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劉林林主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 腎內(nèi)科 關(guān)于慢性腎臟病患者如何攝入蛋白類食物，是一個(gè)瑣碎復(fù)雜的問題。一個(gè)主要的問題是避免營(yíng)養(yǎng)不良和控制蛋白攝入之間的矛盾。另外一個(gè)問題就是我們中國(guó)人的飲食譜非常多樣化，因此在飲食指導(dǎo)方面往往難以做到面面俱到的干預(yù)，多數(shù)情況下只能做一個(gè)原則上的建議。今天，作為一篇科普文章，我盡可能將目前的營(yíng)養(yǎng)原則結(jié)合一些具體措施分享給大家。 患者朋友們經(jīng)常被宣教“優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”，那我們先說(shuō)說(shuō)低蛋白飲食，也就是蛋白的攝入量問題。 首先，蛋白質(zhì)攝入的量應(yīng)該根據(jù)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合考慮，基本原則是既要保護(hù)殘余腎功能，又要避免營(yíng)養(yǎng)不良，保證充足的能量供給。 目前國(guó)內(nèi)的專家共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于腎小球?yàn)V過率高于60ml/min的非糖尿病腎病患者，推薦蛋白攝入0.8g/kg/d；對(duì)于腎小球?yàn)V過率低于60ml/min的患者推薦蛋白攝入0.6g/kg/d，同時(shí)需要補(bǔ)充酮酸；當(dāng)腎功能嚴(yán)重受損，腎小球?yàn)V過率明顯下降并且營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以耐受嚴(yán)格蛋白限制的患者，可以將蛋白減至0.4g/kg/d，同時(shí)增加酮酸用量。 關(guān)于糖尿病患者，專家共識(shí)認(rèn)為如出現(xiàn)顯性蛋白尿，蛋白攝入量應(yīng)減至0.8g/kg/d；如果腎小球?yàn)V過率開始下降，應(yīng)限制蛋白攝入量為0.6g/kg/d，同時(shí)補(bǔ)充酮酸。 對(duì)于已經(jīng)開始透析的患者，共識(shí)認(rèn)為蛋白攝入可以適當(dāng)?shù)姆砰_，可以維持在1.2g/kg/d，適當(dāng)補(bǔ)充酮酸，熱量攝入35kcal/kg/d,老年人、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好、運(yùn)動(dòng)少，可以減少至30kcal/kg/d. 接下來(lái)，下一個(gè)問題是什么蛋白才是“優(yōu)質(zhì)蛋白”呢？?jī)?yōu)質(zhì)蛋白指的是富含必須氨基酸的蛋白質(zhì)，例如雞蛋、牛奶、瘦肉等。對(duì)于慢性腎臟病患者應(yīng)控制植物蛋白的攝入，如花生、谷物等?？煽紤]部分采用麥淀粉作為主食代替大米、面粉。有一個(gè)原則是優(yōu)質(zhì)蛋白在總體蛋白的攝入量中占比60-70%，大約為24-28克，其余可以為植物蛋白。因此可以得到一個(gè)結(jié)論，植物蛋白是可以少量攝入的，但是需要限量。 另有一個(gè)概念，就是同類食物在一定重量?jī)?nèi)，所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似。在保證熱量和蛋白質(zhì)量的前提下，可以自由選食，提高生活質(zhì)量。我們下面把食物定義為“份”，并將每份食物含有的營(yíng)養(yǎng)成分加以介紹。 等值谷薯類交換——以下食物含蛋白2克、碳水化合物20克，熱量90千卡：25克大米、小米、糯米、高粱米、玉米碴、面粉、玉米面=35克燒餅、烙餅、饅頭、窩窩頭、生面條=100克馬鈴薯=200克鮮玉米。（、號(hào)表示“或者”） 等值蔬菜類交換——以下食物提供蛋白3-5克，碳水化合物17克，熱量90千卡：500克大白菜、菠菜、韭菜、芹菜、苦瓜、茄子=400克白蘿卜、冬筍=350克南瓜、采花=250克扁豆、蒜苗=200克胡蘿卜=150克山藥、藕、涼薯=100克百合、芋頭=70克毛豆、鮮豌豆（、號(hào)表示“或者”） 等值水果類交換——以下食物提供蛋白1克，碳水化合物21克，熱量90千卡：150克香蕉、柿子（做成柿子餅?zāi)欠N）、鮮荔枝=300克草莓=200克帶皮蘋果、桔橙柚、獼猴桃、李子、杏、葡萄=500克西瓜（、號(hào)表示“或者”） 等值肉蛋類食品交換——提供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量90千卡：20克熱火腿、香腸=25克肥瘦豬肉、叉燒肉=35克午餐肉、熱牛肉、醬鴨=50克帶骨排骨、鴨肉、瘦豬肉、牛羊肉=60克雞蛋、鴨蛋、松花蛋、鵪鶉蛋=80克帶魚、草鯉魚、大黃魚、鱔魚、鯽魚、對(duì)蝦、青蝦、仙貝=100克兔肉、蟹肉、水浸魷魚（、號(hào)表示“或者”） 等值大豆類交換表——提供蛋白質(zhì)9克脂肪4克，碳水化合物4克，熱量90千卡：20克腐竹=25克大豆=50克豆腐絲（干）=100克（北豆腐）=150克南豆腐=400克豆?jié){（、號(hào)表示“或者”） 等值奶類食品交換——提供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡：20克奶粉=25克脫脂奶粉、奶酪=130克無(wú)糖酸奶=160克牛奶、羊奶（、號(hào)表示“或者”） 等值油脂類食品交換——提供脂肪10克（堅(jiān)果類含有蛋白質(zhì)4克），熱量90千卡：10克花生油、香油、玉米油、菜籽油（約1湯匙）、豬油、牛油=40克西瓜子=25克核桃、杏仁、花生米、葵花子（、號(hào)表示“或者”） 說(shuō)到這里，大家可能有點(diǎn)復(fù)雜，具體如何操作呢？我們小結(jié)一下。首先，計(jì)算自己的標(biāo)準(zhǔn)體重（標(biāo)準(zhǔn)體重=身高值-105，所得單位為公斤）；第二步，根據(jù)自己體重、腎功能的情況計(jì)算每日需要攝入的能量和蛋白；第三步，根據(jù)每日需要的總熱量計(jì)算食物的份數(shù)（總熱量÷90千卡/份=食物份數(shù)）；然后進(jìn)行自由選擇（選擇時(shí)不要忘記優(yōu)質(zhì)蛋白比例為70%）。 實(shí)際上，未來(lái)可望開發(fā)一些便于大家操作的慢性腎臟病飲食指導(dǎo)軟件，但是就如本文前面所說(shuō)，中國(guó)人飲食習(xí)慣各地差異很大，不同烹飪方法對(duì)于原始營(yíng)養(yǎng)的保留和吸收也有差別，導(dǎo)致難以做到精準(zhǔn)匹配。 希望這次分享有助于指導(dǎo)大家進(jìn)行科學(xué)飲食，祝大家健康！2020年04月22日4939
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陸明晰主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 腎內(nèi)科 無(wú)論是慢性腎臟病患者，還是尿毒癥患者，都需要控制血磷在合理范圍之內(nèi)，可是往往超過一半的患者的血磷都不能達(dá)標(biāo)。其中，飲食控制磷的攝入是關(guān)鍵，只有先管住嘴，再結(jié)合充分透析，以及合理的磷結(jié)合劑治療，才能大功告成?。≌`區(qū)只有到了尿毒癥、到了透析才需要限磷。借助多種激素的調(diào)控作用，在CKD1-3期時(shí)，并沒有明顯高磷血癥，但是考慮到磷在患者體內(nèi)的潴留發(fā)生于CKD早期(CKD1-2期)，而且這種磷的潴留參與了后續(xù)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生。因此，K/DOQI指南建議中提到，無(wú)論CKD分期是多少，一旦出現(xiàn)了以下兩種情況，都應(yīng)當(dāng)限制磷的攝入，一是PTH升高，血磷尚在正常范圍內(nèi);二是血磷升高。要限磷，不要營(yíng)養(yǎng)不良！磷廣泛存在于各種食物當(dāng)中，蛋白質(zhì)類食物含磷較高，如肉類、奶制品、家禽、魚等，通過飲食限磷可以有效減少血清磷的濃度。飲食限磷的可行性研究的結(jié)果顯示，飲食限磷并沒有導(dǎo)致患者的營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，并且飲食限磷對(duì)于生活質(zhì)量和死亡率沒有影響，可以穩(wěn)定腎功能和改善骨代謝。飲食限磷三部曲！01減少高磷食物通過減少高磷食物的攝入來(lái)控制血磷，如蛋白質(zhì)類、肝臟、豆類、堅(jiān)果和谷物類食物。要在不影響營(yíng)養(yǎng)狀況的前提下，限制一天中攝入的這些食物的總量。盡量選擇低磷飲食可以幫助患者控制血磷。但是，由于磷的攝入量和蛋白質(zhì)的攝入量是平行的，因此，過度限制蛋白質(zhì)的攝入來(lái)限磷，就有可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，需要密切監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況，并給予正確的引導(dǎo)。02關(guān)注食物的磷蛋白比要注意食物含磷量與含蛋白質(zhì)的量的比值，在保證蛋白質(zhì)攝入量的前提下，盡量選擇每單位重量蛋白質(zhì)含磷偏低的食物，這樣可以既保證營(yíng)養(yǎng)，又控制了磷的攝入。例如，蛋清含磷<5mg/g蛋白質(zhì)，而蛋黃和牛奶則含磷>20mg/g蛋白質(zhì)。所以，高磷患者可以嘗試多食用蛋清，少飲用牛奶，達(dá)到限磷的目的。03關(guān)注磷的吸收率、避免食物添加劑磷在胃腸道的吸收率也很重要。通常情況下，植物蛋白和動(dòng)物蛋白中的磷是有機(jī)酯類的形式存在的，其中的磷不會(huì)被胃腸道全部吸收。飲食中合理的葷素搭配可以幫助減少磷的攝入。此外，很多加工食品中磷的吸收率可達(dá)100%，例如食物添加劑或者防腐劑，常見于快餐、可樂等以及加工食品（奶酪、火腿、罐頭、香腸、烘培類食物等）。因此，患者在購(gòu)買食物時(shí)，需要特別留意食物的外包裝，注意上面的添加劑成分，對(duì)添加劑說(shuō)“不”！通過對(duì)患者的飲食與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，可有效控制透析期間的體重，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也有效減輕了患者的心理壓力。參考資料：透析圈2020年04月02日1494
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宋志強(qiáng)主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 消化科 好，下面我們?cè)倏匆豢搓P(guān)于腎功能不全的患者如何合理飲食，我們對(duì)于腎功能不全的患者的飲食啊，通常要根據(jù)他的具體治療的方法，還有疾病的分期。 比如說(shuō)如果是慢性腎功能不全三期以上的患者，但是他們并沒有進(jìn)行透析治療。 這個(gè)時(shí)候我們一般要強(qiáng)調(diào)要低蛋白飲食。 比如說(shuō)每天0.6克每公斤體重的蛋白量。 但即使是低蛋白也要選擇優(yōu)質(zhì)蛋白。 優(yōu)質(zhì)蛋白主要是指富含氨基酸的一些蛋白。 啊，其中以動(dòng)物蛋白為主，植物蛋白像豆腐是為輔，不要吃太多。 那么從能量攝入的角度來(lái)講，盡管我們建議大家是呃低蛋白飲食，但是能量是要足夠的，否則容易產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良，如果是一個(gè)60歲以下的人，那么要多攝入一點(diǎn)能量，比如說(shuō)每天每公斤體重是35大卡。 而60歲以下的話，60歲以上呢，就要呃，適當(dāng)要少一點(diǎn)每天是30到35大卡。 其中碳水化合物占能量的比例大約是在50%脂肪占能量的比例是30%左右。 還有一個(gè)問題就是高鉀。 啊，因?yàn)槟I臟排鉀能力下降，所以患者容易出現(xiàn)高鉀血癥，那么我們要限制高鉀飲食主要是一些堅(jiān)果類的食物一定不能多吃。 那如果這個(gè)病人已經(jīng)進(jìn)行透析治療呢，比如說(shuō)血液透析的病人。 那么2020年03月11日1409
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鄭維主治醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 腎內(nèi)科 慢性腎功能不全的病人每天鉀的攝入量應(yīng)控制在2000mg以下1、最常見的高鉀因素-----一定要記住，是中草藥!!!植物含鉀的非常多，尤其是中草藥，熬煮更容易釋放出來(lái)，由于沒有常規(guī)監(jiān)測(cè)、化驗(yàn)的概念，所以很少有人提醒病人要注意血鉀。2、所謂“西藥”導(dǎo)致高鉀的藥物，常用的XX普利、XX沙坦，螺內(nèi)酯等也會(huì)。但是說(shuō)明書寫得很清楚，醫(yī)生開方子的時(shí)候都會(huì)明確提出這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，所以反而不容易出問題。3、蔬菜水果 很多病人一旦被限制飲食，就以為是飯要少吃，但是餓的受不了，就拼命吃水果。這也是非常錯(cuò)誤的，節(jié)食，水果也要節(jié)的。下面就是常見食物含鉀的列表。大家吃的時(shí)候參考下。高鉀而且容易被忽視的標(biāo)紅了。高鉀食物表:(以份計(jì)、同一層級(jí)中排名靠前者含鉀量更高)含鉀量500-600mg的食物:咖啡粉(1勺15克)含鉀量400-500mg的食物:玉米(1根375克)、臘肉(100克)、圣女果(小西紅柿)(10粒50克)、黃豆(25克)、青豆(50克)含鉀量300-400mg的食物:鮮棗(5個(gè)100克)、馬鈴薯(1個(gè)100克)、帶魚(1塊150克)、雞胸肉(100克)、豬肉(100克)、桃(1個(gè)200克)、芥菜(100克)、黃花菜(50克)、小白菜(200克)、南瓜(1塊90克)、魷魚(1只100克)含鉀量200-300mg的食物:柿子(1個(gè)200克)、哈密瓜(1塊200克)、香蕉(1根160克)、大白菜(200克)、草魚(1塊150克)、莧菜(100克)、西瓜(1塊500克)、毛豆(100克)水果類(每100克)含鉀量600mg以上的:圣女果(10個(gè))含鉀量500-600mg的:暫無(wú)含鉀量400-500mg的:暫無(wú)含鉀量300-400mg的:鮮棗(5個(gè))含鉀量200-300mg的:櫻桃(20粒)含鉀量200mg以下的:桃(半個(gè))、柿子(半個(gè))、哈密瓜(小塊)、香蕉(半根)、蜜桔(1個(gè))、柑橘(1個(gè))、柚子(1塊)、蘋果(半個(gè))、橙子(半個(gè))、西瓜(小塊)、石榴(半個(gè))、芒果(半個(gè))、草莓(10個(gè))、葡萄(20粒)、菠蘿(1塊)、火龍果(1塊)蔬菜類(每100克)含鉀量600mg以上的:各類磨菇含鉀量500-600mg的:黃花菜含鉀量400-500mg的:無(wú)含鉀量300-400mg的:馬鈴薯(半個(gè))、芥菜、南瓜(1塊)含鉀量200-300mg的:莧菜、芋頭、黃豆芽、竹筍、藕、菠菜含鉀量200mg以下的:韭菜、胡夢(mèng)ト(半根)、空心菜、小白菜、大白菜、芹菜、辣椒、白蘿ト、青椒、甘藍(lán)、扁豆角、四季豆、茄子、洋蔥、冬瓜豆類、堅(jiān)果及主食類(每50克)含鉀量600mg以上的:黃豆含鉀量500-600mg的:無(wú)含鉀量400-500mg的:青豆、各類堅(jiān)果含鉀量300-400mg的:玉米粒含鉀量200-300mg的:毛豆、油條含鉀量200mg以下的:紅薯、豆腐、饅頭(半個(gè))、面條、米飯魚肉蛋奶類(每150克)含鉀量600mg以上的:無(wú)含鉀量500-600mg的:雞胸肉、臘肉含鉀量400-500mg的:豬肉含鉀量300-400mg的:魷魚(1只)、帶魚、牛肉、火腿腸、豬肝含鉀量200-300mg的:草魚、黃花魚、鯉魚、鰱魚、鯽魚含鉀量200mg以下的:羊肉、牛奶、咸鴨蛋(2個(gè))、鰻魚、鱔魚、鴨肉、雞蛋(3個(gè))、海蝦(5只)、螃蟹(1只)、花蛤(10只)、扇貝(2只)飲品及調(diào)味品(每15克)含鉀量600mg以上的:咖喱粉含鉀量500-600mg的:咖啡粉含鉀量200-300mg的:干茶葉含鉀量200mg以下的:醬油、食醋、豆辦醬、姜、大蔥、芝麻醬、食用油轉(zhuǎn)自解放軍總醫(yī)院腎臟病科吳鏑主任醫(yī)師2019年12月09日10228
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方明主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科 如果您剛剛得知自己患有慢性腎臟病，您的醫(yī)生可能會(huì)告訴您開始限制飲食中的蛋白質(zhì)，具體取決于腎臟疾病的嚴(yán)重程度。但在很多情況下并不需要限制飲食中的蛋白。在中國(guó)，民以食為天，老百姓口口相傳，什么東西能吃？什么東西不能吃？今天就說(shuō)說(shuō)怎么吃蛋白質(zhì)？我們飲食中的蛋白質(zhì)來(lái)源包括：動(dòng)物蛋白食品：一般都為優(yōu)質(zhì)蛋白，可以選擇食用，包括肉類，例如豬肉，牛肉，雞肉，火雞和鴨肉，雞蛋，魚和乳制品，例如牛奶，酸奶和奶酪。植物蛋白食品可以分為高蛋白和低蛋白植物食品。高蛋白植物性食品，可以選擇食用，包括豆類，豌豆，小扁豆，大豆食品（例如豆?jié){和豆腐），堅(jiān)果和堅(jiān)果醬（例如杏仁醬，花生醬，大豆堅(jiān)果醬和葵花籽）。低蛋白植物性食品包括面包，玉米餅，燕麥片，粗糧，谷類，意大利面，面條和大米。為什么限制蛋白質(zhì)對(duì)CKD患者很重要？當(dāng)您的身體使用蛋白質(zhì)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生廢物。這些廢物被腎臟清除。蛋白質(zhì)過多會(huì)使腎臟工作更困難，因此患有慢性腎臟病的人可能需要少吃蛋白質(zhì)。對(duì)于沒有腎病綜合征的患者，同時(shí)估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）大于60 mL / min的患者，我們建議將每日蛋白質(zhì)攝入量限制在0.8 g / kg體重。eGFR降低的患者的營(yíng)養(yǎng)研究表明，蛋白質(zhì)攝入量可以安全地降低到每天0.6 g / kg體重。但是在低蛋白飲食的同時(shí)務(wù)必要滿足每天熱量需求，才能保證飲食蛋白具有較高的生物學(xué)價(jià)值，并避免代謝性酸中毒，一般來(lái)說(shuō)，對(duì)CKD患者的中度限制通常耐受性良好，不會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)于所有慢性腎臟病患者，建議與主治醫(yī)生深入討論該怎么吃。2019年11月13日2735
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