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常崢主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 患有慢性腎病后，腎功能在逐漸的減退，身體中堆積的毒素、廢物會越來越多，就會進(jìn)入了慢性腎功能衰竭的階段，此時病情已經(jīng)非常嚴(yán)重，如果再不注意積極的治療，患者的生命隨時都可能完結(jié)，那么，慢性腎功能衰竭治療方法具體都有哪些呢？ 一、慢性腎功能衰竭的治療方法 1.非透析療法 如果慢性腎功能衰竭患者的病情還不是特別的嚴(yán)重，可以采取低蛋白、低磷飲食，能有效的緩解病情的發(fā)展，同時應(yīng)用大黃灌腸，口服氧化淀粉、甘露醇等都可以緩解病情。 2.應(yīng)用紅細(xì)胞生成素 如果慢性腎衰竭患者已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的貧血癥狀，可以應(yīng)用紅細(xì)胞生成素進(jìn)行皮下或者靜脈注射，同時再加服鐵劑緩解貧血癥狀。 3.透析療法 當(dāng)患者的病情進(jìn)一步加重，為了延長患者的生存期，需要積極的進(jìn)行血液透析，腹膜透析等治療，如果能堅(jiān)持合理的透析，許多患者的生活質(zhì)量能大大的改善，而且有些患者的存活期甚至能達(dá)到20年以上。 4.腎移植 當(dāng)腎衰竭患者病情非常嚴(yán)重，必須長期透析治療時，如果有合適的腎源，自身?xiàng)l件又比較適合，可以采取腎移植進(jìn)行治療，如果腎移植手術(shù)成功后，可以大大的提高患者的生存期。 二、慢性腎功能衰竭患者的護(hù)理方法 1.樂觀的心態(tài) 因?yàn)檫@種疾病非常嚴(yán)重，所以有些患者會出現(xiàn)悲觀抑郁的情緒，這對于病情的緩解非常不利，所以家屬應(yīng)該積極的開導(dǎo)病人，讓病人保持樂觀的心態(tài)，也能增強(qiáng)身體的抗病能力，對于病情的緩解有好處。 2.飲食護(hù)理 慢性腎衰患者要注意低鹽，低蛋白飲食，如果高血壓非常嚴(yán)重，出現(xiàn)嚴(yán)重水腫的人，更應(yīng)該嚴(yán)格控制食鹽的攝取，甚至做到無鹽飲食。 3.起居護(hù)理 慢性腎衰患者應(yīng)該多臥床休息，病房要定時通風(fēng)，保持空氣的清新，如果患者的水腫減退，血壓平穩(wěn)，貧血得到改善，可以適當(dāng)?shù)南麓不顒踊顒?/a>2021年11月26日
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常崢主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 慢性腎功能衰竭是指一個人的腎臟功能慢慢的喪失，到了一定的程度之后就稱為慢性腎功能衰竭。慢性腎功能衰竭分為5期，當(dāng)前三期還好，不會致命，正在又不是很嚴(yán)重，但是如果病情發(fā)展到4期，上面的那些癥狀會加重，變得明顯。到了5期，可能會出現(xiàn)心衰、高鉀、消化道出血等，這個時候病情就比較嚴(yán)重了。 身體經(jīng)常會出現(xiàn)小狀況，有時候疾病就悄悄的來了，甚至沒有感覺就出現(xiàn)了，所以積極的參與按時體檢很有必要，一定要知道自己的狀況。那么，什么是慢性腎功能衰竭？ 什么是慢性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭的病人主要有以下幾個后果，第一個就是體內(nèi)代謝的毒素大量地蓄積，經(jīng)常拿來評估腎功能的尿素氮、肌酐、尿酸等指標(biāo)，實(shí)際上是每時每刻身體都在產(chǎn)生的物質(zhì)，絕大部分或者全部經(jīng)過腎臟排泄。當(dāng)腎臟功能下降到一定程度的時候，這些物質(zhì)就會在血液當(dāng)中聚集起來，就可以通過檢測從腎臟排泄的代謝廢物的水平來評估病人的腎功能，這是代謝廢物的蓄積。會引起一些鹽類的蓄積，這些鹽類特別危險的就是鉀，鉀在血液當(dāng)中的蓄積，稱為高鉀血癥，而高鉀血癥本身會引起心臟驟停，會引起病人猝死，這是慢性腎衰竭的第二個后果。體內(nèi)每天代謝要產(chǎn)生大量的酸根或者酸性物質(zhì)，而這些酸性的物質(zhì)需要在腎臟進(jìn)行交換以后，把酸根排除到體外。腎功能衰竭的病人會出現(xiàn)代謝性的酸中毒，就是酸類的物質(zhì)蓄積的表現(xiàn)，病人體內(nèi)是酸性的環(huán)境，這是很不利于健康的。慢性腎衰竭會引起水的聚集，如果病人的尿量減少，病人的水就排不出去，會出現(xiàn)一些水腫、心衰等現(xiàn)象。所以腎衰竭實(shí)際上是指腎功能的喪失，慢性腎衰竭就是病人在很長的一段時間內(nèi)，腎功能逐漸地喪失。 慢性腎功能衰竭可以治愈嗎 癥狀較輕的早期慢性腎衰竭者，經(jīng)過正確的治療和嚴(yán)格的康復(fù)護(hù)理，可以痊愈。衰竭患者可根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的治療方法，病情較輕的患者可以通過保守療法治療，但是必須要定期到醫(yī)院復(fù)查，了解身體的恢復(fù)情況，平時要注意及時補(bǔ)充體液及水分。中醫(yī)藥保護(hù)腎功能很有優(yōu)勢，和胃解毒、泄?jié)崤哦?，中藥?nèi)服與保留灌腸，確有較好療效。病情嚴(yán)重的患者可以考慮腎移植手術(shù)治療，但是要找到合適的腎源，換腎是比較大的工程，因此換腎前要做好充分的準(zhǔn)備工作。 慢性腎功能衰竭分幾個階段 慢性腎臟病總共分為5期，1期時腎功能是正常的，2期時血肌酐開始增高，5期就是我們通常說的尿毒癥期，中間的2、3、4期肌酐是逐漸增高、病情是逐漸加重的。在慢性腎臟病、慢性腎衰發(fā)展的不同階段，臨床表現(xiàn)是各不相同的。在1到3期，患者可以沒有任何癥狀，或者僅僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕微的不適，這些常常會被患者忽略。因此，這一時期的病人主動來就診的并不多，大多是通過體檢或者其他原因就診時偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者會有胃口不好、貧血等。 腎臟疾病又叫沉默的殺手。它往往在不知不覺中導(dǎo)致患者病情逐漸加重，甚至有的病人第一次來就診時就已經(jīng)是尿毒癥了。所以總體說來，在3期以前病人往往癥狀不明顯，最好能通過定期體檢來監(jiān)測自己的腎臟。4期、5期一部分病人是有癥狀的，比如浮腫、乏力、抽筋、夜尿增多、貧血、惡心嘔吐、胸悶、心衰等，如果出現(xiàn)上述癥狀，建議病人及時就醫(yī)。2021年11月19日1164
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欒韶東主任醫(yī)師 深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 腎病內(nèi)科 各種腎臟疾病的晚期都可能發(fā)展成慢性腎功能衰竭，最終進(jìn)入尿毒癥階段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國慢性腎衰竭發(fā)病率為1.7%，每百萬人口中約有100例慢性腎衰竭的患者，近年來發(fā)病率還在不斷上升。 這些患者不得不依靠腎臟替代治療來維持生命，或者在正規(guī)透析的過程中等待進(jìn)行腎移植手術(shù)。 但其中血液透析要求患者每周3次到醫(yī)院進(jìn)行治療，是許多尿毒癥患者風(fēng)雨無阻的生活軌跡，但這樣也毫無疑問嚴(yán)重影響了患者的正常生活，而腎移植腎臟的來源和費(fèi)用更是天大的難題。 因此，許多人傾向于選擇腹膜透析——一種自己在家就可以做的透析。 我們有幸邀請到國內(nèi)知名腎病學(xué)專家深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任欒韶東教授為大家科普一下腹膜透析常見問題。 1.什么是腹膜透析？ 血液透析是一種廣為人知的透析方式，簡單來說它是將患者的血液引出體外，通過機(jī)器清除多余的水分和毒素后，再將血液輸送回體內(nèi)，相當(dāng)于患者自己的腎功能不行了，就把血液弄到體外的機(jī)器中，替代腎功能發(fā)揮作用，把“凈化”過的血液輸回給患者。同樣的，腹膜透析其實(shí)就是將體外的機(jī)器換為了自身的腹膜進(jìn)行透析的過程。 腹膜是人體自身的組織之一，包裹著我們腹腔的各個器官，保護(hù)我們的內(nèi)臟不受傷害；它像個神奇的“篩子”，留住對人體有益的物質(zhì)，排掉多余的，有害的水分和物質(zhì)。而腹膜透析是利用自身腹膜的“篩子”作用，通過不斷更換透析液，就好比干凈新鮮的水，將留在血液中的毒素和廢物等“洗”出去，達(dá)到凈化血液的目的，同時又補(bǔ)充人體所需物質(zhì)。 2.腹膜透析是如何操作的？ 在開始腹膜透析前，首先需要建立一個安全的通路來進(jìn)行液體交換，因此患者需要先到醫(yī)院做一個腹部手術(shù)，把腹透管插入腹腔，這個管子被稱為腹膜透析管。管子的一端留在腹腔里，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。在出院之前，患者會接受具體的培訓(xùn)，有專門的醫(yī)生護(hù)士教您如何進(jìn)行腹膜透析。 患者自己在家時，需要將特制的透析液管道相互連接，將透析液灌入腹腔內(nèi)，保留一段時間，讓新鮮透析液和血液中的多余的或有害的成份充分交換，這時腹膜就像篩子一樣將體內(nèi)多余的水和毒素排除到腹腔的透析液中。 然后再把含有毒素的透析液通過腹膜透析管釋放出來，再灌入新的透析液，不斷循環(huán)，最終就能達(dá)到腹膜透析的效果。腹膜透析真正的原理，其實(shí)是利用了腹膜是一個半透膜，并且具有面積大、毛細(xì)血管豐富等特點(diǎn)，在腹膜透析過程中，浸泡在透析液中的腹膜毛細(xì)血管腔內(nèi)的血液與透析液進(jìn)行廣泛的物質(zhì)交換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒物，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的目的，在腹膜透析中，溶質(zhì)進(jìn)行物質(zhì)交換的方式主要是彌散和對流，水分的清除主要靠提高滲透壓進(jìn)行超濾作用。 3.腹膜透析有哪些方案？ CAPD（持續(xù)性不臥床腹膜透析）是目前全世界最常使用的腹膜透析方式，是1975前提出來的，為24小時不間斷的透析方式。 一般常規(guī)CAPD每天交換透析液3-5次，每次使用透析液1.5-2L，白天交換3-4次，每次將透析液留在腹腔中4-6小時；夜間交換1次，留在腹腔內(nèi)10-12小時。 這種方案保證了腹膜透析的連續(xù)性，使得一天之中血液中的有毒物質(zhì)不斷地、慢慢地被清除，更加符合正常腎發(fā)揮的功能。但這種方法的缺點(diǎn)也顯而易見，就是患者每天都要不斷地定時更換透析液，對正常生活還是有些影響的，且CAPD有手工操作污染、透析劑量增加有一定限度等缺點(diǎn)，APD（自動腹膜透析）在西方的使用近年呈快速增長的趨勢。 ADP這種透析模式需要患者買一個自動腹膜透析機(jī)，將這個機(jī)器與腹膜透析管、腹膜透析液連接，患者不需要自己將腹膜透析液灌入腹腔中，只需要將機(jī)器的參數(shù)設(shè)置好，透析機(jī)就會自動按照設(shè)定的程序?qū)⑼肝鲆狠斎敫骨恢校瓿赏肝觥?因此，ADP可以將透析放到晚上睡覺的時候進(jìn)行，患者可以在夜間休息或臨睡前，將腹膜管與機(jī)器相連，設(shè)定好程序，機(jī)器將在病人睡覺時自動進(jìn)行液體的灌入與引流；早晨治療完畢，將管路與機(jī)器分離，病人就可以進(jìn)行正常的生活和工作了。 4.ADP相比于傳統(tǒng)腹膜透析有哪些優(yōu)點(diǎn)？ ADP相比于傳統(tǒng)腹膜透析來說，既保留了CAPD的優(yōu)點(diǎn)，還在以下這些方面存在優(yōu)勢： ①自動腹膜透析最大的優(yōu)點(diǎn)在于利用機(jī)械完成腹膜透析過程中透析液的交換，操作簡單，患者可以在家里進(jìn)行，可以利用患者晚上休息時進(jìn)行，對白天工作影響甚小，對調(diào)整患者的社會角色，減輕精神壓力，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹膜透析； ②自動腹膜透析減少了透析過程中大量的手工操作，減少了腹腔污染的機(jī)會，腹膜炎發(fā)生幾率較傳統(tǒng)腹膜透析低； ③ADP能夠更加靈活地調(diào)整腹膜透析的頻率和透析液灌入量，以達(dá)到更好的毒素和水分排除效果。并且研究發(fā)現(xiàn)ADP相比于CAPD來說，具有更好的超濾量和溶質(zhì)清除率，意思就是ADP能更好地排出水和毒素。 因此，對于白天需要正常工作或需要別人幫助的患者，自動腹膜透析比傳統(tǒng)腹膜透析更為適合，如需要上學(xué)或上班的患者、高腹腔轉(zhuǎn)運(yùn)的兒童、行動不便或視力障礙的老年患者、因腹部膨脹影響心理問題者等； 但在我國，因其設(shè)備較貴，選擇自動腹膜透析的人數(shù)較少。 5.腹膜透析適合哪些患者？ 首先毫無疑問，出現(xiàn)了急性腎損傷和慢性腎衰竭的患者應(yīng)該適時進(jìn)行腹膜透析。 其次，很多人其實(shí)想知道血液透析和腹膜透析究竟該怎么選擇？ ①因?yàn)楦鼓ね肝鰺o需特殊設(shè)備、對血流動力學(xué)影響小、對殘腎功能影響較小、無需抗凝等優(yōu)勢，對某些慢性腎衰竭病人可優(yōu)先考慮腹膜透析，如嬰幼兒、兒童，循環(huán)功能不穩(wěn)定，明顯出血或出血傾向，殘余腎功能較好，血管條件不佳或反復(fù)動靜脈造痿失敗，血透患者反復(fù)出現(xiàn)與透析相關(guān)的癥狀較為嚴(yán)重等。 ②對于某些中毒性疾病、水電解質(zhì)失調(diào)、充血性心衰等，如無血液透析條件，也可考慮腹膜透析。 ③更偏向居家治療、交通不便于去醫(yī)院血液透析的患者。 ④血液透析是直接將血液引出體外進(jìn)行透析，因此患者在透析過程中血壓往往會有一定波動，因此對于高血壓、心臟病等需要血壓嚴(yán)格控制的患者，腹膜透析更加適合；另外，糖尿病患者血管硬化，管壁脆弱，缺乏彈性，也更適合進(jìn)行腹膜透析。 6.哪些患者不能做腹膜透析？ ①各種導(dǎo)致腹部病變導(dǎo)致的腹膜清除率降低，如慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染，或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者腹膜廣泛纖維化、粘連，透析面積減少，影響液體在腹腔內(nèi)的流動，使腹膜的超濾功能減弱或喪失，溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)效能降低。 ②嚴(yán)重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者無合適部位置入腹膜透析導(dǎo)管者。 ③腹部手術(shù)3天內(nèi)，如傷口未愈合，腹透時切口漏液； ④腹膜內(nèi)有局限性炎癥病灶，腹透可使炎癥擴(kuò)散； ⑤晚期妊娠或腹腔內(nèi)巨大腫瘤，由于腹腔容積減小，腹透效果不理想； ⑥腹腔內(nèi)血管性疾病，如多發(fā)性血管炎、嚴(yán)重動脈硬化、硬皮病等，均會降低透析效能； ⑦嚴(yán)重肥胖，由于重度肥胖，皮下組織很厚，使透析管植入相當(dāng)困難，而且透析液易滲漏； ⑧長期蛋白質(zhì)和熱量攝入不足者，不宜進(jìn)行長期的慢性腹透，因腹透每日喪失蛋白超過6g。 7、腹膜透析有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？ 腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)主要包括： ①腹透是每日持續(xù)地治療，人體代謝平衡處于比較平穩(wěn)的狀態(tài)，對心血管系統(tǒng)的影響比較小。 ②腹膜透析對殘余腎功能保持比較好。 ③腹膜透析不需要特殊設(shè)備，操作簡單易學(xué)，費(fèi)用較低廉，是一種很好的居家透析方式，尤其適合于農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者。 ④不需要做血管穿刺，避免了穿刺疼痛。 ⑤感染肝炎（丙肝、乙肝）的幾率較低。 ⑥腹膜透析不需要進(jìn)行體外循環(huán)，對貧血的影響較小。 缺點(diǎn)包括： ①如果操作不當(dāng)，容易發(fā)生腹膜炎，這是腹透最常見的并發(fā)癥。 ②由于在家治療，要求居住環(huán)境相對良好、干凈。 ③家中需要一定的空間來儲存腹透物品和進(jìn)行換液操作。 8.腹膜透析會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？ ①腹膜炎與導(dǎo)管相關(guān)感染：腹膜透析需要將透析液灌入腹腔中，如果周圍環(huán)境不干凈、無菌操作不當(dāng)，有可能引起腹腔或?qū)Ч苤車母腥?，出現(xiàn)感染應(yīng)立即停止腹膜透析加用抗生素治療； ②早期和透析置管相關(guān)的并發(fā)癥，如出血、滲漏、透析管阻塞、移位、疼痛等； ③與透析相關(guān)的非感染并發(fā)癥，如導(dǎo)管出口處的疝氣、腹透液漏、胸腔積液、腰背痛等。 9.腹膜透析患者平時如何護(hù)理？ 腹透十分方便，可在家進(jìn)行，但平時如果護(hù)理不當(dāng)，會使得并發(fā)癥的發(fā)生概率大大增加，透析的效果也會大大折扣。因此腹透患者在日常生活中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)： ①腹透換液前要確保環(huán)境清潔，洗手，戴口罩，嚴(yán)格無菌操作。常規(guī)情況下導(dǎo)管出口處皮膚每2天消毒清潔護(hù)理一次。如有感染或者痂皮，則每日護(hù)理一次，碘伏帽要一次性使用。 ②準(zhǔn)確記錄透析液輸入及引流量，觀察流出液的色澤及澄清度。如遇引流不暢、腹脹、腹痛等癥狀，要立即就診，及時處理。 ③腹膜透析會帶走多余的水和肌酐、尿素氮等毒素，也會帶走部分蛋白、維生素等對人體有益的物質(zhì)，在營養(yǎng)物質(zhì)丟失不嚴(yán)重的情況下，可以通過飲食進(jìn)行彌補(bǔ)，同時還要注意一些可能加重病情的食物應(yīng)限制攝入量。腹透患者平時應(yīng)該多吃優(yōu)質(zhì)動物蛋白、富含維生素B、C的食物、富含纖維素的食物。但應(yīng)該少吃高磷的食物、減少鹽的攝入，防止體液負(fù)荷過重。 ④腹膜透析患者應(yīng)該根據(jù)病情和治療需要定期進(jìn)行出院后隨訪。新開始腹膜透析治療的患者出院2-4周后返回醫(yī)院首次隨訪完善腹膜平衡試驗(yàn)，評估透析充分性，之后建議每6個月檢查1次，病情不穩(wěn)定或發(fā)生變化者隨時隨訪或住院治療?；颊卟∏橥蛔兛梢酝ㄟ^電話與腹透中心的?？谱o(hù)士、醫(yī)生聯(lián)系，接受遠(yuǎn)程指導(dǎo)。平時可以通過QQ群等平臺和病友、護(hù)士、醫(yī)生進(jìn)行交流和討論。 科室簡介 深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科學(xué)科 龍華區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科是龍華區(qū)首批醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科高水平醫(yī)學(xué)合作團(tuán)隊(duì)，是龍華區(qū)唯一的尿毒癥透析大病醫(yī)保定點(diǎn)審批單位。 學(xué)科現(xiàn)有主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師4人，其中醫(yī)學(xué)博士2名，醫(yī)學(xué)博士后1名，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員90%擁有醫(yī)學(xué)碩士或博士學(xué)位。 學(xué)科對慢性腎炎、慢性腎衰竭、IgA腎病、膜性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、血管炎、痛風(fēng)等各種腎臟病、風(fēng)濕病的診治技術(shù)水平居全市先進(jìn)行列；開展腎內(nèi)科所有手術(shù)項(xiàng)目，包括動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)、人工血管內(nèi)瘺成形術(shù)、內(nèi)瘺導(dǎo)管取栓術(shù)、超高壓球囊擴(kuò)張術(shù)、雙重血漿置換等先進(jìn)技術(shù)。2018年、2020年深圳市醫(yī)院腎臟病學(xué)學(xué)科影響力排名全市第四，轄區(qū)居民就近即可享受到高水平的腎臟病醫(yī)療服務(wù)。 學(xué)科近年獲批廣東省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目、廣東省醫(yī)學(xué)科研基金、深圳市科創(chuàng)委科技計(jì)劃項(xiàng)目共5項(xiàng)，獲資助經(jīng)費(fèi)100余萬元；發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇，其中sci收錄論文10篇；獲批專利4項(xiàng)。 學(xué)科帶頭人欒韶東簡介 主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，大內(nèi)科兼腎內(nèi)科主任 深圳市醫(yī)學(xué)會腎臟病專委會副主任委員 廣東省泌尿生殖協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合腎臟病分會副主任委員 廣東省醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會血透專業(yè)組 副組長 World Journal of Clinical Cases 等雜志審稿專家 泰國衛(wèi)生部METTRAPRACHARAK醫(yī)院腎臟科 ?？漆t(yī)生 瑞士洛桑大學(xué)附屬醫(yī)院（CHUV）腎臟病和高血壓科 訪問學(xué)者 英國Betsi Cadwaladr University Health Board,Ysbyty Gwynedd醫(yī)院 訪問學(xué)者 1999年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)，深圳市政府歸國留學(xué)人才，深圳市龍華區(qū)高層次人才；2004年至2015年深圳市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師。從事腎內(nèi)科臨床工作30年，對慢性腎炎、慢性腎衰竭、IgA腎病、膜性腎病、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、痛風(fēng)等的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對疑難、危重腎臟病有較強(qiáng)處置能力；榮獲“深圳市龍華區(qū)十佳?？漆t(yī)師”等榮譽(yù)稱號。2021年11月18日506
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陳茂盛主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 腎臟病科 最近接診一位老年女性患者，來自杭州市淳安縣，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高10年，雙手抖1年入院。 患者10年前檢查時發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，當(dāng)時血肌酐在170umol/L左右，有雙下肢浮腫，口服碳酸氫鈉片、復(fù)方a-酮酸片、多糖鐵復(fù)合物膠囊等藥物治療，定期門診隨診，肌酐維持在300+umol/L左右。近一年來患者無明顯誘因下出現(xiàn)手抖，近一天加重而入院。伴胃納欠佳，感頭暈不適，下肢發(fā)力，雙下肢及雙眼瞼浮腫，自覺尿量減少，稍感腹脹，偶有胸悶不適。 2021年9月19日查腎功能：肌酐 322μmol/L；葡萄糖 6.72mmol/L；鉀 3.85mmol/L；鈣 2.27mmol/L；無機(jī)磷 1.18mmol/L。 入院診斷：慢性腎臟病5期，慢性腎小球腎炎，腎性貧血。 患者訴手抖明顯，請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診意見：患者入院后雙手不自主抖動，訴陳舊性發(fā)作，無肢體活動障礙，頭顱MRI及腦電圖未見明顯異常，查體肌張力不高，目前考慮震顫，暫建議不用藥，觀察病情變化。 2021-9-24我查房時，該患者手抖明顯，下肢乏力，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦數(shù)，四診合參辨證為：腎陰虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動。治以滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療，患者帶中藥出院。 2021-10-21 患者出院后來門診復(fù)診，訴服用中藥3天后手抖完全消失，目前仍有頭暈，雙下肢乏力，查舌質(zhì)紅，舌苔薄黃微膩，脈弦數(shù)。此次主要訴求是下肢乏力，辯證濕熱較前加重，調(diào)取前方基礎(chǔ)上，加三妙湯去除下焦?jié)駸?，予?4貼，以觀后效。2021年10月12日1118
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王世東主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 患者李某某，男，82歲，慢性腎功能衰竭 初診時間：2021-4-4 主訴：血肌酐升高 7月。 現(xiàn)病史：患者于2020年12月份無明顯原因出現(xiàn)惡心、嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血肌酐542.3umol/L；診斷為慢性腎功能衰竭；住院予對癥治療。出院后口服尿毒清顆粒、復(fù)方α-酮酸片、百令膠囊、奧美拉唑腸溶膠囊治療?；颊哂?月13日復(fù)查血肌酐值379.71 umol/L，尿酸500.97umol/L，尿蛋白+-，尿潛血3+，為求進(jìn)一步治療通過網(wǎng)上咨詢后就診。 刻下癥：輕度惡心，皮膚瘙癢，怕冷，雙足發(fā)涼，咳白痰，時黏稠，尿量不確定，排尿困難，每次60-100ml/次；尿余瀝，尿頻，夜尿5-8次/晚，大便1/日，成形；眠差，多夢；無水腫，無腿抽筋。 既往史：高血壓病史8年，口服拜新同，血壓控制平穩(wěn)。 個人史：否認(rèn)煙酒史。 過敏史：否認(rèn)。 家族史：否認(rèn)。 查體：舌淡暗紅，有齒痕，苔白膩，舌下脈色暗。 患者于2021年4月4日服用中藥1月后復(fù)查血肌酐285umol/L，尿酸正常，尿蛋白陰性，尿潛血2+。排尿順暢，尿頻及尿余瀝好轉(zhuǎn)，足涼消失，皮膚瘙癢較前減輕，惡心消失，睡眠改善，夜尿2-3次/晚；胃有灼熱感，雙膝關(guān)節(jié)疼痛。現(xiàn)用藥：尿毒清顆粒，拜新同。 以下為兩次檢查報(bào)告： （以上為未就診前2021.3.13的化驗(yàn)結(jié)果） （以上為就診治療后2021.5.10的檢查結(jié)果） 對于腎病患者來說，在生活方面要注意預(yù)防受涼、感冒，因?yàn)楹粑赖母腥臼窃斐赡I病加重或者復(fù)發(fā)的常見原因之一。還要注意不能熬夜，過度勞累，不要吸煙、酗酒，避免造成病情的加重。在飲食方面注意低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白原則，避免增加腎臟的負(fù)擔(dān)，還要注意定期的到醫(yī)院隨診復(fù)查，監(jiān)測病情變化。 通過檢查腎功能、尿常規(guī)，定量等相關(guān)指標(biāo)來評估疾病的恢復(fù)情況。再根據(jù)這些復(fù)查結(jié)果來調(diào)整藥物治療方案，以及進(jìn)一步的做出飲食指導(dǎo)。很多腎臟疾病臨床上可能沒有任何的不適癥狀，所以說需要通過體檢、檢查腎功能、尿常規(guī)來發(fā)現(xiàn)腎臟疾病。 堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查?。?/a>2021年06月24日1898
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 腎臟病發(fā)展到后期即為通常所說的尿毒癥，對于大部分腎衰患者來說，透析療法是無法回避的治療方法，透析有血液透析（血透）和腹膜透析（腹透）兩種，兩種透析療法總的來說原理基本相同，通過半透膜的彌散功能，將體內(nèi)的小分子毒素如肌酐、尿素氮等排出體外，利用對流的原理將多余水分也排出體外。一．兩種透析哪種效果好？血液透析：俗稱洗血，是將患者動脈或靜脈血連續(xù)從體內(nèi)引出，導(dǎo)入并流經(jīng)血液透析器（又稱人工腎），在這個過程中，血液和透析液之間經(jīng)過透析膜，不斷進(jìn)行物質(zhì)交換，然后通過透析器的靜脈端輸回患者體內(nèi)。通常每周要在醫(yī)院進(jìn)行2-3次。腹膜透析：俗稱洗肚，腹膜是覆蓋在人體腹腔內(nèi)的一層半透膜。腹膜透析就是利用腹膜的彌散、滲透和吸收功能，來祛除體內(nèi)積累的毒素和多余的水分。進(jìn)行腹透治療時，需要把腹透液經(jīng)過一條通過手術(shù)安置于患者腹壁上的腹透管灌進(jìn)腹腔。這時，腹透的一側(cè)是含有代謝廢物和多余水分的血液，另一側(cè)是干凈的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水分就會通過腹膜到腹透液里保留3-4個小時（夜間可保留8-10小時），然后把含有廢物和多余水分的透析液放出來，在灌進(jìn)去新的透析液，透析的過程就又開始了，每次引入和灌入，稱之為換液。一天約應(yīng)用透析液8000~10000毫升，可以達(dá)到透析目的。二．腹膜透析的益處家居腹膜透析治療不僅方便患者，對于我國緊張的臨床資源也是一種節(jié)約。其顯著優(yōu)勢包括以下幾個方面：(1)適用范圍廣：腹膜透析是持續(xù)性內(nèi)透析系統(tǒng)。無需進(jìn)行體外循環(huán)，心血管的穩(wěn)定性好；(2)節(jié)約醫(yī)療資源；(3)保護(hù)殘余腎功能：殘余腎功能可提高透析患者的生活質(zhì)量與生存期；(4)腹膜透析對患者正常生活的影響?。浩洳僮骷夹g(shù)簡單、易于掌握；(5)腹膜透析對中分子、大分子毒素的清除優(yōu)于血液透析；(6)腹膜透析更利于腎性貧血等的糾正；(7)采用腹膜透析，肝炎病毒的感染率較低。三．腹膜透析的不足①可能發(fā)生腹膜炎；②這項(xiàng)治療由病人自己或家屬完成，每天需進(jìn)行3-5次交換，會對家庭生活有一定影響；③腹透要求無菌操作，而且家中必須有透析液存儲，因此患者應(yīng)有一定的居住條件及良好的生活習(xí)慣；④營養(yǎng)素的丟失較多，隨腹透液每天可以丟失蛋白8-10克，如果不能保證營養(yǎng)，長期腹膜透析會造成營養(yǎng)不良；⑤由于腹透液含糖，肥胖、高血脂和動脈硬化的發(fā)生率較高，而且不適于急癥患者的處理。就費(fèi)用而言，兩者無明顯差距，血透（每周3次）與腹透每日8000毫升置換液相當(dāng)；就近期療效而言，腹透的主要方式CAPD（連續(xù)性不臥床腹膜透析）不比血透差；至于遠(yuǎn)期療效，血液透析占優(yōu)，5年生存率達(dá)70%左右，最長的已生存25年以上。一般來說，患者在住院過程中，醫(yī)生會根據(jù)其患者情況，如血管條件、血壓控制情況、腹部有無手術(shù)疤痕及腹腔異物、有無出血及出血傾向、年齡及體質(zhì)狀況、家離透析中心的距離、自我管理能力和意愿等等，來決定采用血透或腹透。四．但在某些情況下，則只能選擇其一：（1）血透過程中，一般需要使用抗凝血藥物，所以有重要部位出血或其他部位嚴(yán)重出血時，應(yīng)慎用血透。（2）血透對血液動力學(xué)和心血管系統(tǒng)影響較大，因此，嚴(yán)重的難以糾正的休克、嚴(yán)重的心肌病變導(dǎo)致的難治性心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、頻繁發(fā)作的心絞痛，也應(yīng)慎用血透。（3）血管條件差、造瘺困難者，首選腹透。（4）由于腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、手術(shù)或者腫瘤導(dǎo)致腹腔內(nèi)廣泛粘連、纖維化、妊娠、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、巨大多囊腎患者，腹膜有效濾過面積顯著減少。透析效率差者，不適宜做腹透。（5）腹壁有嚴(yán)重病變，如嚴(yán)重皮膚感染、燒傷或其他嚴(yán)重皮膚病，無法安置腹透管時，也不能做腹透。（6）患者有腸梗阻、疝氣或腰椎間盤突出癥時，腹腔內(nèi)灌入腹透液會加重這些病癥，應(yīng)先糾正上述病癥，再行腹透。另外，患者本人及家屬意見也會左右透析方式的選擇。在病情和家庭生活條件允許的情況下，應(yīng)考慮和尊重患者本人意見。目前隨著透析水平的不斷提高，血透和腹透之間的選擇界限沒有以前那么明顯了。以往糖尿病腎病引起的尿毒癥透析一般首選腹透，但近年來，因?yàn)楣芾矸奖悖€是采取血透的更多。如果條件合適，有部分患者可以在充分透析一段時間后，選擇腎移植；如果腎移植失敗或若干年后移植腎失功，又能回過來繼續(xù)做透析。因此，透析方式的選擇，是在醫(yī)患之間充分溝通的前提下，量身定做的個體化方案，并且隨著情況變化可作出相應(yīng)的調(diào)整。2021年03月04日1759
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張昱主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 患者：醫(yī)生，羥苯磺酸鈣這個藥物真好用，我這次化驗(yàn)結(jié)果血肌酐明顯下降，從356umol/L變成了212umol/L，接著用是不是我的肌酐就能恢復(fù)正常呢？醫(yī)生：不是的，這是一種假象，羥苯磺酸鈣并不能真正地降低肌酐，它只是干擾了血肌酐的檢測方法?，F(xiàn)在醫(yī)院主要是采用酶法（肌氨酸氧化酶法）測定肌酐，羥苯磺酸鈣的結(jié)構(gòu)與酶法肌酐試劑中的色原很相似，可以與反應(yīng)產(chǎn)生的過氧化氫發(fā)生作用，從而導(dǎo)致了結(jié)果的假性降低，出現(xiàn)了上述這種肌酐明顯下降的情況?；颊撸耗俏覒?yīng)該怎么辦呢？醫(yī)生：如果服用了羥苯磺酸鈣，患者需要停藥3-5天后抽血檢測血肌酐值，這樣能將干擾降到最低，客觀地反映腎功能的真實(shí)情況；此外，還可以采用其他檢測血肌酐的方法：如苦味酸法以及另一種酶法（亞胺水解酶法）檢測，羥苯磺酸鈣不會與這些試劑發(fā)生反應(yīng)，以便得到真實(shí)的肌酐測量值。結(jié)語：羥苯磺酸鈣不能降低真實(shí)的肌酐值，服該藥患者一定要引起重視，勿讓假象遮住了肌酐升高的真相，延誤病情。2021年01月03日7303
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陸明晰主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 腎內(nèi)科 關(guān)閉「殘余腎功能」是指慢性腎衰竭腎友到了終末期，腎臟仍然保留的部分腎功能。盡管這些殘余的腎功能已經(jīng)很少(少于正常功能的10%以下)，甚至不足以維持生命，但它對腎友體內(nèi)毒素和多余水分的清除，以及營養(yǎng)的維持和血壓的控制仍有很大的作用，因此保護(hù)殘余腎功能非常重要。殘余腎功能的作用＋內(nèi)分泌功能＋水、溶質(zhì)及中分子物質(zhì)清除＋清除炎癥因子＋自由飲水與進(jìn)食＋提高生活質(zhì)量＋改善營養(yǎng)狀況＋降低死亡率簡單來說，盡可能久的保留殘余腎功能，盡可能少的并發(fā)癥和盡可能低的死亡風(fēng)險。保護(hù)殘余腎功能的措施1、選擇合適的治療方案對腎友來說，合適的治療方案包括透析頻次、透析強(qiáng)度以及用藥情況等等。腎友透析頻次最好是一周3次，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員對腎友身體狀況的評估進(jìn)行相適應(yīng)的治療，腎友要嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時按量用藥，遠(yuǎn)離腎毒性藥物（如非必要情況盡量不用）。 2、重視原發(fā)病，對癥治療有的時候不能完全放棄原發(fā)病的治療，適度的進(jìn)行原發(fā)病的控制，可能能夠保護(hù)殘余腎功能。進(jìn)行合理的血糖控制，可能在一定程度上能夠?qū)δI功能有所保護(hù)；而對于狼瘡性腎炎、高血壓腎病、血管炎等相關(guān)腎病，腎友也要高度重視。 3、積極預(yù)防和控制感染預(yù)防和及時控制感染，能夠延緩腎功能惡化，保護(hù)殘余腎功能，感染是腎功能惡化的常見危險因素。4、控制血壓，減輕腎臟負(fù)荷血壓的控制對腎友來說至關(guān)重要，不能過高也不能過低。就高血壓而言，透析腎友要注意選用對腎臟功能損害較小的降壓藥物；而低血壓則會引起腎臟缺血，加重腎損害，腎友可通過口服利尿藥來增加水分和溶質(zhì)的清除，以防止透析中發(fā)生低血壓來保護(hù)殘余腎功能。5、合理安排飲食飲食也是影響殘余腎功能的一大重要因素，透析時腎友會出現(xiàn)丟失蛋白質(zhì)的情況，所以腎友需要補(bǔ)充適量、高質(zhì)的蛋白質(zhì)以作補(bǔ)充，另外，控制血鉀、血磷攝入也是腎友需要注意的部分。殘余腎功能對于維持體內(nèi)水平衡以及清除機(jī)體代謝產(chǎn)物都有很重要的作用，只要還有一定的殘余腎功能，腎友都能維持較好的透析效果，所以腎友們一定要高度重視對殘余腎功能的保護(hù)。2020年12月22日3033
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 血液透析目前仍是慢性腎功能不全患者賴以生存的腎替代治療方法，而透析用血管通路則成為患者必不可少的“生命通路”，近年來慢性腎衰竭患者逐年增多，尤其是隨著人們生活水平的提高，糖尿病腎病、高血壓腎病、腎動脈狹窄所導(dǎo)致的腎衰竭患者明顯增加。透析患者數(shù)量的逐年增加，使得通路的并發(fā)癥也越來越多長期接受血液透析患者的自身血管條件越來越差，可供利用的外周血管越來越少。如何處理并發(fā)癥？如何對即將失效或已經(jīng)失效的通路進(jìn)行挽救和修補(bǔ)使其重新發(fā)揮作用？如何建立新的通路？都是我們血管外科醫(yī)生應(yīng)該替患者考慮的問題什么時候需要透析？并不是所有腎病患者都需要透析那么什么時候就需要開始透析了呢？一般來說腎衰竭出現(xiàn)下列情況時就需要開始腎臟替代治療。1.肌酐≥707μmol/L，尿素氮≥30mmol/L2.肌酐清除率＜10ml/(min·1.73m*2)3.無尿伴心衰、肺水腫、腦水腫、尿毒癥、心包炎、代謝性酸中毒、嚴(yán)重高鉀血癥等情況應(yīng)急診透析，糖尿病患者、兒童及高齡患者應(yīng)提前于上述標(biāo)準(zhǔn)開始透析治療。急性血管通路和慢性血管通路血管通路是維持性血液透析患者的生命線，根據(jù)通路可使用時間的長短和血管通路的建立方式可分為急性血管通路和慢性血管通路。急性血管通路也稱為臨時血管通路，是能夠迅速建立，立即使用的通路，以保證及時搶救，目前主要是指中心靜脈導(dǎo)管，可選擇股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管，優(yōu)點(diǎn)就是上述的可迅速建立并立即使用，但也存在導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、深靜脈狹窄等并發(fā)癥。維持性血液透析需建立慢性血管通路，即永久性血管通路，包括自體動靜脈內(nèi)瘺，人工血管內(nèi)瘺，帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管。自體動靜脈瘺自體動靜脈瘺是一種安全有效能為慢性腎衰竭患者提供長期使用的永久性血管通路，是指南推薦的血液透析患者首選的永久性血管通路。什么時候建立內(nèi)瘺？K/DOQI指南推薦當(dāng)肌酐清除率＜25ml/min，1年內(nèi)可能要開始透析時即應(yīng)提早建立，以利內(nèi)瘺成熟，減少并發(fā)癥，延長使用時間，但我國患者往往拒絕提早建立內(nèi)瘺，常在需要血液透析時使用臨時導(dǎo)管過渡，常出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓等并發(fā)癥。人工血管內(nèi)瘺當(dāng)自體血管耗竭、自體血管纖細(xì)或高齡、糖尿病血管病變、過度肥胖等血管條件差的患者可考慮人工血管內(nèi)瘺。與自體動靜脈瘺相比，人工血管內(nèi)瘺有如下優(yōu)點(diǎn)：成熟時間短、表面積大、易于反復(fù)穿刺、血流量大。缺點(diǎn)是長期通常率低于自體動靜脈瘺，假性動脈瘤、感染風(fēng)險高于自體瘺。長期透析導(dǎo)管帶滌綸環(huán)的導(dǎo)管作為長期透析通路，僅在自體動靜脈內(nèi)漏和人工血管內(nèi)瘺均無法建立的情況下方可考慮。從血管通路的長期通常率及并發(fā)癥等方面考慮，應(yīng)首選自體動靜脈內(nèi)瘺，其次是人工血管瘺，最后為長期透析導(dǎo)管。透析通路狹窄與血栓形成動靜脈內(nèi)瘺的常見并發(fā)癥有：內(nèi)瘺狹窄、中心靜脈狹窄，血栓形成，動脈瘤及假性動脈瘤，肢體腫脹，瘤樣退行變，竊血綜合癥，感染，心功能不全等，其中透析通路狹窄與血栓形成最常見。透析通路為什么會發(fā)生狹窄？那是因?yàn)閮?nèi)瘺的建立將引起血流動力學(xué)的改變，原本靜脈內(nèi)相對平緩的靜脈血被高流量、高流速的動脈血取代，動脈血流將對靜脈血管內(nèi)膜造成沖擊，誘發(fā)內(nèi)膜增生。但當(dāng)某些部位（如吻合口，通路走形轉(zhuǎn)角部位、靜脈瓣膜附近及長期穿刺區(qū)域）承受的沖擊力更大，導(dǎo)致這些區(qū)域內(nèi)膜過度增生，導(dǎo)致血管狹窄，進(jìn)而可能繼發(fā)血栓形成、瘤樣擴(kuò)張等并發(fā)癥。任何透析通路都有使用壽命，而新建通路意味著原有血管資源的廢棄，隨著透析技術(shù)和慢性腎病治療的進(jìn)展，尿毒癥患者的生存時間大大延長，而可利用用于建立血管通路的血管資源將成為新的限制因素。一旦發(fā)生并發(fā)癥且不及時處理可能導(dǎo)致有限的血管資源浪費(fèi)。發(fā)生并發(fā)癥怎么辦？如最常見的狹窄并發(fā)癥，早期可選擇介入治療，利用球囊擴(kuò)張、支架來恢復(fù)管腔通暢。但球擴(kuò)后血流動力學(xué)的變化依然存在，術(shù)后仍面臨再狹窄的問題，介入治療的優(yōu)點(diǎn)是可重復(fù)性，狹窄后可再次球囊擴(kuò)張，這樣可以盡可能的延長當(dāng)前通路的使用壽命，為后續(xù)新建通路保存下更多可利用的血管資源。因此球囊擴(kuò)張是國際公認(rèn)的通路狹窄首選治療方案。早期血栓并發(fā)癥，可采取Fogtray導(dǎo)管取栓或?qū)Ч苋芩?，如血栓已機(jī)化，仍可采取介入治療的方式，必要時需行手術(shù)修補(bǔ)或重新評估后建立新的通路。不管哪種并發(fā)癥都需早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，盡可能保存有限的血管資源。那如何早期發(fā)現(xiàn)潛在的隱患呢？透析通路的維護(hù)1.自我監(jiān)測：看內(nèi)瘺血管有無塌陷，肢體是否出現(xiàn)腫脹，摸內(nèi)瘺出有無震顫減弱或變?yōu)椴珓?，用聽診器聽內(nèi)瘺出有無雜音或雜音減弱，感覺內(nèi)瘺出有無比較明顯的疼痛。當(dāng)透析過程中透析流量降低，靜脈壓升高，透析后穿刺點(diǎn)壓迫止血時間延長時，應(yīng)及時尋求通路醫(yī)生的幫助，盡早干預(yù)。2.自我保護(hù)：1)保持透析血管部位的清潔2)每天自我檢查人工血管的血流狀況，遵醫(yī)囑按時服用抗凝藥物。3)人工血管通路僅為血透專用，不作其他治療用。4)不可在植有人工血管的手臂上測量血壓。5)睡覺時不要壓迫植有人工血管的手臂。6)不要用重物壓迫植有人工血管的手臂。7)不可在植有人工血管的手臂上穿戴過緊的衣服和首飾。3.定期隨訪：除了自我檢測外，定期的超聲隨訪也非常重要。自體動靜脈內(nèi)瘺，建議至少半年隨訪一次血管超聲。人工血管動靜脈內(nèi)瘺，建議第一年每3個月隨訪一次血管超聲，第二年后每個月隨訪一次血管超聲。2020年12月18日1359
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 腎功能不全是指多種原因引起的腎小球嚴(yán)重破壞，使身體不能正常排出代謝廢物，從而引起一系列相應(yīng)的臨床癥狀。腎功能不全的患者需要服用一些藥物來延緩腎功能進(jìn)展，治療并發(fā)癥。本期帶來腎功能不全患者降壓藥物及糾正貧血用藥指導(dǎo)。一、降壓藥物目標(biāo)及注意事項(xiàng)1、降壓目標(biāo)：年齡65歲以下，當(dāng)?shù)鞍啄颍?g/d，血壓控制在130/80mmHg以下,蛋白尿＞1g/d時,血壓控制在125/75mmHg以下。2、常用降壓藥物：第一類：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑，即**普利類和**沙坦類，此類藥物可以降壓同時還可以降低尿蛋白。一般不建議兩類藥物聯(lián)合。當(dāng)血肌酐＞264umol/L避免使用該類藥物，可能會導(dǎo)致肌酐急速升高，加速腎功能惡化。**普利類最常見的并發(fā)癥為干咳，若出現(xiàn)干咳，可換用**沙坦類。第二類：利尿劑：水腫時可使用，用藥過程中要觀察體重及水腫變化情況。尿量過多有可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，最常見的有低鉀血癥。使用利尿劑還有導(dǎo)致肌酐浮動的風(fēng)險。因此用藥3-5天需抽血檢查電解質(zhì)及腎功能。若出現(xiàn)低鉀血癥，可增加進(jìn)食香蕉、橙子等食物。第三類：鈣通道阻滯劑，如硝苯地平、苯磺酸氨氯地平。最常見的副作用為踝部水腫，一般無需停藥，可逐步改善，其次，還有反射性心率加快，但發(fā)生率不是太高。此外，在上述一線用藥基礎(chǔ)上，還有以下二線用藥：在以上藥物聯(lián)合使用血壓仍無法達(dá)標(biāo)時可以使用二線用藥，α受體阻滯劑如高特靈和β受體阻滯劑如倍他樂克。還有復(fù)方利血平等復(fù)方制劑等。3、建議每日固定時間服藥，若出現(xiàn)漏服需即刻補(bǔ)服。調(diào)整用藥期間每日檢測2-3次血壓。4、由于氣溫升高血管舒張血壓會自然降低，一般冬天要增加藥物劑量或種類，夏天可減少降壓藥物用量。5、若出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg或≤90mmHg，伴有頭暈頭痛、乏力、惡心嘔吐等不適需及時就醫(yī)。二、糾正貧血用藥成年男性血紅蛋白＜13.5g/dl，成年女性＜12.0g/dl為腎性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、治療目標(biāo)：血紅蛋白在11-12g/dl。2、當(dāng)血紅蛋白≤6g/dl需要輸血治療。3、常用藥物：第一類：紅細(xì)胞生成刺激素，如益比奧等。當(dāng)血紅蛋白＜10g/dl開始使用紅細(xì)胞生成刺激素，常用劑量為每周6000-10000單位，分2-3次皮下注射，也可每周單次給藥。使用紅細(xì)胞生成刺激素前及過程中，需要充足的鐵儲備，因此一般需要使用鐵劑。用藥時每月查血常規(guī)及鐵指標(biāo)，便于醫(yī)生調(diào)整劑量。最常見的副作用為高血壓，此外還有透析通路血栓等。當(dāng)血紅蛋白＞10g/dl劑量減少到原來的2/3。血紅蛋白≥13g/dl會增加心梗、中風(fēng)等風(fēng)險，需要停藥，2周后復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)血常規(guī)結(jié)果調(diào)整劑量。第二類：鐵劑，有口服及靜脈制劑。靜脈補(bǔ)鐵由于不良反應(yīng)較多，目前較少使用，大多為口服補(bǔ)鐵。補(bǔ)鐵期間每月查1次鐵指標(biāo)。一般要求血清鐵維持在200-600ug/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞20%。服藥期間有時會出現(xiàn)大便發(fā)黑。部分患者會出現(xiàn)胃腸不適，盡量飯后服用。第三類：羅沙司他：體重45-60kg，起始劑量為100mg,每周三次。體重＞60kg,起始劑量為120mg,每周三次。由于降磷藥物會干擾藥效，建議相隔2小時以上服用或睡前服用羅沙司他。起始階段每2周查血常規(guī)1次供醫(yī)生調(diào)整劑量，血紅蛋白達(dá)標(biāo)后每月查血常規(guī)1次。腫瘤患者避免使用。湯日寧副主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師，湯海霞，住院醫(yī)師，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，東南大學(xué)腎臟病研究所2020年12月03日2911
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張先聞醫(yī)生的科普號
張先聞 主任醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院
腎病科
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周秋根醫(yī)生的科普號
周秋根 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
腎內(nèi)科
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