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胡凱主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 淋巴瘤骨髓瘤科 ??在淋巴瘤界，最受歡迎的詞匯是“完全緩解”，也就是“CR”?????隨著精準(zhǔn)診斷和新型治療手段的不斷發(fā)展，化療后復(fù)發(fā)難治的患者，經(jīng)過(guò)再次治療，重新獲得緩解甚至完全緩解的機(jī)率越來(lái)越高。?????很多患者既往有過(guò)復(fù)發(fā)難治的經(jīng)歷，當(dāng)再次獲得完全緩解后，既高興又忐忑，如何能夠穩(wěn)定的維持緩解狀態(tài)，盡量避免重蹈再次復(fù)發(fā)的覆轍，是患者極其關(guān)注的問(wèn)題。接下來(lái)，我們就來(lái)談?wù)??！?“CR”后我們能高枕無(wú)憂么。。。。問(wèn)題1：CR后，還要進(jìn)一步鞏固維持治療嗎？這個(gè)問(wèn)題，參考因素有幾個(gè)方面：一、是不是復(fù)發(fā)高危的類型？1、起病時(shí)臨床危險(xiǎn)因素有高危----高危2、高級(jí)別甚至雙打擊的大B細(xì)胞淋巴瘤----高危3、基因存在明顯的高?；蛲蛔?---高危二、既往治療是敏感的嗎？1、是一線治療很快CR----敏感????多療程強(qiáng)化療才勉強(qiáng)CR----不敏感2、首次化療就CR----敏感????復(fù)發(fā)后經(jīng)過(guò)化療、移植、CART等再次CR----不敏感三、是“深度”CR嗎？?1、達(dá)到了微小殘留?。∕RD）陰性的CR----深度CR?2、淋巴瘤達(dá)到了PET-CT評(píng)分小于2分的CR----深度CR??????同一個(gè)CR，不同的世界！??！問(wèn)題1的答案：對(duì)于高危的，既往有過(guò)復(fù)發(fā)病史的，緩解深度不夠深的，完全緩解后仍需要進(jìn)行強(qiáng)化鞏固治療，例如移植治療，CART治療，靶向化療維持治療。如果加一個(gè)期限：一般維持治療建議在保持完全緩解的情況下，堅(jiān)持1-2年。問(wèn)題2：CR后，維持治療有哪些策略？這個(gè)問(wèn)題，要按病種來(lái)回答不同類型的淋巴瘤維持治療方法是不同滴：濾泡淋巴瘤，經(jīng)典的維持治療是利妥昔單抗或奧托珠單抗每2-3月一次，至2年。高危的霍奇金淋巴瘤，需要PD-1抑制劑或CD30抗體藥物維持治療，每月1次，至1-2年。多發(fā)性骨髓瘤要一直維持治療，不建議停藥。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，目前沒(méi)有通用維持治療方案，需根據(jù)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、基因突變特征、既往藥物療效等制定個(gè)體化維持治療，如靶向藥物、續(xù)貫cart、造血干細(xì)胞移植等。??維持治療期間要注意觀察治療藥物的不良反應(yīng)，出現(xiàn)不適要一定要及時(shí)就醫(yī)，以便醫(yī)生鑒別是藥物不良反應(yīng)還是疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展。問(wèn)題3：CR后，怎樣定期復(fù)查呢？???為了確保疾病穩(wěn)定緩解，需要通過(guò)監(jiān)測(cè)及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象。??復(fù)發(fā)后早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，遠(yuǎn)比復(fù)發(fā)后疾病嚴(yán)重進(jìn)展再治療，效果好很多。以下的建議請(qǐng)點(diǎn)贊收藏加關(guān)注：影像學(xué)監(jiān)測(cè)：包括PET/CT，增強(qiáng)CT，核磁，B超。惰性淋巴瘤比如濾泡細(xì)胞淋巴瘤（I或II級(jí)），邊緣區(qū)淋巴瘤等可以每半年做一次PET/CT；對(duì)于惡性程度高，增長(zhǎng)快的淋巴瘤在緩解后的1-2年，可以每3個(gè)月做一次PET/CT，以后改成每半年做一次pet/CT。在pet監(jiān)測(cè)的間歇期，有時(shí)還需要借助增強(qiáng)CT或B超來(lái)進(jìn)行更高頻的動(dòng)態(tài)觀察。2.?血液監(jiān)測(cè)：對(duì)于淋巴瘤來(lái)說(shuō)，血常規(guī)，乳酸脫氫酶，血沉等指標(biāo)對(duì)復(fù)發(fā)有一定提示作用，動(dòng)態(tài)變化更有意義。對(duì)于骨髓瘤來(lái)說(shuō)，血或尿中的M蛋白，輕鏈，免疫球蛋白等對(duì)監(jiān)測(cè)疾病有重要作用，完全緩解后早期建議每個(gè)月檢測(cè)一次。對(duì)于淋母白血病/淋巴瘤，骨髓監(jiān)測(cè)很重要，緩解后早期也建議每月一次，緩解3-6個(gè)月后可以適當(dāng)降低檢測(cè)頻率。3.?基因監(jiān)測(cè)：對(duì)于部分淋巴瘤高危患者，每3個(gè)月一次的PET/CT可能無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，可以每月進(jìn)行血液ctDNA檢測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)苗頭。問(wèn)題4：CR后，可以用中藥調(diào)理嗎？直接上答案：可以??最好前往正規(guī)中醫(yī)院，咨詢問(wèn)診時(shí)要詳細(xì)提供既往病史和治療經(jīng)過(guò)、正在使用的維持治療藥物以及檢查結(jié)果等信息。如果能找到熟悉血液或淋巴瘤專科治療經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)醫(yī)生就診，就更佳理想。問(wèn)題5：CR后，日常生活需注意什么呢？1、健康規(guī)律的生活方式2、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食調(diào)理：如果存在營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)或風(fēng)險(xiǎn)，要適當(dāng)增加攝入量，以優(yōu)質(zhì)蛋白，熱量充足，易于消化，清潔衛(wèi)生，避免刺激的食物為主。對(duì)于沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，正常量飲食即可。3、避免暴飲暴食或食用另類特殊的食材。4、戒煙禁酒對(duì)淋巴瘤患者非常重要5、良好的睡眠習(xí)慣有助于免疫力恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)6、量力而行的體育鍛煉散步、慢跑、游泳、自行車、乒乓球等強(qiáng)度適中的鍛煉更適合對(duì)于有骨侵犯的淋巴瘤，骨髓瘤，以及長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者，避免負(fù)重、過(guò)度拉伸及激烈運(yùn)動(dòng)，以免出現(xiàn)骨折、骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死?？傊?，完全緩解是我們走向治愈疾病的最關(guān)鍵的一步，但不一定是最后一步。完全緩解后，要從治療、監(jiān)測(cè)、飲食、保健多方面繼續(xù)努力，才能保留住我們的勝利果實(shí)，從完全緩解走向長(zhǎng)期緩解，最終實(shí)現(xiàn)治愈目標(biāo)。??大家一起努力吧?。?！胡凱主任高博醫(yī)療（血液病）北京研究中心北京高博博仁醫(yī)院血液四科（成人淋巴瘤）主任；主任醫(yī)師；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部博士；成人淋巴瘤專家。擅長(zhǎng)：造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤。尤其擅長(zhǎng)難治復(fù)發(fā)淋巴瘤及骨髓瘤的整合診斷、規(guī)范化治療、分子靶向治療及免疫治療、造血干細(xì)胞移植。在復(fù)發(fā)難治性淋巴瘤、骨髓瘤診治有豐富經(jīng)驗(yàn)，完成R/R淋巴瘤及骨髓瘤CAR-T細(xì)胞治療500余例?，F(xiàn)任中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)第一屆中國(guó)T細(xì)胞淋巴瘤工作組委員；中國(guó)健康管理協(xié)會(huì)健康科普專業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)造血干細(xì)胞移植及細(xì)胞治療專業(yè)委員會(huì)委員；北京健康促進(jìn)會(huì)血液腫瘤精準(zhǔn)診療專家委員會(huì)主任委員；北京醫(yī)學(xué)會(huì)市級(jí)“樞紐型”社會(huì)組織專家委員；北京圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)研究會(huì)血液專業(yè)委員會(huì)委員；北京腫瘤協(xié)會(huì)臨床研究專業(yè)委員會(huì)委員；北京市醫(yī)學(xué)會(huì)血液委員會(huì)青年委員。第一作者或通信作者發(fā)表中英文論文30余篇，參編參譯著作5本。門診出診信息：胡凱主任：周一下午13:30-16:00；周三上午8:00-12:002023年03月20日
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 濾泡性淋巴瘤（FL）是第二常見的淋巴瘤，約占所有非霍奇金淋巴瘤的20%–30%，發(fā)病中位年齡約為60歲。FL起源于生發(fā)中心B細(xì)胞，約85%的FL患者攜帶t(14;18)，其導(dǎo)致BCL-2蛋白過(guò)表達(dá)。靶向CD20單克隆抗體藥物顯著改善了FL患者的預(yù)后，雖然一些患者可達(dá)到正常預(yù)期壽命，中位生存期接近二十年，但大多數(shù)FL患者仍無(wú)法治愈。該疾病常經(jīng)歷復(fù)發(fā)的臨床過(guò)程，且每次復(fù)發(fā)后的緩解持續(xù)時(shí)間（DOR）和總生存期（OS）不斷縮短。早期復(fù)發(fā)是FL患者重要的預(yù)后因素之一，盡管對(duì)早期復(fù)發(fā)尚無(wú)統(tǒng)一定義，目前廣泛認(rèn)為一線化學(xué)免疫治療24個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展（POD24）是重要的不良預(yù)后因素之一。有研究表明，POD24患者的5年OS率為41%-50%，POD30患者的10年OS率為53%。然而，在確診時(shí)識(shí)別POD24FL患者的診斷工具尚未問(wèn)世；目前濾泡性淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)（FLIPI）是FL常用的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)POD24預(yù)測(cè)的敏感性和特異性分別為60%-78%和56%–62%，一些確診時(shí)FLIPI評(píng)分高的FL患者并不會(huì)出現(xiàn)POD24且生存良好，相反，一些POD24患者在首次復(fù)發(fā)/進(jìn)展后的生存期（SF1R）良好。在沒(méi)有高效識(shí)別POD24工具的情況下，有研究者探索了POD24FL患者的特征以及疾病進(jìn)展時(shí)的重要預(yù)后因素，以便更好地依據(jù)真實(shí)數(shù)據(jù)對(duì)FL患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。研究方法研究者從GELTAMO數(shù)據(jù)庫(kù)的2193例1-3a級(jí)FL患者中篩選出2000年1月-2018年12月期間接受前線免疫化療、隨訪時(shí)間超過(guò)24個(gè)月（對(duì)于存活患者）的1067例患者，其中162例患者在開始治療后24個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展，是本研究的主要對(duì)象；其余905例接受一線免疫化學(xué)療法的（非POD24）患者用于生存分析的結(jié)果對(duì)比。該回顧性分析收集了一線治療前和疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展時(shí)FL患者的主要臨床和生物學(xué)數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、ECOG體能狀態(tài)評(píng)分、AnnArbor分期和血清乳酸脫氫酶（LDH）等數(shù)據(jù)。研究結(jié)果01POD24FL患者的臨床特征與預(yù)后結(jié)局在162例（15.2%）POD24FL患者中，31例（19%）在首次復(fù)發(fā)/進(jìn)展時(shí)發(fā)生了組織學(xué)轉(zhuǎn)化（HT）。所有患者（n=162）均接受了基于化學(xué)免疫療法的一線治療（74%接受R-CHOP方案），86%的患者獲得了緩解，其中50%為完全緩解（CR）；30%的患者接受利妥昔單抗維持治療。從一線治療到疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展的中位時(shí)間為11.28個(gè)月（1-24個(gè)月）。疾病進(jìn)展時(shí)患者的中位年齡為59歲（27-88），75%的患者AnnArbor分期為晚期，54%的患者有四個(gè)及以上的淋巴結(jié)區(qū)域受累，17%的患者有大塊病變。表1列出了POD24患者首次復(fù)發(fā)時(shí)的主要臨床和生物學(xué)特征。POD24患者（n=162）的中位隨訪時(shí)間為11.0年，122例患者（75%）在挽救治療后最終出現(xiàn)進(jìn)展，10年首次復(fù)發(fā)/進(jìn)展后的無(wú)進(jìn)展生存（PFSF1R）率為25%（95%CI：18–32）。96例患者（59%）死亡，10年SF1R率為40%（95%CI：32–48）。死亡原因包括疾病進(jìn)展（n=63，76%）、繼發(fā)性腫瘤（n=9，11%）、感染（n=8，10%）、不明原因（n=13，9%）和其他原因（n=3，1例心肌炎、1例異基因移植、1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性卒中）。確診時(shí)無(wú)可以預(yù)測(cè)SF1R的變量。一線治療后達(dá)到CR能預(yù)示更好的SF1R（p<0.001）。首次復(fù)發(fā)時(shí)預(yù)測(cè)較差SF1R的變量具體為：年齡＞60歲（p<0.001）、AnnArbor分期為晚期（p<0.001）、LDH水平高（p<0.001）、Hb低于120g/L（p<0.001）、高β2-微球蛋白（p=0.006）、FLIPI評(píng)分高危（p<0.001）、FLIPI-2評(píng)分高危（p<0.001）和PRIMA-PI評(píng)分高危（p=0.013）。與未出現(xiàn)HT患者相比，HT患者的SF1R更差，10年SF1R率分別為44%和24%（p<0.001）。挽救治療后達(dá)到CR患者的SF1R優(yōu)于未達(dá)到CR的患者（p<0.001）。在多變量分析中，只有FLIPI高危和HT對(duì)SF1R具有預(yù)后意義。02POD24與非POD24患者的生存結(jié)局對(duì)比POD24患者（n=122）的OS短于非POD24患者（n=834）。相對(duì)生存率分析結(jié)果表明，與年齡和性別匹配的西班牙對(duì)照人群中的非POD24患者相比，研究隊(duì)列的POD24和非POD24患者的預(yù)期壽命顯著縮短，分別為38%和7%。此外POD24患者中的低危組，即復(fù)發(fā)時(shí)FLIPI評(píng)分中低危且未發(fā)生HT的患者，與非POD24隊(duì)列的OS無(wú)差異；但與年齡和性別匹配的西班牙對(duì)照人群相比，這些患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)仍較高。研究結(jié)論該研究表明，無(wú)論挽救治療方案如何，未發(fā)生HT且FLIPI評(píng)分低中危的POD24FL患者有著很好的生存結(jié)局，OS可能與非POD24患者群體相當(dāng)。未來(lái)還需開展針對(duì)早期復(fù)發(fā)FL患者的前瞻性研究，更好地描述該患者群體的特征，驗(yàn)證該研究中探討的預(yù)后因素，以便建立基于風(fēng)險(xiǎn)分層的FL治療策略。參考文獻(xiàn)：Munta?olaA,MozasP,MercadalS.etal.Earlyprogressioninfollicularlymphomaintheabsenceofhistologicaltransformationorhigh-riskFollicularLymphomaInternationalPrognosticIndexstillhasafavourableoutcome.BrJHaematol.2023Feb;200(3):306-314.doi:10.1111/bjh.18522.Epub2022Oct19.PMID:36261137.2023年03月15日373
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（女/62歲）III期濾泡性淋巴瘤根治性放療/全淋巴結(jié)照射（TNI）-深部熱療+TOMO放療曾輝醫(yī)生按：胰腺囊腺瘤及脂膜炎也可以一并處理。熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療濾泡性淋巴瘤（FL）1例（一次放療6個(gè)靶區(qū)，從頸部~腹膜后）報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)—TOMO放療濾泡性淋巴瘤（follicularlymphoma，F(xiàn)L）-放療視角1例（女，78歲）左顳葉低級(jí)別膠質(zhì)瘤并十二指腸血管壓迫綜合征（立體定向放療/SBRT）-TOMO放療曾輝醫(yī)生按：胰腺囊腺瘤及脂膜炎也可以一并處理。彭某某（SR），女，62歲，退休內(nèi)科主任醫(yī)師，高知保健醫(yī)療放療前PET（2023-03-14）：主要病變：放療計(jì)劃展示：2023年03月15日166
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 病史描述患者，男，24歲。2022年5月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，精神萎靡，嗜睡，伴記憶力減退。查頭部MRI示（2022-05-23，圖1）：左側(cè)腦室前部及左底節(jié)區(qū)可見大片團(tuán)塊狀均勻明顯強(qiáng)化影，大小約314639mm。雙側(cè)腦室、四腦室、鞍上池及雙額葉腦膜多發(fā)強(qiáng)化影，考慮種植轉(zhuǎn)移。圖1:2022-05-23術(shù)前頭部MRI：左側(cè)腦室前部及左底節(jié)區(qū)占位，伴雙側(cè)腦室、四腦室、鞍上池及雙額葉腦膜多發(fā)種植轉(zhuǎn)移。初始治療2022-05-24行左額開顱腫瘤部分切除術(shù)，術(shù)后病理：(左側(cè)腦室、腦室壁及第四腦室)高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤，考慮為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），免疫組化提示腫瘤細(xì)胞起源于生發(fā)中心B細(xì)胞（hans模型），ki-67（+90%）。術(shù)后查頭部MRI（2022-06-22，圖2）：左側(cè)腦室淋巴瘤術(shù)后改變。雙側(cè)腦室、四腦室、鞍上池、胼胝體及雙額葉腦膜多發(fā)強(qiáng)化影，考慮種植轉(zhuǎn)移。脊髓MRI（2022-06-20）未見明確播散轉(zhuǎn)移。胸腹盆CT及全身淺表淋巴結(jié)未見異常。EB病毒抗體（-）。圖2：2022-06-22，術(shù)后化療前頭部MRI：雙側(cè)腦室、四腦室、鞍上池、胼胝體及雙額葉腦膜可見多發(fā)異常強(qiáng)化影。2022-06-24開始在我科（首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)腫瘤化療中心）行大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)方案化療。2周期化療后復(fù)查頭部MRI（2022-09-05，圖3）：異常強(qiáng)化范圍較2022-06-22MRI比明顯縮小。圖3：2022-09-05，2周期化療后MRI，腫瘤明顯縮小，幾乎全消。4周期化療后復(fù)查頭部MRI（2022-11-15，圖4）：雙側(cè)腦室室管膜、胼胝體膝部、四腦室旁多發(fā)異常強(qiáng)化影，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。圖4：2022-11-15，頭部MRI：雙側(cè)腦室、胼胝體、四腦室腫瘤復(fù)發(fā)。腫瘤復(fù)發(fā)后治療患者在治療過(guò)程中腫瘤復(fù)發(fā)，隨后入組我科“卡瑞利珠單抗治療復(fù)發(fā)的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的探索性研究”。排除治療禁忌后，于2022-11-17開始抗PD-1抗體免疫治療。4周期免疫治療后復(fù)查頭部MRI（2023-02-06，圖5）：雙側(cè)腦室室管膜、胼胝體膝部、四腦室旁多發(fā)異常強(qiáng)化影較治療前MRI（2022-11-15）比腫瘤完全消失，療效評(píng)價(jià)CR。圖5:2023-02-06，頭部MRI：雙側(cè)腦室、胼胝體、四腦室腫瘤完全消失。目前，患者正在繼續(xù)免疫治療中，自應(yīng)用抗PD-1抗體治療后，患者出現(xiàn)全身皮膚多處毛細(xì)血管增生，最大直徑約3mm，無(wú)出血。未出現(xiàn)其他免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，耐受性良好。專家點(diǎn)評(píng)原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤惡性程度高，治療首選立體定向活檢手術(shù)明確病理，在明確診斷后，如果患者能夠耐受，首選大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的方案化療。該患者經(jīng)過(guò)大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)方案化療2周期后腫瘤近乎全消，但是在4周期后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤耐藥性較強(qiáng)。復(fù)發(fā)后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤無(wú)最佳治療方案，根據(jù)美國(guó)NCCN指南，推薦入組臨床試驗(yàn)。該患者入組我科針對(duì)復(fù)發(fā)的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的探索性研究后，經(jīng)過(guò)抗PD-1抗體治療，療效顯著，2個(gè)月后腫瘤全消。而且患者不良反應(yīng)可以耐受。目前，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)腫瘤化療科關(guān)于復(fù)發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的臨床試驗(yàn)正在招募中。有入組意向的患者可點(diǎn)擊鏈接了解詳情：中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤臨床試驗(yàn)受試者招募。撰稿：薛鳳君，趙傳審校：蓋菁菁，張俊平排版：郜志孟溫馨提示：出診時(shí)間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-628567882023年03月13日39
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2023年02月27日32
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段彥龍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 血液腫瘤中心 年度患教會(huì)已經(jīng)順利完成，會(huì)前及會(huì)后有一些家長(zhǎng)留言，在此一并解答：1.兒童淋巴瘤化療期間及化療結(jié)束短期內(nèi)為什么要吃“大白片”？什么時(shí)候吃？這個(gè)問(wèn)題比較普遍，也是醫(yī)生最為擔(dān)心家長(zhǎng)可能會(huì)不重視、患兒可能會(huì)遺漏的問(wèn)題，因此我在好大夫在線專門做了科普宣教，請(qǐng)見鏈接兒童淋巴瘤/白血病化療期間為什么要吃大白片？2.淋巴瘤患兒為什么要低脂或無(wú)脂飲食？部分兒童淋巴瘤治療期間對(duì)飲食要求比較高。低脂或無(wú)脂飲食指的是T或B細(xì)胞淋巴母細(xì)胞淋巴瘤或NK/T淋巴瘤等需要應(yīng)用“門冬酰胺酶”這個(gè)藥物治療期間的飲食要求。因?yàn)殚T冬酰胺酶會(huì)影響人的糖、蛋白質(zhì)以及脂類三大代謝，特別是脂類代謝。用藥期間可能會(huì)發(fā)生高脂血癥，而且用藥期間一般與激素類藥物合用，會(huì)令人食欲增加，同時(shí)藥物本身也可能會(huì)引起血糖血脂的紊亂。因此如果孩子同時(shí)飲食脂肪含量高，就會(huì)進(jìn)一步加重高脂血癥，增加胰腺等消化器官分泌更多地消化液而增加胃腸道負(fù)擔(dān)。如果高脂血癥及糖代謝紊亂以及胰腺導(dǎo)管阻塞等嚴(yán)重到一定程度或者飲食不規(guī)律不衛(wèi)生導(dǎo)致腹瀉等情況，就可能會(huì)誘發(fā)胰腺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，輕者延誤化療、重者甚至引起休克危及生命，因此需要低脂甚至是無(wú)脂飲食護(hù)理。另外，有的孩子胃腸道受腫瘤浸潤(rùn)，或者有的化療期間孩子胃腸功能弱，食欲差、消化不良，胃腸黏膜受損傷，不易消化復(fù)雜的食物。因此總體而言，化療期間以“干凈、衛(wèi)生、好消化”為原則，不宜“大補(bǔ)”。此前我已經(jīng)專門寫了科普：預(yù)防和識(shí)別兒童淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤化療中的14種急性毒性反應(yīng)里有比較詳細(xì)的針對(duì)淋母化療相關(guān)并發(fā)癥的介紹。3.B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤結(jié)療后的飲食起居應(yīng)該注意什么？淋巴瘤母細(xì)胞淋巴瘤通常需要半年到9個(gè)月左右的方案相對(duì)較強(qiáng)治療以及一年半的維持治療。在前一階段強(qiáng)化療（中危半年、高危9個(gè)月）化療結(jié)束后，進(jìn)入維持治療。維持治療期間，需要繼續(xù)口服“大白片”，按計(jì)劃序貫化療，不能漏藥，每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)，家長(zhǎng)做好用藥及血常規(guī)的記錄，觀察孩子的癥狀體征，定期看醫(yī)生遵從醫(yī)囑。同時(shí)做好孩子日常的護(hù)理。包括飲食方面繼續(xù)“干凈、衛(wèi)生、好消化”為原則，不宜“大補(bǔ)”，飲食要多樣性，多吃綠葉菜及新鮮水果，鼓勵(lì)孩子適度體育活動(dòng)，逐漸恢復(fù)體力，融入正常社會(huì)。日常做好手衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生，不去人多衛(wèi)生差以及陰暗潮濕容易滋生細(xì)菌真菌的地方。4.間變大細(xì)胞淋巴瘤兒童維持期間免疫力低，一直吃著脾氨肽，如果停藥就會(huì)起皮疹，請(qǐng)問(wèn)脾氨肽可以常吃嗎？維持化療期間也需要定期監(jiān)測(cè)免疫功能?；熎陂g建議口服“大白片”預(yù)防機(jī)會(huì)性肺炎，維持期間，孩子的免疫功能較強(qiáng)化療期間會(huì)有恢復(fù)，免疫重建階段會(huì)有“高敏狀態(tài)”發(fā)生的現(xiàn)象，表現(xiàn)為容易過(guò)敏。處理原則是盡量避免過(guò)敏原的暴露，如果過(guò)敏嚴(yán)重者嚴(yán)重到影響正常生活者可以應(yīng)用抗過(guò)敏藥。是否需要應(yīng)用其他免疫調(diào)節(jié)劑根據(jù)每個(gè)孩子具體情況具體分析。5.間變大細(xì)胞淋巴瘤維持2年后以什么標(biāo)準(zhǔn)判定不用繼續(xù)維持？維持期間飲食也要和化療時(shí)一樣嗎？間變大細(xì)胞淋巴瘤的特點(diǎn)是對(duì)化療早期敏感，但后期容易復(fù)發(fā)。尤其是大化療結(jié)束1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)率相對(duì)高，因此對(duì)一些高危的孩子建議孩子完全緩解后繼續(xù)維持治療1-2年，就是說(shuō)以對(duì)孩子傷害相對(duì)小的代價(jià)幫助孩子度過(guò)容易復(fù)發(fā)的高危險(xiǎn)段，一般維持至完全緩解后2年，復(fù)發(fā)率就降低了很多。這期間需要定期監(jiān)測(cè)ALK等瘤標(biāo)，評(píng)估瘤灶緩解情況及評(píng)價(jià)臟器功能。維持期間，孩子的免疫功能較強(qiáng)化療期間會(huì)逐漸恢復(fù)，飲食同樣繼續(xù)“干凈、衛(wèi)生、好消化”為原則，不宜“大補(bǔ)”，飲食要多樣性，多吃綠葉菜及新鮮水果，鼓勵(lì)孩子適度體育活動(dòng)，逐漸恢復(fù)體力，融入正常社會(huì)。2023年02月26日1024
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李肅副主任醫(yī)師 上海力泉醫(yī)院 血液科 01中樞淋巴瘤的治療策略對(duì)于比較年輕的中樞淋巴瘤患者來(lái)說(shuō)，初始誘導(dǎo)治療有較好的緩解作用，而后用自體造血干細(xì)胞移植進(jìn)行鞏固治療。?中樞淋巴瘤自體移植前的誘導(dǎo)治療選擇以大劑量MTX為主的聯(lián)合化療能夠提高中樞彌漫大B淋巴瘤的完全緩解率。MTX（甲氨蝶呤）單藥CR率僅35%，PFS15個(gè)月；MTX+IDA（伊達(dá)比星）治療組CR率68.2%，PFS30個(gè)月，優(yōu)于單用MTX。自體移植無(wú)論在中國(guó)還是歐美的中樞淋巴瘤治療指南中，都是緩解后一線鞏固治療首選。中樞淋巴瘤自體移植含賽替派的預(yù)處理方案接受挽救ASCT的復(fù)發(fā)PCNSL（中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤）患者更加虛弱，深靜脈血栓，肺栓塞，敗血癥的發(fā)生率更高挽救ASCT的PFS和OS優(yōu)于單藥化療或者聯(lián)合化療，2-3年生存率在45%-64%治療相關(guān)死亡主要體現(xiàn)在>60歲的老年患者中中樞淋巴瘤自體移植的適合人群包括以下特點(diǎn)：低于65歲無(wú)影響移植的相關(guān)嚴(yán)重臟器合并癥神經(jīng)功能相對(duì)比較健全對(duì)化療敏感小結(jié)：中樞淋巴瘤的治療一般以大劑量MTX為主的聯(lián)合化療去提高中樞彌漫大B淋巴瘤的緩解率。02科普答疑精華貼問(wèn)題1：7月底父親發(fā)燒后全身無(wú)力，右手開始寫字不利索，去醫(yī)院做了核磁共振，發(fā)現(xiàn)腦部有一角硬幣大小的腫瘤，開始以為是腦腫瘤。8月5日開顱手術(shù)切除，手術(shù)很成功，本以為一切都在往好的方向發(fā)展了，切片后拿到報(bào)告說(shuō)是高侵襲性彌漫大B要轉(zhuǎn)血液科。醫(yī)生今天和我們家屬科普了這個(gè)中樞神經(jīng)淋巴瘤后說(shuō)了一些大致的方案，化療后存活率只有2-5年，有沒(méi)有這個(gè)恢復(fù)的很好的？李肅醫(yī)生：中樞淋巴瘤比起其他類型的癌腫好一些。但是手術(shù)并不能治愈中樞淋巴瘤，有一定復(fù)發(fā)的可能。對(duì)于中樞淋巴瘤我們有很多治療手段。其中最常規(guī)的就是放化療，當(dāng)然還包括靶向治療、CAR-T、自體干細(xì)胞移植等治療手段會(huì)在不同的階段使用。對(duì)于初治的患者來(lái)說(shuō)一般會(huì)先用聯(lián)合化療達(dá)到一定緩解之后，進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植鞏固。如果是難治復(fù)發(fā)的情況，我們將采用二線治療手段包括靶向藥、CAR-T、PD-1等。對(duì)于上述情況家屬也不用過(guò)分擔(dān)心，還是有機(jī)會(huì)可以治愈的。問(wèn)題2：母親66歲剛確診原發(fā)性中樞神經(jīng)淋巴瘤不久，5月底開始住院，從能走路，到現(xiàn)在癱在床上。該檢查的都檢查了，準(zhǔn)備開始首次化療，我姐的建議是不做化療，回來(lái)用中藥調(diào)理，母親也不會(huì)這么痛苦！我和二哥的建議是做化療，先做兩個(gè)療程看看效果，不然現(xiàn)在就出院，感覺(jué)像等死。我大哥在某音上看到說(shuō)很多做化療的都中途去世了，化療就是傷敵一千，自損八百，之后身體會(huì)越來(lái)越差，該怎么辦?。坷蠲C醫(yī)生：對(duì)于中樞淋巴瘤這樣一個(gè)惡性度很高，進(jìn)展速度很快的腫瘤類型，最有效的手段還是進(jìn)行化療。就像前面的病例分享所提到，經(jīng)過(guò)化療可以將病理的狀況先控制住，最終將腫瘤細(xì)胞清除，達(dá)到一個(gè)良好的治療效果?？刂颇[瘤是根本，必須進(jìn)行規(guī)范的治療。在化療的過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)一些例如骨髓抑制、感染、血小板白細(xì)胞低等副作用，這些都是在治療的過(guò)程中不可避免的。專業(yè)的醫(yī)生會(huì)盡全力減少并發(fā)癥對(duì)患者身體造成的損傷，同時(shí)絕大部分副作用都是可以控制的。問(wèn)題3：母親是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，原發(fā)是扁桃體，CR后，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移到腦了，醫(yī)生用的是美羅華+甲氨蝶呤+出院后服用替莫唑胺，可是甲氨蝶呤的量才1.6g，這是保守治療嗎？李肅醫(yī)生：無(wú)論是原發(fā)還是繼發(fā)的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，轉(zhuǎn)移到中樞的話，一般建議甲氨蝶呤的量是3.5g每平米起步。根據(jù)患者具體的自身情況，比如說(shuō)血象恢復(fù)比較快，整個(gè)治療過(guò)程中肝腎功能都沒(méi)有太大影響的話，在后續(xù)的療程里可以用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量去打。如果患者的身體情況不夠理想，那大劑量的甲氨蝶呤會(huì)讓患者無(wú)法耐受。問(wèn)題4：父親75歲了確診為顱內(nèi)淋巴瘤。由于之前誤診為腦梗和多發(fā)性硬化癥，耽誤了最佳化療時(shí)間，現(xiàn)在腫瘤已經(jīng)有6那么大了。問(wèn)診過(guò)許多大醫(yī)院都說(shuō)唯一的一線希望就是放療了，還有其他治療方法嗎？李肅醫(yī)生：上述病例缺少了具體的病例類型報(bào)告。從一般情況來(lái)說(shuō)，顱內(nèi)淋巴瘤絕大多數(shù)都是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤?；谶@個(gè)情況，如果75歲的這位患者的心肝肺腎都比較穩(wěn)定沒(méi)有既往病史的話，也是可以考慮進(jìn)行化療的。聯(lián)合化療不適合高齡患者，可能無(wú)法耐受，但是單藥的MTX應(yīng)該是可以耐受的。化療后可以用放療達(dá)到一個(gè)更好的效果。當(dāng)然現(xiàn)在也有很多針對(duì)老年人的新藥，也能對(duì)中樞淋巴瘤起到一個(gè)比較好的作用，延長(zhǎng)老年中樞淋巴瘤患者的生存期。還是有比較多的治療選擇的。問(wèn)題5：女、64歲、2型糖尿病，4個(gè)月前完成新冠疫苗第二針接種，2月初發(fā)病、2月14開顱手術(shù)，臥床2月，目前恢復(fù)基本手動(dòng)、自理能力，進(jìn)行3次化療。無(wú)病灶轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，醫(yī)院建議用奧布替尼片（每天3片，至少持續(xù)2年），想問(wèn)問(wèn)有沒(méi)有更好的治療辦法？李肅醫(yī)生：患者的化療效果比較好，如果評(píng)分能達(dá)到CR，身體也能耐受，可以考慮做一個(gè)大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植鞏固治療。如果要進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，需要先做兩件事：首先要做一個(gè)PET-CT去評(píng)估，然后打升白針或用其它更合適的手段做一個(gè)穩(wěn)態(tài)動(dòng)員。只要采集到足夠的造血干細(xì)胞，患者自身可以耐受移植的，之后就不用奧布替尼進(jìn)行維持治療了。問(wèn)題6：24歲得了中樞淋巴瘤，經(jīng)治療得到了緩解，已經(jīng)過(guò)去了4年有余，目前正常工作生活，請(qǐng)問(wèn)我平時(shí)需要注意些什么？李肅醫(yī)生：一般來(lái)說(shuō)，3年以上復(fù)發(fā)的幾率就比較低了，5年以上我們認(rèn)為就是治愈了。建議每年做一個(gè)頭顱增強(qiáng)磁共振觀察一下，同時(shí)維持平時(shí)的工作生活節(jié)奏就可以了。問(wèn)題7：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的生存期是多少？李肅醫(yī)生：初治患者經(jīng)過(guò)有效的治療和自體造血干細(xì)胞移植后，3-5年無(wú)病生存的概率是75%左右。如果復(fù)發(fā)，就進(jìn)入了一個(gè)復(fù)發(fā)再治療的階段。復(fù)發(fā)的患者一般來(lái)說(shuō)生存期是2-3年左右。復(fù)發(fā)的患者治療更多的是要聯(lián)合其它的治療手段。問(wèn)題8：中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤容易復(fù)發(fā)嗎？李肅醫(yī)生：中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤一般以彌漫大B淋巴瘤為主，屬于高侵襲性淋巴瘤，所以還是比較容易復(fù)發(fā)的，但是也有一定治愈的可能性。這還是要取決于腫瘤本身的生物學(xué)特性，不同的基因表型對(duì)于治療來(lái)講也是不一樣的。同時(shí)，復(fù)發(fā)跟治療強(qiáng)度也有關(guān)系。比如患者用單藥治療緩解深度不夠的話，也是有可能復(fù)發(fā)的。所以在能耐受的情況下，還是建議大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植，可以大大降低復(fù)發(fā)率。問(wèn)題9：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤常見的癥狀有哪些？李肅醫(yī)生：主要以腦部腫瘤壓迫引起的相關(guān)癥狀包括頭痛、嘔吐、精神方面的改變、嗜睡為主。還有局部體征包括：手腳麻木抬不起來(lái)、偏癱、語(yǔ)言功能障礙、走路不能走直線，癲癇發(fā)作、下肢癱瘓、失明，視覺(jué)模糊等。?以上內(nèi)容由科普答疑后整理，不作為診斷依據(jù)。2023年02月22日383
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史清明主任醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 腫瘤科 拍的CT的檢查是很重要的，也是很好的一次檢查的手段，那么為什么要做，那么這是我們這臨床醫(yī)生，他是根據(jù)他臨床治療的需要而來(lái)決定，而不這個(gè)沒(méi)有固定的時(shí)間，比如說(shuō)我要多長(zhǎng)時(shí)間做一次，多長(zhǎng)時(shí)間做一次沒(méi)有完了，比如說(shuō)我打個(gè)比方說(shuō)我們淋巴瘤的治療，那么你半年至少要做一次pet CT，否則的話，我們并不知道我們的這個(gè)這種腫瘤還有哪地方有，我們做治療有沒(méi)有做完整，那半年以后，我停止治療，半年以后是不是有復(fù)發(fā)啊，這是各種腫瘤，各種治療，各種不同的情況，有不同的治療的檢測(cè)的時(shí)間，而沒(méi)有固定的醫(yī)學(xué)當(dāng)中不是像我們生產(chǎn)機(jī)器一樣的，在機(jī)器生產(chǎn)線上，這個(gè)生產(chǎn)程序是這個(gè)，我們上了生產(chǎn)線就一道一道過(guò)，不是這樣的一個(gè)情況，是要根據(jù)病人的病情的變化和不同的情況來(lái)選擇不同的一個(gè)治療。2023年02月20日45
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黃海雯主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液科 這個(gè)病人的問(wèn)題是，醫(yī)生治療淋巴瘤只能用來(lái)拉多胺嗎？沒(méi)有其他的藥物替代此藥嗎？是大B細(xì)胞淋巴瘤？雖然是大B細(xì)胞淋巴瘤，但是我不太清楚你到底什么情況??？ 啊，為什么要用來(lái)那度胺，是什么情況下加了來(lái)那度胺，或者說(shuō)什么情況下考慮給你用來(lái)那度胺了。 是在維持階段還是在治療階段啊，我們對(duì)一些老年的高危的彌漫大比的病人，我們知道我剛才在前面已經(jīng)講到了，中國(guó)的指南和共識(shí)當(dāng)中，對(duì)于高危的IP評(píng)分大于等于三分的明白，大病的病人推薦去做自體移植的，那如果是說(shuō)啊，老年的病人，60歲，65歲以上的體能狀態(tài)差，不能接受。 啊，自體移植耐受不了，自體移植同時(shí)又是高危的，那么對(duì)于這部分病人，如果擔(dān)心他有復(fù)發(fā)的話，我們建議用來(lái)那多胺來(lái)進(jìn)行維持。 這是目前有循證的依據(jù)的，哎，就是說(shuō)大型的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)有用的這樣的一個(gè)呃方法，那么其他的話，對(duì)于一些復(fù)發(fā)難治的病人，如果是復(fù)發(fā)難子的，那并且是來(lái)源于生發(fā)中心，嗯，這個(gè)亞型的，也就是說(shuō)細(xì)胞起源是來(lái)源于。 生發(fā)中心呢？那么對(duì)于這部分的米曼大比的病人呢？聯(lián)合來(lái)納多安是有獲益的。 好嗎？ 所以你這個(gè)問(wèn)題呢，沒(méi)有前面的一個(gè)背景，所以我只能給你這些參考，供你參考了2023年02月15日48
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2023年02月15日94
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淋巴瘤相關(guān)科普號(hào)
郭炳濤醫(yī)生的科普號(hào)
郭炳濤 主治醫(yī)師
甘肅省腫瘤醫(yī)院
血液科
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周彬醫(yī)生的科普號(hào)
周彬 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
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張可杰醫(yī)生的科普號(hào)
張可杰 主任醫(yī)師
廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院
血液科
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