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王斌義副主任醫(yī)師 寧縣中醫(yī)醫(yī)院 老年病科 與口服劑相比，吸入劑可直接到達(dá)吸收或作用部位，并且起效快，同時(shí)具有可避免肝臟首過(guò)效應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，與肌肉注射、靜脈滴注等給藥方式相比，還具有起效快、療效佳、費(fèi)用少、全身不良反應(yīng)少、給藥簡(jiǎn)便、安全有效等多種優(yōu)勢(shì)，因此，吸入治療已被多國(guó)推薦為支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病的首選給藥方式。 目前臨床上常用的吸入劑一般可分為定量吸入氣霧劑和干粉吸入劑兩種，其中常用的干粉吸入劑包括準(zhǔn)納器、都保裝置、藥粉吸入給藥器等。雖然操作較簡(jiǎn)單，但每種吸入劑裝置都具有各自的使用要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，使用的準(zhǔn)確性與療效存在很大相關(guān)性，因此，需要患者具有一定的自身認(rèn)知能力與熟練掌握能力。不正確的操作和不注意一些細(xì)節(jié)不僅可能導(dǎo)致藥物未達(dá)到作用部位，未能達(dá)到預(yù)期的療效，甚至還有可能增加藥物不良反應(yīng)。下面，我們一起來(lái)聊聊那些常用吸入劑的使用要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。 氣霧劑的使用要點(diǎn) 1.摘下氣霧劑噴嘴的蓋子，上下?lián)u晃吸入器。 注意：噴藥前，沒(méi)有搖晃可能導(dǎo)致藥物輸出劑量減少25%，影響治療效果。 2.站立位。如果是在床上，則建議上半身要保持直立。 3.然后緩慢呼氣，直到不能再呼出為止。 注意：不要對(duì)著吸入裝置呼氣，以免呼氣時(shí)帶出的水汽掛在吸入裝置出口處，在吸入藥物時(shí)，會(huì)導(dǎo)致經(jīng)過(guò)的藥物黏在裝置上，影響吸入藥量！ 4.將氣霧劑噴嘴放入嘴內(nèi)，上下嘴唇封住吸嘴，不要漏氣。用力吸氣的同時(shí)按下吸入裝置將藥物噴出，吸氣末屏住呼吸，并將吸嘴從嘴部移開(kāi)。 注意：吸氣時(shí)為用力深長(zhǎng)的吸氣方式，不要用蠻力快速短促的吸氣方式，以免影響藥物的深入。 5.屏氣5～10秒或盡可能長(zhǎng)，一般10～20秒，然后呼氣，即完成一次用藥。 注意：屏氣盡可能長(zhǎng)更好，但要量力而行，當(dāng)肺功能很差時(shí)不要強(qiáng)求過(guò)久屏氣，避免“越做越喘”。 都保吸入裝置的使用要點(diǎn) 1.都保裝置需保持直立，打開(kāi)外殼。 2.查看劑量指示窗了解剩余藥量。 3.首次使用都保吸入裝置時(shí)，需要進(jìn)行初始化操作。 初始化操作指的是首次使用，打開(kāi)外殼后，需要兩次來(lái)回的正反方向旋轉(zhuǎn)到底的操作。 注意：向一側(cè)旋轉(zhuǎn)到底，再向反方向旋轉(zhuǎn)至底，為一次來(lái)回操作。初始化操作就是需要進(jìn)行這樣的兩次來(lái)回操作，而日常用藥只需一次來(lái)回操作即可。一支新的都保裝置只需做一次初始化操作即可，之后日常使用時(shí)，無(wú)論間隔了多長(zhǎng)時(shí)間，均無(wú)需再進(jìn)行初始化操作。 4.日常用藥，打開(kāi)外殼后，保持都保裝置直立，握住紅色旋柄和都保中間部分，向一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向其反方向旋轉(zhuǎn)到底，只要期間（或最后）聽(tīng)到“咔嗒”聲就可以吸藥。也就是說(shuō)只做一次來(lái)回旋轉(zhuǎn)到底的操作。 注意：不必要糾結(jié)是第一次旋轉(zhuǎn)后響“咔嗒”聲，還是第二次旋轉(zhuǎn)后響，只要確保在正反方向來(lái)回旋轉(zhuǎn)過(guò)程中（或旋轉(zhuǎn)到底后）裝置有發(fā)出“咔嗒”聲即可，但不要隨意多次來(lái)回旋轉(zhuǎn)，因?yàn)槊看巍斑青甭曊f(shuō)明完成一次裝藥。雖然隨意旋轉(zhuǎn)不會(huì)導(dǎo)致藥物丟失，但以免因隨意旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致刻度指示窗顯示剩余劑量不斷減少，當(dāng)顯示為0時(shí)，容易讓很多人以為已經(jīng)用完而棄用，造成浪費(fèi)。 5.然后對(duì)外緩慢呼氣，直到不能再呼出為止。 注意：不要用蠻力呼氣，呼氣時(shí)不得對(duì)準(zhǔn)裝置，以免潮氣進(jìn)入裝置內(nèi)造成粉狀藥物結(jié)塊而堵塞螺旋通道。 6.將都保的吸嘴放在嘴內(nèi)，上下嘴唇封住吸嘴，不要漏氣，用力深長(zhǎng)地吸氣，直至吸氣末屏住呼吸，同時(shí)將吸嘴從嘴部移開(kāi)。 7.屏氣時(shí)間常規(guī)為10秒，或盡可能長(zhǎng)一些更好，一般10～20秒，然后呼氣，即完成一次用藥。 8.如果吸力足夠，一般吸一次可以吸完一個(gè)劑量的藥物。如果懷疑吸力不足，無(wú)需旋轉(zhuǎn)，可以再重復(fù)5～7的步驟即可。 9.如果需要吸第二個(gè)劑量則從4～7的步驟再操作一遍。 10.給藥完畢后，用干凈紙巾擦拭吸嘴，蓋上外殼。 準(zhǔn)納器的使用要點(diǎn) 1.查看劑量指示窗了解剩余藥量。 2.一只手握住外殼，另一只手的拇指放在拇指柄上，向外推動(dòng)滑動(dòng)桿至末端位置，此時(shí)發(fā)出“咔噠聲”，準(zhǔn)納器吸嘴處暴露出吸口，說(shuō)明準(zhǔn)納器已成功打開(kāi)一個(gè)劑量的藥物，以備吸入。 3.然后緩慢呼氣，直到不能再呼出為止。 注意：不要用蠻力呼氣，同時(shí)，要注意呼氣時(shí)不得對(duì)準(zhǔn)裝置。 4.呼氣后不要吸回，而用雙唇包住準(zhǔn)納器吸嘴后才用力深長(zhǎng)吸氣，吸氣末屏住呼吸，并將吸入器移開(kāi)嘴部。 注意：準(zhǔn)納器的吸嘴不宜過(guò)深或過(guò)淺，大約放至上下牙齒間位置。上下嘴唇封住吸嘴，不要漏氣。用力深長(zhǎng)地吸氣，直至吸氣末屏住呼吸，同時(shí)將吸嘴從嘴部移開(kāi)。 5.屏氣10秒或盡可能長(zhǎng)，一般10～20秒，然后恢復(fù)正常呼吸，即完成一次用藥。 6.如果吸力足夠，一般吸一次可以吸完一個(gè)劑量的藥物。如果懷疑吸力不足，可以再重復(fù)3～5的步驟。 7.如果需要吸第二個(gè)劑量則重頭再操作一次。 8.給藥完畢后，用干凈紙巾擦拭吸嘴，向內(nèi)撥回滑動(dòng)桿，關(guān)閉準(zhǔn)納器。 藥粉吸入劑（膠囊）給藥器的使用要點(diǎn) 1.臨用前，打開(kāi)藥粉專用吸入裝置的防塵帽和吸嘴。 2.取藥粉膠囊1粒放入專用吸入器的刺孔槽內(nèi)，然后蓋上吸嘴，聽(tīng)到“咔嗒”聲即可。 注意：此膠囊僅供吸入用，不得口服。 3.用手指撳壓刺孔按扭。 4.然后對(duì)外緩慢呼氣，直到不能再呼出為止。 5.呼氣后不要吸回，而用雙唇緊緊包住吸入器的吸嘴后才用力深長(zhǎng)吸氣，吸氣末屏住呼吸，并將吸入器移開(kāi)嘴部。 注意：有效的吸力可聽(tīng)到膠囊的震動(dòng)聲。 6.如果吸力足夠，一般吸一次可以吸完一個(gè)膠囊劑量的藥物。如果懷疑吸力不足，可以再重復(fù)4～5的步驟。 7.用藥完后，打開(kāi)吸嘴，倒出用過(guò)的膠囊，關(guān)閉吸嘴，用干凈紙巾擦拭吸嘴，然后蓋上防塵蓋。 注意：可以檢查倒出用過(guò)的膠囊以確定藥粉是否已吸完。 所有吸入裝置的使用均應(yīng)注意 1.吸入藥物前，先緩慢地深深地呼氣，盡量呼出肺內(nèi)全部氣體，以便有更深長(zhǎng)的吸氣。 2.不可對(duì)著吸嘴呼氣，以免藥物受潮或使經(jīng)過(guò)的藥物黏在裝置上，降低吸入藥量。 3.保持上半身直立，頭部在吸藥時(shí)可以適度仰頭，更有利于打開(kāi)氣道，讓藥物更順利吸入。 4.用雙唇緊緊包住吸嘴，用力且深長(zhǎng)的吸入藥物，使藥物有充足的時(shí)間到達(dá)肺部并均勻沉積在肺組織 。 5.吸藥時(shí)，一口氣應(yīng)為順暢、平穩(wěn)、持續(xù)、深長(zhǎng)的吸入，即采用有力且深長(zhǎng)的吸氣，而不是快速蠻力或斷續(xù)的猛吸。 6.吸氣結(jié)束后，立刻將吸嘴移開(kāi)嘴部，以免藥物受潮。 7. 吸藥完屏氣時(shí)心里默數(shù)001，002，003……005～010，再緩慢恢復(fù)呼氣。 8.用干凈紙巾擦拭吸嘴，嚴(yán)禁用水或其他液體擦拭吸嘴，以免藥物受潮。 9.使用藥物結(jié)束后必須要漱口數(shù)遍（最好是左右、上下、咽喉內(nèi)打轉(zhuǎn)這三個(gè)動(dòng)作分別三次，尤其是含激素類藥物時(shí)），漱液吐出。漱口不僅是避免引起刺激性咳嗽，更主要的是避免因有部分藥物停留在口腔、咽喉內(nèi)而引起黏膜糜爛、真菌感染、聲音沙啞等不良反應(yīng)。2020年03月08日
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賈新華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 吸入性藥物治療是指將藥物制成氣溶膠(包括液體和粉劑)的形式，通過(guò)呼吸道吸入治療疾病的方法。與口服制劑相比，吸入劑可直接到達(dá)吸收或作用部位，吸收后作用快，可避免肝臟首過(guò)效應(yīng)，減少用藥劑量，并減少藥物的全身作用，因此吸入治療已被推薦為防治哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸道疾病的首選給藥方式。然而在病人看來(lái)，吸入藥種類繁多、裝置復(fù)雜，不僅記不住那些拗口的化學(xué)名，看到那些裝置時(shí)也常?；煜Ｄ敲矗胫委煱男┠?？又分別怎樣使用才能發(fā)揮理想的療效呢？1.壓力定量吸入裝置 臨床常用的定量吸入制劑有沙丁胺醇?xì)忪F劑、特布他林氣霧劑和丙酸倍氯米松氣霧劑等。使用方法：①移去套口的蓋，使用前輕搖貯藥罐使之混勻；②頭略后仰并緩慢呼氣，盡可能呼出肺內(nèi)空氣；③將吸入器吸口緊緊含在口中，并屏住呼吸，以食指和拇指按壓吸入器，使藥物釋出，并同時(shí)做與噴藥同步的緩慢深吸氣；④盡量屏住呼吸10秒，使藥物充分分布到下氣道，以達(dá)到良好的治療效果，然后緩慢呼氣；⑤將蓋子套回噴口上；⑥用清水漱口，去除咽部殘留的藥物。2.干粉吸入裝置臨床常用的干粉吸入制劑有信必可和舒利迭等。（1）信必可（都保吸入器）使用方法：①旋轉(zhuǎn)并移去瓶蓋（注意保持吸入器直立）；②一手拿信必可，將底座朝某一方向充分旋轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)回，當(dāng)聽(tīng)到“咔噠”一聲時(shí)，表示一次劑量的充填；③吸入之前，先充分呼出一口氣（勿對(duì)吸嘴呼氣）；④將吸嘴含于口中，并深深的吸口氣，即完成一次吸入動(dòng)作，吸藥后屏氣10秒；⑤用完后將瓶蓋蓋緊；⑥清水漱口。（2）舒利迭（準(zhǔn)納器吸入器）使用方法：①一手握住舒利迭外殼，另一手拇指向外推動(dòng)滑動(dòng)桿直至發(fā)出“咔噠”聲，表明已做好吸藥準(zhǔn)備；②握住舒利迭并使之遠(yuǎn)離嘴，在保持平穩(wěn)呼吸的前提下盡量呼氣；③將吸嘴放入口中，將藥物吸入；④吸藥后屏氣10秒；⑤緩慢恢復(fù)呼氣并關(guān)閉舒利迭；⑥清水漱口。臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，患者若不能正確使用吸入劑，就會(huì)影響臨床療效，因此，患者要認(rèn)真學(xué)習(xí)吸入藥物的使用方法，這對(duì)提高藥效非常關(guān)鍵。2020年01月05日2632
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 【兩類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證】 傳統(tǒng)理論認(rèn)為：β-內(nèi)酰胺類抗生素是繁殖期殺菌藥，能和靜止期殺菌藥物氨基糖苷類聯(lián)用，但不宜與快速抑菌藥如大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)用，兩者聯(lián)用會(huì)減弱β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的殺菌效果。但是，近年來(lái)大量實(shí)驗(yàn)研究及臨床實(shí)踐證明：兩類藥物聯(lián)用并無(wú)拮抗作用，會(huì)產(chǎn)生協(xié)同互補(bǔ)的效果。 1、聯(lián)合用藥的理論基礎(chǔ) ■ 體內(nèi)分布不同 β-內(nèi)酰胺類抗生素，如頭孢呋辛的組織濃度低于血藥濃度（約為血漿濃度的50%）；而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素的組織濃度遠(yuǎn)高于血漿濃度（約為血漿濃度的50倍）。 ■ 作用部位不同 β-內(nèi)酰胺類抗生素進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的較少，主要在細(xì)胞外液中發(fā)揮抗菌活性，一般不適用于殺滅細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌；而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在各類細(xì)胞內(nèi)都有明顯蓄積，可用于殺滅細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌。 例如，阿奇霉素能以高于細(xì)胞外20~30倍的濃度，在巨噬細(xì)胞內(nèi)聚集，待巨噬細(xì)胞遷徙至炎癥部位后再釋放出來(lái)，對(duì)感染部位的治療十分有利。 因此，兩類藥物作用部位不同，藥物間發(fā)生拮抗作用的可能性較小。 ■ 抗菌譜不同 臨床感染經(jīng)常為兩種或兩種以上細(xì)菌合并感染。β-內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)G+菌、G-菌及部分厭氧菌有抗菌作用，而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素除對(duì)大部分G+菌、部分G-菌有抗菌作用外，尚對(duì)螺旋體、支原體、非典型分支桿菌、軍團(tuán)菌等非典型病原體也有良好效果。因此兩類抗生素聯(lián)用可擴(kuò)大抗菌譜。 ■ 大環(huán)內(nèi)酯類有免疫調(diào)節(jié)作用 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與免疫系統(tǒng)存在協(xié)同關(guān)系，具有促進(jìn)細(xì)胞免疫的功能，如促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生， 增加自然殺傷細(xì)胞活性、促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬等。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素還具有一定的抗炎作用，如降低中性粒細(xì)胞數(shù)量及活性、抑制轉(zhuǎn)錄因子活化等抗炎特性，并越來(lái)越多的應(yīng)用于慢性呼吸道感染，特別是彌漫性細(xì)支氣管炎、哮喘、慢性鼻竇炎等疾病的治療。 ■ 兩類抗生素的給藥劑量不同 動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)青霉素劑量達(dá)到對(duì)機(jī)體具有完全保護(hù)作用的水平時(shí)，對(duì)其他藥物的快效抑菌劑活性的影響即不會(huì)出現(xiàn)。臨床上β-內(nèi)酰胺類用藥量較大，與大環(huán)內(nèi)酯類合用時(shí)，一般不會(huì)發(fā)生拮抗作用。 2、聯(lián)合用藥的循證學(xué)依據(jù) 孫寅田等系統(tǒng)評(píng)價(jià)了13 項(xiàng)、1238例社區(qū)獲得性肺炎患者，單用β-內(nèi)酰胺類和聯(lián)合應(yīng)用β -內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的療效，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組療效優(yōu)于單用組；在安全性方面兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Ambroggio等系統(tǒng)評(píng)價(jià)了20743 例兒童社區(qū)獲得性肺炎，單獨(dú)使用β-內(nèi)酰胺類和聯(lián)合應(yīng)用β -內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類的療效，結(jié)果顯示β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類組住院時(shí)間短于單用β-內(nèi)酰胺類組。 Garcia 等對(duì)1391 例社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用β-內(nèi)酰胺類的患者死亡率是β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類的2 倍。 3、聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥 兩類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)盡量根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)選擇抗生素, 以免產(chǎn)生耐藥菌增多、毒副反應(yīng)增加、二重感染等不良后果。 ■ 社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺炎衣原體是繼肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌之后引起CAP的主要病原體。因此，國(guó)內(nèi)外指南幾乎都在經(jīng)驗(yàn)性治療社區(qū)獲得性肺炎中提到了聯(lián)合應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療CAP，以擴(kuò)展對(duì)常見(jiàn)病原體的覆蓋面。 在CAP經(jīng)驗(yàn)治療中，如果不能排除肺炎支原體或肺炎衣原體感染的可能性，則治療方案中應(yīng)包括大環(huán)內(nèi)酯類，及早診斷和加用大環(huán)內(nèi)酯類，對(duì)改善預(yù)后非常重要。 2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)不同人群社區(qū)獲得性肺炎初始經(jīng)驗(yàn)治療： ■ 慢性阻塞性肺?。–OPD） 流行病學(xué)調(diào)查顯示，COPD主要病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、病毒，其他少見(jiàn)菌包括副流感桿菌、鏈球菌及假單胞菌等。軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體在COPD發(fā)病中也具有一定作用，且有增多趨勢(shì)。 前瞻性研究結(jié)果顯示，給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，可以縮短COPD急性期，并減少急性惡化的頻度，還可以減少病毒在呼吸道的黏附及減輕肺組織纖維化的作用。 ■ 銅綠假單胞菌生物被膜相關(guān)感染 細(xì)菌常常通過(guò)分泌多糖基質(zhì)、纖維蛋白、脂蛋白等，形成一種黏糊狀的膜樣物（生物被膜），使細(xì)菌相互粘連并將其自身纏繞其中。在醫(yī)學(xué)材料和被感染的器官組織表面均發(fā)現(xiàn)有生物被膜的存在。 生物被膜可以阻止抗菌藥物進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，常導(dǎo)致抗感染治療失敗。多項(xiàng)研究證明，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以抑制細(xì)菌生物被膜的形成，有利于β-內(nèi)酰胺類抗生素滲透。 ■ 幽門螺旋桿菌感染 克拉霉素+阿莫西林+質(zhì)子泵抑制劑，是目前公認(rèn)的幽門螺桿菌（HP）根除的首選方案，HP的根除率可達(dá)85%以上。 其中，克拉霉素口服吸收快、血藥濃度高，可有效清除幽門螺旋桿菌，是大環(huán)內(nèi)酯類中對(duì)幽門螺旋桿菌作用最強(qiáng)的品種。 總之，兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用是合理的，但應(yīng)該嚴(yán)格限制在特定條件下，不應(yīng)常規(guī)使用，防止濫用。濫用不僅是一種浪費(fèi)，而且可帶來(lái)細(xì)菌耐藥和二重感染等問(wèn)題。2020年01月02日1890
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 來(lái)源：2019 年版《霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)》建議鹽酸氨溴索不適合霧化吸入，跟這幾個(gè)因素有關(guān)： 1. 霧化顆粒直徑：氨溴索注射液霧化后，粒徑難以控制在 0.5～10.0 μm 之間，不能最大程度沉積于氣道和肺部； 2. 理化性質(zhì)：氨溴索注射液為強(qiáng)酸弱堿鹽溶液（pH 5.1），而生理狀態(tài)下人體氣道表層粘液本身為中性，酸性的霧化刺激氣道可導(dǎo)致氣道痙攣引起呼吸困難，尤其在 COPD 患者中較為明顯； 3. 輔料因素：目前國(guó)內(nèi)并無(wú)專門的氨溴索霧化制劑，所用的都是氨溴索注射液配置的霧化劑，藥物中輔料的安全性尚不明確。且藥物中含有防腐劑，霧化吸入后有誘發(fā)哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。2019年12月20日2167
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馬永貞副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)科 慢性阻塞性肺疾病氧療的那些事 慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱“慢阻肺”）患者由于種種原因很容易發(fā)生長(zhǎng)期缺氧，而缺氧會(huì)對(duì)機(jī)體造成不同程度的危害，包括使肺血管的阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、慢性肺源性心臟病、心力衰竭、紅細(xì)胞增多、血液黏稠度升高以及營(yíng)養(yǎng)不良等后果，這些危害均可加重患者病情，導(dǎo)致住院次數(shù)增多，生活質(zhì)量、生存率降低，因此氧療對(duì)慢阻肺患者來(lái)說(shuō)具有非常重要的作用，但在實(shí)際應(yīng)用中，很多人因?yàn)檎J(rèn)識(shí)不足或存在誤區(qū)，導(dǎo)致過(guò)度氧療而發(fā)生多種不良反應(yīng)和危害卻常常毫不自知。氧氣其實(shí)如同一種常用的藥物，對(duì)氧氣的應(yīng)用必須要注意斟酌，氧氣不足和過(guò)度氧療對(duì)患者都是一種傷害。 一、慢阻肺患者氧療的指征和目標(biāo) 慢阻肺穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療的具體指征如下： 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≤55 mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）≤88％，有或無(wú)高碳酸血癥；PaO2為55-60mmHg或SaO20.55）。 長(zhǎng)期氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，氧流量1.0-2.0 L/min，每天吸氧時(shí)間>15 h。長(zhǎng)期氧療的目標(biāo)是使患者在海平面水平靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧氣供應(yīng)。慢性呼吸衰竭的患者進(jìn)行長(zhǎng)期氧療可以提高靜息狀態(tài)下嚴(yán)重低氧血癥患者的生存率。 二、慢阻肺患者應(yīng)該選擇什么吸氧方式？ 臨床常用的氧療器具有鼻導(dǎo)管、普通面罩、儲(chǔ)氧面罩、文丘里面罩、經(jīng)鼻高流量濕化儀等。慢阻肺患者一般多選用鼻導(dǎo)管或文丘里面罩，也可以嘗試采用經(jīng)鼻高流量濕化儀，其中文丘里面罩和經(jīng)鼻高流量濕化儀能更精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。 ■ 鼻導(dǎo)管 鼻導(dǎo)管安全簡(jiǎn)單，不影響進(jìn)食和口腔護(hù)理，但吸氧濃度不穩(wěn)定，易受潮氣量和呼吸頻率等因素影響。 ■ 普通面罩和儲(chǔ)氧面罩 普通面罩和儲(chǔ)氧面罩適用于嚴(yán)重缺氧的患者，但一般不適用于原有CO2潴留或易出現(xiàn)CO2潴留的慢阻肺患者。 ■ 文丘里面罩 文丘里面罩可同時(shí)提供較高流量及較精確、恒定的氧濃度。較高流量的氣體對(duì)面罩及口咽部死腔起到一定的沖刷作用，避免重復(fù)吸入CO2的風(fēng)險(xiǎn)；準(zhǔn)確恒定的低濃度吸氧有利于避免氧分壓過(guò)高而加重高碳酸血癥患者的病情。因此，文丘里面罩適用于慢性阻塞性肺疾病患者。其缺點(diǎn)是對(duì)患者的咳痰與進(jìn)食有一定影響，消耗的氧較多。另外，需要特別提醒的是，應(yīng)用文丘里面罩時(shí)，文丘里閥上都有標(biāo)記著相匹配的氧流量和氧濃度，要按照此標(biāo)記調(diào)節(jié)至相應(yīng)的氧流量。 ■ 經(jīng)鼻高流量濕化氧療 經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）能夠通過(guò)吸入高流量氣體產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓、沖刷上呼吸道生理死腔以及降低患者上氣道阻力和呼吸功等作用，改善患者的換氣和部分通氣功能，而且還具有濕化效果好、患者舒適度和耐受性高、能提供準(zhǔn)確的氧濃度等優(yōu)點(diǎn)。 對(duì)單純低氧性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）患者具有積極的治療作用，對(duì)部分輕度低氧合并高碳酸血癥（Ⅱ型呼吸衰竭）患者可能也具有一定的治療作用。慢阻肺穩(wěn)定期使用HFNC可降低患者的PaCO2，每天大于7小時(shí)持續(xù)應(yīng)用HFNC被證實(shí)有助于引流患者的痰液，減少慢阻肺患者急性加重頻數(shù)。但該技術(shù)較新，尚需要大樣本的臨床研究證實(shí)，且其臨床應(yīng)用仍需進(jìn)一步完善規(guī)范。另外，由于HFNC有可能出現(xiàn)管路冷凝水，導(dǎo)致患者嗆咳和誤吸，所以需要引起重視。 三、家用型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)配以低流量給氧 家庭用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和醫(yī)院用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不同，氧源往往是需要另外配備制氧機(jī)提供。因?yàn)槊嬲志哂蠧O2“貯存效應(yīng)”，且面罩內(nèi)的壓力較大，一般當(dāng)小于5 L/min的氧流量時(shí)，氧氣不能很好的進(jìn)入面罩內(nèi)，自然也就無(wú)法進(jìn)到氣道和肺內(nèi)，同時(shí)也不能將呼氣的CO2沖出至面罩外。另外，由于面罩內(nèi)氣流量很大，進(jìn)入的氧氣還會(huì)被嚴(yán)重稀釋。因此，經(jīng)制氧機(jī)給家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)供氧時(shí)，低流量給氧并不能滿足需求，且影響治療效果，氧流量至少應(yīng)≥5～6 L/min。同時(shí)需要注意的是，若是經(jīng)制氧機(jī)給家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)供氧，最好需購(gòu)買至少＞6 L的制氧機(jī)。2019年12月05日2332
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2019年12月02日13773
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梁紅霞主任醫(yī)師 潼關(guān)縣人民醫(yī)院 心血管呼吸內(nèi)科 治療原則：采用藥物、吸氧、心理、飲食、加強(qiáng)鍛煉等方法。 治療方針：減少或消除患者的癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度以改善健康狀態(tài)。 藥物治療：1、支氣管擴(kuò)張劑：臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑有三類，倍他二受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻斷劑和甲基黃嘌呤，聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。 2、吸入糖皮質(zhì)激素：有反復(fù)病情惡化史和嚴(yán)重氣道阻塞，的患者可吸入糖皮質(zhì)激素。 3祛痰和鎮(zhèn)咳：祛痰劑僅用于痰粘難咳者，不推薦規(guī)則使用，鎮(zhèn)咳藥可能不利于痰液引流，應(yīng)慎用。 4、抗氧化劑：應(yīng)用抗氧化劑如乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可稀化痰液，使痰液容易咯出，并降低疾病反復(fù)加重的頻率。 其他治療：可采用非藥物治療：戒煙，運(yùn)動(dòng)或肺康復(fù)訓(xùn)練，接種流感疫苗與肺炎疫苗。 心理調(diào)適：良好的心情將有利于患者積極的對(duì)待疾病，增加治療的依從性，并有利于建立良好的人際關(guān)系、這將更有利于疾病的恢復(fù)！ 預(yù)后情況：?jiǎn)螒{藥物治療難以取得良好的療效，阻止慢阻肺發(fā)生的關(guān)鍵措施是戒煙！2019年11月29日1233
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李道衛(wèi)副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 2017 年統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，全球慢性阻塞性肺疾?。璺危┗颊吖?3.84 億, 每年有高達(dá) 317 萬(wàn)慢阻肺患者死亡。而最新研究顯示：我國(guó)20歲及以上成人的慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上則達(dá)13.7％，60歲以上人群患病率已超過(guò)27％。慢阻肺已成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的慢性疾病，是居民第三位主要死因。那么，應(yīng)從哪些方面入手防治慢阻肺呢？正確甄別很重要 慢阻肺是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病。慢性咳嗽通常是慢阻肺最早出現(xiàn)的癥狀，最初咳嗽可以是間歇性的干咳，逐漸展為持續(xù)性咳嗽。此時(shí)往往被誤診為支氣管炎而得不到足夠的重視。呼吸困難是慢阻肺的主要癥狀，典型的慢阻肺患者將其呼吸困難描述為呼吸費(fèi)力或胸部沉感，伴有喘息。長(zhǎng)期呼吸困難還會(huì)導(dǎo)致活動(dòng)受限或焦慮等精神癥狀。 “慢阻肺分為穩(wěn)定期和急性加重期，急性加重多于冬季發(fā)病。很多老年人一到冬天就咳嗽喘息，往往被當(dāng)成‘氣管炎’治療，這部分患者應(yīng)進(jìn)行肺功能和胸部CT檢查，明確是否患有慢阻肺。慢阻肺目前比較明確的病因有吸煙、取暖材料和烹飪所產(chǎn)生的煙霧、職業(yè)粉塵暴露物及先天性因素等。多見(jiàn)于40歲以上的中老年人群，而吸煙者、長(zhǎng)期暴露于有毒、有害氣體和長(zhǎng)期接觸粉塵顆粒的人群是慢阻肺的高危人群，如車工、銑工、木工、礦工等。另外，長(zhǎng)期使用柴火、草等生物燃料的人群會(huì)吸入大量的煙霧，長(zhǎng)此以往容易患慢阻肺。科學(xué)用藥是關(guān)鍵科學(xué)的肺康復(fù)治療可改善慢阻肺患者的呼吸困難，提高生活質(zhì)量，增加活動(dòng)耐力。慢阻肺的治療手段主要包括教育、病情評(píng)估、藥物治療、肺康復(fù)治療等?；颊呓逃璺畏乐沃R(shí)宣教、指導(dǎo)戒煙、脫離污染環(huán)境、吸入裝置應(yīng)用指導(dǎo)等；病情評(píng)估是對(duì)慢阻肺患者病情嚴(yán)重程度和急性加重風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估，主要評(píng)估內(nèi)容包括肺功能異常的存在和嚴(yán)重程度、患者癥狀的當(dāng)前性質(zhì)和程度、惡化病史和未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)、合并癥等；藥物治療主要是吸入藥物，目前臨床常用的噻托溴銨、布地奈德福莫特羅、沙美特羅氟替卡松等。 “需要提醒的是，慢阻肺患者一定要在呼吸科醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范長(zhǎng)期吸入藥物治療，千萬(wàn)不要自行停藥或減量?！痹谂R床醫(yī)生的指導(dǎo)下長(zhǎng)期規(guī)范吸入藥物治療是慢阻肺規(guī)范治療的基石，能改善慢阻肺患者的臨床癥狀，減少急性加重的發(fā)生，從而避免肺功能的急劇下降。很多患者在癥狀緩解之后自行停用吸入藥物，這是不正確的。自行停藥會(huì)導(dǎo)致治療不連續(xù)，增加急性加重風(fēng)險(xiǎn)。此外，不少慢阻肺患者長(zhǎng)期口服激素或茶堿片，這是指南和專家不推薦的治療方法。長(zhǎng)期口服激素會(huì)導(dǎo)致慢阻肺患者的免疫力低下，容易感染細(xì)菌、真菌等病原體。肺功能檢測(cè)需重視 肺功能檢查是診斷慢阻肺的必備條件，也是病情評(píng)估的重要依據(jù)。國(guó)內(nèi)的許多呼吸病專家好多年前就開(kāi)始呼吁，像量血壓一樣測(cè)肺功能，把肺功能檢測(cè)納入到常規(guī)的健康查體中。尤其是年齡在40歲以上、吸煙且有慢性咳嗽咳痰或呼吸困難者，非常有必要進(jìn)行肺功能檢查。這將大大提高慢性呼吸道疾病的早期診斷率，繼而得到規(guī)范有效的治療。 戒煙是慢阻肺預(yù)防和治療管理的重中之重。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，戒煙可以改善慢阻肺患者肺功能的下降，降低慢阻肺發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，減少急性加重、提高生活質(zhì)量。同時(shí)，注射流感疫苗能夠預(yù)防慢阻肺急性加重。慢阻肺患者免疫力相對(duì)低下，是流感及重癥流感的高危人群。國(guó)內(nèi)外指南及專家均推薦慢阻肺患者每年注射流感疫苗預(yù)防流感，以減少慢阻肺的急性加重。此外，慢阻肺患者應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，及時(shí)增減衣物、經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，預(yù)防上呼吸道感染疾病。2019年11月26日1688
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李明副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 慢阻肺的治療，有沒(méi)有什么新藥，現(xiàn)在一直有患者問(wèn)我老患者都是老朋友了，一直問(wèn)我醫(yī)生，我已經(jīng)吸了這么多年的這些吸入藥物有沒(méi)有一些新的藥可以進(jìn)一步改善我的癥狀，讓我氣急少一點(diǎn)咳嗽，少一點(diǎn)，當(dāng)然有，現(xiàn)在有蠻多的，這個(gè)呃，復(fù)方的這種。 吸入的制劑都是多種支氣管擴(kuò)張劑，包括了有一些是和聯(lián)同時(shí)有三種，這種成分在里面的藥阿昔次就可以把兩種支氣管擴(kuò)張劑吸進(jìn)去，或者把三種藥，吸進(jìn)去，這些要相對(duì)來(lái)講效果會(huì)更好，當(dāng)然會(huì)減輕大家的這個(gè)呃用藥的頻率，當(dāng)然他們的效果也是非常好的這些藥呢，呃進(jìn)博會(huì)上也逐漸的進(jìn)入了中國(guó)為廣大的患者造福效果還是不錯(cuò)的。2019年11月15日9603
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顧興主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 我們呼吸科的病人氣喘時(shí)常常會(huì)使用到吸入劑，因?yàn)槲雱┲苯幼饔迷跉獾溃植坑盟幮Ч?，?duì)全身的副作用很小。但是病人常常不知道這些吸入劑怎么使用，而大醫(yī)院門診時(shí)往往病人太多，醫(yī)生來(lái)不及交代太多注意事項(xiàng)。但是吸入劑的使用細(xì)節(jié)非常重要，使用不當(dāng)會(huì)造成藥物浪費(fèi)影響治療效果，甚至因?yàn)樽⒁馇鍧嵭l(wèi)生引起鵝口瘡的發(fā)生。我在出門診時(shí)很想給病人一一交代清楚，可是幾十個(gè)病人我實(shí)在沒(méi)法做到每個(gè)交代詳細(xì)，所以下面我們介紹一下幾種常用吸入劑使用方法和注意事項(xiàng)。信必可（布地奈德福莫特羅吸入劑）使用步驟：通過(guò)“旋轉(zhuǎn)”、“咔嗒”“吸入”三個(gè)簡(jiǎn)單步驟使用信必可“都?！?。1、將紅色底座向任意方向“旋轉(zhuǎn)”到底。拿直信必可都保，紅色底座在下，單手拿住信必都保吸入器白色中間部分，另一只手旋轉(zhuǎn)紅色底座。2、再反方向旋轉(zhuǎn)到底，聽(tīng)到“咔嗒”聲，說(shuō)明一次裝藥準(zhǔn)備完成。注意，一定要反方向。3、深呼吸，隨后含住吸嘴用力且深長(zhǎng)地“吸入”。先呼氣，然后將吸嘴置于上下排牙齒間，用雙唇抱住吸嘴用力且深長(zhǎng)的呼吸，再將吸嘴從嘴部移開(kāi)，繼續(xù)屏氣5秒（或默數(shù)5下）后恢復(fù)正常呼吸。使用注意事項(xiàng)記?。?、吸入信必可都保后，請(qǐng)一定記得清水漱口，以免藥物殘留在口腔內(nèi)繼發(fā)感染。2、不要對(duì)著信必可都保吹氣，避免內(nèi)部潮濕；3、不要用水或其他液體擦洗信必可都保，以免藥物融化。4、請(qǐng)定期每周（每周一次）用干紙巾擦拭吸嘴，保持干凈清潔。5、數(shù)字指示窗滿藥沒(méi)有啟用時(shí)，數(shù)字顯示為60，表示滿藥裝置有60吸藥物；每減少20吸會(huì)顯示一次數(shù)字，依次為（60-40-20-0），當(dāng)數(shù)字指示窗的數(shù)字顯示為0時(shí)（如圖4），提示藥物已經(jīng)用完，需要更新新藥。2019年10月20日69978
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慢阻肺相關(guān)科普號(hào)
吳大瑋醫(yī)生的科普號(hào)
吳大瑋 主任醫(yī)師
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
2421粉絲15.5萬(wàn)閱讀
劉朝陽(yáng)醫(yī)生的科普號(hào)
劉朝陽(yáng) 副主任醫(yī)師
中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
呼吸科
2805粉絲3.2萬(wàn)閱讀
張煒醫(yī)生的科普號(hào)
張煒 主任醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院
呼吸科
998粉絲35.3萬(wàn)閱讀