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畢筱剛主任醫(yī)師 中山三院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 易小剛。 慢阻肺晚上睡覺吸氧可以嗎？畢小剛，主任醫(yī)師，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室主任。 慢阻肺患者晚上是可以吸氧的，也應(yīng)該吸氧。有研究發(fā)現(xiàn)，長期不間斷的吸氧的效果是由于單純的夜間吸氧。 單純夜間吸氧有優(yōu)于完全不吸氧，所以說，滿足氧療條件的慢阻對(duì)患者吸氧的時(shí)間越長越好。 晚上吸氧更加有利于啊，改善患者的睡眠質(zhì)量。另外研究也證明，每天吸氧15小時(shí)以上就可以明確的改善患者的生存時(shí)間，所以現(xiàn)在我們建議家庭氧療的時(shí)間不短于每天15小時(shí)。 但是夜間吸氧也要注意妥善固定鼻導(dǎo)管，避免鼻導(dǎo)管脫落或者是纏繞。 另外，也要遠(yuǎn)離火源，保證用氧的安全。慢阻肺患者晚上可以吸氧，也應(yīng)該吸氧。有研究發(fā)現(xiàn)，長期不間斷吸氧的效果優(yōu)于單純夜間吸氧，單純夜間吸氧又優(yōu)于完全不吸氧。所以滿足氧療條件的慢阻肺患者，吸氧時(shí)間越長越好，晚上吸氧更有利于改善睡眠質(zhì)量。另外，研究也證明，每天吸氧15小時(shí)以上，可明確改善病人生存時(shí)間，所以建議家庭養(yǎng)療時(shí)間不短于每天15小時(shí)。2024年01月06日
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張齊武主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 呼吸科 慢阻肺是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，全稱為慢性阻塞性肺疾病。它的主要特征是持續(xù)的氣流受限，這種氣流受限通常是進(jìn)行性的，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。慢阻肺的發(fā)病與多種因素有關(guān)，其中最常見的原因是長期吸煙。其他因素包括接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)品、空氣污染、遺傳因素等。慢阻肺的癥狀包括咳嗽、咳痰和呼吸困難，這些癥狀通常在早晨或季節(jié)交替、天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)加重。慢阻肺可以導(dǎo)致肺功能下降，影響患者的生活質(zhì)量，并可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺源性心臟病、右心衰竭等。因此，早期診斷和治療慢阻肺對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后非常重要。治療慢阻肺的方法包括藥物治療、戒煙、減少室內(nèi)空氣污染、增加運(yùn)動(dòng)等。此外，定期復(fù)診和關(guān)注身體狀況也是重要的管理措施。同時(shí)，了解和減少接觸有害氣體和顆粒物，保持健康的生活方式也是預(yù)防和治療慢阻肺的重要措施。2023年12月24日820
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劉麗青主任醫(yī)師 龍川縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 有個(gè)慢阻肺病“老病號(hào)”，每年秋冬季節(jié)他都謹(jǐn)遵醫(yī)囑規(guī)律服用吸入藥，但有一年夏天，他心想既然病情穩(wěn)定，吸入藥能否自己調(diào)一下？于是從之前每天吸2次改成每天吸1次，結(jié)果沒過多久她就急性發(fā)作住院。事實(shí)上，慢阻肺病易反復(fù)急性發(fā)作的反倒不是那些剛診斷出來的“新病號(hào)”，恰好是一些“老病號(hào)”，他們最容易“鋌而走險(xiǎn)”致急性發(fā)作。慢阻肺病患者一般秋冬季癥狀較明顯，夏季由于病情趨于穩(wěn)定癥狀會(huì)有所緩解，因此一些患者會(huì)想減少用藥劑量甚至停藥。慢阻肺病與高血壓、糖尿病一樣需要長期堅(jiān)持治療，一旦確診后需謹(jǐn)遵醫(yī)囑持久地進(jìn)行治療，不規(guī)律治療或擅自修改藥物劑量就會(huì)帶來危險(xiǎn)?；颊叩淖晕腋杏X是不準(zhǔn)確的?？扇绻朐诩依飳?duì)自己的病情進(jìn)行一定程度的了解，怎么辦呢？下列有兩個(gè)“量表”便于自我測試。這兩個(gè)“量表”基本上可以幫助我們判斷自己的癥狀情況。第一張是《mMRC呼吸困難評(píng)分量表》（見下表）：mMRC是什么意思呢？主要用于評(píng)估慢阻肺病患者呼吸困難的程度，全稱是“改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問卷”，這一長串名字看起來難，但實(shí)際上內(nèi)容比較簡單實(shí)用，多用于典型的氣流受限患者，通俗地講就是感到呼吸很困難的患者。需要注意的是，mMRC問卷僅能反映呼吸困難這個(gè)單一癥狀，它的局限性相對(duì)較大。因?yàn)?-1分視為癥狀少，≥2分為癥狀多。所以我們要結(jié)合第二個(gè)量表一起來測試。第二張是《CAT綜合癥狀評(píng)分量表》（見下表）：CAT自我評(píng)分就是對(duì)包括呼吸困難在內(nèi)的綜合癥狀評(píng)分，這份評(píng)分量表可以多維度地評(píng)估患者的健康狀況，它的全稱為“慢阻肺自我評(píng)估測試”，也屬于癥狀學(xué)的評(píng)估方法。那么我們要如何來具體理解清楚它的評(píng)分的含義呢？首先，當(dāng)CAT評(píng)分＜10分時(shí)，說明您的病情輕微。一般來講在大部分時(shí)間，患者都比較正常，但慢阻肺病已導(dǎo)致患者發(fā)生一些問題，比如每周有幾天咳嗽、在體力勞動(dòng)后感覺氣短、經(jīng)常容易筋疲力盡等；第二，當(dāng)10＜CAT評(píng)分≤20分時(shí)，說明您的病情中等?；颊咴诖蠖鄶?shù)時(shí)間都會(huì)咳嗽、咳痰，每年有1-2次急性加重，經(jīng)常出現(xiàn)氣短等，僅能緩慢地走上數(shù)級(jí)樓梯等；第三，當(dāng)20＜CAT評(píng)分≤30分時(shí)，說明您的病情嚴(yán)重?；颊卟荒軓氖陆^大部分活動(dòng)，絕大多數(shù)夜晚肺部癥狀會(huì)干擾睡眠，做每件事情都很費(fèi)力等；第四，當(dāng)CAT評(píng)分＞30分時(shí)，說明您的病情非常嚴(yán)重?；颊卟荒軓氖氯魏位顒?dòng)，生活十分困難，生活質(zhì)量極低。mMRC和CAT，這兩個(gè)評(píng)分可以在您的慢阻肺病初次診斷時(shí)，應(yīng)用于評(píng)估您的病情嚴(yán)重程度，以便于針對(duì)性用藥。在治療一段時(shí)間后，還要再次評(píng)分，可以用來評(píng)估治療效果。當(dāng)mMRC評(píng)分≥2和/或CAT評(píng)分≥10時(shí)，說明慢阻肺病患者中重度或重度急性加重風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；若上述患者在日常行動(dòng)時(shí)，咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀在短期內(nèi)突然加重，且持續(xù)2天以上，需要及時(shí)就診看醫(yī)生。第一張“量表”主要是單一地評(píng)價(jià)您的呼吸困難嚴(yán)重程度，如果分?jǐn)?shù)越高，就代表您的呼吸困難癥狀越重。而第二張“量表”為綜合癥狀的評(píng)分，分值范圍為0-40分，如果10分以上，就說明您的癥狀多，已經(jīng)是中等影響了，0-10分則是輕微影響，而21-30分就是嚴(yán)重影響，31-40分是非常嚴(yán)重影響。我們一定要認(rèn)識(shí)這些分值意味著什么。目前對(duì)于病情穩(wěn)定的慢阻肺病，治療上通常以吸入藥為主，主要為支氣管擴(kuò)張劑和激素類抗炎吸入劑。如果您是慢阻肺病的患者，您在1年以內(nèi)出現(xiàn)急性加重的次數(shù)大于或等于兩次，或者是您因急性加重住過一次醫(yī)院，那么就可以判斷您是高風(fēng)險(xiǎn)的患者，您有急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。我們除了通過“量表”掌握自己的病情，還可以通過醫(yī)院的肺功能檢查來評(píng)估自己的嚴(yán)重程度和氣道反應(yīng)等情況。一般的慢阻肺病患者，第一次確診后，我們建議是規(guī)律地吸入用藥1個(gè)月之后要進(jìn)行一次復(fù)診，如果說您在復(fù)診時(shí)，醫(yī)生告訴您說病情控制得比較穩(wěn)定，則還是需要3個(gè)月后再復(fù)診一次，復(fù)診的時(shí)候也要做一次肺功能檢查，這時(shí)如果您的病情比較穩(wěn)定，醫(yī)生通常會(huì)告訴您，繼續(xù)地規(guī)律用藥，1年后再復(fù)診一次，做一次肺功能檢查和胸部CT檢查。如果在復(fù)診期間您的病情出現(xiàn)任何變化，都要記得隨時(shí)與您的主管醫(yī)生聯(lián)系，遵醫(yī)囑地進(jìn)行復(fù)診。小貼士：慢阻肺門診劉麗青?主任醫(yī)師時(shí)間：每周三上午地點(diǎn)：龍川縣人民醫(yī)院?呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科專家(?？?門診208診室劉麗青，龍川縣人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任，主任醫(yī)師。畢業(yè)于廣東醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，本科學(xué)歷。廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)河源呼吸分會(huì)常委，廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)會(huì)委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸科醫(yī)師分會(huì)委員。組織開展我院呼吸內(nèi)科無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣支持、肺功能檢查、電子支氣管鏡鏡下診療等新技術(shù)，擅長治療肺癌、呼吸危重癥、慢性阻塞性肺病、肺部感染、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥等各種呼吸系統(tǒng)疾病。?2023年07月26日217
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賈新華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 1.認(rèn)識(shí)慢阻肺慢阻肺（COPD）是慢性阻塞性肺疾病的簡稱，一種以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道和肺疾病?！奥保褐讣膊￠L期存在，不是指疾病危險(xiǎn)性小、程度輕?！白枞毙裕褐笟獾蓝氯粑煌〞?，使空氣無法自如進(jìn)出肺部。2、慢阻肺是如何產(chǎn)生？吸煙是慢阻肺的主要誘因。3.慢阻肺有什么表現(xiàn)？??慢性咳嗽咳痰，氣短，呼吸困難，喘息及胸悶等。4.慢阻肺的預(yù)防與治療??慢阻肺的預(yù)防：（1）戒煙：是慢阻肺最簡便、有效、節(jié)省的預(yù)防措施；（2）加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)，加強(qiáng)廚房的排油煙措施，降低職業(yè)粉塵的危害；（3）加強(qiáng)體育鍛煉：增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力；慢阻肺的藥物治療：（1）支氣管舒張劑：特布他林、沙丁胺醇、沙美特羅、福莫特羅、異丙托溴銨、噻托溴銨、茶堿類藥物等（2）抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素，包括口服類（強(qiáng)的松、地塞米松）、靜脈注射類（氫化可的松、甲潑尼龍）和吸入劑（布地奈德、丙酸倍氯米松）（3）祛痰藥物：乙酰半胱氨酸、氨溴索等（4）抗菌藥物：急性加重期有感染證據(jù)時(shí)短期使用?！钅壳爸委熉璺蔚乃幬锓N類和劑型較多，給藥方式也不同，在慢阻肺的不同時(shí)期，藥物的選擇也有不同，進(jìn)行治療時(shí)，患者切記遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，不可自行加減藥物。5.注意事項(xiàng)（1）病情穩(wěn)定，定期復(fù)診；病情變化隨時(shí)聯(lián)系或復(fù)診。（2）請(qǐng)遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，忌減藥停藥。6.個(gè)人護(hù)理（1）飲食:少食多餐，避免生冷和刺激性食物，以高蛋白、易消化、富含維生素的食物為宜，減少淀粉和鹽的攝入。（2）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：可以根據(jù)自己的身體情況選擇最適合自己的鍛煉方法。注意運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)、持之以恒，運(yùn)動(dòng)后以自我感到舒適為度。（3）心理支持：以積極的心態(tài)對(duì)待疾病，培養(yǎng)生活興趣愛好，以分散注意力，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。（4）呼吸鍛煉：腹式呼吸訓(xùn)練：取立位，左、右手分別放在腹部和胸前，全身肌肉放松，靜息呼吸，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)口呼出，同時(shí)收縮腹部，慢呼、深吸，每分鐘呼吸7-8次，如此反復(fù)訓(xùn)練，每次10-20分鐘，每天2次，熟練后逐步增加次數(shù)和時(shí)間，使之成為不自覺地呼吸習(xí)慣?？s唇呼吸訓(xùn)練：用鼻吸氣用口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部，吸與呼時(shí)間之比為1:2或1:3，?2023年07月01日584
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王強(qiáng)主治醫(yī)師 包頭市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）是一種異質(zhì)性肺部病變，其特征是慢性呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰），原因與氣道異常（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和(或)肺泡異常（肺氣腫）相關(guān)，通常表現(xiàn)為持續(xù)性、進(jìn)行性加重的氣流阻塞。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD）早期預(yù)防、早期診斷和規(guī)范治療是臨床上一項(xiàng)重大而艱巨的任務(wù)。定義：2023版GOLD提出AECOPD新定義為，AECOPD是一種急性事件，慢阻肺患者呼吸困難和(或)咳嗽、咳痰癥狀加重，癥狀惡化發(fā)生在14d內(nèi)，可能伴有呼吸急促和（或）心動(dòng)過速，多因呼吸道感染、空氣污染造成局部或全身炎癥反應(yīng)加重，或者因損傷氣道的其他原因所致。診斷：AECOPD診斷建議應(yīng)該包括下列方面：(1)急性加重事件可能會(huì)危及生命，需要進(jìn)行充分的評(píng)估和治療。(2)對(duì)慢阻肺本身與伴隨疾病癥狀進(jìn)行全面臨床評(píng)估，如肺炎、心力衰竭和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）等。(3)癥狀評(píng)估。通過視覺模擬量表評(píng)價(jià)呼吸困難嚴(yán)重程度與咳嗽癥狀評(píng)分；記錄呼吸急促、心動(dòng)過速等體征，結(jié)合痰量和顏色、呼吸窘迫（如使用輔助呼吸?。┚C合評(píng)估。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查，如脈搏血氧儀、生化檢驗(yàn)、降鈣素原（procalcitonin,PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）和（或）動(dòng)脈血?dú)夥治觯╝rterialbloodgas,ABG）等，從病生理角度評(píng)估其嚴(yán)重程度。(5)確定急性加重的原因［病毒和（或）細(xì)菌感染、環(huán)境因素及其他原因］。病因：AECOPD最常見的病因是呼吸道感染，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等，而氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊、PTE等肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥也是加重呼吸道癥狀的常見原因，需加以鑒別。目前認(rèn)為病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥，進(jìn)而誘發(fā)細(xì)菌感染是AECOPD主要發(fā)病機(jī)制。1、病毒感染：GOLD指出病毒感染是AECOPD的主要觸發(fā)因素，幾乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒。2、細(xì)菌感染：40%～60%的AECOPD患者可以從痰液中分離出細(xì)菌，最常見的3種病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。3、非典型病原體感染：非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素，其中肺炎衣原體是一個(gè)重要病原體。4、環(huán)境因素：AECOPD也可以由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加。除此之外，尚有一部分AECOPD患者發(fā)病原因不明。診斷：主要依賴于臨床表現(xiàn)突然惡化，超過日常變異范圍，自行調(diào)整用藥不能改善，且通過臨床和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查能排除可以引起上述癥狀加重的其他疾病，如慢阻肺并發(fā)癥、肺內(nèi)外合并癥等。臨床表現(xiàn)：主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等。此外，還可出現(xiàn)心動(dòng)過速、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。鑒別診斷嚴(yán)重性評(píng)估：結(jié)合癥狀、體征、ABG、穩(wěn)定期肺功能與既往AECOPD綜合研判。建議AECOPD嚴(yán)重程度分級(jí)如下：（1）無呼吸衰竭：呼吸頻率20～30次/min；不使用輔助呼吸??；精神狀態(tài)無變化；低氧血癥可以通過鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里面罩吸氧［吸入氧濃度（fractionofinspirationO2,FiO2）為28%～35%］而改善；PaCO2無增加。（2）急性呼吸衰竭-不危及生命：呼吸頻率＞30次/min；使用輔助呼吸??；精神狀態(tài)無變化；低氧血癥可以通過文丘里面罩吸氧（FiO2為25%～30%）而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基線升高，或升高至50～60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。（3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸頻率＞30次/min；使用輔助呼吸??；精神狀態(tài)的急性變化；低氧血癥不能通過文丘里面罩吸氧或FiO2＞40%而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基線值升高，或＞60mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查經(jīng)常被用于判斷臨床嚴(yán)重程度、鑒別診斷、指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后。包括血常規(guī)、PCT、CRP、ABG、心臟生物標(biāo)志物（NT-proBNP和肌鈣蛋白）、D-二聚體、生化檢查、心電圖學(xué)評(píng)價(jià)、影像學(xué)檢查（X線、CT、CTPA等）、病原學(xué)檢查、肺功能測定（不推薦常規(guī)實(shí)施）。嚴(yán)重程度評(píng)估與分級(jí)診療結(jié)合AECOPD嚴(yán)重程度、早期干預(yù)效果和（或）伴隨疾病嚴(yán)重程度的不同，可以分為門急診治療、住院治療或ICU治療。Ⅰ級(jí)，門急診治療：80%AECOPD患者可以在門急診接受藥物治療，包括使用支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素和口服抗菌藥物等；Ⅱ級(jí)，普通病房住院治療：適用于重癥AECOPD，但無生命危險(xiǎn)患者；Ⅲ級(jí)，ICU治療：嚴(yán)重AECOPD患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭或存在需立即進(jìn)入ICU救治的肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥?；鶎釉\療與轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)AECOPD的診斷和治療負(fù)有首診責(zé)任，主要包括初步診斷分級(jí)和及時(shí)處理。一般不推薦遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)診。三甲醫(yī)院要有標(biāo)準(zhǔn)配置的呼吸ICU?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)緊急轉(zhuǎn)診指征如下：（1）高度懷疑為急性PTE導(dǎo)致的急性加重，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無必需的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)診治。（2）患者意識(shí)狀態(tài)改變，如出現(xiàn)嗜睡、譫妄或昏迷。（3）無法糾正的呼吸衰竭，如SpO2＜92%，或呼吸困難持續(xù)不緩解。?(4）持續(xù)性癥狀性心律失常，藥物治療無法改善。?(5）循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓狀態(tài)用藥后未改善。??(6）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診前應(yīng)該進(jìn)行緊急處置。如對(duì)于AECOPD患者，首先抗感染治療并保持呼吸道通暢，控制性氧療與必要的呼吸支持；低血壓時(shí)應(yīng)用血管活性藥物（如多巴胺、間羥胺）維持血壓穩(wěn)定；對(duì)于高度懷疑急性PTE者，應(yīng)給予吸氧，暫時(shí)制動(dòng)，如無抗凝禁忌證，可給予低分子量肝素皮下注射。治療：AECOPD的特異性藥物治療仍然集中在抗菌藥、支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等。制性氧療??氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重并發(fā)癥的AECOPD患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平（PaO2＞60mmHg或SpO2＞90%）。但FiO2不宜過高，以防CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以滿足基本氧合又不引起CO2潴留為目標(biāo)。HFNC???具有改善氣體交換和減少呼吸功、降低呼吸頻率、增加肺容量等生理優(yōu)勢。適應(yīng)證：輕-中度呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2＜300mmHg，pH≥7.30）；輕度呼吸窘迫（呼吸頻率＞24次/min）；對(duì)常規(guī)氧療或NIV不能耐受或有禁忌證者。禁忌證：心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，自主呼吸微弱，昏迷，重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜100mmHg），中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血癥(pH＜7.30)。支氣管舒張劑??霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑，或短效β2受體激動(dòng)劑-短效抗膽堿能聯(lián)合制劑是AECOPD患者的主要治療方案。一般不推薦吸入長效支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑或抗膽堿能藥物或聯(lián)合制劑）。但建議出院前盡早開始應(yīng)用長效支氣管舒張劑，包括雙支氣管舒張劑、雙支氣管舒張劑+ICS（新三聯(lián)）。1）短效支氣管舒張劑霧化溶液??AECOPD時(shí)單用短效吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物是常用的治療方法，通常以吸入用藥為佳。臨床上常用的短效支氣管舒張劑霧化溶液如下：（1）吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。霧化溶液5mg/ml。每日可重復(fù)4次。（2）異丙托溴銨霧化吸入溶液。通常成人每次吸入500μg/2ml。（3）吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液。霧化溶液2.5ml，含有異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg，維持治療2.5ml/次［29,81］，3～4次/d。對(duì)前列腺肥大患者可能導(dǎo)致尿潴留，應(yīng)注意觀察。2）靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）??目前由于靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）有顯著不良反應(yīng)，GOLD報(bào)告和我國慢阻肺診治指南（2021年修訂版）已經(jīng)不建議單獨(dú)用于治療AECOPD。糖皮質(zhì)激素??AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能（如FEV1）和氧合，降低早期反復(fù)住院和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間?？诜瞧べ|(zhì)激素與靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療效相當(dāng)。通常外周血EOS增高的AECOPD患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)更好。AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素治療。能正常進(jìn)食的患者建議口服用藥。我國住院AECOPD患者多為潑尼松龍40mg/d，療程5～7d。重癥患者還可能會(huì)聯(lián)合霧化吸入布地奈德3～4mg/d?？咕幬锏膽?yīng)用：應(yīng)用指征：（1）呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿性3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)；（2）僅出現(xiàn)其中2種癥狀，但包括痰液變膿性；（3）嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣或NIV。如果只有2種加重癥狀，但無痰液變膿性或者只有1種急性加重的癥狀時(shí)，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。住院AECOPD患者應(yīng)在抗菌藥物使用前送檢痰或氣管吸取物（機(jī)械通氣患者）行微生物培養(yǎng)，無膿性痰液患者不推薦常規(guī)痰培養(yǎng)，陽性率低且結(jié)果常不可靠。應(yīng)用途徑和時(shí)間：藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥）取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好給予口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5～7d，嚴(yán)重感染、合并肺炎、支氣管擴(kuò)張癥等適當(dāng)延長抗菌藥物療程至10～14d。初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。后者包括：（1）近期住院史。（2）經(jīng)常（＞4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。（3）氣流阻塞嚴(yán)重（穩(wěn)定期FEV1%pred＜30%）。（4）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松＞10mg/d）。AECOPD初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物推薦：（1）對(duì)于無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的患者，主要依據(jù)AECOPD嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費(fèi)用負(fù)擔(dān)和依從性綜合決定，可選用阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星。（2）對(duì)于有銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染危險(xiǎn)因素的患者，可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星足夠劑量口服。重癥患者選擇環(huán)丙沙星和（或）有抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物靜脈滴注。我國AECOPD住院患者靜脈使用抗菌藥物非常普遍，經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇級(jí)別偏高，影響因素復(fù)雜，值得關(guān)注。初始抗菌療效：抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，又要盡量減少慢阻肺患者未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少AECOPD的頻度，延長2次發(fā)作的間期，將下呼吸道細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平。初始經(jīng)驗(yàn)治療反應(yīng)不佳的可能原因：（1）初始經(jīng)驗(yàn)治療未能覆蓋致病微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、不動(dòng)桿菌和其他非發(fā)酵菌。（2）長期使用糖皮質(zhì)激素的患者誘發(fā)真菌感染。（3）高度耐藥菌感染，包括耐藥肺炎鏈球菌。（4）機(jī)械通氣患者并發(fā)院內(nèi)感染。（5）非感染因素，如PTE、心力衰竭等影響治療效果。通常應(yīng)采取的處理措施包括：（1）尋找治療無效的非感染因素；（2）重新評(píng)價(jià)可能的病原體；（3）更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果對(duì)新的抗菌藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整。關(guān)于抗病毒治療：不推薦AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗流感病毒治療，包括鼻病毒。僅僅在出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時(shí)間＜2d并且正處于流感暴發(fā)時(shí)期的AECOPD高危流感患者方可嘗試使用。其他治療：在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營養(yǎng)治療，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給予靜脈高營養(yǎng)；注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法）；識(shí)別并治療伴隨疾?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓等并發(fā)癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等）。機(jī)械通氣目的：（1）糾正嚴(yán)重的低氧血癥，改善重要臟器的氧供應(yīng)；（2）治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥；（3）緩解呼吸窘迫；（4）糾正呼吸肌的疲勞；（5）降低全身或心肌的氧耗量。NIV適應(yīng)證和禁忌證ERS/ATSAECOPD管理指南強(qiáng)烈推薦AECOPD住院患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重時(shí)，NIV作為AECOPD呼吸衰竭首選呼吸支持策略。常用NIV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓、壓力/容量控制通氣、比例輔助通7壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）+呼氣末正壓，其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力從2～4cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力從8～12cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平（一般20～25cmH2O）。NIV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測：NIV開始治療后1～2h是評(píng)估的最重要時(shí)期，應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)和ABG進(jìn)行評(píng)估。治療成功的標(biāo)志是酸中毒和高碳酸血癥的改善有創(chuàng)通氣??近年來，有創(chuàng)通氣越來越多的作為AECOPD呼吸衰竭無創(chuàng)通氣的補(bǔ)救措施。極重度慢阻肺患者使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的影響因素包括突發(fā)事件的可逆性、患者自身意愿以及是否具備重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施。主要風(fēng)險(xiǎn)包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（尤其是多重耐藥菌感染）、氣壓傷、氣管切開和呼吸機(jī)依賴的風(fēng)險(xiǎn)。AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時(shí)有創(chuàng)通氣指征：模式選擇??常用的通氣模式包括輔助控制通氣、同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）和PSV，也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣等。其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，目前臨床最為常用。參數(shù)調(diào)節(jié)???有創(chuàng)通氣時(shí)核心參數(shù)設(shè)置包括：(1）潮氣量或氣道壓力。目標(biāo)潮氣量達(dá)到7～9ml/kg即可，或使平臺(tái)壓不超過30cmH2O和（或）氣道峰壓不超過35～40cmH2O，以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生；同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的超射性堿中毒的發(fā)生。(2）通氣頻率。需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時(shí)注意過高頻率可能導(dǎo)致DPH加重，一般10～15次/min即可。(3）吸氣流速。通常選擇較高的吸氣流速（60～100L/min），以實(shí)現(xiàn)吸呼比達(dá)到1∶2或1∶3，延長呼氣時(shí)間，同時(shí)滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求，降低呼吸功耗，改善氣體交換。AECOPD常用的流速波形主要是遞減波，偶爾用方波和正弦波。(4）PEEPe。加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差?？刂仆鈺r(shí)PEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會(huì)加重DPH。如果無法測定PEEPi，可設(shè)置PEEPe為4～6cmH2O。(5）FiO2。AECOPD通常只需要低水平的FiO2就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的FiO2來維持患者基本的氧合，提示存在某些合并癥和（或）并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、PTE、氣胸和心功能不全等。有創(chuàng)通氣過程中，應(yīng)評(píng)估AECOPD的藥物治療反應(yīng)以及有創(chuàng)通氣呼吸支持的效果，評(píng)估患者自主呼吸能力和排痰狀況。同時(shí)盡可能保持患者自主呼吸存在，縮短機(jī)械控制通氣時(shí)間，從而避免因呼吸肌損傷導(dǎo)致的呼吸機(jī)依賴，減少撤機(jī)困難。有創(chuàng)呼吸支持序貫無創(chuàng)呼吸支持：肺部感染得以控制，膿性痰液轉(zhuǎn)為白色且痰量明顯下降、肺部啰音減少、臨床情況表明呼吸衰竭獲得初步糾正后，如果FiO2＜40%，血?dú)饨咏?，pH＞7.35，PaCO2＜50mmHg，通?？梢钥紤]拔管，切換成為無創(chuàng)通氣呼吸支持。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略有助于早日拔管，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。并發(fā)癥處理并發(fā)心力衰竭和心律失常??AECOPD并發(fā)右心衰竭時(shí)，有效地控制呼吸道感染，應(yīng)用支氣管舒張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，?？煽刂朴倚乃ソ?，通常無需使用強(qiáng)心劑。并發(fā)PTE??AECOPD并發(fā)PTE的診斷和治療都比較困難，可疑患者需同時(shí)處理AECOPD和PTE。預(yù)防策略??對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的AECOPD患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子量肝素抗凝治療。合并肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全??臨床路徑要求可疑肺源性心臟病患者應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測。AECOPD相關(guān)肺動(dòng)脈高壓目前暫無特異性治療方法。肺動(dòng)脈高壓指南不推薦血管擴(kuò)張劑靶向藥物治療慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓。主要是該類藥物會(huì)抑制低氧引起的肺血管收縮，從而損害氣體交換，使通氣/灌注比例失調(diào)惡化，進(jìn)一步加重低氧血癥，加劇臨床癥狀。2022年歐洲指南明確指出：肺部疾病合并肺動(dòng)脈高壓最佳治療仍然是治療基礎(chǔ)肺部疾病。出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)主診醫(yī)師認(rèn)為患者適合家庭照護(hù)；（2）患者完全明白出院后使用藥物與正確用法，如能夠獨(dú)立使用，或者在家人協(xié)助下正確使用吸入支氣管舒張劑；（3）如果以前沒有臥床，需能在室內(nèi)行走；（4）能夠進(jìn)食，且呼吸困難程度不影響睡眠；（5）臨床癥狀與ABG穩(wěn)定12～24h或以上；（6）隨訪和家庭護(hù)理計(jì)劃安排妥當(dāng)（如隨訪基層社區(qū)醫(yī)師、家庭醫(yī)療等）。AECOPD患者出院時(shí)，應(yīng)該已明確制定了有效的長期家庭維持治療方案，包括長期家庭氧療、家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)使用必要性與方法。對(duì)藥物吸入技術(shù)進(jìn)行再次培訓(xùn)，安排出院4～8周后隨訪，提供并發(fā)癥的研判、緊急處理和隨訪計(jì)劃。預(yù)防：2023年06月14日1347
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2023年04月15日132
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楊澤勇主任醫(yī)師 中國福利會(huì)國際和平婦幼保健院 麻醉科 倉艷琴?王毅龍?楊澤勇一、關(guān)于慢性阻塞性肺病（chronic?obstructive?pulmonary?disease,?COPD）的概述（一）COPD的定義???????COPD是一種可預(yù)防、可治療的常見病，其特征是持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，是由吸入有毒氣體或顆粒引起的氣道和（或）肺泡異常所致。??????COPD特征之一的慢性氣流受限，是由小氣道病變（如阻塞性細(xì)支氣管炎）和肺實(shí)質(zhì)破壞（肺氣腫）共同導(dǎo)致，兩者所起的相對(duì)作用因人而異。（二）COPD的病理生理學(xué)特征?????????COPD的病理生理改變包括氣道和肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增多、氣流受限和過度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身不良反應(yīng)。粘液分泌增多和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽、咳痰。????????小氣道炎癥、纖維化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼氣量（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EV1）和FEV1占用力肺活量（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）比值（FEV1/FVC）降低。????????小氣道阻塞后出現(xiàn)氣體陷閉，可導(dǎo)致肺泡過度充氣；過度充氣使功能殘氣量增加、吸氣量下降，引起呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力受限。過度充氣在疾病早期即可出現(xiàn)，是引起活動(dòng)后氣促的主要原因。?????????隨著疾病進(jìn)展，氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)和肺血管床的破壞加重，使肺通氣和換氣能力進(jìn)一步下降，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。????????長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，肺血管內(nèi)膜增生、纖維化和閉塞造成肺循環(huán)重構(gòu)。COPD后期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而發(fā)生慢性肺源性心臟病及右心功能不全。????????慢性炎癥反應(yīng)的影響不僅局限于肺部，亦產(chǎn)生全身不良效應(yīng)。COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松、抑郁、慢性貧血、代謝綜合征及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。這些合并癥均可影響COPD患者的圍術(shù)期安全及預(yù)后，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和恰當(dāng)治療。（三）COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)????????任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COPD危險(xiǎn)因素暴露史的患者，都應(yīng)考慮COPD診斷。對(duì)于確診或疑似COPD的新患者，必須采集詳細(xì)病史。????????確診COPD要求進(jìn)行肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70可確定存在持續(xù)性氣流受限，結(jié)合具有相應(yīng)癥狀和有害刺激物質(zhì)暴露史可診斷COPD。2.氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)????評(píng)估氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能檢查應(yīng)在給予至少一種足量的短效支氣管擴(kuò)張劑吸入后進(jìn)行，以盡可能減少變異性（表1）。二、COPD患者的術(shù)前評(píng)估評(píng)估的目的是明確氣流受限的嚴(yán)重程度、對(duì)患者健康狀況和未來事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，并指導(dǎo)圍術(shù)期治療。（一）影像學(xué)檢查??????胸片對(duì)診斷COPD的特異性不高，但在進(jìn)行鑒別診斷以及確定有無其他合并癥方面有重要作用，如呼吸系統(tǒng)合并癥（肺纖維化、支氣管擴(kuò)張、胸膜疾?。⒐趋兰∪夂喜Y（脊柱后凸）、心血管合并癥（肺心?。┑龋瑖g(shù)期應(yīng)常規(guī)檢查。??????COPD的典型胸片改變包括肺膨脹過度、肺透亮度增加和血管影減弱。CT檢查不作為COPD常規(guī)檢查項(xiàng)目，但需對(duì)疑問病例進(jìn)行鑒別診斷或?qū)ζ渌喜Y進(jìn)行確診時(shí)有較高價(jià)值。??????此外，CT檢查是肺減容和肺大皰切除等胸科手術(shù)必需的術(shù)前檢查。（二）肺功能檢查??????肺功能是判斷氣道阻塞和氣流受限程度的主要客觀指標(biāo)，對(duì)明確COPD的診斷和嚴(yán)重程度、了解疾病進(jìn)展?fàn)顩r、評(píng)估圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、判斷預(yù)后和對(duì)治療的反應(yīng)等都有重要意義。??????氣道阻塞和氣流受限是以使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）和FEV1/FVC的降低來確定的。??????FEV1/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣道受限。FEV1%預(yù)計(jì)值是中、重度氣道受限的良好指標(biāo)。??????COPD患者早期即會(huì)出現(xiàn)氣道陷閉；隨著氣道受限的持續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)過度充氣。肺功能檢查表現(xiàn)為肺總量（totallungcapacity，TLC）、功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）和殘氣量（residualvolume，RV）增加，肺活量（vitalcapacity，VC）降低，殘氣量/肺總量比值（RV/TLC）升高。??????肺實(shí)質(zhì)和肺血管的破壞會(huì)影響氣體交換。當(dāng)臨床癥狀與氣道受限嚴(yán)重程度不符時(shí)，彌散功能（常用肺一氧化碳彌散量DLCO）檢查對(duì)于評(píng)估肺氣腫的嚴(yán)重程度有一定價(jià)值。（三）活動(dòng)耐量檢查??????客觀的活動(dòng)耐量檢查能反映呼吸系統(tǒng)和全身的功能狀態(tài)，預(yù)測健康狀態(tài)受損情況。其中6分鐘步行試驗(yàn)（6-minwalktest，6MWT）簡便易行，廣泛用于中、重度心肺疾病患者的功能狀態(tài)評(píng)價(jià)、療效比較和結(jié)局預(yù)測。??????6MWT結(jié)果表示為6分鐘步行距離（6-minwalkingdistance，6MWD），其正常參考值與年齡、性別、身高和體重相關(guān)。Enright等報(bào)告290例健康成年人（117例男性、173例女性，年齡40~80歲）的6MWD中位數(shù)分別為男性576米、女性494米。??????對(duì)處于穩(wěn)定期的重度COPD患者，6MWD變化超過54米（95%CI37~71米）時(shí)具有臨床意義。??????但6MWT具有一定局限性，多數(shù)患者在試驗(yàn)中不能達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)量，沒有測定峰值耗氧量等客觀生理指標(biāo)，只能反映日常體力活動(dòng)時(shí)的功能代償水平。??????相比而言，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonaryexercisetesting，CET）可以更客觀全面地評(píng)價(jià)心肺功能，該試驗(yàn)可檢測氧攝取量（VO2）、無氧閾值（anaerobicthreshold，AT）、代謝當(dāng)量（metabolicequivalent，MET）等生理指標(biāo)。??????其中最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)所達(dá)到的MET是評(píng)估心肺功能受損的重要指標(biāo)。MET<4提示心肺功能儲(chǔ)備不足。（四）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表1.癥狀評(píng)估??????臨床癥狀的嚴(yán)重程度與COPD的急性加重、健康狀況的惡化顯著相關(guān)，也可預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床上最常用的評(píng)分量表有改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（modifiedBritishMedicalResearchCouncil，mMRC）量表和COPD評(píng)估測試（COPDassessmenttest，CAT）問卷。以前認(rèn)為，COPD是一種以呼吸困難為主要特點(diǎn)的疾病，使用mMRC量表對(duì)呼吸困難程度進(jìn)行簡單評(píng)分即可：目前認(rèn)為，COPD對(duì)患者影響有多個(gè)方面，包括咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、活動(dòng)受限、睡眠障礙、自信心下降和精力減退。CAT問卷評(píng)估上述八個(gè)方面的嚴(yán)重程度，見下圖1：2.綜合評(píng)估（1）ABCD評(píng)估工具（見下圖2）：??????2017年GOLD指南推薦使用更新的ABCD評(píng)估工具對(duì)COPD患者進(jìn)行綜合評(píng)估。在該評(píng)估方案中，患者應(yīng)先接受肺功能檢查以明確氣流受限的嚴(yán)重程度（肺功能GOLD分級(jí)），隨后使用mMRC評(píng)估呼吸困難或使用CAT評(píng)估癥狀，并記錄患者的急性加重病史（包括既往住院情況），最后根據(jù)圖2得出所屬的“ABCD”分組。??????完整的COPD綜合評(píng)估應(yīng)包含兩方面：運(yùn)用肺功能檢查評(píng)估氣道受限的嚴(yán)重程度，同時(shí)運(yùn)用ABCD評(píng)估工具（圖2）評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度和急性加重風(fēng)險(xiǎn)?；颊邍?yán)重程度分級(jí)可表述為GOLD分級(jí)（表1）和“ABCD”分組，如GOLD4級(jí)、D組。FEV1是預(yù)測患者預(yù)后（如死亡率和住院時(shí)間）的重要指標(biāo)。而ABCD評(píng)估工具在指導(dǎo)治療方面有一定價(jià)值。在某些情況下，ABCD評(píng)估工具可幫助醫(yī)師在無肺功能的情況下，評(píng)估患者COPD嚴(yán)重程度。（2）BODE評(píng)分系統(tǒng)（見下圖3）：???????也是評(píng)估COPD患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的一項(xiàng)重要工具。BODE評(píng)分系統(tǒng)基于4個(gè)指標(biāo)：體重指數(shù)（B）、氣道阻塞程度（O）、功能性呼吸困難（D）和用6分鐘步行距離評(píng)估的活動(dòng)耐量（E）。??????它綜合性強(qiáng)、對(duì)死亡率的預(yù)測效力高、且各項(xiàng)指標(biāo)易于獲得，非常適合臨床使用。BODE評(píng)分高伴隨死亡風(fēng)險(xiǎn)增加（BODE評(píng)分每增加1分的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)為HR1.34[95%CI1.26~1.42]，因呼吸原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)為HR1.62[95%CI1.48~1.77]）三、COPD患者的麻醉前準(zhǔn)備（一）非藥物治療1.戒煙??????吸煙是誘發(fā)COPD的重要原因之一。此外，吸煙本身也導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。戒煙會(huì)給COPD患者帶來諸多益處，包括緩解臨床癥狀、減輕炎癥反應(yīng)和降低心血管合并癥風(fēng)險(xiǎn)。??????術(shù)前戒煙4周以上可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，戒煙3~4周可降低傷口愈合并發(fā)癥發(fā)生率，但短時(shí)間戒煙對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響不明顯。因此，推薦吸煙患者在手術(shù)前盡早開始戒煙。2.加強(qiáng)營養(yǎng)支持??????COPD患者因呼吸困難而做功較多，約1/3的患者合并某種程度的營養(yǎng)不良。這些患者需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，首選口服營養(yǎng)支持，目標(biāo)是維持體重指數(shù)在20kg/m2~25kg/m2。??????加強(qiáng)營養(yǎng)支持可以顯著增加COPD患者的體重和肌力，提高生活質(zhì)量。對(duì)于肌肉容量不足的COPD患者，在為期4個(gè)月的營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上輔以康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善下肢肌力和運(yùn)動(dòng)耐量。3.康復(fù)訓(xùn)練??????適用于中度以上COPD患者，內(nèi)容包括以下方面：①教育患者使用正確的咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等；②心肺功能訓(xùn)練，包括伸曲訓(xùn)練、力量訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)等。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況，在專業(yè)人員指導(dǎo)下循序進(jìn)行。??????即使存在氣短癥狀，也應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。肺部康復(fù)訓(xùn)練可以減少COPD患者的住院次數(shù)。術(shù)前進(jìn)行心肺功能訓(xùn)練可有效提高COPD患者的活動(dòng)耐量、降低其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。（二）肺部藥物治療與肺功能優(yōu)化1.支氣管擴(kuò)張藥??????首選吸入治療。短效制劑適合所有COPD患者，長效制劑適用于中度以上患者。術(shù)前給予支氣管擴(kuò)張劑治療可減輕癥狀、改善肺功能。?????但需注意藥物相關(guān)的副作用。例如，β2受體激動(dòng)劑可導(dǎo)致心動(dòng)過速和血壓波動(dòng)；抗膽堿藥物可能增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)；氨茶堿的治療窗很窄，藥物過量易誘發(fā)惡性心律失常、發(fā)熱和驚厥等，需要定期監(jiān)測藥物濃度；術(shù)前持續(xù)使用吸入支氣管擴(kuò)張劑的COPD患者推薦維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。2.祛痰藥??????慢性支氣管炎、COPD患者，只要有明確咳嗽、咳痰，伴有或不伴有咳痰相關(guān)呼吸困難均應(yīng)長期應(yīng)用祛痰藥物；病史上自幼咳嗽、咳痰，目前肺部CT有支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，且伴有COPD肺功能證據(jù)，應(yīng)堅(jiān)持使用祛痰藥治療；???????COPD肺功能在GOLD2級(jí)以上，且經(jīng)常有咳痰者建議長期應(yīng)用祛痰藥。祛痰治療可減輕癥狀，減少COPD急性加重，部分改善肺功能。術(shù)前祛痰治療配合心肺功能訓(xùn)練可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。3.糖皮質(zhì)激素??????COPD急性加重的患者常在支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素，可減輕氣道炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)；首選吸入治療，也可全身給藥。??????術(shù)前1周使用布地奈德并配合使用支氣管擴(kuò)張藥可以顯著改善肺功能并減輕癥狀，可能有助于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。長期使用糖皮質(zhì)激素治療需警惕潛在風(fēng)險(xiǎn)，如肺炎、骨折、肥胖和激素耐受等。4.氧療??????氧療是COPD住院患者的基礎(chǔ)性治療。其目的是維持靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓≥60mmHg或SpO2＞90%，但需要警惕高濃度吸氧可能會(huì)導(dǎo)致二氧化碳潴留的風(fēng)險(xiǎn)。（三）抗感染藥物??????COPD患者出現(xiàn)呼吸困難增加、痰量增多、膿痰增多，或同時(shí)有兩個(gè)癥狀出現(xiàn)即提示有急性加重。COPD急性加重常由細(xì)菌或病毒感染所致，其中半數(shù)以上由細(xì)菌感染引起。??????此時(shí)，除一般治療外通常還需加用抗感染藥物治療。藥物的選擇應(yīng)以當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性為基礎(chǔ)。初步可給予經(jīng)驗(yàn)性治療，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行痰液或其他肺部獲取物培養(yǎng)，以鑒定病原菌的種類及藥物敏感性。??????給藥途徑取決于患者的攝食能力和抗感染藥物的藥代動(dòng)力學(xué)。治療的推薦時(shí)間為5d至7d。四、COPD患者的術(shù)中管理（一）麻醉方式1.全身麻醉與區(qū)域阻滯麻醉??????對(duì)于合并COPD的患者，全身麻醉伴隨術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。??????對(duì)其他患者人群的研究也顯示類似結(jié)果，即區(qū)域阻滯麻醉在降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期死亡率方面優(yōu)于全身麻醉。??????因此，對(duì)于合并COPD的患者，條件允許時(shí)應(yīng)盡量選擇區(qū)域阻滯麻醉。由于膈神經(jīng)阻滯可降低50%的肺功能，因此COPD患者慎用或禁忌使用可能阻滯膈神經(jīng)的頸叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯。2.全身麻醉與硬膜外復(fù)合全身麻醉??????對(duì)于接受胸腹部大手術(shù)的COPD患者，接受硬膜外-全身復(fù)合麻醉（和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛）者麻醉藥消耗少、拔管早，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、肺功能恢復(fù)更快。??????對(duì)其他患者人群的研究也顯示復(fù)合硬膜外麻醉（鎮(zhèn)痛）具有優(yōu)勢，即復(fù)合硬膜外麻醉（和鎮(zhèn)痛）者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和30d死亡率降低。??????對(duì)于必須采用全身麻醉的COPD患者，情況允許時(shí)建議復(fù)合硬膜外麻醉。3.全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯-全身復(fù)合麻醉??????椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉可用于腹部手術(shù)麻醉。腰骶叢或其他外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可用于下肢手術(shù)麻醉。外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉也可減少麻醉藥的需求、術(shù)畢恢復(fù)更快、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，用于COPD患者具有優(yōu)勢。??????對(duì)于必須全身麻醉，但椎管內(nèi)麻醉有禁忌或不適合的患者，建議復(fù)合外周神經(jīng)阻滯。（二）麻醉藥物選擇1.吸入麻醉藥??????揮發(fā)性吸入麻醉藥中異氟烷、七氟烷可擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力；但地氟烷的支氣管擴(kuò)張作用并不明顯，近期吸煙患者或高濃度（1.5MAC）吸入反而會(huì)增加氣道阻力。COPD患者接受氧化亞氮吸入時(shí)可能會(huì)存在氧化亞氮排出延遲。2.靜脈麻醉藥??????與異氟烷、七氟烷相比，丙泊酚對(duì)支氣管平滑肌的松弛作用較弱。與丙泊酚相比，硫噴妥鈉會(huì)增加氣道敏感性和支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。因此，COPD患者應(yīng)避免使用硫噴妥鈉。3.鎮(zhèn)靜藥??????有研究報(bào)告，COPD患者全身麻醉期間使用右美托咪定可以提高氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），降低死腔通氣量，增加肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。??????對(duì)于ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的COPD患者，丙泊酚鎮(zhèn)靜具有一定的支氣管擴(kuò)張作用。但對(duì)非機(jī)械通氣患者，常用鎮(zhèn)靜藥如苯二氮卓類、右美托咪定和丙泊酚有可能通過抑制呼吸中樞的通氣反應(yīng)而增加COPD患者的風(fēng)險(xiǎn)。??????例如，苯二氮卓類藥物用于改善COPD患者睡眠時(shí)可加重二氧化碳蓄積。COPD患者麻醉期間慎用苯二氮卓類藥物；全麻蘇醒期應(yīng)注意藥物的殘留鎮(zhèn)靜作用。4.阿片類藥物??????對(duì)于COPD患者，偶然使用阿片類藥物可能會(huì)顯著增加肺炎、肺炎相關(guān)性死亡和急診就診率。這可能與阿片類藥物對(duì)呼吸中樞的抑制作用有關(guān)，建議選擇短效阿片類藥物且合理控制用藥劑量。5.肌肉松弛藥??????全身麻醉術(shù)后的肌肉松弛藥殘余是導(dǎo)致肺部并發(fā)癥增加的主要危險(xiǎn)因素之一，建議對(duì)COPD患者使用短效肌松藥且積極使用肌松拮抗劑。??????順式阿曲庫銨因其組胺釋放少、肌松恢復(fù)時(shí)間穩(wěn)定和不經(jīng)肝腎代謝，具有一定優(yōu)勢。羅庫溴銨和阿曲庫銨等會(huì)誘發(fā)組胺釋放，增加氣道高反應(yīng)性和支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。6.局部麻醉藥??????霧化吸入利多卡因可以有效抑制COPD患者的咳嗽癥狀且沒有明顯的副作用。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射小劑量利多卡因可以有效抑制氣管插管引起的氣道反應(yīng)。（三）氣道管理??????與氣管內(nèi)插管相比較，喉罩對(duì)于氣道的刺激性較小。對(duì)于無呼吸系統(tǒng)疾病的患者，與氣管插管相比喉罩可以減少支氣管痙攣的發(fā)生。但COPD患者多數(shù)氣道反應(yīng)性增高，喉部或氣管刺激容易誘發(fā)支氣管痙攣。??????由于喉罩的封閉壓較低，患者一旦出現(xiàn)支氣管痙攣處理比較被動(dòng)。因此，氣道高反應(yīng)狀態(tài)的COPD患者應(yīng)謹(jǐn)慎選用喉罩控制氣道。??????對(duì)于必須實(shí)施氣管插管的COPD患者，術(shù)前霧化吸入支氣管擴(kuò)張藥和糖皮質(zhì)激素治療有助于降低氣道的反應(yīng)性。??????對(duì)于氣管插管后發(fā)生支氣管痙攣的患者，首選支氣管擴(kuò)張劑（b2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物）霧化吸入，也可靜脈給予氨茶堿或b2受體激動(dòng)劑（腎上腺素、異丙腎上腺素）。??????嚴(yán)重支氣管痙攣患者霧化吸入途徑給藥受限，可經(jīng)氣管插管滴入腎上腺素（0.1mg，生理鹽水稀釋至10ml），或靜脈給予腎上腺素（1μg~5μg靜脈注射，或靜脈輸注）；同時(shí)靜脈給予糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1mg/kg或琥珀酸氫化可的松100mg）。揮發(fā)性吸入麻醉藥（異氟烷、七氟烷）吸入也有助于緩解嚴(yán)重支氣管痙攣。（四）機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定及肺通氣保護(hù)策略1.通氣模式??????COPD患者在機(jī)械通氣時(shí)跨肺壓增加，這會(huì)導(dǎo)致回心血量降低。壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation，PCV）模式通過限制氣道壓力和氣體流速，可獲得更低的氣道峰壓和更好的通氣-血流比，在COPD患者機(jī)械通氣中具有一定的優(yōu)勢。為防止發(fā)生氣壓傷，一般需限制氣道壓在30cmH2O以下。2.潮氣量??????對(duì)于非POCD患者，保護(hù)性通氣策略推薦小潮氣量（6ml/kg~8ml/kg）機(jī)械通氣。COPD患者小氣道在呼氣期提前關(guān)閉，本身存在氣體潴留；為了避免肺過度膨脹，需要設(shè)置更小的潮氣量。3.吸呼比??????COPD患者的氣道阻力增加且呼出氣流速率降低，可以適當(dāng)延長呼吸時(shí)間，例如降低呼吸頻率并調(diào)整吸呼比為1:3~1:4，以保障氣體充分呼出。4.呼氣末正壓??????COPD患者因小氣道在呼氣期提前關(guān)閉，導(dǎo)致氣體潴留和內(nèi)源性呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）。給予適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP可以推遲小氣道關(guān)閉，改善肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。通常設(shè)置初始PEEP5cmH2O。??????需注意的是，要根據(jù)呼吸容量環(huán)等相關(guān)指標(biāo)選擇適宜的外源性PEEP，過高的外源性PEEP會(huì)加重肺過度膨脹，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氣體交換。5.通氣參數(shù)調(diào)節(jié)?????COPD患者術(shù)前多合并高碳酸血癥。通氣過度對(duì)COPD患者不利，因可導(dǎo)致呼吸性堿中毒，抑制自主呼吸，延長拔管時(shí)間。??????另一方面，通氣設(shè)置中低氣道壓、低潮氣量、長吸呼比可能導(dǎo)致通氣不足而加重高碳酸血癥。術(shù)中機(jī)械通氣期間的目標(biāo)是，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）需維持在術(shù)前基線水平。??????嚴(yán)重氣流受限的COPD患者，可以接受容許性高碳酸血癥（pH7.20~7.25）。COPD患者由于存在小氣道阻塞，吸入氧濃度過高更容易發(fā)生肺不張。術(shù)中機(jī)械通氣期間的吸入氧濃度不應(yīng)超過50%，一般為40%左右，目標(biāo)動(dòng)脈血氧分壓維持在120mmHg水平以下。??????發(fā)生肺不張的患者，肺復(fù)張手法有助于恢復(fù)肺的膨脹，但需調(diào)節(jié)PEEP以避免再次發(fā)生肺萎陷。機(jī)械通氣期間需根據(jù)脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（五）術(shù)中肺功能及其他監(jiān)測??????術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳。由于COPD患者呼吸道死腔容量增加，氣管插管后應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，以評(píng)價(jià)呼氣末二氧化碳監(jiān)測的準(zhǔn)確性。????有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測呼吸容量環(huán)。目前大多數(shù)呼吸參數(shù)監(jiān)護(hù)設(shè)備均可監(jiān)測靜態(tài)或動(dòng)態(tài)呼吸容量環(huán)（P-V曲線）。?????可以通過靜態(tài)或動(dòng)態(tài)P-V曲線獲得內(nèi)源性PEEP數(shù)值。測定靜態(tài)P-V曲線一般需要通過氣道閉合法或低流速法，操作復(fù)雜不適于臨床工作。??????而動(dòng)態(tài)P-V曲線在臨床工作中容易獲得，一般認(rèn)為動(dòng)態(tài)P-V曲線的低位拐點(diǎn)+0.196kpa（2cmH2O）與靜態(tài)曲線獲得的數(shù)值較為接近，可作為選擇外源性PEEP的參考。??????術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者和手術(shù)情況監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和尿量，以指導(dǎo)循環(huán)和液體管理。建議行肌松監(jiān)測，以指導(dǎo)肌松藥的使用，減少術(shù)后肌松殘留。長時(shí)間手術(shù)者應(yīng)監(jiān)測體溫，以指導(dǎo)體溫維護(hù)，避免低體溫。（六）液體管理??????COPD患者圍術(shù)期液體治療的管理目標(biāo)是避免容量過負(fù)荷。容量過負(fù)荷會(huì)增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，而限制性液體治療則可降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。??????大手術(shù)患者或危重患者建議采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，可降低非心臟大手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。COPD患者常常合并心功能減退，當(dāng)患者出現(xiàn)心衰癥狀時(shí)，需要立即進(jìn)行利尿治療。（七）蘇醒期管理??????實(shí)施全身麻醉的COPD患者，如果決定在手術(shù)間拔管，拔管前應(yīng)該避免或盡可能減少殘余的麻醉鎮(zhèn)靜藥物作用、阿片類藥物作用和肌松藥作用。術(shù)中首選吸入麻醉藥或短效靜脈麻醉藥（如丙泊酚）。???????右美托咪定呼吸抑制作用輕微，可安全用于COPD患者，但需注意術(shù)畢前0.5h~1h停藥，否則深鎮(zhèn)靜仍可能抑制患者對(duì)缺氧的反應(yīng)性。苯二氮卓類藥物應(yīng)慎用。??????術(shù)中首選短效阿片類藥物（如瑞芬太尼）。術(shù)畢前應(yīng)該給予足夠的鎮(zhèn)痛銜接，以避免爆發(fā)性疼痛導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)。??????鎮(zhèn)痛銜接首選區(qū)域阻滯和局部浸潤，其次是非阿片類鎮(zhèn)痛藥；如果給予中長效阿片類藥物，必須從小劑量開始滴定給藥，以避免因呼吸抑制而加重術(shù)前已經(jīng)存在的高碳酸血癥。??????術(shù)中應(yīng)選擇無組織胺釋放作用的短效肌松藥，術(shù)畢前積極給予肌松拮抗藥物。??????可借助呼出氣二氧化碳波形監(jiān)測，判定有無因上述藥物的殘余效應(yīng)而導(dǎo)致的呼吸暫停、呼吸抑制和過度二氧化碳潴留。???????拔管前還需降低吸入氧濃度，目標(biāo)是維持脈搏血氧飽和度在88%~92%或術(shù)前基線水平，以恢復(fù)低氧對(duì)自主呼吸的刺激作用。需要時(shí)應(yīng)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，以?zhǔn)確評(píng)估動(dòng)脈血氧合狀態(tài)和PaCO2水平。無麻醉藥物殘留作用且能將血?dú)饩S持在基線或可接受水平的患者，可以考慮安全拔管。??????患者送回PACU或者外科病房時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)交接術(shù)中用藥和患者反應(yīng)情況，提醒接班者注意事項(xiàng)，避免因鎮(zhèn)痛治療或吸入高濃度氧氣而導(dǎo)致呼吸抑制，加重二氧化碳蓄積。五、COPD患者的術(shù)后管理（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛???????有效的咳嗽排痰及早期活動(dòng)有助于減少COPD患者術(shù)后并發(fā)癥。為避免患者因劇烈疼痛而不敢咳嗽、活動(dòng)，應(yīng)給予持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，尤其在開腹手術(shù)后。常用的鎮(zhèn)痛方法包括局部浸潤、區(qū)域阻滯和靜脈鎮(zhèn)痛。1.局部浸潤??????局麻藥傷口浸潤可有效緩解傷口疼痛，采用傷口導(dǎo)管持續(xù)輸注局麻藥可延長局部浸潤的作用時(shí)間。??????對(duì)于四肢手術(shù)患者，局部浸潤的鎮(zhèn)痛效果與外周神經(jīng)阻滯相當(dāng)；對(duì)于上腹部開腹手術(shù)患者，術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛效果連續(xù)傷口浸潤差于硬膜外阻滯，但術(shù)后第2、3天的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)；對(duì)于下腹部手術(shù)患者，連續(xù)傷口浸潤的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)，但引起尿潴留更少。局部浸潤實(shí)施簡便且副作用少，可作為區(qū)域阻滯的有效替代方法。2.區(qū)域阻滯??????區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)呼吸功能影響小，是COPD患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想選擇。（1）硬脊膜外阻滯??????是胸、腹部及下肢手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。常采用低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物，以減輕運(yùn)動(dòng)阻滯并達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。??????對(duì)于開腹手術(shù)患者，硬膜外阻滯與全身阿片類藥物相比可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，能減少術(shù)后并發(fā)癥（心肌梗死、呼吸衰竭、消化道出血）的發(fā)生，縮短ICU停留時(shí)間，并加快術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。??????對(duì)于合并COPD的開腹手術(shù)患者，硬膜外阻滯能維持更好的術(shù)后肺功能。硬膜外阻滯存在神經(jīng)損傷和硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)增加尿潴留的發(fā)生，高位硬膜外阻滯會(huì)增加低血壓的發(fā)生。（2）椎旁阻滯??????常用于胸科和乳腺手術(shù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)，但尿潴留和低血壓發(fā)生率比硬膜外阻滯低。也用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，與靜脈鎮(zhèn)痛相比可改善鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用。??????椎旁阻滯有約2.8%的失敗率和約1.2%的并發(fā)癥發(fā)生率，常見并發(fā)癥包括誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊麻，誤入血管造成局麻藥中毒等。（3）外周神經(jīng)阻滯??????常用于四肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛，用于下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)可與靜脈鎮(zhèn)痛合用；缺點(diǎn)是單次阻滯作用時(shí)間有限，持續(xù)阻滯會(huì)因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯而影響術(shù)后肢體功能鍛煉。??????腹橫肌平面阻滯可用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與局部浸潤相當(dāng)?shù)掷m(xù)時(shí)間更長。局麻藥與糖皮質(zhì)激素或右美托咪定合用可延長阻滯時(shí)間，推遲對(duì)輔助鎮(zhèn)痛藥的需求，但安全性還需進(jìn)一步評(píng)估。慎用或禁忌使用可能阻滯膈神經(jīng)的頸叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯。3.靜脈鎮(zhèn)痛??????作為輔助措施用于局部浸潤或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果不全患者，或作為主要鎮(zhèn)痛措施用于不適合區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛患者。（1）阿片類藥物???????對(duì)于COPD患者尤其是老年或合并使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，阿片類藥物易引起呼吸抑制，故應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用。建議復(fù)合其他鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物，使用阿片類藥物時(shí)需小劑量分次滴定給藥。（2）非甾體類抗炎藥物??????用于術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或作為復(fù)合鎮(zhèn)痛的組成部分以減少阿片類藥物的用量、減少其不良反應(yīng)。其鎮(zhèn)痛效果具有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥。??????該類藥物可能影響腎功能、增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意禁忌證，靜脈用藥一般不宜超過3d~5d。非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑因抑制前列腺素類物質(zhì)的合成，可影響血小板功能，增加消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)慎用。??（3）對(duì)乙酰氨基酚??????是常用的鎮(zhèn)痛藥，除抑制中樞環(huán)氧合酶外，還有抑制下行5-羥色胺通路和抑制中樞一氧化氮合成的作用。???????單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕、中度疼痛有效，與阿片類、曲馬多或NSAIDs類聯(lián)合使用可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。??????應(yīng)注意的是，對(duì)乙酰氨基酚成人日劑量按說明書使用；超量可能引起嚴(yán)重肝損傷和急性腎小管壞死。（二）術(shù)后呼吸管理1.有創(chuàng)機(jī)械通氣??????麻醉減淺、肌力恢復(fù)后應(yīng)盡快改為自主呼吸模式，如雙水平氣道正壓（bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）或同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）等通氣模式，以減少人機(jī)對(duì)抗、呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。長期機(jī)械通氣可能帶來呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸機(jī)依賴、撤機(jī)困難等問題。??????建議機(jī)械通氣患者抬高床頭30°~45°、定期口腔護(hù)理清除聲門下分泌物、早期活動(dòng)，以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。2.拔管時(shí)機(jī)??????COPD患者術(shù)前肺功能受損；術(shù)后由于臥床、腹帶固定、膈肌運(yùn)動(dòng)功能受限、肺容積減小以及因疼痛不敢深呼吸、咳嗽等原因，發(fā)生呼吸功能不全的風(fēng)險(xiǎn)增加，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間延長。???????COPD是計(jì)劃拔管后非預(yù)計(jì)再插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，術(shù)后殘留肌松作用和麻醉藥殘留作用也導(dǎo)致拔管延遲和再插管率增加。??????術(shù)后早期（術(shù)后6h內(nèi)）拔管可減少肺炎發(fā)生率。COPD患者早期拔管并使用無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）過渡可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少機(jī)械通氣相關(guān)肺炎，縮短ICU停留時(shí)間，而不增加再插管風(fēng)險(xiǎn)。3.無創(chuàng)正壓通氣??????常用的NIPPV模式有持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP，即壓力支持通氣PSV+呼氣末正壓PEEP）。??????CPAP和PEEP可增加呼氣末肺容量，支持已塌陷的氣道和肺泡，增加肺順應(yīng)性，減少呼吸做功；壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）可緩解呼吸肌疲勞，降低PaCO2，改善氧合。NIPPV適用于輔助早期撤機(jī)及呼吸衰竭的早期干預(yù)。??????其適應(yīng)證包括：中、重度呼吸困難（COPD患者的呼吸頻率＞24次/分）；伴輔助呼吸肌參與或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；中、重度酸中毒（pH7.30~7.35）和高碳酸血癥（PaCO245mmHg~60mmHg）。??????但以下情況禁忌使用NIPPV：循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓、嚴(yán)重心律失常）；昏迷、缺乏咳嗽吞咽反射、腹脹；近期面部和頸部手術(shù)史；或臉部畸形。??????COPD急性加重患者使用NIPPV可降低需要?dú)夤懿骞苄杏袆?chuàng)機(jī)械通氣的比例、縮短住院時(shí)間、降低院內(nèi)死亡率。???????對(duì)于術(shù)后發(fā)生急性呼衰的患者，無創(chuàng)通氣可以降低再插管率和肺炎發(fā)生率，縮短ICU停留時(shí)間，并改善住院存活率。腹部大手術(shù)后采用CPAP可減少肺不張、肺炎發(fā)生率及再插管率。??????流量鼻導(dǎo)管吸氧可產(chǎn)生類似CPAP的作用，但因吸入氧濃度不穩(wěn)定，COPD患者使用時(shí)需警惕因氧分壓過高而抑制自主呼吸，造成CO2潴留。4.氧療???????COPD患者術(shù)后氧療的指征為：①靜息時(shí)PaO2≤55mmHg或SaO2＜88%，伴或不伴高碳酸血癥；②56mmHg≤PaO2＜60mmHg或SaO2<88%，伴下述情況之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多（血細(xì)胞比容>55%）、肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg）、右心功能不全導(dǎo)致水腫。??????需注意的是，對(duì)于術(shù)前存在慢性低氧血癥和（或）肺動(dòng)脈高壓的COPD患者，PaO2驟然大幅升高可能會(huì)因低氧的呼吸興奮作用消失而導(dǎo)致CO2潴留，故氧療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，需嚴(yán)格把握指征及吸氧濃度，以控制性低濃度氧療為主。??????一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1L/min~2L/min，時(shí)間?15h/d，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)狻Ｄ繕?biāo)為靜息狀態(tài)下SaO2?88%~92%。5.肺部藥物治療（1）支氣管舒張劑???????術(shù)后應(yīng)盡早給藥，首選短效制劑吸入治療。霧化吸入支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)，預(yù)防支氣管痙攣及其他圍術(shù)期氣道并發(fā)癥。（2）糖皮質(zhì)激素??????可單獨(dú)使用吸入，也可與支氣管擴(kuò)張聯(lián)合吸入，中、重度COPD患者圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素有益。存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高?；颊?，糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療可持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。如患者基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計(jì)值，可考慮全身使用糖皮質(zhì)激素，連用7d~10d。需注意長時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)。治療期間應(yīng)監(jiān)測血糖，注意口腔護(hù)理及預(yù)防感染。（3）祛痰藥??????有研究表明預(yù)防性使用氨溴索可能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，即使是圍術(shù)期短期使用也有一定改善。6.抗生素??????圍術(shù)期COPD患者癥狀加重、痰量增加特別是痰呈膿性時(shí)應(yīng)予抗菌藥物治療。根據(jù)病情嚴(yán)重程度結(jié)合常見致病菌類型、耐藥趨勢和痰培養(yǎng)藥敏情況，盡早選擇敏感抗菌藥物。7.胸部物理治療??????常見的胸部物理治療措施包括振動(dòng)、體位引流、用力呼氣、咳嗽訓(xùn)練、間歇正壓通氣（intermittentpositivepressureventilation，IPPV）、呼氣正壓（positiveexpiratorypressure，PEP）、胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)和步行鍛煉等。??????一項(xiàng)系統(tǒng)回顧顯示，間歇正壓通氣和呼氣正壓有助于改善咳痰；下地行走有助于改善動(dòng)脈血?dú)?、肺功能、呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量。除拍背外的胸部物理治療技術(shù)對(duì)COPD患者安全。所有COPD患者術(shù)后都應(yīng)預(yù)防性實(shí)施胸部物理治療。（三）術(shù)后早期活動(dòng)??????術(shù)后早期活動(dòng)有助于促進(jìn)康復(fù)。對(duì)于合并COPD的肺部手術(shù)患者，術(shù)后運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（從術(shù)后第1天起至術(shù)后3~4周）可增加術(shù)后活動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。??????對(duì)于腹部大手術(shù)患者，術(shù)后進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（踏步機(jī)）減少了呼吸道感染，縮短了住院時(shí)間，并改善了活動(dòng)耐量。COPD患者術(shù)后應(yīng)盡早離床活動(dòng)，并循序漸進(jìn)逐漸增加活動(dòng)量。營養(yǎng)支持???????營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能低下、傷口愈合不良、術(shù)后并發(fā)癥增加和住院時(shí)間延長。體重指數(shù)（特別是瘦體重）低與COPD患者不良預(yù)后相關(guān)。圍術(shù)期應(yīng)注意避免負(fù)氮平衡，術(shù)前BMI低于20kg/m2?的COPD患者應(yīng)積極給予營養(yǎng)支持。??????外科情況允許時(shí)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)攝入不足時(shí)可聯(lián)合腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)支持合適的能量密度為1kcal/ml~1.5kcal/ml。在容量負(fù)荷過重時(shí)可適當(dāng)限制入量并相應(yīng)增加能量密度。2023年04月03日413
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廖紀(jì)萍副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科 1什么是慢阻肺？慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常見的肺部疾病，其特征是持續(xù)進(jìn)展、逐漸加重的呼吸功能惡化、活動(dòng)能力下降。長期吸煙是導(dǎo)致慢阻肺的主要病因。慢性支氣管炎是慢阻肺最主要的肺臟結(jié)構(gòu)改變之一，多與長期吸入香煙霧等有害物質(zhì)的刺激有關(guān)。這個(gè)過程中氣道粘膜負(fù)責(zé)清除有害物質(zhì)的纖毛上皮細(xì)胞會(huì)減少，取而代之的是可產(chǎn)生大量粘液的細(xì)胞（稱為杯狀細(xì)胞），這是痰液分泌的主要來源。這樣的細(xì)胞數(shù)量多，分泌功能又強(qiáng)，慢阻肺病人覺得每日都有痰，痰總是“咳不盡”，導(dǎo)致氣道不通暢，肺部感染的機(jī)會(huì)增多，疾病容易反復(fù)加重，最終導(dǎo)致了生活質(zhì)量下降，急性加重及住院的風(fēng)險(xiǎn)也增多。2目前慢阻肺的治療方法戒煙是阻止慢阻肺持續(xù)進(jìn)展的核心措施。目前，慢阻肺的治療是以藥物為主的綜合治療。吸入長效支氣管舒張劑，吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是主要的治療藥物，支氣管擴(kuò)張劑藥物可以單用或二藥聯(lián)合，或與ICS三藥聯(lián)合治療。一般醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際情況給出適合的治療方案。有慢性支氣管炎特征的慢阻肺患者，常常有痰多、頻繁咳痰的癥狀。醫(yī)生可能也會(huì)開化痰藥，這些化痰藥物使得痰液不那么粘稠，促進(jìn)痰液排出。但化痰藥物不可能從根本上減少產(chǎn)生這些粘液的細(xì)胞數(shù)量。3什么是支氣管流變成形術(shù)支氣管流變成形術(shù)（BronchialRheoplasty）是由美國蓋能適公司（GalvanizeTherapeutics,Inc.），一家位于美國的醫(yī)療科技公司研發(fā)的經(jīng)支氣管鏡介入的創(chuàng)新療法。并由上海澍能醫(yī)療科技有限公司獨(dú)家引進(jìn)中國市場。在新發(fā)布的慢阻肺全球倡議（GOLD指南）2023版中已將支氣管流變成形術(shù)治療慢性支氣管炎納入其中作為支氣管鏡介入治療手段之一。支氣管流變成形術(shù)是經(jīng)支氣管鏡伸入一次性使用的治療導(dǎo)管電極到肺內(nèi)近端的支氣管，釋放設(shè)定的脈沖電場能量到支氣管粘膜的表面，起到對(duì)這些淺表粘膜的消融作用，使產(chǎn)生粘液的“杯狀細(xì)胞”也壞死。同時(shí)“非熱”脈沖能量保持細(xì)胞外基質(zhì)不受破壞。隨后隨著氣道粘膜的修復(fù)，正常的纖毛細(xì)胞再生。治療是分兩次進(jìn)行，先對(duì)右肺治療，一個(gè)月后再治療左肺。4支氣管流變成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)支氣管流變成形術(shù)的消融深度控制在支氣管粘膜上皮及粘膜下層，創(chuàng)傷小，對(duì)較深位置的具有修復(fù)能力的基底細(xì)胞不影響，這對(duì)消融后的支氣管粘膜修復(fù)是重要的。目前該產(chǎn)品已經(jīng)獲得美國FDA頒布的突破性新技術(shù)認(rèn)定，也已在歐洲成功上市，并且已有臨床數(shù)據(jù)證明這一治療技術(shù)對(duì)合適病人的療效，以及權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后的療效/風(fēng)險(xiǎn)獲益。5聯(lián)系我們?nèi)绻加新璺?，年齡在35～75歲，已戒煙半年以上，長期吸入藥物治療至少8周，但是仍然有明顯的咳嗽、咳痰的癥狀，影響您的生活質(zhì)量，并且愿意參加臨床試驗(yàn)，歡迎您參加“評(píng)價(jià)脈沖電場治療設(shè)備（RheOx?設(shè)備）治療COPD伴慢性支氣管炎患者的有效性和安全性的前瞻性、開放性、單臂、多中心的臨床試驗(yàn)”。經(jīng)篩選后符合條件并進(jìn)入該研究，申辦單位將提供試驗(yàn)治療試驗(yàn)用醫(yī)療器械及相關(guān)檢查。如果您感興趣，可掃以下二維碼您如果需要了解更多慢阻肺介入治療的信息，可咨詢以下專家：廖紀(jì)萍副主任醫(yī)師出診時(shí)間：周三下午2023年02月27日633
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 嗯，這個(gè)說慢阻肺醫(yī)醫(yī)生建議用清氧肌，我還在猶豫，這個(gè)當(dāng)然是我覺得任何慢阻肺，一個(gè)是我可以你可以用清氧機(jī)接，肯定是對(duì)你有有幫助，因?yàn)橛幸恍┪覀儑鴥?nèi)也有一些，呃這個(gè)醫(yī)院做個(gè)實(shí)驗(yàn)，它是對(duì)于呃一個(gè)是呢，就是氣道的。 阻力的降低，我們看到就是鐘院士他們做那個(gè)課題，當(dāng)時(shí)就他降低氣道的阻力，也就是說呼吸困難會(huì)減減輕，另外呢，它可以就是呃，讓這個(gè)病人呢，就是改善他的氧氧的供應(yīng)啊，那我們慢阻肺也面臨著氧化和炎癥的問題，它這個(gè)氫氧基有這個(gè)作用，但是呢。 我建議你慢阻肺首先你也要應(yīng)該有規(guī)范化治療，比如說吸入藥物，現(xiàn)在那個(gè)我們布迪格福啊，信必可舒利迭這類藥物可以用啊，全在樂這都可以選一種，任選一種啊，然后呢，茶肩緩視啊，啊可以用一用就藥物治療和這些治療要。 同時(shí)進(jìn)行。 嗯，這個(gè)問題呢，是慢。2023年02月24日54
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謝軍主治醫(yī)師 安康市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū) 慢阻肺患者常常會(huì)覺得很累！慢阻肺患者比正常人呼吸頻率要快一些，特別是感覺呼吸困難的時(shí)候。按照能量守恒定律理解，慢阻肺患者呼吸過程消耗了更多的能量，供給肌肉的能力相對(duì)就少了，走路、吃飯、上廁所就會(huì)累了。這個(gè)時(shí)候，我們需要主動(dòng)去調(diào)整自己的呼吸模式——比如縮唇呼吸、腹式呼吸。深而慢的呼吸比淺而快的呼吸效率高！對(duì)于慢阻肺的患者，潤唇呼吸是最節(jié)能的。吸氣2秒鐘，呼氣4-6秒鐘，用鼻子平靜地吸氣，呼氣的時(shí)候撅起嘴巴，像吹口哨一樣，緩慢地把氣吐出來。自己可以默數(shù)，吸氣時(shí)數(shù)1、2，呼氣時(shí)數(shù)3、4、5、6，甚至7、8。這樣，呼吸頻率就會(huì)降下來，呼吸耗能減少，就不會(huì)覺得那么累了。2023年01月27日342
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