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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（女/）濾泡性淋巴瘤合并新冠肺炎的全肺放療-TOMO放療濾泡性淋巴瘤（FL）1例（一次放療6個靶區(qū)，從頸部~腹膜后）報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)—TOMO放療1例（男/83歲）晚期前列腺癌＆新冠肺炎（TOMO單次放療/全肺）-TOMO放療+深部熱療1例（男/87歲）重癥新冠肺炎-TOM放療-全肺放療（單次）+深部熱療(每周2~3次)放療“破圈”治新冠肺炎，重癥患者有效率達(dá)80%新冠肺炎的TOMO放療-新冠病毒感染的TOMO放療深部熱療防治新冠肺炎/新冠病毒感染/肺炎/間質(zhì)性肺炎李某（H），女，68歲（出生時間：1954-08-31）,退休公務(wù)員全肺單次放療：DT1.5Gy/1F+肺部熱療（W1、3、5）深部熱療：2023年05月24日
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夏亮副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科 啊，淋巴瘤現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入到我們的這種精準(zhǔn)治療的這種階段了，那么我們在淋巴瘤的這個治療過程當(dāng)中，一個非常重要的藥物就是這種靶向的這種治療藥物，那么靶向治療藥物是如何殺滅腫瘤細(xì)胞的，今天我來跟大家談一談有關(guān)這方面的這種內(nèi)容，那么我們知道最傳統(tǒng)的這種淋巴瘤這種治療主要是放療以及化療兩種手段，雖然這兩種手段都能取得不錯的這種治療效果，但是通過我們的化療也好，或者放療也好，并不能完全的去殺傷我們的這種腫瘤效啊，并且對于化療或者放療，它對我們正常的這種腫瘤細(xì)胞也有會有非常大的這種損傷，因此我們近性對于淋巴瘤的這種治療一個比較大的這種進(jìn)展啊，就是越來越多的這種淋巴瘤的這種瘤瘤腫，已經(jīng)進(jìn)入到這種靶向治療去和傳統(tǒng)的放化療相結(jié)合的這種過程當(dāng)中來，那么能不能有辦法讓藥物去分辨出來哪些是腫瘤細(xì)胞，哎，就是我們傳統(tǒng)說的這種敵人，哪些是正常細(xì)胞，也就是我們自己人呢？這個就是我們靶向治療的意義所在。 那么所謂的靶上治療，就是一定第一個要能找到他的這種靶點啊，就是我們淋巴瘤治療的這種靶點，第二個就是我們要有合適的這種武器啊，去針對這個淋巴瘤的這個靶點進(jìn)行這種更有針對性的這種治療，那么在我們整個這個淋巴瘤的這個治療的2023年05月22日161
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 一項國際血液和骨髓移植研究中心(CIBMTR)登記研究的回顧性審查中，在挽救性化療后部分緩解的DLBCL患者中比較了ASCT與CART細(xì)胞治療的療效，共411例早期復(fù)發(fā)DLBCL患者（早期復(fù)發(fā)定義為初次診斷后1年內(nèi)復(fù)發(fā)或進(jìn)展），266例在部分緩解期間接受ASCT、145例接受CART細(xì)胞治療。PR期間接受ASCT的患者的2年P(guān)FS為52%，接受CART細(xì)胞治療的患者為42%（P=0.05）；2年OS率分別為69%和47%（P=0.004）；在1年(34%v45%)和2年(40%v52%)隨訪時，ASCT組的復(fù)發(fā)或進(jìn)展率均低于CART細(xì)胞組。但ASCT患者的既往治療程度低于CART患者，且作為回顧性綜述，也存在死亡率時間偏倚。TRANSFORM研究還檢查了交叉至liso-cel治療的患者的EFS，在46例交叉患者中10例曾接受ASCT，中位隨訪4.1個月時，EFS為3.4個月，ORR為48%，CR率為39%，OS為7.8個月。這表明盡管liso-cel有效，但與二線治療相比，其用于三線治療時的療效不太明顯。2023年04月30日448
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莊萬傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤最常見的亞型，有30%-40%的患者經(jīng)一線標(biāo)準(zhǔn)治療后最終仍然復(fù)發(fā)、進(jìn)展。近年來，以抗體藥物偶聯(lián)物（ADC）為代表的靶向藥物的不斷進(jìn)展，為DLBCL患者提供了更多治療選擇。維泊妥珠單抗（PolatuzumabVedotin，簡稱Pola，商品名：優(yōu)羅華，英文商品名：Polivy）是全球首個靶向CD79b的ADC藥物，因其出色的療效在B細(xì)胞淋巴瘤領(lǐng)域備受關(guān)注。維泊妥珠單抗的兩項適應(yīng)癥已獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)，分別為：聯(lián)合利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、多柔比星和潑尼松適用于治療既往未經(jīng)治療的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）成人患者；聯(lián)合苯達(dá)莫司汀和利妥昔單抗用于不適合接受造血干細(xì)胞移植的復(fù)發(fā)或難治性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤成人患者。第一項適用癥維泊妥珠單抗聯(lián)合免疫化療治療既往未經(jīng)治療的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的一項開放標(biāo)簽、非隨機(jī)、1b-2期研究研究在柳葉刀雜志上發(fā)表。維泊妥珠單抗是一種靶向B細(xì)胞受體CD79b成分的抗體-藥物偶聯(lián)物，已被證明單藥或聯(lián)合利妥昔單抗治療復(fù)發(fā)或難治性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤有活性，進(jìn)一步研究中，選擇了≥18歲的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤患者，通過對美國和法國的11家醫(yī)院和衛(wèi)生中心進(jìn)行的1b期劑量遞增和2期劑量擴(kuò)展研究。該研究發(fā)現(xiàn)在接受推薦的2期劑量的66例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者中，最常見的3級或更嚴(yán)重不良事件30%為中性粒細(xì)胞減少癥、18%為發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥和9%為血小板減少癥。在接受推薦2期劑量的70例患者中，27%發(fā)生了1級周圍神經(jīng)病變，11%發(fā)生了2級周圍神經(jīng)病變，3%發(fā)生了3級周圍神經(jīng)病變。隨訪期間報告了4例死亡:2例與治療相關(guān)(1例心房顫動并發(fā)癥和1例感染性休克)，2例死于疾病進(jìn)展。未接受維泊妥珠單抗推薦2期劑量治療的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤隊列的中位隨訪時間為21.5個月(IQR16.7~24.3)。89%患者在治療結(jié)束時達(dá)到了總體緩解，77%患者完全緩解，12%患者部分緩解?？傮w來說，維泊妥珠單抗納入R-CHP或G-CHP的安全性符合預(yù)期，為后續(xù)研究打下很好的基礎(chǔ)。2022年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》進(jìn)行的一項雙盲、安慰劑對照、國際性3期試驗的良好數(shù)據(jù)對與優(yōu)羅華的第一項適應(yīng)癥成功獲批功不可沒，研究對既往未接受過治療的中?；蚋呶LBCL患者使用了改良方案(pola-R-CHP)，用維泊妥珠單抗替代長春新堿。最終結(jié)果中位隨訪28.2個月后，pola-R-CHP組無進(jìn)展生存的患者百分比顯著高于R-CHOP組76.7%vs70.2%，兩組的2年總生存率無顯著差異88.7%vs88.6%，死亡風(fēng)險比為0.94，兩組的安全性相似，提示改良后的方案結(jié)果更優(yōu)。基于維泊妥珠單抗在既往研究中展現(xiàn)的高緩解率，未來還可探索維泊妥珠單抗作為嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）、造血干細(xì)胞移植的橋接治療，或聯(lián)合雙特異性抗體等新藥，減少疾病進(jìn)展風(fēng)險，助力減輕彌漫大B淋巴瘤患者的治療負(fù)擔(dān)，讓更多彌漫大B淋巴瘤患者距離“治愈”更進(jìn)一步。2023年04月25日1530
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 過去三十年中PCNSL患者的治療有了實質(zhì)性的改善，隨著時間的推移，治愈已經(jīng)成為治療目標(biāo)。然而，盡管取得了重要進(jìn)展，但結(jié)局仍不令人滿意，且仍比相應(yīng)的全身性non-GCBDLCB更差。在LOC網(wǎng)絡(luò)的基于人群的研究中，納入了最近一段時間（2011-2016年）根據(jù)現(xiàn)行國家指南接受治療的1002例新診斷PCNSL患者，其中位總生存期為25個月，5年生存率為38%。且由于年齡是主要的獨立預(yù)后因素，年齡<60歲的年輕患者（5年P(guān)FS為61%）的預(yù)后比年齡>60歲的患者（5年P(guān)FS為28%）要好得多。PCNSL的治療通常包括誘導(dǎo)化療，如可能，隨后會進(jìn)行鞏固治療，以根除存活的腫瘤細(xì)胞。一直以來的治療指南多是基于回顧性系列和單臂II期研究，因為疾病的罕見性而不可能進(jìn)行隨機(jī)試驗。但由于致力于PCNSL的國家和國際協(xié)作組，在過去十年中已經(jīng)開展了多項隨機(jī)II期和III期研究，有助于完善治療建議。誘導(dǎo)治療大劑量甲氨蝶呤(hdMTX)是PCNSL一線誘導(dǎo)治療的關(guān)鍵藥物，推薦HdMTX劑量至少為3g/m2，快速輸注為2-4小時以達(dá)到CNS的細(xì)胞毒性水平?；诶鄯e的臨床試驗，多藥化療應(yīng)優(yōu)于hdMTX單藥，包括可穿過血腦屏障的大劑量阿糖胞苷、塞替派、替莫唑胺等藥物，并已在大型前瞻性試驗中進(jìn)行了探索。而利妥昔單抗（全身性DLBCL化療的標(biāo)準(zhǔn)藥物）作為基于hdMTX的誘導(dǎo)綜合化療的一部分的作用存在爭議，因為其在隨機(jī)試驗中產(chǎn)生了矛盾的結(jié)果：IELSG32II期研究顯示了獲益，而專門設(shè)計用于解決該問題的HOVON105/ALLGNHL24III期研究結(jié)果為陰性。對兩項隨機(jī)研究進(jìn)行META分析，發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗對PFS有益（但確定性較低），但對總生存期(OS)獲益無統(tǒng)計學(xué)意義的。因此實踐中可使用多種誘導(dǎo)化療方案聯(lián)合hdMTX與其他藥物，如R-MPVA（利妥昔單抗、hdMTX、丙卡巴肼、長春新堿、阿糖胞苷）、MATRIX方案（hdMTX、阿糖胞苷、塞替派、利妥昔單抗）、MBVP（阿糖胞苷、VP16、卡莫司汀、潑尼松龍）、MTR（hdMTX、替莫唑胺、利妥昔單抗）是最被認(rèn)可的藥物之一，不同誘導(dǎo)化療方案的完全緩解率為40～66%，未來的誘導(dǎo)化療方案應(yīng)通過加入新型藥物如免疫調(diào)節(jié)劑、BTK和免疫檢查點抑制劑來進(jìn)一步提高完全緩解率，這些藥物已顯示作為單藥治療復(fù)發(fā)性PCNSL的療效。鞏固治療30-45Gy的全腦放療(WBRT)一直是PCNSL的標(biāo)準(zhǔn)鞏固治療。PCNSL-SG1III期研究強(qiáng)調(diào)了WBRT(45Gy)作為鞏固治療的作用：與非WBRT組相比，顯示PFS改善，但OS無獲益。但該研究存在許多方法學(xué)局限性，無法得出任何明確結(jié)論。最近，JCOG1114CIII期研究評估了在誘導(dǎo)hdMTX化療后，將替莫唑胺伴隨和輔助治療加入WBRT（30±Gy），但未顯示與標(biāo)準(zhǔn)WBRT相比的OS獲益。但hdMTX聯(lián)合WBRT會使患者暴露于發(fā)生晚期致殘性神經(jīng)毒性的風(fēng)險，而總發(fā)生率可能低估了約25-30%，它可能發(fā)生在治療后數(shù)月至數(shù)年，表現(xiàn)為執(zhí)行障礙綜合征，典型表現(xiàn)為MRI上的白質(zhì)腦病和腦萎縮，最終可演變?yōu)榕c共濟(jì)失調(diào)和尿失禁相關(guān)的重度癡呆；高達(dá)80%的≥60歲患者中報告了此類并發(fā)癥，這是不可接受的，并且達(dá)成了較大的共識，不再建議在誘導(dǎo)化療后達(dá)到完全緩解的老年患者中進(jìn)行鞏固WBRT。RTOG1114隨機(jī)II期研究評估了降低劑量WBRT的作用，初步數(shù)據(jù)表明，在免疫化療誘導(dǎo)(R-MPV-A)的基礎(chǔ)上加用低劑量WBRT（23.4Gy，1.8Gy分次）與單獨免疫化療相比可改善新診斷PCNSL的PFS，且在分析時通過神經(jīng)心理測試評價的神經(jīng)毒性在統(tǒng)計學(xué)上未顯著增加，但還需要更長時間的隨訪，尤其是對于老年患者。在過去十年中，鞏固WBRT受到了大劑量化療自體干細(xì)胞移植(HDC-ASCT)的挑戰(zhàn)。兩項隨機(jī)II期研究評估了HDC-ASCT鞏固在新診斷PCNSL患者中的作用，即IELSG-32和PRECIS研究，與常規(guī)36–0GyWBRT鞏固治療作為平行對照。兩項研究均表明基于塞替派的HDC-ASCT在一線治療中的可行性和療效，至少與WBRT相當(dāng)，盡管急性毒性增加，但遲發(fā)性神經(jīng)認(rèn)知功能障礙顯著減少?？傊?，鞏固性WBRT作為PCNSL一線治療的一部分的作用正在下降；它不再推薦用于老年人，預(yù)計HDC-ASCT將越來越多地取代適合患者中的WBRT。目前正在進(jìn)行的隨機(jī)試驗NCT02531841、NCT01511562，評估了降級的非清髓性依托泊苷聯(lián)合基于阿糖胞苷或卡鉑化療鞏固，并與HDC-ASCT對比，結(jié)果非清髓性鞏固與HDC-ASCT相比沒有獲益。新藥已在PCNSL中評估了在系統(tǒng)性DLBCL中顯示療效的靶向治療和免疫治療。BTK抑制劑(伊布替尼，tirabrutinib)的單藥活性已得到證實(圖2)，免疫調(diào)節(jié)劑（來那度胺、泊馬度胺）、免疫檢查點抑制劑(納武利尤單抗、帕博利珠單抗)和mTor抑制劑（替西羅莫司）均在復(fù)發(fā)和難治性PCNSL中具有顯著的客觀緩解率。新藥耐受性總體良好且與腦外DLBCL的耐受性相當(dāng)，從而可以將其與常規(guī)化療聯(lián)合使用，以提高一線治療中誘導(dǎo)化療和維持治療方案的療效。雖然CD19CAR-T在系統(tǒng)性DLBCL中具有活性，但由于擔(dān)心可能存在嚴(yán)重的神經(jīng)毒性，CART治療PCNSL的研究仍然非常有限。CAR-T的回顧性研究和一項I/II期研究在多線治療預(yù)后不良的PCNSL中的結(jié)果非常有前景，在約半數(shù)病例中獲得了持久的完全緩解，且細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)和免疫細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征(ICANS)可控。未來的試驗應(yīng)該評估CAR-T聯(lián)合T細(xì)胞治療相容性良好的藥物（BTK抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、抗PD1）的療效，并在CAR-T細(xì)胞給藥前優(yōu)化橋接治療以控制PCNSL。參考文獻(xiàn)ARachdi,etal.RecentadvancesinthediagnosisandthetreatmentofprimaryCNSlymphoma.RevNeurol(Paris).2023Apr10;S0035-3787(23)00894-9.2023年04月19日432
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)淋巴瘤(SCNSL)是指在初診為全身性淋巴瘤時或在復(fù)發(fā)的情況下發(fā)生CNS受累，既可以是孤立性的，也可以是伴隨著系統(tǒng)性疾病出現(xiàn)。SCNSL主要分為三種不同的類型：初治（TN）-SCNSL、孤立性CNS復(fù)發(fā)（RI-SCNSL）、CNS復(fù)發(fā)伴系統(tǒng)性復(fù)發(fā)（RC-SCNSL）。既往研究顯示SCNSL患者臨床結(jié)局很差，亟需更有效的預(yù)防及治療策略。英國倫敦大學(xué)醫(yī)院KateCwynarski教授發(fā)表了一篇綜述，概述了SCNSL患者的臨床表現(xiàn)、高?；颊叩淖R別、預(yù)防策略、最新的治療方法及未來發(fā)展方向。SCNSL的臨床表現(xiàn)SCNSL起病急，進(jìn)展迅速，主要表現(xiàn)為：受累位置不同，SCNSL的臨床表現(xiàn)多不典型。常見癥狀包括運動障礙、頭痛、認(rèn)知障礙、顱神經(jīng)受累和神經(jīng)精神改變。眼部受累者可出現(xiàn)視力模糊和飛蚊癥。老年患者中，CNSL復(fù)發(fā)可能會出現(xiàn)乏力、聽力障礙和尿失禁癥狀。?SCNSL的診斷方法SCNSL診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腦立體定向活檢的組織病理學(xué)分析或腦脊液（CSF）的細(xì)胞病理學(xué)檢查。腦脊液檢查包括生化分析、細(xì)胞計數(shù)、形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)和分子檢測。影像學(xué)檢查應(yīng)包括CNS和全身其他部位，應(yīng)在腰椎穿刺前進(jìn)行MRI檢查，以排除局灶性腫塊效應(yīng)和/或阻塞性腦積水，并避免腦脊液取樣后發(fā)生的非特異性腦膜增強(qiáng)。全身正電子發(fā)射斷層掃描（PET）-計算機(jī)斷層掃描（CT）可對全身性疾病進(jìn)行分期，同時建議睪丸超聲檢查排除睪丸受累。進(jìn)行眼部評估，以識別玻璃體-視網(wǎng)膜受累，特別是存在視覺癥狀的情況。高危CNSL患者的識別目前，臨床上常用的評估模型為“CNS－IPI”模型：年齡＞60歲，乳酸脫氫酶(LDH)升高，體能狀態(tài)評分＞1，Ⅲ或Ⅳ期疾病，結(jié)外累及超過1處，腎或腎上腺累及。存在MYC易位以及BCL2和/或BCL6易位的高級別B細(xì)胞淋巴瘤患者，其CNS復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加。細(xì)胞起源與“CNS－IPI”模型結(jié)合而提出的“CNS－IPI－C”模型，可優(yōu)化患者危險分層。分子分型研究顯示MCD和C5亞群遺傳特征與免疫豁免部位（如PCNSL和睪丸淋巴瘤）的遺傳特征具有重疊相似性。基線腦成像和腦脊液分析可以識別CNS受累的無癥狀患者，這些患者可能受益于CNS的定向治療。高危CNSL患者的預(yù)防對于具有CNS復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，應(yīng)在開始治療后盡早接受預(yù)防干預(yù)。推薦的預(yù)防策略為鞘內(nèi)化療或全身性予以具有CNS滲透性的藥物。甲氨蝶呤（MTX）和(或)阿糖胞苷（Ara-C）是鞘內(nèi)預(yù)防的常見藥物，三聯(lián)鞘內(nèi)療法(TIT)，即MTX、Ara-C和氫化可的松，也可用于CNS預(yù)防。系統(tǒng)性預(yù)防的常見方式是靜脈應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)，無論是在R-CHOP方案(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松)結(jié)束后予以HD-MTX，還是將其作為劑量密集型化療策略的一部分，均可降低CNS復(fù)發(fā)風(fēng)險。可納入新型藥物進(jìn)行CNS預(yù)防。來那度胺和伊布替尼等小分子已被證明可單藥治療復(fù)發(fā)/難治性PCNSL；當(dāng)與R-CHOP聯(lián)合使用時，可能在預(yù)防CNS復(fù)發(fā)方面發(fā)揮作用。SCNSL治療策略目前尚缺乏比較SCNSL不同治療方案療效的隨機(jī)試驗數(shù)據(jù)。因此，在臨床實踐中，治療SCNSL存在一定的差異。SCNSL重要的治療原則包括評估患者的體能狀況、對先前治療的初始反應(yīng)持續(xù)時間等；同時，鼓勵患者參加臨床試驗。TN-SCNSL的治療策略MARIETTA研究是一項國際單臂II期研究，是SCNSL領(lǐng)域最大的前瞻性研究。該研究評估了MATRix方案（甲氨蝶呤、阿糖胞苷、塞替派和利妥昔單抗）與R-ICE方案（利妥昔單抗、異環(huán)磷酰胺、卡鉑和依托泊苷）序貫治療，并結(jié)合以卡莫司汀和塞替派為預(yù)處理方案的自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）治療初診或復(fù)發(fā)時存在CNS受累的DLBCL患者中的療效和安全性。研究結(jié)果顯示，可評估的整體人群2年總生存（OS）率為46％，TN-SCNSL患者的2年無進(jìn)展生存（PFS）率為71%。劑量密集型療法是一種可供選擇的方案，對于年輕和體能狀態(tài)較好的患者是一種替代選擇。一項針對初治高危DLBCL患者采用R-CODOX-M/R-IVAC(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、甲氨蝶呤/異環(huán)磷酰胺、依托泊苷和阿糖胞苷）方案治療的研究顯示，在不進(jìn)行ASCT或全腦放療（WBRT）鞏固治療的情況下，納入的10例SCNSL患者2年P(guān)FS率為70%。值得注意的是，在整個隊列中，>50歲的患者和體能狀態(tài)不佳的患者對治療的耐受性較差，2年P(guān)FS率為43%。接受強(qiáng)化方案HyperCVAD（環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素、地塞米松、甲氨蝶呤聯(lián)合阿糖胞苷）和CODOX-M（環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星，高劑量甲氨蝶呤）/IVAC（異環(huán)磷酰胺、依托泊苷和高劑量阿糖胞苷）與接受R-CHOP+HD-MTX治療的患者結(jié)局相似，2年OS率分別為55%和53%。RI-SCNSL的治療策略MARIETTA研究中，RI-SCNSL患者占20%（N=15），經(jīng)MATRix方案治療后緩解是獨立預(yù)后因素，2個周期后患者的總緩解率（ORR）為67%，2年P(guān)FS率為40%。因此，MATRix方案是RI-SCNSL有效的誘導(dǎo)方案。HD-MTX/阿糖胞苷/利妥昔單抗聯(lián)合治療可作為較低強(qiáng)度的治療選擇，特別是對于>70歲的患者。RC-SCNSL的治療策略RC-SCNSL患者的預(yù)后較差。MARIETTA研究報告的28例RC-SCNSL患者的2年P(guān)FS率為14%，ORR為46%。一項回顧性研究顯示，接受ASCT的患者臨床結(jié)局更好，3年P(guān)FS為40%。系統(tǒng)治療方案包括R-ICE和R-DHAP（利妥昔單抗、阿糖胞苷、順鉑和地塞米松）。RC-SCNSL患者，包括化療耐藥的患者，可考慮參加臨床試驗、接受放療或新型療法如CAR-T療法。自體干細(xì)胞移植治療的價值建議對患者的體能狀態(tài)和整體健康狀況進(jìn)行動態(tài)評估，以準(zhǔn)確評估是否適合ASCT。在SCNSL中，首次緩解后行ASCT鞏固治療是安全有效的，并與持久反應(yīng)相關(guān)。一項納入60例TN-SCNSL患者的研究顯示，接受與未接受大劑量化療聯(lián)合ASCT治療的患者3年P(guān)FS率分別為75%和26%，3年OS率分別為75%和29%。患者經(jīng)包含塞替派的大劑量化療方案治療的預(yù)后更佳。在一項目前納入數(shù)量最多SCNSL患者的研究中，134例患者接受塞替派聯(lián)合ASCT治療，結(jié)果顯示3年OS率和PFS率分別為71.6%和61.1%。放療的價值WBRT可能在一線治療后沒有達(dá)到完全緩解或無法進(jìn)行ASCT的患者中發(fā)揮鞏固治療的作用，特別是當(dāng)殘留病灶僅局限于大腦時。神經(jīng)毒性是WBRT后的主要長期并發(fā)癥，特別是>60歲的患者。老年/unfit患者治療策略治療老年或unfit的SCNSL患者的最佳方案尚未確定。一項回顧性研究顯示，在38例孤立性SCNSL患者中，在基于HD-MTX的方案中加入利妥昔單抗能夠改善患者總生存率，患者死亡風(fēng)險降低44%。對于無法耐受HD-MTX強(qiáng)化治療或既往多線治療失敗的患者，應(yīng)考慮放療或最佳支持治療。新型治療藥物的價值一項納入7例SCNSL患者的I期研究表明，伊布替尼治療后5例患者實現(xiàn)了臨床緩解，其中4例達(dá)到CR，中位PFS為7.4個月。伊布替尼與甲氨蝶呤和利妥昔單抗聯(lián)合使用，也具有良好的治療效果。免疫調(diào)節(jié)藥物如來那度胺和泊馬度胺，也顯示出一定的治療效果。一項關(guān)于來那度胺和利妥昔單抗治療14例復(fù)發(fā)/難治性CNS患者的研究顯示，8例SCNSL患者中有3例對治療有反應(yīng)。此外，關(guān)于來那度胺維持治療的作用正在研究之中。CAR-T細(xì)胞治療在CNSL中顯示出了良好的療效和安全性。TRANSCEND研究包括6例SCNSL患者，其中3例獲得CR。一項回顧性研究報道了7例SCNSL接受商業(yè)化CAR-T治療的患者，4例達(dá)到CR。參考文獻(xiàn)BobilloS,KhwajaJ,FerreriAJM,CwynarskiK.Preventionandmanagementofsecondarycentralnervoussystemlymphoma.Haematologica.2023Mar1;108(3):673-689.doi:10.3324/haematol.2022.281457.2023年04月11日697
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葉海格主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液科 嗯。 淋巴大病細(xì)胞淋巴瘤服用來納多氨，血小板減少一直沒，我不知道你的血小板減少的程度是怎么樣啊，如果說血小板減少萊納多氨是會引起的啊，但是果說程度比較重的話啊，你可能還是不適合用來或者來那端氨盡量要減少啊，如果真的來納血小板一直沒上來上很低的話，你還是要做一個骨髓的穿刺啊，做為骨髓穿刺啊，來明確一下骨髓內(nèi)的情況啊，當(dāng)然可以，如果骨髓排除一些啊，這個淋巴瘤浸潤啊等等情況的話啊，你可以服用呃，這個海曲t po受體的激動劑，海波帕啊這類藥物，那么所以這個來納多在如果還繼續(xù)，還要不要吃呢？是看您啊這個血小板減少的程度，如果說血小板減少都是三四幾比較嚴(yán)重的話，你這個來納多胺呢啊，一個需要減量啊，甚至需要啊這個停藥。 彌漫大地?？刂啤?/a>2023年03月29日47
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 苯達(dá)莫司汀聯(lián)合利妥昔單抗（BR）是華氏巨球蛋白血癥的常見方案，在需要快速控制疾病或有大包塊淋巴結(jié)或結(jié)外病變的患者中特別有用。根據(jù)國際共識建議，在惰性非霍奇金淋巴瘤中苯達(dá)莫司?。?lián)合利妥昔單抗）的推薦劑量為90mg/m2，在一線治療中是第1天和第2天給藥，每4周一次，共6個周期；在復(fù)發(fā)/難治性治療中為70-90mg/m2，第1天和第2天給藥，每4周一次，共4-6個周期。盡管常用，但關(guān)于BR方案的最佳使用仍存在問題，包括更深緩解是否可以改善生存結(jié)局、生存結(jié)局最大化同時毒性最小化的苯達(dá)莫司汀最佳劑量，及其在老年人群中的使用。近日《AmericanJournalofHematology》報告了關(guān)于WM患者接受BR治療的最大型真實世界經(jīng)驗的緩解和生存結(jié)局，并確定了苯達(dá)莫斯汀累積劑量對結(jié)局的影響。研究結(jié)果該分析從4個國家的17家研究中心收集數(shù)據(jù)，納入了2010年9月至2020年5月期間在一線或復(fù)發(fā)時接受苯達(dá)莫司汀和利妥昔單抗的未經(jīng)選擇的連續(xù)WM患者?；颊吆图膊√卣鞴?50例WM患者接受了BR治療：139例患者(55.6%)接受了一線治療，111例患者(44.4%)在接受BR治療復(fù)發(fā)前既往接受過一次或多次WM治療（均為非難治性疾?。?。一線和復(fù)發(fā)隊列在性別、開始BR時的年齡、ECOG評分和其他基線參數(shù)（血紅蛋白、LPL骨髓浸潤和淋巴結(jié)腫大、脾腫大和結(jié)外病變）方面相似。緩解深度209例患者(83.6%)達(dá)到主要緩解，229例患者(91.6%)達(dá)到客觀緩解。在進(jìn)行緩解評估前，3例患者(1.2%)在治療期間死于疾病進(jìn)展。一線隊列的緩解深度顯著優(yōu)于復(fù)發(fā)隊列（表2）：分別有66例患者(47.4%)和27例患者(24.3%)達(dá)到CR/VGPR(p＜0.001)；分別有127例患者(91.4%)和82例患者(73.9%)觀察到主要緩解(p＜0.001)；分別有136例患者(97.8%)和93例患者(83.8%)獲得總體緩解(p＜0.001)。根據(jù)既往治療線數(shù)，復(fù)發(fā)隊列的緩解深度沒有差異：主要緩解率：既往接受過一線治療的患者73.6%(39/53)、既往接受過二線治療的患者71.4%(20/28)和既往接受過≥3線治療的患者76.7%(23/30)(p=0.9)，CR/VGPR率分為26.4%(14/53)、28.6%(8/28)和16.6%(5/30)(p=0.5)。此外既往治療類型也不影響CR/VGPR率、主要緩解或客觀緩解。在單變量分析中，年齡、性別、苯達(dá)莫司汀總劑量和利妥昔單抗給藥次數(shù)均顯著影響緩解深度。在203例基線ECOG評分為0或1的患者中，176例(86.7%)達(dá)到主要緩解，而47例基線ECOG評分≥2的患者中僅33例(70.2%)達(dá)到主要緩解(p=0.006)。在一線隊列中，＜70歲患者的CR/VGPR率(45/75，60%)高于≥70歲患者(21/64，32.8%；p=0.001)。多校正了性別、ECOG評分、苯達(dá)莫司汀和利妥昔單抗劑量、血紅蛋白、血小板計數(shù)、骨髓浸潤和結(jié)外病變的變量二元邏輯回歸表明，患者年齡較大、在復(fù)發(fā)時接受治療、較高的基線副蛋白是未達(dá)到CR/VGPR的唯一顯著預(yù)測因素。生存中位隨訪37個月時，一線治療患者中25例(18.0%)和復(fù)發(fā)隊列患者中48例(43.2%)發(fā)生疾病進(jìn)展(p=0.008)，分別有16例(11.5%)和40例(36.0%；p＜0.001)發(fā)生全因死亡。一線隊列中未達(dá)到中位OS和PFS，2年和5年預(yù)測OS/PFS率分別為94%/89%和77%/60%（圖1A和1D）。復(fù)發(fā)隊列的中位OS為58個月，中位PFS為50個月，2年和5年預(yù)測OS/PFS率分別為80%/67%和43%/42%（一線vs復(fù)發(fā)的OS：HR=2.8，p=0.001；一線vs復(fù)發(fā)的PFS：HR=2.43，p＜0.001）。既往治療類型對PFS或OS無影響，但與利妥昔單抗初治患者相比，既往接受過利妥昔單抗治療的患者的PFS有縮短趨勢(p=0.087)。緩解深度是OS和PFS的重要預(yù)測因素。由于CR和VGPR組之間無顯著生存期差異，因此將這些組一起分析；未達(dá)到總體緩解（SD、PD和緩解可評估前死亡的患者）的組間同樣無顯著生存期差異，因此也一起分析。獲得CR/VGPR、PR和MR患者的2年預(yù)測PFS率分別為96%、82%和49%(CR/VGPRvsPR，p=0.002)，5年預(yù)測PFS率分別為71%、48%和31%。PR隊列的中位PFS為53個月，CR/VGPR隊列未達(dá)到中位PFS；CR/VGPR隊列的中位OS為83個月，PR/MR隊列為65個月，SD/PD隊列為28個月(p＜0.001)。且分別分析一線和復(fù)發(fā)隊列時，上述差異仍得以維持（圖1B、1E、1F）。ECOG評分≥2與較差的OS（圖1C）和PFS（圖1G）相關(guān)，且分別分析一線和復(fù)發(fā)隊列時具有相似的差異。此外ECOG評分為0和1之間無PFS或OS差異。PFS的Cox比例風(fēng)險回歸模型見表3。單變量分析顯示年齡、性別、血紅蛋白、血小板計數(shù)、副蛋白水平、骨髓浸潤水平或是否存在結(jié)外病變對PFS無影響。在多變量模型中納入了單變量分析中顯著影響PFS的因素：ECOG評分、緩解深度、苯達(dá)莫司汀總劑量和利妥昔單抗給藥次數(shù)以及年齡（由于其對苯達(dá)莫司汀劑量的潛在影響）。調(diào)整變量后發(fā)現(xiàn)，ECOG評分≥2、達(dá)到≤PR和苯達(dá)莫司汀總劑量＜1000mg/m2均與一線治療中較差的PFS獨立相關(guān)，但利妥昔單抗給藥次數(shù)與之無關(guān)；復(fù)發(fā)情況下，ECOG評分≥2、達(dá)到≤PR和接受≤3次利妥昔單抗給藥均與PFS較差獨立相關(guān)。苯達(dá)莫司汀劑量對結(jié)局的影響一線和復(fù)發(fā)隊列之間苯達(dá)莫司汀的起始劑量相似，分別有78.4%和75.7%的患者在第1天和第2天以≥90mg/m2的劑量開始治療(p=0.6)。在一線隊列中觀察到中心之間苯達(dá)莫司汀起始劑量選擇存在顯著差異，此外起始劑量受年齡和ECOG評分的獨立影響。一線隊列中的患者接受的苯達(dá)莫司汀總劑量高于復(fù)發(fā)患者，因為復(fù)發(fā)患者中周期截斷和劑量降低的發(fā)生率更高（苯達(dá)莫司汀中位總劑量1080mg/m2vs720mg/m2，p＜0.001）。接受的苯達(dá)莫司汀總劑量按劑量分層（＜600mg/m2,600-799mg/m2,800-999mg/m2和≥1000mg/m2），結(jié)果發(fā)現(xiàn)顯著影響MRR以及PFS。在一線隊列中，最高劑量組的MRR最高：≥1000mg/m2劑量組80/81例(98.8%)達(dá)到主要緩解，而800-999mg/m2組27/33例(81.8%)和＜800mg/m2組20/25例(80%)達(dá)到主要緩解(p=0.001)，CR/VGPR率分別為53.1%(43/81)、45.5%(15/33)和32%(8/25)(p=0.17)。與接受較低劑量的患者相比，接受≥1000mg/m2的患者的PFS顯著延長，包括校正年齡、ECOG評分和緩解深度后。在復(fù)發(fā)隊列中，最大3個劑量組之間的緩解（MRR、ORR或CR/VGPR率）無顯著差異，且總劑量≥600mg/m2的3個劑量組在PFS也無明顯差異；而總劑量＜600mg/m2（即第1天和第2天70mg/m2，持續(xù)≤4個周期）的患者與接受≥600mg/m2的患者相比，PFS顯著更差，2年預(yù)測PFS率分別為46%和78%(p=0.004)。毒性老年患者接受的苯達(dá)莫司汀總劑量較低。在一線隊列中，＜70歲受試者(n=75)的苯達(dá)莫司汀中位總劑量為1080mg/m2，≥70歲組(n=64)為990mg/m2(p=0.051)。在一線隊列17例年齡≥80歲患者中，13例(76.5%)接受苯達(dá)莫司汀總劑量≥720mg/m2，10例(58.5%)接受苯達(dá)莫司汀總劑量1080mg/m2。在復(fù)發(fā)隊列中，年齡＜70歲的患者(n=59)接受的苯達(dá)莫司汀中位劑量為840mg/m2，而年齡≥70歲的患者為585mg/m2(n=52；p=0.024)。繼發(fā)性惡性腫瘤的發(fā)生率。2例患者(0.8%)發(fā)生治療相關(guān)髓系腫瘤(t-MN)，分別在接受BR后3年和6年診斷；2例患者在被診斷為t-MN之前也接受過氟達(dá)拉濱（1例在接受BR之前）。BR前后新發(fā)實體瘤診斷率相當(dāng)(4.8%vs3.6%)。參考文獻(xiàn)SuzanneOArulogun,etal.BendamustineplusrituximabforthetreatmentofWaldenstr?mMacroglobulinaemia:patientoutcomesandimpactofbendamustinedosing.AmJHematol.2023Mar3.doi:10.1002/ajh.26895.2023年03月27日697
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胡凱主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 淋巴瘤骨髓瘤科 ??在淋巴瘤界，最受歡迎的詞匯是“完全緩解”，也就是“CR”?????隨著精準(zhǔn)診斷和新型治療手段的不斷發(fā)展，化療后復(fù)發(fā)難治的患者，經(jīng)過再次治療，重新獲得緩解甚至完全緩解的機(jī)率越來越高。?????很多患者既往有過復(fù)發(fā)難治的經(jīng)歷，當(dāng)再次獲得完全緩解后，既高興又忐忑，如何能夠穩(wěn)定的維持緩解狀態(tài)，盡量避免重蹈再次復(fù)發(fā)的覆轍，是患者極其關(guān)注的問題。接下來，我們就來談?wù)?。?“CR”后我們能高枕無憂么。。。。問題1：CR后，還要進(jìn)一步鞏固維持治療嗎？這個問題，參考因素有幾個方面：一、是不是復(fù)發(fā)高危的類型？1、起病時臨床危險因素有高危----高危2、高級別甚至雙打擊的大B細(xì)胞淋巴瘤----高危3、基因存在明顯的高?；蛲蛔?---高危二、既往治療是敏感的嗎？1、是一線治療很快CR----敏感????多療程強(qiáng)化療才勉強(qiáng)CR----不敏感2、首次化療就CR----敏感????復(fù)發(fā)后經(jīng)過化療、移植、CART等再次CR----不敏感三、是“深度”CR嗎？?1、達(dá)到了微小殘留病（MRD）陰性的CR----深度CR?2、淋巴瘤達(dá)到了PET-CT評分小于2分的CR----深度CR??????同一個CR，不同的世界！??！問題1的答案：對于高危的，既往有過復(fù)發(fā)病史的，緩解深度不夠深的，完全緩解后仍需要進(jìn)行強(qiáng)化鞏固治療，例如移植治療，CART治療，靶向化療維持治療。如果加一個期限：一般維持治療建議在保持完全緩解的情況下，堅持1-2年。問題2：CR后，維持治療有哪些策略？這個問題，要按病種來回答不同類型的淋巴瘤維持治療方法是不同滴：濾泡淋巴瘤，經(jīng)典的維持治療是利妥昔單抗或奧托珠單抗每2-3月一次，至2年。高危的霍奇金淋巴瘤，需要PD-1抑制劑或CD30抗體藥物維持治療，每月1次，至1-2年。多發(fā)性骨髓瘤要一直維持治療，不建議停藥。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，目前沒有通用維持治療方案，需根據(jù)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險、基因突變特征、既往藥物療效等制定個體化維持治療，如靶向藥物、續(xù)貫cart、造血干細(xì)胞移植等。??維持治療期間要注意觀察治療藥物的不良反應(yīng)，出現(xiàn)不適要一定要及時就醫(yī)，以便醫(yī)生鑒別是藥物不良反應(yīng)還是疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展。問題3：CR后，怎樣定期復(fù)查呢？???為了確保疾病穩(wěn)定緩解，需要通過監(jiān)測及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象。??復(fù)發(fā)后早期發(fā)現(xiàn)及時治療，遠(yuǎn)比復(fù)發(fā)后疾病嚴(yán)重進(jìn)展再治療，效果好很多。以下的建議請點贊收藏加關(guān)注：影像學(xué)監(jiān)測：包括PET/CT，增強(qiáng)CT，核磁，B超。惰性淋巴瘤比如濾泡細(xì)胞淋巴瘤（I或II級），邊緣區(qū)淋巴瘤等可以每半年做一次PET/CT；對于惡性程度高，增長快的淋巴瘤在緩解后的1-2年，可以每3個月做一次PET/CT，以后改成每半年做一次pet/CT。在pet監(jiān)測的間歇期，有時還需要借助增強(qiáng)CT或B超來進(jìn)行更高頻的動態(tài)觀察。2.?血液監(jiān)測：對于淋巴瘤來說，血常規(guī)，乳酸脫氫酶，血沉等指標(biāo)對復(fù)發(fā)有一定提示作用，動態(tài)變化更有意義。對于骨髓瘤來說，血或尿中的M蛋白，輕鏈，免疫球蛋白等對監(jiān)測疾病有重要作用，完全緩解后早期建議每個月檢測一次。對于淋母白血病/淋巴瘤，骨髓監(jiān)測很重要，緩解后早期也建議每月一次，緩解3-6個月后可以適當(dāng)降低檢測頻率。3.?基因監(jiān)測：對于部分淋巴瘤高?；颊?，每3個月一次的PET/CT可能無法及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，可以每月進(jìn)行血液ctDNA檢測，以便及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)苗頭。問題4：CR后，可以用中藥調(diào)理嗎？直接上答案：可以??最好前往正規(guī)中醫(yī)院，咨詢問診時要詳細(xì)提供既往病史和治療經(jīng)過、正在使用的維持治療藥物以及檢查結(jié)果等信息。如果能找到熟悉血液或淋巴瘤?？浦委熃?jīng)驗的中醫(yī)醫(yī)生就診，就更佳理想。問題5：CR后，日常生活需注意什么呢？1、健康規(guī)律的生活方式2、營養(yǎng)豐富的飲食調(diào)理：如果存在營養(yǎng)不良狀態(tài)或風(fēng)險，要適當(dāng)增加攝入量，以優(yōu)質(zhì)蛋白，熱量充足，易于消化，清潔衛(wèi)生，避免刺激的食物為主。對于沒有營養(yǎng)不良的患者，正常量飲食即可。3、避免暴飲暴食或食用另類特殊的食材。4、戒煙禁酒對淋巴瘤患者非常重要5、良好的睡眠習(xí)慣有助于免疫力恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險6、量力而行的體育鍛煉散步、慢跑、游泳、自行車、乒乓球等強(qiáng)度適中的鍛煉更適合對于有骨侵犯的淋巴瘤，骨髓瘤，以及長期應(yīng)用激素的患者，避免負(fù)重、過度拉伸及激烈運動，以免出現(xiàn)骨折、骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死?？傊耆徑馐俏覀冏呦蛑斡膊〉淖铌P(guān)鍵的一步，但不一定是最后一步。完全緩解后，要從治療、監(jiān)測、飲食、保健多方面繼續(xù)努力，才能保留住我們的勝利果實，從完全緩解走向長期緩解，最終實現(xiàn)治愈目標(biāo)。??大家一起努力吧！??！胡凱主任高博醫(yī)療（血液?。┍本┭芯恐行谋本└卟┎┤梳t(yī)院血液四科（成人淋巴瘤）主任；主任醫(yī)師；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部博士；成人淋巴瘤專家。擅長：造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤。尤其擅長難治復(fù)發(fā)淋巴瘤及骨髓瘤的整合診斷、規(guī)范化治療、分子靶向治療及免疫治療、造血干細(xì)胞移植。在復(fù)發(fā)難治性淋巴瘤、骨髓瘤診治有豐富經(jīng)驗，完成R/R淋巴瘤及骨髓瘤CAR-T細(xì)胞治療500余例?，F(xiàn)任中國老年學(xué)學(xué)會老年腫瘤專業(yè)委員會委員；中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會第一屆中國T細(xì)胞淋巴瘤工作組委員；中國健康管理協(xié)會健康科普專業(yè)委員會委員；中國醫(yī)藥教育協(xié)會造血干細(xì)胞移植及細(xì)胞治療專業(yè)委員會委員；北京健康促進(jìn)會血液腫瘤精準(zhǔn)診療專家委員會主任委員；北京醫(yī)學(xué)會市級“樞紐型”社會組織專家委員；北京圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)研究會血液專業(yè)委員會委員；北京腫瘤協(xié)會臨床研究專業(yè)委員會委員；北京市醫(yī)學(xué)會血液委員會青年委員。第一作者或通信作者發(fā)表中英文論文30余篇，參編參譯著作5本。門診出診信息：胡凱主任：周一下午13:30-16:00；周三上午8:00-12:002023年03月20日860
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