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歐金春主治醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 呼吸科 慢性阻塞性肺疾病（COPD）老百姓稱“老慢支”，是一種可以預(yù)防和治療的常見病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展,伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。 此病患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，已成為影響人類健康的重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織預(yù)計，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位。我國的流行病學(xué)調(diào)查表明，40歲以上人群COPD患病率為8.2%，患病率之高十分驚人。 二、COPD的發(fā)病原因 1．吸煙。 2．職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)。 3．空氣污染。 4．呼吸道感染。 5．某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險性 三、常見癥狀 1.癥狀 （1）慢性咳嗽常為最早出現(xiàn)的癥狀，隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。當氣道嚴重阻塞，通常僅有呼吸困難而不表現(xiàn)出咳嗽。 （2）咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。 （3）氣短或呼吸困難慢性阻性肺疾病的主要癥狀，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時也感到氣短。但由于個體差異常，部分人可耐受。 （4）喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)的。 （5）其他疲乏、消瘦、焦慮等常在慢性阻塞性肺疾病病情嚴重時出現(xiàn)，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表現(xiàn)。 四、需要做哪些檢查： 1.肺功能檢查 2.胸部x線檢查 3.胸部CT檢查 4.血氣檢查 5.其他 五、治療原則 1.穩(wěn)定期治療 可采用非藥物治療：戒煙，運動或肺康復(fù)訓(xùn)練，接種流感疫苗與肺炎疫苗。 2.康復(fù)治療 如理療、高壓負離子氧療等對COPD患者肺功能的康復(fù)有利。 3.心理調(diào)適 良好的心情將有利于患者積極面對疾病、增加治療的順從性，并有利于建立良好的人際關(guān)系，這將更有利于疾病的恢復(fù)。 4.飲食調(diào)節(jié) 多吃水果和蔬菜，可以吃肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類、蕎麥。吃飯時少說話，呼吸費力吃得慢些。胖的要減肥，瘦的要加強營養(yǎng)，少食多餐。 5.長期家庭氧療 如有呼吸衰竭建議長期低流量吸氧，每天超過15小時。 6.藥物治療 現(xiàn)有藥物治療可以減少或消除患者的癥狀、提高活動耐力、減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴重程度以改善健康狀態(tài)。吸入治療為首選，教育患者正確使用各種吸入器，向患者解釋治療的目的和效果，有助于患者堅持治療。 （1）支氣管擴張劑臨床常用的支氣管擴張劑有三類，β2受體激動劑、膽堿能受體阻斷劑和甲基黃嘌呤，聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。 （2）吸入糖皮質(zhì)激素有反復(fù)病情惡化史和嚴重氣道阻塞，F(xiàn)EV12019年05月19日
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 支氣管哮喘和慢性堵塞性肺病可以同時發(fā)生嗎，答案是可以的。 支氣管哮喘在早期的時候呢它呢，是由于支氣管的痙攣。 支氣管它可以發(fā)生可逆性的改變通氣功能障礙發(fā)生可逆的通氣功能障礙。 但由于某些原因呢，支氣管哮喘呢，得不到良好的控制。 支氣管壁長期的呃，捏充血水腫。 執(zhí)行完畢發(fā)生。 結(jié)構(gòu)性的改變，醫(yī)學(xué)上講叫重構(gòu)，或者叫重塑。 這種情況呢，就發(fā)生了不可逆性的通氣功能障礙。 測肺功能檢測的時候呢，也發(fā)現(xiàn)了是堵塞性的通氣功能障礙。 像這種情況呢，就發(fā)展成為慢性阻塞性肺病了。2019年05月17日2503
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 我國呢是慢性堵塞性肺病的大國。 大概13億當中人口當中呢，有九千萬有慢性堵塞性肺病。 那么慢性堵塞性肺病，常見于哪些原因呢，導(dǎo)致慢性堵塞性肺病的病因呢非常多有工業(yè)煙塵吉稈燃燒環(huán)境污染，還有一些肺部的慢性疾病，比方說支氣管哮喘的終末期也是形成慢性阻塞性肺病的原因，但是最最常見的原因呢，還是吸煙呢了。 呃，工業(yè)粉塵等原理是類似的香煙燃燒釋放出來的都是帶有濃烈的化學(xué)成分，其中的PM2.5的長期的吸入呢，是導(dǎo)致慢性阻塞性肺病的一個重要的病因長期吸入呢，會導(dǎo)致支氣管粘膜的損傷，最后引起了滿足。2019年05月16日3065
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 吸煙是人類染上的最大不良嗜好，如果說肺癌和吸煙的因果關(guān)系還沒那么強的話，那么肺氣腫，肺大泡則90%以上是由吸煙所致，肺氣腫肺大泡發(fā)展到后期叫做慢性阻塞性肺病，是呼吸科重要的致殘性疾病，有些重度吸煙者50歲左右就氣喘體力下降失去了勞動能力，更嚴重時只能躺在床上吸氧，靠別人照顧生活。為了盡早預(yù)防該病，有以下癥狀應(yīng)盡快前往醫(yī)院檢查，避免嚴重時才采取措施，失去最佳治療時機。 感冒總是好不了 一般抽煙的人都會有長期的咳嗽，咳痰，但基本上都是吸煙時的嗆咳或者晨起時少量的咳嗽咳痰，如果出現(xiàn)感冒后久治不愈，咳嗽咳痰總是好不清爽，或者一感冒就需要到醫(yī)院打吊針才能好，特別是冬春季節(jié)，周圍有人感冒自己很快就會被傳染，別人好了，自己還沒好，這種情況需要注意，是慢性支氣管炎的征象，而慢性支氣管炎就是慢性阻塞性肺病的前奏。2017年08月18日12482
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 慢性阻塞性肺病是眾多慢性氣道炎癥性疾病共同的轉(zhuǎn)歸，包括慢性支氣管炎及支氣管哮喘等肺部疾病，其主要的發(fā)作部位是氣道（各級氣管支氣管），在疾病的最初階段，氣道中的一系列炎癥反應(yīng)所致的氣道狹窄還可以完全恢復(fù)，但在經(jīng)歷了長達數(shù)十年的反復(fù)發(fā)作之后，這種炎癥反應(yīng)導(dǎo)致氣道發(fā)生了質(zhì)的改變，以至于氣道狹窄的情況不能完全恢復(fù)，最終演變成了慢性阻塞性肺病，這一過程叫做氣道重塑，通俗的所，氣道變了樣，變成了擁堵的管道。那么氣道都發(fā)生了哪些改變呢。2017年07月11日8449
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張文東主任醫(yī)師 六安市中醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 “慢阻肺”的概念 “慢阻肺”，全稱“慢性阻塞性肺疾病”。因為“慢阻肺”85%是由“慢支-肺氣腫”引起的，所以臨床上“慢阻肺”約等于“慢支+肺氣腫”。 “慢阻肺”是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴重程度和個體的預(yù)后。 二、“慢阻肺”的病因 1、吸煙 2、生物燃料 3、職業(yè)性粉塵 4、室外空氣污染 5、其他，如遺傳性抗胰蛋白酶α1缺乏是最重要的基因易感危險因素。影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因，如低體重、呼吸道感染也是潛在的危險因素。 三、診斷和鑒別診斷 1、診斷。出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽或者咳痰，并且有慢阻肺危險因素暴露史，均應(yīng)考慮“慢阻肺”。進一步的“肺功能檢查”是明確診斷的金標準。 2、鑒別診斷。主要是與“支氣管哮喘”鑒別。 慢阻肺：中年發(fā)病，癥狀進展緩慢，有吸煙史或者其他煙霧暴露史。 支氣管哮喘：早年發(fā)?。ǔＳ啄昶鸩。?，癥狀每日變化快，夜間或晨起癥狀加重，常伴有過敏、鼻炎或濕疹，有哮喘家族史。 四、“慢阻肺”的評估 肺功能的評估；癥狀評估；急性加重風(fēng)險的評估。 五、“慢阻肺”的預(yù)防 1、戒煙，推薦尼古丁替代法。 2、減少室內(nèi)外空氣污染，避免、減少室內(nèi)取暖、烹飪?nèi)紵锶剂隙斐傻奈廴?，不在室?nèi)吸煙，留意當?shù)乜諝赓|(zhì)量報告，污染嚴重時減少室外活動。 3、減少或消除職業(yè)性暴露。 4、鼓勵慢阻肺患者從事一定量的體育活動。 六、治療 1、藥物治療 支氣管擴張劑是治療“慢阻肺”的基礎(chǔ)。首選吸入制劑（包括噻托溴銨粉吸入劑或異丙托溴銨氣霧劑，沙丁胺醇氣霧劑等），重度以上加用吸入糖皮質(zhì)激素+長效β2受體激動劑（如布地奈德福莫特羅粉吸入劑或沙美特羅替卡松粉吸入劑）。不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素作為維持治療。中藥在補益肺腎，改善微循環(huán)，降低肺動脈壓等方面有很好的效果，另外，中醫(yī)的外治及冬病夏治也有一定的輔助治療作用。 2、氧療 合并慢性呼吸衰竭的患者，長期的家庭氧療（每天15小時以上）是必要的，能夠提高生存率。 3、無創(chuàng)呼吸機 對于合并白天高碳酸血癥的患者（表現(xiàn)為白天嗜睡），聯(lián)合氧療、無創(chuàng)呼吸機使用，可以提高生存率，減少反復(fù)住院的風(fēng)險，但不能提高生活質(zhì)量。 4、外科 外科肺減容術(shù)及肺移植對于特定的、極重度的、合適的病人，能夠改善生存質(zhì)量，改善肺功能。 5、姑息治療及終末期關(guān)懷 針對進展的呼吸衰竭，合并心血管疾病，惡性腫瘤等多種疾病的患者，姑息治療及終末期關(guān)懷也是慢阻肺治療應(yīng)該關(guān)注的，能夠減輕患者的痛苦。 七、康復(fù)治療 主要是呼吸肌功能的鍛煉。包括：縮唇呼吸，腹式呼吸，呼吸操等。 八、飲食調(diào)攝 慢阻肺的飲食原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量無機鹽。 每日熱量攝入應(yīng)該在2500千卡以上，可少量多餐。 增加蛋白的食物，如牛奶（1-2杯）、雞蛋（1-2個）、瘦肉（2-3兩）。 新鮮的蔬菜和水果含有豐富的維生素A、B、C、E等，可以幫助提高機體的代謝能力，增加食欲，改善肺部防御功能，避免過咸、過甜及辛辣。 本文系張文東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月28日7333
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楊國儒主任醫(yī)師 濰坊市第二人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 慢性阻塞性肺疾病對于慢阻肺（慢性阻塞性肺疾?。┻@一醫(yī)學(xué)名詞，很多人可能還不熟悉，其實慢阻肺與人們常提及的“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”和“肺心病”密切相關(guān)。 目前慢阻肺已成為一個令人矚目的全球性健康問題，其患病率和病死率仍然處于呈上升趨勢。全世界約有2.7億慢阻肺患者。目前我國約有2500萬慢阻肺患者。我國每年因慢阻肺致死人數(shù)達100萬，慢阻肺是我國城市居民的第三、四大死亡原因，而在農(nóng)村則為首要死亡原因。 為什么慢阻肺發(fā)病率、死亡率這么高？怎樣才能有效地控制慢阻肺？ 八成慢阻肺病人延誤了病情 慢阻肺是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其致病原因是因為長期大量吸入有害顆粒、煙霧或氣體，引起肺部異常炎癥反應(yīng)，至支氣管狹窄阻塞以及肺組織彈性回縮力降低，導(dǎo)致氣流受限有關(guān)，這種氣流受限不能完全恢復(fù)正常并可以進行性加重。 患者的早期癥狀主要是咳嗽、咯痰和喘息，冬春季常常出現(xiàn)慢阻肺急性加重。隨著病情發(fā)展，病人可以逐漸出現(xiàn)呼吸功能下降，活動后胸悶、氣促、喘息。久而久之可發(fā)展為慢性肺源性心臟病，甚至發(fā)生呼吸衰竭。 長期大量吸咽、吸入粉塵、煙霧，如農(nóng)村用柴草燒炕燒飯，城市職業(yè)接觸粉塵、煙霧或有害氣體，以及長期反復(fù)呼吸道感染、營養(yǎng)不良等都是慢阻肺發(fā)病的高危因素。 慢阻肺的病程一般比較緩慢，少則3到5年，多則10到20年?，F(xiàn)在如果能及早預(yù)防和治療，堅持科學(xué)治療和科學(xué)用藥，完全能夠有效控制病情，減緩病情進展，使病人的生活質(zhì)量提到改善。但遺憾的是，目前社會上對慢阻肺的認識程度還不夠，群眾對慢阻肺的科學(xué)知曉率至今還相當?shù)汀；颊叱３Ｔ诎Y狀嚴重時才到醫(yī)院就診，而此時慢阻肺病情往往已處于中、晚期。從門診接診的情況看，約有8成的病人因為沒有及時治療而延誤了病情。 三種因素“拖”重病人慢阻肺 一是病人自己沒有及時看病。不及時看病的原因有很多，有的是對慢阻肺病認識不足，因為慢阻肺早期癥狀主要是咳嗽、咯痰，很多人不把它當回事，中老年人咳嗽、咳痰，或者氣喘，也認為不是什么大毛病，不能及時就醫(yī)。 有的病人是因為經(jīng)濟問題，如城市待業(yè)人員、貧困地區(qū)的農(nóng)民，他們往往有病能忍就忍，能不看就不看，不像患了癌癥那樣借錢也要來醫(yī)院看病。還有的病人認為這種病一時半會兒死不了人，在治療上“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”，病情加重時才去醫(yī)院，病情一緩解就停止治療。 二是某些醫(yī)務(wù)人員由于對慢阻肺認識水平不足，甚至至今還停留在一、二十年前的醫(yī)療知識水平，對慢阻肺的治療往往不太科學(xué)、不太規(guī)范。 現(xiàn)在慢阻肺雖然是一種不能“根治”的疾病，但由于當代醫(yī)學(xué)的進展，現(xiàn)在及時科學(xué)的治療慢阻肺完全可以控制病情。但是某些醫(yī)生，對這種常見疾病的現(xiàn)代發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療和實驗室檢查等基本概念等，至今仍然比較模糊，故對治療這種病的必要性、重要性也認識不清，不能給病人提供一整套合理的科學(xué)的治療方案，往往等慢阻肺的病情很重了才將病人轉(zhuǎn)往大醫(yī)院去治療。 三是假醫(yī)假藥坑害病人。那些江湖醫(yī)生開出的所謂“特效藥”、“根治藥”，實際都是一些來路不明，沒經(jīng)國家批準的藥物，這些藥里面往往添加了一些西藥成分（如糖皮質(zhì)激素、平喘藥），用藥及用量往往不合理，有時可能初用時有效，時間長了就無效了，并且可能產(chǎn)生嚴重的副作用，病人常?；嗽S多冤枉錢還延誤了病情。 科學(xué)治療、科學(xué)用藥可以有效控制慢阻肺病程進展 慢阻肺病是完全可以預(yù)防的，人們只要有意識的遠離慢阻肺的危險因素，就可以減少慢阻肺的發(fā)生。即使已經(jīng)被確診為慢阻肺病，也不是可怕的事情，雖然目前慢阻肺不能根治，但只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅持科學(xué)的治療，完全能夠控制病情的進展，改善疾病癥狀，提高生活質(zhì)量?？刂坡璺尾∵M展主要有以下幾個方面 1、要警惕早期癥狀，及時就診爭取早期診斷。有咳嗽、氣喘癥狀的要及時到醫(yī)院檢查。吸煙和長期接觸粉塵、煙塵以及有害氣體的更應(yīng)該引起高度注意，要定期去醫(yī)院檢查。到醫(yī)院作肺功能檢查是明確慢阻肺診斷的最有效的方法。 2、要到正規(guī)醫(yī)院接受規(guī)范化的檢查和治療，千萬不要相信小廣告。目前正規(guī)醫(yī)院已有多種藥物可以用于慢阻肺的規(guī)范化治療，并且多數(shù)藥物都在醫(yī)療保險用藥范圍之內(nèi)。常用的藥物有抗膽堿藥、β2受體激動劑、茶堿類以及吸入糖皮質(zhì)激素等等。這些藥物可以減輕癥狀，增加活動耐力。用藥方法包括口服和吸入方式，吸入療法包括壓力定量吸入、干粉定量吸入和溶液霧化吸入等。其中主要是霧化吸入。吸入療法使藥物直接進入呼吸道、發(fā)揮局部治療作用。較口服起效更迅速，作用直接，全身不良反應(yīng)亦較少。 3、要堅持長期用藥。穩(wěn)定期也要堅持用藥。有的患者可能會擔心藥物上癮，實際上治療慢阻肺病的藥物不會上癮，而只有堅持用藥才能達到控制病情的目的。醫(yī)生往往會根據(jù)病人的實際情況選擇用藥，如輕度慢阻肺按需使用支氣管舒張劑；中度和重度慢阻肺需要長期規(guī)律應(yīng)用一種支氣管或聯(lián)合使用幾種舒張劑，必要時加用吸入糖皮質(zhì)激素治療；極重度患者除了使用上述藥物外，同時還要治療慢阻肺的各種并發(fā)癥，部分患者需要作長期家庭吸氧治療；慢阻肺急性加重期如果合并感染則需要適當給予抗生素治療。2010年05月01日14003
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譚維勇副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 風(fēng)濕免疫科 慢性阻塞性肺?。?Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)）是一種常見、多發(fā)、高致殘率和高致死率慢性呼吸系統(tǒng)疾病。COPD患病率居高不下,且有逐年增高的趨勢。2003年廣東省流行病學(xué)調(diào)查顯示,COPD的總體患病率為9.40%。天津地區(qū)40歲以上人口的COPD患病率為9.42%,與近期歐洲、日本同年齡段9.1%和8.5%的患病率接近,與我國1992年調(diào)查結(jié)果比較,COPD患病率提高了3倍。美國1965-1998年以來心腦血管疾病的死亡率下降了35%~64%,而COPD的死亡率卻升高了163%。世界衛(wèi)生組織估計,世界范圍內(nèi)COPD的致死率居第4位或第5位,與艾滋病的致死率相當。１ COPD的概念、病因和病理傳統(tǒng)的COPD包括了慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和部分氣道阻塞不可逆的支氣管哮喘病人,是此三種慢性呼吸系統(tǒng)疾病的綜合與重疊。由美國國立心肺血液研究所、美國胸科學(xué)會、歐洲呼吸病學(xué)會和世界衛(wèi)生組織共同制定的“全球關(guān)于COPD的診斷和防治策略”(GOLD)2004年版的COPD新概念則不再強調(diào),甚至不再沿用“慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫”的病名。COPD定義為一種可以預(yù)防和治療的慢性氣道炎癥性疾病,疾病發(fā)展過程伴有不完全可逆的氣流受限。氣流受限的病理學(xué)基礎(chǔ)是氣道對不同有害顆粒和氣體刺激引發(fā)的異常炎癥反應(yīng)。不完全可逆氣流受限的病理學(xué)改變包括可逆的部分和不可逆的部分。其中可逆部分是支氣管內(nèi)炎癥細胞、黏液和血漿滲出物的聚集、外周和中央氣道平滑肌的收縮、以及運動狀態(tài)下氣道的過度充氣等;不可逆的部分是氣道的纖維化與狹窄、保持小氣道開放的肺泡支撐作用消失、肺泡結(jié)構(gòu)破壞使得肺彈性收縮力下降等。呼氣流速受限，是COPD病理生理改變的標志，主要是由氣道固定性阻塞及隨之發(fā)生的氣道阻力增加所致。肺泡附著的破壞，使小氣道維持開放的能力受損，但在氣流受限中所起的作用較小。 COPD進展時，外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破壞及肺血管的異常減少了肺氣體交換容量，產(chǎn)生低氧血癥，以后出現(xiàn)高碳酸血癥。在COPD晚期(Ⅲ級：重度 COPD)出現(xiàn)的肺動脈高壓是COPD重要的并發(fā)癥，與肺心病的形成有關(guān)，提示預(yù)后不良。 老年人支氣管和肺的解剖結(jié)構(gòu)改變更易加重COPD的病生理變化。在年齡增長過程中，雖然肺泡數(shù)量沒有明顯減少，但肺泡明顯變薄，肺泡腔變大,彈性減退，肺泡壁微血管逐漸減少甚至部分喪失，血管內(nèi)膜出現(xiàn)的不同程度的纖維化，膠原成分增多，細小支氣管擴張, 使肺殘氣量(RV)逐漸增加肺活量(VC)逐漸減少。與30歲年輕人比，60歲以上老年人RV增加近1倍，并進一步影響解剖死腔、肺泡死腔和氣體交換。健康年輕人的解剖死腔約是130 cm3,VD/VT約0.25-0.30,而老年人則分別為150-160cm3和0.3-0.4。健康30歲年輕人的動脈血氧分壓為95- 100mmHg左右，而到60歲時則下降到75mmHg。此外，老年人還存在呼吸系統(tǒng)化學(xué)感受器和神經(jīng)感受器敏感性減退，導(dǎo)致老年人對低氧和二氧化碳通氣刺激反應(yīng)的減退，易發(fā)生肺泡低通氣，或更容易表現(xiàn)為低氧和二氧化碳潴留。上述因素導(dǎo)致老年人患COPD后會出現(xiàn)更加嚴重的病理生理改變。COPD是以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有巨噬細胞、T淋巴細胞(尤其是CD8+)和中性粒細胞的增多。激活的炎性細胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4(LTB4)、白細胞介素(IL)-8、腫瘤壞死因子(TNF)α和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進中性粒細胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化作用也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸人有毒顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥。吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟。吸煙、呼吸道感染及空氣污染是三個導(dǎo)致COPD的主因，60年代，牛津大學(xué)教授皮托在40000名開業(yè)醫(yī)生中，記錄吸煙者習(xí)慣并追訪他們的死因。發(fā)現(xiàn)日吸煙15 支~24支者，較不吸煙者高12倍，日吸煙大于25支者，比不吸煙者高20倍。簡單的肺功能（通氣功能）試驗，得出日吸煙支數(shù)與吸煙年數(shù)之積為吸煙指數(shù)（如日吸煙20支，連續(xù)吸20年，則吸煙指數(shù)為20×20=400）。感染:上呼吸道感染可以由病毒、支原體、衣原體和細菌引起。病毒種類很多，其中10余種病毒感染與慢性支氣管炎有關(guān)?？諝馕廴?空氣污染指環(huán)境空氣污染、工作場所空氣污染和家庭空氣污染均可引起慢性支氣管炎的發(fā)病。 其他，除了吸煙、感染和大氣污染外，營養(yǎng)不良、過敏、免疫功能降低和自主神經(jīng)功能紊亂均與慢性支氣管炎的發(fā)病有關(guān)。２ COPD的診斷和臨床評估具有以下特點的患者應(yīng)該考慮COPD診斷：咳嗽、咯痰、呼吸困難以及有COPD危險因素的接觸史。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1／FVC用力肺活量 ＜0.7可以確認存在不可逆的氣流受限。根據(jù)FEV1占預(yù)計值的百分比進行功能分級。 嚴重程度分期 與GOLD觀點略有不同，新指南認為，F(xiàn)EV1并不能完全反映COPD復(fù)雜的臨床后果，但肺功能分級對于預(yù)測健康狀態(tài)和病死率仍然很有用。新指南強調(diào)了體質(zhì)指數(shù)BMI和呼吸困難分級對于預(yù)后的作用，推薦所有患者均應(yīng)評價這兩項指標。BMI＜21kg／m2的患者病死率增高。 臨床評估應(yīng)主要評價的癥狀包括慢性咳嗽、咯痰、氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應(yīng)注意：童年時期有無哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染以及其他呼吸道疾?。ㄈ缃Y(jié)核），吸煙史（以包年計算）以及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史，COPD和呼吸系統(tǒng)疾病家族史，有相同危險因素（吸煙）的其他疾病如心臟病、外周血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。生命體征檢查包括呼吸頻率、體重和身高，并計算BMI。 所有懷疑為COPD的患者都應(yīng)該完善以下檢查：肺通氣功能檢測可以明確診斷，還能評價病情輕重；可逆試驗不僅能除外哮喘，還可了解患者的最佳肺功能以及評價預(yù)后；Ｘ線胸片則有助于除外其他疾?。ǚ窝?、腫瘤、心衰、胸腔積液和氣胸）以及發(fā)現(xiàn)肺大泡。 部分患者應(yīng)完成下列檢查：α１抗胰蛋白酶水平，靜態(tài)肺容積如肺總量、殘氣量、功能殘氣量和殘總比，一氧化碳彌散量，血氣分析，運動試驗，呼吸肌功能，肺循環(huán)壓力和右心室功能，胸部CT，多導(dǎo)呼吸睡眠監(jiān)測等。３ COPD的預(yù)防和治療３．１ 早期干預(yù)措施 戒煙對于減少許多繼發(fā)性并發(fā)癥如COPD有很大益處。被廣泛認可的戒煙指南由美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部于2000年公布，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南。研究證明,任何年齡或煙齡的病人在戒煙后都可有效地減緩FEV1下降和病情發(fā)展的速度。吸煙者的吸煙依賴性治療包括社會的支持和尼古丁替代療法等。治療需要一個長期的過程,任何戒煙失敗者都需要得到再教育和再治療,醫(yī)師應(yīng)不放棄任何宣傳教育和治療的機會。３．２ COPD穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療包括藥物治療、氧療、呼吸康復(fù)和肺的手術(shù)治療等措施。 藥物治療：現(xiàn)有藥物治療可以減少或者消除患者癥狀、提高活動耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴重程度以及改善健康狀態(tài)，但目前沒有藥物能夠改變肺功能下降的速度。 吸入和口服治療兩種手段中，吸入治療為首選，吸入治療的藥物劑量更小，可以有與口服治療相同或者更大的效果，并且副作用更小。必須教育患者正確使用各種吸入器，相當數(shù)量的患者使用定量霧化吸入器MDI時不能有效地配合呼吸，可以使用干粉吸入器DPI或者儲霧器，后者在吸入皮質(zhì)激素時很有用，可以減少藥物在口咽部沉積等局部副作用。向患者解釋治療的目的和效果有助于患者堅持治療。肺通氣功能檢查雖然對于明確診斷很必要，但是可逆試驗的結(jié)果對于預(yù)測其臨床預(yù)后并沒有作用。研究證實，可逆試驗陰性患者接受治療也有益。 支氣管擴張劑：臨床常用的支氣管擴張劑有三類：β受體激動劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤。支氣管擴張劑最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸過程中的肺排空。因此FEV1的增加可能會很小，但肺容積常有較大改善，并且能減小殘氣量、減緩運動過程中動態(tài)過度充氣的發(fā)生，從而減輕呼吸困難癥狀?？偟膩碚f，COPD越嚴重，肺容積改變相對于FEV1改變來說越重要。FVC和肺活量的改善與活動耐力的改善顯著相關(guān)。其它因素如營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能和外周肌力也影響活動耐力，可能影響支氣管擴張劑的治療效果。 吸入長效β受體激動劑和糖皮質(zhì)激素的混合制劑是一種方便的治療手段。在FEV1＜50%預(yù)計值的患者中，聯(lián)合用藥改善急性發(fā)作和健康狀態(tài)的效果明顯優(yōu)于單一用藥。 長期氧療LTOT：LTOT可以提高患者生存率，改善活動能力、睡眠和認知能力。糾正低氧血癥后應(yīng)該注意有無二氧化碳潴留。動脈血氣分析是首選的檢測項目，其中應(yīng)包括酸堿平衡指標。指測血氧儀測量的動脈血氧飽和度SpO2可用于觀察變化趨勢。氧療的生理學(xué)指征是，動脈氧分壓PaO2＜7.3 kPa (55mmHg)。治療目標是，在休息、睡眠和活動過程中維持SpO2＞90%。符合氧療指征的患者由于PaO2改善而停止吸氧可能是有害的。加強患者教育可以提高依從性。 營養(yǎng)治療：穩(wěn)定期COPD患者可出現(xiàn)體重減輕和無脂體重FFM下降，后兩者與氣流受限的程度無關(guān)，但與死亡危險增加相關(guān)。營養(yǎng)干預(yù)本身應(yīng)著重于早期預(yù)防和早期治療體重下降，以防止能量失衡。當患者符合以下一種或多種情況時，應(yīng)考慮營養(yǎng)治療：BMI＜21kg／m2、體重減輕６個月內(nèi)體重下降＞10%或者１個月內(nèi)下降＞5% 、FFM下降，男性FFM指數(shù)＜16kg／m2，女性＜15kg／m2 。營養(yǎng)治療最初應(yīng)該是改變患者的飲食習(xí)慣，然后再使用高能量營養(yǎng)品，并且應(yīng)該在１天之中分數(shù)次給予，以避免食欲下降和高熱量負荷所致的通氣需要增加。 外科手術(shù)：COPD并非為任何外科手術(shù)的絕對禁忌，但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險增加2.7～3.7倍。手術(shù)離橫膈越遠，肺部并發(fā)癥發(fā)生率越低。術(shù)前戒煙至少４～８周、使肺功能處于最佳狀態(tài)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥。早期活動、深呼吸、間歇正壓呼吸、有效止痛可能會減少術(shù)后并發(fā)癥。COPD的手術(shù)治療應(yīng)嚴格選擇患者，肺大泡切除術(shù)和肺減容術(shù)可能會改善動態(tài)肺功能、肺容積、活動能力、呼吸困難、健康相關(guān)生活質(zhì)量，或許能提高生存率。少數(shù)患者可考慮肺移植。 睡眠COPD患者睡眠時可以伴有血氧飽和度降低，這主要是由于疾病本身而不是睡眠呼吸暫停所致。睡眠中血氧飽和度下降比大量運動時更明顯。COPD患者睡眠呼吸暫停發(fā)生率與相同年齡的普通人群大致相同，但是兩種情況并存時睡眠中血氧飽和度下降更顯著。并非所有的COPD患者都需要睡眠監(jiān)測，后者適用于臨床懷疑睡眠呼吸暫停或者存在與清醒時動脈血氧水平矛盾的低氧血癥時。３．３ COPD急性加重期治療 新指南將COPD急性加重定義為，COPD患者的呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案。對于嚴重程度分級，目前尚無一致意見，可以參考以下標準：Ｉ級， 在家治療；ＩＩ級，需住院治療；ＩＩＩ級，為急性呼吸衰竭。治療措施包括應(yīng)用支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素和氧療。 住院患者氧療：目標是維持PaO2＞8kPa (60mmHg) 或者SpaO2 ＞90%，以避免組織缺氧。應(yīng)該監(jiān)測動脈血氣分析，包括PaO2，PaCO2和PH。指測血氧儀測量SpaO2可用于觀察變化趨勢，調(diào)整吸氧設(shè)置。防止組織缺氧的同時要注意二氧化碳潴留的問題。如果發(fā)生二氧化碳潴留，要監(jiān)測血酸堿度。如果有酸中毒，考慮機械通氣。 輔助通氣：急性加重患者在經(jīng)過最佳的藥物治療和氧療后，有呼吸性酸中毒PH＜7.36 和（或）嚴重呼吸困難持續(xù)存在，應(yīng)使用無創(chuàng)正壓通氣NPPV。所有患者在考慮機械通氣前均應(yīng)查動脈血氣分析。NPPV的同時，如果PH ＜7.25，應(yīng)該做好插管準備。聯(lián)合使用持續(xù)氣道正壓CPAP，如4-8 cmH2O水平和壓力支持通氣PSV，如10-15 cmH2O水平 是治療COPD最有效的NPPV模式?；颊呷缬蠳PPV禁忌證，應(yīng)考慮立即插管并收入監(jiān)護病房。４ COPD的藥物治療進展盡管COPD的患病率和死亡率均很高，但其基礎(chǔ)和特異性治療的研究還遠遠不夠。目前所用的藥物主要為腎上腺素能激動劑、抗膽堿藥、茶堿、糖皮質(zhì)激素，以及粘液動力或化痰藥以及長期氧療。這些治療的效果均有限，對于預(yù)防其進展和疾病惡化影響不大，僅可幫助少部分人。例如口服或吸入的糖皮質(zhì)激素僅對20%～30%的COPD患者有效。最近研究表明已有可能用于治療的幾個分子靶，最令人興奮的一批新化合物是選擇性毒蕈堿受體拮抗劑和磷酸二酯酶4抑制劑，代表了近年呼吸病學(xué)的重要的進展。４．１ 選擇性毒蕈堿受體拮抗劑 肺內(nèi)有三種毒蕈堿受體亞型，調(diào)節(jié)氣道張力和分泌。M 1 受體在副交感神經(jīng)節(jié)，加速傳導(dǎo);M 2 受體位于突觸前膽堿能神經(jīng)末梢，抑制乙酰膽堿釋放;M 3 受體存在于平滑肌，引起平滑肌收縮。最大程度控制膽堿能輸入的理想選擇，應(yīng)為拮抗M 1 和M 3 受體而不是M 2 受體。溴化異丙托品用于COPD已有多年，為一非選擇性毒蕈堿受體拮抗劑。目前正在探索比溴化異丙托品作用長、療效強的選擇性毒蕈堿受體拮抗劑，如塞托溴胺（tiotropium）、oxitropium、revatˉropate或darifenacin。并有證據(jù)表明塞托溴胺可通過減少患者的急性加重而產(chǎn)生另外的臨床效果。 塞托溴胺用于COPD可產(chǎn)生強效的支氣管擴張作用，每日1次即可產(chǎn)生明顯效果。Revatropate為一選擇性M 1 /M 3 毒蕈堿受體拮抗劑，抑制乙酰膽堿誘發(fā)的支氣管收縮。在最初的COPD臨床試驗中，吸入Revatropate像溴化異丙托品一樣產(chǎn)生了類似的FEV1增加 。然而選擇性更強的化合物如revatropate或drafenacin，是否比溴化異丙托品有更多的臨床優(yōu)點還有待確定。４．２ 磷酸二酯酶4抑制劑 磷酸二酯酶4（PDE4）是一個生長蛋白家族成員，磷酸二酯酶（PDE）代謝細胞內(nèi)第2信使cAMP和cGMP。PDE4則特異性代謝cAMP，是肺內(nèi)，也是存在于氣道平滑肌的免疫和炎癥細胞的主要PDE同工酶 。PDE4是PDE中在中性粒細胞、CD8 + T細胞和巨噬細胞中表達最多者，提示PDE4抑制劑會有效地控制COPD炎癥，有可能為COPD提供較全面的有效治療。然而，一個明顯的挑戰(zhàn)是篩選強效的 PDE4抑制劑，又沒有第一代化合物rolipram的副作用 。這類分子包括SB207499（Ariflo），CDP804、V11294A，CP-220，629和roflumilast。這些化合物已表明了明顯的臨床前效果，即保持rolipram的抗炎活性和支氣管擴張作用，又明顯減少了包括嘔吐的胃腸道副作用。 PDE4抑制劑治療肺疾病的臨床研究還是有限的，然而特別值得注意的是用Ariflo的最初臨床驗證表明，它以可耐受的口服劑量即明顯改善了很難逆轉(zhuǎn)的COPD患者的肺功能和生命質(zhì)量 。４．３ P38激酶抑制劑 P38是獨特的應(yīng)激誘導(dǎo)的有絲分裂原激活的蛋白激酶家族成員。它是高度保守的脯氨酸導(dǎo)向絲氨酸蘇氨酸蛋白激酶。P38激酶是信號傳導(dǎo)通路的重要成分，應(yīng)為不同前炎癥信號的釋放和作用負責(zé)，如TNFα和IL1β 。關(guān)于氣道炎癥中炎癥性細胞因子的期待作用，P38抑制可代表適當?shù)耐緩饺タ刂朴绊懛渭膊『虲OPD病理生理學(xué)的幾個關(guān)鍵細胞和過程。目前已鑒定了強效的選擇性P38抑制劑，包括SB239063，在動物實驗中產(chǎn)生了一系列有效作用，包括抑制性影響氣道中性粒細胞、細胞因子產(chǎn)生、MMP活性和纖維化。４．４ 蛋白酶抑制劑 蛋白酶及其天然抑制水平之間的失衡構(gòu)成了COPD的某些特征。中性粒彈性酶，一個絲氨酸蛋白激酶被推測對肺氣腫的肺實質(zhì)破壞起作用。由于它的強效的粘液促分泌活性，可促進慢支特異性粘液高分泌。已鑒定了幾個強效的選擇性彈性酶抑制劑，包括ONO-5046，ICI200，355和MR899和TEI-8362。這些化合物預(yù)防了彈性酶介導(dǎo)的肺損害，并抑制動物模型的粘液高分泌。但臨床研究表明，給COPD患者應(yīng)用MR899四周，并沒有影響血漿彈性蛋白衍生肽或尿鎖鏈賴氨素2個破壞肺的標記物。 也有很多其它潛在的相關(guān)蛋白酶，包括在肺泡巨噬細胞中的半胱氨酸蛋白激酶，如Cathepsin S和Cathepsin L，以及從激活的中性粒細胞和巨噬細胞釋放的MMPs。MMPs是一個分泌或膜結(jié)合酶家族的15個成員，能降解大多數(shù)細胞外基質(zhì)成分。已有研究表明了 MMP9對COPD發(fā)病的作用。４．５趨化因子拮抗劑 一個治療COPD的可能策略是靶擊涉及募集或激活最重要炎癥細胞的受體，如中性粒細胞，CD8 + T細胞和巨噬細胞的受體。趨化因子是一個大小約8～12kDa，調(diào)節(jié)炎癥細胞趨化和激活的蛋白家族。目前，已知有30余個不同的趨化因子，被分類為 CXC、CC、CX3C和C家族。趨化因子刺激G蛋白耦合特異性成員，七次跨膜超家族受體。 IL-8是CXC趨化因子原型，通過與CXCR1和（或）CXˉCR2相互作用激活中性粒細胞，在COPD患者的支氣管肺泡灌洗液中升高。應(yīng)用CXCR2敲除小鼠實驗和用非肽類選擇性CXCR2拮抗劑、SB225002的研究表明，CXCR2對中性粒募集是必要的，激活CXCR1增加彈性酶釋放和過氧化物產(chǎn)生。這些最初的觀察支持有可能應(yīng)用選擇性CXCR1和（或）CXCR2拮抗劑治療COPD。４．６內(nèi)皮素調(diào)節(jié)劑 內(nèi)皮素（endothelin，ET）-1是21氨基酸肽，最早在1988年從培養(yǎng)的內(nèi)皮細胞分離出來。ET-1的多生物學(xué)作用是被ETA和ETB2 個受體調(diào)節(jié)的，屬于G蛋白耦合超家族，七次跨膜受體。肺動脈高壓是COPD常見的嚴重并發(fā)癥。體外研究表明，ET-1產(chǎn)生2個肺動脈高壓特征，肺血管收縮和血管重塑，引導(dǎo)分離的人肺血管強力收縮并增加人肺動脈細胞增生。收縮作用主要是由激活ETA受體產(chǎn)生的，也有證據(jù)表明ETB受體的貢獻，而有絲分裂影響是ETA受體介導(dǎo)的。ET-1除了對COPD血管成分的可能作用外，其它潛在的病理生理學(xué)相關(guān)的體外作用包括增加粘液分泌，募集和激活中性粒細胞和巨噬細胞和增強神經(jīng)誘導(dǎo)的反應(yīng)。有很多報告兒童或成人肺動脈高壓者，或當動物和人暴露到低氧后ET-1水平或表達增加。 現(xiàn)在已鑒定了幾個強效選擇性非肽類受體拮抗劑，如ETA受體選擇性化合物，ETB受體選擇性化合物，或混合的ETA/ETB受體選擇性拮抗劑。很多化合物已經(jīng)接受了廣泛的臨床前實驗，包括肺動脈高壓動物模型。例如Bosentan和SB217242逆轉(zhuǎn)或預(yù)防了由急、慢性低氧或 monocrotaline作用于大鼠或豚鼠引起的肺動脈壓力升高和血管重塑。但至今，尚缺乏關(guān)于ET受體拮抗劑在肺疾病，包括COPD作用的報道。一個有待臨床澄清的關(guān)鍵問題是什么是COPD最理想、最佳的選擇性化合物。４．７速激肽受體拮抗劑 速激肽是發(fā)現(xiàn)在中樞或末梢神經(jīng)系統(tǒng)小分子肽，包括P物質(zhì)、神經(jīng)激肽（NK）A和B。速激肽可能相關(guān)的肺系統(tǒng)作用包括神經(jīng)源性炎癥，血漿滲出，粘液分泌，支氣管收縮，以及炎癥趨化和激活。P物質(zhì)水平在COPD患者痰標本中升高。 速激肽的多種作用是由三個已知的受體NK-1，NK-2和NK-3介導(dǎo)的，它們屬于G-蛋白耦合超家族，為七次跨膜受體。NK-1受體激活誘發(fā)粘液分泌、微血管滲出、炎癥細胞募集和激活以及支氣管收縮。肺內(nèi)NK-2受體激活產(chǎn)生支氣管痙攣，激活肺泡巨噬細胞，神經(jīng)源性炎癥和增強神經(jīng)介導(dǎo)的反應(yīng)。肺NK-3受體作用尚沒廣泛研究，然而電生理分析提示豚鼠支氣管副交感神經(jīng)節(jié)存在NK-3受體，有調(diào)節(jié)神經(jīng)傳入作用。 第一個非肽類速激肽受體拮抗劑為CP-96，345通過高通道篩選鑒定為NK-1受體拮抗劑。自從這第一個發(fā)現(xiàn)的化合物后，幾個強效的選擇性非肽類 NK-1受體拮抗劑已從不同結(jié)構(gòu)類藥物中被鑒定了。 在1992年，Sanofi報道強效選擇性非肽類NK-2受體拮抗劑，SR48968。隨后報道了這一類化合物的強效成員，包括GR159897和SR144190。NK-2受體拮抗劑，如SR48968對動物氣道高反應(yīng)性和咳嗽模型有效。強效選擇性NK-3受體拮抗劑也被鑒定了，如SR142801和SB223412。SR142801對豚鼠咳嗽和支氣管高反應(yīng)性模型有效?？v觀肺內(nèi)速激肽多樣的潛在的病理生理作用，通過刺激三個受體而不是一個受體，能產(chǎn)生相互作用的化合物，比選擇單一的速激肽受體可能會產(chǎn)生更大的臨床作用，例如，非肽類NK-1/NK-2受體拮抗劑MDL105212A。４．８表皮生長因子受體拮抗劑 表皮生長因子（EGF）是由Cohen和他的同事發(fā)現(xiàn)的，隨后深入研究了EGF及表皮生長因子受體（EGFR）的作用機制。EGFR是一個 170kDa的膜糖蛋白，可被配體激活，如EGF，TGFα，肝素結(jié)合EGF，雙調(diào)蛋白，betacellulin和epiregˉulin。這些蛋白被作為跨膜前體合成，然后由金屬蛋白酶蛋白水解、切割釋放成熟的生長因子，才能與EGFR相互作用并發(fā)揮其功能。 很多慢性氣道疾患（如哮喘，COPD，鼻息肉和囊性纖維化）合并粘液過度分泌。很多刺激，如變應(yīng)原、細菌、機械損傷、吸煙以及細胞因子和激活的中性粒細胞，可引起氣道上皮分化成粘蛋白產(chǎn)生細胞，經(jīng)由EGFR瀑布的激活。Richter等。證明香煙誘發(fā)支氣管上皮細胞IL-8釋放，引起中性粒細胞募集。這一過程是由TGF-α水解釋放和EGFR激活介導(dǎo)的。EGFR表達和MUC5AC產(chǎn)生之間正相關(guān)，提示EGFR對氣道粘液產(chǎn)生重要性。結(jié)果引起粘液過度分泌，難于治療甚至影響氣體交換。最近研究表明幾個涉及EGFR表達和激活途徑有可能為粘液過度分泌提供新的治療方法。臨床需要合作研究COPD患者中EGFR的作用。2010年04月01日10561
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