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劉耀主任醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 血液腫瘤中心 Q1: CAR-T技術(shù)的概述 A: CAR-T是英文縮寫(xiě)，通過(guò)給T細(xì)胞裝上識(shí)別腫瘤的信號(hào)和激活的信號(hào)后用于治療腫瘤。 Q2: CAR-T治療靶點(diǎn)的選擇 A: CAR-T起源是在25年前，最早成熟的靶點(diǎn)是CD19。因?yàn)镃D19廣泛表達(dá)在B細(xì)胞腫瘤中，比如B急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤，針對(duì)B細(xì)胞也獲得了很大的成功。廣為人知的是2012年接受治療的Emily Whitehead，她經(jīng)過(guò)各種治療均無(wú)效要進(jìn)入安慰性治療時(shí)，她的父母爭(zhēng)取到了CAR-T的臨床試驗(yàn)，成為全球第一例接受CAR-T治療的兒童白血病患者，結(jié)果奇跡般地康復(fù)了，直到現(xiàn)在。她的康復(fù)也開(kāi)啟了CD19治療白血病和淋巴瘤的旅程，現(xiàn)在在美國(guó)已經(jīng)有三個(gè)產(chǎn)品獲得批準(zhǔn)用于治療不同類(lèi)型的B細(xì)胞淋巴瘤和白血病。 此外，還有針對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的BCMA靶點(diǎn)，在美國(guó)和中國(guó)即將獲得批準(zhǔn)。在國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議，每年都有大量新的靶點(diǎn)出現(xiàn)，針對(duì)T細(xì)胞淋巴瘤的、針對(duì)ML的… 通常還會(huì)談到雙靶點(diǎn)，在白血病和淋巴瘤當(dāng)中，大部分細(xì)胞可能都表達(dá)某一個(gè)靶點(diǎn)，但是也有一部分不表達(dá)，醫(yī)生和科學(xué)家針對(duì)這部分不表達(dá)的細(xì)胞就想出了用其他靶點(diǎn)去補(bǔ)充捕捉的辦法，這就是雙靶點(diǎn)。在2013年，我們小組就是全世界最早進(jìn)行雙靶點(diǎn)的工作組之一?，F(xiàn)在的技術(shù)又進(jìn)步了，把兩個(gè)靶點(diǎn)放在同一個(gè)CAR-T上面，而且很快會(huì)進(jìn)入商業(yè)化。從發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，雙靶點(diǎn)或類(lèi)似的治療，會(huì)成為CAR-T主要的發(fā)展趨勢(shì)之一。 Q3: CAR-T適用的人群及類(lèi)型 A: P53和雙打擊的檢測(cè)，是在現(xiàn)有的治療系統(tǒng)，也就是化療、分子靶向、移植體系里衍生出來(lái)的評(píng)估體系。如果病人存在雙打擊或者P53突變，在現(xiàn)有的體系中治療起來(lái)非常困難，生存率仍然很低，復(fù)發(fā)率非常高。但是CAR-T是不遵循這個(gè)評(píng)價(jià)體系的，無(wú)論是P53突變也好，存在雙打擊也好，都一樣可以獲益，這是非常明確的。所以像這種特別高危的病人，要及早考慮進(jìn)行類(lèi)似的治療，至少要提前做好準(zhǔn)備。 2020年的ASH會(huì)議上，把CAR-T用于一線高危的彌漫大B淋巴瘤患者，看起來(lái)數(shù)據(jù)是非常不錯(cuò)的，總有效率是百分之九十幾，緩解率是百分之八十幾，比現(xiàn)有的化療這些方法要更好。當(dāng)然這些研究的時(shí)間還比較短。 除了彌漫大B之外，套細(xì)胞淋巴瘤是第二個(gè)被批準(zhǔn)用CAR-T治療的類(lèi)型，凱特公司最近做的ZUMA系列試驗(yàn)組中的一個(gè)，獲得了非常良好的療效，完全緩解率達(dá)到百分之七十幾，所以獲得了美國(guó)FDA的批準(zhǔn)，用來(lái)治療難治復(fù)發(fā)的套細(xì)胞淋巴瘤。 最近也有一些數(shù)據(jù)是應(yīng)用在濾泡淋巴瘤和以濾泡為代表的惰性淋巴瘤，緩解率達(dá)到百分之七八十，數(shù)據(jù)看起來(lái)非常不錯(cuò)，持續(xù)時(shí)間也還可以，這部分正在等待批準(zhǔn)。在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，CAR-T可以覆蓋B細(xì)胞淋巴瘤的絕大部分亞型。有一些比較罕見(jiàn)的類(lèi)型可能在臨床試驗(yàn)中會(huì)和其他治療一起做，看起來(lái)這個(gè)批準(zhǔn)的可能性更大。 此外，現(xiàn)在出現(xiàn)一個(gè)新的趨勢(shì)是應(yīng)用在T細(xì)胞淋巴瘤中，從一些早期的數(shù)據(jù)來(lái)看，也是非常值得期待的。 Q4: CAR-T治療應(yīng)用的時(shí)機(jī) A: 最早做CAR-T臨床試驗(yàn)的都是末線治療，就是用盡現(xiàn)有的所有方法，但這并不是做CAR-T最好的條件。那什么樣的病人適合做CAR-T？在美國(guó)NCCN指南上是有明確規(guī)定的，病人在復(fù)發(fā)難治以后，用挽救性的二線治療不能達(dá)到完全緩解的可以做CAR-T。如果把它歸線，基本上屬于2.5線，不是病人初診時(shí)做，也不是說(shuō)已經(jīng)到最后面再去做。國(guó)內(nèi)基本上也是這樣，用挽救治療無(wú)效后給這樣的病人做CAR-T。 所以我推薦，先用經(jīng)典的方法R-CHOP能解決當(dāng)然非常好，不需要去做這么復(fù)雜的治療。如果R-CHOP不能解決，挽救治療看起來(lái)效果也不好，這種病人可以盡快進(jìn)入CAR-T治療。 CAR-T與移植的關(guān)系，目前的臨床試驗(yàn)已經(jīng)完成，正在等后面長(zhǎng)期的受益數(shù)據(jù)的追蹤，現(xiàn)在還不能得出結(jié)論。CAR-T能不能完全代替自體移植還在等這個(gè)結(jié)果。但是無(wú)論如何，中間沒(méi)有達(dá)到完全緩解的病人去做CAR-T是沒(méi)有問(wèn)題的。 什么樣的病人適合去做CAR-T？如果病人的一般情況比較好，也就是沒(méi)有活動(dòng)性的感染，沒(méi)有活動(dòng)性的肝炎，身體一般狀況還可以，骨髓看起來(lái)還能耐受。對(duì)于腫塊太大，或長(zhǎng)在比如中樞、乳腺等特殊部位，或者做過(guò)異基因移植的病人去做CAR-T的話，條件就不是特別好。有些病人存在活動(dòng)性感染，會(huì)使治療的費(fèi)用大幅度增加。所以做CAR-T的過(guò)程中，有的人花的錢(qián)非常少，有的人花的錢(qián)非常多。這個(gè)少和多之間的區(qū)別就是看身體的一般狀況。 總體來(lái)講，病人處在CR狀態(tài)是不主張去做CAR-T的，因?yàn)槲覀儫o(wú)法判斷對(duì)這個(gè)病人到底是弊多還是利多，因?yàn)樽鲞@一次治療是要花錢(qián)的，身體是要受損傷的。另外一種情況，如果這個(gè)病人好不容易達(dá)到緩解，但他存在非常高的預(yù)后不良因素，雖然用影像學(xué)或其他方式評(píng)估是CR，但是用更精細(xì)的方法去測(cè)仍然有活動(dòng)性的病變，這部分病人是應(yīng)該去做的。 Q5: CAR-T治療的副作用及管理 A: 早期選擇做CAR-T治療的病人都是條件比較差的，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也不是太多，病人會(huì)經(jīng)歷發(fā)熱等一些CRS反應(yīng)，也就是細(xì)胞因子風(fēng)暴和中樞的毒性，聽(tīng)起來(lái)很?chē)樔?。?jīng)過(guò)五年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的磨礪，現(xiàn)在的醫(yī)生對(duì)這個(gè)認(rèn)識(shí)已經(jīng)很清楚了。我個(gè)人認(rèn)為，在CAR-T治療過(guò)程中出現(xiàn)的副作用，醫(yī)生完全有能力、有經(jīng)驗(yàn)去應(yīng)對(duì)。而且還有各種各樣的措施，比如激素的提早應(yīng)用，對(duì)于轉(zhuǎn)化成更嚴(yán)重的細(xì)胞風(fēng)暴是有非常好的控制。所以各位病友，不要因?yàn)檫@個(gè)事情擔(dān)憂，大部分副作用是可控的，而且醫(yī)生處理的經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富。 第二個(gè)副作用是感染。針對(duì)CAR-T過(guò)程中出現(xiàn)的感染，醫(yī)生是有能力去對(duì)付的。但是比較容易忽略的是，病人在CAR-T之后出現(xiàn)中至長(zhǎng)期的感染，其中病毒感染是比較常見(jiàn)的，比如可能會(huì)發(fā)生結(jié)核，所以病人需要定期保持醫(yī)生的隨訪，提高警惕，定期輸注丙球等，這些都是防止并發(fā)癥發(fā)生非常好的預(yù)防措施。 Q6: CAR-T療效評(píng)估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和手段 A: 如何去判斷CAR-T輸注以后是否有效？判斷淋巴瘤療效的最佳時(shí)間是三個(gè)月。在三個(gè)月的時(shí)候，如果這個(gè)病人達(dá)到完全緩解，就有80%的可能可以達(dá)到一個(gè)持續(xù)的長(zhǎng)期緩解，也就是治愈的可能性。但如果這個(gè)病人在三個(gè)月的時(shí)候，還是一個(gè)PR部分緩解的狀態(tài)，他仍然有40%的可能是可以被治愈的。但是跟CR相比還是有可以提升的空間，所以這個(gè)時(shí)候如果不是在臨床試驗(yàn)的背景下，醫(yī)生可以加用一些輔助治療，比如PD-1，還有放療，或者其他方式來(lái)增強(qiáng)療效，加快淋巴瘤的緩解和清除。 CAR-T輸注以后，是有一個(gè)平臺(tái)來(lái)評(píng)估和追蹤，反映療效。早期判斷對(duì)于疾病是否有效非常重要的一個(gè)指標(biāo)就是CAR-T擴(kuò)增了多少倍，在一個(gè)月之內(nèi)總的擴(kuò)增倍數(shù)，有個(gè)專業(yè)的名詞是AUC藥時(shí)曲線下面積，這是一個(gè)藥學(xué)的名詞，也就是在這段時(shí)間內(nèi)受到了多少CAR-T的治療，這是一個(gè)絕對(duì)數(shù)字，所以這個(gè)數(shù)字很重要。無(wú)論是醫(yī)生和接受治療的病人，都需要去了解這個(gè)數(shù)字。如果輸進(jìn)去后，CAR-T根本就沒(méi)有擴(kuò)增，這個(gè)治療就是失敗的。這是早期判斷療效的一個(gè)非常重要的指標(biāo)。 到了3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月以后如何去判斷療效？這個(gè)時(shí)候有幾個(gè)指標(biāo)是比較重要的。第一個(gè)，病人的CAR-T還在不在，可以通過(guò)流式細(xì)胞儀、通過(guò)PCR的方法檢測(cè)CAR-T在體內(nèi)有多少，還在不在。第二個(gè)就是可以去評(píng)估CAR-T有沒(méi)有功能?？梢酝ㄟ^(guò)檢測(cè)B細(xì)胞的方法，如果B細(xì)胞已經(jīng)完全恢復(fù)了，不管CAR-T有多少都是沒(méi)用的，這個(gè)時(shí)候CAR-T已經(jīng)失效了。第三個(gè)，就是要注意腫瘤的追蹤，如果已經(jīng)出現(xiàn)一些腫瘤的跡象，或者出現(xiàn)一些早期的跡象，比如用液體活檢追蹤，這都是腫瘤早期復(fù)發(fā)的標(biāo)志。 所以病人應(yīng)該怎么辦？病人聽(tīng)醫(yī)生的；醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？醫(yī)生應(yīng)該去遵循這些規(guī)范的追蹤方法。 Q7: CAR-T治療后的隨訪 A: 做CAR-T不是病人來(lái)了之后給他輸注了CAR-T就完事了。病人來(lái)了，監(jiān)控他在整個(gè)治療期間的反應(yīng)，對(duì)付臨時(shí)出現(xiàn)、短期內(nèi)出現(xiàn)的副作用只是治療體系的一部分。而后期才更是需要監(jiān)控的。 那么要監(jiān)控什么呢？ 第一個(gè)就是CAR-T的比例。CAR-T是否還有功能，病人腫瘤的情況怎么樣，這是要重點(diǎn)監(jiān)控的。病人進(jìn)行了CAR-T以后，如果效果不好會(huì)有早期的征象，這個(gè)早期的征象就是在隨訪當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的，發(fā)現(xiàn)以后仍然還有很多其他補(bǔ)救的方法，所以這是需要去觀察的非常重要的一點(diǎn)。 第二個(gè)，這類(lèi)病人是一個(gè)特殊的群體，需要預(yù)防感染，因?yàn)橛幸恍┎《靖腥镜陌l(fā)生率特別高，所以在這個(gè)過(guò)程中出現(xiàn)了發(fā)熱不能不管，如果不是你的經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行隨訪，這個(gè)醫(yī)生很可能不太了解病人的具體情況，所以需要定期跟醫(yī)生聯(lián)系門(mén)診，觀察治療效果及副作用。 第三個(gè)，一定要自我保護(hù)，比如新冠肺炎這種特殊狀況，如果感染了就是非常麻煩的事情，因?yàn)槟泱w內(nèi)的免疫力不足以清除新冠病毒。最近BLOOD上報(bào)道一個(gè)病人，105天體內(nèi)的新冠病毒還沒(méi)有轉(zhuǎn)陰。這會(huì)帶來(lái)很大麻煩，對(duì)家庭、對(duì)醫(yī)生、對(duì)治療，都是問(wèn)題。所以預(yù)防是第一重要的事情。 第四個(gè)，要定期補(bǔ)充丙球這些支持性的治療。 病人如果達(dá)到了CR，后期不需要再做干預(yù)。但如果這個(gè)病人達(dá)到的是PR，要分為兩種情況考慮，第一種雖然病灶沒(méi)了，但CAR-T看起來(lái)是直線下降，B細(xì)胞快要恢復(fù)了的時(shí)候就需要趕快進(jìn)行干預(yù)，尤其是在早期在三個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)的，證明抗體的持久性可能有問(wèn)題；第二種是這個(gè)病人的腫瘤一直在縮小，每一次復(fù)查時(shí)腫瘤都在縮小，那么他的B細(xì)胞是完全受抑制的，CAR-T的拷貝數(shù)看起來(lái)還不錯(cuò)，這種病人就可以繼續(xù)追蹤。 Q8: CAR-T失敗的原因及應(yīng)對(duì)措施 A: CAR-T失敗會(huì)有很多種原因和情況。 第一種情況，要看CAR-T細(xì)胞還在不在，功能如何，如果CAR-T還在，功能也很好，但是腫瘤長(zhǎng)起來(lái)了，這種很有可能就是脫靶，也就是都是沒(méi)有這個(gè)靶點(diǎn)的腫瘤?？梢該Q一個(gè)靶點(diǎn)再做。 還有一種情況，如果CAR-T做進(jìn)去后根本沒(méi)反應(yīng)，這個(gè)原因不是CAR-T的問(wèn)題，是病人T細(xì)胞的問(wèn)題。這種情況換靶點(diǎn)也沒(méi)用。所以醫(yī)生要充分地評(píng)估，到底是T細(xì)胞不行，還是因?yàn)榘悬c(diǎn)丟掉不表達(dá)，或者其他的原因。 第三種情況，做進(jìn)去之后靶點(diǎn)還在CAR-T也還在，但CAR-T不殺傷腫瘤，這是什么原因呢？可能是腫瘤微環(huán)境的問(wèn)題。比如在中樞等其他部位出現(xiàn)了這個(gè)情況。這種情況下，換靶點(diǎn)可能會(huì)有效；如果原來(lái)是鼠源，現(xiàn)在換成全人源，成功率多半還是比較高的。 Q9: 已上市的CAR-T產(chǎn)品之間的差異 A: 國(guó)外應(yīng)該是有三家，復(fù)星凱特、諾華、Juno施貴寶。施貴寶在工藝上有一些差別，療效看起來(lái)是不錯(cuò)的。復(fù)星凱特是CD28位信號(hào)，CD28這個(gè)信號(hào)來(lái)得比較猛，對(duì)于腫塊較大的腫瘤的攻擊力比較好，但持續(xù)性稍短，所以適合于治淋巴瘤。諾華是4-1BB位信號(hào)，所以持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，但是它比較溫和，所以對(duì)白血病這類(lèi)疾病的效果是比較好的。這是一個(gè)基本的印象，但具體是不是這樣，需要在過(guò)程中做一個(gè)比較。 國(guó)內(nèi)目前已有一款復(fù)星凱特的CAR-T產(chǎn)品今年6月獲得國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市，作用于CD19靶點(diǎn)，用于治療既往接受二線或以上系統(tǒng)性治療后復(fù)發(fā)或難治性大B細(xì)胞淋巴瘤成人患者。隨著CAR-T療法在國(guó)內(nèi)進(jìn)入臨床應(yīng)用，讓我們期待高侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤在不遠(yuǎn)的將來(lái)也能進(jìn)入“無(wú)化療”時(shí)代。 Q10: CAR-T未來(lái)的發(fā)展方向 A: 我認(rèn)為未來(lái)CAR-T的發(fā)展有兩個(gè)主要的方向： 一個(gè)方向就是在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上變得更好、更強(qiáng)，可以用各種各樣的方法，比如雙靶點(diǎn)，比如改進(jìn)抗體的功能、抗體的結(jié)構(gòu)，比如加一些干預(yù)，帶上一些武器，使它成為治愈性的措施。雖然它很貴，但是因?yàn)槭且淮涡灾委?，所有病人都能接受，我覺(jué)得這是一個(gè)主要的發(fā)展方向。它有很多的優(yōu)點(diǎn)，和造血干細(xì)胞移植一樣，是未來(lái)的發(fā)展方向。 還有一個(gè)發(fā)展方向，把CAR-T變成一個(gè)臨時(shí)性的、過(guò)渡性的，但是必不可少的一個(gè)手段。價(jià)格很便宜，還可以反復(fù)用，可以把它看成一種抗體，但它有比抗體更好的治療效應(yīng)。比如：在移植前沒(méi)有緩解，用CAR-T緩解后就可以去做移植；移植以后復(fù)發(fā)了，可以用CAR-T控制一下；出現(xiàn)了特殊的中樞問(wèn)題，需要更徹底地清除，它也可以起到作用。這是通用型的發(fā)展方向，便宜的、通用的、即用的，醫(yī)生可以在已經(jīng)建立的非常成熟的體系里面，加上這種強(qiáng)有力的外援，把它作為一個(gè)輔助手段，這也是一個(gè)非常重要的發(fā)展方向。 當(dāng)然還有各種各樣其他的技術(shù)，比如生命科學(xué)的技術(shù)滲透在其中，會(huì)出現(xiàn)各種各樣可能的變化，但是這兩個(gè)是主要的發(fā)展脈絡(luò)。 Q: 專家對(duì)你說(shuō) A: 作為醫(yī)生每天都戰(zhàn)斗在和淋巴瘤這類(lèi)疾病斗爭(zhēng)的前線。隨著科學(xué)的發(fā)展，我們?cè)絹?lái)越欣喜地感覺(jué)到，現(xiàn)在有更多的手段、更多的武器可以給病人帶來(lái)更多治愈的機(jī)會(huì)。所以我希望病人能夠堅(jiān)定信心，尋找更好、更有效、更科學(xué)的方法。我相信隨著時(shí)間的推移，絕大部分的復(fù)發(fā)難治的淋巴瘤患者都會(huì)得到很好的解決。2021年08月11日
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 眼科 眼附屬器非霍奇金淋巴瘤（non-Hogikin lymphoma，NHL）是最常見(jiàn)的眼眶惡性腫瘤之一，約占所有眼眶惡性腫瘤的50%，占所有結(jié)外淋巴瘤的不足10%。眼附屬器淋巴瘤可發(fā)生在如結(jié)膜、淚腺、眼眶、眼瞼和淚囊等多個(gè)部位。而粘膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissuelymphoma，MALT lymphoma）是最常見(jiàn)的眼附屬器淋巴瘤類(lèi)型，在歐美國(guó)家，占眼附屬器淋巴瘤50-78%，在韓國(guó)和日本高達(dá)80-90%。近年來(lái)，隨著環(huán)境及生活方式的改變以及免疫組化和分子診斷等組織病理學(xué)技術(shù)的提高，OAML發(fā)病率有增長(zhǎng)趨勢(shì)，年發(fā)病增長(zhǎng)率大于6%，無(wú)證據(jù)表明發(fā)病率已達(dá)到頂點(diǎn)。另外，眼附屬器MALT淋巴瘤是一組發(fā)生發(fā)展緩慢,病程較長(zhǎng)的病變，對(duì)患者視力、外觀、心理等多方面產(chǎn)生影響，甚至累及全身多臟器，因而選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?提高患者的生存質(zhì)量仍然顯得非常重要。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者在MALT淋巴瘤的臨床特點(diǎn)、病理形態(tài)學(xué)、免疫表型、分子遺傳學(xué)及分子生物學(xué)方面對(duì)它的發(fā)生機(jī)制有了新的認(rèn)識(shí)，治療方式也多種多樣。目前眼附屬器Malt淋巴瘤的治療方式主要有單一的手術(shù)切除或手術(shù)切除后聯(lián)合放療、化療、根除鸚鵡熱衣原體的抗生素治療、免疫治療等。本篇綜述主要從病例特征、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、治療等多方面對(duì)OAML進(jìn)行闡述。1.病理特征 正常情況下眼眶內(nèi)沒(méi)有淋巴組織，淚腺有一小灶的淋巴樣細(xì)胞群，結(jié)膜可有少量淋巴細(xì)胞。有專家認(rèn)為眼眶內(nèi)原發(fā)淋巴瘤多系從淚腺或結(jié)膜蔓延過(guò)來(lái)或眼眶內(nèi)淋巴組織在胚胎時(shí)殘留，經(jīng)過(guò)慢性炎癥反復(fù)感染或自身免疫性疾病引起的。以往，許多眼附屬器淋巴瘤都被誤診為“炎性假瘤”或“良性淋巴組織增生”，也有的由于缺乏特征性組織而直接被歸類(lèi)為B細(xì)胞淋巴瘤，不做任何分型。OAML與其他部位的MALT淋巴瘤有著相同的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：(1)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞為中心細(xì)胞樣細(xì)胞(邊緣區(qū)細(xì)胞)，寬廣淡染的胞漿，不規(guī)則的核。(2)伴或不伴有Dutcher小體的漿細(xì)胞分化。(3)中心細(xì)胞樣細(xì)胞浸潤(rùn)生發(fā)中心或生發(fā)中心萎縮形成濾泡克隆化。(4)瘤細(xì)胞浸潤(rùn)上皮或腺體內(nèi)，形成淋巴上皮病變。MALT淋巴瘤典型的免疫表型是CD20+，CD79a+，常常有IgM+伴輕鏈反應(yīng), PAX5+, bcl-2+，TCL1+，CD11c+/-，CD43+/-，CD21+/-，CD35+/-，IgD-，CD3-，CD5-，CD10-，CD23-，cyclin D1-，bcl-6-, MUM1-。免疫表型有助于鑒別診斷OAML淋巴瘤與小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病（CD5+，CD23+）、套細(xì)胞淋巴瘤（CD5+，CD23-, cyclin D1+）和濾泡性淋巴瘤(CD10+, bcl-6+)。有文獻(xiàn)報(bào)道，MALT淋巴瘤可出現(xiàn)CD5陽(yáng)性，這大大增加了鑒別診斷的難度。對(duì)瘤細(xì)胞CD5陽(yáng)性者診斷為MALT淋巴瘤要慎重,應(yīng)仔細(xì)觀察HE切片及作相應(yīng)的檢查除外套細(xì)胞淋巴瘤及小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤。2.發(fā)病因素 眼附屬器MALT淋巴瘤的發(fā)病原因一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)。長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直將引起眼附屬器淋巴瘤的焦點(diǎn)放在自身免疫性疾病、慢性抗原刺激，抑或是兩者都有。經(jīng)過(guò)大量的研究，人們已經(jīng)成功的將胃MALT淋巴瘤與幽門(mén)螺桿菌，皮膚MALT淋巴瘤與包柔氏螺旋體[8]，脾邊緣區(qū)淋巴瘤與丙型肝炎病毒聯(lián)系起來(lái)。因此，眼附屬器的MALT淋巴瘤是否也與某種病原體感染存在相關(guān)性呢？2004年，F(xiàn)erreri等第一次報(bào)道鸚鵡熱衣原體與OAML之間存在相關(guān)性。之后又有10多個(gè)國(guó)家和地區(qū)進(jìn)行了此項(xiàng)研究，但是在不同地域之間甚至相同地域中的不同研究中，鸚鵡熱衣原體陽(yáng)性檢出率有很大差異。Ferrari等報(bào)道的鸚鵡熱衣原體陽(yáng)性率最高，在他們的第一篇報(bào)道中，陽(yáng)性率超過(guò)80％，但2006年發(fā)表的后續(xù)研究的文章中陽(yáng)性率降到41％，You等韓國(guó)學(xué)者的研究中陽(yáng)性率達(dá)78％，但是，2篇報(bào)道亞洲人患病情況的研究報(bào)道鸚鵡熱陽(yáng)性率非常低。Yakushijin等報(bào)道日本患者的陽(yáng)性率為0％，Chanudet等報(bào)道中國(guó)患者的陽(yáng)性率為11％。造成這種差異性的原因究竟是什么？一種假設(shè)認(rèn)為這種明顯的偏倚是由于各個(gè)地區(qū)的研究中抽取DNA的方法和工具不同引起的。然而，通過(guò)對(duì)從瘤體中抽取鸚鵡熱衣原體DNA的方法的比較，發(fā)現(xiàn)不同的研究中有著相似的方法，這就基本排除了方法不同引起結(jié)果差異的說(shuō)法。另一種假說(shuō)則認(rèn)為這種明顯的偏倚是由于世界范圍內(nèi)鸚鵡熱衣原體感染的流行病學(xué)分布的差異性引起的。這一重要問(wèn)題則需要國(guó)際間的合作來(lái)確定鸚鵡熱衣原體感染與OAML間的相關(guān)性。Shen等發(fā)現(xiàn)一眼附屬器MALT淋巴瘤患者伴有肺炎衣原體感染。最近丙型肝炎病毒(HCV)在MALT淋巴瘤中的作用越來(lái)越受到重視，有數(shù)據(jù)顯示,HCV在MALT淋巴瘤中感染最常見(jiàn)于皮膚(35%)、涎腺(25%)和眼眶(15%)。然而Yakushijin等報(bào)道在日本23例眼附屬器MALT淋巴瘤中無(wú)EB病毒、丙型肝炎病毒和鸚鵡熱衣原體感染，這提示除了上述感染因素,可能還存在其他致病菌或其他致病因素。3.臨床特征3.1臨床表現(xiàn) 眼附屬器MALT淋巴瘤起病隱匿，可見(jiàn)于眼瞼、結(jié)膜、眼眶、淚腺等多個(gè)部位，好發(fā)于中老年人，女性多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)視病變部位不同而異：發(fā)生于眼瞼、淚腺和結(jié)膜者，可表現(xiàn)為眼瞼腫脹、眼瞼下垂、結(jié)膜水腫，并可捫及無(wú)痛性腫塊，侵犯結(jié)膜者結(jié)膜下?？梢?jiàn)典型的“鮭魚(yú)肉樣”病變；發(fā)生于眼眶球后者可表現(xiàn)為眼球突出、視力減退、眼球運(yùn)動(dòng)受限或固定，由于腫塊多位于眶上方，故表現(xiàn)為眼球向下移位。3.2影像學(xué)B超及CT、MRI檢查只可明確腫瘤大小、性質(zhì)、侵犯范圍及與周?chē)M織的關(guān)系,確診則需病理檢查。眼部B超主要通過(guò)對(duì)腫瘤內(nèi)部回聲，有無(wú)可壓縮性的反射來(lái)判斷腫瘤性質(zhì)，OAML多表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的占位病變，多環(huán)繞眼球生長(zhǎng)，邊界不甚清楚，內(nèi)回聲少，透聲性中等，不可壓縮。而眼眶CT和MRI是術(shù)前診斷OAML的重要依據(jù),可以了解腫瘤的大小、數(shù)量及病變組織浸潤(rùn)程度。多數(shù)眼眶MALT淋巴瘤CT表現(xiàn)為單一的、均質(zhì)的中高密度腫塊，大多沿眶內(nèi)組織塑型生長(zhǎng)，包繞周?chē)M織呈特征性的“鑄造樣外觀”，很少出現(xiàn)骨質(zhì)破壞。MRI多表現(xiàn)為T(mén)1和T2加權(quán)像呈中等信號(hào)、邊界不清的單一腫塊。3.3預(yù)后與其他類(lèi)型的眼附屬器淋巴瘤相比，MALT淋巴瘤預(yù)后較好。OAML一般屬低度惡性的惰性發(fā)病過(guò)程，病灶局限于眼眶內(nèi)，大多數(shù)無(wú)全身癥狀，因此經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委燁A(yù)后較好。OAML的預(yù)后與臨床分期相關(guān)[18] ,而與患者的性別、年齡、腫瘤部位、放療劑量等無(wú)關(guān)[22]。4.治療目前有關(guān)OAML治療的研究大多數(shù)都是小樣本的回顧性分析，其中包括不同類(lèi)型、不同疾病階段的淋巴瘤，而且缺乏前瞻性的實(shí)驗(yàn)研究，因此，普遍接受的治療OAML的準(zhǔn)則并不存在。OAML的治療通常與一系列臨床參數(shù)密切相關(guān)：患者的年齡和身體狀況，淋巴瘤的分期和病變部位，以及腫瘤對(duì)眼球和視功能的影響等。4.1手術(shù)切除手術(shù)切除腫塊做活組織檢查，是治療OAML的第一步,也是其他亞型眼附屬器淋巴瘤的必要診斷步驟。許多淋巴瘤可以完全切除，特別是淚腺區(qū)的腫瘤，由于有包膜常?？梢詫⒘鲶w整個(gè)切除。但并不是所有的淋巴瘤都主張完全切除，尤其是在眼眶深部，因?yàn)檫@樣可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于MALT淋巴瘤生物學(xué)行為相對(duì)惰性，目前有人持手術(shù)切除后不予治療的觀望態(tài)度。Tanimoto等曾經(jīng)對(duì)36名手術(shù)切除或活檢后未經(jīng)治療的OAML患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果顯示，69%的患者在平均8.6年內(nèi)不需要接受任何治療，6%死于進(jìn)展性淋巴瘤。36名患者的5年、10年和15年的總生存率分別為94%、94%和71%，與術(shù)后立即接受其它治療的結(jié)果相似。然而，也有報(bào)道顯示單純手術(shù)切除后的局部控制率并不令人滿意。一些文獻(xiàn)報(bào)道，一部分沒(méi)有經(jīng)過(guò)補(bǔ)充治療的OAML患者，特別是手術(shù)切除后沒(méi)有放療的人，他們的預(yù)后是非常確定的。在34個(gè)已經(jīng)被報(bào)道的OAML病例中，11名在原發(fā)部位發(fā)生了局部復(fù)發(fā)，1個(gè)在對(duì)側(cè)相同部位復(fù)發(fā)，4名發(fā)展為播散性眼外疾病。這部分學(xué)者認(rèn)為眶內(nèi)淋巴瘤多無(wú)包膜，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易于累及周?chē)募∪?、神?jīng)，很難將腫瘤組織切除干凈，因而術(shù)后放療是必需的。這些研究都表明，更好的評(píng)價(jià)完全手術(shù)切除或活檢后的等待觀察政策有待進(jìn)一步的調(diào)查研究。4.2放射治療放射治療是OAML的傳統(tǒng)治療方法，有關(guān)放療的急性及長(zhǎng)期反應(yīng)及預(yù)后有較多報(bào)道。然而，大多數(shù)的報(bào)道都沒(méi)有明確區(qū)分malt型與非malt型淋巴瘤，低度惡性與高度惡性淋巴瘤，單純放療與放化療聯(lián)合治療，這都使我們難以評(píng)估放療的最終療效。但是，無(wú)論哪種類(lèi)型的淋巴瘤，尤其是malt淋巴瘤[21-25]，放療有很高的局部控制率，可達(dá)92-100%，局部復(fù)發(fā)率僅0-22%。放射治療目前仍然是一個(gè)個(gè)性化的治療方案，針對(duì)OAML患者的一個(gè)普遍的放療計(jì)劃是不存在的，往往根據(jù)每個(gè)患者對(duì)放療的反應(yīng)不同放射劑量因人而異，并無(wú)統(tǒng)一的放射劑量。大多數(shù)文獻(xiàn)中都推薦30Gy為最佳放射劑量，因?yàn)榇藭r(shí)眼部的副反應(yīng)是最小的[24,26]。放療雖然有很好的療效，但同時(shí)也伴有一些副反應(yīng)。我們可以觀察到急性的中度皮膚或結(jié)膜的反應(yīng)，以及一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如白內(nèi)障、干眼癥、視網(wǎng)膜缺血、青光眼，以及干眼癥引起的角膜潰瘍[22-24]。文獻(xiàn)對(duì)并發(fā)癥出現(xiàn)率的報(bào)道不一，往往與放療劑量有關(guān)，在放療劑量為30Gy的患者中2-3級(jí)視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性為4%，而放療劑量為36–40Gy(P=0.006)的患者中2-3級(jí)視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性為40%。由于放射治療的相關(guān)副反應(yīng)，且并不是所有的眼科機(jī)構(gòu)都可以進(jìn)行放療，患者常常需要尋找可以進(jìn)行放療的醫(yī)院，這對(duì)患者的治療造成了一定的不便，因此我們不斷的尋求新的治療策略，試圖尋找一種能夠?qū)⒏弊饔媒抵磷钚∏冶阌诨颊咧委煹男碌寞煼ǎ罱藗冚^為關(guān)注生物治療-抗生素療法。4.3化療目前還沒(méi)有針對(duì)OAML化療的有效的前瞻性試驗(yàn)；在大多數(shù)的回顧性分析中，只有一小部分的病人經(jīng)過(guò)單一的化療。對(duì)于低度惡性淋巴瘤，治療包括單一的化療如苯丁酸氮芥，或聯(lián)合化療，例如環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿及強(qiáng)的松的聯(lián)合治療（簡(jiǎn)稱CHOP）。大量的試驗(yàn)認(rèn)為苯丁酸氮芥可以大量的用于惰性淋巴瘤。這種藥物對(duì)于一期的OAML患者有效，而且耐受性良好，總反應(yīng)率可達(dá)到100%，完全緩解率達(dá)到79%，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率60%。其他藥物如氟達(dá)拉濱、克拉屈濱和奧沙利鉑在使用時(shí)要引起注意，這些藥物的耐受性往往不能令人滿意。而在Sasai等[27]的報(bào)道中，32例中包含26例MALT淋巴瘤，對(duì)于MALT淋巴瘤經(jīng)過(guò)單純的放療或單一/聯(lián)合化療的患者在疾病特異性生存率或總生存率上無(wú)顯著差異。因此，我們不能把化療看作是治療MALT眼附屬器淋巴瘤的最佳方法。Rigacci等[28]最近的研究指出，9個(gè)低度惡性的OAL患者，其中包括8個(gè)MALT淋巴瘤，經(jīng)過(guò)苯丁酸氮芥與利妥昔單抗的聯(lián)合治療，獲得了100%的總反應(yīng)率，25個(gè)月的隨訪顯示無(wú)復(fù)發(fā)。因此，有人建議將苯丁酸氮芥與利妥昔單抗的聯(lián)合治療作為放療的替代治療，但這種聯(lián)合治療的效果仍然需要長(zhǎng)期的隨訪評(píng)估。4.4根除細(xì)菌的抗生素療法隨著OAML與鸚鵡熱衣原體的相關(guān)性的研究，一種治療OAML尤其是結(jié)膜的NHL的新的治療方法：根除鸚鵡熱衣原體的抗生素療法應(yīng)運(yùn)而生。然而，關(guān)于抗生素治療OAML有效性的評(píng)估有較大差異。27名鸚鵡熱衣原體檢測(cè)陽(yáng)性的患者接受了抗生素（強(qiáng)力霉素）的治療[28]，其中13名患者有客觀的反應(yīng)，6（22%）名得到了完全緩解，4名患者外周血單核細(xì)胞中檢測(cè)不出鸚鵡熱衣原體的DNA。平均反應(yīng)時(shí)間在3-31個(gè)月之間，2年的無(wú)復(fù)發(fā)生存率為66%。在一個(gè)多中心的二期試驗(yàn)中[29]，11名鸚鵡熱衣原體陽(yáng)性和16名鸚鵡熱衣原體陰性的OAML患者都接受了強(qiáng)力霉素的治療，經(jīng)過(guò)平均14個(gè)月的隨訪后，總反應(yīng)率為48%，淋巴瘤逐漸緩慢的消退，這在無(wú)論是鸚鵡熱衣原體陽(yáng)性還是陰性的患者中都可以觀察到（總反應(yīng)率為64%和38%，P=0.25），2年的無(wú)病生存率為66%。試驗(yàn)表明對(duì)于鸚鵡熱衣原體陽(yáng)性的OAML，強(qiáng)力霉素是一種快速、便宜、安全、有效的治療；甚至對(duì)于多次治療失敗，包括曾接受放療或淋巴結(jié)腫大的患者都是有效的選擇[28]。1/3的衣原體陰性的OAML患者接受強(qiáng)力霉素治療后也出現(xiàn)了腫瘤的消退[28]，表明強(qiáng)力霉素可以用于大多數(shù)OAML患者的治療，而不依賴于是否存在鸚鵡熱衣原體的感染。相反的，Grunberger等[30]的研究中，11名經(jīng)過(guò)抗生素治療的OAL患者沒(méi)有一例在其后隨訪9個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)存在療效。而在進(jìn)行放射治療和化學(xué)治療后，所有11名患者均完全有效。當(dāng)前研究證實(shí)抗生素療效有很大差異，迄今為止大部分已經(jīng)報(bào)道的文獻(xiàn)中缺乏客觀指標(biāo)判定抗生素治療的有效性，缺乏根據(jù)組織學(xué)分類(lèi)不同亞型的OAL治療的有效率，還有短時(shí)間的隨訪都認(rèn)為目前沒(méi)有確切的證據(jù)表明抗生素治療OAL是有效的。為了評(píng)估抗生素治療OAL的長(zhǎng)期療效，進(jìn)一步的前瞻性實(shí)驗(yàn)和更長(zhǎng)的隨訪期是必須的。4.5免疫療法OAML的免疫療法包括干擾素和利妥昔單抗，但是很少有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)注這兩種治療方式。α-干擾素病變區(qū)注射是一種相對(duì)簡(jiǎn)單快速的治療方式，已應(yīng)用于結(jié)膜淋巴瘤的治療，副作用包括局部出血，結(jié)膜水腫和一些輕微的全身反應(yīng)[31,32]。Blasi等[32]報(bào)道，5個(gè)結(jié)膜malt淋巴瘤患者1500000IUa-干擾素結(jié)膜下病變注射，每周三次，共四周。所有的患者都得到完全緩解，經(jīng)過(guò)平均21周(12–36周)的隨訪，4名患者無(wú)局部復(fù)發(fā)，1名患者復(fù)發(fā)，11個(gè)月后全身轉(zhuǎn)移。同樣的，利妥昔單抗在OAL的治療也很少有文獻(xiàn)報(bào)道。利妥昔單抗，是一種抗CD20嵌合單克隆抗體，與B淋巴細(xì)胞抗原CD20特異性結(jié)合，被廣泛的用于治療B細(xì)胞淋巴瘤，可以單獨(dú)使用或與化療聯(lián)合應(yīng)用。利妥昔單抗的作用機(jī)制主要包括：1.補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用；2.抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用；3.直接誘導(dǎo)的B細(xì)胞凋亡；4.抑制細(xì)胞增殖；5.與細(xì)胞毒因子和α-干擾素的協(xié)同效應(yīng)。在濾泡淋巴瘤[33，34]和彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤[35，36]中，利妥昔單抗聯(lián)合化療與單一化療相比，在反應(yīng)率，無(wú)進(jìn)展生存以及總生存都有顯著提高。前面提到的，利妥昔單抗聯(lián)合苯丁酸氮芥在MALT淋巴瘤患者中有較高的反應(yīng)率[28]。但值得注意的是，在一些接受利妥昔單抗聯(lián)合化療的病例中發(fā)生了乙型肝炎病毒重新激活。一些病例停用利妥昔單抗后發(fā)生了病毒感染，最長(zhǎng)間隔時(shí)間可達(dá)1年。由于存在乙型肝炎病毒重新激活的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)所有準(zhǔn)備接受利妥昔單抗治療的患者，在開(kāi)始治療前都必須進(jìn)行乙型肝炎病毒檢查。綜上所述，干擾素和利妥昔單抗在眼部淋巴瘤的應(yīng)用較少，隨訪時(shí)間較短，其作用仍然需要長(zhǎng)期的隨訪評(píng)估。4.6放射免疫治療盡管利妥昔單抗單一治療眼附屬器淋巴瘤的初始反應(yīng)較好，但出現(xiàn)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性是50%[37]。為了解決這個(gè)問(wèn)題，新的治療方式一放射免疫治療(radioimmunotherapy，RIT)應(yīng)運(yùn)而生。放射免疫治療是將單克隆抗體與放射性核素相結(jié)合，定向?qū)塍w內(nèi)，這樣它不僅能夠直接殺死表達(dá)抗原的淋巴瘤細(xì)胞，還能夠通過(guò)放射殺傷效應(yīng)殺死周?chē)?xì)胞。目前大多數(shù)核素標(biāo)記的抗體針對(duì)的靶抗原都是CD20，標(biāo)記CD20的放免制劑主要有兩個(gè)，Y-90 ibritumomabtiuxetan(Zevalin)和131I-tositumomab(Bexxar)。Zevalin是鼠源性利妥昔單抗與Y-90結(jié)合，臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明它具有免疫活性和腫瘤殺傷活性，用于治療復(fù)發(fā)或?qū)孜魡慰鼓退幍牧馨土霾∪?。?000年，Esmaeli等[37]就首先應(yīng)用Zevalin治療1例眼附屬器淋巴瘤患者，從2001年開(kāi)始，他們將Zevalin作為惰性眼附屬器NHL的一線治療方式，12名未經(jīng)初始治療的原發(fā)性低度惡性的眼附屬器淋巴瘤患者，治療后初始反應(yīng)率大于90%，而且大多數(shù)患者對(duì)Zevalin都有持久反應(yīng)。但Zevalin的主要副作用是治療后的前三周會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制，因此每周需要進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)的監(jiān)測(cè)。Bexxar是由鼠源性IgG2a單克隆抗CD20抗體tositumomab和131I結(jié)合所成。由于Bexxar中含有放射性活性131I，治療時(shí)必須保護(hù)甲狀腺，治療前2周可口服碘劑。Horning [38]和Witzig等[39]的臨床試驗(yàn)表明Y-90 ibritumomab tiuxetan和131I-tositumomab對(duì)于對(duì)利妥昔單抗耐藥的NHL的患者的總反應(yīng)率和完全緩解率達(dá)75%。放射免疫療法相較于單一的免疫治療有更高的持久反應(yīng)率，與單一的放療相比，在加大對(duì)腫瘤細(xì)胞放射劑量的同時(shí)減少了對(duì)周?chē)鞴俚膿p害，因此可以作為一種治療包括MALT的眼附屬器淋巴瘤的方式之一。展望根據(jù)上海海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院眼科30余年的400余例眼附屬器MALT淋巴瘤治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于眼眶部分手術(shù)切除加放射治療的效果最佳，部分結(jié)膜腫瘤，可持續(xù)觀察數(shù)年都穩(wěn)定而沒(méi)有變化。發(fā)病機(jī)制仍然是國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)，其與鸚鵡熱衣原體的相關(guān)性仍然值得我們繼續(xù)探索。眼附屬器MALT淋巴瘤的治療方法多種多樣，但放射治療仍然是最傳統(tǒng)的治療方式。目前，我們需要多中心的、前瞻性試驗(yàn)研究，從而得出治療OAML的最佳治療方案。OAML的治療應(yīng)該是眼科、放療科、血液科醫(yī)師的聯(lián)合治療，今后的研究中我們要加強(qiáng)各科間的相互協(xié)作，以達(dá)到最佳的治療效果。2021年08月05日4144
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劉耀主任醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 血液腫瘤中心 淋巴瘤患者日常需要做到： 規(guī)律隨訪 治療后的隨訪非常重要。隨訪不僅能幫助醫(yī)生了解療效，還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。 即便是已經(jīng)治愈的患者，癌癥也有可能復(fù)發(fā)，少數(shù)患者還可能發(fā)生第二種腫瘤。 因此,患者一定要根據(jù)醫(yī)生的建議,規(guī)律進(jìn)行隨訪復(fù)查。淋巴瘤患者需要進(jìn)行的檢查包括抽血檢查腫瘤標(biāo)志物、 CT 或PET-CT等影像學(xué)檢查。在治療后的前幾年,霍奇金淋巴瘤患者需要每3~6個(gè)月隨訪，隨訪5年后，即便所有檢查結(jié)果正常，患者仍需要每年隨訪1次。 非霍奇金淋巴瘤種類(lèi)較多，治療后的情況也會(huì)有很大不同。具體的隨訪次數(shù)和復(fù)查需要根據(jù)患者具體情況來(lái)定。 戒煙、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng) 戒煙、健康飲食、適量運(yùn)動(dòng)這些行為能夠降低多類(lèi)癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，盡管沒(méi)有明確證據(jù)證明這些行為能降低淋巴瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但的確能為患者帶來(lái)健康獲益。 獲得情感 支持發(fā)生癌癥,會(huì)對(duì)患者的情感產(chǎn)生巨大沖擊,患者如果因此產(chǎn)了負(fù)面情緒，可以多與家人溝通或是咨詢相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)生。2021年08月04日863
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 兒童伯基特淋巴瘤治療方案在各醫(yī)院可能有所不同，但大同小異，基本原則都是采用短療程、多藥聯(lián)合、大劑量化療的方案，主要藥物包括類(lèi)固醇激素、蒽環(huán)類(lèi)藥物、長(zhǎng)春新堿、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、足葉乙甙、大劑量甲氨蝶呤和鞘內(nèi)注射化療等。伯基特淋巴瘤總體治療效果很好，但化療強(qiáng)度較大，極具風(fēng)險(xiǎn)。如處理得當(dāng)，絕大多數(shù)患者都能安全度過(guò)，如處理不當(dāng)則可危及生命。下面結(jié)合中山大學(xué)腫瘤防治中心（下稱“中腫”）使用的改良BFM-NHL方案，講述兒童伯基特淋巴瘤治療中的危急事件。腫瘤溶解綜合癥伯基特淋巴瘤細(xì)胞增殖很快，倍增時(shí)間短，在快速生長(zhǎng)的同時(shí)，其本身也有一些腫瘤細(xì)胞自發(fā)死亡，出現(xiàn)腫瘤溶解。腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物極其敏感，部分患者剛開(kāi)始治療時(shí)僅口服強(qiáng)的松或靜脈應(yīng)用小劑量的環(huán)磷酰胺就可誘發(fā)或加重腫瘤溶解。 腫瘤溶解時(shí)，細(xì)胞內(nèi)成分大量釋放，水、電解質(zhì)紊亂，尿酸升高形成結(jié)晶堵塞腎小管，出現(xiàn)尿少或無(wú)尿，導(dǎo)致高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭、肺水腫、心功能衰竭死亡，死亡率可達(dá)20~40%。 哪些患者容易出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題呢？主要是治療前腫瘤負(fù)荷大的患者，特別是腫瘤侵犯腹部，伴有巨大腹塊、雙腎侵犯、血清乳酸脫氫酶和尿酸明顯升高者容易出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征。 怎樣預(yù)防？首先，治療開(kāi)始前必須有最新的腫瘤負(fù)荷的評(píng)估，以及血清乳酸脫氫酶和尿酸檢查結(jié)果，詢問(wèn)患者尿量情況。然后，對(duì)具有上述高危因素的患者采取水化、利尿和別嘌呤醇等措施。在小劑量化療開(kāi)始的同時(shí)使用尿酸氧化酶，本藥可預(yù)防和治療腫瘤溶解所致的高尿酸血癥，能大大降低腫瘤溶解綜合征所致的死亡。 怎樣治療？盡管積極預(yù)防，有些病人仍然會(huì)出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征。當(dāng)出現(xiàn)此并發(fā)癥后，立即停止化療，繼續(xù)水化、利尿、使用尿酸氧化酶。并發(fā)的腎功能衰竭經(jīng)常規(guī)治療無(wú)法緩解時(shí)，立即進(jìn)行血液透析或血濾，把體內(nèi)多余的代謝產(chǎn)物盡快排出體外。 中腫收治了大量?jī)和亓馨土?，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)付這種腫瘤急癥。當(dāng)一個(gè)新診的伯基特淋巴瘤準(zhǔn)備開(kāi)始治療時(shí)，如果腫塊較大，伴有血清乳酸脫氫酶和尿酸明顯升高，我們會(huì)第一時(shí)間聯(lián)系兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU），將患者轉(zhuǎn)入PICU密切監(jiān)測(cè)下才小心開(kāi)始化療，一旦出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征，及時(shí)處理，隨時(shí)準(zhǔn)備血液透析以及相關(guān)急救處理。由于普通病房搶救設(shè)施有限，不便處理此類(lèi)急癥，容易出問(wèn)題。 腫瘤溶解綜合征多在治療開(kāi)始那幾天出現(xiàn)，如安全度過(guò)，后面的治療中極少會(huì)再出現(xiàn)。因此，病人在PICU平穩(wěn)過(guò)度、情況好轉(zhuǎn)后可轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)化療。骨髓抑制 伯基特淋巴瘤特別是晚期患者需要采用高強(qiáng)度化療方案，5天內(nèi)4-5種化療藥物同時(shí)應(yīng)用，對(duì)骨髓功能的影響較大，骨髓抑制是主要的副作用之一。 特別是剛開(kāi)始治療時(shí)，患者一般情況差，腫瘤負(fù)荷大，中腫采用的BFM-NHL方案是小劑量減瘤的5天小化療后緊接著5天較大劑量的化療（即：連續(xù)10天化療），100%的患者化療后會(huì)出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞低、貧血、血小板低，可伴有發(fā)熱或其他感染表現(xiàn)，甚至可能會(huì)出現(xiàn)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。 因此，首個(gè)療程化療后最好住院觀察，出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)能及時(shí)、積極處理。常規(guī)使用粒細(xì)胞刺激因子（即升白針）、層流床護(hù)理、抗感染等，絕大部分患者能度過(guò)骨髓抑制期，繼續(xù)按期進(jìn)行下一療程化療。 隨后的療程化療后還可出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制，如無(wú)合并感染，可門(mén)診處理。一旦出現(xiàn)發(fā)熱，盡快住院觀察、治療，以免并發(fā)更嚴(yán)重并發(fā)癥。胃腸道出血或穿孔伯基特淋巴瘤常伴巨大腹部腫塊，本身可導(dǎo)致胃腸道和泌尿道等器官受壓梗阻，也可侵犯、破壞胃腸道?；熎陂g使用大劑量的地塞米松，本藥有可能導(dǎo)致胃腸道出血或穿孔，但較罕見(jiàn)。因此，需要小心應(yīng)用此類(lèi)物，加強(qiáng)胃黏膜保護(hù)藥物和抑酸藥物的應(yīng)用。一旦出現(xiàn)胃腸道出血或穿孔，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)?？漆t(yī)生，采取手術(shù)止血、修補(bǔ)穿孔等補(bǔ)救措施。中腫擁有兒童腫瘤多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)，相互之間緊密合作，能給予患者最及時(shí)、恰當(dāng)?shù)脑\治?？谇火つせ蛭改c道損傷 伯基特淋巴瘤化療方案中需要多藥聯(lián)合，其中包括大劑量甲氨蝶呤5g/m2，24小時(shí)持續(xù)靜脈輸注，36小時(shí)四氫葉酸解救。大劑量甲氨蝶呤應(yīng)用需要遵循治療常規(guī)，包括水化、減化、四氫葉酸救援和甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測(cè)等等非常重要，否則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。 甲氨蝶呤中毒會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜和胃腸道黏膜損傷、腎功能損傷，同時(shí)合并骨髓抑制，發(fā)生危險(xiǎn)生命感染和出血。需要積極處理，加強(qiáng)水化堿化和四氫葉酸救援，甚至包括血透和血濾等?；颊咧委熐坝行馗顾畱?yīng)暫緩大劑量甲氨蝶呤的應(yīng)用，可以在后續(xù)療程補(bǔ)回。甲氨蝶呤治療期間出現(xiàn)口腔黏膜和胃腸道黏膜損傷需要加強(qiáng)四氫葉酸救援和水化、堿化、對(duì)癥處理。甲氨蝶呤治療后出現(xiàn)口腔黏膜和胃腸道黏膜損傷，經(jīng)對(duì)癥處理，大部分患者都能夠恢復(fù)，繼續(xù)后續(xù)治療。中腫采用NHL-BFM方案治療兒童非霍奇金淋巴瘤多年，按照常規(guī)應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤，絕大多數(shù)患者未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，個(gè)別患者發(fā)生甲氨蝶呤中毒，經(jīng)過(guò)積極處理都能緩解，繼續(xù)化療。 可見(jiàn)，伯基特淋巴瘤治療期間危機(jī)四伏，建議在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤中心進(jìn)行治療，以免出現(xiàn)意外。2021年08月03日2129
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劉耀主任醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 血液腫瘤中心 什么是艾滋病相關(guān)性淋巴瘤? 艾滋病( acquired immune deficiencysyndrome，AIDS)患者在感染HIV后，CD4+T淋巴細(xì)胞(簡(jiǎn)稱CD4細(xì)胞)計(jì)數(shù)不斷下降，造成免疫功能受損，從而更容易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤等。1993年，美國(guó)疾病控制和預(yù)防控制中心根據(jù)艾滋病患者的腫瘤發(fā)生率，把非霍奇金淋巴瘤( non-hodgkin's lymphoma，NHL)定義為艾滋病相關(guān)性腫瘤之一。 目前，世界衛(wèi)生組織定義下列七個(gè)亞型為 艾滋病相關(guān)性淋巴瘤(AIDS-related lymphoma ,ARL) : 伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma,BL) ; 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large Bcell lymphoma，DLBCL) ; 免疫母細(xì)胞性淋巴瘤( immunoblasticlymphoma，lBL) ; 外周T細(xì)胞淋巴瘤(peripheral T-celllymphoma，PTCL) ; 原發(fā)性滲出性淋巴瘤(primary effusionlymphoma，PEL) ; 漿母細(xì)胞淋巴瘤(plasmablasticlymphoma，PL) ; 多型性B細(xì)胞淋巴瘤(polymorphic B-cell lymphoma，PBL)。 其中DLBCL、BL最多見(jiàn)。艾滋病相關(guān)性淋巴瘤患者往往腫瘤惡性程度高，病程晚期，骨髓儲(chǔ)備差，由于存在免疫缺陷，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)很高。 艾滋病患者更容易患淋巴瘤國(guó)外大型研究顯示，AIDS病人并發(fā)非霍奇金淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群，其中伯基特淋巴瘤發(fā)生率為普通人群的15倍，DLBCL為9.6倍，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)則高達(dá)250倍。 但隨著高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)的廣泛使用，目前艾滋病患者中淋巴瘤的發(fā)生率有顯著下降。 艾滋病患者為什么容易患淋巴瘤? 艾滋病相關(guān)性淋巴瘤的本質(zhì)為免疫細(xì)胞惡變，病理學(xué)分為多種亞型，每種亞型的發(fā)病機(jī)制可能不同，目前認(rèn)為主要有以下兩種原因:HIV感染機(jī)體，機(jī)體免疫失調(diào)，從而導(dǎo)致免疫細(xì)胞高度突變，可能是主要原因;HIV感染者對(duì)致癌性病毒普遍易感，可能與人皰疹病毒8型(human herpesvirus 8，HHV-8) .EB病毒（epstein-Barr virus，EBV)感染高度相關(guān)。 艾滋病相關(guān)性淋巴瘤有哪些癥狀? 大多數(shù)患者表現(xiàn)為結(jié)外器官受累，如軟組織、體腔、胃腸道。發(fā)熱是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。如侵犯胃腸道，會(huì)有腹痛、厭食、惡心、嘔吐、排便習(xí)慣改變、腹脹或腹部腫塊。大約20%的侵襲性 DLBCL病人侵犯軟腦膜，并且有相應(yīng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)精神異常、顱神經(jīng)麻痹、頭痛等，有的也可以完全無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。漿母細(xì)胞淋巴瘤患者主要表現(xiàn)為口腔黏膜彌散性病變，偶可侵犯上消化道黏膜、眼周、皮膚、骨髓、體腔或者其他軟組織;與非艾滋病相關(guān)性漿母細(xì)胞淋巴瘤患者相比，最大臨床特點(diǎn)是其侵襲能力強(qiáng)，局限于淋巴結(jié)病變者少見(jiàn)。 原發(fā)性滲出性淋巴瘤好發(fā)于結(jié)外，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為漿膜腔積液，其病情進(jìn)展迅速。 如何治療艾滋病相關(guān)性淋巴瘤? HAART可有效改善患者生存，應(yīng)盡早使用HAART是目前唯一抗HIV、有效減少艾滋病患者機(jī)會(huì)性感染、延長(zhǎng)生命、提高生存質(zhì)量的治療方法。 自從HAART用于臨床，艾滋病相關(guān)性淋巴瘤病人的生存率有了很大提高。HAART聯(lián)合化療可以減少化療后艾滋病相關(guān)性機(jī)會(huì)性感染。并行HAART后可提高完全應(yīng)答率，所以抗病毒治療至關(guān)重要，應(yīng)盡早使用。 不同亞型的化療方案推薦HAART可有效改善患者生存，應(yīng)盡早使用不同亞型的化療方案推薦 艾滋病相關(guān)性DLBCL和艾滋病相關(guān)性原發(fā)性滲出性淋巴瘤推薦化療方案: R-DA-EPOCH (利妥昔單抗、依托泊苷、強(qiáng)的松、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素); R-CHOP(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松龍) ; 如果CD4細(xì)胞2021年07月11日4370
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劉耀主任醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 血液腫瘤中心 Q1 機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤是人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染宿主所引起的獲得性免疫缺陷綜合征的重要并發(fā)癥，其中惡性淋巴瘤居于HIV相關(guān)腫瘤的首位。請(qǐng)問(wèn)HIV相關(guān)淋巴瘤主要有哪些亞型？其臨床表現(xiàn)是怎樣的？ 劉耀教授： 2020年，HIV相關(guān)淋巴瘤發(fā)病率已超過(guò)卡波西肉瘤（KS），其惡性程度處于HIV相關(guān)腫瘤的首位，主要亞型包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）、伯基特淋巴瘤（BL）、漿母細(xì)胞淋巴瘤（PL）等。HIV相關(guān)淋巴瘤患者的臨床表現(xiàn)和普通淋巴瘤患者相似，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)外腫塊，并伴有發(fā)熱，盜汗，體重減輕?；颊叱０榱馨徒Y(jié)外病變，如侵犯骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、皮膚和黏膜等部位。另外，免疫缺陷相關(guān)淋巴瘤患者感染HIV的機(jī)會(huì)更大。 據(jù)我們醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，80多例免疫缺陷相關(guān)淋巴瘤患者中有50%在診斷淋巴瘤時(shí)發(fā)現(xiàn)伴有HIV感染。這部分患者以頸部包塊為主要臨床表現(xiàn)，在診斷淋巴瘤的同時(shí)診斷出HIV感染。此外，相關(guān)數(shù)據(jù)還表明，患者感染HIV 1年并發(fā)淋巴瘤的幾率更大，約占整體的30%；感染HIV 1~3年約占20%；目前還未發(fā)現(xiàn)患者感染HIV>3年后，并發(fā)淋巴瘤的病例。 Q2 目前對(duì)于HIV相關(guān)性淋巴瘤的治療方案主要有哪些？其療效如何？ 劉耀教授： 關(guān)于HIV相關(guān)淋巴瘤的治療方案，需要綜合考慮兩點(diǎn)：首先，HIV相關(guān)淋巴瘤需針對(duì)HIV病毒，進(jìn)行正規(guī)的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療；其次，在第一點(diǎn)的基礎(chǔ)上同時(shí)聯(lián)合免疫化療。目前HIV相關(guān)淋巴瘤的化療方案和非HIV感染淋巴瘤方案類(lèi)似，以DLBCL為例，臨床上R-CHOP仍是標(biāo)準(zhǔn)治療方案；BL 多采用Hyper CVAD方案等；對(duì)于HL而言，ABVD仍是治療主要方案。 近年來(lái)，HIV相關(guān)淋巴瘤治療進(jìn)展也有了新的突破，如B細(xì)胞淋巴瘤DLBCL和BL，目前采用減低劑量的EPOCH方案聯(lián)合雙倍劑量的利妥昔單抗治療，其療效顯著。而在ABVD方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合CD30單抗治療HL，也取得了非常好的療效。我們中心即將開(kāi)展一項(xiàng)臨床研究，旨在通過(guò)R-CHOP方案基礎(chǔ)上聯(lián)合PD-1抑制劑治療HIV相關(guān)淋巴瘤，希望能進(jìn)一步提高療效，讓更多患者獲益。 Q3 造血干細(xì)胞移植（HSCT）是淋巴瘤的常用治療手段，對(duì)于復(fù)發(fā)后的淋巴瘤患者，請(qǐng)問(wèn)是采用二次移植療效更好還是CAR-T治療？ 劉耀教授： 淋巴瘤亞型眾多，各個(gè)亞型治療選擇有所不同。如今新藥和新型治療手段都在不斷發(fā)展，但以自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）為主的治療仍然是治療淋巴瘤的重要手段。目前國(guó)內(nèi)指南仍推薦ASCT用于部分淋巴瘤的一線治療或鞏固治療，如高危DLBCL、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）、外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）等，以T細(xì)胞淋巴瘤為例，患者達(dá)到部分緩解（PR）或完全緩解（CR）后，及時(shí)進(jìn)行ASCT鞏固治療，可顯著提高療效。 對(duì)于復(fù)發(fā)后的淋巴瘤患者，如果對(duì)挽救治療敏感，建議采用ASCT進(jìn)行鞏固治療。而對(duì)于移植后再次復(fù)發(fā)的患者，可選擇CAR-T進(jìn)行治療。目前未有數(shù)據(jù)表明移植治療和CAR-T治療孰優(yōu)孰劣，CAR-T作為一種新興的治療手段，臨床研究仍在不斷探索中，希望后續(xù)將有更多研究數(shù)據(jù)為臨床提供更佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2021年07月11日1225
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武志祥副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 淋巴瘤是一種起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，也是近年來(lái)高發(fā)的十大惡性腫瘤之一。據(jù)《柳葉刀》2018年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，中國(guó)淋巴瘤患者的5年生存率約為38.3%，2015年發(fā)病率約為6.89/10萬(wàn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，淋巴瘤發(fā)病率年增長(zhǎng)率約為7.5%，且臨床發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)淋巴瘤的發(fā)病越來(lái)越呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。快速增長(zhǎng)的淋巴瘤發(fā)病率為百姓的生命健康帶來(lái)了巨大威脅，如何及時(shí)制定精準(zhǔn)的診療方案，從而提高淋巴瘤患者生存條件已經(jīng)成為亟待解決的問(wèn)題之一。雖然淋巴瘤發(fā)病率持續(xù)走高，但是通過(guò)及時(shí)的篩查以及診治，其中很大一部分患者可以被治愈。 淋巴瘤也是小兒免疫系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，原發(fā)于淋巴結(jié)及結(jié)外淋巴組織，幾乎可侵及全身所有臟器。淋巴瘤占兒童期惡性腫瘤的 10％-15％，其發(fā)病率僅次于白血病和神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤，占兒童期惡性腫瘤的第3位。根據(jù)腫瘤組織結(jié)構(gòu)的特征，淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤 (HL) 和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。兒童淋巴瘤在腫瘤組織內(nèi)部與成人淋巴瘤有明顯的不同，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，初診時(shí)誤診率較高(34％～90％)。 總體來(lái)說(shuō)，兒童惡性淋巴瘤并無(wú)特異性影像學(xué)特征，因其累及部位及浸潤(rùn)方式的不同而有多種影像表現(xiàn)。但結(jié)合臨床癥狀及體征，并從流行病學(xué)特征、發(fā)病年齡、發(fā)病部位、病程長(zhǎng)短、病灶大小、病灶形態(tài)及并發(fā)癥上進(jìn)行分析，可大致作出定性診斷。因?yàn)榧膊〉念A(yù)后及治療手段的不同，霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的鑒別也十分重要。淋巴瘤的診斷主要依賴病理學(xué)檢查。 兒童霍奇金淋巴瘤的病理類(lèi)型和生物學(xué)特點(diǎn)與成人霍奇金淋巴瘤相似。目前針對(duì)霍奇金淋巴瘤的治療策略是根據(jù)不同危險(xiǎn)因素采用不同強(qiáng)度的治療，以化療為主和/或侵犯野低劑量（15-25Gy）放療，化療方案盡可能采用遠(yuǎn)期毒性低的化學(xué)藥物，并縮短化療療程。采用現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)治療策略和方案，兒童霍奇金淋巴瘤的長(zhǎng)期生存率可達(dá)80%-90%，并且遠(yuǎn)期副作用的出現(xiàn)也較少。兒童非霍奇金淋巴瘤在相當(dāng)多的方面都與成人非霍奇金淋巴瘤有明顯不同。在組織病理方面，兒童非霍奇金淋巴瘤以高度惡性的病理類(lèi)型為主，主要是淋巴母細(xì)胞瘤、伯基特淋巴瘤、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤和間變性大細(xì)胞淋巴瘤這4種組織學(xué)類(lèi)型。 在腫瘤發(fā)展方面，兒童非霍奇金淋巴瘤往往增長(zhǎng)迅速，以淋巴結(jié)外侵犯為主，容易發(fā)生早期廣泛播散。骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯也相當(dāng)常見(jiàn)。針對(duì)非霍奇金淋巴瘤的治療會(huì)依據(jù)具體的組織病理類(lèi)型而采用不同的策略和方案。近年來(lái)以針對(duì)B細(xì)胞的靶向藥物美羅華的誕生為代表，淋巴瘤的免疫治療也已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了不錯(cuò)的效果。采用現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)治療方案，兒童非霍奇金淋巴瘤的長(zhǎng)期生存率已達(dá)80%以上，早期患者可達(dá)95%以上，廣泛期患者也可達(dá)75%以上。 胸部是兒童淋巴瘤較常見(jiàn)累及的部位，最常受累的是縱隔淋巴結(jié)，其次還有胸腺、胸膜、心包、胸壁和肺實(shí)質(zhì)。實(shí)際上，兒童淋巴瘤大約占縱隔腫塊中的 70％，其中霍奇金淋巴瘤比非霍奇金淋巴瘤更多見(jiàn)。胸部淋巴瘤一般起病隱匿，早期常無(wú)癥狀，僅有淋巴結(jié)受累，中期出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、消瘦及肝脾腫大等全身癥狀。若縱隔腫大淋巴結(jié)壓迫氣管、食管、上腔靜脈，則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如咳嗽、吞咽困難及上腔靜脈阻塞綜合征等。胸部淋巴瘤通常發(fā)生于前中縱隔內(nèi)，因此，應(yīng)與胸腺瘤、畸胎瘤、原發(fā)綜合征及結(jié)節(jié)病進(jìn)行鑒別。胸腺瘤及結(jié)節(jié)病在兒童期較少見(jiàn)，而畸胎瘤和肺門(mén)淋巴結(jié)核更常見(jiàn)于兒童，因此，與后兩種病變的鑒別更加重要。 在治療方面，胸部淋巴瘤依然以放療為主，但腫瘤侵犯引起的癥狀明顯影響患兒生活質(zhì)量時(shí)，將考慮手術(shù)干預(yù)。對(duì)于兒童患者而言，雖然淋巴瘤的治療手段已趨于成熟，但需要更多地考慮患兒治愈后的生存質(zhì)量。包括放化療對(duì)孩子的神經(jīng)認(rèn)知功能、生長(zhǎng)發(fā)育和未來(lái)的生育功能的影響的關(guān)注，以及化療藥物引發(fā)次生惡性腫瘤以及心血管系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防。與此同時(shí)，還需關(guān)注孩子的社會(huì)心理健康發(fā)展。這不僅需要臨床醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)，更需要家庭的積極參與與配合，以幫助孩子應(yīng)對(duì)困難。2021年05月18日1658
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宋獻(xiàn)民主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 血液科 美國(guó)心理學(xué)家溫格·朱利在《幸?；橐龇▌t》一書(shū)中說(shuō)到：“在這個(gè)世界上，即使最幸福的婚姻，一生中也會(huì)有200次離婚的念頭和50次掐死對(duì)方的想法。” 這說(shuō)明，婚姻中的兩個(gè)人，出現(xiàn)矛盾、沖突或爭(zhēng)吵是很正常的事情。 在某種意義上，沒(méi)有吵過(guò)架的夫妻反倒是不正常的，因?yàn)槟呛芸赡芤馕吨舜嗽缫褵o(wú)話可說(shuō)。 而罹患癌癥這種災(zāi)難性事件，無(wú)論對(duì)于病人還是伴侶（包括其他家人），都是沉重的打擊，更容易波及到夫妻的感情。因?yàn)榘┌Y的治療是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，不僅需要雄厚的財(cái)力，還需要極強(qiáng)的耐心和毅力，非?？简?yàn)人心。 曾有病友和我抱怨說(shuō)，“我發(fā)現(xiàn)我老公對(duì)我的態(tài)度和以前不一樣了，他好像嫌棄我了”、“我感覺(jué)老公和我的關(guān)系沒(méi)有之前那么親密了”、“我認(rèn)為我老公已經(jīng)不愛(ài)我了”等等，其實(shí)，這都是重大的突然事件引發(fā)的夫妻感情問(wèn)題。 當(dāng)然，或許有些病友的婚姻本身就存在問(wèn)題，只是在這個(gè)特殊時(shí)期愈發(fā)明顯而已。 我們常說(shuō)，患難見(jiàn)真情，其中的“真情”，不是只有“真愛(ài)”，還可以是“不那么愛(ài)”，甚至是“不愛(ài)”。 那么，當(dāng)夫妻之間的感情，因得癌癥而出現(xiàn)危機(jī)時(shí)，我們病人該怎么辦呢？ 作為心理咨詢師，和抗癌的“過(guò)來(lái)人”，我試著給出以下建議，供大家參考： 首先，我建議病人自己理性思考，做到尊重事實(shí)。 因?yàn)榘┌Y病人特別敏感、多疑，原來(lái)老公的一些做法都能接受，但生病后，老公的一句話或一個(gè)眼神，都容易理解為“惡意”，比如，嫌棄自己，不耐煩，等等，所以，我建議病人自己好好想想，老公的舉動(dòng)真的是自己想的那樣嗎？ 這時(shí)，病人可以試著問(wèn)自己以下幾個(gè)問(wèn)題： 老公以前也是這樣對(duì)我嗎？ 這次的冷漠或態(tài)度不好，有沒(méi)有其他原因呢？ 自己在剛才的對(duì)話中有沒(méi)有錯(cuò)呢？ 當(dāng)病人可以這樣審視自己時(shí)，就會(huì)在很大程度上做到尊重事實(shí)，避免誤解老公，進(jìn)而減少抱怨，因?yàn)槲蚁嘈?，多?shù)老公（當(dāng)然，也包括老婆）都會(huì)盡心盡力。 其次，我建議病人站在對(duì)方的角度思考問(wèn)題，做到相互理解。 心理學(xué)博士馬歇爾·盧森堡提出的“非暴力溝通”，之所以說(shuō)是一種愛(ài)的語(yǔ)言，就是因?yàn)樗粌H僅是一種溝通方式，更是一種持續(xù)不斷地提醒，彼此需要耐心傾聽(tīng)，相互理解。 這同樣適用于夫妻之間的溝通。 所以，我希望病人能夠理解和體諒伴侶，而不是單純地指望對(duì)方理解自己，因?yàn)槔斫馐窍嗷サ摹?要知道，癌癥的治療過(guò)程是煎熬的，不單單是病人自己，家屬更是如此，他們每天在全身心照顧病人的同時(shí)，還在承受各種不確定性的擔(dān)憂。有時(shí)，他們比病人的壓力更大。 這里，我建議病人不要有“我是病人，我說(shuō)什么都是對(duì)的”或“我得了癌癥，你一定要順從我”類(lèi)似的想法，因?yàn)檫@是“強(qiáng)盜邏輯”。 換句話說(shuō)，我們病人不要以“我得了癌癥，我就有理”這個(gè)作為前提和伴侶溝通，因?yàn)槟鞘窃跇?gòu)建不對(duì)等的關(guān)系，自然會(huì)破壞彼此的感情。 當(dāng)然，病人生病后的一些小任性是可以理解的，但不建議多次的大任性，因?yàn)樾∪涡?，可以成為夫妻感情的調(diào)味劑；多次的大任性，只會(huì)成為感情破裂的催化劑。 如果病人能夠設(shè)身處地去理解對(duì)方，就會(huì)變得相對(duì)冷靜，進(jìn)而做到和對(duì)方好好溝通，坦誠(chéng)說(shuō)出自己的真實(shí)想法。 其實(shí)，就算伴侶有時(shí)真的是嫌棄我們，那也是正常的，因?yàn)槿说木κ怯邢薜?，更何況有時(shí)我們自己都會(huì)嫌棄自己。 也就是說(shuō)，伴侶偶爾的嫌棄不能說(shuō)明什么，我們要從整體的角度看待伴侶，這才是客觀的、理性的。 更為重要的是，癌癥面前，我們要知道，伴侶不是敵人，共同面臨的困難才是，所以我們要多體諒對(duì)方。 再次，我建議病人把注意力放在自己身上，明白活下來(lái)才是關(guān)鍵。 或許有些病人會(huì)說(shuō)“我老公真的變心了，該怎么辦呢？” 確實(shí)，“夫妻本是同林鳥(niǎo)，大難臨頭各自飛”的場(chǎng)景，在癌癥病房也很常見(jiàn)，因?yàn)槿硕际勤吚芎Φ?，那是本性使然?這時(shí)我的建議是，照顧好自己，盡力活下來(lái)。 因?yàn)樵谝黄鹗莾蓚€(gè)人的事，分開(kāi)只需一個(gè)人。 如果對(duì)方真的不愛(ài)自己了，準(zhǔn)備離開(kāi)，也不愿出錢(qián)出力，我們病人就只能“自強(qiáng)自立”，好好愛(ài)自己，然后活下來(lái)。 切記，我們不要因?yàn)閷?duì)方的離開(kāi)，覺(jué)得自己被拋棄，進(jìn)而產(chǎn)生絕望的念頭，因?yàn)槟鞘菍?duì)自己的不負(fù)責(zé)。 更為重要的是，我們的生命價(jià)值不能用伴侶的愛(ài)與不愛(ài)來(lái)衡量，而應(yīng)該是自己。 所以，如果對(duì)方真的不愛(ài)了，就接受現(xiàn)實(shí)（哪怕是被動(dòng)的），然后想辦法讓自己度過(guò)那關(guān)，因?yàn)橛忻冢磺卸加邢Ｍ?總之，當(dāng)我們病人發(fā)現(xiàn)（或感覺(jué)）伴侶“變”了后，應(yīng)先反思自己，然后換位思考，最后抓住重點(diǎn)，這會(huì)在很大程度上緩解內(nèi)心的焦慮和不安。 其實(shí)，這些建議也是我們經(jīng)營(yíng)好一段感情所需要的，因?yàn)橛H密關(guān)系中必然會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，得了癌癥只是一個(gè)誘因而已，這也說(shuō)明了，不完美，才是婚姻的本質(zhì)。 但是，我們看到婚姻的不完美，并不代表甘愿做婚姻的奴隸，而是看到那是我們努力的方向——通過(guò)改變和成長(zhǎng)，讓彼此和婚姻接近自己期待的樣子。 正如法國(guó)著名思想家羅曼·羅蘭說(shuō)的：“世界上只有一種真正的英雄主義，那就是在認(rèn)識(shí)生活的真相后依然熱愛(ài)生活?！?/a>2021年05月13日4135
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劉耀主任醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 血液腫瘤中心 前幾天洗澡的時(shí)候 好像摸到脖子那塊有個(gè)小鼓包？！ 難道是網(wǎng)上說(shuō)的淋巴結(jié)腫大？ 還和腫瘤有關(guān) ?。。?如果你也是這樣的心路歷程，先不要慌！淋巴結(jié)腫大可能是機(jī)體一種正常的反應(yīng)，一些炎癥也可以引起淋巴結(jié)的腫大。當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，要積極查明原因，有效確定淋巴結(jié)腫大的性質(zhì)尤為重要。 當(dāng)出現(xiàn)不痛不癢的淋巴結(jié)腫大，或是找不到原因的發(fā)燒、盜汗、消瘦、瘙癢等癥狀時(shí)，就一定要提高警惕了，應(yīng)盡早到醫(yī)院就診，排除淋巴瘤的可能。 那到底什么是淋巴瘤呢？ 今天我們就來(lái)說(shuō)道說(shuō)道，什么是淋巴瘤？ 淋巴系統(tǒng)像遍布全身的血液循環(huán)系統(tǒng)一樣，是由淋巴管道、淋巴組織和淋巴器官組成的網(wǎng)狀液體系統(tǒng)。淋巴系統(tǒng)是人體“衛(wèi)士”，具有區(qū)分自身抗原和外來(lái)抗原 ，抵御病原體的免疫防御功能；對(duì)于液體和養(yǎng)分在體內(nèi)的分配也有重要作用。 如果淋巴系統(tǒng)本身出了問(wèn)題，即淋巴細(xì)胞發(fā)生了惡性病變，不受控制的生長(zhǎng)，就會(huì)罹患淋巴瘤。最新統(tǒng)計(jì)表明，中國(guó)淋巴瘤的發(fā)病率約為5.94/10萬(wàn)。 淋巴瘤的發(fā)病原因并不明確，感染、免疫缺陷、遺傳傾向等可能是潛在的致病因素。那么淋巴瘤包括哪些類(lèi)型呢？ 按腫瘤細(xì)胞增殖速度和自然病程分類(lèi)，淋巴瘤可以分為惰性、侵襲性、高度侵襲性等； 按病理組織學(xué)分類(lèi)，淋巴瘤可以分為： 霍奇金淋巴瘤：少見(jiàn) 經(jīng)典霍奇金淋巴瘤； 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤(只占5%)。 非霍奇金淋巴瘤： B細(xì)胞淋巴瘤； NK/T細(xì)胞淋巴瘤； 根據(jù)2016WHO淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)，目前淋巴瘤有近百個(gè)亞型。臨床常見(jiàn)的淋巴瘤類(lèi)型主要有彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、NK/T細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤等。 淋巴瘤的癥狀 淋巴瘤患者會(huì)出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、盜汗、體重下降、皮膚瘙癢和乏力等全身癥狀以及最常表現(xiàn)為無(wú)痛性的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大的局部癥狀。同時(shí)，不同部位的淋巴結(jié)腫大也會(huì)引起相應(yīng)的壓迫癥狀，如壓迫神經(jīng)引起疼痛；壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈綜合征；壓迫氣管導(dǎo)致咳嗽、胸悶、呼吸困難、紫紺等。 此外，淋巴瘤患者還可能出現(xiàn)結(jié)外病變，即淋巴結(jié)以外的器官上分布的淋巴細(xì)胞發(fā)生了病變。結(jié)外淋巴瘤幾乎全為非霍奇金淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的1/3 – 1/2，發(fā)病頻率高低依次為：胃腸道、鼻、咽部和扁桃體、皮膚、涎腺、眼眶和淚腺、睪丸、肺、甲狀腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、乳腺、子宮頸和卵巢等。 淋巴瘤具有高度異質(zhì)性，不同病理類(lèi)型，治療效果差別可能會(huì)很大。病理檢查是淋巴瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。所以，幾乎所有淋巴瘤病例均需接受包括免疫組化在內(nèi)的組織病理學(xué)檢查之后方能確診，部分疑難復(fù)雜病例，還需輔以分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等其他必要的檢測(cè)技術(shù)。 根據(jù)淋巴瘤類(lèi)型、疾病分期、個(gè)人身體狀況等因素，目前淋巴瘤治療方法包括化療、放療、靶向免疫治療、手術(shù)治療、骨髓和造血干細(xì)胞移植等。傳統(tǒng)化療方案主要有ABVD方案、CHOP方案、CVP方案、EPOCH方案，造血干細(xì)胞移植在淋巴瘤治療中也起到了重要的作用。新的治療方法有靶向治療、免疫治療、嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）細(xì)胞治療等。鑒于淋巴瘤的病理類(lèi)型復(fù)雜、治療方法多樣、預(yù)后轉(zhuǎn)歸迥異，因此在診斷和治療中需要重視多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的作用。 常見(jiàn)患者答疑 淋巴瘤可以治愈嗎？ 淋巴瘤是最有可能治愈的疾病之一。早期發(fā)現(xiàn), 精準(zhǔn)分型，正規(guī)治療, 82%的霍奇金淋巴瘤患者和68%非霍奇金淋巴瘤患者能夠得到治愈。即使是不可治愈的淋巴瘤，在積極有效的治療下也可以延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。 治療過(guò)程中，如有身體不適，該怎么辦呢？ 出現(xiàn)輸注反應(yīng)要及時(shí)叫醫(yī)生。由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)癥處理，不要擔(dān)心，并積極完成既定治療方案。如果化療期間出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、咳嗽、胸悶等現(xiàn)象，務(wù)必及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 請(qǐng)攜帶乙肝病毒或患過(guò)乙型肝炎的病友務(wù)必在治療前配合醫(yī)生檢查，并嚴(yán)格 預(yù)防感染措施：注意休息、增加營(yíng)養(yǎng)、注意保暖預(yù)防感冒、定期檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)。 淋巴瘤的康復(fù) 淋巴瘤患者出院后，一定要堅(jiān)持重視足療程規(guī)范治療，堅(jiān)持遵循醫(yī)囑服藥，堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪，保持健康的生活方式。淋巴瘤的治療是長(zhǎng)期的，盡管在手術(shù)切除和綜合治療后病情極大緩解，但仍不能放松警惕。2021年05月06日4163
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薛愷主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 血液科 一、什么是淋巴瘤 淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。根據(jù)瘤細(xì)胞分為非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)兩類(lèi)。 二、淋巴瘤分類(lèi) NHL發(fā)病率遠(yuǎn)高于HL是具有很強(qiáng)異質(zhì)性的一組獨(dú)立疾病的總和，病理上主要是分化程度不同的淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞或網(wǎng)狀細(xì)胞，根據(jù)NHL的自然病程，可以歸為三大臨床類(lèi)型，即高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤。根據(jù)不同的淋巴細(xì)胞起源，可以分為B細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤。病因病因不清。一般認(rèn)為，可能和基因突變，以及病毒及其他病原體感染、放射線、化學(xué)藥物，合并自身免疫病等有關(guān)。 三、臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn)包括：1.全身癥狀?lèi)盒粤馨土鲈诎l(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大前或同時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、瘙癢、盜汗及消瘦等全身癥狀。2. 免疫、血液系統(tǒng)表現(xiàn)惡性淋巴瘤診斷時(shí)10%～20%可有貧血，部分患者可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板增多，血沉增快，個(gè)別患者可有類(lèi)白血病反應(yīng)，中性粒細(xì)胞明顯增多。乳酸脫氫酶的升高與腫瘤負(fù)荷有關(guān)。部分患者，尤其晚期病人表現(xiàn)為免疫功能異常，在B細(xì)胞NHL中，部分患者的血清中可以檢測(cè)到多少不等的單克隆免疫球蛋白。3.皮膚病變惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性皮膚表現(xiàn)，皮膚損害呈多形性，紅斑、水皰、糜爛等，晚期惡性淋巴瘤患者免疫狀況低下，皮膚感染常經(jīng)久破潰、滲液，形成全身性散在的皮膚增厚、脫屑。 四、檢查 1.血常規(guī)及血涂片血常規(guī)一般正常，可合并慢性病貧血;HL可以出現(xiàn)PLT增多、WBC增多、嗜酸性粒細(xì)胞增多;侵襲性NHL侵犯骨髓可出現(xiàn)貧血、WBC及PLT減少，外周血可出現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞。 2.骨髓涂片及活檢HL罕見(jiàn)骨髓受累。NHL侵犯骨髓，骨髓涂片可見(jiàn)淋巴瘤細(xì)胞，細(xì)胞體積較大，染色質(zhì)豐富，灰藍(lán)色，形態(tài)明顯異常，可見(jiàn)“拖尾現(xiàn)象”;淋巴瘤細(xì)胞≥20%為淋巴瘤白血病;骨髓活檢可見(jiàn)淋巴瘤細(xì)胞聚集浸潤(rùn)。部分患者骨髓涂片可見(jiàn)噬血細(xì)胞增多及噬血現(xiàn)象，多見(jiàn)于T細(xì)胞NHL。 3.血生化LDH增高與腫瘤負(fù)荷有關(guān)，為預(yù)后不良的指標(biāo)。HL可有ESR增快，ALP增高。 4.腦脊液檢查中高度侵襲性NHL臨床III/IV期患者可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，需行腦脊液檢查，表現(xiàn)為腦脊液壓力增高，生化蛋白量增加，常規(guī)細(xì)胞數(shù)量增多，單核為主，病理檢查或流式細(xì)胞術(shù)檢查可發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞。 5.組織病理檢查HL的基本病理形態(tài)學(xué)改變是在以多種炎癥細(xì)胞的混合增生背景中見(jiàn)到診斷性的R-S細(xì)胞及其變異型細(xì)胞。免疫組化特征：經(jīng)典型CD15+，CD30+，CD25+;結(jié)節(jié)淋巴細(xì)胞為主型CD19+，CD20+，EMA+，CD15-，CD30-。NHL淋巴結(jié)或組織病理見(jiàn)正常淋巴結(jié)或組織結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤細(xì)胞散在或彌漫浸潤(rùn)，根據(jù)不同的病理類(lèi)型有各自獨(dú)特的病理表現(xiàn)和免疫表型。6.TCR或IgH基因重排可陽(yáng)性。 五、診斷 淋巴瘤臨床表現(xiàn)多樣，雖然可以有慢性、進(jìn)行性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，但也可以表現(xiàn)為其他系統(tǒng)受累或全身癥狀。臨床上懷疑淋巴瘤時(shí)，可以做淋巴結(jié)或其他受累組織或器官的病理切片檢查(活檢)以確診。 六、治療 淋巴瘤具有高度異質(zhì)性，故治療上也差別很大，不同病理類(lèi)型和分期的淋巴瘤無(wú)論從治療強(qiáng)度和預(yù)后上都存在很大差別。淋巴瘤的治療方法主要由以下幾種，但具體患者還應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況具體分析。 放射治療某些類(lèi)型的淋巴瘤早期可以單純放療。放療還可用于化療后鞏固治療及移植時(shí)輔助治療。 2.化學(xué)藥物治療淋巴瘤化療多采用聯(lián)合化療，可以結(jié)合靶向治療藥物和生物制劑。近年來(lái)，淋巴瘤的化療方案得到了很大改進(jìn)，很多類(lèi)型淋巴瘤的長(zhǎng)生存都得到了很大提高。 3.骨髓移植對(duì)60歲以下患者，能耐受大劑量化療的中高?；颊撸煽紤]進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植。部分復(fù)發(fā)或骨髓侵犯的年輕患者還可考慮異基因造血干細(xì)胞移植。 4.手術(shù)治療僅限于活組織檢查或并發(fā)癥處理;合并脾機(jī)能亢進(jìn)而無(wú)禁忌證，有切脾指征者可以切脾，以提高血象，為以后化療創(chuàng)造有利條件。 5. 靶向治療：來(lái)那度胺、BTK抑制劑等 6.免疫治療：CAR-T 七、預(yù)后 霍奇金淋巴瘤的預(yù)后與組織類(lèi)型及臨床分期緊密相關(guān)，淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好，5年生存率為94.3%;而淋巴細(xì)胞耗竭型最差，5年生存率僅27.4%;結(jié)節(jié)硬化及混合細(xì)胞型在兩者之間?；羝娼鹆馨土雠R床分期，Ⅰ期5年生存率為92.5%，Ⅱ期86.3%，Ⅲ期69.5%，Ⅳ期為31.9%;有全身癥狀較無(wú)全身癥狀為差。兒童及老年預(yù)后一般比中青年為差;女性治療后較男性為好。非霍奇金淋巴瘤的預(yù)后，病理類(lèi)型和分期同樣重要。彌漫性淋巴細(xì)胞分化好者，6年生存率為61%;彌漫性淋巴細(xì)胞分化差者，6年生存率為42%;淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤4年生存率僅為30%。有無(wú)全身癥狀對(duì)預(yù)后影響較HL小。低惡性組非霍奇金淋巴瘤病程相對(duì)緩和，但缺乏有效根治方法，所以呈慢性過(guò)程而伴多次復(fù)發(fā)，也有因轉(zhuǎn)化至其他類(lèi)型，對(duì)化療產(chǎn)生耐藥而致死亡。但低度惡性組如發(fā)現(xiàn)較早，經(jīng)合理治療可有5～10年甚至更長(zhǎng)存活期。部分高度惡性淋巴瘤對(duì)放化療敏感，經(jīng)合理治療，生存期也能夠得到明顯延長(zhǎng)。2021年02月08日3669
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