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于大君主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腎病科 3期 腎功能下降了約1/2，血肌酐開始升高。從本期開始有不舒服的感覺，如乏力、惡心、嘔吐、水腫，檢查會發(fā)現(xiàn)血壓增高、貧血、骨病等。 怎么辦？這一期仍然要注意定期檢查，如果沒有緊急情況，需要每3個月檢查血肌酐、蛋白尿、血尿，評估腎臟病的進展速度。藥物 降壓藥選擇ACEI 或ARB類，有助于降低血壓的同時保護腎功能。 辨證使用中藥湯劑或中成藥。生活方式的調整如下： 適度鍛煉，避免劇烈運動。 限制優(yōu)質蛋白的攝入量，每公斤體重0.6克； 吃新鮮蔬菜、水果、谷物，但需監(jiān)測血鉀、磷在正常水平； 限制磷的攝入，有助于血清甲狀旁腺激素（PTH）保持正常，防止骨??； 多食水溶性維生素，如維生素C、復合維B； 高血壓的患者減少鈉和加工食物（比如半熟食）的攝入。 禁止吸煙。4期 腎功能下降了3/4，僅僅相當于正常的1/4，本期患者需要做腎臟替代的準備。癥狀較嚴重，包括： 疲勞； 四肢或全身水腫； 氣短； 呼出尿素味； 睡眠不安； 雙腿抽筋或不按腿； 惡心嘔吐； 口中味道變化，如口中出現(xiàn)金屬味； 注意力難以集中，比如難以集中讀報紙； 手指或腳趾麻木、疼痛； 怎么辦？如3期一樣，本期患者需要至少每3個月到腎臟病科就診，檢查血壓的高低，血肌酐、血紅蛋白、鈣、磷、血碳酸氫根情況，以明確腎臟的功能狀態(tài)，糖尿病患者還要監(jiān)測血糖水平。做好透析或腎移植的準備。藥物： 合理選擇降壓藥、糾正腎性貧血藥、糾正骨病藥等； 辨證使用中藥湯劑或中成藥。正確的飲食 減少蛋白質攝入，每公斤體重0.6克優(yōu)質蛋白，以減少蛋白氮等廢物在體內(nèi)的堆積； 限制磷的攝入，有助于血清PTH保持正常，防止骨病； 限制鉀的攝入； 吃新鮮蔬菜、水果，但需監(jiān)測鉀、磷在正常水平。5期本期是慢性腎臟病的最后一期，也是終末期，腎功能喪失了90%，血肌酐很高，患者各種癥狀明顯，需要腎臟替代治療。腎臟替代治療時，要監(jiān)測血壓、貧血、營養(yǎng)、透析是否充分等狀況，以延長生存時間，提高生存質量。2020年09月20日
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張洪波主任醫(yī)師 大慶油田總醫(yī)院 腎內(nèi)科 總有腎病患者問我，還多運動還是少運動好？今天我們做一些簡單的介紹： 運動對CKD患者有多方面的益處，那么我們該如何運動？據(jù)一項CKD患者研究調查顯示，最受歡迎的運動類型是步行，并且能使病死率減低。 具體運動形式因人而異，這里我們將運動方案歸納為三方面的內(nèi)容，供腎友參考： 有氧運動 采用漸進的方式，根據(jù)KDIGO推薦，患者應該每周運動≥5次，每次持續(xù)中等強度的體力活動30分鐘，病情嚴重者需要從低強度運動開始，多次短時間（約10分鐘）運動。 我們推薦的有氧運動形式有：步行、慢跑、爬樓梯、騎自行車、太極拳、瑜伽、八段錦等。 抗阻運動 亦應該采取循序漸進的方案，至少包括每周2次非連續(xù)的、針對運動主要肌肉群的鍛煉。 我們推薦的抗阻運動形式有：通過啞鈴、沙袋、彈力帶、重量器械等進行訓練。注意：該方法建議在康復科醫(yī)師指導下進行，容易造成運動損傷。 靈活性運動 最好應在進行有氧運動和阻抗運動同時進行。研究表明該種聯(lián)合運動方式較單一的有氧運動效果更好。 制定個性化運動方案 慢性腎臟病特別是終末期維持性血液透析患者常出現(xiàn)肌萎縮、運動強度和耐力下降，并因此增加了患者的死亡率。因此對于不同治療方案和合并癥的患者應制定個性化的運動方案。 透析患者可使用安置于透析床或透析椅旁特殊固定自行車裝置進行每周3次，每次1小時的運動訓練。 目前實施運動療法的CKD患者很少。采納精心設計的頻率的當、強度適合的有氧運動和阻抗運動相結合的運動方案對CKD患者獲益明顯。2020年08月26日1882
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周秋根主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 腎內(nèi)科 腎臟是人體清除代謝廢物的主要器官，它以排尿的方式將體內(nèi)的廢物排出。腎臟功能損害后，代謝廢物就會在體內(nèi)逐步蓄積，引起多種代謝廢物在血循環(huán)中增多。通過腎臟排出體內(nèi)的代謝廢物有很多種（目前已知結構和名字的代謝廢物有幾十種），在臨床工作中，醫(yī)師將“肌酐、尿酸、尿素氮”作為代謝廢物的代表，通過檢測它們在血中的含量從而反映腎臟功能。其中，尿酸、尿素氮受飲食影響比較大，而肌酐受飲食影響比較小，因此，血肌酐含量常用來反映腎功能；如果血肌酐升高，則代表腎功能損害。腎臟有很強大的代償功能，輕微的損傷，多不會帶來血肌酐的升高，如果血肌酐升高，則反映腎臟至少已有50%功能損失。如果腎功能長期損害，則會發(fā)展到慢性腎衰竭。對于血肌酐升高的患者，都需腎臟專科醫(yī)師評估引起腎臟損害的病因，以及損害是否可逆（也就是評估是否為急性損傷）；如果確定為慢性損傷，則需要定期到醫(yī)院復查（如果病情穩(wěn)定，3-6月復查一次）。延緩慢性腎衰進展最主要的措施是去除病因、控制危險因素。有些病因是可以去除的，比如腎毒性藥物、腎積水等；也有很多病因是不能去除的，對于這些因素則需積極控制。目前在臨床上發(fā)現(xiàn)有多種因素可促進腎臟病進展，這些因素被稱為腎病進展危險因素，它們包括高血壓、高血糖、高血脂、蛋白尿、貧血、肥胖、高鹽飲食、吸煙。對于血肌酐升高的人群，必須嚴格控制這些危險因素。飲食控制是延緩慢性腎衰進展自我管理的重要內(nèi)容之一。這些飲食控制包括：第一，低鹽飲食，每日攝入的鹽（氯化鈉）應在5克以內(nèi)；不吃腌制品；第二，優(yōu)質（雞蛋、動物蛋白）、低蛋白飲食，蛋白質是人體重要的能量、結構物質，在肌肉健康、免疫力健康方面都發(fā)揮重要作用，因此，蛋白質的攝入是必要的，但需控制，不主張大魚、大肉；過度攝入蛋白質會增加腎臟負擔，攝入不足則會導致營養(yǎng)不良，具體攝入量可以咨詢營養(yǎng)師和腎病?？漆t(yī)師指導。第三，關于主食，需保證能吃飽。不主張?zhí)幱陴囸I狀態(tài)。不吃油炸食品。如果沒有下肢、顏面浮腫，多數(shù)情況下適量飲水是可以的；如果出現(xiàn)顏面浮腫、下肢浮腫，則表明液體量可能攝入過多（稀飯、湯等），需控制。慢性腎衰患者可以適當鍛煉，鍛煉強度以運動后感到舒適為宜，如慢跑、散步等；不主張劇烈運動。經(jīng)常監(jiān)測血壓（慢性腎臟病患者理想血壓在年輕人需控制在110/75mmhg左右；年齡大于60歲患者則需130-135/70-85mmhg），有特殊并發(fā)癥的患者如腦梗死，則需在醫(yī)師指導下調整血壓。藥物治療是延緩腎病進展的主要措施。有些藥物是需要長期服用。服用藥物如出現(xiàn)不適反應，需及時反饋給醫(yī)師。如果由于其他疾病，需要使用藥物，需告訴醫(yī)師你有血肌酐高。對于慢性腎衰發(fā)展到中－后期的患者（CKD4-5期），需注意防治心血管并發(fā)癥、鈣磷代謝紊亂導致的骨病。如果出現(xiàn)以下情況，需及時就醫(yī)：乏力；活動后胸悶、氣促；食欲欠佳。血肌酐升高、慢性腎衰是一種慢性病，在現(xiàn)代醫(yī)學的科學治療下有相當多患者可以得到控制，病情長期穩(wěn)定。2020年08月19日4921
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申子龍副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 疫情之下，腎病患者面臨很大挑戰(zhàn)，好多患者口服激素和免疫抑制劑，免疫力低下，所以很多患者因擔心被感染，不能及時醫(yī)院復診，但是如果出現(xiàn)以下幾種情況，必須醫(yī)院就診，以免出現(xiàn)生命危險。 1.雙下肢水腫加重，活動后喘憋，夜間憋醒，不能平臥，考慮心衰。 2.新近發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸悶，考慮肺部感染。 3.突發(fā)言語不利，口角歪斜，肢體偏癱，考慮急性腦血管疾病。 4.慢腎衰患者出現(xiàn)惡心，嘔吐，納差，考慮腎衰加重。 5.口服降壓藥血壓持續(xù)不能下降，伴有頭暈、頭疼，甚至出現(xiàn)惡性高血壓，舒張壓通?！?30mmHg。 6.出現(xiàn)少尿，甚至無尿，24小時內(nèi)尿量少于400ml稱為少尿，24小時內(nèi)尿量少于100ml，稱為無尿。 7.腹膜透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛，透析液混濁，考慮腹膜炎。2020年06月16日1226
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于大君主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腎病科 夏天來臨，熱浪一陣陣撲面而來。做為大自然一部分的我們要適應這種環(huán)境的變化，才能安然度過酷熱的夏季。對于罹患腎臟病的朋友來說，盛夏就更要當心了。腎臟承擔著人體血液廢物的濾過和排泄功能，心臟泵出去的血液1/4-1/5都直接到了腎臟，由于夏天炎熱天氣人體出汗增加，引起脫水，導致血容量不足，腎缺血，從而引起或加重腎功能的損害。國外研究表明，夏季環(huán)境溫度越高，腎臟疾病的發(fā)生的概率就越大。多種腎臟疾病，包括慢性腎臟?。–KD），急性腎損傷（AKI），腎結石（Urolithiasis)，泌尿系感染（UTI）等，都會隨著環(huán)境溫度的升高而發(fā)病機率增加。那么患腎病的朋友們，安度夏天有什么技巧呢？1、晚睡早起，中午小憩 中醫(yī)寶典《內(nèi)經(jīng)四氣調神大論》中說：“夏三月，此為蕃秀。天地氣交，萬物華實，夜臥早起，無厭于日，使志無怒，使華英成秀，使氣得泄。此夏季之應，養(yǎng)長之道也”。這段話點出了夏季的氣候特點以及養(yǎng)生的方法。因此，對于每個人特別是腎病患者，夏季的晚睡早起（夜臥早起）、中午小憩，就顯的十分重要。２、養(yǎng)心宜靜心 養(yǎng)心也不可忽視。夏季氣溫高，人的心情容易受火熱氣候的影響，而煩躁不安靜。所以要十分注意養(yǎng)心，最重要的養(yǎng)心之道是靜心，所謂“心靜自然涼”在一定程度上說明了這個道理。遇事情首先要心平氣和，如果遇到不順心的事，要“若所愛在外”，即學會精神轉移，使不良情緒得以宣泄。３、平衡補水，勿過貪涼飲冷 夏季環(huán)境溫度的增加，使機體產(chǎn)生汗液以散發(fā)熱量。為了防止水分過多散失，要及時補充水分，以免造成脫水，對腎臟造成損傷。陽光下要打傘或戴太陽帽，以減少身體直接吸收溫度高的陽光。同時，準備一個可以噴灑的小瓶，出門前裝滿檸檬水。這樣出門感到口干時，可以隨時在口中噴灑，減少口干感。 但補充水分時不能過分貪涼飲冷，應溫涼有節(jié)，顧護脾胃。中醫(yī)理論認為胃“喜暖而惡燥”“脾主肉”。所以，夏季補充水分切忌過量冷飲，造成傷胃傷肉和胃痙攣。民間有冬吃蘿卜夏吃姜的說法，就是基于這個道理。 ４、選擇恰當?shù)南募舅? 夏季萬物繁茂，正是水果豐富的時節(jié)，有些腎病朋友由于腎臟不能正常排出鉀、磷等電解質，所以在選擇水果時候，要注意選擇電解質含量適中的水果，如西瓜、桃子、藍莓、草莓等，適當食用，保持礦物質的平衡。５、戴太陽鏡與涂防曬霜 保護眼睛和皮膚是我們腎病朋友們夏季生活的一部分，防止紫外線對我們的眼睛和皮膚直接造成的傷害。太陽鏡最好選擇濾過掉99%長波紫外線（UVA）和50% 中波紫外線（UVB）以上的太陽鏡。防曬霜選擇SPF（Ｓun Ｐrotect Ｆactors)至少是15的產(chǎn)品。長期在戶外的話，兩個小時后需要再次涂抹防曬霜。６、慎重旅游 人們喜歡趁夏季假期去旅游，享受大自然或人文的風光，但旅游本身通常都較勞累，休息減少，作息不規(guī)律，飲水減少，十分容易使原有的腎臟疾病加重。在我臨床經(jīng)歷中，因夏季旅游后出現(xiàn)腎功能急轉直下，難以恢復的例子屢見不鮮，留下難以挽回的遺憾。所以請腎病朋友們，夏季旅游需注意補充水分，保證休息，切勿過長時間和強度過大的旅游。７、勿過量酸食 酸能生津，口含酸品，如烏梅，可以使唾液腺的分泌增加，可以減輕口感干，增進食欲，但這些食物含鉀等較高，如果有腎功能不全的患者，注意勿過量酸食，以免引起體內(nèi)高血鉀等電解質的紊亂。 注意以上生活技巧，安安穩(wěn)穩(wěn)過夏天！2020年06月11日1530
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任飛主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院 腎病科 Tip3：得了腎病，怎么吃才好？ 腎病患者吃是個令人糾結的問題，吃多了怕腎臟負擔重，吃少了又怕營養(yǎng)不良，那么究竟該怎么吃，吃多少呢？除了低鹽、低鉀、低磷、清淡飲食外，特別需要注意的就是優(yōu)質低蛋白飲食了。我們要根據(jù)慢性腎臟病分期來制定不同的低蛋白飲食方案。 優(yōu)質蛋白飲食：腎功能正常者，每日蛋白質攝入量以1g/kg.d為宜。腎病綜合征時，可考慮短期用高蛋白飲食[1.0-1.2g/kg.d]。對于有慢性腎功能不全者，應考慮采用低蛋白飲食[0.6-0.8g/kg.d]，供給富含必需氨基酸的優(yōu)質蛋白，如雞蛋白、瘦肉、牛奶等。 如何簡便制定低蛋白飲食方案呢？“56789原則”來幫助你：“5”是一兩大米或白面各含5克蛋白質；“6”是一個雞蛋或一杯牛奶（200ml）各含6克蛋白質；“7”是一兩魚蝦各含7克蛋白質；“8”是一兩雞肉或鴨肉各含8克蛋白質；“9”是一兩豬肉或牛肉各含9克蛋白質。 Tip4：得了腎病，還能運動嗎？ 雖然劇烈的運動會增加腎臟的負荷，但適度的運動能刺激免疫功能，使心臟收縮有力、肺活量增加，有助于保持身體保持抵抗疾病的最佳水平，延緩慢性腎臟病的進展。KDIGO指南推薦，腎臟病患者每周進行5次中輕度運動，每次至少持續(xù)30分鐘。而中強度的短期室內(nèi)有氧運動，如快走或騎自行車30分鐘-60分鐘，每周至少3次，可改善機體功能并降低心血管風險。當然，運動前應先評估運動能力，再個體化制定運動方案，不可冒進，運動強度和持續(xù)時間都應循序漸進。 中醫(yī)傳統(tǒng)運動重視動中有靜，以養(yǎng)天年，如太極拳/太極劍、易筋經(jīng)、五禽戲能、八段錦等，這些中醫(yī)傳統(tǒng)運動屬于中低強度運動，講究循序漸進、不斷加強，具有調整心境、改善情志、無場地要求等諸多優(yōu)勢，適合腎友們強身健體，延緩疾病進展、改善生活質量。2020年06月11日1451
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張昱主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腎病科 盡管目前國內(nèi)新冠疫情已經(jīng)得到有效控制，但防控依然不可松懈。目前大部分醫(yī)院已經(jīng)恢復了門診就診，但醫(yī)院作為人員密集的場所，仍是屬于相對 “危險的地帶”，慢性病患者的隨訪、復查依舊不便進行。許多腎病患者為此焦慮不安，擔心自身腎病得不到及時治療而進展。那么居家防疫期間，腎病患者怎樣做好自我管理呢？一、居家治療的一般防護措施1、注意居家防護。盡量減少外出和訪親探友，不要參加人群聚集性活動，不去密閉不通風環(huán)境，不和有呼吸道癥狀的人群接觸。2、注意清潔衛(wèi)生。與外人見面、接觸、交談要戴口罩。在取戴口罩、飯前便后、接觸他人和物品后，均要流水洗手。居家環(huán)境要保持整潔衛(wèi)生，每日通風一次，每次半小時以上。接受郵寄快遞物品，要先在室外消毒風干后取回。3、注意保暖。近來天氣忽冷忽熱，溫差較大，建議腎病患者關注每日天氣預報，了解氣溫變化，及時增減衣物，避免受寒感冒，加重病情。4、注意科學生活。減少緊張焦慮情緒，要有戰(zhàn)勝疫情和病情的信心和耐性。增強體質和免疫力，規(guī)律作息，不要熬夜；避免戶外運動，以居家原地的活動為主，減少感染風險。如廣播體操、五禽戲、八段錦、太極等；同時也要科學飲食，以優(yōu)質低蛋白飲食為主，低鹽低脂、低鉀低磷，補充適當?shù)木S生素。二、居家治療的自我病情監(jiān)測1、注意監(jiān)測血壓。檢測血壓很重要，血壓的變化往往可以提示腎臟病情的變化。一般來說，血壓穩(wěn)定說明腎臟病情穩(wěn)定，若血壓突然升高或變得難以控制，說明病情有變化，需要調整。每日監(jiān)測血壓的時間為晨起、晚飯前、睡前。腎病患者應該擁有一臺電子血壓計。2、定期檢測蛋白尿。蛋白尿也是評估腎臟病情重要的指標。腎臟病患者居家判斷蛋白尿多少的方式如下：一是觀察晨尿泡沫的多少，半小時內(nèi)能否自行消散，如果泡沫少、在馬桶里可以自行消散，說明蛋白尿不多，反之則有可能增多。二是試紙檢測，可以購買尿蛋白檢測試紙，比對顏色深淺，幫助判斷。尿常規(guī)是一種簡便易行的檢測方法，腎病患者不一定非要去大醫(yī)院做，可以在居家或上班附近的社區(qū)醫(yī)院就可以做。3、定期復查腎功能。腎功能主要是指血肌酐或者腎小球濾過率，是判斷腎臟病嚴重程度和預后的重要指標，也是評價治療效果的重要指標。對于只有蛋白尿，腎功能正常的患者，應該每半年或者三個月做一次腎功能檢查，以觀察腎功能的變化，而對于一些腎功能已經(jīng)受損，診斷為慢性腎功能不全或慢性腎衰的患者，應該在服藥期間，每個月都要測一次腎功能，以判斷藥物的療效，及時發(fā)現(xiàn)腎功能是否由加重，來決定是否調整治療方案。腎功能的測定也不需要太復雜的儀器設備，一般的社區(qū)醫(yī)院都可以做，沒有必要到人滿為患的大醫(yī)院來做。4、注意觀察尿量。尿量往往可以幫助判斷腎功能。正常人一般每日1500-2000ml尿量，若尿量持續(xù)減少，并出現(xiàn)水腫、體重增加和血壓增高，說明腎功能可能有惡化。夜尿是否增多？若起夜的次數(shù)>2次，且晚上的尿量超過白天，達750ml以上，也要引起注意。反之，如果沒有這些情況，則說明腎功能較為穩(wěn)定。5、其他重要的監(jiān)測指標。①飲食，若胃口良好，大便通暢，說明病情穩(wěn)定。若出現(xiàn)納差，飲食后惡心甚至嘔吐，大便不解，可能病情有變化。②體重，短期內(nèi)體重穩(wěn)定，則說明病情較為穩(wěn)定，若短期出現(xiàn)體重增加或減少，且伴有其他癥狀，如水腫、納差、高血壓等變化，則說明病情有變化。③其他有無晨起眼瞼水腫、下肢腳踝水腫，若有臉色變白、容易乏力無精神，則要警惕是否存在貧血，貧血加重也往往提示腎病有進展。6、不可擅自盲目停藥。慢性腎病患者特別是服用免疫抑制劑，包括醋酸潑尼松、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司等藥物時，務必嚴格遵照醫(yī)囑服藥，切不可擅自停藥或自行調整藥物劑量以免影響疾病治療。在疫情防控期間，不能來醫(yī)院看病取藥，也可以到居家附近的藥店購買，或者通過網(wǎng)上購買，以保證不斷藥，堅持規(guī)范規(guī)律治療。二、居家治療的遠程病情問診根據(jù)上述自我監(jiān)測的情況，若判斷為病情穩(wěn)定，只需按醫(yī)囑繼續(xù)服藥，維持治療即可。若判斷為病情有變化，則需要調整治療方案或尋求醫(yī)生幫助，現(xiàn)在各大醫(yī)院均有在線問診，有的大型問診平臺還提供免費咨詢，并且有網(wǎng)上藥店提供醫(yī)藥配送服務，這給慢性病患者提供了便利。在網(wǎng)上問診時，有幾點注意事項1、盡可能與自己的主診醫(yī)師保持聯(lián)系。現(xiàn)在不少腎病科醫(yī)生都有自己的患者微信群或者網(wǎng)上咨詢平臺（如好大夫在線等），很容易找到你的主診醫(yī)生和相應專病的專家問診，可省去不同醫(yī)院和醫(yī)生治療不同帶來新的問題。同時，醫(yī)院也會在網(wǎng)站上公布免費咨詢和義診信息，以及疫情下的就診指南。互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療將成為線下醫(yī)療的一個重要補充工具，復診患者如果病情穩(wěn)定，可以借助這項工具進行醫(yī)患之間的及時互動，得到主診醫(yī)生的幫助指導。2、事先做好準備工作。提前準備好你要問詢的問題，用紙記錄好，并把自己居家監(jiān)測的數(shù)值整理成表方便醫(yī)生了解病情，把以往的就診記錄，如門診病歷、出院小結、用藥記錄、化驗報告等一一備好，以便快速提供給醫(yī)生。由于網(wǎng)上咨詢時間有限、有的是一次性問題回答，提前準備好病史資料對快速完整就診很重要。3、寫清家庭住址和手機號。需要藥物配送服務的患者，一定要寫清家庭住址和手機號，并確保手機暢通，以便準確無誤郵寄藥物。三、到醫(yī)院就診的注意事項。如果病情明顯變化，確實需要去醫(yī)院就診或檢查的，根據(jù)最新各大醫(yī)院的就診要求，有以下注意事項需要關注：1、提前實名制預約，現(xiàn)很多醫(yī)院不接受現(xiàn)場掛號，一律實現(xiàn)預約制，記得帶好身份證和醫(yī)?？?，以備檢驗。2、全程戴好口罩，主動配合體溫檢測，自備小瓶便攜式消毒液做好個人衛(wèi)生。與其他患者保持一米以上距離。3、患者和陪同家屬提前準備好2周內(nèi)無疫區(qū)、疫情接觸史的流行病學史的證明，外地病人尤其需要保留好相關證據(jù)，如票據(jù)證明、車票證明、支付寶微信消費證明，或者是居委會出具的相關證明。4、選擇交通工具時自駕優(yōu)先考慮，乘坐公共交通時務必做好個人防護和咳嗽禮儀。隨時和他人保持適當距離，錯峰就診和出行。5、回家時取下口罩前先洗手，立刻更換衣服并清洗，口罩勿再重復使用，手機、鑰匙等物品用酒精擦拭消毒。附：張昱主任醫(yī)師門診友情提示：根據(jù)北京市衛(wèi)健委相關規(guī)定和要求，西苑醫(yī)院已恢復專家門診。張昱主任醫(yī)師專家門診時間及來院就診注意事項告知如下：1、專家門診時間：周一上午，周二下午。地點：西苑醫(yī)院門診二樓腎病科258診室。周一下午的特需門診目前仍未開放，何時恢復待通知。請您關注好大夫在線、“張昱大夫腎病專欄”微信公眾號發(fā)布的消息。2、就診實行預約制，就診患者請?zhí)崆巴ㄟ^撥打預約電話010-62835678，可預約張昱主任醫(yī)師一個月內(nèi)的專家號源。預約時間為工作日8：00-17：00，節(jié)假日無電話預約。預約取號截至時間：上午號截至當日上午11：30，下午號截至下午4：30。西苑醫(yī)院掛號窗口一律取消現(xiàn)場掛號和臨時掛號，嚴禁加號。請?zhí)貏e注意。3、外地來京就診患者，必須在京隔離滿14天且無新冠肺炎疑似癥狀，方可來醫(yī)院就診。請?zhí)貏e注意。 4、在好大夫在線可以進行咨詢或者問診。2020年04月11日4895
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張先聞主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 腎病科 2020年初，新冠肺炎疫情的爆發(fā)，各地陸續(xù)采取確診病人隔離治療、密切接觸者隔離觀察等系列防控措施；自疫情爆發(fā)以來，治療藥物、疫苗研發(fā)就備受關注。其中，疫苗是人類主動防御的手段，備受期待。2020年3月中旬，好消息傳來---“新冠疫苗”研發(fā)成功，且將進入臨床研究階段，在不久的將來，將有無數(shù)的人群從疫苗接種中獲益。 可是疫苗如果上市，是否所有人都可以接種呢？例如慢性腎臟病患者，通過接種疫苗是否可以獲益呢？接種疫苗會有什么風險嗎？ 慢性腎臟病患者免疫力低下，屬易被傳染的高危人群 腎臟在人體內(nèi)發(fā)揮重要作用，很多慢性腎臟病患者在患病以前可能甚至還不知道腎臟對維持健康和生命的重要性。實際上，腎臟可以通過生成尿液，清除體內(nèi)的廢物和多余的水分， 維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保持水、電解質和酸堿平衡，維持骨骼的強壯、促進紅細胞的生成等， 對于控制血壓也有非常重要的作用。 那么，慢性腎臟病有哪些癥狀呢？有一些早期病人可能沒有明顯的不適感覺，一部分患者發(fā)現(xiàn)泡沫尿，或者血尿；如果腎臟疾病繼續(xù)惡化，廢物在體內(nèi)堆積，會出現(xiàn)一系列癥狀：感覺乏力，精力不充沛 、注意力障礙、食欲下降、睡眠障礙 、 夜間抽筋 、 眼瞼和踝部浮腫、尿頻，特別是夜間、少尿或無尿；繼而部分患者出現(xiàn)高血壓、貧血、骨質脆弱、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。 這些問題可能會在很長的一段時間內(nèi)慢慢出現(xiàn)，如果以上癥狀長期不緩解，懷疑得了慢性腎臟病，建議要做以下檢測：測量血壓 、尿常規(guī)、抽血檢查腎功能、B超或CT、ECT檢查等，如有需要，腎科醫(yī)師還會建議患者作腎活檢等。臨床醫(yī)生通過詢問病情、癥狀、檢體結合血尿B超等檢查之后，會告知患者是否被確診為慢性腎臟病。 在中國，慢性腎臟病患者患病率10.8%，也就意味著每10個人中有一個慢性腎臟病患者，受影響人群在一個1個億左右，那么這么大的一組人群在任何疾病的預防和治療上有著他們的特殊性，包括疾病防疫使用的疫苗。 疫苗發(fā)揮作用的原理及分類 疫苗，是指為了預防、控制傳染病的發(fā)生、流行，用于人體預防接種的預防性生物制品。每一種新疫苗的誕生，都是人類戰(zhàn)勝一種傳染病的偉大勝利；在歷史上，疫苗已成為人類最偉大的發(fā)現(xiàn)之一，至今還沒有任何一種醫(yī)療措施，或者任何一種治療藥物能如疫苗一樣，以低廉的代價把某種疾病從地球上消滅，因為疫苗對于防御傳染病有重大意義，所以這一次新冠肺炎暴發(fā)以來，疫苗的研發(fā)備受期待。 疫苗刺激人體的免疫系統(tǒng)對某種病原微生物處于高度戒備狀態(tài)，一旦病原微生物入侵，人體的免疫系統(tǒng)可以立刻展開對病原微生物的圍追堵截，防止病原微生物對人體造成進一步的傷害。也就是說，接種某種疫苗并成功免疫后，人體會對這種病原體時刻處于戰(zhàn)備狀態(tài)！ 疫苗有很多種類，包括減毒活疫苗、滅活疫苗、類毒素疫苗、多糖疫苗、亞單位疫苗等。 第一種常見的疫苗是減毒活疫苗：故名思意，第一是減， 第二是活，也就是說這種疫苗來源于致病性的病毒或細菌，但是通過處理后，毒性減弱，最終被改造成既具有復制生長和刺激免疫系統(tǒng)能力，同時又不會引起疾病的疫苗,優(yōu)點是能更持久的刺激免疫反應，對健康成人而言是較好的疫苗類型。打個比方，減毒活疫苗就是老弱病殘的病毒或細菌，種植過減毒活疫苗后，人體就會一直處于戒備狀態(tài)，從而起到預防的作用?？墒羌热皇腔钜呙?，就可以繼續(xù)在人體內(nèi)復制生長，一些有免疫缺陷的病人或正在用某些藥物治療的兒童，這其中包括慢性腎臟病病人，他們自身免疫系統(tǒng)也很弱，也是老弱病殘的狀態(tài)，就有無法正常控制這些活疫苗的復制的風險，從而引起嚴重的甚至致命的不良反應。因此減毒活疫苗不推薦慢性腎臟病患者使用。 第二種常見的疫苗是滅活疫苗，又被稱為“死”疫苗。這里的死是指經(jīng)過化學方法或物理的方法，將具有感染性的完整病原微生殺死，使其失去傳染性，保留抗原性制成。所以滅活疫苗沒有活性，不能復制，因此在免疫缺陷病人中也可以使用，其中就包括慢性腎臟病患者。 此外還有類毒素疫苗、多糖疫苗、亞單位疫苗、DNA 接種疫苗等。疫苗的種類越來越多，為人類提供的保護也越來越多，可是，要知道任何事物都有兩面性，在獲益的同時，也存在一定的風險， 對于慢性腎臟病病這一類特殊的患者接種疫苗需要考慮的問題也更復雜。 慢性腎臟病患者接種疫苗需謹慎 一方面，我們充分認識到慢性腎臟病患者疫苗接種是非常有必要的。因為大多數(shù)慢性腎臟病患者免疫功能存在缺陷；感染病原菌的機率明顯升高；還有一類已經(jīng)開始血透的尿毒癥患者由于維持性的血透，更容易獲得某些血源性感染。 另一方面，雖然慢性腎臟病患者疫苗接種有其必要性，但是長久以來，臨床醫(yī)師和患者本人對慢性腎臟病患者接種疫苗不積極，主要是對安全性和有效性有所顧慮；從有效性的角度看：疫苗是通過預先激活人體免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用，但是慢性腎臟病患者免疫力低下，接種了疫苗，免疫系統(tǒng)不一定能被激活，也就是說慢性腎臟病患者接種疫苗的效能比正常人差；有統(tǒng)計數(shù)字表明，接常規(guī)程序和劑量接種，僅50%~60%慢性腎臟病患者可以產(chǎn)生抗體；那怎么解決接種效能差的問題呢？只有重復接種或者超過正常劑量接種，可是這樣的處理方式，一方面花費增加，另一方面接種帶來的副面反應也可能增多。還有一部分正在服用激素和免疫抑制劑的慢性腎臟病患者，藥物也會影響了疫苗的免疫效果； 除此以外，疫苗接種是否會對腎臟產(chǎn)生不良影響？比如，早年有腎移植患者接受流感疫苗后發(fā)生急性排斥反應的報道。也曾有一篇發(fā)表在柳葉刀雜志上的論文中提到，在106例18歲以下的腎病綜合征患者中，接種腦膜炎球菌C結合疫苗（MCCV）后，腎病綜合征復發(fā)率明顯增加。所以是否給這些腎臟病綜合征的兒童接種疫苗需要慎重考慮。 所以由于慢性腎臟病患者的特殊性，常用的疫苗接種模式可能并不適用于慢性腎臟病患者。那么是不是作為慢性腎臟病患者就不可以享受疫苗帶來的益處了呢？很顯然不是的，正象今年的世界腎臟日的主題一樣，“人人享有腎臟健康---防治一體，平等關愛。慢性腎臟病患者仍可享受疫苗帶來的諸多益處。 三種推薦慢性腎臟病患者接種的疫苗 多國指南中均推薦慢性腎臟病患者接種的疫苗有三種，乙型肝炎疫苗、流感疫苗、肺炎球菌疫苗，通過這三種疫苗的接種，慢性腎臟病患者的獲益是遠大于風險的。其中流感疫苗是建議每年接種的，使用時間是每年流感季節(jié)前，建議每年10月前完成接種。流感疫苗建議以下人員進行接種：所有透析前的慢性腎臟病患者和已進入透析的患者；慢性腎臟病患者的家庭成員以及血透室醫(yī)護人員。因為當慢性腎臟病患者周圍的密切接觸者是安全的，慢性腎臟病患者本人才是安全的。當然，慢性腎臟病患者應當使用滅活流感疫苗也是就前面講過的死疫苗，不應使用減毒活流感疫苗。我國目前批準上市為III價流感滅活疫苗(TIV)和四價滅活流感疫苗（IIV4）， 但是如果要國外接種流感疫苗，請與醫(yī)生確認后再使用。 最后總結一下，慢性腎臟病患者屬于免疫力低下人群，不建議使用減毒活疫苗，只能使用滅活疫苗；在未來，當新冠肺炎疫苗上市后，應當在?？漆t(yī)師指導下，合理選用適合慢性腎臟病患者使用的疫苗。因此，疫苗雖然很好，但是慢性腎臟病患者使用有限制，中醫(yī)觀點：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，提高自身的抵抗力，合理的安排工作、生活與適當?shù)倪\動，配合中西結合的治療方案，持續(xù)保障腎臟健康，才是上策。2020年03月21日3410
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