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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 細菌性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重的感染性疾病，成人常見，兒童患者尤多。許多細菌均可引起本病，其中腦膜炎球菌所致者最多，依次為流感桿菌、肺炎球菌、大腸桿菌及其他革蘭陽性桿菌、葡萄球菌、李斯特菌、厭氧菌等。疾病癥狀所謂細菌性腦膜炎，可由細菌或病毒感染所致。病毒性腦膜炎的癥狀非常輕微，然而細菌性腦膜炎的癥狀就可能會危及生命。5歲以下的孩子最容易發(fā)生此癥。它通常都以散發(fā)病例出現(xiàn)。嬰兒早期階段的癥狀包括：嗜睡、發(fā)燒、嘔吐、拒絕飲食、啼哭增加，睡不安穩(wěn)。較大的患兒還可能出現(xiàn)：嚴重頭痛、討厭強光和巨大聲音、肌肉僵硬，特別是頸部。各年齡層的病例中，一般是出現(xiàn)初始癥狀后就會發(fā)生進行性嗜睡，偶爾也可能會出現(xiàn)昏迷或驚厥等癥狀。有些患有腦膜炎患兒也可能會出現(xiàn)特殊的皮疹(呈粉紅或紫紅色、扁平、指壓不褪色)。注意事項1.新生兒應注意常有敗血癥或神經(jīng)系統(tǒng)先天性缺陷。詢問兒母有無重癥感染、絨毛膜炎、早期破水、產(chǎn)程過長或產(chǎn)道感染史。注意患兒體溫高低，有無吸吮困難、嘔吐、腹瀉、活動減少、哭聲尖或不哭、煩躁不安、呼吸不規(guī)則或呼吸困難、陣發(fā)性窒息、驚厥、黃疸、發(fā)紺等情況。2.嬰兒和兒童應注意病前數(shù)日有無呼吸道或消化道感染史，常為急性起病，易激動，突然尖叫，呆視，發(fā)熱，頭痛，嘔吐，食欲不振，精神萎靡，驚厥，嗜睡，譫妄，昏迷。仔細檢查有無外耳道溢膿和乳突炎，皮膚淤點，膿皰疹，心跳快，脈細弱，血壓低，呼吸節(jié)律不齊，瞳孔大小不等，肝脾腫大，皮膚劃痕試驗陽性，膝反射亢進，前囟飽滿，角弓反張，腦膜刺激征，顱內(nèi)壓增高征；眼底檢查有無視乳頭水腫、動脈痙攣、出血點等。3.有以下情況者應考慮有硬腦膜下積液存在腦膜炎呈慢性過程；急性化膿性腦膜炎，經(jīng)積極合理治療而體溫不降；病情好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)高熱、嘔吐、嗜睡、昏迷、驚厥等癥狀；頭圍增大，前囟持續(xù)或反復隆起；有局灶性神經(jīng)體征。宜作顱骨透照或硬膜下穿刺(如一側(cè)液體>2ml，蛋白>40mg，紅細胞2ml，蛋白>40mg，紅細胞<1.0×1012／L，即可確診)?；蛐蠧T、磁共振檢查。4.檢驗白細胞計數(shù)及堿性磷酸酶染色積分、皮膚淤點涂片找細菌。腦脊液檢查，包括壓力、常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和涂片染色查病菌，有條件時行常見菌的對流免疫電泳及免疫熒光檢查。乳酸鹽、LDH及免疫球蛋白測定。血清鈉、氯，尿鈉及滲透壓測定等，并酌情復查。5.鑒別診斷本病應與結(jié)核性腦膜炎、乙腦、流腦及中毒性腦病等鑒別。治療方案一般處理細菌性腦膜炎要求急癥處理，診斷和治療上的任何拖延都將造成永久性的殘廢和死亡。治療包括一般支持治療如保持呼吸道通暢，降溫，控制癲癇發(fā)作，特別注意的是維持電解質(zhì)的平衡，低鈉可加重腦水腫；積極抗顱內(nèi)壓增高和抗休克；若出現(xiàn)血管內(nèi)凝聚現(xiàn)象時應及時給予肝素化治療等。血化驗和培養(yǎng)應即刻采取，隨后保留輸液通路；應作急癥頭顱CT檢查，以排除顱內(nèi)占位病變；隨后立即行診斷腰穿。適當?shù)目咕?，從開始（血培養(yǎng)后）就應立即給予；等待影像學和腦脊液化驗結(jié)果后在開始抗菌素治療是不恰當?shù)?。一般治療安靜臥床，注意消毒隔離，保持呼吸道通暢，給氧，吸痰?？贵@厥可用安定0.1-0.2mg／kg靜注(每次至多10mg)；苯巴比妥鈉5-7mg／kg肌注、靜注各半量；苯妥英鈉6mg／kg靜注，必要時可重復，盡早改口服；副醛0.3ml／kg灌腸?？咕幬镏委?1)B型流感桿菌：選用氨芐青霉素400mg／(kg.d)，分6次靜注，熱退5d后停藥，療程10～14d；或用足療程后腦脊液中淋巴細胞<50×106／L，蛋白<500mg／L，即可停藥。氯霉素50-100mg／(kg.d)，分2次靜注，療程7d。(2)肺炎雙球菌：青霉素80萬-100萬U／(kg.d)，靜滴，氨芐青霉素150-400mg／(kg.d)，或紅霉素50-60mg／(kg?d)，分次靜滴，若青霉素過敏，可換頭孢匹林80mg／kg，分4次靜注，另加椎管內(nèi)注射5-25mg／d。(3)葡萄球菌：頭孢匹林。青霉素用于敏感菌株，同時椎管內(nèi)注射頭孢匹林。(4)病原菌不明：氨芐青霉素，若對青霉素過敏可換氯霉素。(5)腦性低鈉血癥的治療如血清鈉<120mmol/L，有低血鈉癥狀，可在2-3h內(nèi)靜滴3％氯化鈉12ml／kg，此量約可提高血鈉10mmol/L，必要時可于數(shù)小時后重復一次。甘露醇(6).硬膜下積液的處理早期經(jīng)顱骨透照或CT檢查發(fā)現(xiàn)有積液，但無顱內(nèi)壓增高癥狀者，不必穿刺治療。積液多且有顱壓增高癥狀可予穿刺，先每日穿刺，每次抽液不超過30mi，以后隔日穿刺直至積液放凈為止，多于2周內(nèi)痊愈，如3-4周仍不減輕，或液量過多，穿刺抽液不能減輕顱內(nèi)高壓癥狀者，可持續(xù)引流，如仍不見效，可考慮手術(shù)摘除囊膜。(7).顱內(nèi)壓增高的處理20％甘露醇或25％山梨醇1-2g／kg，于20-30min內(nèi)快速靜液，輔以50％葡萄糖液1／8-12h，可用2-3次，療程一般2d?；蛴?0％尿素溶液(用10％山梨醇稀釋)。維持治療可用甘油1-2g／kg1／4-6h，口服或鼻飼。(8).防止椎管阻塞對腦脊液濃稠或治療較晚者，可靜滴氫化可的松或地塞米松；或鞘內(nèi)注射地塞米松1-2mg，可提高療效。(9).抗休克有感染性休克者，按感染性休克處理。有DIC時，按DIC處理。護理(1).按兒科一般護理常規(guī)，昏迷者按昏迷護理常規(guī)。(2).昏迷、持續(xù)驚厥或休克患兒，應專人守護。監(jiān)護呼吸、脈搏、體溫、血壓及病情變化，大小便次數(shù)及出入量。(3).做好急救準備，發(fā)現(xiàn)驚厥、昏迷或病情驟變等，及時報告醫(yī)師處理。(4).飲食應少量多餐，食后少動，避免嘔吐，若病情許可，可豎直抱起或抬高床頭約20min。吞咽困難可用鼻飼。使用磺胺或腎毒性抗生素者，應給予充足的液體。(5).保持呼吸道通暢，嘔吐時頭側(cè)向一方，及時清除鼻咽部分泌物及嘔吐物，以防吸入性窒息。注意口腔護理。疾病預防常規(guī)免疫接種可以防止感染流感嗜血桿菌。免疫接種也可以短期預防某類球菌型的腦膜炎，并可以在流行腦炎時使用這種免疫針劑。讓與患兒親密接觸的兒童服用抗生素，是另一種可以預防細菌性腦膜炎擴散的方法。2024年01月06日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 一、血腦屏障的臨床意義血腦屏障（BBB）由腦毛細血管內(nèi)皮細胞（BMECs）、基底膜和膠質(zhì)細胞軸突構(gòu)成。其中起主要作用的是BMECs，它的功能形態(tài)特征包括：胞漿厚度一致，少“窗”，幾乎沒有胞飲泡，細胞間緊密連接，具有抗電性，細胞內(nèi)含有豐富的酶系統(tǒng)及大量線粒體，但缺乏收縮蛋白，從而構(gòu)筑起B(yǎng)BB的機械性屏障和酶屏障。BBB的臨床意義：（1）BBB允許葡萄糖、必須氨基酸、H2O以及CO2等小分子物質(zhì)自由通過，以適應腦代謝需要。（2）BBB可阻礙分子量大于200的水溶性、解離型物質(zhì)通過，包括大多數(shù)化療藥和生物制劑，對維持腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起著極其重要的作用。（3）BBB尚存在外排系統(tǒng)，如ATP依賴性的藥物外排泵P-糖蛋白（P-gp）和多藥耐藥相關蛋白（MRP），可限制脂溶性藥物在腦內(nèi)分布。（4）在顱內(nèi)炎癥狀態(tài)下BBB通透性增加，某些藥物可通過BBB，如抗生素進入CNS治療顱內(nèi)感染。（5）甘露醇不能透過完整BBB是臨床上使用甘露醇提高血漿滲透壓脫腦內(nèi)水分，降低顱內(nèi)壓的原理。當由于創(chuàng)傷、炎癥和缺血缺氧時，BBB遭到破壞，此時甘露醇進入腦間質(zhì)內(nèi)，增加了腦細胞外液的滲透壓，反而加重腦水腫。（6）BBB通透性具有可調(diào)節(jié)性，某些藥物或制劑可一過性開放BBB，如組胺、甘露醇、緩激肽、Ca2+通道拮抗劑等，在腦腫瘤化療中具有重要意義。二、能透過血腦屏障的抗生素細菌性腦膜炎是細菌侵入腦膜導致的嚴重急性感染性疾病，通常是最常見的中樞系統(tǒng)感染。在選用抗生素治療時，一定要知道抗生素對腦脊液的穿透性。該穿透性和藥物的脂溶性、離子化程度、分子量和蛋白結(jié)合率有關。以下是對不同種類抗生素對正常和炎性腦脊液透過性的總結(jié)以及治療要點。⒈青霉素類⑴青霉素類大部分對正常腦脊液的透過性差，炎性腦脊液的透過性提高，在治療中青霉素、氨芐西林可用于治療腦膜炎奈瑟菌。⑵氨芐西林可治療單核細胞增多性李斯特菌、流感嗜血桿菌。⑶苯唑西林可治療甲氧西林敏感的葡萄球菌。⒉頭孢菌素/頭霉素類頭孢菌素同青霉素一樣對正常血腦屏障透過性差，三代和四代頭孢能透過炎性腦脊液。頭孢曲松或頭孢噻肟用于治療肺炎鏈球菌、產(chǎn)酶流血嗜血桿菌、克雷伯菌、大腸埃希菌引起的細菌性腦膜炎。頭孢他啶與氨基糖苷類聯(lián)合可治療銅綠假單胞菌引起的中樞感染。TIPS：β內(nèi)酰胺制劑對CNS的作用依賴于兩個主要方面：1.腦膜炎時彌散率會顯著增加（比如青霉素，從2%增加到20%）；2.某些β內(nèi)酰胺制劑的耐受性很好，可以給予非常高的劑量（比如頭孢噻肟，F(xiàn)DA批準治療普通感染的劑量是2g/day，但是最大量可達24g/day）。但必須認識到存在重要的例外情況：2.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（卡拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦）不適宜治療CNS感染，因為他們的CNS彌散低，即使腦膜炎患者，并且CSF濃度持續(xù)低于有效的閾值；3.數(shù)據(jù)顯示幾種主要抗葡萄球菌β-內(nèi)酰胺制劑的CNS彌散很弱（比如cloxacillin和頭孢唑林）。⒊抗MRSA抗生素萬古霉素對炎性腦脊液的透過性好，可與頭孢曲松聯(lián)合治療青霉素耐藥的肺炎鏈球菌引起的中樞感染；與磷霉素聯(lián)合治療甲氧西林耐藥的葡萄球菌引起的中樞感染。⒋碳青霉烯類亞胺培南增加癇性發(fā)作的風險，不應用于CNS感染。美羅培南對炎性腦脊液的透過性好，可用于治療多重耐藥的革蘭氏陰性桿菌、嚴重需氧和厭氧混合的中樞感染。⒌喹諾酮類莫西沙星可用于治療青霉素耐藥的肺炎鏈球菌中樞感染；環(huán)丙沙星加氨基糖苷類可治療銅綠假單胞菌引起的感染。大部分氟喹諾酮類藥物的耐受性限制了其高劑量，因此它們在治療CNS感染的適應癥是有限的（比如，氟喹諾酮敏感菌，其他藥物治療不滿意），可以采用可耐受的最大劑量（比如靜脈環(huán)丙沙星1200mg/day，左氧氟沙星1000mg/day，或莫西沙星800mg/day）。⒍大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類對正常和炎性腦脊液的透過能力均差。⒎氨基糖苷類氨基糖苷類中的阿米卡星和慶大霉素能透過炎性腦脊液，可與其他藥聯(lián)合使用治療銅綠假單胞菌引起的中樞感染，也可通過鞘內(nèi)注射的方式。⒏磺胺類磺胺甲惡唑（SMZ）/甲氧芐啶(TMP)、磺胺甲噁唑、復方磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶可透過血腦屏障，腦膜呈化膿性炎癥時腦脊液濃度可達血濃度的80%-90%。⒐其他甲硝唑、替硝唑正常腦膜有很好的穿透性，炎性腦膜時腦脊液濃度為血藥濃度的90%?？陕?lián)合其他藥用于腦膿腫的治療。磷霉素可透過血腦屏障，炎癥時可達到血藥濃度的50%以上。就中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而言，兩性霉素B的作用是個迷；盡管在CSF或腦組織中檢測不到它的成分，甚至腦膜炎的患者給予高劑量兩性霉素B，臨床研究發(fā)現(xiàn)它是治療隱球菌腦膜炎最有效的藥物。在這種情況下，該抗真菌藥物的特殊代謝可能扮演著重要作用?？傊袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的感染的治療，首先在使用抗菌藥之前進行腦脊液的涂片、培養(yǎng)以及血培養(yǎng)，同時進行藥敏試驗。培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來前盡早進行經(jīng)驗治療，選用易透過血腦屏障的殺菌藥。2023年10月07日855
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王柯副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 肺炎克雷伯菌是腸桿菌科的一員，可引起身體多個部位的感染，包括肺炎、菌血癥、尿路感染、手術(shù)傷口感染、肝膿腫、膽管炎、腹膜炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。高毒力肺炎克雷伯菌的菌株表現(xiàn)出很強的抗生素耐藥性，可選擇的敏感性抗生素種類有限，引起的顱內(nèi)感染致死率很高。我們分享了8例由碳青霉烯耐藥性肺炎克雷伯菌引起的神經(jīng)外科術(shù)后腦室炎和腦膜炎的治療經(jīng)驗。根據(jù)腦脊液分析的敏感性報告，對分離的微生物進行靜脈和腦室內(nèi)抗菌劑治療。結(jié)果根據(jù)臨床、影像學和實驗室參數(shù)進行評估?？股厮幟艚Y(jié)果顯示所有菌株對粘菌素和較新的抗菌藥物頭孢他啶-阿維巴坦敏感。根據(jù)我們之前的經(jīng)驗，5例患者最初開始靜脈注射和腦室注射粘菌素。后來由于治療無反應，他們改用靜脈注射頭孢他啶和阿維巴坦。其余3例患者直接靜脈滴注頭孢他啶和阿維巴坦作為一線抗菌藥物。8例患者對抗菌藥物頭孢他啶和阿維巴坦表現(xiàn)出良好的治療反應。除3例患者自動放棄治療外，余下5例患者均被治愈。對于碳青霉烯類耐藥菌引起的神經(jīng)外科術(shù)后腦室炎和腦膜炎，靜脈注射頭孢他啶和阿維巴坦可考慮作為一線或序貫治療。2023年09月20日309
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陳延主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 門診經(jīng)常會有一些小患者，父母帶著片子來，我的孩子是不是患了腦膜炎，這又出現(xiàn)了腦積水該怎么辦？是需要先治療腦膜炎還是先手術(shù)治療腦積水呢？ 其實這類問題回答過很多次，一般此類患兒的腦積水是因為腦膜炎引發(fā)的，腦膜炎是是因為腦膜或者腦脊膜被感染引發(fā)的一系列疾病、此病通常伴有細菌或病毒感染身體任何一部分的并發(fā)癥、比如耳部、竇或上呼吸道感染，還有就是腦積水。 一般腦膜炎引起的腦積水屬于交通性炎性腦積水，腦積水的通暢與腦腔內(nèi)的腦積液通路是否通暢有關。單純由于腦膜炎的腦積水，腦膜炎治療好后會逐漸減少的，后根據(jù)患兒的癥狀表現(xiàn)以及觀察腦積水的動態(tài)變化，如果導致患兒出現(xiàn)癥狀或者積水逐漸增加，那么此類患兒就需要手術(shù)干預治療腦積水。 還存在這種情況腦膜炎恢復后，患兒逐漸出現(xiàn)了腦積水的情況，所以一般在腦膜炎恢復后建議患兒進一步檢查是否有腦部的粘連及阻塞情況，如果存在粘連或者阻塞后期不排除出現(xiàn)腦積水的可能性。2020年05月05日1443
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劉會星副主任醫(yī)師 河南省直第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 每年的4月24日是世界腦膜炎日，今年的主題是“戰(zhàn)勝腦膜炎”。剛好接診了一位40歲“病毒性腦膜炎”患者，不明原因頭痛，門診做了頭顱SCT發(fā)現(xiàn)有異常，住院后做了腰椎穿刺，測腦脊液壓力偏高，腦脊液細胞數(shù)和腦脊液蛋白均升高，考慮病毒性腦膜炎，給予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓治療效果良好?；颊哳^痛明顯減輕。提起腦膜炎，很多人會想到兒童容易得腦膜炎，提起腰椎穿刺檢查，很多人會感到害怕。事實上，腦膜炎的發(fā)病年齡十分廣泛，抵抗力降低的時候遇到病毒、細菌入侵就容易患腦膜炎，腰椎穿刺腦脊液化驗是最直接最可靠的檢查方法?！澳X膜炎”屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，常見的“腦膜炎”包括“病毒性腦膜炎”“結(jié)核性腦膜炎”“化膿性腦膜炎”“新型隱球菌腦膜炎”。病原體進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要有三個途徑：1）血行感染：通過蚊蟲叮咬、動物咬傷，使用不潔注射器進入血流，面部感染如長癤腫時逆行進入顱內(nèi)，孕婦感染后經(jīng)胎盤傳給胎兒。2）直接感染：頭部外傷穿透顱骨，病原體可進入顱內(nèi)。3）神經(jīng)干逆行感染：單純皰疹病毒、狂犬病毒對神經(jīng)系統(tǒng)有很強的親和力，可通過皮膚黏膜的神經(jīng)末梢進入神經(jīng)干，逆行進入顱內(nèi)。腦膜炎常見的癥狀有發(fā)熱、頭痛、頸痛、脖子硬、全身肌肉酸痛，食欲減退、全身乏力，因為與普通感冒癥狀類似，很容易被誤診，因此反復頭痛不緩解時，一定要到神經(jīng)內(nèi)科就診，以免貽誤病情。有的腦膜炎癥狀重，進展非?？?，甚至會危及生命，因此要做到早診斷，早治療，根據(jù)不同的病因進行抗病毒、抗結(jié)核、抗炎等治療，配合免疫治療及支持治療，病情較輕的可完全治愈。為了預防患“腦膜炎”，一定要注意勞逸結(jié)合，避免熬夜、勞累，天氣變化時適時增減衣物。加強鍛煉身體，增強抵抗力。有呼吸道感染癥狀一定要及時就診，積極治療，防止并發(fā)顱內(nèi)感染。2020年04月26日1760
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于學灃醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 關節(jié)與運動醫(yī)學科 使用頭孢后，多長時間不能飲酒？ 一要考慮藥物對乙醛脫氫酶的抑制強度；二要考慮藥物的消除半衰期；三要考慮乙醛脫氫酶被抑制后的恢復時間；四要考慮患者的個體差異。 頭孢哌酮對乙醛脫氫酶的抑制作用較強，吃酒心巧克力、用酒精處理皮膚，也會發(fā)生雙硫侖樣反應。 頭孢曲松的消除半衰期約為8小時，約48小時后（經(jīng)過6個半衰期）從體內(nèi)基本消除；乙醛脫氫酶被抑制后常需4~5天后才能恢復，因此停用頭孢曲松后，至少1周后才可飲酒。 75歲以上的老年人，頭孢曲松平均清除半衰期通常為年輕人的2~3倍。因此，停用頭孢曲松后，至少2周后才可飲酒。 藥品說明書已明確的可引起雙硫侖樣反應的頭孢類抗生素（主要是含有甲硫四氮唑的頭孢類抗生素）見下表。 綜上，使用頭孢后，至少1周內(nèi)避免飲酒和使用含酒精的食物或藥物，2周后飲酒才較為安全。 特別提醒： 心臟病患者，若出現(xiàn)雙硫侖樣反應可致命。 喝酒臉紅的人，乙醛脫氫酶的活性低，可能更容易發(fā)生雙硫侖樣反應。2019年10月24日1809
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張力主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 神經(jīng)內(nèi)科 呃，隱球菌性腦膜腦炎呢，它的治療呢，主要分成一個是就是抗真菌治療，那么抗真菌治療呢，主要是一個兩性霉素B和這個富康錯的一個聯(lián)合用藥的治療，那么急性期呢，要用四周左右。 那么，在此后呢，還需要就是。 呃，進行一個維持治療，那么這個治療時間呢，復康復的時間可以長達半年到一年。 那么除叻，這個抗真菌治療以外呢，因為這種患者往往容易出現(xiàn)一個嚴重的顱高壓，那么這個時候還需要進行控制，一個顱內(nèi)壓的治療，那么這個藥物方面呢，可以考慮用甘露醇那么藥物治療效果不好的，還可以進行一個手術(shù)引流。 呃，減壓手術(shù)，那么達到控制顱壓的效果。2019年09月29日3693
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胡志亮主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 感染科 通常來說，經(jīng)過強效抗真菌治療以及積極控制腦脊液壓力，隱球菌性腦膜炎患者病情可得到改善。不過，部分患者可再次出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。出現(xiàn)病情反彈時，可能首先聯(lián)想到是不是治療失敗了，是不是對現(xiàn)有的抗真菌藥物有抵抗性。本文將談談一種在抗真菌治療有效情況下出現(xiàn)的病情反彈，醫(yī)學術(shù)語稱之為隱球菌免疫重建炎癥綜合征，常出現(xiàn)在艾滋病合并隱球菌性腦膜炎的患者。即使是從事相關領域的臨床醫(yī)生，亦可能對該臨床綜合征認識不足，造成誤診、漏診。本科普的主要目的在于告知臨床醫(yī)生以及廣大病友，隱球菌性腦膜炎治療過程中出現(xiàn)病情反彈不一定就代表前面的治療失敗了，也有可能是免疫重建炎癥綜合征，其治療理念與治療失敗截然不同。1. 什么是隱球菌免疫重建炎癥綜合征隱球菌免疫重建炎癥綜合征是指艾滋病患者啟動抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后原有的隱球菌病加重或者新出現(xiàn)隱球菌疾病臨床表現(xiàn)。本文僅針對啟動抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后原有隱球菌病加重的情形，其發(fā)生的機制為：（1）患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等癥狀，確診存在隱球菌性腦膜炎；（2）經(jīng)過抗真菌治療，大量隱球菌被殺死，患者臨床癥狀逐步改善；（3）啟動抗艾滋病治療（抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療）后，患者免疫力突然得到提高，免疫系統(tǒng)識別已經(jīng)死亡的隱球菌，開始攻擊隱球菌尸體或是抗原成分，造成異常的炎癥反應，病人再次出現(xiàn)臨床癥狀。本文要強調(diào)的是，隱球菌免疫重建炎癥綜合征是機體針對死亡隱球菌的一種異常的炎癥反應，不是抗真菌治療失敗。2. 隱球菌免疫重建炎癥綜合征有什么臨床表現(xiàn)隱球菌免疫重建炎癥綜合征累及大腦及脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，其臨床表現(xiàn)類似于隱球菌性腦膜炎。患者可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀，嚴重時出現(xiàn)抽搐和昏迷，可危及生命。隱球菌免疫重建炎癥綜合征亦可累及淋巴結(jié)以及呼吸系統(tǒng)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，咳嗽及呼吸困難等。我們已報告過多種隱球菌免疫重建炎癥綜合征情形，感興趣的醫(yī)務人員或是患者可參考我們的論文（1）Annals of clinical microbiology and antimicrobials 2013, 12:40；（2）中華傳染病雜志 2017, 35(7):433-434.3. 隱球菌免疫重建炎癥綜合征該如何治療 前面提高隱球菌免疫重建炎癥綜合征是機體針對隱球菌成分的一種異常炎癥反應。因此，機械性的單純強化抗真菌治療往往達不到預期效果。更有臨床中心對該綜合征認識不足，認為只要是之前的抗隱球菌治療有效，病情的加重肯定與隱球菌無關，從而臨床判定為合并結(jié)核性腦膜炎（實際上并未找到結(jié)核的依據(jù)），啟動抗結(jié)核治療，最終病人病情得不到控制。實際上，處理隱球菌免疫重建炎癥綜合征需要免疫調(diào)劑劑治療，抑制這種異常的炎癥反應。有時候這種炎癥反應很頑固，病情反反復復，此時需要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，換用其他免疫調(diào)劑措施。以我們的經(jīng)驗，絕大多數(shù)的病人可以獲得康復。版權(quán)申明以上科普內(nèi)容為南京市第二醫(yī)院感染病科胡志亮博士原創(chuàng)并永久免費，轉(zhuǎn)載需要注明本文的原創(chuàng)作者信息。本文系胡志亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年10月02日4250
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谷有全 主任醫(yī)師
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民航總醫(yī)院
神經(jīng)外科
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肺結(jié)節(jié)、胸部腫瘤介入活檢消融及全程管理
薛興陽 主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
胸外科
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