáng)烈化療的嘗試。另一種選擇是，已經(jīng)達(dá)到PR狀態(tài)，直接進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，以清髓的強(qiáng)烈化療達(dá)到最大限度的殺傷腫瘤。但是，既往已有研究明確顯示，在殘留大量活性腫瘤的情況下，單純的自體移植效果很差，后續(xù)短期的復(fù)發(fā)概率太高。因此，我們再次想到了CAR-T細(xì)胞治療，盡管患者前兩次CAR-T治療效果不佳，但是都出現(xiàn)了CAR-T擴(kuò)增和相應(yīng)的CRS反應(yīng)，并且出現(xiàn)過短期療效，如果換用其他靶點(diǎn)和自體移植聯(lián)合應(yīng)用，二者產(chǎn)生的協(xié)同作用可能會有良好的療效，這一點(diǎn)在文獻(xiàn)和我們既往的經(jīng)驗(yàn)中都得到過證實(shí)。根據(jù)上述分析，在和家屬及患者充分溝通，并取得同意后，我們制定了自體造血干細(xì)胞移植聯(lián)合人源CD20CAR-T細(xì)胞治療的方案。2020年的9月16日，患者進(jìn)入移植艙開始完成預(yù)處理化療，過程順利，隨后回輸自體造血干細(xì)胞，CD34+5.56106/kg，干細(xì)胞回輸后第二天輸注自體人源CD20CAR-T2.06106/kg。隨著CAR-T細(xì)胞的輸注，患者出現(xiàn)了明顯的細(xì)胞因子釋放反應(yīng)，持續(xù)發(fā)熱伴有血氧一過性降低，低流量吸氧及標(biāo)準(zhǔn)CRS處理后，得到控制。最終CRS評級為2級，沒有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性。過程中監(jiān)測CAR-T擴(kuò)增情況，在CAR-T回輸后的第13天，達(dá)到了擴(kuò)增高峰，見圖8。移植后第14天，中性粒細(xì)胞及血小板植入，入移植艙后27天，患者順利出倉。出倉后CT顯示，后縱隔腫塊明顯縮小，但出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，如下圖6：圖6左圖：進(jìn)倉前-胸部CT；?右圖：出倉1周-胸部CT為了進(jìn)一步排除腫瘤，我們對胸水進(jìn)行了流式檢測，采用CD79a圈門查找B細(xì)胞，未發(fā)現(xiàn)異常B細(xì)胞，如圖7?？紤]胸水為反應(yīng)性胸水，予以觀察。圖7胸水MRD檢測未見異常成熟B淋巴細(xì)胞圖8檢測外周血中CAR-T在患者完成自體移植聯(lián)合CAR-T治療后的2個月，終于迎來了首次PET-CT評估，結(jié)果達(dá)到了非常好的部分緩解，如下圖9：圖9自體移植聯(lián)合CD20-CAR-T治療前及治療后2個月PET-CT比較考慮到患者既往CAR-T治療后進(jìn)展的病史，在移植后我們給予患者來那度胺進(jìn)行維持治療，并定期隨訪。令人驚喜的是，在隨后觀察的1年半中，患者腫瘤進(jìn)一步緩解，最終達(dá)到完全緩解狀態(tài)，患者下肢行走功能也完全恢復(fù)。隨訪PET-CT如下圖10：圖10a：自體移植+CAR-T治療前PET-CT結(jié)果圖圖10b:自體移植+CAR-T治療后2個月PET-CT結(jié)果圖圖10c:自體移植+CAR-T治療后6個月PET-CT結(jié)果圖圖10d:自體移植+CAR-T治療后9個月PET-CT結(jié)果圖圖10e:自體移植+CAR-T治療后12個月PET-CT結(jié)果圖圖10f:自體移植+CAR-T治療后15個月PET-CT結(jié)果圖思考：復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤在不斷發(fā)展的新技術(shù)治療的情況下，一方面部分患者治療效果和生存得到了很大的提高；另一方面，對多線化療失敗甚至是CAR-T細(xì)胞治療失敗的超難治患者也越來越多。此類患者的治療，首先應(yīng)該是個體化的，第二應(yīng)該是精準(zhǔn)化的，第三應(yīng)該是靈活的。本例患者前期治療看似對化療及CAR-T治療都療效不佳，而且具有p53缺失等高危因素，但是通過分析，在二線化療方面還有值得嘗試的空間，精準(zhǔn)聯(lián)合靶向藥物治療，控制了腫瘤進(jìn)展的迅猛勢頭，并為干細(xì)胞采集提供了機(jī)會。在本例患者的治療中，根據(jù)每個階段治療的療效，分析當(dāng)時的具體情況，靈活安排下一步治療策略，使恰當(dāng)?shù)闹委熢谇‘?dāng)?shù)臅r機(jī)應(yīng)用。通過自體移植聯(lián)合CAR-T細(xì)胞治療的協(xié)同作用，嘗試解決在腫瘤負(fù)荷較高的情況下自體移植容易復(fù)發(fā)的臨床問題。這個嘗試在本例患者中收效甚佳，也為未來此類患者提供了值得探索的方案。2022年07月04日1186
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蔡洪慶主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 淋巴瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見病，人群發(fā)病率約0.5/100,000，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的2%。超過90%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤病理類型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。在明確病理診斷的基礎(chǔ)上，臨床治療首選藥物治療，放療可做為挽救治療措施。整體上，中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的預(yù)后要優(yōu)于其它腦惡性腫瘤（如高級別膠質(zhì)瘤），約一半患者生存時間可達(dá)4年余。近些年，由于靶向藥（伊布替尼、奧布替尼等）在臨床治療中的使用，復(fù)發(fā)/難治的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者總生存時間較前延長。2022年上半年，我們治療組收治7例中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，其中原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤6例，繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤1例。所有患者均在明確病理診斷后，在我們治療組繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)藥物治療?，F(xiàn)將4個典型病例治療經(jīng)過分享，如下：病例1（原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，手術(shù)全切+藥物治療）：男性，57歲，因“頭暈、全身乏力半月”入院，MRI檢查提示左側(cè)中央?yún)^(qū)占位。于我科行占位切除術(shù)（全切），術(shù)后病理提示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（生發(fā)中心型），分子檢測結(jié)果提示LymphGen分型ST2like。結(jié)合患者術(shù)前全身系統(tǒng)檢查，診斷原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。術(shù)后在我科繼續(xù)藥物治療，已完成誘導(dǎo)化療6周期，方案：利妥昔單抗+甲氨蝶呤+替莫唑胺+地塞米松，療效評估完全緩解；計(jì)劃鞏固治療6周期，已完成1周期，方案：依托泊苷。病例2（原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤復(fù)發(fā)，藥物治療）:男性，56歲，因“PCNSL術(shù)后化療后10年余，記憶力明顯下降1月余”入院。MRI檢查提示左頂葉占位，結(jié)合患者既往組織病理結(jié)果，診斷原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤復(fù)發(fā)。參考患者既往藥物治療方案，本次給予誘導(dǎo)化療6周期，方案：利妥昔單抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松，療效評估完全緩解；計(jì)劃鞏固治療6周期，方案：依托泊苷+阿糖胞苷。病例3（原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，立體定向穿刺活檢+藥物治療）：男性，82歲，因“全身無力、納差3月”入院，MRI檢查提示雙側(cè)基底節(jié)占位。于我科行立體定向活檢術(shù)，術(shù)后病理提示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型），分子檢測結(jié)果提示LymphGen分型MCDlike。結(jié)合患者術(shù)前全身系統(tǒng)檢查，診斷原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。術(shù)后在我科繼續(xù)藥物治療，已完成誘導(dǎo)化療5周期，方案：利妥昔單抗+甲氨蝶呤+替莫唑胺+地塞米松，目前療效評估完全緩解；誘導(dǎo)化療6周期后計(jì)劃鞏固治療6周期。病例4（繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢+藥物治療）：男性，36歲，患者3年前診斷非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤non-GCB型，IIIE期B），予以R-CHOP6周期+序貫2周期利妥昔單抗治療，療效評估CR。5月前頭痛和左上肢活動無力，復(fù)查MRI提示右側(cè)額頂葉、左額葉多發(fā)占位。于我科行超聲引導(dǎo)下腫瘤活檢術(shù)，術(shù)后病理提示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型）。結(jié)合患者術(shù)前全身系統(tǒng)檢查，診斷繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。術(shù)后在我科繼續(xù)藥物治療，已完成誘導(dǎo)化療4周期，方案：利妥昔單抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷+長春新堿+地塞米松，目前療效評估部分緩解。2022年07月03日821
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王亞非副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 血液科 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是最常見的惡性淋巴瘤，雖然淋巴瘤的新型藥物不斷涌現(xiàn)，研究進(jìn)展日新月異，但目前復(fù)發(fā)難治DLBCL患者仍然預(yù)后較差，尤其二線治療后仍難治患者，后線治療更加困難。作為近年淋巴瘤治療重大突破之一，CAR-T細(xì)胞治療的問世具有劃時代的意義，開啟了淋巴瘤治療新紀(jì)元，為患者帶來了新生的希望。奕凱達(dá)（阿基侖賽注射液）于2017年首次被美國FDA批準(zhǔn)上市，目前已在38個國家和地區(qū)獲批上市，積累了7500例豐富的患者使用數(shù)據(jù)；在超過5年的隨訪中，阿基侖賽為患者帶來了持久的緩解，OS率為42.6%，CR患者的5年OS率為64.4%，獲多部權(quán)威指南推薦。2021年6月22日奕凱達(dá)（阿基侖賽注射液）的國內(nèi)上市申請已經(jīng)獲批，成為中國首個獲批的CAR-T細(xì)胞治療藥品，用于治療既往接受二線或以上系統(tǒng)性治療后復(fù)發(fā)或難治性大B細(xì)胞淋巴瘤成人患者，包括彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）非特指型(NOS)，原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤（PMBCL)、高級別B細(xì)胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化的DLBCL。高捕獲，快殺滅的特性給中國淋巴瘤患者帶來治愈希望。目前，天津市腫瘤醫(yī)院血液科、天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院血液移植科均成為該產(chǎn)品的授權(quán)治療中心，并獲得授權(quán)認(rèn)證書（見下圖），有需要的患者可以聯(lián)系我們詳細(xì)咨詢！?2022年07月03日648
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 一、黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)是一組起源于淋巴結(jié)邊緣區(qū)的惰性B細(xì)胞淋巴瘤，約占所有非霍奇金淋巴瘤(NHL)的7.6%，屬結(jié)外NHL，惡性程度較低，為低惡性淋巴瘤，以老年多見，最常發(fā)生于消化道，尤其是胃部，其次是肺、眼附屬器、唾液腺、甲狀腺，也見于皮膚、膽囊、乳腺、胸腺、腎、前列腺等部位。臨床表現(xiàn)不明顯，易誤診。ＭＡＬＴ該病病程緩慢，長則１0＋年，短則數(shù)月，少數(shù)可進(jìn)展為高度惡性的大B細(xì)胞淋巴瘤，其發(fā)生率低于10％。目前，MALT淋巴瘤多數(shù)患者M(jìn)ALT淋巴瘤臨床治療無標(biāo)準(zhǔn)方案，以臨床觀察為主，治療手段主要包括放化療、免疫治療、手術(shù)切除病灶、應(yīng)用抗生素及多種方法聯(lián)合治療，其生存及預(yù)后與年齡、分期及淋巴結(jié)腫大等相關(guān)，所以早期發(fā)現(xiàn)并確診病灶對預(yù)后幫助較大。MALT淋巴瘤早期階段腫瘤通常局限于起源組織內(nèi)并呈多灶性,晚期階段可能發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)的累及并擴(kuò)散到多個部位,當(dāng)患者出現(xiàn)淋巴結(jié)或骨髓浸潤而不僅僅是原發(fā)部位多處黏膜受累,提示預(yù)后較差。鑒別診斷：1.套細(xì)胞淋巴瘤多由單一的起自于濾泡周的套細(xì)胞構(gòu)成,不表達(dá)CD5和CyclinD1,可資鑒別;2.?小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤可見假濾泡,不表達(dá)CD5和CD23,可資鑒別;3.?濾泡性淋巴瘤以中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞浸潤為主,多數(shù)存在濾泡結(jié)構(gòu),不表達(dá)CD10和BCL-6,可資鑒別;二、病案：患者查體發(fā)現(xiàn)胃巨大潰瘍，病理活檢示黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，細(xì)胞生長活躍伴大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化趨勢。免疫組化：CD21FDC（+），腫瘤細(xì)胞CD30+CD3-CD5-CD10-BCL6-MUM1-，BCL2部分+，C-myc<10%,CD30-,P53約10%，LCA+，CK-，CD68-,Vim+,Ki67熱點(diǎn)區(qū)約50%-60%，其余區(qū)域10%。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議化療治療?，F(xiàn)患者偶有胃痛，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，納少，眠可，二便調(diào)。1.中藥：蒲公英30???甘草6??????山慈菇10??????元胡10川楝子10???雞內(nèi)金10???焦山楂15??????六神曲15炒麥芽15??小薊30?????半枝蓮30??????白花蛇舌草30???天冬15?????麥冬15?????茯苓15????????白術(shù)15??????黨參302.膏方：化巖方調(diào)阿膠200靈芝300蘆根200淡竹葉90茯苓300炮姜30蜂蜜3003.芪蓮益髓清毒顆粒9g,tid,po該患者M(jìn)ALT淋巴瘤診斷明確，選擇中藥口服治療，予以益氣養(yǎng)陰方加減扶正固本，驅(qū)邪外出，同時化巖膏方輔助，軟堅(jiān)散結(jié)，再予以本院自制劑芪連益髓清毒顆粒，三藥合用，提高患者免疫力，延緩病情發(fā)展，延長患者生存時間。2022年06月27日1110
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王亞非副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 血液科 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是最常見的成人非霍奇金淋巴瘤，在R-CHOP時代，約有40%-50%的患者進(jìn)入復(fù)發(fā)難治階段，缺乏有效治療。Tafasitamab是Fc段增強(qiáng)的人源化抗CD19單克隆抗體，可與前B和成熟B細(xì)胞以及多種B-NHL（包含DLBCL）表達(dá)的CD19蛋白結(jié)合，可直接誘導(dǎo)B細(xì)胞細(xì)胞凋亡。Tafasitamab聯(lián)合來那度胺治療R/RDLBCLII期研究（L-MIND）中，ORR達(dá)到57.5%，CR達(dá)到40.0%，中位起效時間為2.1個月，中位應(yīng)答持續(xù)時間長達(dá)43.9個月，明顯優(yōu)于現(xiàn)有方案。Tafasitamab也是目前FDA唯一獲批可用于治療復(fù)發(fā)難治（二線）DLBCL患者的療法。Tafasitamab聯(lián)合來那度胺治療復(fù)發(fā)難治DLBCL獲得NCCN和CSCO指南推薦。???該藥已經(jīng)在歐美等多個國家上市，國內(nèi)暫未上市，現(xiàn)在已通過天津市臨床急需藥品綠色通道引進(jìn)到天津腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院，患者不出國門就能用上國際最新療法，歡迎有需求的病友及家屬前來咨詢，也歡迎大家積極轉(zhuǎn)發(fā)，幫助更多的患者朋友們！??2022年06月25日1990
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 主訴：確診淋巴瘤半月余?，F(xiàn)病史：患者，女，52歲?；颊哂?020年7月洗澡時摸淋巴結(jié)時發(fā)現(xiàn)腫大。于我院就診，給予中成藥治療（具體不詳）。后查B超觀察，淋巴結(jié)增大。2021年5月于省立醫(yī)院查骨穿及淋巴結(jié)穿刺確診淋巴瘤，未給予藥物治療?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，來我院門診就診。現(xiàn)患者口干，眼干眼澀，視物模糊，口苦，乏力，體溫正常，尿不盡，夜尿頻，排尿時會有突發(fā)抽搐，左側(cè)頸部僵直，納可，眠差，大便可。既往史：子宮肌瘤切除術(shù)，萎縮性胃炎，十二指腸潰瘍。病理診斷：（右腹股溝淋巴結(jié)）穿刺活檢：濾泡性淋巴瘤，考慮低級別。穿刺組織具有局限性，必要時取完整大淋巴結(jié)活檢確定。（2022年3月23日于山東省中醫(yī)院）復(fù)診記錄病史同前，乏力嚴(yán)重左側(cè)腹股溝脹痛，納可，眠差，易醒，二便調(diào)。診斷：濾泡性淋巴瘤（考慮低級別）處方：散結(jié)湯山慈菇12g川芎9g蘆根30g砂仁9g白扁豆30g薏苡仁30g佛手15g肉桂6g?方解：方中山慈菇化痰散結(jié)，蘆根祛痰排腫二者相輔相成，祛身中濁痰。而脾主運(yùn)化，為生痰之源，方中白扁豆與薏苡仁健脾化濕，二者相輔相成。肉桂性溫，味辛，具有散寒止痛、補(bǔ)火助陽，可使患者腎陽虛乏力等表現(xiàn)緩解。川芎活血行氣止痛，佛手砂仁理氣化痰，氣血兼顧，通其不通。諸藥合用，共湊祛痰散結(jié)，健脾化濕，理氣止痛，補(bǔ)益正氣之功，意在通其不通，緩解不良癥狀，使痰濁得消，陽虛得補(bǔ)，瘀血得通，則療效得見。?定義：濾泡性淋巴瘤是常見的非霍奇金淋巴瘤，起源于濾泡生發(fā)中心的B細(xì)胞，惡性程度較低，隨年齡增長而發(fā)病率逐漸上升。該病病程長，初始緩解率高，但存在慢性進(jìn)展和反復(fù)復(fù)發(fā)的特征，多數(shù)不能治愈。?臨床表現(xiàn)：濾泡性淋巴瘤的大多數(shù)患者有無痛性、彌漫性的淋巴結(jié)腫大，還可隨著淋巴瘤的浸潤、壓迫，出現(xiàn)相應(yīng)器官的不適癥狀，當(dāng)累及外周血時常伴有發(fā)熱、盜汗等全身癥狀。①淋巴結(jié)腫大：常為隱襲性起病，最常見為多發(fā)淋巴結(jié)腫大，多為無痛性、彌漫性，疾病進(jìn)展后可表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)腫大，部分患者也可出現(xiàn)肝脾腫大。②器官壓迫、浸潤癥狀。最常見的是胃腸道浸潤，可累及胃腸道任何部位，但是僅有30%患者出現(xiàn)腹痛或者消化道出血癥狀，有些只表現(xiàn)為腹瀉或者體重減輕等非特異性癥狀;晚期侵犯骨髓可出現(xiàn)貧血、血小板減少、感染等表現(xiàn);中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累也多在疾病晚期，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐，甚至抽搐、昏迷等癥狀等。伴隨癥狀：部分濾泡性淋巴瘤患者的腫瘤細(xì)胞可累及外周血，常伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦等癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)：濾泡性淋巴瘤的確診依賴于臨床表現(xiàn)及組織學(xué)活檢，還可通過細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查明確疾病的生物學(xué)特性。既往可能有血液病史，包括淋巴系統(tǒng)增殖性疾病。發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)具有飽滿、質(zhì)韌、融合成團(tuán)等特點(diǎn)，或肝脾腫大，同時伴發(fā)熱、盜汗、消瘦等癥狀。組織學(xué)活檢發(fā)現(xiàn)病變淋巴結(jié)有異常增大淋巴濾泡，淋巴結(jié)印片細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察可見異常腫瘤細(xì)胞，病理組織學(xué)檢查仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)遺傳學(xué)改變，有t(14;18)(q32;q21）染色體易位。治療：藥物治療：由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。單克隆抗體和靶向藥物：常用藥物包括利妥昔單抗、奧妥珠單抗、依魯替尼、替伊莫單抗等。單克隆抗體和/或靶向藥物聯(lián)合化療可明顯提高完全緩解率、延長無病生存期。在造血干細(xì)胞移植前應(yīng)用單克隆抗體和/或靶向藥物進(jìn)行體內(nèi)凈化，可提高移植治療的療效。生物效應(yīng)調(diào)節(jié)劑：如干擾素，合理應(yīng)用干擾素可顯著提高濾泡性淋巴瘤患者的生存期，在較高劑量與強(qiáng)化療方案聯(lián)合應(yīng)用時，可取得顯著的治療效果。放療:濾泡性淋巴瘤(FL)對放療完全反應(yīng)率高，反應(yīng)持續(xù)時間長，一般作為治療FL的首選方法。對于Ⅰ~Ⅱ期FL，放療單獨(dú)或與化療聯(lián)合應(yīng)用可取得較好的效果。研究發(fā)現(xiàn)，小部分早期FL患者應(yīng)用放射治療可獲得長期生存且無復(fù)發(fā)。在Ⅲ期FL中進(jìn)行全淋巴結(jié)照射，5年無進(jìn)展生存率為40%~60%。近年來有學(xué)者提出FL可以采取放射免疫療法，主要機(jī)制是利用放射性核素綁定的單克隆抗體對于淋巴瘤細(xì)胞進(jìn)行靶向照射放療，從而達(dá)到清除腫瘤細(xì)胞減少正常細(xì)胞損傷的目的，可有效改善早期FL患者預(yù)后?；?│單藥治療:可用于預(yù)后較好、不愿意或不能耐受較強(qiáng)烈治療的老年患者?？蛇x擇的、有效的單藥包括環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱、苯達(dá)莫司汀、利妥昔單抗、雷那度胺等。|聯(lián)合化療:與單藥治療相比，可以縮短獲得完全緩解的時間、提高緩解率、延長持續(xù)緩解期，但總生存時間并無顯著差異。聯(lián)合化療主要是烷化劑、蒽環(huán)類、嘌呤類似物等藥物的組合，常用聯(lián)合化療方案有COP(環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松)，CHOP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松)，F(xiàn)C(氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺)，F(xiàn)CM(氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、米托蒽醒)，F(xiàn)MD(氟達(dá)拉濱、地塞米松、米托蒽醒)，CVP(環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松)等。2022年06月23日794
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吳昕副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 頭頸腫瘤科 哈嘍，大家好，今天給大家講解免疫治療，那么我們腫瘤有幾大治療方式，包括我們的手術(shù)、放療、化療，靶向治療和免疫治療，那么前面四種的方式都是作用于腫瘤細(xì)胞，而我們的免疫治療是毒辟蹊徑，我們作用于人體的免疫系統(tǒng)。大家知道得了腫瘤的患者呀，他的身體免疫功能是紊亂的，那么我們的免疫治療它是可以正好作用于它紊亂的系統(tǒng)，讓它恢復(fù)一個平衡，從側(cè)面來治療我們的腫瘤。那么免疫治療有很多的類型，免疫治療有包括免疫調(diào)節(jié)劑，或者是癌癥疫苗，或者是細(xì)胞治療等等，當(dāng)然其中最為著名的，最為應(yīng)用多的就是我們的免疫檢查點(diǎn)抑制劑。腫瘤的免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，它的目的呢，就是脫掉腫瘤偽裝的外殼，讓它能夠更好的被我們身體的T淋巴細(xì)胞所識別，并且殺傷殺死它。 那么這個免疫治療它有很大的好處，首先來說它是低毒，它的毒性比放療、化療、靶向治療都要低，那么患者的耐受性是非常不錯的。另外呢，它是長效，大家知道我們的放療、化療是不可能長期運(yùn)用的，那么靶向治療它也是會有耐藥的可能性的，但是免疫治療它可以長期應(yīng)用，包括一兩年的時間，而且在這以后呢，它有可能使患者的免疫力產(chǎn)生一個免疫記憶的效果，從而達(dá)到一個長期的脫尾效應(yīng)，使患者在長期的獲益2022年06月08日597
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