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段彥龍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 血液腫瘤中心 年度患教會(huì)已經(jīng)順利完成，會(huì)前及會(huì)后有一些家長留言，在此一并解答：1.兒童淋巴瘤化療期間及化療結(jié)束短期內(nèi)為什么要吃“大白片”？什么時(shí)候吃？這個(gè)問題比較普遍，也是醫(yī)生最為擔(dān)心家長可能會(huì)不重視、患兒可能會(huì)遺漏的問題，因此我在好大夫在線專門做了科普宣教，請(qǐng)見鏈接兒童淋巴瘤/白血病化療期間為什么要吃大白片？2.淋巴瘤患兒為什么要低脂或無脂飲食？部分兒童淋巴瘤治療期間對(duì)飲食要求比較高。低脂或無脂飲食指的是T或B細(xì)胞淋巴母細(xì)胞淋巴瘤或NK/T淋巴瘤等需要應(yīng)用“門冬酰胺酶”這個(gè)藥物治療期間的飲食要求。因?yàn)殚T冬酰胺酶會(huì)影響人的糖、蛋白質(zhì)以及脂類三大代謝，特別是脂類代謝。用藥期間可能會(huì)發(fā)生高脂血癥，而且用藥期間一般與激素類藥物合用，會(huì)令人食欲增加，同時(shí)藥物本身也可能會(huì)引起血糖血脂的紊亂。因此如果孩子同時(shí)飲食脂肪含量高，就會(huì)進(jìn)一步加重高脂血癥，增加胰腺等消化器官分泌更多地消化液而增加胃腸道負(fù)擔(dān)。如果高脂血癥及糖代謝紊亂以及胰腺導(dǎo)管阻塞等嚴(yán)重到一定程度或者飲食不規(guī)律不衛(wèi)生導(dǎo)致腹瀉等情況，就可能會(huì)誘發(fā)胰腺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，輕者延誤化療、重者甚至引起休克危及生命，因此需要低脂甚至是無脂飲食護(hù)理。另外，有的孩子胃腸道受腫瘤浸潤，或者有的化療期間孩子胃腸功能弱，食欲差、消化不良，胃腸黏膜受損傷，不易消化復(fù)雜的食物。因此總體而言，化療期間以“干凈、衛(wèi)生、好消化”為原則，不宜“大補(bǔ)”。此前我已經(jīng)專門寫了科普：預(yù)防和識(shí)別兒童淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤化療中的14種急性毒性反應(yīng)里有比較詳細(xì)的針對(duì)淋母化療相關(guān)并發(fā)癥的介紹。3.B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤結(jié)療后的飲食起居應(yīng)該注意什么？淋巴瘤母細(xì)胞淋巴瘤通常需要半年到9個(gè)月左右的方案相對(duì)較強(qiáng)治療以及一年半的維持治療。在前一階段強(qiáng)化療（中危半年、高危9個(gè)月）化療結(jié)束后，進(jìn)入維持治療。維持治療期間，需要繼續(xù)口服“大白片”，按計(jì)劃序貫化療，不能漏藥，每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)，家長做好用藥及血常規(guī)的記錄，觀察孩子的癥狀體征，定期看醫(yī)生遵從醫(yī)囑。同時(shí)做好孩子日常的護(hù)理。包括飲食方面繼續(xù)“干凈、衛(wèi)生、好消化”為原則，不宜“大補(bǔ)”，飲食要多樣性，多吃綠葉菜及新鮮水果，鼓勵(lì)孩子適度體育活動(dòng)，逐漸恢復(fù)體力，融入正常社會(huì)。日常做好手衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生，不去人多衛(wèi)生差以及陰暗潮濕容易滋生細(xì)菌真菌的地方。4.間變大細(xì)胞淋巴瘤兒童維持期間免疫力低，一直吃著脾氨肽，如果停藥就會(huì)起皮疹，請(qǐng)問脾氨肽可以常吃嗎？維持化療期間也需要定期監(jiān)測(cè)免疫功能。化療期間建議口服“大白片”預(yù)防機(jī)會(huì)性肺炎，維持期間，孩子的免疫功能較強(qiáng)化療期間會(huì)有恢復(fù)，免疫重建階段會(huì)有“高敏狀態(tài)”發(fā)生的現(xiàn)象，表現(xiàn)為容易過敏。處理原則是盡量避免過敏原的暴露，如果過敏嚴(yán)重者嚴(yán)重到影響正常生活者可以應(yīng)用抗過敏藥。是否需要應(yīng)用其他免疫調(diào)節(jié)劑根據(jù)每個(gè)孩子具體情況具體分析。5.間變大細(xì)胞淋巴瘤維持2年后以什么標(biāo)準(zhǔn)判定不用繼續(xù)維持？維持期間飲食也要和化療時(shí)一樣嗎？間變大細(xì)胞淋巴瘤的特點(diǎn)是對(duì)化療早期敏感，但后期容易復(fù)發(fā)。尤其是大化療結(jié)束1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)率相對(duì)高，因此對(duì)一些高危的孩子建議孩子完全緩解后繼續(xù)維持治療1-2年，就是說以對(duì)孩子傷害相對(duì)小的代價(jià)幫助孩子度過容易復(fù)發(fā)的高危險(xiǎn)段，一般維持至完全緩解后2年，復(fù)發(fā)率就降低了很多。這期間需要定期監(jiān)測(cè)ALK等瘤標(biāo)，評(píng)估瘤灶緩解情況及評(píng)價(jià)臟器功能。維持期間，孩子的免疫功能較強(qiáng)化療期間會(huì)逐漸恢復(fù)，飲食同樣繼續(xù)“干凈、衛(wèi)生、好消化”為原則，不宜“大補(bǔ)”，飲食要多樣性，多吃綠葉菜及新鮮水果，鼓勵(lì)孩子適度體育活動(dòng)，逐漸恢復(fù)體力，融入正常社會(huì)。2023年02月26日
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李肅副主任醫(yī)師 上海力泉醫(yī)院 血液科 01中樞淋巴瘤的治療策略對(duì)于比較年輕的中樞淋巴瘤患者來說，初始誘導(dǎo)治療有較好的緩解作用，而后用自體造血干細(xì)胞移植進(jìn)行鞏固治療。?中樞淋巴瘤自體移植前的誘導(dǎo)治療選擇以大劑量MTX為主的聯(lián)合化療能夠提高中樞彌漫大B淋巴瘤的完全緩解率。MTX（甲氨蝶呤）單藥CR率僅35%，PFS15個(gè)月；MTX+IDA（伊達(dá)比星）治療組CR率68.2%，PFS30個(gè)月，優(yōu)于單用MTX。自體移植無論在中國還是歐美的中樞淋巴瘤治療指南中，都是緩解后一線鞏固治療首選。中樞淋巴瘤自體移植含賽替派的預(yù)處理方案接受挽救ASCT的復(fù)發(fā)PCNSL（中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤）患者更加虛弱，深靜脈血栓，肺栓塞，敗血癥的發(fā)生率更高挽救ASCT的PFS和OS優(yōu)于單藥化療或者聯(lián)合化療，2-3年生存率在45%-64%治療相關(guān)死亡主要體現(xiàn)在>60歲的老年患者中中樞淋巴瘤自體移植的適合人群包括以下特點(diǎn)：低于65歲無影響移植的相關(guān)嚴(yán)重臟器合并癥神經(jīng)功能相對(duì)比較健全對(duì)化療敏感小結(jié)：中樞淋巴瘤的治療一般以大劑量MTX為主的聯(lián)合化療去提高中樞彌漫大B淋巴瘤的緩解率。02科普答疑精華貼問題1：7月底父親發(fā)燒后全身無力，右手開始寫字不利索，去醫(yī)院做了核磁共振，發(fā)現(xiàn)腦部有一角硬幣大小的腫瘤，開始以為是腦腫瘤。8月5日開顱手術(shù)切除，手術(shù)很成功，本以為一切都在往好的方向發(fā)展了，切片后拿到報(bào)告說是高侵襲性彌漫大B要轉(zhuǎn)血液科。醫(yī)生今天和我們家屬科普了這個(gè)中樞神經(jīng)淋巴瘤后說了一些大致的方案，化療后存活率只有2-5年，有沒有這個(gè)恢復(fù)的很好的？李肅醫(yī)生：中樞淋巴瘤比起其他類型的癌腫好一些。但是手術(shù)并不能治愈中樞淋巴瘤，有一定復(fù)發(fā)的可能。對(duì)于中樞淋巴瘤我們有很多治療手段。其中最常規(guī)的就是放化療，當(dāng)然還包括靶向治療、CAR-T、自體干細(xì)胞移植等治療手段會(huì)在不同的階段使用。對(duì)于初治的患者來說一般會(huì)先用聯(lián)合化療達(dá)到一定緩解之后，進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植鞏固。如果是難治復(fù)發(fā)的情況，我們將采用二線治療手段包括靶向藥、CAR-T、PD-1等。對(duì)于上述情況家屬也不用過分擔(dān)心，還是有機(jī)會(huì)可以治愈的。問題2：母親66歲剛確診原發(fā)性中樞神經(jīng)淋巴瘤不久，5月底開始住院，從能走路，到現(xiàn)在癱在床上。該檢查的都檢查了，準(zhǔn)備開始首次化療，我姐的建議是不做化療，回來用中藥調(diào)理，母親也不會(huì)這么痛苦！我和二哥的建議是做化療，先做兩個(gè)療程看看效果，不然現(xiàn)在就出院，感覺像等死。我大哥在某音上看到說很多做化療的都中途去世了，化療就是傷敵一千，自損八百，之后身體會(huì)越來越差，該怎么辦啊？李肅醫(yī)生：對(duì)于中樞淋巴瘤這樣一個(gè)惡性度很高，進(jìn)展速度很快的腫瘤類型，最有效的手段還是進(jìn)行化療。就像前面的病例分享所提到，經(jīng)過化療可以將病理的狀況先控制住，最終將腫瘤細(xì)胞清除，達(dá)到一個(gè)良好的治療效果?？刂颇[瘤是根本，必須進(jìn)行規(guī)范的治療。在化療的過程中，可能會(huì)出現(xiàn)一些例如骨髓抑制、感染、血小板白細(xì)胞低等副作用，這些都是在治療的過程中不可避免的。專業(yè)的醫(yī)生會(huì)盡全力減少并發(fā)癥對(duì)患者身體造成的損傷，同時(shí)絕大部分副作用都是可以控制的。問題3：母親是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，原發(fā)是扁桃體，CR后，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移到腦了，醫(yī)生用的是美羅華+甲氨蝶呤+出院后服用替莫唑胺，可是甲氨蝶呤的量才1.6g，這是保守治療嗎？李肅醫(yī)生：無論是原發(fā)還是繼發(fā)的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，轉(zhuǎn)移到中樞的話，一般建議甲氨蝶呤的量是3.5g每平米起步。根據(jù)患者具體的自身情況，比如說血象恢復(fù)比較快，整個(gè)治療過程中肝腎功能都沒有太大影響的話，在后續(xù)的療程里可以用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量去打。如果患者的身體情況不夠理想，那大劑量的甲氨蝶呤會(huì)讓患者無法耐受。問題4：父親75歲了確診為顱內(nèi)淋巴瘤。由于之前誤診為腦梗和多發(fā)性硬化癥，耽誤了最佳化療時(shí)間，現(xiàn)在腫瘤已經(jīng)有6那么大了。問診過許多大醫(yī)院都說唯一的一線希望就是放療了，還有其他治療方法嗎？李肅醫(yī)生：上述病例缺少了具體的病例類型報(bào)告。從一般情況來說，顱內(nèi)淋巴瘤絕大多數(shù)都是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。基于這個(gè)情況，如果75歲的這位患者的心肝肺腎都比較穩(wěn)定沒有既往病史的話，也是可以考慮進(jìn)行化療的。聯(lián)合化療不適合高齡患者，可能無法耐受，但是單藥的MTX應(yīng)該是可以耐受的?；熀罂梢杂梅暖熯_(dá)到一個(gè)更好的效果。當(dāng)然現(xiàn)在也有很多針對(duì)老年人的新藥，也能對(duì)中樞淋巴瘤起到一個(gè)比較好的作用，延長老年中樞淋巴瘤患者的生存期。還是有比較多的治療選擇的。問題5：女、64歲、2型糖尿病，4個(gè)月前完成新冠疫苗第二針接種，2月初發(fā)病、2月14開顱手術(shù)，臥床2月，目前恢復(fù)基本手動(dòng)、自理能力，進(jìn)行3次化療。無病灶轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，醫(yī)院建議用奧布替尼片（每天3片，至少持續(xù)2年），想問問有沒有更好的治療辦法？李肅醫(yī)生：患者的化療效果比較好，如果評(píng)分能達(dá)到CR，身體也能耐受，可以考慮做一個(gè)大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植鞏固治療。如果要進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，需要先做兩件事：首先要做一個(gè)PET-CT去評(píng)估，然后打升白針或用其它更合適的手段做一個(gè)穩(wěn)態(tài)動(dòng)員。只要采集到足夠的造血干細(xì)胞，患者自身可以耐受移植的，之后就不用奧布替尼進(jìn)行維持治療了。問題6：24歲得了中樞淋巴瘤，經(jīng)治療得到了緩解，已經(jīng)過去了4年有余，目前正常工作生活，請(qǐng)問我平時(shí)需要注意些什么？李肅醫(yī)生：一般來說，3年以上復(fù)發(fā)的幾率就比較低了，5年以上我們認(rèn)為就是治愈了。建議每年做一個(gè)頭顱增強(qiáng)磁共振觀察一下，同時(shí)維持平時(shí)的工作生活節(jié)奏就可以了。問題7：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的生存期是多少？李肅醫(yī)生：初治患者經(jīng)過有效的治療和自體造血干細(xì)胞移植后，3-5年無病生存的概率是75%左右。如果復(fù)發(fā)，就進(jìn)入了一個(gè)復(fù)發(fā)再治療的階段。復(fù)發(fā)的患者一般來說生存期是2-3年左右。復(fù)發(fā)的患者治療更多的是要聯(lián)合其它的治療手段。問題8：中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤容易復(fù)發(fā)嗎？李肅醫(yī)生：中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤一般以彌漫大B淋巴瘤為主，屬于高侵襲性淋巴瘤，所以還是比較容易復(fù)發(fā)的，但是也有一定治愈的可能性。這還是要取決于腫瘤本身的生物學(xué)特性，不同的基因表型對(duì)于治療來講也是不一樣的。同時(shí)，復(fù)發(fā)跟治療強(qiáng)度也有關(guān)系。比如患者用單藥治療緩解深度不夠的話，也是有可能復(fù)發(fā)的。所以在能耐受的情況下，還是建議大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植，可以大大降低復(fù)發(fā)率。問題9：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤常見的癥狀有哪些？李肅醫(yī)生：主要以腦部腫瘤壓迫引起的相關(guān)癥狀包括頭痛、嘔吐、精神方面的改變、嗜睡為主。還有局部體征包括：手腳麻木抬不起來、偏癱、語言功能障礙、走路不能走直線，癲癇發(fā)作、下肢癱瘓、失明，視覺模糊等。?以上內(nèi)容由科普答疑后整理，不作為診斷依據(jù)。2023年02月22日401
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 就是說化療是原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤首選的治療，因?yàn)樵l(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤他對(duì)放療的敏感性沒有對(duì)化療，那對(duì)于60歲以上的患者，化療腫瘤全消之后就不需要進(jìn)行放療，那么如果說對(duì)于60歲以下的患者，化療后是否進(jìn)行放療呢？就要根據(jù)具體的情況，那如果說化療后腫瘤沒有全消，那也可以進(jìn)行低劑量的放療。對(duì)于原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤還有一點(diǎn)特別要注意的，如果我們看了核磁，懷疑它是原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，進(jìn)行穿刺取病理之前，盡量不要給患者用皮質(zhì)醇激素類的藥物，由于皮質(zhì)類固醇激素呢，它可以引起淋巴癌細(xì)胞的凋亡，那我們?nèi)×瞬±碇竽?，可能顯微鏡下就看不到腫瘤細(xì)胞了，就會(huì)影響我們的診斷。2023年02月22日65
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胡凱主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 淋巴瘤骨髓瘤科 背景伯基特淋巴瘤（Burkittlymphoma，BL），一種兒童青少年發(fā)病率較高，成人少見的高侵襲性惡性B細(xì)胞淋巴瘤。發(fā)病部位除了淋巴結(jié)以外，胃腸道是另一處非常常見的受累及部位，很多患者因腹痛，腹腔包塊，甚至消化道穿孔，出血等并發(fā)癥起病。此外，這種高侵襲性的淋巴瘤，侵犯骨髓，產(chǎn)生類似白血病樣的白細(xì)胞高、貧血、血小板減少等表現(xiàn)也屢見不鮮。和其他B細(xì)胞淋巴瘤的診斷略有不同，確定診斷除了靠活檢病理之外，F(xiàn)ISH檢測(cè)基本是必不可少的。FISH發(fā)現(xiàn)Myc基因斷裂，而沒有Bcl2和Bcl6的異常是診斷伯基特淋巴瘤的重要依據(jù)。伯基特淋巴瘤治療也存在特殊性，這種淋巴瘤初治時(shí)大概率表現(xiàn)為化療敏感，因此診斷后及早開始化療是主要的治療手段，當(dāng)然，如果發(fā)病時(shí)就存在消化道出血、穿孔、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，則需要先行外科處理，隨后同樣要盡早開始全身化療。初治伯基特淋巴瘤患者化療需要采用高劑量高強(qiáng)度的方案，由于兒童患者較多，適合兒童的高劑量化療在伯基特淋巴瘤兒童患者中取得了極佳的療效，超過80%的兒童患者可獲得治愈。然而，成年人由于化療耐受性不如兒童，化療強(qiáng)度難以達(dá)到兒童方案的強(qiáng)度，加之部分患者診斷初期，身體狀態(tài)不佳或診斷不夠明確，而采用了中等的方案化療，致使很多患者緩解深度不夠，殘留病灶死灰復(fù)燃，逐漸發(fā)展成為復(fù)發(fā)狀態(tài)。也有一些患者具有其他不良分子突變，特別是合并TP53突變，也使得化療療效變差。伯基特淋巴瘤預(yù)后可謂是兩極分化，對(duì)于能耐受規(guī)范化療，緩解良好的兒童或青少年患者治愈率較高，然而少數(shù)患者一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)難治，特別是出現(xiàn)化療耐藥的頑固病灶時(shí)，預(yù)后極差。這些患者病情進(jìn)展往往非常迅速，挽救治療中如何抓住每一次稍縱即逝的治療時(shí)機(jī)，如何綜合利用現(xiàn)有的化療、免疫治療、移植等治療手段進(jìn)行有效救治是極具挑戰(zhàn)性的臨床問題。現(xiàn)將我們淋巴瘤/骨髓瘤中心治療并完成了3年長期隨訪的一例成人復(fù)發(fā)難治的伯基特淋巴瘤患者的救治情況，分享如下：患者發(fā)病及既往治療情況患者，男，20歲，2019年6月無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，同時(shí)伴有黑便5次，量約500g左右，大便無粘液及膿血，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣短，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予輸液治療(具體不詳)，未見明顯好轉(zhuǎn)。后就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普外科，診斷為“腸套疊”，給予手術(shù)治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后病理回報(bào)：回盲部非霍奇金B(yǎng)urkitt淋巴瘤，腫瘤直徑2.5cm，侵及腸壁全層，回盲瓣、闌尾、環(huán)狀切緣均可見腫瘤累及，結(jié)腸周圍淋巴結(jié)(2/22)可見腫瘤累及。免疫組化：Bc1-2(-),Bc1-6(+),CD10(+),CD20(+),?cMyc（+80%）?CD21(-),CD79a(+),CD99(+),CKpan(-),ki-67(＞+90%),MUM-1(-),TdT(-)。原位雜交:EBER(-)。FISH檢測(cè)：c-Myc（+）、Bcl2（-）、Bcl6（-）。PET/CT：多處骨髓腔內(nèi)高代謝影，雙上頜竇內(nèi)、頸部、左腋窩、雙側(cè)內(nèi)乳區(qū)多發(fā)高代謝淋巴結(jié)，脊柱旁、頸椎錐孔區(qū)、腹盆腔內(nèi)腹膜及多處腸管彌漫代謝增高，考慮淋巴瘤廣泛累及。Ann-Arbor分期IV期。骨穿及腰穿檢查均為陰性。（如圖1）患者術(shù)后2周，無不適且切口愈合良好。后分別給予Hyper-CVAD-A方案及Hyper-CVAD-B方案。完成A-B方案交替化療后，復(fù)查PET/CT:?肝被膜區(qū)及左右腹膜高代謝病變部分為新發(fā)，提示腫瘤緩解不良，進(jìn)展（PD）。（如圖2）患者由于治療效果不佳，遂來我院進(jìn)一步診治。入我院情況患者入院時(shí)訴腹部不適，陣發(fā)性絞痛，可忍受，無發(fā)熱，二便正常。余無特殊不適。入院體格檢查：神清，消瘦。體溫：36.7℃，脈搏：98次/min，呼吸：20次/min，血壓：110/80mmHg；下腹部可見一長約15cm縱行手術(shù)瘢痕，右下腹可見直徑約1cm的手術(shù)瘢痕；觸診：腹軟，右下腹可觸及一約34cm大小腫塊，無壓痛，邊界清，質(zhì)中；血常規(guī)：白細(xì)胞?4.9910^9/L，血紅蛋白86g/L，血小板?41810^9/L，中性粒細(xì)胞?3.710^9/L，淋巴細(xì)胞?0.5710^9/L；生化：乳酸脫氫酶?968U/L。入院后再次完善了腹腔內(nèi)包塊穿刺，復(fù)核了病理，補(bǔ)充了流式及基因檢測(cè)：病理：（左腹部）Burkitt淋巴瘤：形態(tài)呈彌漫增生的中等大小異常淋巴細(xì)胞，可見“星空”現(xiàn)象。免疫組化結(jié)果：CD3(-)，CD20(+，95%強(qiáng))，CD19(+，95%強(qiáng))，CD22(+，95%強(qiáng))，CD38(+，95%強(qiáng))，CD10(+)，C-myc(85%+)，TdT(-)，P53(95%+，強(qiáng)弱不一)，PD-1(-)，PD-L1(背景細(xì)胞+)，bcl2(-)，bcl6(+)，Ki-67(95%+)，CyclinD1(-)。原位雜交結(jié)果：EBV-EBER(-)；（如圖3）?腫瘤組織流式：99.44%表達(dá)CD19、CD22、CD10、CD20、Kappa、CD269、CD38，不表達(dá)CD5、Lambda、CD7、CD44和CD34.腫瘤組織基因二代測(cè)序：TP53、ID3、GNA13、TPMT、DDX3X、MACF1基因突變。入院診斷：復(fù)發(fā)難治伯基特淋巴瘤，IV期，伴TP53突變思考患者為明確診斷的伯基特淋巴瘤，和大多數(shù)伯基特淋巴瘤表現(xiàn)出的對(duì)化療敏感不同，本例患者接受了相對(duì)強(qiáng)度較大的HyperCVAD-A/B方案化療，居然沒有達(dá)到緩解，反而出現(xiàn)了新發(fā)病灶，屬于原發(fā)難治型。結(jié)合患者基因檢測(cè)，出現(xiàn)了多個(gè)對(duì)預(yù)后有不良影響的基因突變，特別是TP53，DDX3X，ID3基因的聯(lián)合出現(xiàn)，使得腫瘤細(xì)胞在細(xì)胞周期，DNA損傷修復(fù)等多方面出現(xiàn)的異常，可能是患者原發(fā)難治的原因所在。由于患者在前期使用的化療方案強(qiáng)度已經(jīng)很大，預(yù)計(jì)腫瘤的耐藥性顯著，通過化療提高療效或達(dá)到治愈的可能性已經(jīng)不大，因此進(jìn)一步高強(qiáng)度化療僅考慮作為穩(wěn)定病情，縮減腫瘤的過渡手段。結(jié)合本中心伯基特淋巴瘤免疫治療的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于化療耐藥型伯基特淋巴瘤以CART治療為核心的綜合治療手段或可獲得一定的療效。此外，伯基特淋巴瘤殘留病極易復(fù)發(fā)，深度緩解是達(dá)到長期治愈的必要條件，因此若能獲得緩解，需要采用免疫治療參與強(qiáng)化鞏固治療。為此我們制定了強(qiáng)化療-CART-鞏固強(qiáng)化的整體治療策略。由于伯基特淋巴瘤一旦復(fù)發(fā)，進(jìn)展極快，因此，這一系列的治療措施務(wù)必要環(huán)環(huán)相扣，抓住每次的治療時(shí)機(jī)。我院治療情況首先，由于患者進(jìn)展較快，腫瘤負(fù)荷較重，結(jié)外病灶多，但一般情況尚可，年輕。因此我們采用了適當(dāng)減量的兒童強(qiáng)化方案進(jìn)行了化療減瘤，具體采用的是R-COPADM方案化療，同時(shí)加強(qiáng)腰穿及鞘內(nèi)注射預(yù)防中樞侵犯。化療過程比較順利，患者順利度過骨髓抑制期，歷經(jīng)短暫的感染，治療后好轉(zhuǎn)?；熀蠡颊咦杂X腹痛癥狀有所好轉(zhuǎn)。????化療一療程后20天（2019-11-04）腹部超聲初步評(píng)估：病灶1：肝臟右葉前方可見低回聲包塊，大小約7.3×5.2×3.7cm；病灶2：臍左下方腹膜外，大小約4.7×4.0×3.6cm；病灶3：?腹膜后多個(gè)低回聲包塊，范圍約7.8×5.5×5.6cm；B超初評(píng)：療效可能達(dá)PR。????大劑量化療后腫瘤快速增長得到了遏制，但緩解深度對(duì)于伯基特淋巴瘤來說遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，考慮到患者多次高劑量化療后療效有限，我們抓住這次部分緩解的機(jī)會(huì)，暫時(shí)不繼續(xù)行高劑量化療，果斷轉(zhuǎn)向CART-細(xì)胞免疫治療。????患者血象恢復(fù)后，2019-11-08我們采用了類ICE聯(lián)合FC的減瘤+清淋預(yù)處理，隨后于2019年11月18日回輸鼠源CD19-CART細(xì)胞,?總輸注量3.35×106/Kg；?輸注后第1天，出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.4℃，無肝腎損害，間斷惡心，CRS評(píng)為1級(jí)，給予退熱對(duì)癥處理：激素共應(yīng)用5天，單日最大劑量8mg，持續(xù)7天后緩解；過程中未出現(xiàn)ICANS及感染。監(jiān)測(cè)CART在體內(nèi)擴(kuò)增良好。CART后進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)患者病灶變化情況：（如表1）?CART后1個(gè)月PET/CT評(píng)估為PR患者按計(jì)劃在短期內(nèi)完成了化療減瘤及CD19-CART細(xì)胞治療，在連續(xù)緊湊的治療下，患者腫瘤達(dá)到了很大程度的緩解，接近完全緩解。而且從前期的治療反應(yīng)中我們發(fā)現(xiàn)，首先，作為年輕患者對(duì)治療的耐受性良好；第二，患者腫瘤對(duì)化療不是完全耐藥，高強(qiáng)度化療仍能進(jìn)一步縮減腫瘤，為自體造血干細(xì)胞移植提供了可能性；第三，患者腫瘤對(duì)CART細(xì)胞免疫治療反應(yīng)顯著?；谏鲜鎏卣?，我們?yōu)榱诉M(jìn)一步提高緩解深度，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，向治愈努力，我們計(jì)劃盡快采取第三步治療，自體移植聯(lián)合CART治療的強(qiáng)化鞏固治療?；颊哂谑状蜟ART治療后近兩個(gè)月進(jìn)行了自體造血干細(xì)胞采集。隨即開始行自體造血干細(xì)胞聯(lián)合CD22-CART細(xì)胞治療。2019-12-28，給予標(biāo)準(zhǔn)BEAM方案預(yù)處理化療，隨后先后回輸自體造血干細(xì)胞及全人源CD22-CART細(xì)胞（細(xì)胞量為3.26×10^6/Kg）。輸注后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40.2℃，伴低血壓、低氧血癥、惡心嘔吐及大便次數(shù)增多，CRS評(píng)為3級(jí)，給予退熱、補(bǔ)液升壓、吸氧、止吐、止瀉等對(duì)癥治療，同時(shí)給予激素、達(dá)沙替尼等抑制CRS反應(yīng)。處理：激素共應(yīng)用6天，單日最大劑量（甲潑尼龍50mg），持續(xù)12天后緩解；過程中未出現(xiàn)ICANS。中性粒細(xì)胞在第13天植入成功，血小板在第14天植入成功。監(jiān)測(cè)CD22-CART擴(kuò)增情況，提示CART擴(kuò)增良好，擴(kuò)增峰值出現(xiàn)在回輸后第11天。完成上述治療后的2個(gè)月，進(jìn)行移植后首次PET/CT評(píng)估，達(dá)到完全代謝緩解。（如圖4）?隨后患者結(jié)束治療，定期隨訪，患者治療后定期復(fù)查，治療后9個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、30個(gè)月復(fù)查，均保持完全緩解。自患者復(fù)發(fā)難治后于2019年10月來我院就診至今3年余，保持無病生存。?寫在后面成人伯基特淋巴瘤是臨床上比較少見的淋巴瘤亞型，在現(xiàn)代的免疫化療為主的治療體系下，其療效和預(yù)后呈現(xiàn)兩極分化的狀態(tài)，對(duì)化療敏感，能通過高劑量化療達(dá)到深度緩解的患者，治愈率很高。而少部分復(fù)發(fā)難治伯基特淋巴瘤患者，一旦失去對(duì)化療的敏感性，預(yù)后極差。既往的各種挽救性治療手段，無論是連續(xù)高劑量化療，自體移植或是異基因造血干細(xì)胞移植都很難改善患者預(yù)后。加之伯基特淋巴瘤進(jìn)展迅速，因此復(fù)發(fā)難治患者生存期很短。起病時(shí)腫瘤負(fù)荷過大，早期化療強(qiáng)度偏低，中樞預(yù)防措施不足，腫瘤合并TP53突變，DDX3X突變，表觀遺傳學(xué)基因突變等因素是后期出現(xiàn)復(fù)發(fā)難治的常見原因。在救治在這類患者中，我們發(fā)現(xiàn)：1.一旦發(fā)現(xiàn)化療耐藥，盡早考慮加入CART治療。反復(fù)的嘗試不同高劑量化療方案或嘗試局部放療，往往收效甚微，而且導(dǎo)致患者免疫功能弱化，淋巴細(xì)胞功能毀損，甚至失去CART治療機(jī)會(huì)。2.對(duì)于年輕患者來說，無論是化療或CART治療，不能滿足于部分緩解，而停止治療進(jìn)行觀察。即使殘留病灶不大，但對(duì)于伯基特淋巴瘤來說都是危險(xiǎn)的，只有達(dá)到深度的完全緩解，才能有更大把握把緩解轉(zhuǎn)化為長期生存。3.伯基特淋巴瘤復(fù)發(fā)極快，每個(gè)治療階段都要做好下一步治療的預(yù)案，不能因?yàn)槿魏卧蛴绊懼委煹倪M(jìn)度，如果錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，很容易前功盡棄。4.隨著CART技術(shù)的不斷發(fā)展，多靶點(diǎn)多療程的CART治療成為可能，除CD19之外，CD22，CD20，CD79b，CD70等靶點(diǎn)均有臨床研究正在進(jìn)行。雙靶點(diǎn)，雞尾酒，主動(dòng)序貫等治療策略也為難治型患者提供了更多的治療選擇。值得注意的是多次CART治療對(duì)患者淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能要求更高，需要注意保護(hù)或提前采集。5.自體移植、異體移植與CART聯(lián)合有明顯的協(xié)同作用，可能是更強(qiáng)有力的鞏固治療方式，關(guān)鍵是治療時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)控制?？傊扇藦?fù)發(fā)難治伯基特淋巴瘤的治療仍然充滿挑戰(zhàn)，很多問題有待解決，期待未來更多的新藥新技術(shù)的發(fā)展為這類高?；颊邘硐Ｍ?。2023年02月13日1158
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何躍副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 50歲患者，之前在外院通過立體定向活檢確診為顱內(nèi)淋巴瘤，后于我院腫瘤科行化療。年后第二次入院化療期間，突發(fā)意識(shí)變差，昏睡，復(fù)查CT示顱內(nèi)病灶增大，腫瘤周圍水腫，中線結(jié)構(gòu)移位明顯，與家屬溝通手術(shù)效果后，家屬放棄，要求回家?；丶覂商旌蠛笸ㄟ^熟人與我溝通，其兒子不忍心放棄，決定想搏一下，要求手術(shù)干預(yù)。手術(shù)前與其兒子溝通時(shí)，明顯感到其猶豫，主要是其他家屬的不理解以及對(duì)預(yù)后的擔(dān)心，最后商議后決定與醫(yī)生共同努力下，至少不留遺憾。因?yàn)榻谀旰螅剖沂中g(shù)量急增，來后與當(dāng)晚急診行腫瘤部分切除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后第二天患者意識(shí)狀態(tài)明顯改善，至第四天即可下床活動(dòng)，言語恢復(fù)正常，手術(shù)效果出奇的好，家屬非常滿意。其實(shí)患者罹患的是惡性腫瘤，此次手術(shù)只是為患者爭(zhēng)取了后期再次放化療的時(shí)間，希望其后期治療能一切順利，達(dá)到其理想的效果。其實(shí)醫(yī)患目標(biāo)都是一致的，只有相互信任，共同攜手努力，去爭(zhēng)取最好的結(jié)果。對(duì)醫(yī)生而言，做到努力了，問心無愧就好，這也是我一直堅(jiān)持做為外科醫(yī)生的初心。2023年02月12日214
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楊帆副主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 淋巴瘤骨髓瘤科 淋巴瘤轉(zhuǎn)移到旁邊淋巴結(jié)里了，沒法治了？淋巴瘤IV期，晚期了？這可咋辦，還有治療的辦法嗎？腫瘤的分期，和“淋巴瘤"一樣嗎？???聽到腫瘤，大家都知道，有的不到處跑，較好治療，是“良性”的；有的很“惡”，會(huì)全身到處跑，屬于“惡性”的。。。為了選擇治療手段，會(huì)“分期”；惡性腫瘤的分期，主要看看它在局部，還是已經(jīng)跑到了全身；范圍越大，分期越晚，治療越困難，效果越差不少患者在診斷淋巴瘤后，經(jīng)過檢查，分期為3期或4期，也就是淋巴瘤分期中的晚期，因此覺得非常憂慮甚至絕望，或想要放棄治療。??其實(shí)，這種認(rèn)為腫瘤晚期沒有辦法治療的想法，對(duì)于淋巴瘤來說是一種誤解!!淋巴瘤"分期的不同---晚期不晚?首先，淋巴瘤是一種全身性腫瘤，無論發(fā)現(xiàn)的時(shí)候是幾期，其實(shí)都會(huì)影響全身。因此，分期早晚只是提示腫瘤細(xì)胞量的多少，而不是特別強(qiáng)調(diào)從局部播散全身的含義。?第二，作為全身性腫瘤，淋巴瘤一開始發(fā)病的治療手段就是以全身化療為主要手段，無論是一二期還是三四期，都不會(huì)首選外科切除治療，所以，不存在晚期喪失手術(shù)機(jī)會(huì)這一說。?第三，淋巴瘤作為對(duì)化療敏感型腫瘤，很多類型采用靜脈化療治療效果很好，加之目前各種新型化療藥物的出現(xiàn)，即使是三或四期的淋巴瘤也有很多可能達(dá)到臨床治愈。第四，淋巴瘤類型復(fù)雜，有不少惰性淋巴瘤在早期反而是不需要治療，等待觀察，發(fā)展至一定階段才需要出手治療。?總之，淋巴瘤和其他癌癥不同，即使三四期，依然有很多治療辦法并且達(dá)到良好療效，甚至治愈。所以早期發(fā)現(xiàn)早期治療固然很好，但是晚期也不晚，別放棄。?這是從初發(fā)病的角度出發(fā)的，大部分淋巴瘤需要積極治療，不要懼怕，從心理上戰(zhàn)勝它；但是，一定要保持自身的營養(yǎng)狀態(tài)和體能，也就是ECOG評(píng)分，這對(duì)接下來的治療很有幫助，一旦發(fā)現(xiàn)病情不容易控制，盡快尋找新的方法！??別走遠(yuǎn)哦，下期更精彩2023年01月31日123
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于風(fēng)燕主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 乳腺腫瘤中心 這個(gè)你吃。 做了淋巴清掃需要長期做復(fù)健嗎？一兩年以后還需要避免蚊蟲叮咬嗎？也需要的，淋巴結(jié)清掃以后的話呢，呃，這個(gè)也是還是要注意，呃嗯，不要提猛，就是不要猛的提重物。 有時(shí)候的話呢，有些人有些患者的話呢，手術(shù)以后兩三年了。 甚至更久的時(shí)間了，他猛地提，就比如說提一桶水很重的，或者搬一桶水啊，那么這就突然來一下，然后就有可能會(huì)扯到這個(gè)做手術(shù)的那邊，那么有可能會(huì)引起呃，患肢的水腫，一兩年以后也要避免蚊叮蟲咬啊，還是要注意的有呃，我們其實(shí)正常情況下，就是常規(guī)情況下問題不大，但是對(duì)于那些有輕度的水腫的，已經(jīng)有水腫的，一定要避免蚊叮蟲咬。 啊，其實(shí)。2023年01月12日150
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練詩梅主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 血液內(nèi)科 關(guān)于淋巴瘤的靶向藥物應(yīng)用于淋巴瘤治療的第一個(gè)免疫靶向藥物是利妥昔單抗（Rituximab,R），它特異性的與淋巴瘤細(xì)胞表面CD20分子結(jié)合，通過抗體/補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用等機(jī)制導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。在多種B細(xì)胞淋巴瘤中，利妥昔單抗與常規(guī)化療方案聯(lián)合應(yīng)用，顯著提高的疾病的緩解率和生存時(shí)間。目前，越來越多的免疫靶向藥物被應(yīng)用于淋巴瘤的治療。如：BTK抑制劑、蛋白酶體抑制劑、CD30的BV抗體藥物偶聯(lián)制劑、BCL2抑制劑、PD-1、HDAC抑制劑、等等。近年來，自體干細(xì)胞移植、CAR-T細(xì)胞治療技術(shù)的成熟，淋巴瘤的治療達(dá)到了前所未有的進(jìn)步，獲得了更好的療效。2022年11月04日376
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薛麗瓊副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 淋巴細(xì)胞是人體的健康衛(wèi)士，他們抵抗外來細(xì)菌、病毒等的入侵，清除機(jī)體內(nèi)衰老壞死的細(xì)胞，維護(hù)著機(jī)體內(nèi)環(huán)境的“整潔有序”。淋巴細(xì)胞的天性就是永無休止的戰(zhàn)斗，幾乎遍布全身的淋巴結(jié)和淋巴組織就是它們的戰(zhàn)場(chǎng)。因此，從我們出生到生命終老，這兩大主戰(zhàn)場(chǎng)上就充斥著激烈的廝殺。在長期的戰(zhàn)斗環(huán)境和緊張的工作壓力下，淋巴細(xì)胞發(fā)生了惡變即稱為淋巴瘤。什么是淋巴瘤淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。淋巴瘤其實(shí)是一個(gè)統(tǒng)稱，可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤這兩個(gè)大類。其中，非霍奇金淋巴瘤又可進(jìn)一步細(xì)分為數(shù)十種病理亞型。但并非每種亞型都常見，目前最常見的淋巴瘤類型大概只有十來種。淋巴瘤的發(fā)病率從總體發(fā)病率來看，B細(xì)胞淋巴瘤大約占所有淋巴瘤的70%。其中，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤最常見，約占據(jù)B細(xì)胞淋巴瘤的半壁江山。次之為小B細(xì)胞類淋巴瘤，常見的類型有濾泡性淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤以及小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤和慢性淋巴細(xì)胞性白血病等。T細(xì)胞淋巴瘤在中國發(fā)病率相對(duì)較高，大約占20%的發(fā)病比例。其中外周T細(xì)胞淋巴瘤尤其常見，多見于成人、老年人。其中，鼻型結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤在我們中國人群中尤為多見，這種淋巴瘤多與EB病毒感染有關(guān)，常常累及鼻腔等面部中線部位。霍奇金淋巴瘤約占所有淋巴瘤的10%左右。淋巴瘤的發(fā)病年齡淋巴瘤的發(fā)病年齡跨度較大，不同類型的淋巴瘤具有不同的發(fā)病易感人群，從兒童、青少年到成人、老年人都可發(fā)生。絕大多數(shù)情況下淋巴瘤以中老年患者居多，男性居多。少數(shù)病理類型，如結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤，多發(fā)生在20-40歲的年輕女性；伯基特淋巴瘤，多發(fā)生于兒童、青少年；而慢性淋巴細(xì)胞白血病，則幾乎只見于老年人。淋巴瘤的早期癥狀淋巴癌的早期癥狀表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，包括淺表和深部淋巴結(jié)，其特點(diǎn)是腫大的淋巴結(jié)呈進(jìn)行性、無痛性，硬，多數(shù)可推動(dòng)，淋巴癌的疾病在早期彼此不粘連，晚期則可能融合，抗炎、抗結(jié)核治療無效。淋巴癌患者可能有發(fā)熱，熱型多不規(guī)則，多年體溫38~39℃之間，部分淋巴癌患者可呈持續(xù)高熱，也可能間歇低熱，少數(shù)有周期熱。頸部淋巴腫瘤的結(jié)外病變，淋巴癌的腫瘤可以侵犯全身各組織器官。全身癥狀：發(fā)熱（呈不規(guī)則型），盜汗，瘙癢，尤其瘙癢為何杰金氏病的特異癥狀。淋巴瘤的致病因素淋巴瘤高危因素主要涉及生物、物理、化學(xué)以及遺傳因素等。①微生物感染，如EB病毒感染跟多種淋巴瘤發(fā)病相關(guān)，包括霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤，以及其他B細(xì)胞淋巴瘤和T細(xì)胞或NK細(xì)胞淋巴瘤等，而乙肝病毒感染、HIV病毒感染也會(huì)增加相應(yīng)的淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)。②物理因素，比如過多接觸放射線。③化學(xué)因素包括頻繁接觸有機(jī)溶劑、染發(fā)劑等。③不良的生活習(xí)慣也會(huì)增加淋巴瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，例如長期熬夜，攝入過多動(dòng)物蛋白等。④遺傳因素中，攜帶遺傳基因，易感性高的人群淋巴瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。此外，還有很多未知的因素影響著淋巴瘤的發(fā)生。無論如何，我們可以先從可以預(yù)防的部分做起，例如及時(shí)治療病毒感染、遠(yuǎn)離有害物理化學(xué)因素，改變生活習(xí)慣，多鍛煉身體增強(qiáng)免疫力等。淋巴瘤的治療方法淋巴瘤的傳統(tǒng)治療手段包括化療、放射線治療和骨髓移植等，少數(shù)病人可以通過外科治療切除淋巴瘤腫塊，但外科治療通常不能徹底治愈，還需要輔以系統(tǒng)性治療。放射線治療是淋巴瘤治療的重要組成部分，目前放療仍是早期惰性淋巴瘤和結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤最主要的根治性手段。隨著有效化療藥物和方案的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，新的預(yù)后評(píng)價(jià)手段和指標(biāo)的引進(jìn)，放療的作用發(fā)生調(diào)整。如何給病人帶來治療的最大獲益，需要醫(yī)生全面掌握現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，根據(jù)病人基本情況來推薦治療?；瘜W(xué)治療是惡性淋巴瘤的一種常用的治療方法?；煹闹委熢瓌t是聯(lián)合用藥，多療程，維持治療。使用化療手段治療惡性淋巴瘤的時(shí)候，可以多種藥物聯(lián)合，使得在治療功效疊加的同時(shí)，保持副作用不相互疊加，以此有效地治療惡性淋巴瘤。骨髓移植也是一種傳統(tǒng)的治療手段，但并非所有的惡性淋巴瘤均需要進(jìn)行骨髓移植。此外，近十年淋巴瘤的靶向治療也出現(xiàn)了很多重要進(jìn)展，例如可以根據(jù)腫瘤細(xì)胞表面特異性抗原選擇針對(duì)性的單克隆抗體，以及根據(jù)淋巴瘤基因、分子表達(dá)的特異性，選擇有效的小分子藥物，阻斷腫瘤細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)、代謝路徑，達(dá)到抗腫瘤作用。而近年興起的生物免疫治療也在探索應(yīng)用之中。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號(hào)：腫瘤科郭曄醫(yī)生】2022年09月15日744
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