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殷洪偉主治醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 腦血管病中心 腦血管狹窄指的是腦供血動脈狹窄，俗稱腦動脈狹窄。腦供血動脈狹窄是指顱內外動脈出現一處或多處狹窄率超過50%，造成腦供血不足腦灌注下降、致腦卒中的重要原因。早期發(fā)現腦動脈狹窄，根據個體化差異，選擇藥物或者手術治療等方案，減少腦卒中發(fā)生至關重要。大腦的血液供應腦血管分為動脈和靜脈系統(tǒng)，腦供血動脈包括頸內動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)，也就是常說的前循環(huán)及后循環(huán)，頸內動脈系統(tǒng)主要供應大腦，椎-基底動脈主要供應小腦和腦干。腦動脈先經過頸段然后入顱在顱底形成Willis環(huán)相互交通，后供應不同部位的腦組織。動脈粥樣硬化是引起腦動脈狹窄最常見原因，往往高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、抽煙、酗酒、免疫性疾病等是常見危險因素。類型不同，癥狀各異根據病變部位不同、狹窄程度不同、甚至顱內血管代償不同，其表現癥狀各有差異?；颊咴缙诖蠖酂o明顯癥狀，可偶爾出現頭暈、頭痛、嗜睡、肢體麻木、記憶力下降、認知功能障礙等，因癥狀不重往往被忽視。臨床上常見的癥狀性腦血管狹窄的主要表現有兩種類型。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應不足，引起局灶性腦缺血導致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經功能障礙?？杀憩F為單眼一過性黑懵或失明、言語不清、肢體麻木、肢體活動笨拙力氣下降、眩暈、甚至惡心嘔吐等，發(fā)作持續(xù)數分鐘，通常在30分鐘內完全恢復。往往發(fā)病突然，多在改變體位、頸部突然轉動或屈伸等情況下發(fā)病。發(fā)病無先兆，一般無意識障礙，可反復發(fā)作，但一般在24小時內完全恢復，無后遺癥。當出現這些癥狀時及時就診完善檢查查找病因。腦卒中（缺血） 患者可出現口角歪斜、言語不清、失語、肢體活動障礙、感覺障礙、視力下降、視野缺損、眩暈、吞咽困難、甚至意識障礙昏迷等。對于腦卒中急性發(fā)作，應第一時間至急診就診，力爭黃金時間段內挽救功能障礙。腦血管狹窄的處理控制危險因素 誘發(fā)腦血管狹窄的危險因素需要引起我們的高度重視，積極控制高血壓、高血脂及高血糖等危險因素有助于患者疾病的治療。降脂治療：血脂控制尤為重要，對于有癥狀的腦動脈狹窄患者，建議口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀進行高強度降脂治療，使得LDL-C＜1.8毫摩/升。無禁忌癥建議長期口服，以降低腦卒中和心血管事件的風險。降壓治療：高血壓患者血壓水平高低，合理選擇降壓藥物，將收縮壓控制<140/90毫米汞柱。降糖治療：糖尿病患者建議將血糖控制至接近正常血糖水平，治療的合理目標是空腹血糖控制在7.0毫摩/升以下，餐后血糖控制在10.0毫摩/升以下，糖化血紅蛋白＜7%?？茖W飲食：是控制腦血管狹窄進展的基礎，每日三餐要營養(yǎng)豐富、種類多樣，如攝入水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的食物。適度運動：是最好的血管保護方式。適度運動可以從上述多個危險因素中進行干預，強調時間適度、頻度適度和強度適度。藥物治療 藥物治療是腦血管狹窄治療的首選方案，具體藥物的選擇和調整需要在?？漆t(yī)生指導下進行，切忌自行調整。對于有癥狀的患者，必要時需要手術治療同時藥物治療。由于個體差異，用藥應在醫(yī)生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。?１.抗血小板治療：應在發(fā)病后排除禁忌癥盡早啟動抗血小板治療，并長期應用?？晒┻x擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等；對于近期內出現TIA或缺血性腦卒中患者，建議阿司匹林聯合氯吡格雷雙抗血小板短期治療，具體停用氯吡格雷時間，需患者門診隨診根據狹窄程度等遵醫(yī)囑執(zhí)行，聯合用藥時間不宜超過發(fā)病后3個月。需要強調的是，長期服用抗血小板藥不良反應主要是對消化道有刺激，嚴重時可導致消化道出血，若患者合并消化道出血、肝腎功能不全、阿司匹林哮喘等禁忌時應謹慎應用抗血小板藥物。2.?抗動脈硬化藥物：腦供血動脈狹窄在控制危險因素的基礎上，尤其強調血脂的水平，也就是強化降低低密度脂蛋白、膽固醇等治療。常用的藥物就是他汀類藥物藥物，和一些中成藥物?？诜∷幬锘蛘咧谐伤幬飼r，尤其關注肝功能損傷情況，定期復查血生化，以免帶來持續(xù)性損傷；如有引起肝損傷，往往停用藥物后肝功能逐漸好轉。手術治療 根據患者腦狹窄的程度和卒中再發(fā)風險等評估是否需要手術治療。若患者腦血管狹窄＞70%，或者出現與狹窄相關的癥狀且狹窄率超過50%，在藥物治療效果不佳的情況下，建議手術治療。外科手術 對于頸動脈狹窄者，可以實施頸動脈內膜剝脫術；椎動脈起始段狹窄者也可以實施內膜剝脫術；顱內血管狹窄者也可行顱內外搭橋血運重建術等手術方式，但是外科開放手術治療相對更為復雜，創(chuàng)傷更大，然而對于使用抗血小板藥物禁忌或者不耐受患者優(yōu)勢明顯。其中頸動脈內膜剝脫術（CEA）已被認為預防卒中的有效方法，同時也是治療頸動脈狹窄經典方法。需要注意的是對于急性腦梗往往在發(fā)病6周后手術較為安全，如果是雙側病變，兩側手術時間間隔可以在2至4周，有癥狀或者狹窄較重者優(yōu)先手術。但近期有心梗、腦出血、不能耐受全麻手術者等為手術禁忌。血管內介入治療 介入治療也就是我們常說的微創(chuàng)下血管成型，包括球囊擴張，支架植入等。對于重度腦供血動脈狹窄，或者規(guī)范的藥物治療情況下仍有卒中再發(fā)的患者考慮行介入治療，對患者的創(chuàng)傷小，尤其適合一些不能耐受外科手術的患者及老年人。隨著技術發(fā)展，器械和材料日新月異，載藥球囊和載藥支架可能減少手術并發(fā)癥或術后再狹窄情況，從而使患者更多獲益。一定注意的問題是，即使行血管內介入治療，術后也要規(guī)范的抗血小板等藥物治療。?針對腦動脈狹窄的，藥物治療是首要的治療方法，常用抗血小板聚集，調脂穩(wěn)斑進行綜合治療，積極控制危險因素。根據狹窄的程度和再次發(fā)生卒中風險等評估是否需要手術治療，如血管內治療或開放手術治療。此外應保持良好的生活方式，控制體重、戒煙限酒，低鹽低脂飲食，適當鍛煉等。2024年01月26日
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段鴻洲主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經外科 一、 顱內動脈狹窄為什么需行介入治療？顱內動脈狹窄是缺血性卒中的一個重要原因。大腦中動脈狹窄者每年卒中的發(fā)生率為7.0~17.7%，基底動脈為15.0%，椎動脈為13.7%，大腦后動脈為6.0%。血液動力學改變及栓塞機制是復發(fā)性TIA或卒中的兩種主要發(fā)病機制。大樣本臨床研究結果顯示，在嚴格抗血小板聚集藥物或抗凝藥物治療的情況下，顱內狹窄動脈供血區(qū)的年腦卒中率仍有8 %～20 % ；椎基底動脈狹窄患者平均隨訪13. 8個月，腦卒中率達22 %。而利用球囊進行微小的擴張或植入支架即可導致血流的明顯改善，減少腦卒中的發(fā)生。 二、顱內動脈狹窄介入治療安全嗎？顱內血管狹窄的介入治療由于支架達到顱內狹窄血管的路徑較頸動脈遠而且迂曲，治療成功率為80%～90%?？偛l(fā)癥發(fā)生率低約為10%；但隨著Wingspan等新型的顱內專用自膨支架用于治療顱內狹窄性病變，介入治療的安全性和可行性得到明顯提高，并獲得了較好的近期療效。 三、哪些患者需要行支架術？1, 造影證實的動脈狹窄，有癥狀的狹窄 超過50%,無癥狀的狹窄超過70%； 2, 癥狀性、反復發(fā)作、藥物難以控制的低血流量性TIA。 3, 顱內動脈狹窄的部位與病人的癥狀有明確的關系。 4, 評價支架前后的血液動力學改變, 檢查提示狹窄相應區(qū)域有明顯的血流動力學異?；蛉毖?，如TCD檢查顯示該狹窄段有明顯的血流速度增高；或有關的血流灌注(Xe-CT，SPECT or PET)檢查顯示相應區(qū)域缺血。 四 、神經外科治療顱內動脈狹窄的特色是什么？神經外科具備進行顱內顱外血管搭橋手術和顱內動脈狹窄支架術兩項技術的優(yōu)勢，可以對患者進行個體化治療，為患者帶來最大的利益，與神經內科長期緊密的合作，可給患者提供全面正確的藥物治療。 本文系段鴻洲醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年07月07日3508
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