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趙智剛主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 血液科 概述上腔靜脈綜合征是一組由于支氣管腫瘤或腫大淋巴結(jié)的壓迫,導(dǎo)致上腔靜脈及其分支回流到右心房的血液部分或完全受阻而產(chǎn)生的一系列癥狀。臨床表現(xiàn)上腔靜脈綜合征來勢兇猛,可導(dǎo)致死亡,是一種淋巴瘤危象?；颊弑憩F(xiàn)為面頸部、軀干上部和兩上肢水腫,頸靜脈充盈、胸腹壁淺表側(cè)支靜脈曲張、皮膚發(fā)紺;喉部、氣管與支氣管水腫可引起咳嗽、呼吸困難、聲嘶和喘鳴,平臥或彎腰時(shí)癥狀加重;嚴(yán)重的咽部水腫還可發(fā)生吞咽困難；眶周水腫、結(jié)膜充血,伴眼球突出;當(dāng)發(fā)生腦水腫與顱內(nèi)高壓時(shí),可引起頭痛、眩暈、驚厥及視覺與意識障礙;周圍靜脈壓也可升高,兩上肢靜脈壓高于下肢,肘前靜脈壓常升高。實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線常表現(xiàn)為孤立性的縱隔腫瘤,以平滑的或波狀的輪廓為特征。診斷胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)支氣管腫瘤或腫大淋巴結(jié)，患者出現(xiàn)典型的上腔靜脈回流受阻的臨床表現(xiàn)，即可診斷；腫物穿刺病理診斷為淋巴瘤，診斷為淋巴瘤引起的上腔靜脈綜合征。淋巴瘤引起的上腔靜脈綜合征需與胸腺瘤、畸胎瘤、胸骨后甲狀腺、神經(jīng)源性腫瘤及縱隔淋巴結(jié)核相鑒別，通過B超或CT引導(dǎo)下腫物穿刺病理診斷有助確診。治療伴有胸腔積液或肺部腫塊過大的患者不宜進(jìn)行放療選擇綜合治療，下肢靜脈給藥。1.聯(lián)合化療：據(jù)患者淋巴瘤病理類型選擇一線化療方案。2.大劑量糖皮質(zhì)激素：可減輕腫瘤周圍水腫及呼吸困難。3.利尿劑：緩解面、頸、上肢水腫。4.有明顯血栓傾向的患者給予肝素治療。5.其他措施：限制鈉鹽攝入，限液體量，給氧及糾正酸中毒。預(yù)后初診患者出現(xiàn)上腔靜脈梗阻癥狀后平均生存10個(gè)月。參考文獻(xiàn)：克曉燕，高子芬.淋巴瘤診療手冊.第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017:496-4972021年07月01日
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薛愷主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 血液科 一、什么是淋巴瘤 淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。根據(jù)瘤細(xì)胞分為非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)兩類。 二、淋巴瘤分類 NHL發(fā)病率遠(yuǎn)高于HL是具有很強(qiáng)異質(zhì)性的一組獨(dú)立疾病的總和，病理上主要是分化程度不同的淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞或網(wǎng)狀細(xì)胞，根據(jù)NHL的自然病程，可以歸為三大臨床類型，即高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤。根據(jù)不同的淋巴細(xì)胞起源，可以分為B細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤。病因病因不清。一般認(rèn)為，可能和基因突變，以及病毒及其他病原體感染、放射線、化學(xué)藥物，合并自身免疫病等有關(guān)。 三、臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn)包括：1.全身癥狀惡性淋巴瘤在發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大前或同時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、瘙癢、盜汗及消瘦等全身癥狀。2. 免疫、血液系統(tǒng)表現(xiàn)惡性淋巴瘤診斷時(shí)10%～20%可有貧血，部分患者可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板增多，血沉增快，個(gè)別患者可有類白血病反應(yīng)，中性粒細(xì)胞明顯增多。乳酸脫氫酶的升高與腫瘤負(fù)荷有關(guān)。部分患者，尤其晚期病人表現(xiàn)為免疫功能異常，在B細(xì)胞NHL中，部分患者的血清中可以檢測到多少不等的單克隆免疫球蛋白。3.皮膚病變惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性皮膚表現(xiàn)，皮膚損害呈多形性，紅斑、水皰、糜爛等，晚期惡性淋巴瘤患者免疫狀況低下，皮膚感染常經(jīng)久破潰、滲液，形成全身性散在的皮膚增厚、脫屑。 四、檢查 1.血常規(guī)及血涂片血常規(guī)一般正常，可合并慢性病貧血;HL可以出現(xiàn)PLT增多、WBC增多、嗜酸性粒細(xì)胞增多;侵襲性NHL侵犯骨髓可出現(xiàn)貧血、WBC及PLT減少，外周血可出現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞。 2.骨髓涂片及活檢HL罕見骨髓受累。NHL侵犯骨髓，骨髓涂片可見淋巴瘤細(xì)胞，細(xì)胞體積較大，染色質(zhì)豐富，灰藍(lán)色，形態(tài)明顯異常，可見“拖尾現(xiàn)象”;淋巴瘤細(xì)胞≥20%為淋巴瘤白血病;骨髓活檢可見淋巴瘤細(xì)胞聚集浸潤。部分患者骨髓涂片可見噬血細(xì)胞增多及噬血現(xiàn)象，多見于T細(xì)胞NHL。 3.血生化LDH增高與腫瘤負(fù)荷有關(guān)，為預(yù)后不良的指標(biāo)。HL可有ESR增快，ALP增高。 4.腦脊液檢查中高度侵襲性NHL臨床III/IV期患者可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，需行腦脊液檢查，表現(xiàn)為腦脊液壓力增高，生化蛋白量增加，常規(guī)細(xì)胞數(shù)量增多，單核為主，病理檢查或流式細(xì)胞術(shù)檢查可發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞。 5.組織病理檢查HL的基本病理形態(tài)學(xué)改變是在以多種炎癥細(xì)胞的混合增生背景中見到診斷性的R-S細(xì)胞及其變異型細(xì)胞。免疫組化特征：經(jīng)典型CD15+，CD30+，CD25+;結(jié)節(jié)淋巴細(xì)胞為主型CD19+，CD20+，EMA+，CD15-，CD30-。NHL淋巴結(jié)或組織病理見正常淋巴結(jié)或組織結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤細(xì)胞散在或彌漫浸潤，根據(jù)不同的病理類型有各自獨(dú)特的病理表現(xiàn)和免疫表型。6.TCR或IgH基因重排可陽性。 五、診斷 淋巴瘤臨床表現(xiàn)多樣，雖然可以有慢性、進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大，但也可以表現(xiàn)為其他系統(tǒng)受累或全身癥狀。臨床上懷疑淋巴瘤時(shí)，可以做淋巴結(jié)或其他受累組織或器官的病理切片檢查(活檢)以確診。 六、治療 淋巴瘤具有高度異質(zhì)性，故治療上也差別很大，不同病理類型和分期的淋巴瘤無論從治療強(qiáng)度和預(yù)后上都存在很大差別。淋巴瘤的治療方法主要由以下幾種，但具體患者還應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況具體分析。 放射治療某些類型的淋巴瘤早期可以單純放療。放療還可用于化療后鞏固治療及移植時(shí)輔助治療。 2.化學(xué)藥物治療淋巴瘤化療多采用聯(lián)合化療，可以結(jié)合靶向治療藥物和生物制劑。近年來，淋巴瘤的化療方案得到了很大改進(jìn)，很多類型淋巴瘤的長生存都得到了很大提高。 3.骨髓移植對60歲以下患者，能耐受大劑量化療的中高危患者，可考慮進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植。部分復(fù)發(fā)或骨髓侵犯的年輕患者還可考慮異基因造血干細(xì)胞移植。 4.手術(shù)治療僅限于活組織檢查或并發(fā)癥處理;合并脾機(jī)能亢進(jìn)而無禁忌證，有切脾指征者可以切脾，以提高血象，為以后化療創(chuàng)造有利條件。 5. 靶向治療：來那度胺、BTK抑制劑等 6.免疫治療：CAR-T 七、預(yù)后 霍奇金淋巴瘤的預(yù)后與組織類型及臨床分期緊密相關(guān)，淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好，5年生存率為94.3%;而淋巴細(xì)胞耗竭型最差，5年生存率僅27.4%;結(jié)節(jié)硬化及混合細(xì)胞型在兩者之間。霍奇金淋巴瘤臨床分期，Ⅰ期5年生存率為92.5%，Ⅱ期86.3%，Ⅲ期69.5%，Ⅳ期為31.9%;有全身癥狀較無全身癥狀為差。兒童及老年預(yù)后一般比中青年為差;女性治療后較男性為好。非霍奇金淋巴瘤的預(yù)后，病理類型和分期同樣重要。彌漫性淋巴細(xì)胞分化好者，6年生存率為61%;彌漫性淋巴細(xì)胞分化差者，6年生存率為42%;淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤4年生存率僅為30%。有無全身癥狀對預(yù)后影響較HL小。低惡性組非霍奇金淋巴瘤病程相對緩和，但缺乏有效根治方法，所以呈慢性過程而伴多次復(fù)發(fā)，也有因轉(zhuǎn)化至其他類型，對化療產(chǎn)生耐藥而致死亡。但低度惡性組如發(fā)現(xiàn)較早，經(jīng)合理治療可有5～10年甚至更長存活期。部分高度惡性淋巴瘤對放化療敏感，經(jīng)合理治療，生存期也能夠得到明顯延長。2021年02月08日3636
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李冬云主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 血液腫瘤科 編譯：杜俊 來源：腫瘤資訊淋巴瘤的總體生存情況因具體亞型而異，我國長時(shí)間隨訪的總結(jié)鮮有報(bào)道。近日，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院朱軍教授團(tuán)隊(duì)在Cancer Medicine雜志發(fā)布我國淋巴瘤患者20年的總體生存情況。該流行病學(xué)研究對下一步臨床診療和研究工作具有較大的指導(dǎo)意義。報(bào)告顯示，自1996年到2015年，共有3760例淋巴瘤患者納入統(tǒng)計(jì)分析，5年及10年總生存（OS）率分別為62%、52%。其中，經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）、成熟B細(xì)胞淋巴瘤（BCL）和外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）的5年OS率分別為79%、63%和50%。在BCL中，濾泡淋巴瘤（FL）的生存情況最好，為77.8%；而在PTCL中，ALK陽性的間變大細(xì)胞淋巴瘤5年OS率為79.0%。總體而言，從1996-2000區(qū)間到2011-2015區(qū)間，淋巴瘤患者的5年OS率從48%攀升至65%，逐漸接近發(fā)達(dá)國家水平。這表明，隨著標(biāo)準(zhǔn)化療方案的普及以及靶向藥物和造血干細(xì)胞移植的進(jìn)步，我國淋巴瘤患者的生存情況取得與日俱進(jìn)的突破。淋巴瘤患者的總體生存情況不佳2016年全球統(tǒng)計(jì)顯示，28700名患者因霍奇金淋巴瘤（HL）而死亡，另有239600名患者因非霍奇金淋巴瘤（NHL）而死亡。而我國2017年統(tǒng)計(jì)，約有52000名患者因淋巴瘤/骨髓瘤死亡，從2004到2016年增長率為4.5%。根據(jù)中國國家腫瘤登記中心數(shù)據(jù)，年齡調(diào)整的5年標(biāo)準(zhǔn)生存率在2003-2005年為32.6%，而在2012-2015區(qū)間也僅為37.2%，這與歐美國家的生存情況相差甚遠(yuǎn)。淋巴瘤患者疾病構(gòu)成比基線特征總體而言，多數(shù)淋巴瘤患者為男性，男女比為1.4:1。中位發(fā)病年齡為52.3歲（7.3-92.7），并且自1996-2000年到2011-2015年以來，中位發(fā)病年齡有所上升（P= 0.038）。其中，87.0%患者為NHL，而13.0%為HL。NHL在2001-2005年占比較大。61.8%患者處于晚期（3-4期），而38.2%疾病階段較早（1-2期）。值得注意的是，從1996-2000年到2011-2015年，早期淋巴瘤患者的比例在增加（表1）。表1 我國單中心3760名淋巴瘤患者疾病構(gòu)成比基線特征表（1996-2015）從1996年到2015年，我國淋巴瘤患者總體生存率明顯提升整個(gè)研究隊(duì)列中，5年和10年OS率分別為62％和52％?；颊邅喗M隨訪時(shí)間有所差異，其中1996–2000區(qū)間為10.5年，2001-2005區(qū)間為10.3年，2006-2010區(qū)間為8.1年，而2011-2015區(qū)間隨訪時(shí)間為3.8年。圖1顯示了淋巴瘤四個(gè)時(shí)間段的Kaplan-Meier曲線（生存曲線），結(jié)果表明隨著時(shí)間推移，淋巴瘤患者的OS率在逐漸提高（P< 0.001）。在1996-2000時(shí)，患者5年OS率為48%，而到2011-2015時(shí)間段5年OS率升高到65%。此外，患者的10年OS率亦不斷提高，在1996-2000、2001-2005及2006-2010個(gè)時(shí)間段分別為38%、47%和52%（P< 0.001）。圖1 淋巴瘤患者總體生存率（1996-2015）HL、NHL和PTCL的治療情況：機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存HL在488例HL中，結(jié)節(jié)淋巴細(xì)胞為主的HL（NLPHL）有11例，另477例為經(jīng)典型HL（cHL）。HL的5年和10年OS率分別為80%及71%，其中在NLPHL組分別為100%和67%，而在cHL組則分別為79%和71%。在cHL患者中，早期階段的患者5年和10年OS率分別為89%和86%，而晚期患者則分別為72%和62%（P< 0.001）。自1996-2000年到2010-2015年以來，cHL患者的5年OS率從55.4%大幅提升至79.0%（P= 0.014）。NHL另外，NHL患者共有3272例，其中149例（4.6%）為淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤（LBL），2444例（74.7%）為BCL，679例（20.7%）為PTCL。在整個(gè)研究隊(duì)列中，患者的5年和10年OS率為60%及49%，其中LBL組分別為48%和42%，BCL組分別為63%及52%，而PTCL組分別為50%和41%。PTCL1996-2015年這個(gè)區(qū)間，PTCL患者5年OS率從40.8%升到52.6%，差異并不顯著（表2）。換言之，PTCL的療效仍然存在極大的提升空間。表2 cHL、BCL及PTCL在4個(gè)時(shí)間段的5年OS率比較成熟BCL與PTCL生存情況：一則以喜、一則以憂BCL對BCL而言，從1996-2000到2010-2015區(qū)間，患者5年OS率升高了超過10個(gè)百分點(diǎn)。圖2顯示了BCL疾病亞組的生存差異。總體說來，惰性B細(xì)胞淋巴瘤與侵襲性患者相比，其5年OS率更高（55% vs 48%,P< 0.001）。進(jìn)一步分析表明，F(xiàn)L的5年OS率為77.8%，Burkitt淋巴瘤為76.5%，邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）為74.1%，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）為61.5%，慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）為55.1%，而套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）則為44.3%。值得關(guān)注的是，在DLBCL患者的4個(gè)時(shí)間段中，5年OS分別為47.2%、53.1%、62.6%和63.4%，顯示療效逐漸改善（P= 0.031）。另外，與112例未接受蒽環(huán)類藥物治療的DLBCL患者相比，1521接受蒽環(huán)類藥物治療的DLBCL患者擁有更好的OS率（5年OS為63.0% vs 41.2%; 10年OS為52.6% vs 25.4%;P< 0.001）。在1521例接受蒽環(huán)類藥物治療的DLBCL患者中，美羅華的應(yīng)用進(jìn)一步改善了療效（5年OS為69.0% vs 51.7%; 10年OS為55.6% vs 43.9%;P< 0.0001）。圖2BCL（A）和PTCL（B）的OS率PTCL圖2也展示了PTCL各疾病亞組間的生存情況差異。ALK陽性間變大細(xì)胞淋巴瘤（ALK+ALCL）生存情況較好，5年OS率為79.0%；ALK陰性間變大細(xì)胞淋巴瘤（ALK-ALCL）稍次之，為63.1%；NK/T細(xì)胞淋巴瘤為57.7%，而血管免疫母T細(xì)胞淋巴瘤（AITL）則為34.9%；PTCL(非特指型；PTCL-U)5年OS率為27.6%。淋巴瘤患者的死因構(gòu)成：心血管疾病和第二腫瘤日趨增多隨訪期間，1424例患者死亡，其中165例為HL，另1259例為NHL（表3）。80.5%的患者因原發(fā)疾病而死亡，而因心血管疾病死亡的患者占比4.3%，另有3.3%的患者死于第二腫瘤。亞組分析發(fā)現(xiàn)，在OS小于5年的患者中，死于原發(fā)疾病、心血管疾病和第二腫瘤的患者比例分別為：82.8%、3.3%和2.7%；而在OS大于5年的患者中，其死因比例分別為60.8%、12.8%和8.1%。從1996-2000到2011-2015區(qū)間，患者因淋巴瘤原發(fā)疾病而死亡的比例從99.0%下降到74.9%；而因心血管疾病和第二腫瘤死亡的患者比例則從0%升至9.6%（表3）。表3 患者死亡情況統(tǒng)計(jì)表淋巴瘤患者的累計(jì)死因構(gòu)成比淋巴瘤患者的死因累計(jì)發(fā)生比例（CIF）如圖3，其5年及10年CIF分別為37.7%、47.3%。因淋巴瘤原發(fā)疾病死亡的5年和10年CIF分別為30.9%和36.4%，因心血管疾病死亡的CIF分別為1.3%和2.8%，因第二腫瘤的則為1.1%和1.8%，其他原因?qū)е轮苯铀劳龅腃IF為4.3%及6.2%。圖3 淋巴瘤患者死因累計(jì)發(fā)生率現(xiàn)狀與趨勢我國淋巴瘤患者總體生存率提高的綜合因素根據(jù)20002014年的CONCORD-3研究，我國淋巴瘤患者的5年生存率遠(yuǎn)遜于歐洲（38.3%vs 70%）。值得注意的是，患者生存情況因社會經(jīng)濟(jì)水平和疾病類型存在較大差異。北大腫瘤醫(yī)院淋巴瘤科單中心數(shù)據(jù)顯示，淋巴瘤患者的20年生存情況有極大提升，其原因如下：① 20年來醫(yī)療可及性逐步提高，在1990年千人病床數(shù)和千人醫(yī)生數(shù)分別為2.53和1.56，而在2009年則提高為3.31和1.75；② 中國醫(yī)療衛(wèi)生保障的覆蓋率大幅度提升，在2011年共有95.7%也即10.37億人納入醫(yī)保；③ 臨床診療水平提高：臨床診療規(guī)范和精準(zhǔn)的疾病分層診療體系的推廣。免疫化療、造血干細(xì)胞移植和臨床試驗(yàn)成為改善生存的關(guān)鍵因素由于化療、放療的進(jìn)步，HL的治療在50年來有很大進(jìn)步。傳統(tǒng)化療和放療的結(jié)合，能使多數(shù)新診斷的HL達(dá)到治療緩解；而對復(fù)發(fā)/難治HL患者而言，造血干細(xì)胞移植的應(yīng)用使患者獲得了再次治療的機(jī)會。對BCL患者而言，包含美羅華和蒽環(huán)類藥物的免疫化療，不僅有效提高了總體生存率，也被證明具有良好的經(jīng)濟(jì)-效益比。另外，對PTCL患者而言，雖然蒽環(huán)類藥物仍然是初始治療的重要選擇，但臨床試驗(yàn)可作為患者的第一選擇。應(yīng)當(dāng)更為重視心血管疾病和第二腫瘤對HL和BCL來說，患者從1996-2000到2011-2015區(qū)間，總體生存率不斷提升；但PTCL的患者仍存在治療瓶頸，其總體生存率依然較低，值得更多關(guān)注與研究。另外，由于治療進(jìn)步，心血管疾病和第二腫瘤成為威脅淋巴瘤患者生存的重要因素。這提示我們，在疾病控制和長期毒性的管控方面，臨床醫(yī)師需要合理評估。參考文獻(xiàn)Liu, W, Ji, X, Song, Y, et al. Improving survival of 3760 patients with lymphoma: Experience of an academic center over two decades. Cancer Med. 2020; 00: 1– 10. https://doi.org/10.1002/cam4.30372020年04月17日6596
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萬斌副主任醫(yī)師 李惠利東部院區(qū) 血液腫瘤科 淋巴瘤，通常稱為淋巴癌，是淋巴細(xì)胞惡性腫瘤之一（還有淋巴細(xì)胞白血病等）。淋巴瘤有幾十個(gè)病理類型，其預(yù)后取決于3個(gè)因素， 第一，病理類型，不同的病理類型預(yù)后差別很大，比如伯肯特淋巴瘤預(yù)后很差，特殊部位淋巴瘤，大腦中樞淋巴瘤，腎上腺淋巴瘤預(yù)后也要差一些。non-GCB，高表達(dá)myc基因等類型淋巴瘤，預(yù)后明顯差。 第二，病人因素，病人年齡，身體狀況，有沒有合并其它疾病，經(jīng)濟(jì)狀況。這些因素影響治療，有基礎(chǔ)疾病如心臟病，腎病，高齡等，化療劑量受限，預(yù)后要差一些。高齡，經(jīng)濟(jì)條件差，影響藥物的選擇，預(yù)后也要差一點(diǎn)。 第三，治療。治療方案手段也可能影響預(yù)后。雖然目前淋巴瘤的治療有標(biāo)準(zhǔn)指南方案，但常規(guī)方案對普通常規(guī)病例有效，對病理預(yù)后預(yù)期差的淋巴瘤，常規(guī)方案療效有限，需要非常規(guī)治療，此時(shí)需要醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和膽量。自體骨髓移植，本質(zhì)上是大劑量化療+自體干細(xì)胞支持，對耐藥細(xì)胞療效亦有限。首次化療在淋巴瘤預(yù)后中起主導(dǎo)作用。 總體來說，淋巴瘤是惡性腫瘤中預(yù)后好的腫瘤之一，積極治療，70%多的病人化療可以治愈。治療費(fèi)用，看治療過程是否順利，順利病人，總體費(fèi)用10萬夠了，不順利病人，可能話費(fèi)50萬，甚至100萬，最終還人財(cái)兩空。多數(shù)病人總體20萬左右。2020年03月23日3188
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2019年11月17日1403
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 血液疾病的種類繁多，對于我們普通人來說，聽到的最多的，唯恐避之不及的血液病非白血病莫屬了，有的朋友甚至是把白血病和血液病劃上了等號，可以說是圖樣圖森破了。事實(shí)上，血液病是原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病，或影響造血系統(tǒng)伴發(fā)血液異常改變，以貧血、出血、發(fā)熱為特征的疾病。造血系統(tǒng)包括血液、骨髓單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴組織，凡涉及造血系統(tǒng)病理、生理，并以其為主要表現(xiàn)的疾病，都屬于血液病范疇。除了白血病之外，常見了血液病有血友病、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血、血小板減少癥、骨骼纖維化、地中海貧血等。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，近年來血液病的治療效果有了明顯提高，許多疾病得以治愈。不過，有些血液病仍需要警惕，它們?nèi)绻貌坏接行е委煟苡锌赡馨l(fā)展成為白血病。都有哪些疾病需要我們提高警惕呢？1. 骨髓增生異常綜合癥骨髓增生異常綜合征又稱MDS，是一組克隆性造血功能異常的疾病，其表現(xiàn)為骨髓中病態(tài)造血，外周血中各系血細(xì)胞明顯減少。MDS一般起病緩慢，其患者主要的體征、癥狀為各類血細(xì)胞減少的反映。早期的患者一般以頑固性貧血的相關(guān)表現(xiàn)為主，晚期患者則除貧血以外，可能還有出血和感染并發(fā)癥。由于MDS病情進(jìn)展較白血病緩慢，有些MDS患者病情可穩(wěn)定多年，但大部分患者往往緩慢地向急性白血病轉(zhuǎn)化。少數(shù)患者也可能在數(shù)月甚至數(shù)周內(nèi)快速轉(zhuǎn)化為急性白血病，其中絕大多數(shù)轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病。2. 原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥（ET）本質(zhì)上是一種以巨核細(xì)胞增生為主的慢性骨髓增殖性疾病。由于基因異常，導(dǎo)致骨髓產(chǎn)生血小板的能力過剩，表現(xiàn)為骨髓中產(chǎn)生血小板的巨核細(xì)胞過度增殖，外周血血小板明顯增多。ET患者病程緩慢，多數(shù)患者長期無癥狀，出血往往是ET的首發(fā)表現(xiàn)。且由于血小板質(zhì)量和數(shù)量的異常，ET患者發(fā)生血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)劇增。ET是最常見的骨髓增殖性疾病之一，大部分患者預(yù)后良好，少數(shù)患者可轉(zhuǎn)化為其他類型的骨髓增殖性疾病，如真性紅細(xì)胞增多癥( PV) 、骨髓纖維化( MF) ，少數(shù)患者可轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病，約占所有ET患者的0.6%～6.1%。3. 真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥（PV），簡稱真紅，是一種以紅細(xì)胞異常增生為主要表現(xiàn)的骨髓增殖性疾病。臨床上以紅細(xì)胞增多為其突出表現(xiàn)。PV常起病隱匿，部分患者可能是在查體或者因其他疾病進(jìn)行血常規(guī)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。少數(shù)患者也會在病程中逐漸演變進(jìn)展為急性髓系白血病。4. 原發(fā)性骨髓纖維化原發(fā)性骨髓纖維化（PMF），是一種以骨髓發(fā)生纖維化，由脾臟、肝臟等髓外器官代替造血為特征的骨髓增殖性疾病。部分患者在確診時(shí)無任何癥狀，主要因?yàn)椴轶w或偶然發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常，或脾大而就診，部分患者也會進(jìn)展為白血病。多項(xiàng)研究顯示，ASXL1和SRSF2突變陽性的患者，轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病的風(fēng)險(xiǎn)升高。5. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH），是一種獲得性造血干細(xì)胞基因突變而導(dǎo)致的疾病，主要病因是補(bǔ)體滅活異常，絕大多數(shù)患者有不同程度的貧血和血細(xì)胞減少。在PNH患者中，部分與骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血可相互轉(zhuǎn)化，個(gè)別PNH患者可轉(zhuǎn)化為白血病，其中以急性髓系白血病為主。6. 淋巴瘤淋巴瘤本身就是一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，當(dāng)淋巴瘤發(fā)展到四期且累及到骨髓的時(shí)候即稱為淋巴肉瘤白血病。以上提到的幾種血液疾病，如果得不到及時(shí)有效的治療，很有可能發(fā)展為白血病，因此患者朋友們要積極治療，同時(shí)復(fù)查監(jiān)測病情，一旦發(fā)現(xiàn)病情有“轉(zhuǎn)白”傾向，要盡早采取相應(yīng)措施。本文轉(zhuǎn)載自北京博仁醫(yī)院微信公眾號2019年11月14日7532
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤Primary CentralNervousSystem Lymphoma“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”是指位于淋巴結(jié)之外的、不常見的、非何杰金淋巴瘤的變異體，可發(fā)生在腦、柔腦膜、眼球或脊髓，且沒有全身性累及的證據(jù)。發(fā)生“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”的最顯著的危險(xiǎn)因素就是“免疫缺陷”，“免疫缺陷”可能在疾病的發(fā)生機(jī)制中起著重要的作用。臨床表現(xiàn)“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”可生長在在大腦、腦覆蓋物、眼球或脊髓中。臨床癥狀和體征因受累部位而異。癥狀可能包括局灶性神經(jīng)功能缺損、神經(jīng)精神癥狀、顱內(nèi)壓升高的跡象、癲癇發(fā)作和眼部癥狀。除了詳細(xì)的病史詢問和體格檢查外，對懷疑患有“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”的人的評估還應(yīng)包括:→中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像檢查，最好使用增強(qiáng)對比的磁共振成像。大約50％～70％的具有正常免疫功能的“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”患者表現(xiàn)為“孤立性病變”，其余（約25％）表現(xiàn)為“多灶性疾病”。腦室周圍病變（例如丘腦、基底神經(jīng)節(jié)和胼胝體）最常見（60％），其次是額葉、頂葉、顳葉和枕葉的病變，分別占20％、18％、15％和4％?！霸l(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”在影像上往往表現(xiàn)為孤立的非出血性腫塊，位于“與腦室面相鄰的深部腦白質(zhì)”中。大多數(shù)病變中（87％）的邊界非常清楚，但也有15％的腫瘤界限可能不清。盡管在大多數(shù)情況下病變存在著輕度的“瘤周水腫”，但其程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及轉(zhuǎn)移癌所伴隨的“瘤周水腫”。超過一半的“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”可見占位效應(yīng)和腫瘤水腫。“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”在CT圖像上表現(xiàn)為高密度，而在T2加權(quán)MRI圖像上表現(xiàn)為等密度或低密度，給予造影劑后均一增強(qiáng)。診斷評估①腦脊液（CSF）化驗(yàn)分析非常重要，除非因顱內(nèi)壓升高使得腰穿成為禁忌。②男性患者，尤其是老年，應(yīng)實(shí)施睪丸檢查和超聲檢查。③應(yīng)對患者實(shí)施雙眼裂隙燈檢查。對眼球或CSF進(jìn)行病理評估可以為某些患者提供足夠的診斷數(shù)據(jù)，從而避免進(jìn)行腦活檢。對于沒有CSF或眼部受累證據(jù)的患者，可以選擇立體定向穿刺活檢作為診斷方法。如果懷疑存在孤立的神經(jīng)淋巴瘤病，則可能需要進(jìn)行神經(jīng)活檢。對“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”患者的治療前評估不僅可以確定疾病的程度，還可以提供可能對“治療選擇”產(chǎn)生影響的個(gè)人合并癥的信息。治療推薦除了認(rèn)為“大劑量全身性氨甲喋呤”的重要性之外，對于新診斷的“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”的誘導(dǎo)和鞏固治療的最佳成分尚無共識。這里的推薦源于臨床經(jīng)驗(yàn)、大量回顧性和前瞻性病例系列研究以及單臂試驗(yàn)，以及極少數(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果。如果有可能，應(yīng)鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”治療的目的在于延長生存期?！駥τ谶m合化療的患者，我們建議使用大劑量的、基于“氨甲喋呤”的全身性誘導(dǎo)療法，而不是單獨(dú)使用“全腦放療”(Grade 1B)。那些一般狀態(tài)良好的、選擇不參加臨床試驗(yàn)的患者，我們建議采用“氨甲喋呤”為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案而不是單用“氨甲喋呤”(Grade 2B)。除化療外，我們建議可以使用“利妥昔單抗”進(jìn)行治療（Grade 2C）。但是，“利妥昔單抗”的證據(jù)尚不充分，一些人主張不將其包括在前期治療中。●對于完全緩解的患者，最佳鞏固治療尚無定論，這些患者中至少有一半最終都會復(fù)發(fā)。鞏固治療的方案包括非骨髓根除的化療（依托泊甙、阿糖胞苷）、“自體造血細(xì)胞移植輔助下的大劑量化療”、“全腦放療”。究竟如何選擇，取決于患者的年齡、全身功能狀態(tài)、共存病和患者的傾向性選擇。①那些經(jīng)過“全身大劑量化療”之后得到完全緩解的年輕患者，我們建議使用化療進(jìn)行鞏固治療（包括：非骨髓根除的化療、“自體造血細(xì)胞移植輔助下的大劑量化療”），理想情況下最好在臨床試驗(yàn)范圍內(nèi)進(jìn)行鞏固治療，而不是在誘導(dǎo)治療完成時(shí)直接開始“全腦放療”(Grade 2B)。②60歲以上的患者接受放療后極易出現(xiàn)有癥狀的神經(jīng)毒性。對于此類患者，我們建議推遲“全腦放療”直到疾病出現(xiàn)進(jìn)展，而不是在化療結(jié)束之后立即給予放療(Grade 2B)。對此類患者最佳的鞏固治療策略尚不得而知。我們通?？紤]對＜70歲的患者給予大劑量化療，假如他們具有好的體能狀態(tài)，且對化療沒有禁忌?！駥τ谀贻p的、在以“氨甲喋呤”為基礎(chǔ)的足量誘導(dǎo)化療后沒有得到完全緩解的患者，考慮給予二線化療方案（阿糖胞苷、依托泊甙）。針對開始時(shí)有部分緩解的患者，“自體造血細(xì)胞移植輔助下的大劑量化療”是個(gè)可接受的替代選擇。針對此類患者，我們還可以考慮在化療結(jié)束之后給予“全腦放療”而不是坐等疾病進(jìn)展后再給予?！駥τ诓荒苋淌堋按髣┝咳戆奔奏┻省闭T導(dǎo)治療的患者，可供選擇的化療方案包括：替代化療方案（替莫唑胺和“利妥昔單抗”；大劑量“阿糖胞苷”、或除了“氨甲喋呤”以外的抗葉酸制劑）或“姑息治療方案”。姑息方案包括“全腦放療”或單用“類固醇激素”。針對“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”的一般治療原則適用于大多數(shù)疾病表現(xiàn)和患者人群。但是，累及眼，腦脊液（CSF）或神經(jīng)根的淋巴瘤可能具有獨(dú)特的治療意義。隨訪針對“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”的初始治療方案結(jié)束之后，并不能認(rèn)為該病已經(jīng)得到了治愈。應(yīng)評估患者以確定疾病對治療的反應(yīng)，并應(yīng)縱向隨訪以了解有無復(fù)發(fā)和長期治療的毒性。我們遵循國際“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”合作小組發(fā)布的基于共識的指南。復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)的治療選擇包括：首次“氨甲喋呤”治療后完全緩解的患者給以再次的“大劑量的氨甲喋呤”治療；替代化療方案（例如阿糖胞苷和依托泊苷）、依魯替尼、“自體造血細(xì)胞移植輔助下的大劑量化療”和“全腦放療”。預(yù)后未經(jīng)治療的“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”患者具有迅速的、致命的病程，從確診開始平均生存期約1.5個(gè)月?！叭X放療”后的生存時(shí)間為10到18個(gè)月，但化療加放療或單獨(dú)進(jìn)行化療后的生存期增加到平均44個(gè)月。在基于人群的研究中，具有正常免疫功能的成年的“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”患者的五年生存率約為30％。來自魏社鵬的解讀：這個(gè)瘤子不常見。艾滋病患者當(dāng)中較為多見。當(dāng)然免疫功能正常的人也能發(fā)生這個(gè)瘤子。容易長在腦室周圍，一部分患者是多發(fā)的，磁共振上有均一的增強(qiáng)，瘤周水腫有，但不顯著。對比3年前的指南，本次推薦并沒有實(shí)質(zhì)性的更新。淋巴瘤本質(zhì)上歸屬于血液病。化療是最基礎(chǔ)的治療方案。“大劑量全身氨甲喋呤”是最常用的也是最為有效的治療方案。腦室內(nèi)或鞘內(nèi)注射氨甲喋呤是個(gè)可以嘗試的方法。2019年10月30日4478
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孫崇然主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 這個(gè)問題聽起來比較奇怪，惡性腫瘤就意味著“壞腫瘤”，為什么還有比較好的腫瘤呢？這里說的惡性腫瘤是指腫瘤的生物行為，而不是臨床表現(xiàn)。就是說所謂的惡性腫瘤是指腫瘤生長很快，并且（或者）容易轉(zhuǎn)移到其他的部位。這些腫瘤如果對某種治療比較敏感，那么在這種治療下，腫瘤就會大大縮小甚至消失。只要準(zhǔn)確識別這些腫瘤，進(jìn)行有針對性的治療，患者就會有比較好的生活質(zhì)量。但是很遺憾，大多數(shù)腦內(nèi)的惡性腫瘤患者是不那么幸運(yùn)的。其中治療效果最“神奇”的莫過于生殖細(xì)胞瘤，生殖細(xì)胞瘤通常發(fā)生在兒童或者青少年中，而且很容易沿著腦脊液播散到腦子里或者脊髓里的其他部位，有點(diǎn)類似如果一條河上游沿岸有個(gè)排污企業(yè)，那么整條河下游的水土都會遭殃。但是這種腫瘤對放療極其敏感，有時(shí)候，做一次CT的輻射劑量就可以使腫瘤縮小到看不見。做一次CT的輻射劑量大約等于坐飛機(jī)往返美國7-10次?。ú灰ㄟ^坐飛機(jī)來治療腫瘤哦，輻射的方式和范圍不對?。┑切枰貏e注意，只有“生殖細(xì)胞瘤”和“生殖細(xì)胞腫瘤”不是一個(gè)概念，雖然只差一個(gè)字?！吧臣?xì)胞瘤”是“生殖細(xì)胞瘤腫瘤”的一種，只有這種，對放療的反應(yīng)才這么好。另外需要注意的就是：生殖細(xì)胞瘤特別容易沿著腦脊液通路播散，所以我們對于這類患者在放療前要請至少四個(gè)科室的醫(yī)生來討論如何放療——神經(jīng)外科醫(yī)生判斷手術(shù)是否切干凈，瘤細(xì)胞是否在手術(shù)中進(jìn)入腦脊液，病理科醫(yī)生判斷是否是“純粹的”生殖細(xì)胞瘤，放射科醫(yī)生判斷其他部位是否已經(jīng)形成很微小的腫瘤，放療科醫(yī)生判斷如何確定放療的范圍和劑量以及患者的耐受程度。另一種雖然惡性，但是對治療比較敏感的腫瘤是淋巴瘤，同生殖細(xì)胞瘤不同，淋巴瘤的最主要治療是化療（就是用藥），而不是放療，當(dāng)然放療可能也是需要做的。同樣地，我們也要病理科醫(yī)生來判斷是哪種淋巴瘤，通常比較常見的“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤”對化療的反應(yīng)會比較好，但是其他的淋巴瘤就不一定了。還有一種（或者叫一類）腫瘤叫做“髓母細(xì)胞瘤”，通常是小孩子患這種腫瘤，但是也有比“小孩子”還小的小嬰兒患病，也有成年人患病。髓母細(xì)胞瘤還不能算是預(yù)后很好的惡性腦腫瘤，但是還是有某些髓母細(xì)胞瘤對放療和化療比較敏感，其5年生存率可以達(dá)到90%。因此，很多缺乏醫(yī)學(xué)知識的患者會困惑，為什么同是惡性腦腫瘤，有的人治療效果特別好，有的人卻很快復(fù)發(fā)。即使是神經(jīng)外科醫(yī)生，也應(yīng)該亞專科化，這樣才能對疾病做最詳細(xì)的分類，給患者最有效的治療。2019年09月26日7134
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李文杰主治醫(yī)師 呃，大家好惰性淋巴瘤呢，它是一種病情進(jìn)展緩慢的疾病。 但是他治療效果和疾病的緩解也是一個(gè)緩慢的過程。 嗯，疾病的嚴(yán)重程度或者預(yù)后因素，除了和分期有關(guān)，還和年齡身體的狀態(tài)結(jié)外受累的數(shù)目和腫瘤的負(fù)荷高低有關(guān)系。 呃，比如說年齡，如果超過60歲以上的身體狀況比較差，結(jié)外受累的數(shù)目比較多，腫瘤負(fù)荷比較大，這就提示疾病相對嚴(yán)重或者預(yù)后較差，當(dāng)然隨著呃新的藥物的使用。 比如說BNK1制劑BTK抑制劑美樂華等等疾病已經(jīng)可以得到很好的控制，有的患者可以生存生存超過五年甚至更長的時(shí)間。2019年09月19日4524
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淋巴瘤相關(guān)科普號
傅良杰醫(yī)生的科普號
傅良杰 主任醫(yī)師
南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
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