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殷洪偉主治醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 腦血管病中心 腦血管狹窄指的是腦供血?jiǎng)用}狹窄，俗稱腦動(dòng)脈狹窄。腦供血?jiǎng)用}狹窄是指顱內(nèi)外動(dòng)脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率超過50%，造成腦供血不足腦灌注下降、致腦卒中的重要原因。早期發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄，根據(jù)個(gè)體化差異，選擇藥物或者手術(shù)治療等方案，減少腦卒中發(fā)生至關(guān)重要。大腦的血液供應(yīng)腦血管分為動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)，腦供血?jiǎng)用}包括頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，也就是常說的前循環(huán)及后循環(huán)，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要供應(yīng)大腦，椎-基底動(dòng)脈主要供應(yīng)小腦和腦干。腦動(dòng)脈先經(jīng)過頸段然后入顱在顱底形成Willis環(huán)相互交通，后供應(yīng)不同部位的腦組織。動(dòng)脈粥樣硬化是引起腦動(dòng)脈狹窄最常見原因，往往高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、抽煙、酗酒、免疫性疾病等是常見危險(xiǎn)因素。類型不同，癥狀各異根據(jù)病變部位不同、狹窄程度不同、甚至顱內(nèi)血管代償不同，其表現(xiàn)癥狀各有差異?；颊咴缙诖蠖酂o明顯癥狀，可偶爾出現(xiàn)頭暈、頭痛、嗜睡、肢體麻木、記憶力下降、認(rèn)知功能障礙等，因癥狀不重往往被忽視。臨床上常見的癥狀性腦血管狹窄的主要表現(xiàn)有兩種類型。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙?？杀憩F(xiàn)為單眼一過性黑懵或失明、言語不清、肢體麻木、肢體活動(dòng)笨拙力氣下降、眩暈、甚至惡心嘔吐等，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)。往往發(fā)病突然，多在改變體位、頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)或屈伸等情況下發(fā)病。發(fā)病無先兆，一般無意識(shí)障礙，可反復(fù)發(fā)作，但一般在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，無后遺癥。當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時(shí)及時(shí)就診完善檢查查找病因。腦卒中（缺血） 患者可出現(xiàn)口角歪斜、言語不清、失語、肢體活動(dòng)障礙、感覺障礙、視力下降、視野缺損、眩暈、吞咽困難、甚至意識(shí)障礙昏迷等。對(duì)于腦卒中急性發(fā)作，應(yīng)第一時(shí)間至急診就診，力爭黃金時(shí)間段內(nèi)挽救功能障礙。腦血管狹窄的處理控制危險(xiǎn)因素 誘發(fā)腦血管狹窄的危險(xiǎn)因素需要引起我們的高度重視，積極控制高血壓、高血脂及高血糖等危險(xiǎn)因素有助于患者疾病的治療。降脂治療：血脂控制尤為重要，對(duì)于有癥狀的腦動(dòng)脈狹窄患者，建議口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀進(jìn)行高強(qiáng)度降脂治療，使得LDL-C＜1.8毫摩/升。無禁忌癥建議長期口服，以降低腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。降壓治療：高血壓患者血壓水平高低，合理選擇降壓藥物，將收縮壓控制<140/90毫米汞柱。降糖治療：糖尿病患者建議將血糖控制至接近正常血糖水平，治療的合理目標(biāo)是空腹血糖控制在7.0毫摩/升以下，餐后血糖控制在10.0毫摩/升以下，糖化血紅蛋白＜7%?？茖W(xué)飲食：是控制腦血管狹窄進(jìn)展的基礎(chǔ)，每日三餐要營養(yǎng)豐富、種類多樣，如攝入水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的食物。適度運(yùn)動(dòng)：是最好的血管保護(hù)方式。適度運(yùn)動(dòng)可以從上述多個(gè)危險(xiǎn)因素中進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)調(diào)時(shí)間適度、頻度適度和強(qiáng)度適度。藥物治療 藥物治療是腦血管狹窄治療的首選方案，具體藥物的選擇和調(diào)整需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，切忌自行調(diào)整。對(duì)于有癥狀的患者，必要時(shí)需要手術(shù)治療同時(shí)藥物治療。由于個(gè)體差異，用藥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。?１.抗血小板治療：應(yīng)在發(fā)病后排除禁忌癥盡早啟動(dòng)抗血小板治療，并長期應(yīng)用?？晒┻x擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等；對(duì)于近期內(nèi)出現(xiàn)TIA或缺血性腦卒中患者，建議阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗血小板短期治療，具體停用氯吡格雷時(shí)間，需患者門診隨診根據(jù)狹窄程度等遵醫(yī)囑執(zhí)行，聯(lián)合用藥時(shí)間不宜超過發(fā)病后3個(gè)月。需要強(qiáng)調(diào)的是，長期服用抗血小板藥不良反應(yīng)主要是對(duì)消化道有刺激，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致消化道出血，若患者合并消化道出血、肝腎功能不全、阿司匹林哮喘等禁忌時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用抗血小板藥物。2.?抗動(dòng)脈硬化藥物：腦供血?jiǎng)用}狹窄在控制危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，尤其強(qiáng)調(diào)血脂的水平，也就是強(qiáng)化降低低密度脂蛋白、膽固醇等治療。常用的藥物就是他汀類藥物藥物，和一些中成藥物?？诜∷幬锘蛘咧谐伤幬飼r(shí)，尤其關(guān)注肝功能損傷情況，定期復(fù)查血生化，以免帶來持續(xù)性損傷；如有引起肝損傷，往往停用藥物后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療 根據(jù)患者腦狹窄的程度和卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等評(píng)估是否需要手術(shù)治療。若患者腦血管狹窄＞70%，或者出現(xiàn)與狹窄相關(guān)的癥狀且狹窄率超過50%，在藥物治療效果不佳的情況下，建議手術(shù)治療。外科手術(shù) 對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄者，可以實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；椎動(dòng)脈起始段狹窄者也可以實(shí)施內(nèi)膜剝脫術(shù)；顱內(nèi)血管狹窄者也可行顱內(nèi)外搭橋血運(yùn)重建術(shù)等手術(shù)方式，但是外科開放手術(shù)治療相對(duì)更為復(fù)雜，創(chuàng)傷更大，然而對(duì)于使用抗血小板藥物禁忌或者不耐受患者優(yōu)勢明顯。其中頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）已被認(rèn)為預(yù)防卒中的有效方法，同時(shí)也是治療頸動(dòng)脈狹窄經(jīng)典方法。需要注意的是對(duì)于急性腦梗往往在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，如果是雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)時(shí)間間隔可以在2至4周，有癥狀或者狹窄較重者優(yōu)先手術(shù)。但近期有心梗、腦出血、不能耐受全麻手術(shù)者等為手術(shù)禁忌。血管內(nèi)介入治療 介入治療也就是我們常說的微創(chuàng)下血管成型，包括球囊擴(kuò)張，支架植入等。對(duì)于重度腦供血?jiǎng)用}狹窄，或者規(guī)范的藥物治療情況下仍有卒中再發(fā)的患者考慮行介入治療，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，尤其適合一些不能耐受外科手術(shù)的患者及老年人。隨著技術(shù)發(fā)展，器械和材料日新月異，載藥球囊和載藥支架可能減少手術(shù)并發(fā)癥或術(shù)后再狹窄情況，從而使患者更多獲益。一定注意的問題是，即使行血管內(nèi)介入治療，術(shù)后也要規(guī)范的抗血小板等藥物治療。?針對(duì)腦動(dòng)脈狹窄的，藥物治療是首要的治療方法，常用抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)斑進(jìn)行綜合治療，積極控制危險(xiǎn)因素。根據(jù)狹窄的程度和再次發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)等評(píng)估是否需要手術(shù)治療，如血管內(nèi)治療或開放手術(shù)治療。此外應(yīng)保持良好的生活方式，控制體重、戒煙限酒，低鹽低脂飲食，適當(dāng)鍛煉等。2024年01月26日
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矯毓娟主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 這個(gè)問題是腦血管病的啊，說左側(cè)大腦中動(dòng)脈啊，極度狹窄，95%左右頭昏沉啊，嗜睡，也就是說我們所說的嗜睡啊。 嗯，沒有其他癥狀，需要手術(shù)治療嗎？ 嗯，一般來說是這樣的啊，大腦中動(dòng)脈是一個(gè)，呃，目前支架手術(shù)的相對(duì)禁區(qū)啊，因?yàn)榇竽X中動(dòng)脈是我們雙側(cè)大腦半球各有一根非常重要的。 最主要的供血血管之一，那么它的特點(diǎn)呢，就是說在大腦中動(dòng)脈上會(huì)發(fā)出很多幾十根的穿支動(dòng)脈，那每一根穿支動(dòng)脈可能支配的地方，那都是基底節(jié)這樣的重要的區(qū)域，那么任何一根小的血管，或者是一兩根小的分支動(dòng)脈啊，從這個(gè)大腦中動(dòng)脈發(fā)出來的，如果要是被呃。 堵死了也好啊，或者是發(fā)生狹窄了，閉塞了也好啊，就能夠產(chǎn)生腔隙性腦梗死，就能產(chǎn)生癥狀，那么如果通過支架，那么支架本身再纖細(xì)的支架，它也是有一定的面積，那它可能在支起來大腦中動(dòng)脈的時(shí)候，也可能會(huì)閉塞這些重要的穿支動(dòng)脈，所以至今啊，雖然我們腦血管支架這個(gè)微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)開展了幾十年了，但仍然不能夠去做大腦中動(dòng)脈，那么怎么辦呢？ 我這種情況下，我們就是用藥物保守治療，也就是說我們第一個(gè)要長期應(yīng)用抗血小板制劑，防止腦梗死的發(fā)生，第二個(gè)呢，就是說要用呃。 他汀類的降脂藥啊，來控2023年04月12日47
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 動(dòng)脈狹窄造成遠(yuǎn)端供血區(qū)域血流減少，所以患者都是以腦缺血起病，表現(xiàn)為困倦、一過性的意識(shí)不清、言語笨拙、肢體活動(dòng)不靈及黑矇等癥狀，短時(shí)間能夠完全緩解，大多數(shù)患者都未特殊注意。但隨著病變加重，上述癥狀會(huì)發(fā)作次數(shù)增加或持續(xù)時(shí)間延長，這些都是病變加重的表現(xiàn)。這時(shí)能夠及時(shí)檢查治療是最好的時(shí)機(jī)，一旦延誤治療，出現(xiàn)以上癥狀不緩解的時(shí)候，就發(fā)生了永久的梗塞，留下不同程度的功能障礙。 動(dòng)脈狹窄的篩查手段比較簡單，如下進(jìn)行： 1.建議對(duì)＞40歲的人群進(jìn)行腦卒中危險(xiǎn)因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動(dòng)、吸煙史、明顯超重或肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)和腦卒中家族史）篩査。 2.對(duì)于年齡＞40歲的高危人群（危險(xiǎn)因素≥3個(gè)）或既往有腦卒中或TIA病史的人群建議常規(guī)檢査頸動(dòng)脈彩超。對(duì)頸動(dòng)脈彩超僅發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚的人群，建議首先改變生活方式（如戒煙、適量運(yùn)動(dòng)和低鹽、低脂、低糖、低熱量飲食）；并每年復(fù)査頸動(dòng)脈彩超1次。 3. 對(duì)于頸動(dòng)脈彩超發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和頸動(dòng)脈狹窄，應(yīng)確定斑塊性質(zhì)及狹窄程度。 4. 確診的不穩(wěn)定斑塊（包括軟斑塊或混合性斑塊）患者建議在生活方式改變的基礎(chǔ)上服用他汀類藥物治療。 5.確診的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄＞50%）患者應(yīng)當(dāng)每日給予他汀類藥物和阿司匹林。同時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)被篩査其他可干預(yù)的腦卒中危險(xiǎn)因素，并給予改變生活方式及恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?，建議其每年復(fù)査頸動(dòng)脈彩超。 6.確診的頸動(dòng)脈重度狹窄（狹窄＞70%），即使患者無相應(yīng)的癥狀，也需要外科處置，包括支架置入及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫。 其中，有腦缺血癥狀的患者，相應(yīng)的血管狹窄達(dá)到50%也需要治療。對(duì)于反復(fù)發(fā)作或腔隙性腦梗塞的患者，往往存在頸動(dòng)脈分叉部不穩(wěn)定、潰瘍斑塊，此類患者即使狹窄程度未達(dá)到50%，也需要置入支架達(dá)到穩(wěn)定斑塊、減少腦梗塞的發(fā)生。還有一些彩超檢查顯示為椎動(dòng)脈反向血流的患者，往往提示相應(yīng)側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄，需及時(shí)處理，否則等到鎖骨下動(dòng)脈閉塞后就可能失去治療時(shí)機(jī)了。 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早預(yù)防，健康身體在于早！ 更多醫(yī)學(xué)科普知識(shí)敬請關(guān)注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號(hào)：2021年11月23日787
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楊志剛副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 神經(jīng)外科 王先生47歲，住院前的1個(gè)月老是右邊的手腳會(huì)突然沒力氣，不過過一會(huì)兒就會(huì)自己好轉(zhuǎn)了。起初他也沒注意，后來反復(fù)發(fā)作，他有點(diǎn)擔(dān)心了，托熟人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一問，說這個(gè)疾病可能是“陣發(fā)性肌無力”。這是啥毛病，太嚇人了，家里經(jīng)濟(jì)條件也還可以，王先生不太相信本地醫(yī)生，就托熟人輾轉(zhuǎn)來到了上海的知名醫(yī)院。不過，王先生的熟人并不是臨床一線的醫(yī)生，當(dāng)然了，作為醫(yī)院工作的醫(yī)生，還是給了建議，他感覺手腳沒力氣，應(yīng)該是神經(jīng)系統(tǒng)的問題，于是，又找到了神經(jīng)內(nèi)科一位醫(yī)生，順利入院。神經(jīng)內(nèi)科“盛產(chǎn)”疑難雜癥，經(jīng)過一番評(píng)估，王先生按照“陣發(fā)性肌無力”開始接受治療，盡管給予了相應(yīng)的處理，但是王先生的右手無力又發(fā)了幾次。這次，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生幫王先生檢查了頭顱的血管，果然還真發(fā)現(xiàn)了問題——顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤可是會(huì)發(fā)生腦出血而要命的，因此，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生又叫了1名熟悉 的神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診，這位神經(jīng)外科醫(yī)生看完片子，覺得患者的動(dòng)脈瘤不是那種很容易破裂的，就建議王先生先治療肢體無力的問題，然后再考慮動(dòng)脈瘤的治療。鑒于自己的癥狀還是沒有很好地得到控制，王先生又托人找了神經(jīng)外科的科主任。外科主任聽說是動(dòng)脈瘤，就說，那先轉(zhuǎn)過來吧，我們外科先做個(gè)造影評(píng)估。終于，王先生到了我這個(gè)專業(yè)的腦血管病醫(yī)生的手上。仔細(xì)問問王先生的病史，無論從哪個(gè)角度出發(fā)，都覺得應(yīng)該先考慮是短暫性腦缺血（TIA）。進(jìn)一步從定位診斷的角度去回頭讀王先生的CTA片子，發(fā)現(xiàn)果然左側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段有嚴(yán)重的狹窄，只是影像科醫(yī)生沒有報(bào)告。至于后續(xù)的腦血管造影確認(rèn)，以及對(duì)藥物治療無效的顱內(nèi)狹窄做支架成形術(shù)，一并對(duì)動(dòng)脈瘤做治療，這些都是腦血管病醫(yī)生的“規(guī)范動(dòng)作”，非常微創(chuàng)和順利。就在半年后的最近，王先生做了隨訪復(fù)查，沒有看到狹窄復(fù)發(fā)。當(dāng)然了，王先生的手腳無力，也再也沒有發(fā)作過。把這個(gè)故事講出來，我并不是想標(biāo)榜自己的水平有多高，因?yàn)閷?duì)于?？漆t(yī)生，識(shí)別TIA，處理腦血管狹窄都是基本的素質(zhì)。我想強(qiáng)調(diào)的是，“熟人代替不了?？漆t(yī)生”。我們的傳統(tǒng)就是辦事找熟人，但是，醫(yī)學(xué)的專業(yè)性太強(qiáng)了，熟人也許能幫你敲開門，卻無法保證專業(yè)的事情專業(yè)的人來做，王先生前期的誤診和耽誤，能怪得了誰呢，大家都是在“幫忙”啊。專業(yè)的事情交給專業(yè)的人來做，這是在求醫(yī)路上最重要的準(zhǔn)則，至于怎么樣找到專業(yè)的人？我也沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，每個(gè)人都要找到適合自己的辦法。不管怎樣，找到自己信得過的醫(yī)生，信任他，就聽他的。對(duì)于醫(yī)生來講呢，不懂的就不能裝懂，一旦要推薦別人去另外一名醫(yī)生哪里就診，請真正了解您所推薦的醫(yī)生的專業(yè)和水平，這應(yīng)該是一個(gè)醫(yī)生的基本要求吧。2019年12月12日2076
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劉文廣主任醫(yī)師 淮安市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦血管狹窄主要指腦動(dòng)脈狹窄。由此造成的主要癥狀是腦供血不足的表現(xiàn)，如頭暈、頭痛、耳鳴等。腦動(dòng)脈狹窄的治療方式主要分為兩類：第一種是口服藥物，也是目前常用的方法。可口服阿斯匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物。同時(shí)口服他汀類藥物抗動(dòng)脈硬化。但是此類方法只能緩解、減輕腦動(dòng)脈狹窄造成的癥狀，對(duì)于已經(jīng)形成的狹窄動(dòng)脈，并不能根治。此病關(guān)鍵是尋找腦動(dòng)脈狹窄的原因，針對(duì)病因治療。目前最為常見的病因是高血壓、糖尿病和高血脂等慢性疾病。如患者有上述基礎(chǔ)疾病，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行治療、控制。第二種方法則是在前述方法的基礎(chǔ)上，針對(duì)狹窄血管進(jìn)行外科干預(yù)：如頸動(dòng)脈狹窄行頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)、血管內(nèi)介入支架成形術(shù)，以及復(fù)合手術(shù)等。此類方法主要優(yōu)點(diǎn)是針對(duì)血管狹窄進(jìn)行直接治療，改善癥狀的效果較單純藥物治療明顯。2019年08月22日2708
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劉向哲主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腦病科 腦血管狹窄主要指腦動(dòng)脈狹窄。由此造成的主要癥狀是腦供血不足的表現(xiàn)，例如頭暈、頭痛、耳鳴等。腦動(dòng)脈狹窄的治療方式主要分為兩類： 第一種是口服藥物，也是目前常用的方法?？煽诜⑺酒チ?、氯吡格雷等抗血小板藥物。同時(shí)口服他汀類藥物降脂抗動(dòng)脈硬化。中醫(yī)藥的方法也可以起到治療作用，比如活血化瘀、健脾化痰的中藥口服等。但是此類方法只能緩解、減輕腦動(dòng)脈狹窄造成的癥狀，對(duì)于已經(jīng)形成的狹窄動(dòng)脈，并不能根治。此病關(guān)鍵是尋找腦動(dòng)脈狹窄的原因，針對(duì)病因治療。目前最為常見的原因是高血壓、糖尿病和高血脂等慢性疾病。如患者有上述基礎(chǔ)疾病，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行治療、控制。 第二種方法則是在前述方法的基礎(chǔ)上，針對(duì)狹窄血管進(jìn)行神經(jīng)血管介入手術(shù)，放置特殊制造的血管內(nèi)合金支架，撐開狹窄血管。如果是頸動(dòng)脈狹窄，也可考慮頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫等外科手術(shù)治療。此類方法主要優(yōu)點(diǎn)是針對(duì)血管狹窄進(jìn)行直接治療，改善癥狀的效果較單純藥物治療明顯。血管介入手術(shù)，具有手術(shù)小、創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、效果好的優(yōu)點(diǎn)，但不足之處在于：(1)術(shù)前必須行全腦血管造影以評(píng)估血管整體情況，而且需符合一定的指征方能進(jìn)行血管介入手術(shù)。(2)醫(yī)療費(fèi)用多在數(shù)萬元左右，相對(duì)偏高。2019年07月19日2927
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2012年09月23日4721
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腦動(dòng)脈狹窄相關(guān)科普號(hào)
張愛梅醫(yī)生的科普號(hào)
張愛梅 主任醫(yī)師
濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科腦血管病一病區(qū)
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王韜醫(yī)生的科普號(hào)
王韜 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
神經(jīng)外科
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神經(jīng)科鐘醫(yī)生
鐘紅亮 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院
神經(jīng)外科
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