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佘康主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 隨著慢性腎臟病的規(guī)范化治療和隨訪(fǎng)的進(jìn)步，很多慢性腎衰的患者在門(mén)診已經(jīng)經(jīng)過(guò)幾個(gè)月甚至數(shù)年的腎臟一體化治療。不幸的是，大部分慢性腎臟病患者的腎功能最終還是會(huì)逐漸惡化，最終需要進(jìn)行透析治療或者腎移植。相對(duì)比很多急性腎衰病人來(lái)說(shuō)，慢性腎病患者對(duì)于未來(lái)即將進(jìn)行的透析還是有一定的心理準(zhǔn)備，但是仍然免不了內(nèi)心對(duì)透析的恐懼和抗拒。病人首選考慮的問(wèn)題是，未來(lái)自己選擇哪種透析方式。關(guān)于選擇腹透還是血透，我在本系列的第一篇文章中已經(jīng)談過(guò)，如果病人將要選擇血液透析，那么什么時(shí)候做瘺呢？對(duì)于慢性腎衰患者的做瘺時(shí)機(jī)，血管通路醫(yī)生給您的建議就是“未雨綢繆、有備無(wú)患”。一般來(lái)說(shuō)，在慢性腎臟病3期的時(shí)候需要評(píng)估并開(kāi)始保護(hù)血管。在慢性腎臟病4期的時(shí)候，需要進(jìn)行內(nèi)瘺的手術(shù)。為什么不等到慢性腎臟病5期的時(shí)候再考慮做瘺呢？一方面，絕大部分慢性腎衰的病人的腎功能會(huì)逐漸惡化，這個(gè)趨勢(shì)難以避免，因此做瘺是遲早的事情。更重要的是，大部分內(nèi)瘺手術(shù)完成之后，是不能夠馬上應(yīng)用內(nèi)瘺進(jìn)行透析治療的。一般來(lái)說(shuō)，自體瘺需要2-3月的成熟時(shí)間，人工血管瘺需要6-8周（有些新型的人工血管可以術(shù)后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)用于透析治療，但術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，因此并不推薦）。所以，當(dāng)患者腎衰嚴(yán)重到必須緊急透析的時(shí)候，比如嚴(yán)重的喘憋、高鉀、酸中毒等等，而只能通過(guò)插管完成急診透析治療。同時(shí)，這個(gè)時(shí)候患者的身體條件也很差，躺不下、吃不下、喘不勻，往往不能接受內(nèi)瘺手術(shù)，只能逐步通過(guò)調(diào)整透析，改善患者的一般情況之后才能手術(shù)。在調(diào)整好狀態(tài)之前，患者要一直靠透析管透析，不僅生活不便，而且容易發(fā)生血栓、感染等并發(fā)癥。一旦發(fā)生透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，可能影響到未來(lái)做瘺的手術(shù)方式。透析導(dǎo)管容易形成血栓、感染，造成中心靜脈狹窄，使得內(nèi)瘺手術(shù)變得被動(dòng)。因此，提前做瘺，最主要的目的是比避免尿毒癥嚴(yán)重時(shí)造成急性心力衰竭、呼吸衰竭，以及避免緊急插管透析帶來(lái)的插管并發(fā)癥。同時(shí)，由專(zhuān)業(yè)的血管通路醫(yī)生在門(mén)診對(duì)病人進(jìn)行查體、超聲檢查等，提前對(duì)于患者全身的血管資源進(jìn)行良好評(píng)估和規(guī)劃，才能構(gòu)建用得了、用的好、用的長(zhǎng)的“生命線(xiàn)”。本文系佘康醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月17日
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2017年09月12日37714
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吳雄飛主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 最近看到很多患者是慢性腎炎所導(dǎo)致的慢性腎衰竭（腎功能應(yīng)該損害超過(guò)50%），伴有腎性高血壓，腎性貧血。病人和家屬反復(fù)問(wèn)到這種情況怎么處理。這里簡(jiǎn)單給大家談?wù)勌幚碓瓌t。該病目前沒(méi)有很特效的治療方法，需要很多方面的綜合治療。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的治療也沒(méi)有原則錯(cuò)誤，但我們應(yīng)該更加注意以下的治療策略：1、本病屬于慢性腎衰竭，已經(jīng)纖維化硬化的腎臟不可能再恢復(fù)，所以血肌酐不能逆轉(zhuǎn)到正常，治療的目的是盡量保護(hù)她尚未損害的腎臟不要繼續(xù)損害，也就是盡量可能的延緩腎功能損害的速度，即盡量減慢血肌酐的上升速度。2、飲食方面應(yīng)該低蛋白飲食，低鹽飲食?？梢钥纯次覍?xiě)的患者教育文章，慢性腎衰竭患者飲食需要注意什么。3、挽救性治療慢性腎炎也就是控制蛋白尿，這是延緩腎功能損害進(jìn)展的基礎(chǔ)，因?yàn)槟I臟損害已經(jīng)很多了，纖維化，硬化了，所以控制蛋白尿的治療不一定效果好，但要爭(zhēng)取一下，也就是挽救性治療。需要評(píng)估24小時(shí)尿蛋白定量來(lái)明確治療方案。4、保腎治療，需要評(píng)估腎功能顯像（ECT）看腎小球?yàn)V過(guò)率還還剩余多少?zèng)Q定蛋白質(zhì)飲食的控制和保腎藥物的治療方案。5、控制高血壓，高血壓既是慢性腎炎、腎功能衰竭的結(jié)果，又會(huì)反過(guò)來(lái)加速殘余腎功能的進(jìn)一步損害，所以一定要控制高血壓，除了低鹽飲食，還需要不斷調(diào)整高血壓用藥。6、糾正腎性貧血，需要皮下注射促紅素，口服鐵劑和葉酸。本文系吳雄飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月25日5828
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鞠東輝副主任醫(yī)師 赤峰市第二醫(yī)院 血液凈化中心 現(xiàn)在正在已進(jìn)入透析狀態(tài)和尚未進(jìn)入透析狀態(tài)的慢性腎衰患者都存在著何時(shí)透析為好、如何透析的問(wèn)題?，F(xiàn)就我中心近幾十年已進(jìn)入透析狀態(tài)病人的情況或心態(tài)分析如下：1、對(duì)血液透析治療認(rèn)識(shí)不夠。許多人對(duì)血液透析非?？只?，有一種巨大的精神壓力。他們認(rèn)為一旦做了透析，就喪失了生活自理能力，同時(shí)也容易成癮。殊不知血液透析是一種治療疾病的手段，它替代了人體部分的腎臟功能，我們也稱(chēng)它為“人工腎”。在國(guó)內(nèi)、外許多透析病人和正常人一樣生活、學(xué)習(xí)。在我們中心就有幾位透析患者能正常參加工作。2、選擇透析的時(shí)機(jī)太晚。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為尿毒癥應(yīng)早期進(jìn)行透析治療，而我們大多數(shù)病人只有當(dāng)出現(xiàn)危急的并發(fā)癥如明顯的浮腫、惡心嘔吐、周身不適或精神癥狀，才開(kāi)始透析。這樣不但危險(xiǎn)性大，而且可使機(jī)體發(fā)生一些永久性損害，最終無(wú)法糾正。3、透析間隔時(shí)間太長(zhǎng)。許多病人以為透析次數(shù)越少越好，其實(shí)這種想法是錯(cuò)誤的。國(guó)外和國(guó)內(nèi)資料研究表明只有透析充分（要到醫(yī)院做透析充分性測(cè)定）才能提高病人的生活質(zhì)量和生存率。4、對(duì)治療原發(fā)病重視不夠。大多數(shù)病人包括少數(shù)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為尿毒癥晚期只能靠透析治療，而不知道治療原發(fā)病的重要性；有部分病因如梗阻性腎病、狼瘡腎等所引起的尿毒癥，經(jīng)治療后可緩解部分腎功能，甚至有的病人可脫離透析治療。5、忽視飲食調(diào)理。尿毒癥要注意控制蛋白的攝入，但在透析的病人中一定要注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。成人每日蛋白質(zhì)的入量50-70克，飲水量應(yīng)為前一天尿量加700毫升，兩次透析之間體重不宜超過(guò)干體重的5%，同時(shí)注意補(bǔ)充維生素及鈣劑。避免使用高磷類(lèi)食物如花生、黃豆、豬肝等；忌食刺激性的調(diào)味品如辣椒、咖啡、酒等。本文系鞠東輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月17日5068
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靳勇主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 介入治療科 慢性腎功能衰竭患者需要長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析，而建立和維持有機(jī)能的血管通路是行血液透析的先決條件，也是依靠透析維持生存的患者的"生命通道“。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血液透析提供長(zhǎng)期而有效的能進(jìn)行體外循環(huán)的血管通路。一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的狹窄或者閉塞，就會(huì)嚴(yán)重影響血液透析的質(zhì)量，嚴(yán)重的會(huì)迅速因?yàn)榛颊唧w內(nèi)毒素不能排出而危及生命，因此保護(hù)好這個(gè)生命通道，在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)修復(fù)就顯得尤為關(guān)鍵。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的治療：包括介入治療和外科手術(shù)治療。1.介入治療具有創(chuàng)傷小、安全性高、減少血管損害、并發(fā)癥相對(duì)較少、較高的即時(shí)開(kāi)通率及最大限度保留可利用的血管長(zhǎng)度等優(yōu)點(diǎn)。2.外科手術(shù)是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄治療最徹底的方法，可以最大限度地降低狹窄再發(fā)率，但創(chuàng)傷大，耗時(shí)長(zhǎng)，并發(fā)癥相對(duì)多，且新建立的內(nèi)瘺成熟一般需3周～4周，一般前2周不能使用。請(qǐng)看下面的病例：患者：黃**，男性，61歲，糖尿病腎病，腎功能衰竭，內(nèi)瘺術(shù)后三月，出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄，透析流量不足。從肱動(dòng)脈穿刺進(jìn)入，造影可見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺附近明顯狹窄，瘺口前后的動(dòng)脈及靜脈直徑在4mm左右，而瘺口附近狹窄的血管不足1mm直徑。選用4*17mm高壓球囊進(jìn)行瘺口附近血管的擴(kuò)張擴(kuò)張后再次造影，可見(jiàn)血管已經(jīng)較前明顯改善了，但吻合口附近仍存在較為明顯的狹窄，于是再次擴(kuò)張這次麻煩來(lái)了，上圖箭頭所示，我們用4mm直徑的球囊，壓力上升到此球囊承受的極限18atm（即18個(gè)大氣壓，是正常大氣壓的18倍），但狹窄部位非常堅(jiān)硬，血管無(wú)法恢復(fù)通暢。如果壓力高于18atm這個(gè)球囊就會(huì)爆破，會(huì)損傷血管。怎么辦？這個(gè)狹窄位置血管直徑依然不足1mm，患者肯定不能完成正常血透。我們想到了一個(gè)超常規(guī)武器，能夠耐受30atm的CONQUEST球囊這個(gè)號(hào)稱(chēng)”Incomparable Strength to Conquer Resistant Lesion“(具有克服堅(jiān)硬病變無(wú)可比擬的威力)的球囊到底怎么樣呢，我們期待著它的優(yōu)秀表現(xiàn)。換上高大上的Conquest球囊，壓力在持續(xù)增加，超過(guò)了18atm球囊完好無(wú)損，但狹窄的腰部還存在，繼續(xù)加壓，在壓力達(dá)到22atm時(shí)細(xì)腰瞬間消失，狹窄的血管被擴(kuò)張開(kāi)了。再進(jìn)行血管造影檢驗(yàn)擴(kuò)張的效果。狹窄完全消失了，血透通路正常了，患者的”生命通道“被重建了。再看一下擴(kuò)張前后內(nèi)瘺血管管徑的直觀(guān)對(duì)比，”生命通道“成功重建。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入科擁有豐富的血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)及閉塞后處理經(jīng)驗(yàn)，可同時(shí)開(kāi)展溶栓、介入等多種治療，我們將竭盡所能為所有透析病人保駕護(hù)航，愿所有透析患者的生命通道暢通無(wú)阻。讀書(shū)、健康、微創(chuàng)介入治療，請(qǐng)關(guān)注“蘇大附二院介入科”，長(zhǎng)按以下二維碼，在彈出的菜單中選擇“識(shí)別圖中的二維碼”點(diǎn)擊關(guān)注即可，或者搜索微信號(hào)“SDFEYJRK ”加入歡迎點(diǎn)擊頁(yè)面底端右下角“寫(xiě)留言”參與提問(wèn)和討論。聯(lián)系我們：蘇州市三香路1055號(hào)蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院2號(hào)樓6樓介入治療科電話(huà)：0512-67784269,13375183092本文系靳勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月08日6480
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譚世超副主任醫(yī)師 西平縣人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科(透析) 腎性骨病的臨床表現(xiàn)：患者早期常無(wú)明顯癥狀，晚期突出癥狀是骨痛和近端肌無(wú)力。骨痛常為全身性，以下半身持重骨為著，運(yùn)動(dòng)或受壓時(shí)加重，走路搖晃甚至不能起床。其他尚有身高縮短，骨外鈣化導(dǎo)致的皮膚瘙癢，帶狀角膜病，紅眼綜合征，腕管綜合征，以及自發(fā)性跟腱斷裂、骨折、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、皮膚潰瘍、組織壞死、軟組織鈣化等。 腎性骨病的檢查：包括影像學(xué)、血生化和病理學(xué)。影像學(xué)檢查有X線(xiàn)與同位素骨掃描。.X線(xiàn)檢查可見(jiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥骨病的典型表現(xiàn)：鎖骨遠(yuǎn)端和指骨骨膜下侵蝕以及軟骨病表現(xiàn)和假性骨折：X線(xiàn)也能檢測(cè)到骨外鈣化。同位素骨掃描對(duì)于腎性骨病的診斷和分型有幫助，在骨量增多時(shí)表現(xiàn)為吸收增多。血生化檢查方面包括測(cè)定血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、血甲狀旁腺激素、血維生素D3和血鋁。骨病理 檢查，非脫鈣骨組織學(xué)檢查包括常規(guī)染色、鋁染色和四環(huán)素雙標(biāo)記。骨組織學(xué)參數(shù)可用計(jì)算機(jī)輔助定量。 腎性骨病的診斷：腎性骨病的診斷主要依賴(lài)于慢性腎衰竭病史、臨床癥狀及體征、血生化檢查、X線(xiàn)表現(xiàn)、同位素骨掃描和骨密度測(cè)定。骨活檢進(jìn)行骨病理檢查是目前唯一確診方法。血甲狀旁腺激素檢查作為無(wú)創(chuàng)性腎性骨病的重要指標(biāo)，是評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移和骨病分類(lèi)的重要依據(jù)。 腎性骨病的治療：1.限制蛋白和乳類(lèi)食品，低磷飲食?？刂蒲咨?，減少磷潴留。高磷酸鹽血癥能抑制鈣三醇合成，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率(CFR)<35ml/min，常出現(xiàn)高磷酸鹽血癥，離子化鈣減少，PTH刺激骨礦化。但鈣三醇減少，低鈣、骨礦化受影響。2.對(duì)癥治療1)控制高血磷：①限制磷的攝入：可予低磷、低蛋白飲食，必須定期檢查血磷;②應(yīng)用磷結(jié)合劑：如氧氧化鋁凝膠、碳酸鈣、碳酸鎂。2.)糾正低血鈣：適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑如碳酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣。一般每日給予鈣元素1~2g，已有骨病者每日2~4 g或更多。合用維生素D效果更佳。(3)補(bǔ)充維生素D及其衍生物。(4)其他治療：注意限制使用維生素A，以防刺激甲狀旁腺。盡量不用苯妥英鈉、巴比妥、苯乙哌啶酮，以防干擾1,25-(OH)2D3合成。及時(shí)糾正酸中毒。未發(fā)生明顯骨病者可做透析。(5)手術(shù)治療：1腎移植：該法可使腎功能恢復(fù)，通過(guò)恢復(fù)體內(nèi)維生素D、活性產(chǎn)物的生成而反饋抑制PTH，血磷、血鈣恢復(fù)正常水平，緩解腎性骨病，甚至痊愈。2.經(jīng)皮乙醇注射治療術(shù)(PFTT)：PEIT是外科治療繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的方法之一。PEIT的效果受最大直徑>10mm腺體數(shù)目和血管密度的影響。3.甲狀旁腺切除術(shù)：對(duì)于有生化、X線(xiàn)及組織學(xué)證據(jù)的嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)并能排除有鋁相關(guān)性骨病可能的患者，當(dāng)內(nèi)科治療不能奏效時(shí)，通過(guò)手術(shù)切除甲狀旁腺，消除PTH過(guò)度產(chǎn)生對(duì)骨的作用。新近有報(bào)道經(jīng)皮注入無(wú)水乙醇造成甲狀旁腺破壞亦可取得相似效果。4.甲狀旁腺次全切除術(shù)：該法主要用于頑固性高鈣血癥、PTH水平嚴(yán)重升高(>1pg/L)伴難以控制的瘙癢、明顯的軟組織鈣化(尤其是心血管鈣化)、纖維性骨炎而內(nèi)科治療難以控制者、缺血性軟組織損傷伴潰瘍及壞死者等。本文系譚世超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月03日10066
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裴春鵬副主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎病科 慢性腎衰竭為各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局。慢性腎衰竭（CRF)是指慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。慢性腎臟病分期及建議 分期特征GFR[ml/(min·1.73㎡)]防治目標(biāo)·措施1GFR正?；蛏摺?0CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功能2GFR輕度降低60~89評(píng)估、延緩CKD進(jìn)展；降低CVD(心血管?。╋L(fēng)險(xiǎn)3aGFR輕到中度降低45~593bGFR中到重度降低30~44延緩CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4GFR重度降低15~29綜合治療；透析前準(zhǔn)備5ESRD<15或透析如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療慢性腎衰竭代表慢性腎臟病中GFR下降至失代償期的那一部分群體，主要為CKD4～5期。慢性腎衰竭患者的西醫(yī)藥物治療：1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂，包括糾正代謝性酸中毒，水、鈉紊亂的防治及高血鉀的防治 2.高血壓的治療3.貧血的治療和重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO)的應(yīng)用4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性營(yíng)養(yǎng)不良的治療5.防止感染6.高脂血癥的治療7.口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法8.其他如糖尿病腎衰竭，高尿酸血癥及皮膚瘙癢等相應(yīng)治療當(dāng)GFR小于10ml/min并有明顯尿毒癥表現(xiàn)，則應(yīng)進(jìn)行腎臟替代治療。腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植。除上述西醫(yī)治療，中醫(yī)對(duì)于治療慢性腎衰也有獨(dú)到之處。結(jié)腸透析是通過(guò)向人體結(jié)腸注入過(guò)濾水，進(jìn)行清潔洗腸,清除體內(nèi)毒素，充分?jǐn)U大結(jié)腸黏膜與藥物接觸面積，然后再注入專(zhuān)用藥液，使藥液在結(jié)腸內(nèi)通過(guò)結(jié)腸黏膜吸附出體內(nèi)各種毒素，并及時(shí)排出，最后再灌入特殊中藥制劑，并予保留，在結(jié)腸中利用結(jié)腸黏膜吸收藥物有效成分，起到對(duì)腎臟治療作用，并可降逆泄?jié)幔档脱◆湍蛩氐?、尿酸等尿毒癥毒素。 體內(nèi)的毒素大多是通過(guò)腎臟分泌尿液而排出體外,當(dāng)腎臟功能下降時(shí)，則通過(guò)腎臟排出的毒素減少。由于腸道可以排出部分毒素，所以腎衰竭的病人，通過(guò)腸道排毒就成為非常重要的途徑。利用中藥保留灌腸治療腎衰竭是中醫(yī)藥在腎衰竭治療中的一大特色，并具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。 結(jié)腸透析將現(xiàn)代科技與中醫(yī)特色相結(jié)合，運(yùn)用于臨床以來(lái)取得了較好效果，我院在開(kāi)展結(jié)腸透析時(shí)，運(yùn)用中藥湯劑灌腸，其過(guò)程無(wú)毒副作用，病人無(wú)痛苦，通過(guò)腸道排出毒素，對(duì)非終末期的腎功能衰竭者均能使氮質(zhì)血癥有所下降，癥狀消失或減輕。通過(guò)臨床對(duì)癥治療，輔助以結(jié)腸透析，并口服中藥湯劑，對(duì)于目前延緩慢性腎衰進(jìn)展有顯著成效。2014年07月13日5114
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張敏主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 腎病內(nèi)科 1.慢性腎功能衰竭的血壓應(yīng)控制在什么水平？大多數(shù)慢性腎衰的患者都有高血壓，高血壓是導(dǎo)致慢性腎臟疾病腎功能進(jìn)行性惡化的主要因素，因此，及時(shí)合理地控制血壓和加強(qiáng)隨診，是延緩慢性腎衰進(jìn)展的兩個(gè)主要因素。24小時(shí)持續(xù)、有效地控制高血壓對(duì)保護(hù)靶器官具有重要作用，慢性腎衰患者血壓控制在 120/85mmHg左右。2.為控制血壓飲食應(yīng)注意什么？高血壓者應(yīng)低鹽飲食，鈉鹽的限制應(yīng)根據(jù)有無(wú)水腫及高血壓的程度和24小時(shí)尿量等情況而定。有水腫、血壓比較高、尿量多者，一般攝入精鹽2-3g/d，而對(duì)于失鈉性腎病可加至3-4g/d。3.我們慢性腎衰的患者可用的降壓藥有哪些？降壓藥有六大類(lèi)：利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等）、β受體阻滯劑（倍他樂(lè)克、康忻等）、鈣離子拮抗劑（拜新同、絡(luò)活喜等）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（卡托普利、培哚普利等）、血管緊張素Ⅱ受體Ⅰ拮抗劑（ARB）（纈沙坦、厄貝沙坦等）、α受體拮抗劑（鹽酸特拉唑嗪等）。慢性腎衰因腎功能降低用藥受到一定的限制，比較安全而有益的降壓藥為鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體Ⅰ拮抗劑（ARB）、α受體阻滯劑。4、為什么醫(yī)生會(huì)建議慢性腎衰患者使用鈣離子拮抗劑控制血壓？鈣離子拮抗劑具有抑制鈣內(nèi)流的作用，能直接松馳血管平滑肌，擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈，降低外周血管阻力，達(dá)到降低血壓的目的。有報(bào)告認(rèn)為，鈣離子通道阻滯劑雖不影響腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力和腎小球?yàn)V過(guò)率，但也有防止腎小球硬化的作用，因而是治療慢性腎衰高血壓較理想的藥物。5、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是所有慢性腎衰高血壓都能用嗎？ACEI除降低血壓外，尚有其獨(dú)特的減低高濾過(guò)的作用，主要是通過(guò)擴(kuò)張出球小動(dòng)脈來(lái)實(shí)現(xiàn)；并具有減輕蛋白尿的作用，也可能有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害等作用，故常作為慢性腎衰高血壓較理想的藥物,尤伴有蛋白尿者的首選。但不是所有的患者都能使用，有高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能明顯受損如血肌酐＞265.2μmol/L（3mg／dL）禁用。6、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）都有哪些藥？ACEI根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為三大類(lèi)：a.巰基類(lèi)：以卡托普利(Captopril)為主，本類(lèi)作用時(shí)間較短，每天需服藥2～3次才可保證血壓充分得到控制。b.羧基類(lèi)：常用的有依那普利(Enalapril)、貝那普利(Benazepril)、雷米普利(Ramipri1)等，藥效長(zhǎng)，一般1次服藥即能維持24h。c.膦基類(lèi)：以福辛普利(Fosinopril)為代表。7、血管緊張素Ⅱ受體Ⅰ拮抗劑（ARB）都有哪些藥？B.ARB也可分為三大類(lèi)：a.聯(lián)苯四唑類(lèi)：以氯沙坦(Losartan)、厄貝沙坦(Irbsartan)為主。b.非聯(lián)苯四唑類(lèi)：以SKF108566、R117289為主。c.非苯環(huán)類(lèi)：以纈沙坦(Valsartan)、CQP45933為主。目前，臨床上常用的有氯沙坦和纈沙坦。8、使用ACEI和ARB應(yīng)注意什么？某些患者在應(yīng)用ACEI和ARB過(guò)程中可出現(xiàn)血鉀升高，一般平均升高0.4mmol/L，血鉀升高達(dá)6～8mmol/L以上則罕見(jiàn)，但在使用ACEI過(guò)程中仍應(yīng)注意血鉀升高，當(dāng)血鉀水平5mmol/L時(shí)應(yīng)避免使用。關(guān)于A(yíng)CEI過(guò)程中出現(xiàn)的咳嗽等副反應(yīng)，主要與此類(lèi)藥物引起的一些激肽類(lèi)和P物質(zhì)增加有關(guān)，必要時(shí)可更換成ARB。9、為什么不宜用噻嗪類(lèi)利尿劑和β阻滯藥？用于治療高血壓的噻嗪類(lèi)利尿藥可導(dǎo)致脂質(zhì)紊亂，特別能升高TG和LDL-膽固醇。β阻滯藥能進(jìn)一步加重高三酰甘油血癥。因?yàn)檫@些藥物能降低脂肪分解活性，從而延緩富含三酰甘油的代謝。故均不宜使用。10、什么是高鉀血癥？鉀離子是體內(nèi)最重要的陽(yáng)離子，90%的鉀是通過(guò)腎臟排泄，對(duì)于腎功能不全尤其是血液透析患者攝入的鉀不能充分排出，易發(fā)生高鉀血癥，血鉀的正常濃度為3.5-5.5mmol/L，大于5.5mmol/L稱(chēng)為高鉀血癥，小于3.5mmol/L稱(chēng)為低鉀血癥。11、高鉀血癥有什么癥狀？高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響主要表現(xiàn)在心肌和骨骼肌的毒性，早期表現(xiàn)為口周皮膚和四肢麻木，乏力，肌肉酸痛，然后會(huì)出現(xiàn)心率減慢，最危險(xiǎn)至心跳驟停導(dǎo)致死亡，當(dāng)您在家有早期癥狀時(shí)，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)，及時(shí)治療。12、高鉀血癥如何治療？（1）停止使用含鉀高的食物和藥物。（2）補(bǔ)鈣，鈣離子能拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用。（3）輸入葡萄糖加胰島素、碳酸氫鈉等液體，將鉀離子暫時(shí)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，但需輸入大量液體。（4）口服降血鉀樹(shù)脂藥物。（5）血液透析是最快速、有效的降血鉀的治療方式。13、如何預(yù)防高鉀血癥？（1）減少攝入含鉀高的食物，如：蘑菇類(lèi)、豆類(lèi)、堅(jiān)果類(lèi)、水果、深色蔬菜、咸菜等，提示：菜湯、果汁含鉀高，請(qǐng)您避免使用。（2）降鉀烹飪小竅門(mén)：蔬菜以煮、燉方式烹飪，棄湯吃菜；水果用水煮后棄水食果肉；食物放入超低溫冷藏；水果清水浸泡1-2h后食用。（3）避免應(yīng)用含鉀高的中西藥。（4）保證充分透析。（5）定期抽血化驗(yàn)血鉀水平。14、什么是高血磷？正常血磷值在0.80-1.60mmol/L，當(dāng)高于1.60mmol/L時(shí)為高磷血癥。15、如何避免高血磷？高血磷時(shí)應(yīng)給低磷飲食，限制磷的攝入量在600-800mg/d左右，低蛋白飲食可使磷的入量降至這一范圍內(nèi)。同時(shí)還可應(yīng)用磷結(jié)合劑如碳酸氫鈣、氫氧化鋁等，均可增加磷的排出，降低血磷，保護(hù)殘余腎單位，延緩CRF的進(jìn)展。16、什么食物含磷較高？食物可按照磷含量的不同分為三類(lèi)：（1）高磷：100g食物中磷含量大于300mg，常見(jiàn)的有松子、芝麻醬、蝦皮、鯪魚(yú)罐頭、西瓜子、南瓜子、口蘑、海魚(yú)、腰果、黃豆、奶粉、奶片。（2）中磷：100g食物中磷含量10-300mg，常見(jiàn)的有牛肉、雞蛋、精米、精面、蔬菜（冬瓜、茄子、西紅柿）。（3）低磷：100g食物中磷含量小于10mg，常見(jiàn)的有粉皮、粉條、水發(fā)海參、芋頭、西瓜、淀粉、冰糖、植物油、蘋(píng)果、水蘿卜、白蘭瓜、藕粉。17、正常鈣水平是多少？正常血鈣水平在2.12-2.65 mmol/L之間。當(dāng)CRF<40ml/min時(shí)，血鈣開(kāi)始降低，應(yīng)予以補(bǔ)充鈣。常用的補(bǔ)鈣藥物是葡萄糖酸鈣，可口服也可靜脈注射。18、鈣劑需要一直補(bǔ)充嗎？當(dāng)CRF<40ml/min時(shí)，血鈣開(kāi)始降低，應(yīng)予以補(bǔ)充鈣。但高血磷時(shí)補(bǔ)充鈣劑可引起鈣磷乘積升高，導(dǎo)致組織鈣化，因此，在應(yīng)用鈣劑以前應(yīng)將血磷控制在1.78mmol/L以下。用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鈣水平，當(dāng)血鈣>2.63mmol/L時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)鈣。19、為什么補(bǔ)鈣的同時(shí)要補(bǔ)充維生素D？低血鈣、高血磷可繼發(fā)甲旁亢及腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，兩者都與1，25（OH）2D3缺乏有關(guān)，應(yīng)用1，25（OH）2D3治療效果良好。目前常用的藥物有羅鈣全、α-D3等。20、為什么腎衰患者要吃碳酸氫鈉？多數(shù)CRF病人存在代謝性酸中毒，須經(jīng)?？诜妓釟溻c，一般3-10g/d，分三次口服。酸中毒嚴(yán)重者，須靜脈滴注，并根據(jù)CO2-CP和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整劑量。實(shí)驗(yàn)證明，代謝性酸中毒可使腎小管間質(zhì)受損，其機(jī)制與小管產(chǎn)生NH4增多有關(guān)，碳酸氫鈉治療能減輕這種腎臟損傷作用，從而保護(hù)腎功能。21、透析患者都要用抗凝劑嗎？抗凝劑作用是預(yù)防透析過(guò)程中體外循環(huán)的凝血，是上機(jī)時(shí)給藥。常用的有肝素鈉、速碧林、吉派林、達(dá)貝等。一般透析患者都需要用，如存在牙齦出血、鼻出血、血尿等出血現(xiàn)象要及時(shí)告知醫(yī)生，需調(diào)整用量，必要時(shí)不用抗凝劑進(jìn)行透析。22、為什么腎衰病人要用益比奧？重組人促紅素注射液（濟(jì)脈欣、利血寶、益比奧等），作用是提升血色素，糾正貧血。促紅素可以皮下注射，也可以下機(jī)后從透析管路靜脈端給藥。23、為什么慢性腎衰病人要補(bǔ)充鐵劑？慢性腎衰病人合并貧血時(shí)需要補(bǔ)充鐵劑，常用的有口服的速力菲，靜脈注射用蔗糖鐵注射液、右旋糖苷鐵注射液。透析的病人可以在透析結(jié)束后從透析管路靜脈端給藥。24、左卡尼汀注射液有什么好處？左卡尼汀注射液適用于慢性腎衰長(zhǎng)期血透病人因血透中肉堿缺乏產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥狀，如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血癥，以及低血壓和透析中肌肉痙攣等。此藥可在下機(jī)時(shí)從透析管路靜脈端給藥。25、醫(yī)生常告訴腎衰患者要低蛋白飲食，那每天可以吃多少？對(duì)于透析前CRF患者仍以低蛋白飲食為主，并根據(jù)腎功能損害程度而有所變化，一般在Ccr 20～40ml/min(Scr 176.8～353.6μmol/L)時(shí)，蛋白攝入量(PI)為0.7～0.8g/(kg·d);Ccr 10～20ml/min(Scr 353.6～707.2μmol/L)，PI為0.6～0.7g/(kg·d);Ccr10ml/min(Scr≥707.2μmol/L)，PI為0.6g/(kg·d)。26、腎衰患者低蛋白飲食，為什么還要吃開(kāi)同？ 中晚期CRF患者均有明顯的必需氨基酸缺乏，而普通飲食蛋白必需氨基酸含量均低于50%，難以滿(mǎn)足患者需要。而補(bǔ)充外源性必需氨基酸，則可使體內(nèi)必需氨基酸/必需氨基酸比例失調(diào)得到糾正，因而有利于改善蛋白合成，也可使氮代謝產(chǎn)物的生成減少。開(kāi)同即α-酮酸(α-KA)是氨基酸前體，通過(guò)轉(zhuǎn)氨基或氨基化的作用，在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)的氨基酸，其療效與必需氨基酸相似，且有以下優(yōu)點(diǎn)：①尿素氮生成率及尿素氮下降更為顯著，蛋白合成與分解的比率增高。②可降低血磷堿性磷酸酶和PTH水平。③在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中α-KA無(wú)導(dǎo)致GFR升高或白蛋白排泄增加現(xiàn)象。④延緩CRF進(jìn)展。2014年05月14日16841
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郭宏杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 慢性腎功能衰竭病人建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是保證血液透析順利進(jìn)行的首要條件，所以是腎功能衰竭患者走向健康的重要通路，是血液透析患者的生命線(xiàn)，生命線(xiàn)功能的好壞直接影響到慢性腎功能衰竭患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。一、常用的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方法：1. 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：以四肢為主，上肢常用的吻合方法為撓動(dòng)脈與頭靜脈端端吻合或端側(cè)吻合，下肢則將脛后動(dòng)脈與大隱靜脈吻合。2. 人尸動(dòng)脈搭橋動(dòng)靜脈內(nèi)痰：人尸動(dòng)脈來(lái)源于無(wú)傳染病和無(wú)動(dòng)脈硬化的新鮮尸體，吻合的方法為上肢橈動(dòng)脈殘端與頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈吻合，肱動(dòng)脈與肘正中靜脈吻合多采用直橋式或U形搭橋術(shù)，吻合口直徑在0.4一1.2cm，下肢股動(dòng)脈與大隱靜脈采用U形搭橋端側(cè)吻合。3. 聚四氟乙烯人造血管搭橋：使用直徑6—8mm、長(zhǎng)30一50cm的聚四氟乙烯人造血管(PTFE)。在肱動(dòng)脈和肘部靜脈或股動(dòng)脈和大隱靜脈間行U形搭橋（見(jiàn)附圖）血管通路是血液透析患者的生命線(xiàn)，做好透析患者生命線(xiàn)的保護(hù)是非常重要?。ㄒ唬┳泽w動(dòng)靜脈瘺管的注意事項(xiàng)：1. 手術(shù)24小時(shí)后可試著開(kāi)始做握球運(yùn)動(dòng)（單手握壓橡皮球，以握緊5秒鐘、然后放松5秒鐘為1次）。建議每天做300-500次，可分?jǐn)?shù)回合來(lái)做。如此可增加瘺管之血流，有助于瘺管的成熟脹大；2. 手術(shù)后待1-4周瘺管充分成熟后，才能穿刺使用。3. 每天用手觸摸瘺管處，檢查是否有“震顫”（thrill）；或是用聽(tīng)診器檢查是否有“呼呼”的血流聲（bruit）。若此二癥候減弱或消失時(shí)則須立即就醫(yī)，因?yàn)榀浌茏枞缣幚碛谩?. 避免讓動(dòng)靜脈瘺管側(cè)之手臂受傷害（如打針、抽血、量血壓），或是因受壓迫（戴手表、手鐲、當(dāng)枕頭等）而影響瘺管血液循環(huán)，造成栓塞。5. 透析結(jié)束后，瘺管之傷口應(yīng)保持干燥，避免感染。紗布應(yīng)包扎24小時(shí)，待穿刺傷口愈合后，便除去，并以適度之溫水來(lái)熱敷瘺管之手臂，以促進(jìn)血液循環(huán)。6. 若瘺管管徑不夠粗大，請(qǐng)常做如握球、舉啞鈴、握手把、握拳等運(yùn)動(dòng)。7. 若瘺管過(guò)度膨大，可用彈性護(hù)套適度壓迫，防止因血流過(guò)強(qiáng)而造成心臟不適。8. 若因漏針而造成手臂腫脹時(shí)，透析后24小時(shí)內(nèi)可以冰敷(每小時(shí)可以冰敷10-15分鐘)來(lái)止血止痛；而透析過(guò)后24小時(shí)后再改用熱敷消腫。9. 衣著上應(yīng)該避免袖口太緊（如卷起袖子時(shí)），以防壓迫瘺管。建議瘺管肢體側(cè)的衣袖可以裝置拉鏈。10.控制喝水量，兩次透析間之體重增加勿超過(guò)干體重的5%，以防止透析中血壓下降，造成瘺管栓塞。11.避免抽煙。12.注意瘺管處肢體保暖，以防因過(guò)冷而使血流減慢，造成瘺管栓塞。13.每日熱敷后，可由吻合處順血管方向作環(huán)狀按摩（不可太用力），血管功能欠佳時(shí)，力量可加大些。14.保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，每次透析前用抗菌肥皂清洗瘺管外的皮膚。15.避免皮膚受傷，皮膚有破損時(shí)使用碘伏擦拭。16.瘺管若有紅腫熱痛時(shí)，可能為感染癥候，應(yīng)立即就醫(yī)治療，勿自行服藥或涂藥。17.若不小心割傷手部，致大量出血時(shí)，應(yīng)以干凈的紗布直接壓迫傷口止血，并立即就醫(yī)。（二）移植動(dòng)靜脈瘺管（人工血管）的注意事項(xiàng)：1.移植瘺管通常用于血管條件較差者，乃是利用人工血管當(dāng)作橋梁，銜接動(dòng)脈與靜脈。手術(shù)兩周后，腫脹消除即可使用。2.若有水腫現(xiàn)象，應(yīng)將手臂抬高（高于心臟）。若腫脹很?chē)?yán)重，可以用彈力繃帶包扎，以減輕腫脹。3.因人工血管不需要成熟變粗大，可不做握球運(yùn)動(dòng)。2013年04月29日4955
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張凌主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 患者：檢查及化驗(yàn)：12年11月20日查：PTH243，鈣2.37，有機(jī)磷1.5，血紅蛋白95。 12年12月28日查：PTH343，鈣2.44，有機(jī)磷1.46，血紅蛋白118。治療情況：羅蓋全一周兩粒，碳酸鑭一日1000，促紅素一周7000及降壓藥、葉酸、維B1、左卡泥汀口服液。病史：腹透七年，于今年九月出觀(guān)背痛、失眠、不安腿癥狀。經(jīng)沖擊、血液濾過(guò)治療后回家吃藥至今。怎樣用藥控制PTH升高及防止出現(xiàn)高鈣血癥。北京中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌：你目前鈣磷理想，可以增加羅蓋全為4粒隔日晚上8點(diǎn)服，即我們所說(shuō)的活性維生素D沖擊治療，要求每2周化驗(yàn)鈣磷，見(jiàn)我的科普文章患者：張凌大夫您好，十分感謝您上次給我的回復(fù)。尊照您的醫(yī)囑用藥于元月14日復(fù)查。鈣2.58，磷1.59,PTH87.6。當(dāng)晚已經(jīng)仃服羅蓋全。請(qǐng)問(wèn)以我現(xiàn)在的情況以后該怎么用藥？會(huì)不會(huì)出現(xiàn)如您文章所說(shuō)出現(xiàn)低運(yùn)轉(zhuǎn)骨??？北京中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌：不會(huì)低運(yùn)轉(zhuǎn)骨病，停用羅蓋全PTH會(huì)上升的，維持羅蓋全2粒隔日晚上8點(diǎn)服，堅(jiān)持每個(gè)月化驗(yàn)鈣磷，1-3月驗(yàn)PTH2013年01月15日2624
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