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2023年12月21日
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徐衛(wèi)主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 什么是cart細(xì)胞？治療淋巴瘤患者能用嗎？卡體細(xì)胞的治療是一種基于細(xì)胞的基因治療療法，同時(shí)結(jié)合了細(xì)胞治療和基因治療的技術(shù)。細(xì)胞治療是將有特定功能的細(xì)胞注入人體內(nèi)以治療疾病，而在基于細(xì)胞的基因治療當(dāng)中，這些細(xì)胞則經(jīng)過基因改造被賦予了特殊的功能。cart細(xì)胞中的T細(xì)胞是一種免疫細(xì)胞，而car它的全稱則是嵌合抗原受體，表示這些T細(xì)胞整合了能夠識(shí)別癌癥抗原的一個(gè)基因。將卡體細(xì)胞注入人體以后，一旦識(shí)別腫瘤細(xì)胞，卡體細(xì)胞就會(huì)與腫瘤細(xì)胞相結(jié)合，成為細(xì)胞毒性T細(xì)胞來摧毀目標(biāo)的腫瘤細(xì)胞，并且激活的T細(xì)胞還能夠。 進(jìn)行克隆和增殖，提供持續(xù)并且增強(qiáng)的免疫活性。即使在根除腫瘤細(xì)胞以后，卡體細(xì)胞仍然會(huì)在人體內(nèi)持續(xù)存在，并且在腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)重新被激活。目前卡替細(xì)胞治療主要用于復(fù)發(fā)難治的淋巴瘤患者，以CD19為靶點(diǎn)的卡替細(xì)胞已經(jīng)取得了令人矚目的臨床療效。但需要說明的是，進(jìn)行卡替治療存在多種副作用的風(fēng)險(xiǎn)，需要在專業(yè)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，并且進(jìn)行全程毒副作用的管理。并且卡體細(xì)胞治療也并非適合所有的患者，在治療前應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)估。2023年12月12日224
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徐衛(wèi)主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 淋巴瘤患者使用btk抑制劑需要注意哪些事項(xiàng)？如何應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)？第一代BDK抑制劑存在拖靶效應(yīng)，在臨床使用過程當(dāng)中常常存在發(fā)生感染、腹瀉、心房顫動(dòng)等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，而新一代BDK抑制劑則有所改善，靶點(diǎn)更為精準(zhǔn)，不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。常見的不良反應(yīng)包括中性粒細(xì)胞的減少、血小板的減少、皮疹、輕腫以及白細(xì)胞的減少等。出血是治療中較為常見的不良事件，而新一代BDK抑制劑則發(fā)生較少。BDK抑制劑還會(huì)增加抗血小板、抗凝治療患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，需要監(jiān)測(cè)患者的出血跡象。BDK抑日劑治療中發(fā)生感染大多并不嚴(yán)重，對(duì)于感染高危的患者考慮。 即對(duì)單純皰疹病毒、卡氏肺孢子蟲肺炎和其他感染進(jìn)行預(yù)防治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的癥狀和體征。老年免疫力低下的患者必要時(shí)可以注射丙種球蛋白。心房戰(zhàn)動(dòng)在第一代BK抑制劑較為常見，在治療期間需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)患者是否發(fā)生心律失常，出現(xiàn)心律不齊的癥狀包括心悸、頭暈、暈厥、胸部不適。如果心電圖提示心律失常，則需要根據(jù)具體的情況在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行停藥或者是劑量的調(diào)整。腹瀉是第一代BDKGGG治療的常見的不良事件，那對(duì)于發(fā)生持續(xù)性的腹瀉患者可以使用洛哌丁胺等一些藥物進(jìn)行治療，待腹瀉癥狀控制再恢復(fù)BDK2023年12月03日118
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徐衛(wèi)主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 參加臨床試驗(yàn)不是當(dāng)小白鼠，特別是淋巴瘤患者。也許受到電影、電視劇等媒介的影響，一些患者將參加臨床實(shí)驗(yàn)與當(dāng)小白鼠畫上等號(hào)，這是存在很大的誤解。其實(shí)現(xiàn)在的臨床實(shí)驗(yàn)是非常強(qiáng)調(diào)倫理性的，任何臨床實(shí)驗(yàn)都是以不損傷受試者的利益為前提。說到論語委員會(huì)和國家相關(guān)部門的監(jiān)管，一個(gè)典型的例子，參加臨床實(shí)驗(yàn)有概率會(huì)被分到對(duì)照組，一些患者可能認(rèn)為進(jìn)入了對(duì)照組就等于放棄治療，其實(shí)絕非如此，參加臨床實(shí)驗(yàn)是為了尋求更理想的治療方案，作為對(duì)照則是目前標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，也就是即使進(jìn)入了對(duì)照組也是有效的保障，并且如果新藥被證明。 有效的話，一些臨床實(shí)驗(yàn)還會(huì)允許受試者在一定的條件下交叉使用新藥，可見臨床實(shí)驗(yàn)的倫理性是非常強(qiáng)的。同樣，臨床實(shí)驗(yàn)的安全性也是有保障的。臨床藥物在臨床實(shí)驗(yàn)前就會(huì)進(jìn)行全面的臨床前研究，通常是動(dòng)物研究，尤其是毒性的研究，以保障藥物在臨床實(shí)驗(yàn)中的相對(duì)安全性。對(duì)于臨床實(shí)驗(yàn)中發(fā)生的毒副作用，研究者也會(huì)進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)以及及時(shí)的治療。對(duì)于淋巴瘤患者來說，參與臨床實(shí)驗(yàn)是非常重要的治療選項(xiàng)。淋巴瘤是一個(gè)抑制性很強(qiáng)的疾病，有非常多的不同類型，很多類型的淋巴瘤目前是缺乏理想的治療方案的，臨床實(shí)驗(yàn)就是為這部分患者爭(zhēng)取更有2023年11月26日87
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 2023中國整合腫瘤學(xué)大會(huì)于2023年11月17日~19日在天津召開，分會(huì)場(chǎng)設(shè)在全國數(shù)十個(gè)省會(huì)城市。?其中小兒腫瘤分會(huì)在吉林省長(zhǎng)春市同步召開，期間華南兒童淋巴瘤協(xié)作組發(fā)布最新研究結(jié)果，提出兒童間變大細(xì)胞淋巴瘤新的危險(xiǎn)分層系統(tǒng)。???間變大細(xì)胞淋巴瘤占兒童非霍奇金淋巴瘤的15%，90%以上屬于ALK陽性的，陽性率明顯高于成人(40~50%)，因此預(yù)后較成人好。?兒童間變大細(xì)胞淋巴瘤晚期疾病居多，結(jié)外受累的發(fā)生率很高，發(fā)熱等B癥狀較多見。?目前，兒童間變大細(xì)胞淋巴瘤一線化療方案尚未統(tǒng)一，包括APO方案、BFM方案、ALCL99方案等等。但效果差不多，無事件生存率約70%，仍有30%左右的病人會(huì)復(fù)發(fā)。?間變大細(xì)胞淋巴瘤以往危險(xiǎn)分層方法較簡(jiǎn)單，BFM協(xié)作組主要根據(jù)臨床分期、有無切除干凈、有無多發(fā)骨浸潤(rùn)等等分為三個(gè)危險(xiǎn)度。歐洲和日本兒童NHL協(xié)作組研究ALCL99也僅粗略地根據(jù)有無高危侵犯部位分為標(biāo)危和高危兩個(gè)危險(xiǎn)度。?近年來，越來越多的間變大細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后因素被發(fā)現(xiàn)，比如病理類型為小細(xì)胞型或淋巴組織細(xì)胞型、初診時(shí)外周血或骨髓微小播散病灶（minimaldisseminateddisease,MDD）、多發(fā)皮膚侵犯或?qū)嵸|(zhì)器官侵犯等等，有這些因素的患者預(yù)后相對(duì)較差。?因此，從2017年開始，中山大學(xué)腫瘤防治中心牽頭、華南地區(qū)22家醫(yī)院參與，開展了一項(xiàng)前瞻性多中心臨床研究，按分期、PET/CT表現(xiàn)、上述新發(fā)現(xiàn)的預(yù)后因素等等，分為極低危、低危、中危和高危等四個(gè)危險(xiǎn)度，并根據(jù)危險(xiǎn)度采用輕重不一的化療方法。?化療結(jié)束后做PET/CT評(píng)估，殘留病灶陽性者盡可能進(jìn)行活檢，明確是否有活性。如果病理證實(shí)有活性殘留或未做活檢則采用長(zhǎng)春花堿或克唑替尼維持治療1年。?從2017年2月至2022年1月，共136例兒童青少年間變大細(xì)胞淋巴瘤患者入組。其中I、II、III、IV期分別有0、10、91、35例，極低危、低危、中危、高危分別有0、9、49、78例。?病理類型為小細(xì)胞型或淋巴組織細(xì)胞型的患者占24.1%，診斷時(shí)MDD陽性者占28.9%，有多發(fā)骨、肝、肺或多發(fā)皮膚等不良部位侵犯的患者占22.8%。?中位隨訪時(shí)間39.1個(gè)月，全組3年無事件生存率77.7%，全組3年總生存率92.3%，跟國外多數(shù)研究結(jié)果相近。?按不同危險(xiǎn)度分層，低危、中危、高危患者3年無事件生存率分別為100%、89.5%、67.9%，3年總生存率分別為100%、95.9%、89.2%。?低危、中?；颊呱媛瘦^好，未來研究重點(diǎn)是保證療效的前提下盡量減輕這些患者的治療強(qiáng)度，以減輕副作用。我們這部分低危病人已取消減瘤化療和腰穿鞘內(nèi)化療，就是基于這個(gè)目的。?高危病人復(fù)發(fā)率達(dá)32.1%，但復(fù)發(fā)后經(jīng)挽救治療，多數(shù)病人仍有治愈希望。因此早期識(shí)別出預(yù)后較差的病人并增加治療強(qiáng)度，有助于減少復(fù)發(fā)，減少挽救治療的使用。?國外已有很多研究證實(shí)，有肺、肝、脾或皮膚受累等病人無事件生存率僅48%~61%。本研究將有不良部位受累的患者挑選出來納入高危，加強(qiáng)治療，無事件生存率提高到70.7%，總生存達(dá)93.2%，說明這種分層方法是可行的。?對(duì)于病理類型為小細(xì)胞/淋巴組織細(xì)胞亞型的患者也納入高危，但盡管已經(jīng)提高了治療強(qiáng)度，無事件生存率仍明顯低于其他類型（55.7%vs.79.7%），提示需要開發(fā)新的治療方法以改善預(yù)后。另一方面，我們這樣分層治療也是對(duì)的，否則這部分病人混在其他危險(xiǎn)度進(jìn)行治療更不合適，也影響了其他病人的整體療效的評(píng)估。?診斷時(shí)MDD陽性的病人也被挑選出來納入高危，但盡管已經(jīng)提高了治療強(qiáng)度，無事件生存率仍明顯低于MDD陰性的病人（45.3%vs.84.8%），須開發(fā)新方法以改善預(yù)后。同樣，對(duì)這部分病人的危險(xiǎn)分層也是合適的。?結(jié)療時(shí)PET/CT仍顯示有活性但未行活檢的12例病人接受維持治療。其中5例接受長(zhǎng)春花堿治療的患者有1例腫瘤進(jìn)展，7例接受克唑替尼治療的患者全部無病生存，初步療效較好，值得推廣應(yīng)用。?總的來說，兒童間變大細(xì)胞淋巴瘤的危險(xiǎn)分層方法尚未統(tǒng)一。我們的研究納入新的預(yù)后預(yù)測(cè)因子，建立新的危險(xiǎn)分層系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)分層治療，臨床實(shí)踐方便可行。?高?；颊咧胁±眍愋蜑樾〖?xì)胞型或淋巴組織細(xì)胞型以及治療前外周血或骨髓MDD陽性的患者預(yù)后仍然較差，需要改進(jìn)治療方法。2023年11月24日77
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2023年11月16日673
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徐衛(wèi)主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 淋巴瘤患者如何預(yù)防乙肝再激活？眾所周知，我國是乙肝的高發(fā)地區(qū)，很多人知道乙肝與肝癌有密切的相關(guān)性，但其實(shí)乙肝與淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展也存在著密切的關(guān)系，臨床上淋巴瘤患者合并乙型肝炎這種情況是非常常見的，那一些以前感染了乙肝，現(xiàn)在呢是乙肝病毒的隱秘，或者呢病情穩(wěn)定的這部分病人在淋巴瘤的治療過程當(dāng)中，容易出現(xiàn)乙肝病毒的再激活，嚴(yán)重的可能還會(huì)出現(xiàn)爆發(fā)性肝炎，甚至肝衰竭。因此預(yù)防乙肝病毒的再激活是非常重要的，我們一定不要急忙著開始化療，那在治療之前我們應(yīng)該遵循醫(yī)囑那進(jìn)行乙肝病毒的一個(gè)感染情況的篩查那。 對(duì)于乙肝表面抗原陽性的病人，或者是表面抗原陰性，但是核心抗體陽性的這部分病人，我們需要進(jìn)行預(yù)防性的抗乙肝病毒的治療，并在治療過程當(dāng)中以及治療以后還要進(jìn)行監(jiān)測(cè)乙肝病毒感染的一些指標(biāo)以及肝功能的情況。如果乙肝表面抗體陽性，但乙肝的表面抗原陰性，可以視情況選擇監(jiān)測(cè)乙肝的感染指標(biāo)，或者選擇預(yù)防性的抗病毒治療。醫(yī)生常常根據(jù)患者的感染嚴(yán)重程度以及類型，他需要接受抗淋巴瘤治療的時(shí)間，來確定我們的患者接受抗乙肝病毒治療的時(shí)機(jī)以及呢治療的藥物。那需要注意的是抗病毒治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，我們要認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持服藥是非常重要2023年11月12日219
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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 套細(xì)胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma,MCL）是一種起源于成熟B細(xì)胞的非霍奇金淋巴瘤亞類，占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的6%~8%[1]。自《套細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療中國專家共識(shí)（2016年版）》發(fā)布以來[2]，極大地促進(jìn)了我國醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，并規(guī)范了臨床診療。近年來，MCL的基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化研究與臨床治療均取得重大進(jìn)展。為進(jìn)一步提高我國醫(yī)藥工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，推廣規(guī)范診療，中國抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)與中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)淋巴瘤專家委員會(huì)共同組織國內(nèi)相關(guān)專家經(jīng)過多次討論，制訂本版指南。一、定義MCL是一種具有特定免疫表型和重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的小至中等大小、單形性成熟B細(xì)胞腫瘤，通常表達(dá)CD5和SOX11，95%以上患者伴有CCND1基因重排并導(dǎo)致CyclinD1蛋白細(xì)胞核內(nèi)高表達(dá)；患者以老年男性為主，常侵犯結(jié)外部位，兼具侵襲性淋巴瘤疾病進(jìn)展迅速和惰性淋巴瘤不可治愈的特點(diǎn)[1]。二、診斷、鑒別診斷、分期和預(yù)后（一）診斷1．臨床特點(diǎn)：中位發(fā)病年齡約60歲，男女比例為2~4∶1。診斷時(shí)80%以上患者處于疾病晚期（AnnArborⅢ~Ⅳ期），表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、脾腫大及骨髓或外周血受累，其他常見的結(jié)外受累部位為胃腸道和韋氏環(huán)[3]。2．組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：MCL多呈彌漫性、結(jié)節(jié)狀或套區(qū)型生長(zhǎng)。典型的MCL常由形態(tài)單一、小到中等大小淋巴細(xì)胞構(gòu)成，核輕度不規(guī)則，染色質(zhì)濃聚、核仁不明顯，細(xì)胞質(zhì)較少。部分病例可出現(xiàn)單核樣B細(xì)胞或漿細(xì)胞性分化。病灶微環(huán)境中多有濾泡樹突細(xì)胞增生及T細(xì)胞浸潤(rùn)，玻璃樣變性小血管增生和上皮樣組織細(xì)胞增生也很常見。不同病例的核分裂數(shù)差異較大。10%~15%的MCL細(xì)胞形態(tài)呈"侵襲性變型"，侵襲性變型又可分為母細(xì)胞變型和多形性變型，瘤細(xì)胞體積大，且通常具有較高的增殖活性。這些患者臨床侵襲性較高，預(yù)后差。3．免疫表型特點(diǎn)：腫瘤細(xì)胞應(yīng)為單克隆性成熟B淋巴細(xì)胞，典型的免疫表型為CD5、CD19、CD20陽性，CD23和CD200陰性或弱陽性[4]，BCL2、CD43常陽性，強(qiáng)表達(dá)sIgM或IgD，CD10和BCL6偶有陽性。免疫組化CyclinD1核內(nèi)強(qiáng)陽性是MCL相對(duì)特異性的免疫標(biāo)志，經(jīng)典型MCL常伴有SOX11陽性。4．細(xì)胞分子遺傳學(xué)特點(diǎn)：染色體t（11;14）（q13;q32）導(dǎo)致CCND1基因與免疫球蛋白重鏈（IGH）基因易位是MCL的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，見于95%以上的MCL患者。約5%的MCL患者可無t（11;14）[5]，這些患者中約55%可伴有CCND2基因重排，主要與免疫球蛋白輕鏈基因發(fā)生易位[6]。90%以上的MCL繼發(fā)其他遺傳學(xué)異常，包括染色體拷貝數(shù)異常和基因突變[7,8,9]。5．診斷與分型：（1）診斷：主要依據(jù)典型的組織形態(tài)學(xué)特征聯(lián)合成熟B細(xì)胞免疫特征，加免疫組化CD5和CyclinD1核內(nèi)陽性。對(duì)于白血病性非淋巴結(jié)型MCL，如腫瘤細(xì)胞免疫表型符合典型MCL、常規(guī)染色體核型分析或熒光原位雜交（FISH）檢出t（11;14）亦可診斷MCL。如果組織形態(tài)學(xué)特征和免疫表型符合典型MCL，但CyclinD1和t（11;14）均陰性，則免疫組化檢測(cè)SOX11，如果SOX11陽性，亦可診斷MCL，有條件單位可以加做FISH檢測(cè)CCND2或CCND3重排。（2）分型：MCL診斷后應(yīng)進(jìn)行分型：①經(jīng)典型MCL，占MCL的絕大部分，生物學(xué)行為多樣；②白血病性非淋巴結(jié)型MCL，多數(shù)臨床呈惰性表現(xiàn)，評(píng)判可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：a.臨床上惰性起病，白血病性表現(xiàn)，脾大而無淋巴結(jié)明顯腫大；b.生物學(xué)特點(diǎn)：不伴有復(fù)雜核型，免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IGHV）基因突變型，不表達(dá)或低表達(dá)SOX11，Ki-67%通常<10%。需要注意，少數(shù)白血病型非淋巴結(jié)性MCL侵襲性較高、容易出現(xiàn)迅速進(jìn)展[10,11,12]。原位套細(xì)胞腫瘤（insitemantlecellneoplasm,ISMCN）：指CyclinD1陽性（常伴CCND1基因重排）的B細(xì)胞局限分布于淋巴濾泡套區(qū)，但未破壞淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，并未達(dá)到MCL診斷標(biāo)準(zhǔn)。ISMCN常偶然被發(fā)現(xiàn)，很少出現(xiàn)進(jìn)展，有時(shí)與其他淋巴瘤共存，可呈播散性表現(xiàn)。（二）鑒別診斷主要與其他B細(xì)胞淋巴增殖性疾病進(jìn)行鑒別，尤其是慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL），具體請(qǐng)參考《B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑒別診斷中國專家共識(shí)（2018年版）》[13]。（三）分期經(jīng)典型MCL按照Lugano修訂的AnnArbor分期系統(tǒng)[14]分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅱ期伴大腫塊和Ⅲ期、Ⅳ期。白血病性非淋巴結(jié)型MCL尚無統(tǒng)一分期標(biāo)準(zhǔn)，可參考CLL相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（見《中國慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤的診斷與治療指南》2018年版）[15]。（四）預(yù)后目前臨床上普遍采用簡(jiǎn)易套細(xì)胞淋巴瘤國際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（MIPI）和MIPI-c進(jìn)行預(yù)后分層（表1、表2）[16,17]。其他生物學(xué)預(yù)后指標(biāo)包括：細(xì)胞遺傳學(xué)異常如del（17p）或TP53突變、MYC擴(kuò)增/易位、CDKN2A（9p）缺失等，Ki-67增殖指數(shù)，母細(xì)胞變型等[18]。有研究顯示TP53突變、CDKN2A和TP53同時(shí)缺失的患者中位生存期不足2年[8,?19,20,21]，需要積極探索新的治療方案。以上均為BTK抑制劑等新藥時(shí)代前的預(yù)后因素，新藥時(shí)代其預(yù)后意義不明。三、治療（一）治療指征局限的ISMCN多不需要治療，臨床定期隨診。白血病性非淋巴結(jié)型MCL臨床多表現(xiàn)為惰性病程，治療指征可參考CLL，無癥狀且無治療指征的患者可以先采取觀察等待的策略，但應(yīng)密切隨訪，中位至治療時(shí)間2~3年。經(jīng)典型MCL僅極少早期局限型患者可觀察等待，絕大多數(shù)應(yīng)在診斷后即開始治療[22]。（二）治療前評(píng)估治療前（包括復(fù)發(fā)患者治療前）應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，應(yīng)至少包括：1．病史和體格檢查（特別是淺表淋巴結(jié)和肝脾大?。?。2．體能狀態(tài)評(píng)分：ECOG評(píng)分。3．B癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重減輕等。4．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，肝腎功能，血LDH、β2-微球蛋白。5．HBV、HIV等病毒相關(guān)檢測(cè)。6．病理檢查：①淋巴結(jié)病理+免疫組化；②骨髓活檢+免疫組化+流式細(xì)胞術(shù)分析免疫表型；③染色體核型分析和FISH技術(shù)檢測(cè)t（11;14）。7．影像學(xué)檢查：①推薦全身PET-CT檢查或頸、胸、全腹部增強(qiáng)CT檢查；②懷疑胃腸道受累時(shí)進(jìn)行胃腸內(nèi)鏡檢測(cè)，Ⅰ~Ⅱ期患者建議常規(guī)進(jìn)行胃腸內(nèi)鏡檢查；③母細(xì)胞型或考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺及磁共振成像（MRI）檢查；④心臟彩超（左室射血分?jǐn)?shù)）或多門控探測(cè)（MUGA）掃描：考慮應(yīng)用蒽環(huán)類方案化療時(shí)。推薦進(jìn)行IGHV突變檢測(cè)以及FISH檢測(cè)TP53缺失、CDNK2A缺失和MYC異常，有條件者可進(jìn)行淋巴瘤相關(guān)的二代基因測(cè)序，包括TP53、ATM、CCND1、KMT2D、SP140、BIRC3、WHSC1、NOTCH1/2、SMARCA4、CARD11和UBR5等。（三）一線治療1．AnnArborⅠ~Ⅱ期：對(duì)于少部分不伴高危因素的Ⅰ或連續(xù)型Ⅱ期（可放一個(gè)靶區(qū)放療）患者，可采取類似于濾泡淋巴瘤的治療策略，單純受累野放療（IRST）、免疫化療聯(lián)合或不聯(lián)合IRST，放療劑量30~36Gy。而對(duì)于非連續(xù)型Ⅱ期且不伴高危因素患者，推薦進(jìn)行常規(guī)免疫化療（非強(qiáng)化方案）。治療流程如圖1。對(duì)于伴有高危因素的Ⅰ~Ⅱ期患者，建議按照晚期（Ⅲ~Ⅳ期）進(jìn)行治療。高危因素包括：大腫塊病變（≥5cm）、Ki-67>30%、TP53突變/缺失、細(xì)胞形態(tài)為侵襲性變型等。2．AnnArborⅢ~Ⅳ期或伴高危因素的Ⅰ~Ⅱ期：晚期MCL患者或有治療指征的白血病性非淋巴結(jié)型MCL患者的治療需要依據(jù)患者的年齡、一般狀況和TP53等遺傳學(xué)異常情況進(jìn)行分層治療，治療選擇流程如圖2和表3。對(duì)于年齡≤65歲且一般狀況較好、適合自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）的患者，應(yīng)選擇利妥昔單抗聯(lián)合含中大劑量阿糖胞苷的方案誘導(dǎo)治療，緩解后進(jìn)行ASCT鞏固。表3中的5個(gè)方案推薦等級(jí)相同，利妥昔單抗（R）-CHOP/R-DHAP序貫ASCT治療方案是近年來臨床研究采用較多的方案。鉑類藥物選擇：LyMA研究顯示，R-DHA+順鉑或卡鉑療效相當(dāng)，而R-DHA+奧沙利鉑無論是4年無進(jìn)展生存（PFS）率（86.5%對(duì)65%，P=0.02）還是總生存（OS）率（92%對(duì)74.9%，P=0.03）均優(yōu)于前兩種鉑類藥物[23]。對(duì)于年齡>65歲或一般狀況較差、不適合ASCT的患者，則應(yīng)選擇不良反應(yīng)較小、耐受性較好的方案進(jìn)行聯(lián)合化療，聯(lián)合利妥昔單抗化療可提高患者的長(zhǎng)期生存率。其中B-R、VR-CAP、R-CHOP和R2是優(yōu)選方案（表3）。伊布替尼聯(lián)合利妥昔單抗方案治療初治老年非高增殖（Ki-67<50%）、腫瘤最大直徑<10cm和非母細(xì)胞變型MCL的有效率為96%[完全緩解（CR）率為71%]，3年P(guān)FS率為87%，OS率為94%[31]。有研究表明B-R方案較R-CHOP方案可顯著延長(zhǎng)PFS時(shí)間，且不良反應(yīng)較小，但OS改善不顯著[24]。高危組包括TP53突變、TP53和CDNK2A缺失、侵襲性變型、MIPI-c高危組[18]。高危組患者常規(guī)治療療效差，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)治療方案，利妥昔單抗聯(lián)合中大劑量阿糖胞苷方案序貫ASCT雖然可在一定程度上延長(zhǎng)患者的生存期，但總體預(yù)后較差，可積極探索以新藥（如BTK抑制劑、BCL-2抑制劑、來那度胺）為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療、CAR-T細(xì)胞治療和（或）異基因造血干細(xì)胞移植等。3．維持治療：對(duì)于年輕患者，ASCT后予利妥昔單抗維持治療（375mg/m2，每2~3個(gè)月1次，共2~3年）可顯著延長(zhǎng)PFS時(shí)間和OS時(shí)間[34,35]。ASCT后予來那度胺10~15mg/d，第1~21天，每周期28d，維持治療24個(gè)月，較不維持治療者可顯著延長(zhǎng)PFS時(shí)間[36]。對(duì)于年齡≥65歲的患者，R-CHOP方案治療緩解后推薦予利妥昔單抗維持治療（375mg/m2，每2~3個(gè)月1次，維持2年或至疾病進(jìn)展），可進(jìn)一步改善OS[37]（1類）。對(duì)于接受B-R方案誘導(dǎo)化療的老年初治患者，若達(dá)到CR，可不予利妥昔單抗維持，若僅達(dá)到部分緩解，利妥昔單抗維持可顯著延長(zhǎng)OS時(shí)間[38]。（四）挽救治療挽救性治療藥物/方案見表4。一線治療后復(fù)發(fā)患者首選參加設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)，無臨床試驗(yàn)時(shí)依據(jù)患者是否具有高危因素進(jìn)行選擇，高危因素包括：TP53突變/缺失、CDKN2A缺失、侵襲性變型、Ki-67%>50%。非高?；颊呤走xBTK抑制劑[39,40,41,42]或來那度胺+利妥昔單抗治療，特別是24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)患者，24個(gè)月后復(fù)發(fā)患者可首選以苯達(dá)莫司汀為主的聯(lián)合化療，如R-BAC或B-R方案[43]，或其他既往未使用的方案。誘導(dǎo)緩解后年輕、有條件患者行減低劑量預(yù)處理的異基因造血干細(xì)胞移植[44]，ASCT在復(fù)發(fā)/難治MCL患者中療效欠佳，初診治療未應(yīng)用ASCT，且二線治療獲得CR的患者可考慮。對(duì)于前期未應(yīng)用利妥昔單抗維持治療的患者，可在利妥昔單抗聯(lián)合治療有效后予利妥昔單抗維持治療[45]。BTK抑制劑治療后復(fù)發(fā)的患者，R-BAC方案有效率高達(dá)83%（CR率60%）[46]，是優(yōu)選方案。一線復(fù)發(fā)后伴高危因素或二線治療未達(dá)CR或BTK抑制劑治療失敗患者應(yīng)盡早考慮靶向CD19的CAR-T細(xì)胞治療或異基因造血干細(xì)胞移植[47]。ZUMA-2試驗(yàn)[48]和TRANSCEND-NHL-001試驗(yàn)[49]表明，靶向CD19的CAR-T細(xì)胞治療高危難治性MCL的有效率為84%~93%，CR率為59%~67%。其他在MCL中有效的新藥包括新一代非共價(jià)結(jié)合的BTK抑制劑如LOXO-305、PI3K抑制劑、BCL-2抑制劑、ROR1偶聯(lián)單克隆抗體、抗CD20/CD3雙克隆抗體等[47]，均處于臨床研究階段。四、療效評(píng)價(jià)MCL的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Lugano2014標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[14,?50]。有條件的患者首先考慮進(jìn)行含PET-CT的療效評(píng)價(jià)。治療期間每2個(gè)療程進(jìn)行1次療效評(píng)價(jià)，每4個(gè)療程進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，包括PET-CT，直至CR。PET-CT陰性后不再進(jìn)行此項(xiàng)檢查，除非考慮疾病進(jìn)展。由于MCL常侵犯外周血或骨髓，有條件單位可考慮進(jìn)行微小殘留病監(jiān)測(cè)[51]。五、隨訪完成治療后的前2年應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，包括病史、查體、血細(xì)胞計(jì)數(shù)及生化檢查，每6個(gè)月進(jìn)行一次CT檢查（包括頸部、胸部及全腹部）。完成治療后第3~5年每半年進(jìn)行一次隨訪，每12個(gè)月進(jìn)行一次CT檢查。5年后每年進(jìn)行一次隨訪或有癥狀時(shí)進(jìn)行檢查，如有異常或考慮疾病進(jìn)展，則進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查等。注：參照NCCN對(duì)證據(jù)和共識(shí)分類：1類：基于高水平證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為此項(xiàng)治療合理；2A類：基于低水平證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為此項(xiàng)治療合理；2B類：基于低水平證據(jù)，NCCN基本認(rèn)為此項(xiàng)治療合理；3類：基于任何水平證據(jù)，NCCN對(duì)此項(xiàng)治療是否合理存在重大分歧。除非特殊說明，所有證據(jù)和共識(shí)均為2A類。引自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(7)?:529-536.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.07.0012023年11月12日589
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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥（lymphoplasmacyticlymphoma/Waldenstr?mmacroglobulinemia，LPL/WM）是一種少見的惰性成熟B細(xì)胞淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例<2%。自《淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥診斷與治療中國專家共識(shí)（2016年版）》[1]發(fā)布以來，我國醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐漸提高。近年來，LPL/WM發(fā)病機(jī)制、診斷和治療均取得較大進(jìn)展，為進(jìn)一步促進(jìn)我國LPL/WM規(guī)范化診療，提高我國LPL/WM患者療效，經(jīng)國內(nèi)相關(guān)專家討論，制定本指南。一、定義LPL是由小B淋巴細(xì)胞、漿樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成的淋巴瘤，常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴結(jié)和脾臟，并且不符合其他可能伴漿細(xì)胞分化的小B細(xì)胞淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,3]。LPL侵犯骨髓同時(shí)伴有血清單克隆性IgM丙種球蛋白時(shí)診斷為WM。90%~95%的LPL為WM，僅小部分LPL患者分泌單克隆性IgA、IgG成分或不分泌單克隆性免疫球蛋白,診斷為非WM型LPL。由于非WM型LPL所占比例低，相關(guān)研究較少，治療部分僅探討WM的治療，非WM型LPL的治療參照WM進(jìn)行。二、診斷、分期、預(yù)后和鑒別診斷（一）WM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]1．血清中檢測(cè)到單克隆性IgM（不論數(shù)量）。2．骨髓中漿細(xì)胞樣或漿細(xì)胞分化的小淋巴細(xì)胞呈小梁間隙侵犯（不論數(shù)量）。3．免疫表型：CD19（+），CD20（+），sIgM（+），CD5（-），CD10（-），CD22（+），CD23（-），CD25（+），CD27（+），F(xiàn)MC7（+），通常CD38和（或）CD138（+），而CD103（-）。但是，10%~20%的患者也可表達(dá)CD5、CD10或CD23。4．除外其他已知類型的淋巴瘤。5．90%以上WM發(fā)生MYD88L265P突變[4]，但MYD88L265P突變不是WM特異性突變，也可見于其他小B細(xì)胞淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤等。（二）鑒別診斷1．與IgM型意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）、多發(fā)性骨髓瘤（MM）等鑒別：（1）IgM型MGUS[2]：IgM型MGUS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有血清單克隆IgM蛋白；②骨髓中無淋巴漿/漿細(xì)胞浸潤(rùn)；③無其他B淋巴細(xì)胞增殖性疾病的證據(jù)；④無相關(guān)器官或組織受損的證據(jù)，如淋巴瘤浸潤(rùn)所致的貧血、肝脾腫大、高黏滯血癥、系統(tǒng)性癥狀或淋巴結(jié)腫大，以及漿細(xì)胞疾病所致的溶骨性損害、高鈣血癥、腎功能損害或貧血。（2）IgM相關(guān)性疾病[1]：這類患者存在由于單克隆性IgM升高引起的相關(guān)癥狀，如癥狀性冷球蛋白血癥、淀粉樣變，或自身免疫現(xiàn)象如周圍神經(jīng)病、冷凝集素病，但無淋巴瘤證據(jù)時(shí)，應(yīng)診斷為IgM相關(guān)性疾病。（3）IgM型MM：IgM型MM非常少見，細(xì)胞形態(tài)學(xué)為漿細(xì)胞形態(tài)，免疫表型為高表達(dá)CD38、CD138，而CD19、CD45陰性，常伴溶骨性損害等，這些特征是IgM型MM與WM鑒別的主要標(biāo)志。MM常伴有14q32（IGH）易位，在WM中罕見，此外MM一般不伴MYD88基因突變，可作為兩者的鑒別點(diǎn)。2．與其他B淋巴細(xì)胞增殖性疾病（B-LPD）鑒別：多種B-LPD可伴有血清單克隆性IgM成分，并出現(xiàn)漿細(xì)胞分化的形態(tài)學(xué)特征，從而需與WM鑒別，如慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）、大B細(xì)胞淋巴瘤呈小細(xì)胞侵犯骨髓時(shí)，不典型的WM和MZL伴有漿細(xì)胞分化時(shí)尤其難以鑒別。WM診斷及與其他B-LPD的鑒別涉及多個(gè)層面，而非某單一因素，懷疑WM時(shí)可遵循圖1思路進(jìn)行鑒別診斷，必要時(shí)還可參照《B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑒別診斷中國專家共識(shí)（2018年版）》[5]。（三）分期和預(yù)后包括兩個(gè)預(yù)后分期系統(tǒng)：WM的國際預(yù)后指數(shù)（IPSSWM）和最新修訂的國際WM預(yù)后積分系統(tǒng)（rIPSSWM），見表1、表2[6,7,8]。MYD88突變陰性的WM通常預(yù)后更差，DNA損傷修復(fù)基因（TP53/ATM/TRRAP）突變[9]，特別是TP53缺失/突變是WM重要的不良預(yù)后因素[10,11,12]。三、治療（一）治療指征無癥狀的WM患者不需要治療。WM治療指征為[13]：明顯乏力、B癥狀、癥狀性高黏滯血癥；WM相關(guān)的周圍神經(jīng)病變；淀粉樣變；冷凝集素病；冷球蛋白血癥；疾病相關(guān)的血細(xì)胞減少（HGB≤100g/L、PLT<100×109/L）；髓外病變，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（Bing-Neel綜合征）；癥狀性淋巴結(jié)腫大或器官腫大；有癥狀的腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)最大直徑≥5cm；或有證據(jù)表明疾病轉(zhuǎn)化時(shí)。單純血清IgM水平升高不是本病的治療指征。若血細(xì)胞減少考慮是自身免疫性因素所致，首選糖皮質(zhì)激素治療，若糖皮質(zhì)激素治療無效，則針對(duì)原發(fā)病治療。（二）治療前評(píng)估治療前（包括復(fù)發(fā)患者治療前）應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，應(yīng)至少包括：1．病史（包括詳細(xì)的既往史和家族史）和體格檢查（特別是淋巴結(jié)和脾臟大小，有無周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)）。2．體能狀態(tài)評(píng)分：如美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評(píng)分（ECOG評(píng)分）。3．B癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重減輕。4．血常規(guī)檢查：包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞等。5．血生化檢測(cè)：肝腎功能、電解質(zhì)（血鈣）、LDH、β2-微球蛋白等。6．免疫學(xué)檢測(cè)：①免疫球蛋白定量：至少包括IgM、IgA、IgG水平；②血清蛋白電泳；③血免疫固定電泳；④24h尿蛋白定量；⑤肝炎病毒檢測(cè)。7．病理檢查：①骨髓活檢+涂片+免疫組化+流式細(xì)胞術(shù)分析；②淋巴結(jié)/其他組織病理+免疫組化（若可?。虎酃撬枰夯蚰[瘤組織進(jìn)行MYD88L265P突變檢測(cè)，推薦使用液滴數(shù)字PCR（ddPCR）技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，敏感性可達(dá)0.01%[14,15]，或采用二代測(cè)序技術(shù)（NGS）檢測(cè)，測(cè)序深度2000×以上，敏感性可達(dá)1%，NGS至少包括MYD88和CXCR4，可同時(shí)檢測(cè)ARID1A、TP53、TBL1XR1、ATM、TRRAP等。有條件的單位建議使用CD19磁珠分選后細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，敏感性更高。8．影像學(xué)檢查：頸、胸、腹部增強(qiáng)CT檢查，懷疑有轉(zhuǎn)化的患者建議做PET-CT。其他檢查包括：眼底檢查；直接抗人球蛋白試驗(yàn)（懷疑有溶血時(shí)必做）、冷球蛋白和冷凝集素檢測(cè)；神經(jīng)功能相關(guān)檢查（懷疑周圍神經(jīng)病時(shí)可查抗MAG抗體和抗GM1-4抗體）等。（三）一線治療選擇[16]對(duì)于有治療指征的患者，首先推薦納入設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)。無合適臨床試驗(yàn)時(shí)，主要依據(jù)患者年齡、主要癥狀、合并疾病、治療意愿、MYD88/CXCR4突變狀況等選擇治療方案（詳見表3，推薦流程見圖2）。方案選擇時(shí)注意以下幾點(diǎn)：1．伴有癥狀性高黏滯血癥的患者，建議先行血漿置換2~3次，后續(xù)以系統(tǒng)治療。避免直接應(yīng)用利妥昔單抗單藥治療，特別是IgM大于40g/L時(shí)。2．主要癥狀為免疫相關(guān)的血細(xì)胞減少或器官腫大者，首選含利妥昔單抗為基礎(chǔ)的方案化療，如BR方案或RCD方案，可以較快降低腫瘤負(fù)荷。3．伴有IgM相關(guān)的神經(jīng)性病變患者，應(yīng)避免使用有潛在神經(jīng)毒性的藥物如硼替佐米等，建議使用含利妥昔單抗或BTK抑制劑為主的方案治療。4．選擇BTK抑制劑時(shí)需要結(jié)合MYD88L265P/CXCR4突變狀態(tài)：MYD88L265P基因突變/CXCR4野生型患者療效最好，推薦BTK抑制劑單藥應(yīng)用[24]；MYD88L265P突變/CXCR4突變會(huì)降低BTK抑制劑療效[23]，建議聯(lián)合利妥昔單抗以提高療效；MYD88野生型患者不推薦BTK抑制劑治療，尤其是BTK抑制劑單藥治療。5．自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）不作為一線治療推薦。（四）復(fù)發(fā)難治性患者的治療選擇常規(guī)化療復(fù)發(fā)患者仍然需要考慮是否具有治療指征，無治療指征的復(fù)發(fā)患者選擇觀察隨訪，有治療指征的復(fù)發(fā)患者首選參加設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)。BTK抑制劑治療后復(fù)發(fā)進(jìn)展的患者，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用BTK抑制劑至接受其他挽救治療。其治療方案選擇同初治方案，主要選擇和既往治療非交叉耐藥的方案。對(duì)于一線治療3年后復(fù)發(fā)的患者，可繼續(xù)應(yīng)用原一線方案，而3年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)選擇其他治療方案[13]。BCL2抑制劑（Venetoclax）治療復(fù)發(fā)難治患者的有效率為81%[25]，是BTK抑制劑治療失敗患者的重要選擇。ASCT是WM挽救治療選擇之一，對(duì)化療仍敏感的復(fù)發(fā)患者，可考慮進(jìn)行ASCT，特別是規(guī)范治療后首次緩解時(shí)間小于2年或難治性患者，且BTK抑制劑充分治療后進(jìn)展或無效，推薦盡早進(jìn)行ASCT（≤2次復(fù)發(fā)）[26]。發(fā)生轉(zhuǎn)化的患者，應(yīng)在大劑量化療緩解后進(jìn)行ASCT。因異基因造血干細(xì)胞移植較高的移植相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，僅在年輕、多次復(fù)發(fā)、原發(fā)難治/耐藥，且一般狀況較好的有合適供者的患者中選擇性進(jìn)行[26]。（五）維持治療除非臨床試驗(yàn)，不推薦常規(guī)進(jìn)行維持治療（注：回顧性研究表明利妥昔單抗聯(lián)合治療有效患者可從利妥昔單抗維持治療中獲益[27]，利妥昔單抗維持治療：375mg/m2，每3個(gè)月1次，連用2年。但對(duì)于BR方案治療達(dá)到部分緩解以上的患者，利妥昔單抗維持治療的生存獲益不明顯[28]）。（六）中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯（Bing-Neel綜合征）患者的治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯是WM一種罕見的并發(fā)癥，中位發(fā)生時(shí)間為診斷WM后3~9年，表現(xiàn)多樣，常見的癥狀包括四肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙、神志狀態(tài)改變和顱神經(jīng)麻痹，可侵犯腦實(shí)質(zhì)或軟腦膜。可選藥物包括氟達(dá)拉濱、苯達(dá)莫司汀、大劑量甲氨蝶呤、阿糖胞苷等聯(lián)合化療，鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松也是一種有效治療方式[29,30]。報(bào)道顯示伊布替尼、澤布替尼均可有效治療Bing-Neel綜合征[31,32]。治療有效者可考慮行ASCT鞏固[33]。（七）并發(fā)癥的治療1．貧血的治療：貧血是本病最常見的臨床表現(xiàn)和最主要的治療指征，在疾病治療起效前可應(yīng)用rh-EPO、紅細(xì)胞輸注糾正或改善貧血。對(duì)于伴有高黏滯血癥的患者，輸注紅細(xì)胞時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，以免增加血液黏滯度而加重患者癥狀；對(duì)于伴有冷凝集素綜合征的患者，應(yīng)輸注預(yù)溫至37℃的紅細(xì)胞；對(duì)于高血栓風(fēng)險(xiǎn)、高血壓控制不良、肝功能不全的患者應(yīng)慎用rh-EPO治療。2．化療相關(guān)性皰疹病毒感染：氟達(dá)拉濱、蛋白酶體抑制劑治療過程中，約一半以上的患者可能出現(xiàn)皰疹病毒感染，應(yīng)該進(jìn)行皰疹病毒的預(yù)防性治療，并持續(xù)至停藥后6個(gè)月。3．利妥昔單抗治療的燃瘤反應(yīng)（flare現(xiàn)象）：利妥昔單抗單藥治療WM時(shí)可能出現(xiàn)燃瘤反應(yīng)（發(fā)生率高達(dá)60%）[34]，即出現(xiàn)短暫的血IgM水平升高，加重高黏滯血癥、冷球蛋白血癥及其他IgM相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于高IgM患者，特別是高于40~50g/L的患者可考慮血漿置換，待IgM水平降低至約40g/L以下后應(yīng)用利妥昔單抗。但利妥昔單抗與其他藥物聯(lián)合，特別是與硼替佐米聯(lián)合后燃瘤反應(yīng)明顯下降。四、療效標(biāo)準(zhǔn)參照NCCN標(biāo)準(zhǔn)[16]，WM的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)詳見表4。需注意：①癥狀緩解是WM的首要目標(biāo)，而不是緩解深度，目前治療方案下大多數(shù)WM患者不能達(dá)到完全緩解，治療有效的患者按原計(jì)劃完成既定方案后停止治療，不再為追求緩解深度而更換方案繼續(xù)治療。②WM起效相對(duì)緩慢，且通常臨床癥狀如貧血的改善早于腫瘤負(fù)荷的降低，如無確切疾病進(jìn)展證據(jù)，不宜頻繁更換治療方案。③由于血IgM定量受治療的影響，如利妥昔單抗單藥或聯(lián)合化療可能導(dǎo)致IgM水平升高并可能持續(xù)數(shù)月，而硼替佐米可能會(huì)較短時(shí)間內(nèi)抑制IgM分泌但不殺傷腫瘤細(xì)胞，此時(shí)不能僅憑IgM定量來評(píng)價(jià)療效，應(yīng)該依據(jù)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)變化及影像學(xué)變化等進(jìn)行綜合評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行骨髓活檢等進(jìn)行評(píng)判。五、隨訪完成制定方案治療或達(dá)疾病平臺(tái)期的患者進(jìn)入定期隨訪，前2年每3個(gè)月隨訪1次，隨后3年每4~6個(gè)月隨訪1次，以后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括病史、體格檢查、血生化檢查及IgM定量。影像學(xué)檢查可依據(jù)患者具體情況決定，如前期有淋巴結(jié)/臟器腫大，可每3~6個(gè)月進(jìn)行一次影像學(xué)復(fù)查，推薦增強(qiáng)CT檢查。特別注意是否出現(xiàn)免疫性血細(xì)胞減少癥（自身免疫性溶血性貧血、原發(fā)免疫性血小板減少癥）、繼發(fā)惡性腫瘤（包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征、急性髓系白血病及實(shí)體瘤）等。注：參照NCCN對(duì)證據(jù)和共識(shí)分類：1類：基于高水平證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為此項(xiàng)治療合理；2A類：基于低水平證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為此項(xiàng)治療合理；2B類：基于低水平證據(jù)，NCCN基本認(rèn)為此項(xiàng)治療合理；3類：基于任何水平證據(jù)，NCCN對(duì)此項(xiàng)治療是否合理存在重大分歧。除非特殊說明，所有證據(jù)和共識(shí)均為2A類。引自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(8)?:624-630.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.08.0022023年11月12日484
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（女/74歲）胃彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）綜合治療后復(fù)發(fā)-TOMO放療李某某（XX），女，74歲（出生時(shí)間：1948-11-07）曾輝博士談-放療適應(yīng)癥-盲目排斥放療，當(dāng)心鑄成大錯(cuò)原發(fā)性胃腸道非霍奇金淋巴瘤/胃腸道原發(fā)淋巴瘤Musshoff分期非霍奇金淋巴瘤(HL)淋巴瘤放射治療-受累野/累及野/IFRT-受累部位照射/ISRT-的定義PET/CT在兒童非霍奇金淋巴瘤（NHL）中的應(yīng)用PET／CT在放射治療計(jì)劃（RTP）中的應(yīng)用PET/CT（2023-09-08）：處方劑量：PGTV：45Gy/25F;計(jì)劃展示：2023年10月19日62
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