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皮慶猛副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 整形外科 整形外科門診時(shí)，經(jīng)常會(huì)碰到一些患者：“皮醫(yī)生啊，我臉上的這個(gè)痣從小就有，最近幾個(gè)月突然長(zhǎng)大了，會(huì)不會(huì)不好??？”“我有時(shí)候經(jīng)常摳破，反復(fù)出血，最近突然長(zhǎng)大了，變黑了”“平時(shí)不痛不癢的，就是邊緣不清楚，表面不光滑”…….皮醫(yī)生提醒各位：跟普通痣不一樣的皮膚腫物，當(dāng)短期內(nèi)突然增大、邊界不清楚或不規(guī)則、表面不均質(zhì)、流血或反復(fù)破潰等，您應(yīng)該盡早到醫(yī)院讓醫(yī)生確診一下啦。一、認(rèn)識(shí)基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌：頭面部惡性腫瘤常見的主要有：基底細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌。發(fā)病率比較低的還有惡性黑色素瘤，鮑恩病，Paget’s病，疣狀癌，毛母質(zhì)癌，皮脂腺癌，纖維肉瘤，以及比較少見的其他部位轉(zhuǎn)移瘤。由于頭面部更容易與外界環(huán)境暴露，比如過(guò)度日曬、輻射、化學(xué)物等，頭面部惡性皮膚腫瘤的發(fā)生率明顯高于非暴露位置。（一）基底細(xì)胞癌：基底細(xì)胞癌是最常見的皮膚惡性腫瘤。據(jù)美國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，占全美皮膚癌癥的3/4，每年近80萬(wàn)人患病。常見于老年人，50歲以上多見，好發(fā)于暴露部位，特別是頭面部：眼眥、鼻部、頰部、頭皮、耳、頸部等。長(zhǎng)期日曬是基底細(xì)胞癌的主要誘因。另外：紫外線輻射、化學(xué)致癌物（無(wú)機(jī)砷等）、電離輻射、吸煙、慢性皮膚刺激、慢性潰瘍。典型癥狀是：早期為表面光亮的珍珠樣隆起圓形斑片，表皮薄，可見擴(kuò)張毛細(xì)血管，表面可見雀斑樣小黑點(diǎn)。表面可有角化，或伴有糜爛、結(jié)痂、潰瘍?？蛇M(jìn)展為結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型（易誤診為惡性黑色素瘤）、硬斑病樣等。（二）鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌占美國(guó)皮膚癌20%，每年大約20萬(wàn)人患病。與基底細(xì)胞癌類似，暴露于陽(yáng)光是最重要的誘發(fā)因素。好發(fā)于老年人，50-60歲為發(fā)病高峰，40歲下少見，男性多于女性。常見誘發(fā)因素：1、紫外線：日光中紫外線持續(xù)照射的程度和不同膚色人種間皮膚鱗癌的患病率有明顯差異，有色人種鱗癌發(fā)病率比白人高。2、化學(xué)因素：砷類，多環(huán)碳?xì)浠衔铮ń褂停r青等。3、癌前病變：日光性角化病、砷劑角化病、放射性皮炎、黏膜白斑等。4、瘢痕、外傷及其他慢性皮膚?。厚：酆屯鈧幦菀装l(fā)生鱗癌，尤其是燒傷瘢痕。另外，慢性皮膚病如尋常狼瘡、紅斑狼瘡、慢性潰瘍、扁平苔蘚等可癌變。5、免疫抑制劑：腎移植術(shù)后免疫抑制劑使用后，皮膚鱗癌發(fā)病率比普通人群高18倍。主要表現(xiàn)：早期為浸潤(rùn)性硬斑，以后可為斑塊、結(jié)節(jié)或疣狀損害，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，可呈菜花狀增生或中央潰瘍?；捉?rùn)，邊界不清，易出血。二、治療：1、手術(shù)切除：對(duì)于早期、局限、未轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤，首選手術(shù)切除。手術(shù)切除基底細(xì)胞癌治愈率超過(guò)95%。切除邊界3~5mm。直徑小于2cm鱗狀細(xì)胞癌病灶，手術(shù)切除切緣5mm以上，直徑超過(guò)2cm或厚度超過(guò)4mm，切緣至少1cm。Mohs顯微手術(shù)可以精準(zhǔn)切緣。2、放療：相對(duì)于鱗癌，基底細(xì)胞癌對(duì)于放療較為敏感有效。3、化療：局部化療（5-FU）可以適用于比較局限的病灶。對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病灶，手術(shù)切除后需要根據(jù)病理分型選擇性輔助化療。4、其他方法：電灼燒、刮除術(shù)、冷凍等適用于病灶非常局限者，這類方法很容易清除不徹底。三、整形外科治療策略及常見案例分享：頭面部皮膚惡性腫瘤常見于老年人，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)切除。整形外科的診療原則是在切除病灶的前提下，設(shè)計(jì)避免影響外觀的手術(shù)方案，減少外觀及功能影響，力爭(zhēng)創(chuàng)傷、疤痕最小化。對(duì)于頭面部的皮膚惡性腫瘤根治，切除病灶后，根據(jù)創(chuàng)面缺損修復(fù)方法分為以下幾種：（一）擴(kuò)大切除+直接縫合： 患者李某某，75歲男性，左外耳輪腫物數(shù)年增大2個(gè)月，表面破潰，邊界不清楚，偶有疼痛瘙癢。手術(shù)行外耳輪部分皮膚+耳軟骨切除，直接減張縫合，病理結(jié)果為基底細(xì)胞癌。術(shù)后半年創(chuàng)面恢復(fù)良好，無(wú)明顯疤痕，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。（二）擴(kuò)大切除+植皮：患者成某某，45歲男性，鼻翼黑色素腫物突然增大3個(gè)月，表面破潰，邊界不清。行腫物擴(kuò)大切除+植皮術(shù)，病理提示基底細(xì)胞癌。術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)良好，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。（三）擴(kuò)大切除+局部皮瓣修復(fù)：1.患者張某某，63歲男性，右頰部色素痣不均質(zhì)變化半年余，偶感瘙癢，無(wú)破潰，邊界不清楚。手術(shù)行腫物擴(kuò)大切除+局部皮瓣修復(fù)，病理提示基底細(xì)胞癌。術(shù)后三個(gè)月恢復(fù)良好，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。2.患者陳某某，64歲女性，鼻背腫物增大2個(gè)月，無(wú)破潰，術(shù)中行腫物擴(kuò)大切除+局部皮瓣修復(fù)，病理提示鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后三個(gè)月恢復(fù)良好，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。四、總結(jié)以上三種創(chuàng)面修復(fù)方式是整形外科比較常用的技術(shù)手段。各種手術(shù)方式各有利弊：病灶局限者，可以直接切除縫合，不過(guò)可能造成局部凹陷或缺陷；面部植皮手術(shù)需要慎重，遠(yuǎn)期可能造成色素沉著，某些特殊部位或者萬(wàn)不得已再考慮植皮手術(shù)；局部皮瓣（雙葉瓣、推進(jìn)皮瓣、鄰位皮瓣等）早期創(chuàng)傷大，疤痕明顯，但是對(duì)于老年患者，創(chuàng)面愈合遠(yuǎn)期效果較好。臨床實(shí)際工作診療過(guò)程中，醫(yī)生需要根據(jù)患者的病灶實(shí)際情況，制定特異性手術(shù)方案。如有疑問(wèn)，請(qǐng)聯(lián)系皮醫(yī)生深入交流。皮醫(yī)生門診時(shí)間：仁濟(jì)東院，周二全天；仁濟(jì)南院，周一上午和周四上午。（備注：文章中涉及圖片為皮醫(yī)生診治患者真實(shí)案例，未經(jīng)授權(quán)嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載，如有侵犯請(qǐng)聯(lián)系皮醫(yī)生）2021年04月19日
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李雅冬主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 口腔頜面外科 轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最基本的生物學(xué)特性之一,淋巴道轉(zhuǎn)移是上皮源性惡性腫瘤最常見、最重要的轉(zhuǎn)移播散途徑之一。 口腔頜面部鱗癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)是決定預(yù)后的重要因素之一,有證據(jù)顯示,一旦出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,臨床治愈率將下降50%多。 口腔頜面部鱗癌具有較高的區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,而轉(zhuǎn)移灶可較長(zhǎng)時(shí)間停留在頸部發(fā)展,這就為治療提供了極為有利的時(shí)機(jī)。因此口腔頜面部鱗癌的手術(shù)治療原則是在治療原發(fā)腫癌的同時(shí),必須同時(shí)考慮區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理,以提高治愈率。 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)自從1906年Grile首創(chuàng)以來(lái),至今仍被腫瘤外科醫(yī)師們作為根治口腔頜面部鱗癌的一個(gè)重要手段。 1.傷口感染 頸淋巴清掃常作為聯(lián)合根治術(shù)的一部分來(lái)完成,口內(nèi)外傷口相貫通,加上局部死腔積液、引流不暢、血腫以及有涎瘺存在,常導(dǎo)致感染。腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良,有的合并有肝病、糖尿病等,或者術(shù)前曾作放療,本身就存在傷口愈合能力差的問(wèn)題。手術(shù)范圍越廣,手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),感染的可能性也越大。預(yù)防的措施主要有,注意嚴(yán)密封閉口內(nèi)創(chuàng)口,創(chuàng)面及修復(fù)皮瓣的肌蒂需止血徹底。上頸部應(yīng)消滅死腔,建立充分有效引流,給予營(yíng)養(yǎng)支持,防止涎瘺,出現(xiàn)涎瘺則及時(shí)采取相應(yīng)措施。另外合理選用抗生素也是非常重要的。 2.神經(jīng)損傷 副神經(jīng)損傷后所致肩胛綜合征主要表現(xiàn)為肩部疼痛、肩部下垂、肩關(guān)節(jié)及手臂活動(dòng)受限等。其病因主要是頸清術(shù)中切除了副神經(jīng),引起斜方肌癱瘓、萎縮,并壓迫其深部的提肩胛肌、菱形肌等所致。在根治性頸清掃中,為保證手術(shù)的徹底性,常常犧牲副神經(jīng),所致肩胛綜合征又無(wú)確切有效的治療措施。隨著對(duì)腫瘤研究深入及提高病人生存質(zhì)量需要,趨向于根治與功能結(jié)合,在臨床上無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象時(shí),均可采用功能性頸淋巴清掃術(shù),故使這一并發(fā)癥的發(fā)生率降低。當(dāng)腫瘤侵襲到臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支等時(shí),應(yīng)予以切除,未見引起致命后果,否則應(yīng)予以保留,誤傷神經(jīng)的原因主要是術(shù)者的解剖結(jié)構(gòu)不熟悉,手術(shù)操作中動(dòng)作粗暴、不仔細(xì)操作造成的,一旦誤傷重要神經(jīng),可進(jìn)行端端吻合。在熟悉解剖、提高手術(shù)技能后均可避免。 3.涎瘺 涎瘺的發(fā)生主要是在清掃頸外靜脈上部淋巴結(jié)時(shí),常需將腮腺下極部分切除,而導(dǎo)致腺體表面暴露。涎瘺是引起傷口感染的一個(gè)重要原因,為避免涎瘺,術(shù)中應(yīng)將腺體斷面荷包縫扎,術(shù)后除可口服阿托品外,還應(yīng)當(dāng)在腮腺區(qū)作適當(dāng)加壓處理。 4.乳糜瘺 為常見并發(fā)癥之一,乳糜瘺發(fā)生在左頸清掃術(shù)后,由于清掃時(shí)靠近頸靜脈角或因腫瘤累及胸導(dǎo)管未及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)扎所致,術(shù)中在頸內(nèi)靜脈外側(cè)深面前斜角肌前緣剝離該部位的疏松結(jié)締組織時(shí),采用先鉗夾再結(jié)扎切斷,可有效預(yù)防損傷。一旦出現(xiàn)有破裂現(xiàn)象,應(yīng)行結(jié)扎或縫扎。乳糜瘺為乳白色液體,該并發(fā)癥多出現(xiàn)在術(shù)后2-3d內(nèi),因此術(shù)后要觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)并檢查鎖骨上區(qū)有無(wú)隆起或波動(dòng),若發(fā)現(xiàn)有乳糜瘺應(yīng)立即停止負(fù)壓引流,予以局部加壓包扎一周左右可治愈,必要時(shí)可掀開皮瓣進(jìn)行結(jié)扎或縫扎,其效果較好,有乳糜瘺的病人在加壓包扎后仔細(xì)觀察呼吸和聽診,除外乳糜胸發(fā)生的可能,乳糜胸是一種致命性并發(fā)癥,極少見,主要由于術(shù)中未結(jié)扎牢靠而胸導(dǎo)管回縮術(shù)后壓迫緊使外溢液進(jìn)入胸腔造成,一旦發(fā)生應(yīng)開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管,否則由于大量胸腔積液致呼吸心跳衰竭,以及大量水電解質(zhì)丟失造成不良后果。 5.皮瓣壞死 大面積皮瓣壞死不多見,局灶性小面積壞死多發(fā)生在縫口邊緣及交角處,多數(shù)發(fā)生在大劑量放療及切口設(shè)計(jì)不恰當(dāng)?shù)那闆r下,或分離皮瓣時(shí)頸闊肌保留太少或未保留,過(guò)度用電刀灼傷皮緣,術(shù)后壓迫力量過(guò)大等造成。因此皮瓣的設(shè)計(jì)盡量避免銳角,使用電刀應(yīng)保護(hù)皮緣及頸闊肌,分離皮瓣要在頸闊肌下進(jìn)行,術(shù)后繃帶要加壓適中,術(shù)后積極預(yù)防感染,皮瓣顏色發(fā)紫可觀察,若發(fā)現(xiàn)干性變黑壞死應(yīng)盡早拆除縫線,并切除壞死組織,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),加強(qiáng)換藥。 頸淋巴清掃術(shù)后,由于病變的早晚和侵犯范圍、程度以及原發(fā)部位的不同,可出現(xiàn)不同的并發(fā)癥,原因也各異,有些并發(fā)癥是由病變?cè)斐?而有些并發(fā)癥是人為造成,這就需要術(shù)者熟悉解剖結(jié)構(gòu),在術(shù)中仔細(xì)操作,術(shù)后細(xì)心觀察護(hù)理,并給予恰當(dāng)?shù)奶幹?人為造成的并發(fā)癥可以減少或避免,術(shù)后對(duì)病人的觀察和處置很重要,可使一些嚴(yán)重的并發(fā)癥度過(guò)危險(xiǎn)期,否則繼續(xù)惡化,會(huì)產(chǎn)生不良效果。2021年01月13日1430
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郭曄主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 “我為什么會(huì)得腫瘤？”我想這個(gè)問(wèn)題很多癌癥患者都曾經(jīng)問(wèn)過(guò)自己，雖然迄今為止大部分腫瘤的病因并不清楚，但免疫功能的缺陷無(wú)疑是其中之一。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，在正常狀態(tài)下機(jī)體的免疫細(xì)胞會(huì)攻擊或清除細(xì)菌、病毒和腫瘤細(xì)胞在內(nèi)的外來(lái)入侵者，但腫瘤通過(guò)一系列狡猾的調(diào)節(jié)手段促使機(jī)體發(fā)生了“免疫逃逸”，使得原本有效的免疫細(xì)胞失去了活力并且無(wú)法識(shí)別和攻擊腫瘤細(xì)胞，從而導(dǎo)致了癌癥的發(fā)生和發(fā)展。近年來(lái)，一種名為PD-1的免疫治療風(fēng)靡全球，代表藥物是美國(guó)默沙東公司的帕博利珠單抗（俗稱“K藥”）和百時(shí)美施貴寶公司的納武利尤單抗（俗稱“O”藥），這2種PD-1單抗在全球范圍內(nèi)對(duì)于超過(guò)15種腫瘤類型證明有效并且獲得批準(zhǔn)，而發(fā)現(xiàn)這一機(jī)制的科學(xué)家也因此獲得了諾貝爾獎(jiǎng)。這一免疫治療的根本就是重塑免疫功能，重新激活和調(diào)動(dòng)原本失活的免疫細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞。與傳統(tǒng)的化療和靶向藥物不同，免疫治療具有高效低毒的優(yōu)點(diǎn)，并且在部分患者中可以達(dá)到長(zhǎng)期控制腫瘤甚至治愈的效果。在諸多腫瘤類型中，頭頸部鱗癌恰好是PD-1免疫治療效果較好的種類，O和K在美國(guó)分別在2016年和2018年獲得二線和一線治療的適應(yīng)證。由于這2個(gè)藥物相較于傳統(tǒng)治療顯著的優(yōu)勢(shì)，雖然沒有在國(guó)內(nèi)開展臨床研究，中國(guó)藥監(jiān)部門分別于2019年10月和2020年12月批準(zhǔn)了納武利尤單抗和帕博利珠單抗的適應(yīng)證。在一線治療領(lǐng)域，KEYNOTE-048研究證明，與傳統(tǒng)化療聯(lián)合抗EGFR靶向治療相比較，帕博利珠單抗的免疫治療在PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（CPS≥1）的患者中顯著延長(zhǎng)了總生存，并且4年的生存率超過(guò)20%，是傳統(tǒng)治療的5倍之多。由于頭頸部鱗癌PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的患者占了絕大多數(shù)（超過(guò)85%），因此帕博利珠單抗一舉改變了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的一線治療標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，對(duì)于少部分PD-L1陰性的患者，免疫治療聯(lián)合化療仍然是合理的選擇。為了進(jìn)一步增進(jìn)一線免疫治療的效果，目前全球包括中國(guó)正在開展2項(xiàng)關(guān)鍵性的臨床研究，分別聯(lián)合抗血管靶向藥物（侖伐替尼）和另一種免疫增強(qiáng)藥物（ICOS激動(dòng)劑），研究結(jié)果值得期待。在二線或挽救治療領(lǐng)域，免疫治療也發(fā)揮出很大的價(jià)值。在CheckMate-141的研究中，與傳統(tǒng)的化療藥物相比較，納武利尤單抗顯著延長(zhǎng)了總生存，并且2年的生存率超過(guò)15%，是傳統(tǒng)治療的2倍之多。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市了多款PD-1的藥物，但尚無(wú)一款產(chǎn)品批準(zhǔn)用于治療頭頸部鱗癌，而且也缺乏足以和國(guó)外產(chǎn)品相比較的研究數(shù)據(jù)。但遺憾的是，無(wú)論是K藥還是O藥都沒有進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，如果自費(fèi)使用，每年的治療費(fèi)用超過(guò)60萬(wàn)。雖然復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的治療已經(jīng)進(jìn)入了免疫治療時(shí)代，但靶向治療仍然具有重要的治療價(jià)值。最新的研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部鱗癌公認(rèn)的抗EGFR靶向藥物（西妥昔單抗）聯(lián)合PD-1免疫具有良好的協(xié)同性和安全性，國(guó)內(nèi)首個(gè)上市的PD-1單抗（特瑞普利單抗）將要聯(lián)合西妥昔單抗進(jìn)行關(guān)鍵性的驗(yàn)證試驗(yàn)。近年來(lái)，抗體藥物偶聯(lián)物（簡(jiǎn)稱ADC藥物）在很多腫瘤中獲得了突破，其主要通過(guò)抗體連接一個(gè)化療藥物，通過(guò)抗體與腫瘤細(xì)胞的特異性結(jié)合，將化療藥物內(nèi)陷入腫瘤細(xì)胞內(nèi)部發(fā)揮作用，因此這是一種新型的靶向化療。對(duì)于頭頸部鱗癌，針對(duì)EGFR的ADC藥物也即將開展關(guān)鍵性的驗(yàn)證試驗(yàn)。在分子靶向藥物方面，PI3K抑制劑在頭頸部鱗癌中顯示出聯(lián)合化療的協(xié)同和克服耐藥的作用，其關(guān)鍵性3期隨機(jī)對(duì)照臨床研究（聯(lián)合紫杉醇）也即將在全球包括中國(guó)展開。綜上所述，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的治療已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)全新的階段，對(duì)于經(jīng)濟(jì)上無(wú)法承受國(guó)外原研PD-1藥物（K藥和O藥）高昂治療費(fèi)用的患者，參加免費(fèi)的藥物臨床試驗(yàn)是很好的選擇。此外，還有可能接受其他藥物的聯(lián)合從而改善療效。即便對(duì)于免疫治療無(wú)效的患者，也不要喪失希望，還有很多新型的靶向藥物值得你去嘗試。上海市東方醫(yī)院作為全國(guó)抗腫瘤新藥研發(fā)的重要機(jī)構(gòu)，對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌中重點(diǎn)加以關(guān)注，本文介紹的臨床試驗(yàn)均在本中心正在或即將開展（見下圖）。如果你是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者或其家屬，不管你之前接受過(guò)和何種治療，不要遲疑，打個(gè)電話，或許迎接你的是全新的人生。2020年12月26日3286
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楊坤禹主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌（口咽、口腔、下咽或喉）缺少有效的治療手段，單純化療療效不能令人滿意。免疫治療在該類患者臨床治療中，取得了一定的療效。對(duì)于選擇性的患者，單純免疫治療有效，且療效并不劣于化療聯(lián)合靶向治療。但是，由于頭頸腫瘤的異質(zhì)性免疫微環(huán)境，使得免疫治療療效達(dá)到了天花板?？寡苄律陌邢蛑委熕幬锫?lián)合免疫治療在無(wú)EGFR和ALK突變的肺癌患者中取得了超過(guò)80%的緩解率，甚至在對(duì)免疫治療反應(yīng)很差的原發(fā)性肝癌中，也取得了顯著療效。由美國(guó)默沙東公司發(fā)起的“帕博利珠單抗聯(lián)合樂伐替尼治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移頭頸鱗癌”的全球多中心臨床研究(國(guó)際名稱LEAP 10)已經(jīng)在我科室啟動(dòng)，國(guó)內(nèi)由20多家單位參與了該臨床研究。參加該研究的患者，在經(jīng)過(guò)篩選之后，符合入組條件的患者，可以使用K藥單藥或K藥聯(lián)合樂伐替尼。2020年11月17日2769
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楊坤禹主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 頭頸部鱗癌包括來(lái)自于口腔、咽部、喉部、鼻腔和副鼻竇等部位的惡性腫瘤，是一大類異質(zhì)性很強(qiáng)的疾病。60%的頭頸部鱗癌發(fā)現(xiàn)即為局部晚期，手術(shù)效果欠佳，即使聯(lián)合術(shù)后放化療，仍有超過(guò)一般以上的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)局部和區(qū)域復(fù)發(fā)。因此，現(xiàn)有的治療模式療效欠佳。目前，研究者開展了很多肺癌術(shù)前免疫治療研究，并發(fā)現(xiàn)術(shù)前免疫治療能夠顯著降低腫瘤的臨床分期，提高肺癌的手術(shù)切除率，超過(guò)20-40%的患者術(shù)前免疫治療后，手術(shù)切除的病理標(biāo)本上找不到殘存的腫瘤細(xì)胞，醫(yī)學(xué)上稱為“病理學(xué)完全緩解”。而術(shù)前免疫治療具有患者免疫功能好，大體積腫瘤內(nèi)抗原豐富，更容易激活免疫系統(tǒng)等優(yōu)勢(shì)，因而更容易發(fā)揮免疫治療的效果。Checkmate141、Keynote048等研究結(jié)果表明，跟化療相比，無(wú)論是一線還是二線使用，免疫治療在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的晚期頭頸部鱗癌患者中都具有生存獲益?？墒中g(shù)的局部晚期頭頸鱗癌患者中，我和頭頸外科的張小萌教授一起開展了一項(xiàng)在術(shù)前化療聯(lián)合免疫治療的臨床研究。對(duì)于這些分期偏晚，直接手術(shù)復(fù)發(fā)率高的患者，我們?cè)谛g(shù)前給與患者三個(gè)周期的化療聯(lián)合免疫治療?；颊咝菹⒁粋€(gè)月后接受手術(shù)治療。初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)切除的8各患者中，由3 個(gè)患者切除標(biāo)本中，沒有找到腫瘤細(xì)胞。而且，由于患者腫瘤退縮良好，很多患者也避免了大范圍手術(shù)帶來(lái)的功能障礙。對(duì)于符合該治療模式的患者，可以免費(fèi)使用恒瑞公司生存的PD-1抗體—艾瑞卡三個(gè)周期。2020年11月17日2868
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田偉主治醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 鮑溫病是一種表皮內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌，又稱原位鱗狀細(xì)胞癌。 一、病因和發(fā)病機(jī)制 確切的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明，可能與下列因素有關(guān):①與接觸砷劑有關(guān);②與病毒有關(guān)，可在HPV5引起的疣狀表皮發(fā)育不良的基礎(chǔ)上發(fā)生，與病毒的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究③由于外界刺激引起，部分損害可在外傷或蟲咬處發(fā)生④因許多病損發(fā)生于原有色痣或痣細(xì)胞痣的基礎(chǔ)上，故有色痣素質(zhì)學(xué)說(shuō)⑤日光，在曝光部位發(fā)生皮損⑥遺傳因素。 二、臨床表現(xiàn) 本病多見于中年以上的人，可發(fā)生于身體任何部位的皮膚和黏膜，多發(fā)生于頭面部和四肢。早期為淡紅或暗紅色丘疹和小斑片，一般無(wú)自覺癥狀，可逐漸擴(kuò)大形成大的斑塊，如出現(xiàn)潰瘍，常為侵襲性生長(zhǎng)的標(biāo)志。可有20%-30%的患者演變?yōu)榻?rùn)癌。 三：診斷和鑒別診斷 病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，皮膚鏡和皮膚CT可輔助診斷。需要與日光性角化病、砷角化病和Paget病相鑒別。 四:治療 如皮損不大時(shí)，最好作外科手術(shù)切除。如果皮損面積較大，或者發(fā)病部位特殊，或者患者年齡較大，不能耐受手術(shù)等情況，可優(yōu)先選擇光動(dòng)力治療（光動(dòng)力治療前可予電離子或激光等預(yù)處理）。 五：典型病例 患者左大腿紅色斑片伴有糜爛2年，早期誤診為濕疹，皮損遷延不愈。慕名到我這里就診，考慮鮑溫病，建議手術(shù)切除行病理檢查。 左乳房下紅斑10余年，逐漸擴(kuò)大，糜爛一年余。 考慮鮑溫病 病理提示部分區(qū)域轉(zhuǎn)變成鱗狀細(xì)胞癌 由于患者皮損面積較大，不能接受大范圍手術(shù)，采用手術(shù)切除聯(lián)合光動(dòng)力治療，目前在隨訪中。2020年11月14日3568
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范松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 頭頸鱗癌（HNSCC）是一種人類常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率排名第六，每年新增病例約60萬(wàn)例，死亡病例達(dá)38萬(wàn)。目前對(duì)于多數(shù)頭頸癌其主要的治療手段是外科手術(shù)切除輔以放化療的綜合治療模式，但其療效仍不理想，許多的患者最終發(fā)生了復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不可治愈或轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)患者的中位生存期較低，患者的長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量不盡人意。因此，提高頭頸鱗癌治愈率，優(yōu)化頭頸鱗癌治療手段迫在眉睫。自2013年癌癥免疫治療被《科學(xué)》雜志評(píng)為年度十大科學(xué)突破之首后，癌癥免疫治療受到了極大的關(guān)注。作為一種頗具前景的新型療法，它已逐漸被應(yīng)用到包括頭頸鱗癌在內(nèi)的多種腫瘤的臨床治療和基礎(chǔ)研究之中，對(duì)復(fù)發(fā)或已擴(kuò)散的晚期頭頸癌可能帶來(lái)意想不到的療效，無(wú)疑為抗癌治療提供了強(qiáng)有力的支撐。因免疫治療較低的毒性和耐藥性、高度特異性以及持久的療效，正逐漸成為腫瘤的第四大治療手段。免疫治療如何發(fā)揮作用？與直接通過(guò)細(xì)胞毒的作用來(lái)直接殺滅腫瘤細(xì)胞的化療不同，免疫治療是應(yīng)用各種免疫學(xué)方法，提高免疫效應(yīng)細(xì)胞對(duì)腫瘤的靶向識(shí)別能力和免疫殺傷作用，誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)，改善患者自身的免疫系統(tǒng)，從而治療腫瘤。經(jīng)過(guò)免疫強(qiáng)化后，體內(nèi)免疫水平處在較高且平穩(wěn)的激活水平，有利于效應(yīng)細(xì)胞發(fā)揮對(duì)放療后殘存的腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，提高療效。腫瘤免疫治療主要包括哪些？一、細(xì)胞因子治療細(xì)胞因子是一類由活化的免疫細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等)和相關(guān)基質(zhì)細(xì)胞(血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等)合成和分泌，可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞激活與增殖，具有介導(dǎo)和調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)等多種生物學(xué)活性的物質(zhì)，屬小分子多肽或糖蛋白，目前,應(yīng)用于腫瘤生物治療的細(xì)胞因子基因主要有白細(xì)胞介素IL-2、干擾素IFNα、粒細(xì)胞-集落刺激因子（GM-CSF）等。頭頸鱗癌的腫瘤微環(huán)境經(jīng)常失衡，免疫抑制性的細(xì)胞因子要多于免疫刺激性的細(xì)胞因子，從而促進(jìn)頭頸鱗癌細(xì)胞的免疫逃逸。在頭頸鱗癌的免疫治療之中，由于單一細(xì)胞因子基因治療效果的不確定性以及大量表達(dá)對(duì)機(jī)體的毒副作用，人們?cè)噷⒍喾N基因聯(lián)合應(yīng)用或細(xì)胞因子基因與其他治療手段相聯(lián)合以提高抗腫瘤效應(yīng)，減少毒性。二、腫瘤疫苗治療腫瘤疫苗治療是利用疫苗引發(fā)特異性抗腫瘤T細(xì)胞反應(yīng)，從而消滅腫瘤的一種療法。腫瘤疫苗主要包括腫瘤抗原肽段疫苗和人工合成腫瘤抗原肽段，單獨(dú)或者與佐劑一起輸注入患者體內(nèi)，通過(guò)這些腫瘤抗原肽段來(lái)激發(fā)機(jī)體特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)。腫瘤疫苗療法豐富了免疫治療方式，對(duì)特定的患者可能會(huì)有奇效，目前包括蛋白/多肽-樹突細(xì)胞疫苗在內(nèi)的多種腫瘤疫苗療法進(jìn)入臨床試驗(yàn)研究中，通過(guò)基因測(cè)序找到腫瘤突變位點(diǎn)之后，如何挑選出最具有免疫原性的突變成為腫瘤疫苗開發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前臨床試驗(yàn)中腫瘤疫苗也有與免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。三、細(xì)胞過(guò)繼免疫治療細(xì)胞過(guò)繼免疫治療是通過(guò)采集人體自身免疫細(xì)胞，經(jīng)過(guò)體外活化培養(yǎng)，使其數(shù)量擴(kuò)增，靶向性殺傷功能增強(qiáng)，然后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，從而來(lái)殺滅血液及組織中的病原體、癌細(xì)胞、突變的細(xì)胞，目前被認(rèn)為是最有潛力的免疫治療手段。該治療在細(xì)胞回輸之前可對(duì)宿主的免疫微環(huán)境等狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，如對(duì)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞等進(jìn)行基因改造，使T細(xì)胞能夠識(shí)別并附著于腫瘤細(xì)胞上的特定蛋白，從而提高回輸細(xì)胞的抗腫瘤效應(yīng)。這些細(xì)胞可在體外被激活，可克服體內(nèi)一些限制其抗瘤能力的抑制性因素。但該治療有引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴的風(fēng)險(xiǎn)，即全身性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為大量促炎癥的細(xì)胞因子水平急劇升高。四、免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑治療人體的T細(xì)胞的殺傷力很強(qiáng)，在被激活的同時(shí)會(huì)表達(dá)某些有“免疫檢測(cè)點(diǎn)”功能的蛋白。正常細(xì)胞的表面有相應(yīng)的蛋白能與之匹配，能夠解除T細(xì)胞的攻擊性，起到免疫逃逸的作用。癌細(xì)胞也這樣表達(dá)相同的“信號(hào)”欺騙T細(xì)胞以躲避攻擊。免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑治療就是阻斷檢測(cè)到的癌細(xì)胞表面和其配型蛋白的連接（CTLA-4與CD80/CD86，PD-1與PD-L1/PD-L2），揭掉了癌細(xì)胞的偽裝面具。目前針對(duì)程序性細(xì)胞死亡1受體(PD-1)的抑制劑得到了廣泛關(guān)注和快速的發(fā)展，相關(guān)的抑制性抗體也已獲批進(jìn)行復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性多種實(shí)體瘤的治療。但PD-1抑制劑應(yīng)用于頭頸癌治療效果尚有待提高，想要獲得良好的預(yù)后還需要更好的腫瘤治療靶點(diǎn)發(fā)現(xiàn)和多種治療手段聯(lián)合。頭頸鱗癌作為一種具有高度免疫缺陷的腫瘤，其主要機(jī)制包括免疫耐受的導(dǎo)入、局部的免疫逃逸。研究發(fā)病機(jī)制、挖掘特異抗原、探索治療靶點(diǎn)將是開展免疫治療的關(guān)鍵，這幾種免疫治療方法應(yīng)根據(jù)患者的具體情況綜合利弊、有機(jī)結(jié)合傳統(tǒng)治療手段，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的精準(zhǔn)醫(yī)療，相信會(huì)成為未來(lái)腫瘤治療研究的主要方向。雖然腫瘤免疫治療為頭頸鱗癌的臨床治療帶來(lái)了新的思路和希望，但同時(shí)也應(yīng)該注意到免疫治療的總體緩解率仍有待提高，治療方案仍需完善，患者體內(nèi)的抗原提呈細(xì)胞功能缺陷、腫瘤免疫殺傷細(xì)胞作用一過(guò)性、腫瘤免疫療效低等都會(huì)影響免疫治療效果。目前，單克隆抗體和ＣＡＲ-Ｔ療法是研究的熱門，有成為頭頸鱗癌一線治療的潛力，但ＣＡＲ-Ｔ細(xì)胞如何進(jìn)入實(shí)體瘤細(xì)胞與腫瘤微環(huán)境的影響等瓶頸問(wèn)題亟待解決，進(jìn)一步的研究值得期待。鑒于癌癥的復(fù)雜性，療效的不確定性及不可預(yù)測(cè)性是一直存在的，至今尚無(wú)法通過(guò)準(zhǔn)確判斷晚期癌癥的疾病狀態(tài)與疾病分型，確保患者獲得最佳治療收益，免疫治療同樣如此。所以，免疫治療并非靈丹妙藥，它或許可使部分患者得以長(zhǎng)期生存甚至治愈，但仍有相當(dāng)一部分患者最終會(huì)走向死亡。同時(shí)，接受免疫治療也需要承擔(dān)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以無(wú)論是患者還是家屬都要充分考慮自身情況選擇合適的治療方式。對(duì)于早期且低復(fù)發(fā)率的癌癥患者，免疫治療的選擇與否需要綜合考慮，可考慮的治療如非特異性細(xì)胞免疫療法及胸腺肽等；對(duì)于高復(fù)發(fā)率或晚期的患者可考慮采用特異性T細(xì)胞治療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療和免疫細(xì)胞（CAR-T/TCR-T療法）等。溫和安全的非特異性的免疫細(xì)胞和經(jīng)過(guò)基因工程改造為“快、準(zhǔn)、穩(wěn)、狠”的特異性免疫細(xì)胞將合理地并存，服務(wù)于不同的腫瘤病患人群。相信對(duì)頭頸鱗癌患者做好充分的分子分型以及認(rèn)真評(píng)估免疫治療與傳統(tǒng)治療方法的利弊、免疫聯(lián)合或聯(lián)合免疫治療方案的篩選，免疫治療將為提高頭頸癌患者的預(yù)后帶來(lái)新的希望。更多醫(yī)學(xué)科普文章，歡迎關(guān)注公眾號(hào)和頭條號(hào)“范松醫(yī)生”！相關(guān)疾病問(wèn)題也歡迎進(jìn)行咨詢！個(gè)人擅長(zhǎng)：口腔頜面-頭頸良惡性腫瘤，包括舌癌、牙齦癌、頰癌、口咽癌、頜骨腫瘤以及涎腺腫瘤等手術(shù)切除和同期功能性修復(fù)重建（股前外側(cè)瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各種游離和帶蒂組織瓣）；頜骨放射性骨壞死修復(fù)重建；頜面頸部?jī)?nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；血管瘤和脈管畸形綜合治療；顱頜面外傷救治。2020年03月24日4839
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汪旸主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚性病科 這兩天有很多患者咨詢皮膚鱗狀細(xì)胞癌的問(wèn)題，在這里給大家統(tǒng)一科普一下關(guān)于皮膚鱗狀細(xì)胞癌的知識(shí)。什么是皮膚鱗狀細(xì)胞癌：原發(fā)性皮膚鱗狀細(xì)胞癌（SCC）是一種惡性腫瘤，可能源于表皮或其附屬器的角質(zhì)形成細(xì)胞。它是局部侵襲性的，惡性程度較高，并有可能轉(zhuǎn)移到身體的其他器官。SCC是第二大最常見的皮膚癌，在許多國(guó)家，其發(fā)病率正在上升。其不僅限于皮膚，粘膜部位，如嘴唇、陰莖，外陰和肛門也會(huì)發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌。皮膚鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病原因：皮膚鱗狀細(xì)胞癌（SCC）的發(fā)生通常與慢性紫外線照射有關(guān)，因此在皮膚受損，皮膚白皙，白化病和著色性干皮病的人群中尤為常見。SCC還可以發(fā)生在慢性傷口，疤痕，燒傷，潰瘍或長(zhǎng)期不愈的竇道內(nèi)。SCC可以繼發(fā)于先前存在的皮膚病變（例如日光性角化癥、鮑溫?。┥稀Ｆつw暴露于電離輻射或砷，也會(huì)促使皮膚產(chǎn)生鱗狀細(xì)胞癌。在異體器官移植后接受長(zhǎng)期免疫抑制治療，或由于炎癥性疾病長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物的患者，以及患有淋巴瘤或白血病的患者，罹患此腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染也是引起SCC的重要原因，尤其是在肢端和肛門生殖器部位。另外，還有很多環(huán)境中的刺激因素、如吸煙、嚼檳榔等，都是鱗狀細(xì)胞癌的促發(fā)因素。臨床表現(xiàn)：鱗狀細(xì)胞癌早期會(huì)表現(xiàn)為皮膚上，尤其是日光暴露部位的紅斑、斑塊，表面會(huì)有角化（圖1）。最常見的兩種早期鱗狀細(xì)胞癌形式是日光性角化癥和鮑溫病。日光性角化癥常常表現(xiàn)為光暴露部位（頭面部）的紅斑伴角化或者鱗屑（圖2-4），而鮑溫病常常表現(xiàn)為軀干部位界限清楚的斑塊，表面出現(xiàn)角化及結(jié)痂（圖5-8）。進(jìn)入發(fā)展階段，鱗狀細(xì)胞癌會(huì)出現(xiàn)明顯突出皮面的結(jié)節(jié)或腫塊，表面可能出現(xiàn)潰瘍。出現(xiàn)潰瘍的皮疹從外觀上可能看起來(lái)像菜花樣（圖9-10）。圖1. 早期鱗狀細(xì)胞癌圖2. 早期鱗狀細(xì)胞癌---日光性角化癥圖3. 早期鱗狀細(xì)胞癌---日光性角化癥圖4. 早期鱗狀細(xì)胞癌---日光性角化癥圖5. 早期鱗狀細(xì)胞癌---鮑溫病圖6. 早期鱗狀細(xì)胞癌---鮑溫病圖7. 早期鱗狀細(xì)胞癌---鮑溫病圖8. 早期鱗狀細(xì)胞癌---鮑溫病圖9. 侵襲性鱗狀細(xì)胞癌圖10. 侵襲性鱗狀細(xì)胞癌診斷：鱗狀細(xì)胞癌的診斷需要依靠皮膚活檢病理。通過(guò)病理可以明確疾病的具體發(fā)展情況。組織學(xué)報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：組織病理學(xué)亞型（例如棘層松解型，促結(jié)締組織增生型，梭形或疣狀SCC），分化程度（高，中，差或未分化）；組織學(xué)等級(jí)，腫瘤深度（厚度，單位為毫米，不包括表面角蛋白層），皮膚浸潤(rùn)水平（如Clark的水平）以及是否存在神經(jīng)周圍神經(jīng)的浸潤(rùn)。這些病理特征能夠幫助醫(yī)生判斷疾病的治療方案及預(yù)后。預(yù)防：由于SCC與慢性光損傷密切相關(guān)，因此防止皮膚暴曬是最重要的預(yù)防方式，尤其對(duì)于長(zhǎng)期服用免疫抑制劑的高危人群。此外，改善生活方式、戒煙、少接觸毒物、放射性物質(zhì)等也是預(yù)防SCC的重要方法。對(duì)于患有多發(fā)，頻繁或高風(fēng)險(xiǎn)SCC的患者，應(yīng)考慮修改免疫抑制方案和維生素A的預(yù)防使用治療：皮膚鱗狀細(xì)胞癌首選手術(shù)治療，手術(shù)完整切除是治療原發(fā)腫瘤的最重要方法。對(duì)于無(wú)法切除或者無(wú)法完全的腫瘤可以輔助放療對(duì)于多發(fā)轉(zhuǎn)移或局部轉(zhuǎn)移的患者可能需要聯(lián)合化療或者輔助生物制劑治療總之，對(duì)于皮膚鱗狀細(xì)胞癌，早期診斷、早期治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵！2020年01月17日25622
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劉曉梅副主任醫(yī)師 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腫瘤科 頭頸部鱗癌的傳統(tǒng)治療手段是手術(shù)和放療?；熢陬^頸部鱗癌中的應(yīng)用受到局限。截至目前，也沒有太多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)化療可以改善頭頸部鱗癌的預(yù)后，包括術(shù)前新輔助或術(shù)后輔助化療，均未有研究證實(shí)可以改善生存率。10余年前EXTREME研究證實(shí)，在鉑類聯(lián)合5-FU（PF）化療基礎(chǔ)上聯(lián)合西妥昔單抗，可以將復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌的患者的OS顯著延長(zhǎng)至10.1個(gè)月。一項(xiàng)納入了中國(guó)患者的全球Ⅲ期CheckMate 141研究，評(píng)估了納武利尤單抗對(duì)比研究者選擇（IC）的方案治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌患者的療效和安全性。結(jié)果表明，與研究者選擇的標(biāo)準(zhǔn)治療（多西他賽、甲氨蝶呤或西妥昔單抗）相比，納武利尤單抗將鉑類治療失敗的復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌患者的兩年生存率提高近3倍達(dá)到16.9%（標(biāo)準(zhǔn)治療組6.0%），中位生存期延長(zhǎng)至7.7個(gè)月（標(biāo)準(zhǔn)治療組5.1個(gè)月，圖1），死亡風(fēng)險(xiǎn)降低32%，任何治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為61.9%（標(biāo)準(zhǔn)治療組79.3%），3-4級(jí)治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率僅為15.3%（標(biāo)準(zhǔn)治療組36.9%）。在頭頸部鱗癌PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（≥1%）的亞組中，納武利尤單抗帶來(lái)的生存獲益更為顯著。與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，接受納武利尤單抗治療的PD-L1表達(dá)陽(yáng)性患者的兩年生存率提高超5倍達(dá)到18.5%（標(biāo)準(zhǔn)治療組3.4%），中位生存期達(dá)到8.2個(gè)月（標(biāo)準(zhǔn)治療組4.7個(gè)月），死亡風(fēng)險(xiǎn)降低45%，對(duì)比免疫治療和靶向治療的作用機(jī)理可知，兩種治療方案有不同的的特點(diǎn)。靶向治療的特點(diǎn)起效比較快，但是容易產(chǎn)生耐藥；免疫治療雖然起效較靶向治療稍慢，但是一旦起效，可以取得持久應(yīng)答。有些病人在腫瘤完全退縮停藥后，還能夠取得非常持久的應(yīng)答。即免疫應(yīng)答具有記憶效應(yīng)，使相當(dāng)多的病人在獲得腫瘤有效控制后，能夠存活兩年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。2019年12月20日2918
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孫藝謀副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 成形外科(整形外科) 體表腫物是指位于身體表面，發(fā)源于皮膚及附屬器、皮下深部軟組織而在體表可以觸及的腫塊。體表腫物的種類非常多，主要是根據(jù)其組織學(xué)來(lái)源分類的。本文會(huì)介紹最常見幾種體表腫物，包含了良性的和惡性的腫瘤，從來(lái)源、部位、表現(xiàn)和治療四個(gè)方面進(jìn)行闡述，盡量做到簡(jiǎn)單易懂。個(gè)人覺得普通群眾能掌握這些知識(shí)點(diǎn)足矣。文章最后會(huì)有一點(diǎn)心得和總結(jié)。脂肪瘤 1、來(lái)源：起源于脂肪組織的良性軟組織腫瘤。 2、部位：可發(fā)生于身體的各處，肩、背、頸、乳房和臀部多見。 3、表現(xiàn)：質(zhì)地柔軟，圓形或分葉狀，邊界清楚，一般無(wú)疼痛。最初多為隱匿性緩慢生長(zhǎng)，長(zhǎng)大到一定程度后趨于穩(wěn)定，極少惡變。多單發(fā)，也可多發(fā)。多發(fā)性脂肪瘤要考慮脂肪瘤病的可能，具有遺傳傾向和家族性。 4、治療：如果無(wú)自覺癥狀，無(wú)礙外觀和功能，可以不治療。對(duì)于位置較深的，有觸痛的，或者較大的影響活動(dòng)的脂肪瘤建議手術(shù)切除。手術(shù)治療也是目前唯一療效確切的治療方法。手術(shù)案例：黑痣1.來(lái)源：表皮、真皮層黑色素細(xì)胞巢狀排列，是良性腫瘤2. 部位：全身各處都可能生長(zhǎng)3. 表現(xiàn)：分為交界痣、皮內(nèi)痣和混合痣，其中交界痣和混合痣的交界成分有惡變可能?？赏钩龌虿煌钩銎つw，顏色為黑色、褐色或皮色，皮內(nèi)痣和混合痣可有毛發(fā)，交界痣不會(huì)有毛發(fā)，邊界清楚。發(fā)生于手掌、足趾及外陰部的黑痣幾乎均為交界痣。4.治療：痣為良性病變，每個(gè)人都長(zhǎng)有黑痣，所以絕大部分都不需要治療。手掌、足底、外生殖器處的黑痣易發(fā)生惡變，建議密切觀察，及時(shí)手術(shù)切除。另外，如果痣出現(xiàn)不斷增大、形狀不規(guī)則、破潰出血、瘙癢刺痛、周圍出現(xiàn)“衛(wèi)星灶”等情況，都提示有惡變可能，一定要引起重視，及時(shí)就醫(yī)明確。手術(shù)案例：皮脂腺囊腫（粉瘤）1、來(lái)源：由于皮脂腺導(dǎo)管阻塞，腺體內(nèi)分泌物聚積而形成的囊腫，多見于皮脂腺分泌旺盛的青年。2、部位：好發(fā)于頭皮和顏面部，軀干次之。3、表現(xiàn)：呈圓形或卵圓形，質(zhì)軟或稍有張力，高出皮膚，表面光滑。中央可見黑色小孔，從小孔可擠出白色惡臭味內(nèi)容物。常繼發(fā)感染出現(xiàn)紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)，破潰流膿。若處理不當(dāng)，病情會(huì)有反復(fù)。少數(shù)會(huì)進(jìn)展為基底細(xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞癌。4、治療：手術(shù)完整切除囊壁及內(nèi)容物，若囊壁有殘留，會(huì)增加復(fù)發(fā)幾率。徹底清創(chuàng)，精細(xì)縫合。急性感染期的皮脂腺囊腫，應(yīng)先抗感染治療，待炎癥消退后再考慮手術(shù)。皮樣囊腫1、來(lái)源：由于胚胎發(fā)育異常，導(dǎo)致表皮細(xì)胞偏離原位，沿胚胎閉合線處形成的先天性囊腫。2、部位：好發(fā)于眼眶、眉弓外側(cè)、鼻中線及口底部。3、表現(xiàn)：好發(fā)部位的皮下腫物要高度警惕皮樣囊腫可能。半數(shù)患者出生時(shí)即已出現(xiàn)，表現(xiàn)為緩慢增大的皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)地可軟可硬，腫物位置深，常與下方骨膜粘連，活動(dòng)度差，不易推動(dòng)，一般無(wú)瘙癢疼痛。4、治療：診斷明確或高度懷疑時(shí)建議積極手術(shù)治療，皮樣囊腫囊壁較薄，內(nèi)包裹有毛囊、汗腺、皮脂腺、毛發(fā)、纖維組織等，且位置深在，與骨膜粘連較重，手術(shù)難度較大，應(yīng)徹底切除囊腫和粘連的骨膜，否則術(shù)后極易復(fù)發(fā)，二次手術(shù)難度明顯增大。神經(jīng)纖維瘤1、來(lái)源：神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)源的良性腫瘤。2、部位：可分布在全身各處的真皮或皮下，嚴(yán)重者也可以累及深處組織。3、表現(xiàn)：緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性結(jié)節(jié)或腫塊，質(zhì)地松軟，面部的體積較大的神經(jīng)纖維瘤會(huì)嚴(yán)重影響外觀和功能，例如上瞼部神經(jīng)纖維瘤遮擋視線，面中部神經(jīng)纖維瘤拉扯鼻和口唇移位。若同一患者有多個(gè)神經(jīng)纖維瘤，周身有6個(gè)以上的咖啡牛奶斑，合并有骨骼的異常，有腋窩或腹股溝雀斑樣色素斑，有家族遺傳史，應(yīng)考慮I型神經(jīng)纖維瘤病。4、治療：?jiǎn)伟l(fā)的或數(shù)量較少的體積適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)纖維瘤，可以考慮手術(shù)完整切除。對(duì)于多發(fā)的或體積很大的神經(jīng)纖維瘤，手術(shù)無(wú)法全部切除，應(yīng)重點(diǎn)去除影響功能的瘤體。神經(jīng)纖維瘤往往血供豐富，大的神經(jīng)纖維瘤應(yīng)備血，往往不能完整切除，術(shù)后復(fù)發(fā)可能性大。黑色素瘤1.來(lái)源：起源于黑色素細(xì)胞的高度惡性腫瘤。2.部位：好發(fā)于下肢和會(huì)陰部，其次于頭、頸、上肢3.表現(xiàn)：早期為正常皮膚上出現(xiàn)黑色病損，或者原有黑痣突然擴(kuò)大、色素加深。病變逐漸隆起，可呈結(jié)節(jié)狀或菜花狀，表面易破潰出血，病損周圍可以有色素脫失，周圍可以有衛(wèi)星狀病灶?？砂橛辛馨徒Y(jié)腫大。4.治療：手術(shù)治療仍為首選方法。手術(shù)需要擴(kuò)大切除，保證切除范圍，繼發(fā)創(chuàng)面需要皮瓣或植皮。肢端的病變需要性截指（趾）手術(shù)，若淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移需要行淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后輔助以放、化療和免疫治療。皮膚基底細(xì)胞癌1.來(lái)源：來(lái)源于表皮基底細(xì)胞的低度惡性腫瘤 2. 部位：好發(fā)于頭、面、頸等處，與日光照射相關(guān)3. 表現(xiàn)：早期可表現(xiàn)為邊緣隆起的圓形斑片，伴有暗褐色浸潤(rùn)的小結(jié)節(jié)；或表現(xiàn)為淡紅色苔蘚樣丘疹，伴有淺表糜爛、結(jié)痂或潰瘍。后期逐漸擴(kuò)大，進(jìn)展為中央凹陷潰瘍，呈大片狀侵襲性壞死，可以深達(dá)軟組織和骨組織，邊緣為珍珠狀隆起。 4.治療：發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡早手術(shù)，擴(kuò)大切除，術(shù)中通過(guò)冰凍病理檢查明確性質(zhì)以及切緣是否切凈，修復(fù)創(chuàng)面，必要時(shí)放射治療。皮膚鱗狀細(xì)胞癌1.來(lái)源：來(lái)源于表皮或附屬器細(xì)胞的惡性腫瘤。2.部位：好發(fā)于頭、面、頸等部位，與日光照射相關(guān)。3.表現(xiàn)：早期為紅色硬結(jié)，逐漸進(jìn)展為斑塊或結(jié)節(jié)，表面形成潰瘍；或者進(jìn)展成菜花狀，基底有浸潤(rùn)，邊界不清。易出血。癌組織發(fā)生壞死，膿性滲出，產(chǎn)生惡性臭味。4.治療：發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡早手術(shù)，擴(kuò)大切除，術(shù)中通過(guò)冰凍病理檢查明確性質(zhì)以及切緣是否切凈，修復(fù)創(chuàng)面，必要時(shí)放射治療。 寫在最后的話：對(duì)于大多數(shù)體表腫物，都是良性病變，可以密切觀察，而不是著急手術(shù)切除。符合手術(shù)指征的腫物，才會(huì)考慮手術(shù)切除。孫醫(yī)生總結(jié)了幾條手術(shù)切除的指征，能覆蓋大部分體表腫物的規(guī)律，但一定是不全面的，需要大家辯證著使用：①腫物性質(zhì)為惡性或者有惡變傾向；②腫物嚴(yán)重影響生理功能，例如張口、閉眼、聽力等，且非手術(shù)治療效果不佳；③腫物伴有疼痛、瘙癢，嚴(yán)重影響日常生活，非手術(shù)治療效果不佳；④面、頸部腫物，特別介意影響外觀和形象；⑤激光治療后再次復(fù)發(fā)的腫物。 很多人會(huì)有疑惑，如何判斷腫物是否為惡性。其實(shí)專業(yè)醫(yī)生也沒法保證自己能準(zhǔn)確判斷每一個(gè)腫物的性質(zhì)，診斷性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)是行病理檢查。孫醫(yī)生提供一個(gè)簡(jiǎn)易版的判斷標(biāo)準(zhǔn)，適用于大部分體表腫物，共各位參考，符合以下癥狀的時(shí)候，需要警惕腫物為惡性的可能：①腫物進(jìn)行性增大；②腫物形態(tài)變得不規(guī)則；③腫物與正常組織邊界不清；④經(jīng)常性的破潰。當(dāng)然，如果懷疑有惡性的可能，一定要盡早來(lái)醫(yī)院就診，以免耽誤治療時(shí)機(jī)。 最后，祝每位朋友健康快樂！2019年05月22日31787
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