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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 1.???如所選藥物為肝膽系統(tǒng)排泄，或肝膽系統(tǒng)+腎系統(tǒng)同時(shí)排泄的藥物代謝途徑，可以維持原劑量不變或略較少2.???如所選藥物為腎排泄，但是藥物本身無(wú)腎毒性/輕度腎毒性，可應(yīng)用于腎功能減退患者，按照內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整給藥方案3.???如所選藥物為明確腎毒性的，避免使用，如為病情要求，個(gè)體化給藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能，特殊情況比如腹膜透析、血液透析等應(yīng)根據(jù)透析清除情況調(diào)整給藥?具體到臨床應(yīng)用的抗生素按照原治療劑量阿奇霉素、頭孢曲松、莫西沙星、克林霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替硝唑?輕中度腎功能減退時(shí)按照原劑量；重度腎功能不全按照減量使用紅霉素、美洛西林、克拉霉素、阿莫西林、苯唑西林、氨芐西林、環(huán)丙沙星、甲硝唑、頭孢哌酮舒巴坦、阿莫西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦?輕中重度腎功能不全，均減量使用青霉素、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢氨芐、頭孢西丁、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢孟多、頭孢唑肟、氨曲南、美羅培南、亞胺培南、厄他培南、氧氟沙星、左氧氟沙星避免使用慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、多粘菌素B、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整??文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年06月03日
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2023年04月12日324
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雍軍主治醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 腎病科 呃，這個(gè)問(wèn)題也比較有，呃典型的一個(gè)代表就是肌酐230，然后呃一個(gè)年齡不太知道，因?yàn)闉V過(guò)率的話也沒(méi)有辦法進(jìn)行換算。 然后心塞，要吃半粒諾心桃。 呃，是這樣的，就是說(shuō)諾辛妥是這樣的，對(duì)于諾辛妥的使用的話，因?yàn)閷?duì)于在新生患者里面的話，就是，呃，一方面的話，你這個(gè)如果說(shuō)你之前沒(méi)有吃過(guò)像呃沙卡類(lèi)的藥的話啊，我覺(jué)得加了羅辛托以后的話，你要密切的去監(jiān)測(cè)一下肌酐的水平，就是說(shuō)，嗯，主要是擔(dān)心你加了羅辛托以后會(huì)導(dǎo)致肌酐數(shù)值的一個(gè)波動(dòng)，如果加了螺辛酮以后，對(duì)肌酐的影響很不大的話，問(wèn)題不大，如果說(shuō)你本身就吃了那個(gè)就是沙坦類(lèi)的藥，加上羅型酮，我覺(jué)得問(wèn)題也不大。 對(duì)吧，就是但是你如果說(shuō)你要看看是不是諾清和有沒(méi)有跟沙坦的一個(gè)聯(lián)合使用，對(duì)吧，就這個(gè)問(wèn)題的話，我覺(jué)得我們可以在私下里再溝通一下，就是說(shuō)可以把您現(xiàn)在的一個(gè)是不是加壓方案呢，包括你的一個(gè)詳細(xì)的信息可以發(fā)上來(lái)，我看一下，對(duì)吧，給你到時(shí)候再給你一個(gè)比較啊明確的回復(fù)。2022年11月15日127
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孫良閣主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 能打個(gè)列鏡嗎？ 慢性腎功能不全能打個(gè)結(jié)精嗎？ 遇到過(guò)幾個(gè)病人，加個(gè)列經(jīng)幾天后及酐明顯上升啊，這可能是一個(gè)大夫啊，應(yīng)該是個(gè)大夫問(wèn)的啊，那些宮主腺患者啊，打個(gè)疊警，打個(gè)碟警啊，能不能用。 看一解法啊。 他腎功的時(shí)候就解鎖了，120的在45毫升以上，還有。 45毫升以下。 你要小心用啊，如果這個(gè)病原來(lái)不到，就是看到得到這個(gè)，比如說(shuō)得到六十七十，甚至是更高，這時(shí)候可以用啊，腎功前有損傷，輕度損傷可以用。 中堆上巡查啊，重度巡查不能有，不能有啊。 這個(gè)是，這個(gè)是有他有適應(yīng)癥的啊，這個(gè)要，這個(gè)要看說(shuō)明書(shū)的啊，說(shuō)明說(shuō)的非常非常明白，非常明白，就是一解方啊，就是沈小秋，呂過(guò)呂。 小雨。 那。 1.73啊這個(gè)這個(gè)因?yàn)檫@個(gè)它的這個(gè)體重指數(shù)啊，就1.7。 點(diǎn)七三這個(gè)這個(gè)，呃，它體表面積啊，跌到45以下不要用啊，45以上可以用可以用啊。 這個(gè)尿蛋白啊，增高啊，可以可以啊，可以啊，主要腎功能，主要看腎功能看肌酐。 看些法，解法啊。 啊，這個(gè)問(wèn)題非常非常常用啊，所以問(wèn)問(wèn)大夫啊，一定要注意，所以我們剛才講這個(gè)糖尿病啊，這個(gè)它有。 藥物治療方案的，他的五2022年11月15日80
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.腎小球?yàn)V過(guò)率低恢復(fù)的方法依據(jù)具體原因有所不同，但原則是最大限度延緩腎小球?yàn)V過(guò)率的進(jìn)一步降低，保護(hù)殘留的腎功能。2.腎小球過(guò)濾低是腎功能衰退的表現(xiàn)之一，恢復(fù)的辦法要根據(jù)具體情況決定。如果是急性腎衰，可以通過(guò)解除誘因、透析、藥物治療等及時(shí)糾正，?？苫謴?fù)健康。如果是慢性腎衰，除透析、藥物治療外，還可通過(guò)保持健康的生活方式，服用中藥等，幫助治療。健康生活方式包括保持愉悅的心情，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免吸煙、飲酒，清淡飲食，避免鹽多的食物，避免熬夜，保證充足的休息。3.中醫(yī)調(diào)理方法包括：食用有養(yǎng)腎補(bǔ)腎的作用的食物，如動(dòng)物腎臟，黑色的食物（黑芝麻、黑米、黑豆、黑蕎麥、黑木耳等）。也可服用尿毒清、六味地黃丸、金匱腎氣丸等固腎利尿的藥物。但具體調(diào)理方法需要中醫(yī)醫(yī)生辨證論治后決定。如果出現(xiàn)腎衰的跡象，要及時(shí)到醫(yī)院就診，由經(jīng)治醫(yī)生確定治療方法。2022年10月28日1245
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趙新菊主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 什么樣的慢性腎衰患者需要透析？透析有什么用？慢性腎臟病，進(jìn)展到后期的時(shí)候，腎功能下降得很?chē)?yán)重，患者的尿量減少，身體里的水排不出去，就會(huì)出現(xiàn)眼瞼和下肢水腫，嚴(yán)重的可能會(huì)有胸腔積液、心包積液或者心衰，甚至危及生命。與此同時(shí)，身體里的毒素也排不出去了，累積的毒素會(huì)對(duì)身體的各個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，比如：鉀排不出去，就會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥，當(dāng)血液中鉀的含量超過(guò)6.5mol/L時(shí)，可能會(huì)有心跳驟停的危險(xiǎn)。目前可以通過(guò)腎臟替代治療來(lái)排除身體里多余的水，并調(diào)節(jié)電解質(zhì)、減少毒素累積。特別是對(duì)于嚴(yán)重的腎功能不全患者，腎臟替代治療可以支持生存、挽救生命。腎臟替代治療有三種：血液透析、腹膜透析、腎移植。由于我國(guó)的腎源非常緊缺，真正能進(jìn)行腎移植的患者并不多，更多的患者都只能選擇透析治療。開(kāi)始透析的時(shí)機(jī)什么時(shí)候開(kāi)始透析需要考慮腎小球?yàn)V過(guò)率及癥狀。首先要了解一個(gè)概念，什么叫做腎小球?yàn)V過(guò)率？腎小球?yàn)V過(guò)率是指1分鐘內(nèi)兩個(gè)腎過(guò)濾的液體量，可以用來(lái)評(píng)估腎臟的功能，正常人的腎小球?yàn)V過(guò)率大約是80~120ml/min/1.73m2。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降到30ml/min/1.73m2時(shí)，就應(yīng)該轉(zhuǎn)診到腎內(nèi)科接受CKD教育及腎臟替代治療選擇的教育。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率在15ml/min/1.73m2以下，需要評(píng)價(jià)開(kāi)始腎臟替代治療的利弊及風(fēng)險(xiǎn)，如果出現(xiàn)了水負(fù)荷過(guò)重（比如有水腫或腹脹的癥狀）、嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、藥物難以糾正的高鉀血癥、高磷血癥等等，需要做好隨時(shí)做透析的準(zhǔn)備。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率在10ml/min/1.73m2以下時(shí)，如果有尿毒癥引起的不適癥狀，比如心包炎、胸膜炎或者尿毒性腦病，就要馬上做透析。如果沒(méi)有什么特別癥狀，可以等到腎小球?yàn)V過(guò)率在低于5ml/min/1.73m2后開(kāi)始透析。但即使完全沒(méi)有癥狀，也不要等腎小球?yàn)V過(guò)率低于2ml/min/1.73m2才開(kāi)始透析，可能會(huì)影響患者的生存和預(yù)后。血液透析是怎么做的？血液透析，就是把身體內(nèi)的血引到體外，通過(guò)透析機(jī)把血液中的毒素和多余的水分清除出去，再把清洗后的、比較干凈的、沒(méi)有那么多水分的血液輸回身體里，讓身體里的水分和血液重新達(dá)到平衡。透析時(shí)把血液引出來(lái)有兩種方式，插管（就是在血管內(nèi)埋上通路）和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。插管分為臨時(shí)插管和半永久插管，臨時(shí)插管主要采用中心靜脈留置臨時(shí)導(dǎo)管，通常是在緊急情況下才做的；而半永久插管用的是中心靜脈留置半永久導(dǎo)管，可以作為做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺前過(guò)渡時(shí)使用。一般推薦使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析，就是把前臂或者上臂血管中的動(dòng)脈和靜脈接在一起，因?yàn)閯?dòng)脈的壓力比較高，血液就會(huì)從動(dòng)脈流到靜脈里，靜脈長(zhǎng)時(shí)間受到高壓力的沖擊就會(huì)發(fā)生動(dòng)脈化，血管壁變厚，彈性增加。正常的靜脈管壁非常薄，不適合反復(fù)進(jìn)行透析穿刺，當(dāng)靜脈管壁動(dòng)脈化之后，管壁就會(huì)變得比較厚，彈性也會(huì)比較好，可以反復(fù)進(jìn)行穿刺。穿刺時(shí)需要用兩根針扎到血管里，一邊把血引出到體外，另外一邊把相對(duì)干凈的血液再送回到體內(nèi)。腹膜透析是怎么做的？腹膜透析，就是在腹腔里植入一個(gè)用于腹透的管，植入后第二天就可以使用了，但通常醫(yī)生會(huì)建議休息兩到三周以后再使用。腹透原理是通過(guò)手工或者機(jī)器把腹透液（電解質(zhì)和正常人體差不多，但是毒素、尿素氮和肌酐基本為零的干凈的液體）放到腹腔里，標(biāo)準(zhǔn)情況下一次放2000ml，每天要做四到五次，讓這些腹透液利用腹膜與身體里的液體進(jìn)行交換，析出身體里多余的水分，交換出身體內(nèi)的毒素。為什么腹透液可以使水析出來(lái)？靠葡萄糖。水分會(huì)從葡萄糖濃度比較低的地方跑到濃度比較高的地方去，當(dāng)腹透液里的葡萄糖濃度比較高時(shí)，身體的水會(huì)跑到腹透液里。同樣的，腹透液里面沒(méi)有毒素，身體里的毒素就會(huì)通過(guò)腹膜的毛細(xì)血管和腹透液里的物質(zhì)進(jìn)行交換，一定的時(shí)間后再灌上新的腹透液，這樣就可以把一些水分和毒素帶出體外。需要透析的慢性腎衰患者，選擇血液透析或者腹膜透析都可以嗎？對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)講，選擇哪一種透析方式都是可以的，只需要考慮患者自己的偏好、經(jīng)濟(jì)條件，還有自身的一些條件。哪些人不能選擇血液透析?第一，心腦血管系統(tǒng)不是很穩(wěn)定的人。血液透析需要把大概150~200ml的血引到體外，心血管系統(tǒng)不太好的患者，比如平時(shí)血壓比較低或者心臟的功能非常不好的人，血液被引到體外以后，血壓會(huì)進(jìn)一步降低，如果低于90/60mmHg就很難進(jìn)行透析脫水和治療了。還有的患者把引血到體外之后就會(huì)出現(xiàn)心衰、心臟供血不足、缺血性心肌病、心率失常、嚴(yán)重低血壓的患者，都沒(méi)有辦法選擇血液透析。第二，沒(méi)有辦法建立血管通路（即進(jìn)行血透時(shí)引血出體外及輸血回體內(nèi)的血液通路）的人。做血液透析，無(wú)論是插管還是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，都要求血管條件比較好，能夠建立血管通路。如果血管條件特別得差，比如以前就有血栓的患者，不能插管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，就不能建立血管通路能把血引出來(lái)，也就沒(méi)有辦法做血透了。第三，不能使用抗凝藥物的患者。我們都有這樣的經(jīng)驗(yàn)，如果身上哪里受傷出血，身體自身凝血的機(jī)制很快就會(huì)讓傷口的出血停止。做血液透析的時(shí)候把這么大量的血引到體外，而且一次就要持續(xù)四個(gè)小時(shí)，所以血液一定會(huì)凝固。為了讓血液不凝固且能夠在體外進(jìn)行循環(huán)，要使用抗凝藥物。但腦出血、消化道出血的患者，不能使用抗凝藥物，所以不太適合選擇血液透析。第四，不能配合的患者，比如有精神疾病，我們以前接診過(guò)，在治療的過(guò)程中會(huì)有拔針等危害到人身安全的行為，也不適合選擇血液透析。哪些是適合做腹膜透析的患者？有凝血功能障礙、心血管系統(tǒng)不是很穩(wěn)定的、沒(méi)法建立血管通路的患者，也就是不適合做血液透析的患者，都適合做腹膜透析。還有在比較邊遠(yuǎn)的地方，沒(méi)有做血透的機(jī)構(gòu)，也是可以選擇腹膜透析的。另外，老年人、嬰幼兒或者兒童都更適合做腹膜透析。因?yàn)楦鼓ね肝龌ㄙM(fèi)更少，所以經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的人也可以選擇腹膜透析。腹膜透析的禁忌癥有哪些？腹膜透析也不是所有的人都能做，比如腹部有手術(shù)切口、皮膚病或者有嚴(yán)重?zé)齻?，也就是腹部沒(méi)有完好皮膚的患者，沒(méi)有辦法做腹膜透析。因?yàn)楦鼓ね肝鍪抢酶鼓ど系拿?xì)血管進(jìn)行交換，如果手術(shù)切除了大部分的腹膜或者腹膜有粘連，腹膜不能夠進(jìn)行正常工作的患者，也就不能選擇腹膜透析。如果患者有嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病，肺功能很差，一旦腹腔灌了2000ml腹透液，就會(huì)使分隔腹腔和胸腔的膈肌上抬，壓迫到肺臟，可能出現(xiàn)明顯的呼吸困難，這種情況也不能選擇腹膜透析。如果有胸腹的瘺或者疝、多囊腎等，這些患者都不適合做腹膜透析。做過(guò)血液透析的慢性腎衰患者還可以換成腹膜透析嗎？這兩種治療方法不是對(duì)立的，甚至在某些情況下，還可以互相替代。比如做腹透時(shí)間長(zhǎng)了，出現(xiàn)了腹膜硬化或者反復(fù)的腹膜炎，就不能再做腹膜透析了，可以改做血液透析。血液透析也一樣，開(kāi)始的時(shí)候能做血液透析，但可能出現(xiàn)心功能很差，心血管不穩(wěn)定等問(wèn)題，也可以改做腹膜透析。2022年04月06日1124
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張愚主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 泌尿外科 為了保證腎功能衰竭患者在進(jìn)行血液透析時(shí)，經(jīng)體表靜脈穿刺能夠獲得足夠的血液流量，醫(yī)生需要通過(guò)手術(shù)的方式使上肢動(dòng)靜脈連接在一起形成短路，方法為將動(dòng)脈開(kāi)一個(gè)側(cè)孔，使靜脈遠(yuǎn)端斷端與動(dòng)脈側(cè)孔相連，這樣，動(dòng)脈血流分為兩部分，一部分繼續(xù)供應(yīng)手掌，另一部分通過(guò)吻合口直接從靜脈回流，使靜脈動(dòng)脈化。這種通過(guò)手術(shù)的方法形成的動(dòng)靜脈短路，我們稱(chēng)之為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。此方式具有眾多優(yōu)點(diǎn)：第一，靜脈動(dòng)脈化后可提供充足血流量；第二，便于穿刺；第三，利于控制感染；第四，使用周期較長(zhǎng)；第五，后期止血效果較好。2022年03月13日392
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張愚主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 泌尿外科 慢性腎功能衰竭患者造瘺（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺），是為血液透析做準(zhǔn)備。血液透析就是把血液從體內(nèi)引出到透析機(jī)里，經(jīng)過(guò)凈化后再輸回體內(nèi)的一個(gè)過(guò)程。將血液從體內(nèi)引出的裝置或結(jié)構(gòu)稱(chēng)之為血液透析通路。病人情況緊急時(shí)，可以先做中心靜脈置管（包括股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈），利用插管作為透析通路。長(zhǎng)期透析則需要做動(dòng)靜脈瘺。這是通過(guò)手術(shù)的方法把動(dòng)脈和靜脈連接在一起形成的一種新的血管結(jié)構(gòu)。這種結(jié)構(gòu)的好處是結(jié)合了動(dòng)脈血流量大和靜脈表淺易穿刺的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)靜脈穿刺獲得足夠的血液流量，能夠保證病人透析的效果。與置管相比，動(dòng)靜脈瘺愈合后皮膚完整無(wú)破損，不容易發(fā)生感染，可以保證長(zhǎng)期安全使用。所以動(dòng)靜脈瘺有易穿刺、流量好、透析充分不易感染的優(yōu)勢(shì)，是長(zhǎng)期血液透析的必要條件。2022年03月03日510
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高玉偉副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 什么是腹膜透析？腹膜透析是腎臟替代治療的一種治療方法，可代替腎臟部分排泄功能，主要用于治療急性腎損傷和慢性腎衰竭患者。利用病人自身腹膜為半透膜，通過(guò)向腹腔內(nèi)灌注透析液，實(shí)現(xiàn)血液與透析液之間溶質(zhì)交換，以清除血液內(nèi)的代謝廢物，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除過(guò)多的液體水分。腹膜透析療法一般多采用持續(xù)非臥床腹膜透析。腹膜透析劑量為每次存復(fù)升，白天交換至次，每次流腹至小時(shí)，夜間交換一次，流復(fù)至小時(shí)或不存復(fù)。需根據(jù)患者自身情況調(diào)整治療方案，以實(shí)現(xiàn)最佳的溶質(zhì)清除和液體平衡，并盡可能堡殘余腎功能。2022年01月13日641
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曾偉杰副主任醫(yī)師 中山六院 心血管內(nèi)科 近日，《沙庫(kù)巴曲纈沙坦在慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》發(fā)布了，建議：對(duì)于服用普利/沙坦類(lèi)藥物后血肌酐＞265μmol/L的伴心衰的慢性腎臟病患者，建議使用血管緊張素腦啡肽酶抑制劑，替代普利/沙坦類(lèi)藥物，以降低進(jìn)入終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)。 血管緊張素腦啡肽酶抑制劑，目前只有沙庫(kù)巴曲纈沙坦一種藥物，可以保護(hù)腎臟和心臟。 沙庫(kù)巴曲纈沙坦，擁有沙坦的腎臟保護(hù)作用，但不會(huì)升高肌酐。因?yàn)樯硯?kù)巴曲可以擴(kuò)張腎小球的入球小動(dòng)脈，增加腎臟供血、維持腎小球?yàn)V過(guò)率；纈沙坦可以擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，減輕腎小球內(nèi)壓，進(jìn)一步減慢腎小球的下降速度。 2015年，來(lái)自日本的一項(xiàng)研究顯示：沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以安全地降低高血壓伴腎衰竭患者的血壓，且腎小球?yàn)V過(guò)率沒(méi)有下降，一時(shí)間技驚四座。沙庫(kù)巴曲原本是治療心衰的，無(wú)意間解決了普利/沙坦類(lèi)藥物的一個(gè)缺點(diǎn)。 如果擔(dān)心腎衰后服用普利、沙坦、列凈類(lèi)藥物出現(xiàn)血肌酐上漲，沙庫(kù)巴曲纈沙坦是一個(gè)更好的選擇。 慢性腎臟病1-5期，無(wú)論是哪個(gè)時(shí)期，腎臟保護(hù)治療都有重要意義。2021年12月23日1133
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