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2023年05月18日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 明明是流感，但查出來是陰性，怎么回事？近期正處于流感高發(fā)期，不管是家長還是醫(yī)生，對此都非常警惕，孩子一發(fā)熱，家長就會想會不會是流感，去到醫(yī)院，醫(yī)生基本也會讓檢查一下流感。那么，如果查出來結(jié)果正常，是不是就可以排除流感、高枕無憂了呢？答案當(dāng)然不是。明明患了流感，但檢查卻是正常的，這種情況在醫(yī)學(xué)上叫“假陰性”。流感假陰性有哪些情況？一、檢查方法造成的假陰性目前國內(nèi)針對流感的檢查主要有3種：核酸檢測、抗原檢測、和抗體檢測。其中，核酸檢測的敏感性（相當(dāng)于檢出率）最高，可達(dá)86-100%，也就是說，如果是流感，那么絕大多數(shù)都能查出來，但并不一定能做到百分百。另外，并不是所有醫(yī)院都能開展這項檢查。國內(nèi)最常見的是抗原檢測，如直接和間接免疫熒光測定、數(shù)字化免疫分析、快速診斷試驗，其敏感性分別在70-100%、80%、50-60%左右，也就是說檢出率比核酸檢測要低，尤其是快速診斷試驗，更是存在較大的漏診可能。此外，部分醫(yī)院還可能會抽血查抗體，但其實(shí)這是沒有臨床意義的，因為這個檢查要在急性期和病程10-14天后，分別抽兩次血進(jìn)行復(fù)檢對比，才能判斷是否流感，所以這種檢查一般只用于科學(xué)研究的回顧性診斷。平時如果懷疑流感，切記不要做這項檢查。二、檢查時間造成的假陰性一般來說，流感癥狀出現(xiàn)后，鼻咽部的病毒量在24-96小時達(dá)到高峰，所以在這個時間段檢查，敏感性也更高，反之，如果檢查過早（<24小時）、或過晚（>96小時），那么敏感性就相對較低。三、標(biāo)本取樣造成的假陰性除了抗體檢查是要求查血之外，其他都是要求取分泌物，臨床上常用的就是咽拭子和鼻咽拭子。其中，鼻咽拭子的準(zhǔn)確性比咽拭子明顯要高。所以，如有條件，盡量取鼻咽拭子，而非咽拭子。總結(jié)：流感檢查結(jié)果正常并不能排除流感，其受很多因素影響，其中，最好是在病程24-96小時內(nèi)取鼻咽拭子檢查，如有條件，可做核酸檢測，如無條件，可以考慮抗原檢測，而抗體檢測則沒有臨床意義、不建議做。懷疑流感，但查出來是陰性，要吃奧司他韋嗎？看情況。是否需要使用奧司他韋，主要看兩個點(diǎn)：1.是否流感？2.是否流感高危人群、或有高危接觸者？對于確診或者疑似流感的住院患者，均需要抗病毒治療。而如同上述，流感檢查有假陰性的可能，結(jié)果陰性并不能完全排除流感，所以也不能把結(jié)果陰性作為排除使用奧司他韋的標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上，如果有流感病人接觸史、或當(dāng)?shù)赜辛鞲幸咔榱餍?，這時候出現(xiàn)了典型流感表現(xiàn)（比如反復(fù)高熱，伴隨肌肉酸痛、全身乏力、頭暈頭痛等全身性癥狀），那么即便檢查陰性，也需要考慮流感。在此基礎(chǔ)上，如果病人屬于流感高危人群，同時起病在48小時內(nèi)，那就需要考慮使用奧司他韋。流感高危人群包括?-年齡≥65歲?-妊娠或產(chǎn)后(分娩后2周內(nèi))女性?-極端肥胖者(BMI≥40)?-某些慢性軀體疾病患者，如致免疫功能受損的病況、慢性肺病、慢性心臟病及慢性腎臟病患者?-接受糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物治療的患者?-＜5歲的兒童，尤其是＜2歲的嬰幼兒另外，即便患者本人不是高危人群，但家庭內(nèi)接觸者中有高危人群的話，那么也同樣需要考慮用藥，以減少病毒排出的量或持續(xù)時間，從而降低傳播給高危接觸者的風(fēng)險。反之，如果臨床表現(xiàn)并不支持流感特點(diǎn)，或雖然臨床表現(xiàn)疑似流感、但并非高危人群、也無高危接觸者，那么奧司他韋一般是不需要使用的。奧司他韋畢竟是一個抗病毒藥物，需要避免濫用，因此并不建議普通民眾自行判斷使用，如有相關(guān)用藥問題，還是建議咨詢醫(yī)生或藥師，會更為穩(wěn)妥。2023年03月10日590
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 流感的檢測方法包括抗原檢測、血清學(xué)檢測、核酸檢測和病毒分離或培養(yǎng)。不同檢測方法各有利弊，而且檢測陰性均不能除外流感：1）抗原檢測：可以快速出報告，但容易出現(xiàn)假陰性（即，本來有流感，沒測出來），因此抗原陽性可診斷，陰性不能除外流感可能；2）核酸檢測：最為準(zhǔn)確，但是耗時較長、費(fèi)用高，常需要次日才能出報告；3）血清學(xué)檢測：檢測耗時長，敏感性和特異性不如核酸檢測法；4）病毒分離及培養(yǎng)：檢驗金標(biāo)準(zhǔn)，但技術(shù)要求高，一般只用于科研，很少用于臨床檢測。認(rèn)為流感確認(rèn)需要完全依賴于輔助檢查的觀點(diǎn)是不對的。各國指南及教科書都把流行病學(xué)史定義為“流行季節(jié)一個單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染患者或醫(yī)院門、急診上呼吸道感染患者明顯增加”。也就是說，在流行季節(jié)，醫(yī)生根據(jù)流感的臨床表現(xiàn)，對于流感診斷的準(zhǔn)確率是很高的。所以，在開始抗病毒治療前，不是必須進(jìn)行實(shí)驗室確診，有指征可直接開始治療。2023年03月07日267
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 隨著全國各地新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠）疫情政策的調(diào)整，又恰逢即將進(jìn)入流行性感冒（以下簡稱流感）流行的季節(jié)，希望大家對新冠、流感及普通感冒有個簡單的認(rèn)知，減少不必要的恐慌。一、普通感冒普通感冒多由病毒感染引起的上呼吸道感染性疾病，是最常見的社區(qū)獲得性感染，引起普通感冒的病毒很多，主要包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、副流感病毒，甚至是腸道病毒。普通感冒又稱急性鼻炎或上呼吸道感染，大家也俗稱它為“傷風(fēng)”。上呼吸道感染多發(fā)于冬春季節(jié)，多為散發(fā)，且可在氣候突變時小規(guī)模流行，可反復(fù)發(fā)病。主要通過患者噴嚏和含有病毒的飛沫空氣傳播，或經(jīng)污染的手和用具接觸傳播。臨床表現(xiàn)：普通感冒通常疾病較急，主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如鼻塞、打噴嚏、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。2~3天后鼻涕變稠，可伴咽痛、頭痛、流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶等，有時可由于咽鼓管炎導(dǎo)致聽力減退。嚴(yán)重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。查體可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部可為輕度充血。實(shí)驗室檢查：血液檢查因多為病毒性感染，白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱?，伴淋巴細(xì)胞比例升高。繼發(fā)細(xì)菌感染者可見白細(xì)胞計數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象。并發(fā)癥：少數(shù)患者可并發(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。以咽炎為表現(xiàn)的上呼吸道感染，部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎，應(yīng)予以警惕。診斷：根據(jù)鼻咽部癥狀特征，結(jié)合周圍血象和陰性的胸部X線檢查可做出臨床診斷。一般無需病因診斷，特殊情況下可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查等確定病原體。咽炎、扁桃體炎、中耳炎、鼻竇炎這些上呼吸感染未涉及下呼吸道氣管、支氣管、肺部，因此單純的上呼吸道感染胸部X線的影像診斷多為未見異常（下圖）。二、流行性感冒流行性感冒（以下簡稱流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，北方常在冬春季，而南方全年可以流行。流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染?；颊吆碗[性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3～7天，兒童、免疫功能受損及危重患者排毒時間可超過1周，人群普遍易感。臨床表現(xiàn)：主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39～41℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等。部分患者癥狀輕微或無流感癥狀。感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)。無并發(fā)癥者呈自限性，多于發(fā)病3～4天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需較長時間。實(shí)驗室檢查：血常規(guī)外周血白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯降低。血生化可有天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數(shù)病例肌酸激酶升高，部分病例出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。休克病例血乳酸可升高。從動脈血?dú)夥治鰜砜?，重癥患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。腦脊液中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者細(xì)胞數(shù)和蛋白可正?；蛏?，急性壞死性腦病典型表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)大致正常，蛋白增高。病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高，且能區(qū)分病毒類型和亞型。目前主要包括實(shí)時熒光定量PCR和快速多PCR。影像學(xué)表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀浸潤影、間質(zhì)性改變和大片實(shí)變（下圖）、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儯瑐€別病例可見胸腔積液。并發(fā)癥：肺炎：最常見的并發(fā)癥，流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發(fā)性病毒性肺炎，重癥流感患者容易合并細(xì)菌、真菌等其他病原體感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)ARDS。神經(jīng)系統(tǒng)損傷：包括腦炎、腦膜炎、腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barresyndrome）等，其中急性壞死性腦病多見于兒童。心臟損傷：主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高，心電圖、心臟超聲等異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險明顯增加。肌炎和橫紋肌溶解：主要表現(xiàn)為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高和急性腎損傷等。膿毒性休克：主要表現(xiàn)為低血壓、組織灌注不足及多器官功能不全等診斷：主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查進(jìn)行診斷。在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應(yīng)行病原學(xué)檢測。在流感散發(fā)季節(jié)，對疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測。臨床診斷病例有流行病學(xué)史（發(fā)病前7天內(nèi)在無有效個人防護(hù)的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)）和上述流感臨床表現(xiàn)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性：①流感病毒核酸檢測陽性；②流感抗原檢測陽性；③流感病毒培養(yǎng)分離陽性；④急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或以上升高。三、新型冠狀病毒肺炎新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β屬的冠狀病毒，與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會發(fā)生變異，某些變異會影響病毒生物學(xué)特性。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關(guān)切的變異株”（variantofconcern，VOC）有5個，分別為阿爾法（Alpha）、貝塔（Beta）、伽瑪（Gamma）、德爾塔（Delta）和奧密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株?，F(xiàn)有證據(jù)顯示Omicron株傳播力強(qiáng)于Delta株，致病力有所減弱，我國境內(nèi)常規(guī)使用的PCR檢測診斷準(zhǔn)確性未受到影響，但可能降低了一些單克隆抗體藥物對其中和作用。流行病學(xué)：傳染源主要是新型冠狀病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強(qiáng)。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。臨床表現(xiàn)：潛伏期1～14天，多為3～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，無肺炎表現(xiàn)。在感染新型冠狀病毒后也可無明顯臨床癥狀。曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促。實(shí)驗室檢查：病原學(xué)檢查主要采用核酸擴(kuò)增檢測方法，在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標(biāo)本檢測新型冠狀病毒核酸。核酸檢測會受到病程、標(biāo)本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測準(zhǔn)確性，應(yīng)規(guī)范采集標(biāo)本，標(biāo)本采集后盡快送檢。血清學(xué)檢查包括新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽性，發(fā)病1周內(nèi)陽性率均較低。由于試劑本身陽性判斷值原因，或者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)（類風(fēng)濕因子、嗜異性抗體、補(bǔ)體、溶菌酶等），或者標(biāo)本原因（標(biāo)本溶血、標(biāo)本被細(xì)菌污染、標(biāo)本貯存時間過長、標(biāo)本凝固不全等），抗體檢測可能會出現(xiàn)假陽性。一般不單獨(dú)以血清學(xué)檢測作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病等情況進(jìn)行綜合判斷。感染奧密克戎后，抗原多久能測出來？答：抗原檢測的速度更快，操作更便捷。但一般要等到病毒復(fù)制到較高水平、感染者排毒量較高時，抗原才可以檢測出來。在初期，即使感染者出現(xiàn)一些輕微癥狀，由于病毒載量低，抗原檢測未必顯示陽性。根據(jù)奧密克戎的潛伏期估算，一般感染后2至3天可以檢測出來。部分感染者尤其是無癥狀感染者，由于病毒載量持續(xù)較低等原因，可能要5天甚至更長時間后才能檢測出來。胸部影像學(xué)早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。診斷：診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查等綜合分析，作出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測陽性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)。未接種新型冠狀病毒疫苗者，新型冠狀病毒特異性抗體檢測可作為診斷的參考依據(jù)。接種新型冠狀病毒疫苗者和既往感染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據(jù)。臨床分型：（一）輕型臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)；（二）普通型具有上述臨床表現(xiàn)，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)；（三）重型成人符合下列任何一條：1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；4.臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%。兒童符合下列任何一條：1.持續(xù)高熱超過3天；2.出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；4.輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹征）；5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型符合以下情況之一者：1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)：（一）成人有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化：①低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；②組織氧合指標(biāo)(如指氧飽和度、氧合指數(shù))惡化或乳酸進(jìn)行性升高；③外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性降低或炎癥因子如白細(xì)胞介素6（IL-6）、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升；④D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；⑤胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。（二）兒童有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化：①呼吸頻率增快；②精神反應(yīng)差、嗜睡；③乳酸進(jìn)行性升高；④CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；⑤影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；⑥有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒。2022年12月08日713
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王曉怡主治醫(yī)師 和平里醫(yī)院 普通內(nèi)科 一、什么是流感？用一句話概括就是，流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。流感和普通感冒都屬于病毒感染，兩者的區(qū)別就在于，前者是由流感病毒感染所致，后者由除流感以外的其他病毒引起，包括鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、腸道病毒（?？刹《尽⒖滤_奇病毒）。流感病毒分為甲、乙、丙、丁四種。引起成人流行的主要是甲流和乙流，常伴呼吸道癥狀，消化道癥狀比如嘔吐腹瀉通常不屬于成人流感感染的表現(xiàn)，但可見于兒童感染者，幼兒也可發(fā)生丙型流感。二、流感有哪些特點(diǎn)？哪些人群需要特別警惕？流感并發(fā)癥有哪些？北京地區(qū)每年11月到次年3月是流感的流行期?；颊叱３霈F(xiàn)顯著的全身毒血癥狀，比如長時間的高熱（體溫＞39度），異常明顯的肌肉疼痛及乏力。常伴有其他癥狀比如顏面潮紅、結(jié)膜充血、呼吸道表現(xiàn)，比如咽痛、咳嗽、鼻塞流涕。幼兒可能無法表達(dá)他們的不適，但往往發(fā)熱更嚴(yán)重，甚至有熱性驚厥，呼吸道表現(xiàn)不太明顯，但有更多的胃腸道不適，比如惡心、嘔吐、腹瀉和食欲不振。一些高危人群需要特別警惕，雖然流感一般是急性自限性疾病，在健康個體中通常不造成并發(fā)癥，但在高危人群中容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。這些人群包括小孩尤其是年齡在5歲以下，老年人年齡大于65歲；有基礎(chǔ)疾病，比如心腦血管疾?。ū热缧乃?、嚴(yán)重的冠心病、中風(fēng)）、慢性肺?。璺?、肺間質(zhì)纖維化、支氣管哮喘）、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾??；肥胖（BMI＞30）或消瘦；妊娠；癌癥患者；免疫低下（艾滋病、糖尿病血糖控制不好、服用激素或免疫抑制劑患者）。流感最常見的并發(fā)癥是肺炎，包括原發(fā)性病毒性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎或兩者混合性肺炎。其他并發(fā)癥包括肌炎、急性心梗、心肌炎、心包炎、腦炎、腦病及休克等。如果出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽、甚至呼吸困難、憋氣等預(yù)警癥狀，要高度警惕是否并發(fā)了肺炎甚至是急性呼吸窘迫綜合征，要立即就醫(yī)。三、篩查流感需要做什么檢查？流感的血常規(guī)有何規(guī)律？通常醫(yī)生會化驗血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白。C反應(yīng)蛋白可以反映炎癥的嚴(yán)重程度，在肺炎，尤其是細(xì)菌性感染中往往明顯升高。白細(xì)胞及其分類的數(shù)值高低也就是我們常說的“血象”，在流感人群中往往有規(guī)律可循。如果白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞絕對值沒有升高，而淋巴細(xì)胞絕對值降低，則提示病毒感染，有流感的可能，這里需要說明，這樣的血象往往形成中性粒細(xì)胞百分比偏高，而淋巴細(xì)胞百分比偏低，但與細(xì)菌感染形成的中性粒細(xì)胞百分比偏高、淋巴細(xì)胞百分比偏低絕然不同，后者以中性粒細(xì)胞絕對值升高為特征。臨床診斷流感需要進(jìn)行流感病毒抗原檢測，用一根棉棒在咽部或者鼻腔進(jìn)行擦拭取樣，然后化驗。檢查咽部的稱為咽拭子，在咽后壁和腭扁桃體部位進(jìn)行抹擦；檢查鼻腔的稱為鼻拭子，要插入鼻腔達(dá)到一定深度，留置數(shù)秒后旋轉(zhuǎn)棉棒使充分接觸鼻腔黏膜。檢查的時候，咽拭子會誘發(fā)惡心，鼻拭子會有鼻腔刺激感、誘發(fā)打噴嚏或流眼淚，但是充分的采樣是準(zhǔn)確報告的前提，需要病人的理解和充分的配合。四、流感如何治療？對于病毒感染，抗生素（如阿莫西林、頭孢、阿奇霉素等）無效。奧司他韋對甲型和乙型流感病毒有效。國內(nèi)使用的奧司他韋的商品名有進(jìn)口的達(dá)菲，也有國產(chǎn)的可威、奧爾菲。奧司他韋通過抑制病毒從被感染的細(xì)胞中釋放，從而減少了甲型或乙型流感病毒的播散，且并不影響人體對感染產(chǎn)生的正常免疫反應(yīng)，因此，越早服用效果越好。重癥或高危人群不必等待病毒檢測結(jié)果，應(yīng)盡早啟動抗流感病毒治療?？诜W司他韋，治療用藥一天兩次，成人常規(guī)劑量每次75mg，兒童根據(jù)體重計算，共5天。五、預(yù)防流感有哪些措施？接種流感疫苗是目前預(yù)防流感最有效的手段，可以降低罹患流感的概率并減輕患病后的嚴(yán)重程度。每年流行的流感病毒株都不盡相同，因此流感疫苗需要每年接種，在流感流行季節(jié)前接種，一般是10-11月。對雞蛋或疫苗成分過敏者禁忌接種。保持室內(nèi)通風(fēng)；勤洗手、不用手觸碰眼口鼻；流感流行季盡量避免去人群聚集場所；家庭成員出現(xiàn)流感患者時，盡量避免近距離接觸，戴口罩，室內(nèi)通風(fēng)；保持充足的睡眠，足夠的飲水，良好的心態(tài)等等，這些健康的生活方式都有助于降低感染機(jī)率。必要時也可口服奧司他韋進(jìn)行預(yù)防，預(yù)防用藥一天一次，成人常規(guī)劑量每次75mg，兒童根據(jù)體重計算，至少10天。2022年06月27日1191
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 除了關(guān)注患者的癥狀和接觸史，有條件的話，也可考慮做流感的相關(guān)化驗檢測，但不是必須。其中，鼻咽拭子流感快速抗原檢測最便捷（部分電商平臺有售）：步驟就如在家做新冠病毒抗原檢測那樣，10分鐘左右出結(jié)果。（△?鼻咽拭子示意圖）遺憾的是，該檢測雖方便，但敏感性較低（波動于10-70%之間），容易出現(xiàn)假陰性，也就是部分真正的流感患者會出現(xiàn)陰性結(jié)果，從而被漏診。所以，如果患兒具備非常典型的流感樣癥狀，或者存在非常明確的接觸史，快速抗原檢測并無必要。其他檢測方法，如核酸、培養(yǎng)等，雖然精確，但需專業(yè)設(shè)備，部分比較費(fèi)時，主要用于一些特殊情況，比如患者有基礎(chǔ)疾病，或癥狀嚴(yán)重，或醫(yī)生需要確定病原體以避免濫用抗生素等。2022年06月24日429
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欒永剛主任醫(yī)師 周口市中心醫(yī)院 新生兒科 大家好，今天和大家一起談一談流行性感冒與普通感冒的區(qū)別，說到這個話題可能有很多家長還分不清流行性感冒和普通感冒有什么區(qū)別，其實(shí)流行性感冒和普通感冒均屬于急性上呼吸道感染范疇，但是因為流行性感冒和普通感冒從病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查以及病情轉(zhuǎn)歸等多方面均有不同，所以我們要對這兩種病加以區(qū)別對待，特別是流行性感冒，該病容易造成流行和爆發(fā)，容易并發(fā)重癥，死亡率較高，所以國家近年先后發(fā)行了2018版、2019版、2020版流行性感冒診療方案。流行性感冒與普通感冒究竟有哪些區(qū)別呢？現(xiàn)在從以下七個方面為大家做簡單介紹。 一、病因不同 流行性感冒和普通感冒病因是不同的，流行性感冒是由流感病毒引起的急性上呼吸道感染，普通感冒是除流感病毒之外的其它病毒或細(xì)菌、支原體等病原微生物引起的急性上呼吸道感染。 流感病毒為RNA病毒，根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。根據(jù)其表面血凝素和神經(jīng)氨酸酶蛋白結(jié)構(gòu)及其基因特性的不同將甲型流感病毒分成許多亞型。到目前為止，甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)18個亞型血凝素（H1-18），11個亞型神經(jīng)氨酸酶（N1-11）。 二、臨床表現(xiàn)不同 流行性感冒卡他癥狀輕（即咳嗽、流涕等癥狀輕），全身癥狀重（發(fā)熱、頭疼、肌肉關(guān)節(jié)疼、乏力、厭食）；普通感冒卡他癥狀明顯，全身癥狀輕。 流感體溫可達(dá)39～40℃,可有畏寒、寒戰(zhàn),多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流遞、胸骨后不適,顏面潮紅,眼結(jié)膜充血等。部分患者癥狀輕微或無癥狀。 流感患兒如果無并發(fā)癥病程呈自限性,多于發(fā)病3~5天后發(fā)熱逐漸消退,全身癥狀好轉(zhuǎn),但咳嗽、體力恢復(fù)常需較長時間。 三、并發(fā)癥不同 肺炎是流感最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、休克等，流感死亡率遠(yuǎn)較普通感冒高。而普通感冒的并發(fā)癥相較流感的并發(fā)癥輕，死亡率相對較低。 四、輔助檢查不同 1．流感病原學(xué)相關(guān)檢查具有特殊性，如下： (1）病毒抗原檢測： 抗原檢測速度快，但敏感性低于核釀檢測。 (2）病毒核酸檢測：病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高 。是檢測流感的主要措施，臨床上應(yīng)用此項檢查多。 (3）病毒培養(yǎng)分離，適用于流調(diào)和特殊病人，臨床應(yīng)用少。 4）血清學(xué)檢測，有回顧性診斷意義，臨床應(yīng)用少。 2、影像學(xué)表現(xiàn)不同 原發(fā)性病毒性肺炎者影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶;進(jìn)展迅速者可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?個別病例可見胸腔積液。 急性壞死性腦病 CT 或 MRI 可見對稱性、多灶性腦損傷,包括雙側(cè)丘腦、腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊、殼核、腦干被蓋上部。 普通感冒沒有特異性檢查。 五、診斷依據(jù)不同 流感的診斷主要依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查；普通感冒的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。 六、治療方案不同。 普通感冒主要是對癥處理，沒有特殊的抗病毒藥物，合并了細(xì)菌感染可以應(yīng)用抗生素，可適當(dāng)應(yīng)用中成藥治療。流感有抗流感病毒的特效藥（神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋、扎那他韋、帕拉他韋）。 七、轉(zhuǎn)歸不同 流感起病急,雖然大多為自限性,但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感,少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快, 因急性呼吸窘迫綜合征( ARDS )和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群,亦可發(fā)生在一般人群。2022年12月26日769
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楊昭慧副主任醫(yī)師 永州市第三人民醫(yī)院 兒科 大家好，我是小楊醫(yī)生，流感呢，它明顯不同于普通感冒，秋冬啊，是它的高發(fā)季節(jié)，傳染性強(qiáng)，來的快來的猛，高熱呢，39到40度，持續(xù)三到五天，小寶寶呢，容易并發(fā)重癥肺炎和腦炎等等，大孩子和成年人呢，會有咽痛，劇烈的干咳，頭痛乏力，全身酸痛等等，那么有什么檢查可以用來確診呢？目前臨床上最常用的是流感病毒抗原檢測，取咽喉壁或者是鼻咽部的分泌物，陽性率啊，可以達(dá)到60%-70%，但是注意了，檢測陰性也不能完全排除流感，那么得了流感怎么辦呢？流感是有特殊藥物治療的，磷酸奧斯他韋連續(xù)使用五天，越早用呢效果越好，大多數(shù)孩子用藥以后的48小時內(nèi)，體溫可以降到正常，但是注意重癥病理需要第一時間去醫(yī)院。2021年12月15日839
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梁世佳主治醫(yī)師 朝陽市中心醫(yī)院 兒科 老子的《道德經(jīng)》里有這樣一句話“無為而治”大意是并不是不作為，而是不過多的干預(yù)、充分發(fā)揮民眾自我的能動性，這句話現(xiàn)在用在兒科常見的呼吸道疾病中再合適不過了。兒童常見的呼吸道疾病絕大多數(shù)都是病毒感染引起的，“無為而治”就能治愈?？赡苄枰玫娇股氐那闆r也就這么幾種，如：細(xì)菌性鼻竇炎、急性中耳炎、鏈球菌扁桃體咽炎、細(xì)菌性肺炎、百日咳、遷延性細(xì)菌性支氣管炎等等。當(dāng)孩子出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，流鼻涕，咽喉痛，喘息，聲音嘶啞，嘔吐，腹瀉這些癥狀時，去醫(yī)院門診看病，化驗個血似乎已成為常態(tài)，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白更是標(biāo)配，夸張一些的說就和工廠加工產(chǎn)品一樣，要“標(biāo)準(zhǔn)化”，來一個化驗一個,美其名曰看看是細(xì)菌還是病毒，不化驗就不能確定嗎？最有趣的是已經(jīng)診斷了普通感冒，又化驗了血，看到了白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白高，又開了抗生素，可能這個醫(yī)生自己都不知道自己在做什么?；炑Ｒ?guī)、C反應(yīng)蛋白的目的無非是為了區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染，從而對癥下藥。不化驗血，能判斷出細(xì)菌還是病毒，是每個兒科醫(yī)生應(yīng)該具有的素質(zhì)，而不是通過一張化驗單去判斷，即便白細(xì)胞高、C反應(yīng)蛋白高也不是細(xì)菌感染的證據(jù)，流感病毒、腺病毒、腸道病毒都可以出現(xiàn)白細(xì)胞高、C反應(yīng)蛋白高，不分析癥狀、體征，不做病原學(xué)檢查，僅僅通過血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白去判斷，往往會帶來誤判，從而錯誤的應(yīng)用抗生素。兒童常見的呼吸道疾病，普通感冒、流感、急性中耳炎、細(xì)菌性鼻竇炎、急性喉炎、扁桃體咽炎、皰疹性咽峽炎、手足口病、急性支氣管炎、肺炎沒有一個是完全要通過化驗才能判斷病原的。普通感冒不需要化驗血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白。流感不需要化驗血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白。這兩個都是明確的病毒感染。急性中耳炎，確診和治療都不是依據(jù)化驗血的結(jié)果，所以不需要化驗。細(xì)菌性鼻竇炎不需要化驗。鏈球菌扁桃炎咽炎不需要化驗。病毒性扁桃炎咽炎不需要化驗。扁桃體咽炎國內(nèi)更常說化膿性扁桃體炎（基本就認(rèn)定是細(xì)菌感染，實(shí)際上并不是這樣）急性支氣管炎，絕大多數(shù)都是病毒感染，治療很明確，不需要用抗生素。判斷細(xì)菌性肺炎和病毒性肺炎，是有挑戰(zhàn)性的，不過有經(jīng)驗的醫(yī)生依然在不需要化驗的情況下，一樣可以判斷出個大致。孩子一出現(xiàn)癥狀，就指望通過化驗血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白來判斷細(xì)菌還是病毒，是個最大的誤區(qū)，希望您不要掉坑。2020年01月08日3030
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李道衛(wèi)副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 上一期系統(tǒng)列舉了流感的預(yù)防策略，但千防萬防總有不幸被流感光顧的時候。得了流感并不可怕，怕的是發(fā)展為重癥流感或合并了致命的并發(fā)癥（比如重癥肺炎、心肌炎等）。而流感治療的關(guān)鍵是早期診斷和治療。因為目前有效的抗流感藥物，在發(fā)病48小時內(nèi)用藥效果才好，超過48小時再用藥，療效微乎其微，只能看天意了（自身免疫防御）。所以在發(fā)病早期識別流感，診斷流感并及時治療，是治療成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將流感的早期特征總結(jié)如下：1、流感的潛伏期。流感潛伏期為1-7天，一般為2-4天。也就是說發(fā)病前2天左右，流感病毒已經(jīng)侵入我們的身體，并開始瘋狂的復(fù)制繁殖，為發(fā)動總攻做好一切準(zhǔn)備。但這個時候我們已經(jīng)成為了一個流感的傳播者，咳出的痰、噴出的飛沫里已經(jīng)潛伏了大量的流感病毒。如果我們的自身免疫很強(qiáng)，就會把流感病毒扼殺于潛伏階段，而不會發(fā)生流感的癥狀。如果免疫力正好較低（比如熬夜、勞累甚至心情抑郁），自身免疫防御堤壩被流感病毒攻破，流感癥狀就如滔滔洪水，一瀉而下。2、流感的癥狀。流感起病是很急很急的，發(fā)出初期就會出現(xiàn)高熱。體溫往往超過39℃，而且伴隨有全省肌肉關(guān)節(jié)酸痛，咽痛和頭痛?？梢院唵慰偨Y(jié)為“一熱三痛”。這“一熱三痛”往往是流感患者的標(biāo)配，而且剛開始發(fā)病就會出現(xiàn)。所以如果出現(xiàn)這些癥狀，就要高度警惕流感，進(jìn)而采取進(jìn)一步檢查或直接啟動抗流感治療。其他癥狀可能還會有流涕、咳嗽、面部潮紅或食欲減退等。如果是兒童感染了乙型流感病毒，還會出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀。3、流感患者需要做什么化驗檢查？如果已經(jīng)疑診流感，血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白（以下簡稱CRP）是最基本的檢查，有條件的話，也可以查一下血清淀粉樣蛋白A（SAA）。流感患者的血常規(guī)一般表現(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?，如果白細(xì)胞計數(shù)增高，需警惕是否合并了細(xì)菌感染。這時候CRP往往有一定的幫助，因為單純的病毒感染，CRP是不應(yīng)該增高的，如果CRP明顯增高，合并細(xì)菌感染的可能性就很大了。另外淋巴細(xì)胞計數(shù)是另一個參考指標(biāo)，而且淋巴細(xì)胞計數(shù)的降低程度，是可以反映病情嚴(yán)重程度的。淋巴細(xì)胞計數(shù)越低，代表流感病情越重。SAA是一種急性時相蛋白，病毒、細(xì)菌感染均可導(dǎo)致其升高。上升時間及達(dá)峰時間都早于CRP，可用于炎癥發(fā)生早期的判斷與評價。而且數(shù)值越高，表示炎癥程度越重。炎癥控制后，SAA可迅速下降。因此也可以作為治療效果的評價指標(biāo)。流感的確診需要做病毒檢測，一般可分為抗原檢測和核酸檢測。其中核酸檢測比較準(zhǔn)確可信，但并不是每個醫(yī)院都能做。有條件的醫(yī)院可以做咽拭子的流感病毒核酸檢測，其敏感度和特異度都是比較高的。當(dāng)然這不是必須做的。如果流感的癥狀很典型，血液化驗也很符合，是完全可以直接抗病毒治療的。如果出現(xiàn)了其他的癥狀，則相應(yīng)的檢查也是很有必要的。比如說出現(xiàn)了呼吸困難，胸部CT是必須要做的；如果出現(xiàn)可嘔吐及腹瀉，查個血生化是很有必要的……4、流感與普通感冒鑒別。借用一張圖可以很好的鑒別。2019年12月23日1879
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