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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 原發(fā)性腦瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤患者腦水腫的治療許多圍繞腦瘤的“血管源性水腫”明顯增加了患者的致殘率，需要結(jié)合針對(duì)腫瘤的特定措施一起進(jìn)行治療。這種“血管源性水腫”起因于“血腦屏障”的破壞，使得“富含蛋白質(zhì)的液體”積聚在細(xì)胞外空間中。腫瘤相關(guān)的、局部“血腦屏障”破壞的主要機(jī)制有兩個(gè)：①局部產(chǎn)生的、能增加腫瘤血管通透性的因子，例如，“血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF”、谷氨酸和白三烯。②腫瘤血管缺乏緊密的內(nèi)皮細(xì)胞連接：這些腫瘤血管受“血管生成因子”的刺激而發(fā)育?！把苌梢蜃印卑ǎ骸把軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子”和“堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子”等。在很大程度上，腦腫瘤中“血腦屏障”的完整性喪失是由VEGF負(fù)責(zé)的。膠質(zhì)瘤、腦膜瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤均具有VEGF的上調(diào)。VEGF由腫瘤細(xì)胞以及宿主的基質(zhì)細(xì)胞分泌，并與VEGF-R1和VEGF-R2受體結(jié)合，后二者主要位于內(nèi)皮細(xì)胞的表面。VEGF能刺激“內(nèi)皮中間隙”的形成，該過程可導(dǎo)致液體滲漏到腦實(shí)質(zhì)中，從而導(dǎo)致“血管源性水腫”。“血管源性水腫”更傾向于在白質(zhì)而不是灰質(zhì)的細(xì)胞外空間擴(kuò)散，這可能是因?yàn)榘踪|(zhì)內(nèi)部“液體流動(dòng)的抵抗力”較低?！澳[瘤相關(guān)性水腫”可能會(huì)破壞“突觸傳遞”、改變神經(jīng)元興奮性，并導(dǎo)致頭痛、癲癇發(fā)作、“局灶性神經(jīng)功能缺損”和“腦病”。此外，“放任的腦水腫”可能會(huì)導(dǎo)“致命的腦疝”，這是因?yàn)榇竽X被包裹在“堅(jiān)硬的顱腔”當(dāng)中?！疤瞧べ|(zhì)激素”的作用機(jī)理“糖皮質(zhì)激素”控制“血管源性水腫”的作用機(jī)理尚未被完全了解?！暗厝姿伞鄙险{(diào)“星形膠質(zhì)細(xì)胞”和“外周細(xì)胞”中的Ang-1（一種很強(qiáng)的“血腦屏障”穩(wěn)定因子），并下調(diào)“血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF”（一種強(qiáng)的通透性因子）?！疤瞧べ|(zhì)激素”可以通過轉(zhuǎn)運(yùn)液體進(jìn)入“腦室系統(tǒng)”的來增加“瘤周水腫”的清除率，通過那個(gè)路徑，液體可以隨著“腦脊液的總體流動(dòng)”而得到清除。與“血管源性水腫”相關(guān)的“頭痛”通常為彌漫性和雙側(cè)性，盡管可能在“腫瘤那一側(cè)”被感覺到是單側(cè)的。疼痛的特點(diǎn)通常被描述為隱痛和跳痛。在伴隨大量水腫時(shí)，頭痛可能具有“顱內(nèi)壓”升高的特征：例如，早晨更嚴(yán)重、伴有惡心或嘔吐。“顱內(nèi)壓”升高的其他跡象可能包括“嗜睡”、“乳頭水腫”和“癥狀性平臺(tái)波”，表現(xiàn)為“暈厥前或暈厥樣事件”，與“顱內(nèi)壓”暫時(shí)升高到一定水平以上時(shí)“腦灌注突然下降”有關(guān)?！把茉葱运[”在CT上表現(xiàn)為低密度。在磁共振成像MRI上，水腫在T1加權(quán)圖像上是低信號(hào)，在T2加權(quán)圖像上是高信號(hào)的，累及圍繞腫瘤的腦實(shí)質(zhì)在很大程度上不超過白質(zhì)的邊界。在T1加權(quán)的對(duì)比增強(qiáng)圖像上，受水腫影響的大腦區(qū)域沒有增強(qiáng)?！把茉葱运[”在CT和MRI上由產(chǎn)生的信號(hào)異常通常是可逆的，盡管會(huì)落后于“臨床癥狀”改善數(shù)天或數(shù)周的時(shí)間。更廣泛或更長(zhǎng)期存在的水腫可導(dǎo)致“不可逆的T2高信號(hào)異?！?，即使解決了潛在的病變，這種異常仍將持續(xù)。因此，急性和慢性水腫在MRI上具有相似的信號(hào)，而這種區(qū)別需要將“臨床相關(guān)性”和“連續(xù)影像學(xué)研究”進(jìn)行對(duì)比來鑒別。具體的推薦●患有腦瘤相關(guān)的“血管源性水腫”的患者的“相關(guān)體征和癥狀”應(yīng)當(dāng)?shù)玫皆u(píng)估，以確定是否需要“糖皮質(zhì)激素”。由于并非所有的水腫都需要治療，因此必須依據(jù)“臨床癥狀”對(duì)“神經(jīng)影像學(xué)上的水腫程度”進(jìn)行評(píng)估?！袢硇允褂谩疤瞧べ|(zhì)激素”是治療有癥狀的瘤周水腫的主要手段。由于其效力高，且缺乏鹽皮質(zhì)激素活性，“地塞米松”通常用于該適應(yīng)癥。對(duì)于中度～重度水腫的患者，“地塞米松”的常規(guī)起始劑量包括：10毫克負(fù)荷量，繼而每天4次每次4毫克或每天兩次，每次8毫克。對(duì)于癥狀較輕的患者，可使用較小劑量（每天4～8毫克）。大多數(shù)無癥狀的患者不需要“類固醇治療”，盡管“大片水腫”的患者需要臨床判斷，特別是當(dāng)“抗腫瘤治療”有可能會(huì)潛在地加重“腦水腫”，以及當(dāng)腫瘤位于“后顱窩”時(shí)?！駷榱藴p少并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)修改后續(xù)的劑量，以便使用“控制癥狀”所需的“最低劑量”。“減量成功的可能性”和“減少劑量的速度”取決于多種因素：包括“潛在腫瘤的狀態(tài)”、“同時(shí)進(jìn)行的治療”以及“類固醇治療的持續(xù)時(shí)間”。●“貝伐單抗”可能有助于減少“對(duì)類固醇無效”的、或具有明顯“類固醇相關(guān)并發(fā)癥”患者的“瘤周水腫”。2019年12月11日
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦水腫和升高的顱內(nèi)壓“腦水腫”是指“過量的水”在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的“病理性聚集”。當(dāng)“血腦屏障”的通透性增加，血液中的蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和水產(chǎn)生外溢，進(jìn)入實(shí)質(zhì)性的細(xì)胞外間隙時(shí)，則產(chǎn)生了“血管源性水腫”。“血管源性水腫”共同病因包括“軸內(nèi)和軸外的腦腫瘤”及“腦膿腫”?！把茉葱运[”對(duì)“腦組織的”影響是不成比例地，較多影響“皮層下白質(zhì)”，而“大腦皮層”和“皮層下灰質(zhì)”則相對(duì)不受影響。當(dāng)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的細(xì)胞膜破裂，使得水從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)時(shí)，則產(chǎn)生了“細(xì)胞毒性水腫”?！凹?xì)胞毒性水腫”最常見的原因是“缺血性腦卒中”。不太常見病因包括“肝性腦病”和“雷氏綜合征”?！凹?xì)胞毒性水腫”同時(shí)影響灰質(zhì)和白質(zhì)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致影像上“皮質(zhì)-皮層下結(jié)構(gòu)”的界限消失。“創(chuàng)傷性腦損傷”和“腦內(nèi)出血”能同時(shí)導(dǎo)致“細(xì)胞毒性水腫”和“血管源性水腫”。當(dāng)腦脊液從腦室內(nèi)經(jīng)過“室管膜”移行到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，從而形成“靜水壓性腦水腫”，其典型原因是梗阻性腦積水?！澳X水腫”會(huì)導(dǎo)致“顱內(nèi)腦組織體積”的增加?！叭X水腫”則主要導(dǎo)致“顱內(nèi)壓全面升高”；而“局灶性腦水腫”可導(dǎo)致伴有或不伴有“顱內(nèi)壓”升高的“腦疝綜合征”的發(fā)生。腦水腫的治療“腦水腫”的治療策略在很大程度上取決于“基礎(chǔ)病因”和“腦水腫的類型”?！肮Ｗ栊阅X積水”引起的“靜水壓型水腫”的主要治療方法是“腦脊液的分流”，通常是通過放置“腦室腹腔分流”而實(shí)現(xiàn)。根據(jù)潛在的病因，“血管源性水腫”的治療可以通過“皮質(zhì)類固醇”、“滲透型藥物”和“手術(shù)減壓”來實(shí)現(xiàn)。“細(xì)胞毒性水腫”的治療方案則要有限的多得多。當(dāng)“滲透型藥劑”被用作一種暫時(shí)性措施且療效不佳時(shí)，在適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合里可以考慮“外科手術(shù)減壓”。皮質(zhì)類固醇從1960年代開始，“地塞米松”一直作為治療“軸內(nèi)和軸外腦腫瘤”周圍性“血管源性水腫”的中流砥柱?！捌べ|(zhì)類固醇”在“腦膿腫”引起的“血管源性水腫”治療中的作用尚不明了。盡管應(yīng)用廣泛，很少有臨床試驗(yàn)用于確定“皮質(zhì)類固醇”治療“血管源性水腫”的療效、最佳劑量和最適的持續(xù)時(shí)間。地塞米松的初始劑量為每6小時(shí)4mg，隨后的劑量根據(jù)臨床表現(xiàn)而調(diào)整。適合“外科切除”和“放療”的腦腫瘤，“地塞米松”可在幾周內(nèi)逐漸減量到停藥。對(duì)于無法治療的腦腫瘤，“地塞米松”作為一種姑息治療措施，其劑量需要隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。在“瘤周水腫”的急性治療中、“地塞米松”的使用應(yīng)僅限于可歸因于“腦水腫”，而不是“局灶性腫瘤”引起的“神經(jīng)損害癥狀”的患者。這些癥狀包括“腦移位”引起的嚴(yán)重頭痛、下降的精神狀態(tài)。應(yīng)警惕新發(fā)現(xiàn)的、等待組織學(xué)診斷的、懷疑“中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”的腦腫瘤，雖然不常見，但“皮質(zhì)類固醇”的早期使用會(huì)引起“腫瘤壞死”，從而使得對(duì)患者進(jìn)行了錯(cuò)誤的診斷。除去對(duì)“中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”的治療，早期開始“皮質(zhì)類固醇”治療，還沒有被證明能改變“腦瘤的臨床病程”。“皮質(zhì)類固醇”在治療“細(xì)胞毒性水腫”方面并沒有顯示出療效。最新的“美國心臟協(xié)會(huì)管理指南”不建議在“腦梗死”和“小腦梗死”伴水腫的患者中使常規(guī)使用“地塞米松”。類似地，不建議在“自發(fā)性腦內(nèi)出血”患者中常規(guī)使用“皮質(zhì)類固醇”?！?017年腦外傷基礎(chǔ)指南”指出，在“重度腦外傷”患者中，“高劑量甲強(qiáng)龍使用”與“增加的死亡率”有關(guān)，應(yīng)當(dāng)禁止使用。重點(diǎn)總結(jié)→“皮質(zhì)類固醇”在“細(xì)胞毒性水腫”的治療方面是無效的，在“重型創(chuàng)傷性腦損傷”患者的治療中是禁忌的?！l繁使用“高滲鹽水”可引起“高氯性代謝性酸中毒”，這和“神經(jīng)危重病管理”中很高的死亡率有關(guān)。加用“醋酸鹽的緩沖高滲溶液”可能會(huì)降低發(fā)生“高氯性代謝性酸中毒”的機(jī)會(huì)?！陬l繁使用“甘露醇”治療的患者中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清滲透壓。當(dāng)血清滲透壓超過320 mOsm/kg～340 mOsm/kg，或當(dāng)滲透壓間隙超過20 mOsm/kg時(shí)，應(yīng)停止使用“甘露醇”。 →“滲透性藥劑”可暫時(shí)性用作“腦卒中”和“腦內(nèi)出血”有關(guān)的“細(xì)胞毒性水腫”的治療措施，但證明其有效的證據(jù)很弱。這些病變可能需要“外科手術(shù)減壓”。→在“全腦水腫”導(dǎo)致“顱內(nèi)順應(yīng)性”變差的情況下，與頭部水平位置、充血、高碳酸血癥、發(fā)燒或疼痛有關(guān)的“顱內(nèi)體積的微小變化”都可能會(huì)加劇已經(jīng)“增高的顱內(nèi)壓”。→“顱內(nèi)壓的自發(fā)波動(dòng)”，稱之為L(zhǎng)undberg A波和B波，可能會(huì)導(dǎo)致持續(xù)數(shù)分鐘的“顱內(nèi)壓自限性增加”。這些波動(dòng)是“顱內(nèi)順應(yīng)性差”的一個(gè)指標(biāo)，但通常它們不經(jīng)治療就能自行緩解?！捎谩叭硇陨龎骸眮碓黾印澳X灌注壓”，可反射性引起“腦血管收縮”，從而降低了顱內(nèi)血容量，因而降低了“顱內(nèi)壓”。然而，“過度的腦灌注”可能會(huì)導(dǎo)致“血腦屏障破壞區(qū)域”出現(xiàn)“血管源性水腫”. →現(xiàn)在的“腦創(chuàng)傷基金會(huì)指南”建議，“重型顱腦損傷患者”的顱內(nèi)壓應(yīng)保持22毫米汞柱或以下，腦灌注壓要≥50毫米汞柱～60毫米汞柱?！粋€(gè)最近的臨床試驗(yàn)研究，將依據(jù)顱內(nèi)壓的治療方案和一項(xiàng)依據(jù)臨床檢查和影像檢查的研究進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)兩組的治療結(jié)果并顯著性差異(P>0.05)?！拔彀捅韧租c”滴注用于降低顱內(nèi)壓可導(dǎo)致嚴(yán)重的藥物副作用，如“丙二醇毒性”、免疫抑制、胃腸動(dòng)力受損和分布異常性休克?！诘囊豁?xiàng)臨床試驗(yàn)表明，作為“重型顱腦損傷”的一種神經(jīng)保護(hù)策略，“早期誘導(dǎo)低溫”直接導(dǎo)致了“顱內(nèi)壓的降低”，但接受“低溫治療”的患者的“神經(jīng)功能預(yù)后”很差?！罢T導(dǎo)低體溫”仍然是治療“難治性顱內(nèi)高壓”的一種有用的“三線干預(yù)措施”，但是，一種有效的、包括對(duì)“寒戰(zhàn)”的多種治療方式的“低溫治療方案”也是必需的。 →最近的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，去骨瓣減壓術(shù)在治療“重型顱腦損傷”的難治性顱內(nèi)壓升高方面，可提高患者生存率，減少患者重殘的機(jī)會(huì)，但是“單純的內(nèi)科治療”相比，更多的患者是在“植物狀態(tài)下”存活?！靶∧X幕切跡疝”發(fā)生時(shí)，“瞳孔擴(kuò)大”與“占位病變”位于同側(cè)，偏癱可在對(duì)側(cè)，原因是皮質(zhì)脊髓束直接受累；但偏癱也可能是在同側(cè)，因?yàn)閷?duì)側(cè)大腦腳受壓于小腦幕游離緣，即“Kernohan切跡現(xiàn)象”?！B續(xù)的“床邊瞳孔定量檢測(cè)”，可在“小腦幕切跡疝”的“臨床客觀征象”出現(xiàn)前的幾個(gè)小時(shí)就能檢測(cè)到“瞳孔收縮速度”的降低，這可為“腦疝的預(yù)先治療”提供時(shí)間。 →雖然有些患者能從“小腦幕切跡疝”中存活和恢復(fù)，但其后遺癥可能包括“繼發(fā)性腦干出血”，即Duret brainstem hemorrhage，“同側(cè)大腦前動(dòng)脈卒中”， “對(duì)側(cè)大腦后動(dòng)脈卒中”。→“后窩占位病變”可引起“小腦扁桃體疝”或“經(jīng)過幕切跡的小腦上疝”，可不伴有“顱內(nèi)壓升高”或“瞳孔改變”。來自魏社鵬的解讀：醫(yī)學(xué)是個(gè)一門需要終生學(xué)習(xí)的職業(yè)。很久很久很久沒有查看過腦水腫的文獻(xiàn)了，腦子里關(guān)于腦水腫的知識(shí)昨天還停留在上個(gè)世紀(jì)。今天終于全面領(lǐng)會(huì)了腦水腫分為三種，第三種名字已經(jīng)不再是間質(zhì)性腦水腫了，而是靜水壓性腦水腫。我們很多治療腦水腫的藥物都是針對(duì)血管源性水腫的，例如地塞米松，例如甘露醇。而不是針對(duì)細(xì)胞毒性水腫和靜水壓性水腫，后二者的治療主要靠外科手段，例如去骨瓣減壓和腦脊液外引流。針對(duì)血管源性水腫，探索性的治療藥物還有：西樂葆，硫酸鎂，阿托伐他汀。腦瘤患者離不開地塞米松，尤其是終末期患者，地塞米松的使用不再是逐漸減量，而是需要逐漸加量。2019年08月18日2543
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陳祎陽主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫呢，是老年男性的一個(gè)常見疾病。 在老年人里面呢發(fā)生率還是比較高的。 在發(fā)病以后呢，患者會(huì)出現(xiàn)一些語言和肢體的癥狀。 對(duì)老人的生活呢會(huì)有。 相當(dāng)?shù)挠绊憽? 在我們這里呢，可以通過微創(chuàng)治療把老人的血腫呢，通過打一個(gè)小孔引流出來。 恢復(fù)的效果還是相當(dāng)不錯(cuò)的手術(shù)呢，比較安全可靠，不需要全麻術(shù)后呢，也不用下尿管兒。 還有可能在家人的陪伴下度過術(shù)后這一段比較難捱的時(shí)光。 這個(gè)病呢，是神經(jīng)外科，目前能夠完全治愈的疾病之一，所以呢，如果老人立患了這種疾病希望呢，能得到更好的治療。 早日就醫(yī)這樣呢，能夠安享老年的生活。2019年04月12日2159
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紀(jì)祥軍副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 去骨瓣減壓手術(shù)是緊急情況下挽求患者生命的手術(shù)，常用于治療各種原因引起的難以控制的顱內(nèi)壓突然增高，如腦出血、腦外傷、腦腫瘤或者大面積腦梗死之后的腦水腫。目前世界各國救治指南都以推薦以去骨瓣減壓術(shù)作為治療惡性高顱壓的首選手段，能夠有效降低顱內(nèi)壓，減少對(duì)腦干等生命中樞的壓迫，尤其在重型顱腦外傷的救治中。 但去骨瓣減壓術(shù)有可能導(dǎo)致腦脊液流體動(dòng)力學(xué)紊亂，可引起硬膜下積液和腦積水，沒有了顱骨的保護(hù)，空氣大氣壓對(duì)腦組織的壓迫也不利于患者的恢復(fù)。而腦積水又會(huì)誘發(fā)智能下降、步態(tài)異常、小便失禁等等。故臨床上常選擇同時(shí)行顱骨修補(bǔ)及腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水，且已被證明效果良好。另外顱骨修補(bǔ)還具有腦保護(hù)作用、美容作用、預(yù)防及治療癲癇作用，還有一定程度上減輕腦萎縮作用。 對(duì)于顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為手術(shù)后3月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，此時(shí)腦水腫基本消退，頭皮、腦膜及腦組織修復(fù)較好，手術(shù)較為容易，目前新觀念認(rèn)為這樣容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，而提倡早期顱骨修補(bǔ)，不少文章報(bào)道早期顱骨修補(bǔ)（＜2個(gè)月）的患者預(yù)后較延期修補(bǔ)(＞3個(gè)月）更好。排除顱內(nèi)壓過高、腦膨出及顱內(nèi)感染等顱骨修補(bǔ)的禁忌，可以考慮早期行顱骨修補(bǔ)。 對(duì)于修補(bǔ)材料，早期都是自體骨瓣植入，但是植入骨瓣易被吸收，且埋藏骨瓣多了一些創(chuàng)傷。年齡小于30歲的患者，自體骨瓣吸收率高，不建議用自體骨瓣進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。人工修補(bǔ)材料包括國產(chǎn)及進(jìn)口的鈦合金材料，通過三維重建技術(shù)進(jìn)行3D塑型，修補(bǔ)效果較好，費(fèi)用在1萬多到3萬多不同檔次。新型材料有聚醚醚酮，采用3D打印技術(shù)與顱骨相仿，效果極佳，排異反應(yīng)小，支撐作用非常強(qiáng)，但費(fèi)用較高，根據(jù)材料面積大小一塊一般要7到10萬不等。 本文系紀(jì)祥軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年10月09日3962
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毛仁玲主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 神經(jīng)外科 高滲溶液治療腦水腫和降顱內(nèi)壓的研究始于1919年。而甘露醇作為現(xiàn)在臨床使用最多的滲透性脫水劑，已成為治療顱內(nèi)高壓的首選藥物。 甘露醇是一種滲透性脫水劑，在降低顱內(nèi)壓方面有效。它可能通過以下三方面起作用：第一，甘露醇液體注入靜脈后，迅速使血漿滲透壓增高，在血漿與腦組織液體之間形成滲透壓力差，使腦組織液體進(jìn)入血液循環(huán)，從而減少腦的體積而降低顱內(nèi)壓；第二，擴(kuò)容作用使血球容積下降，降低血液粘滯度，改變紅細(xì)胞流變學(xué)，改善腦灌注，減少腦血容量，降低了顱內(nèi)壓；第三， 靜脈輸注甘露醇后，血漿滲透壓增高，抑制了腦脊液的生成，從而降低顱內(nèi)壓。 毛仁玲教授使用甘露醇心得： 1、為了迅速提高血漿滲透壓，有效消除組織水腫，一般要求20%甘露醇250mL，在25～30min內(nèi)輸完，輸入速度以10～15 mL/min為宜。20%甘露醇脫水作用快而強(qiáng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)，用藥后10～20min顱內(nèi)壓開始下降，30min達(dá)到高峰，1h后開始回升，4～8h回升到用藥前水平，因此，為爭(zhēng)取持續(xù)降低顱高壓，間隔4-6小時(shí)反復(fù)滴注，也可在兩次用藥之間輔以其他降顱壓藥物，連續(xù)用藥最好不超過1周。 2、血管和針頭的選擇：應(yīng)選粗、直的大血管，9號(hào)頭皮針，以保持滴速和避免局部刺激。為了減少反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，提高工作效率，預(yù)防嚴(yán)重的穿刺并發(fā)癥，可選擇應(yīng)用靜脈留置針。 3、防止外滲：甘露醇為高滲液，若外滲，局部組織出現(xiàn)紅腫，嚴(yán)重時(shí)變性壞死。故輸入時(shí)應(yīng)經(jīng)常巡視注射部位，若紅、腫、痛應(yīng)更換注射部位，紅腫處熱敷或用0.25%普魯卡因封閉或用50%硫酸鎂濕敷。 4、防止水電解質(zhì)紊亂：快速大量靜注甘露醇可引起體內(nèi)甘露醇積聚，血容量迅速大量增多，導(dǎo)致心力衰竭、稀釋性低鈉血癥，另外甘露醇有利尿作用，大量尿液排出同時(shí)帶走大量的鉀等?？沙霈F(xiàn)低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，患者表現(xiàn)為精神萎靡，四肢無力，腱反射減弱，手足抽搐等癥狀。應(yīng)用過程中應(yīng)注意觀察并定期查血生化及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正水、電解質(zhì)紊亂，使其保持平衡。 5、保持出入量平衡：甘露醇屬于脫水藥，若補(bǔ)充液體不夠,很可能會(huì)導(dǎo)致血容量不足血壓下降,應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h出入量，量出為入。 6、必須緩慢停藥，腦組織的滲透壓因高滲物質(zhì)的不斷輸入而提高，一旦停用，血漿中具有滲透性的活性物質(zhì)不斷經(jīng)腎臟排出及在體內(nèi)消耗，致血漿滲透壓低于腦組織導(dǎo)致血漿中水分返流回腦組織，再次引起腦水腫，又稱脫水后的反跳。引起嚴(yán)重后果！本文系毛仁玲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月12日7669
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楊勇副主任醫(yī)師 陜西省康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦水腫的定義是腦組織內(nèi)水分的異常貯留，導(dǎo)致腦組織容積增大。1967年，Klatzo將腦水腫按其原因和病理不同分為血管源性腦水腫和細(xì)胞毒性腦水腫。血管源性腦水腫為毛細(xì)血管壁通透性增加導(dǎo)致血漿蛋白、水、電介質(zhì)等滲漏到血管外，使白質(zhì)部分的細(xì)胞外腔擴(kuò)大。細(xì)胞毒性水腫為膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)鈉和水貯留使細(xì)胞呈腫脹狀態(tài)，不伴有細(xì)胞間隙的擴(kuò)大。1975年，F(xiàn)ishman又追加了第三種即間質(zhì)性水腫，是因?yàn)槟X積水使腦室壁伸展，腦室上皮細(xì)胞斷裂，腦脊液呈海綿狀浸潤于腦室周圍白質(zhì)細(xì)胞外腔。此種分類方法簡(jiǎn)單易懂，但是在腦組織發(fā)生病變時(shí)，幾乎都是混合性腦水腫。腦水腫分類細(xì)胞毒性血管源性間質(zhì)性損害部位腦細(xì)胞毛細(xì)血管內(nèi)皮腦脊液循環(huán)發(fā)生部位細(xì)胞內(nèi)、灰白質(zhì)或白質(zhì)細(xì)胞外、主要在白質(zhì)細(xì)胞外，腦室周圍白質(zhì)發(fā)生機(jī)制細(xì)胞代謝障礙毛細(xì)血管通透性增加，血腦屏障破壞腦脊液壓力升高貯留液性狀水和鈉（血漿超濾液）血漿蛋白（血漿濾過）腦脊液超微結(jié)構(gòu)改變腦細(xì)胞腫脹，細(xì)胞外腔縮小內(nèi)皮細(xì)胞的吞飲囊泡增加，緊密連接的擴(kuò)大、細(xì)胞外腔擴(kuò)大腦室周圍的細(xì)胞外腔擴(kuò)大基礎(chǔ)疾患水中毒、低氧血癥、缺血、細(xì)菌性腦膜炎腫瘤、出血、缺血、膿腫、鉛中毒、細(xì)菌性腦膜炎梗阻腦積水、良性顱內(nèi)壓增高、細(xì)菌性腦膜炎一、腦水腫機(jī)制1． 缺血性卒中腦水腫機(jī)制1.1能量缺乏缺血初期是細(xì)胞毒性水腫，隨即發(fā)生血管源性腦水腫。當(dāng)腦血流量低于20ml/100g/min時(shí)，5分鐘內(nèi)腦組織因氧、葡萄糖缺乏出現(xiàn)細(xì)胞膜的鈉泵障礙，使細(xì)胞內(nèi)鈉、水增加，細(xì)胞膨大。隨著缺血的發(fā)展，經(jīng)過6－12h，血腦屏障破壞，包括血漿蛋白在內(nèi)的漏出液進(jìn)入到細(xì)胞外腔，形成血管源性腦水腫，后者在缺血3－4d達(dá)到高峰，持續(xù)大約2周。1.2神經(jīng)遞質(zhì)釋放缺血導(dǎo)致能量缺乏或神經(jīng)遞質(zhì)釋放，可使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，在磷脂酶A2的介導(dǎo)下，使花生四烯酸在環(huán)氧化酶及脂氧化酶作用下，代謝為前列腺素、血栓烷、白三烯，此過程產(chǎn)生的自由基使細(xì)胞膜受損，膜通透性增強(qiáng)，與細(xì)胞毒性和血管源性水腫的發(fā)生、進(jìn)展有關(guān)。在缺血部位，因腦水腫壓迫毛細(xì)血管或微靜脈，可使微循環(huán)障礙。另外，乳酸的蓄積導(dǎo)致血管擴(kuò)張，使腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損，血壓升高時(shí)，從血管漏出含有血漿蛋白的水分增加，加重了血管源性腦水腫。1.3 炎癥反應(yīng)卒中后存在明顯的炎癥反應(yīng),以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和活化的小膠質(zhì)細(xì)胞滲出為特征,其在腦水腫和遲發(fā)性神經(jīng)元死亡中的作用已得到證實(shí)。腦出血后6～12 h在血腫周圍就出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤, 48～72 h達(dá)到高峰。白細(xì)胞能釋放各種細(xì)胞因子,如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素和干擾素等,炎性細(xì)胞因子直接或間接作用于神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞,引起腦細(xì)胞腫脹和變性,并破壞血腦屏障,使血管通透性增高,最終加重腦水腫和腦損傷。1.4 水通道蛋白水通道蛋白(AQP)是選擇性允許水通過質(zhì)膜的跨膜蛋白家族,在腦水腫的病理生理學(xué)機(jī)制中發(fā)揮著重要作用。腦組織中表達(dá)的主要是AQP4, AQP4在靠近毛細(xì)血管的星形膠質(zhì)細(xì)胞足突和分布在腦室的室管膜細(xì)胞中表達(dá),其表達(dá)是在水轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵性位置即細(xì)胞間、血管和腦室內(nèi)區(qū)域。AQP的基本生理功能是特異性水通道,介導(dǎo)水分子的自由跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。目前的研究表明,AQP4 在卒中后表達(dá)增高,與腦水腫形成一致。AQP4 基因敲除小鼠的腦水腫程度明顯減輕。1.5 膜轉(zhuǎn)運(yùn)異常血腦屏障上的Na+ K+ Cl- 轉(zhuǎn)運(yùn)體與腦梗死后早期腦水腫的形成有關(guān)。腦梗死后,血腦屏障上的Na+ K+ Cl- 轉(zhuǎn)運(yùn)體被激活,水腫區(qū)Na+ 攝取增加。梗死前用布美他尼預(yù)處理能減輕腦水腫形成,縮小梗死灶體積。2 腦出血后腦水腫機(jī)制一般認(rèn)為,腦出血后腦水腫的病理變化可分為3期:(1)超早期(最初幾小時(shí)內(nèi)),與血塊收縮和流體靜力壓升高有關(guān);(2)早期(第1天),主要是凝血酶的作用;(3)遲發(fā)性水腫(第3天),與紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白釋放有關(guān)。目前認(rèn)為腦出血后血腫周邊的缺血是很微弱的。所以缺血誘發(fā)的水腫可能在出血性卒中后水腫形成中的作用有限，但凝血酶和血紅蛋白代謝產(chǎn)物在腦出血后水腫形成中可能具有重要的作用。2.1 凝血酶凝血酶與腦水腫的關(guān)系已得到大多數(shù)實(shí)驗(yàn)的證實(shí)，其與卒中后早期腦水腫有關(guān)。凝血酶的細(xì)胞毒性及其對(duì)血腦屏障通透性的影響(通過作用于凝血酶受體使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生收縮,緊密連接開放,增加血腦屏障通透性)是其誘發(fā)腦水腫的主要機(jī)制。正常動(dòng)物注入凝血酶可產(chǎn)生程度相同的血腦屏障破壞,提示凝血酶在血腦屏障破壞中起直接作用。研究表明在血腫形成24小時(shí)后,同側(cè)大腦半球血腦屏障的滲透性明顯增高。對(duì)單個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)研究提示,凝血酶以劑量依賴方式增高通透性。凝血酶還能上調(diào)炎性細(xì)胞因子的表達(dá)。血腦屏障破壞后將有更多的凝血酶原進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)化為凝血酶,促進(jìn)腦水腫形成。來源于不同組織的內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)凝血酶的反應(yīng)不同,極低濃度的凝血酶即可使腦內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)學(xué)發(fā)生明顯改變。凝血酶預(yù)處理(thrombin preconditioning, TPC)能減輕卒中后腦水腫,又稱為凝血酶誘導(dǎo)的腦缺血耐受。TPC能減少破碎紅細(xì)胞誘導(dǎo)的腦水腫,其機(jī)制可能是上調(diào)轉(zhuǎn)鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體水平,通過改變鐵處理蛋白起到限制與血凝塊溶解有關(guān)的潛在損傷因素的作用。凝血酶抑制劑,如水蛭素能有效抑制凝血酶誘導(dǎo)的腦水腫。2.2 血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),向腦內(nèi)注入破碎紅細(xì)胞、血紅蛋白和凝血酶均可引起腦水腫,且發(fā)生時(shí)間早于注入完整紅細(xì)胞后的腦水腫。紅細(xì)胞溶解(出血后最初3 天左右達(dá)高峰) 釋放的血紅蛋白及其降解產(chǎn)物對(duì)腦組織具有毒性損傷作用。將血紅蛋白加入腦細(xì)胞培養(yǎng)基中培養(yǎng)24 小時(shí),隨著培養(yǎng)基中血紅蛋白濃度不斷升高,腦細(xì)胞的存活率以及乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性逐漸下降,可以確認(rèn)血紅蛋白對(duì)腦組織具有毒性損傷作用。2.3基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metallop roteinase,MMP)是一類鋅原子依賴性內(nèi)肽酶,正常時(shí)以酶原形式存在,在細(xì)胞外激活,它選擇性作用于多種細(xì)胞外基質(zhì)成分。MMP有11種,根據(jù)其作用的底物不同分為三類,即:間質(zhì)膠原酶(MMP1與MMP8)、基質(zhì)溶解蛋白(包括MMP5與MMP10等)、明膠酶(MMP2與MMP9)。目前的研究揭示MMP2、MMP9與腦卒中后血管源性腦水腫的關(guān)系最為密切。研究表明基質(zhì)金屬蛋白酶可致血腦屏障受損, 與腦卒中后血管源性腦水腫關(guān)系密切。腦出血后MMP9被釋放和激活,激活的MMP9能夠降解細(xì)胞外基質(zhì)所含膠原成分(如Ⅳ、Ⅴ型膠原)和層粘蛋白、彈性蛋白及纖維蛋白,促進(jìn)了基底膜的降解,使其完整性遭受破壞,血腦屏障通透性增加,由此造成血液中水分和中性粒細(xì)胞游出,造成血腫邊緣的腦組織含水量增加。提示金屬蛋白酶阻斷劑或許能夠減輕出血后腦水腫,減輕腦出血后腦水腫的二次損傷。Rosenberg等用膠原酶法誘導(dǎo)腦出血模型試驗(yàn)表明,腦出血后24小時(shí)MMP9含量升高,腦組織含水量亦增高,給予MMP9的抑制劑BB1101后,顯著減輕了腦組織含水量,說明阻斷腦出血后MMP9的激活是防治腦出血后腦水腫形成的一個(gè)潛在途徑。二、卒中后腦水腫的治療迄今為止,在腦水腫治療的開始和持續(xù)時(shí)間、藥物的選擇和劑量以及不良反應(yīng)等方面都還沒有統(tǒng)一的意見。歐洲和美國的缺血性卒中指南對(duì)腦水腫的處理作了描述,但都過于籠統(tǒng)。事實(shí)上,卒中后腦水腫形成存在明顯的個(gè)體差異,包括開始和持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度等,因此最理想的治療方案也應(yīng)該是個(gè)體化的,需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查具體確定。2.1 一般處理頭位抬高30度左右。改善通氣、糾正低氧血癥，當(dāng)通氣不足導(dǎo)致高碳酸血癥時(shí)，可導(dǎo)致血管擴(kuò)張，加重血管源性腦水腫，所以建議PaCO2維持在30mmHg左右?？刂蒲獕海喝毖宰渲屑毙云谘獕荷舷蘅刂圃?20/130mmHg以下，出血性卒中急性期血壓控制在180/105mmHg以下，二者血壓下限不低于100/60mmHg，在急性期降壓幅度不超過原血壓的20%，以防灌注壓不足。但在恢復(fù)期應(yīng)維持在正常水平。2.2 亞低溫療法：亞低溫一般是指28～35℃,也有學(xué)者定義為32～35℃。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,亞低溫可減輕腦水腫,降低ICP,改善神經(jīng)功能,提示有神經(jīng)保護(hù)作用。其作用機(jī)制包括降低耗氧量、減少自由基產(chǎn)生、保護(hù)血腦屏障和抑制炎癥反應(yīng)等。Kawanishi等發(fā)現(xiàn),亞低溫治療能明顯降低腦出血后6、12和24 h時(shí)基底節(jié)的水含量,同側(cè)基底節(jié)Evans藍(lán)通透性也明顯下降,還可阻止多形核白細(xì)胞在損傷區(qū)的聚集,說明亞低溫治療能阻止腦出血后腦水腫的形成。亞低溫治療能使腦缺血后AQP4表達(dá)減少,減輕腦水腫。亞低溫療法還可增強(qiáng)其他神經(jīng)保護(hù)劑作用,故提倡聯(lián)合應(yīng)用。主要方法包括:(1)物理降溫:起效慢,降溫效果一般; ( 2)藥物降溫:不易控制,不良反應(yīng)較多; (3)血管內(nèi)灌注降溫:易控制,起效快; (4)血管內(nèi)熱交換降溫:尚處在試驗(yàn)階段。降溫治療的時(shí)間窗和持續(xù)時(shí)間還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),理論上應(yīng)該是越早越好,但還需要進(jìn)行大樣本研究。復(fù)溫是迫切需要解決的問題,在復(fù)溫過程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥(包括心律失常、ICP增高、凝血功能障礙和繼發(fā)腦出血等) ,因此復(fù)溫速度不宜過快,在幾天內(nèi)緩慢復(fù)溫較為可取。2.3 滲透性脫水劑通過提高血漿滲透壓使血漿和腦之間形成滲透壓梯度,水分從腦組織移入血管內(nèi)然后經(jīng)腎臟排出,從而降低ICP。血漿滲透壓增高又可通過血管反射抑制脈絡(luò)叢的濾過和分泌功能,使腦脊液產(chǎn)生減少,從而達(dá)到治療腦水腫的目的。2.3.1甘露醇控制ICP增高是減少ICH 死亡的主要手段，所以滲透性脫水劑是治療的首選。其中甘露醇的應(yīng)用最廣泛，據(jù)Cochrane圖書館薈萃分析結(jié)果：包括中國在內(nèi)的三個(gè)中風(fēng)協(xié)作組關(guān)于甘露醇對(duì)腦出血和缺血性卒中的治療作用發(fā)現(xiàn)，由于多數(shù)試驗(yàn)不夠規(guī)范，所以可供分析的病例數(shù)較少（只有77人），且治療組與對(duì)照組的臨床狀況的改善率與惡化率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以目前對(duì)它的療效尚不能肯定。這意味著目前常規(guī)的臨床應(yīng)用并未得到肯定的臨床試驗(yàn)結(jié)果的支持。應(yīng)用甘露醇的經(jīng)驗(yàn)是血漿滲透壓維持在310-320mOsm/kg就足以產(chǎn)生高滲效應(yīng)，如果大于320mOsm/kg則可能導(dǎo)致腎功衰。在用藥劑量方面，早在1992年加拿大學(xué)者Kaufmann等就在貓的血管源性腦水腫模型上發(fā)現(xiàn)按0.33g/kg的劑量間隔4h靜脈給予甘露醇5次，在腦組織內(nèi)就會(huì)有甘露醇的進(jìn)行性積聚，特別是在水腫的白質(zhì)區(qū)內(nèi)，這將導(dǎo)致水腫區(qū)的水含量增加3%。這一結(jié)果說明多次用藥后在腦水腫區(qū)與血漿之間形成了逆向滲透梯度。國內(nèi)學(xué)者通過大鼠的缺血性腦水腫模型，研究了不同劑量甘露醇的脫水作用，同樣發(fā)現(xiàn)用藥7次后病灶增大，組織病理上為重度缺血水腫腦。還有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，滲透性脫水劑從腦脊液清除的速率低于從血中清除的速率，所以在停藥后甘露醇在腦脊液和血中的滲透梯度會(huì)有短暫的逆轉(zhuǎn)，導(dǎo)致ICP反而較治療前增高，形成所謂反跳現(xiàn)象。Marshall等 監(jiān)測(cè)了8名腦損傷患者的ICP發(fā)現(xiàn)：不同劑量的甘露醇間隔同樣的時(shí)間（8h）小劑量(0.25g/kg)與大劑量(1g/kg)治療后ICP減少的程度沒有差別。以上這些結(jié)果提示甘露醇用量不宜過大，用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)。1999年美國心臟協(xié)會(huì)建議20%甘露醇的用法為每次0.25-0.5g/kg，每4h一次，應(yīng)用時(shí)間不超過5天。為維持其滲透梯度，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用速尿10mg每2-8h 一次，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓使其小于310mOsm/L。2.3.2 白蛋白白蛋白是血漿膠體滲透壓的主要構(gòu)成因素，它是一種生物大分子，分子量69000，在人體內(nèi)40%存在于血管中，60%存在于組織中，二者處于動(dòng)態(tài)平衡中。血腦屏障被破壞后，白蛋白可滲透進(jìn)腦實(shí)質(zhì)，被皮層神經(jīng)元攝取，可能起到保護(hù)這些神經(jīng)元的作用，它還能夠提高缺血后血流嚴(yán)重減少區(qū)域的血液灌注，從而改善微循環(huán)。Belayev等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，中等或大量的（0.63、1.25、2g/kg體重/d）白蛋白可明顯改善梗死后24h的神經(jīng)功能評(píng)分，且可提高血漿膠體滲透壓，使血糖和紅細(xì)胞壓積明顯降低，產(chǎn)生血液稀釋，從而減輕腦水腫。劉曉蓉等用白蛋白聯(lián)合甘露醇治療腦基底節(jié)出血病人，用量為10g/d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白蛋白可促進(jìn)血腫的吸收，但對(duì)抑制腦水腫形成的效果不明顯，也不能在短期內(nèi)提高神經(jīng)功能。分析這兩種結(jié)果考慮可能與白蛋白的用量有關(guān)，因?yàn)樵诶碚撋?，輸?0g白蛋白只能提高3×10-5mmol/L的滲透壓，對(duì)脫水作用不大，不能產(chǎn)生明顯的減輕水腫的作用，所以在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意用量和療效關(guān)系的觀察。2.3.3 甘油一些學(xué)者認(rèn)為甘油有增加腦血流量、改善腦代謝、減輕腦水腫的作用。它的作用溫和持久，沒有反跳現(xiàn)象，不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，適用于腎功能不全或長(zhǎng)期未控制的老年高血壓患者，但是起效較慢，多在用藥一周后效果顯著，且在快速滴注時(shí)會(huì)出現(xiàn)溶血作用，導(dǎo)致血紅蛋白尿，故滴速應(yīng)控制在30滴/min以下，與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用效果較好。臨床薈萃分析表明它能降低中風(fēng)后14天內(nèi)的死亡率，但是不能降低1年內(nèi)的死亡率。2.3.4 高滲鹽水Qureshi等曾回顧性地分析了8名SICH的患者靜點(diǎn)3%高滲鹽水12h內(nèi)ICP沒有明顯的下降，在用藥后72h復(fù)查頭顱CT也未見到腦組織移位的改善，但對(duì)腦外傷及腦手術(shù)后腦水腫患者可降低其ICP，中線組織移位也可減輕，只是ICP下降維持的時(shí)間不長(zhǎng)，在用藥第4天時(shí)需加用其它的藥物。他們還發(fā)現(xiàn)用高滲鹽水24h后就可觀察到ICP有上升的趨勢(shì)，這是疾病的自然進(jìn)程還是象甘露醇一樣的反跳現(xiàn)象目前還不清楚。Qureshi等認(rèn)為用高滲鹽水時(shí)血鈉維持在145-155mmol/L較好，因?yàn)楦邼B鹽水的副作用有肺水腫、高氯血癥、代謝性堿中毒，所以如果血鈉大于160mmol/L超過48h則有60%的致死率。2.4 速尿主要是協(xié)助高滲性脫水劑的降顱壓作用，在心功能不全或腎功能不全的患者，應(yīng)用此藥可減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)物質(zhì)排泄，還可減少甘露醇的用量，從而減輕對(duì)腎小管的損害。一般建議與甘露醇交替使用。Roberts等通過狗的動(dòng)物試驗(yàn)研究速尿與甘露醇應(yīng)用的最佳順序,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用甘露醇15min后再用速尿可產(chǎn)生最明顯和最持久的降低ICP的效果。綜合以上結(jié)果可以看出，高滲鹽水的效果并不理想，也有類似甘露醇的反跳現(xiàn)象，并且不良反應(yīng)多，需要連續(xù)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，故其臨床應(yīng)用價(jià)值較小。2.4 減輕炎性反應(yīng)的藥物2.4.1 皮質(zhì)類固醇激素大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不宜應(yīng)用此藥，因?yàn)镻oungvarin 等對(duì)96名幕上腦出血患者所做的臨床研究表明與安慰劑相比兩組的早期死亡率相近，地塞米松組的感染率、繼發(fā)糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生率卻明顯高于對(duì)照組。2.4.2 β-七葉皂甙鈉β-七葉皂甙鈉是從中藥娑羅子的干燥成熟果實(shí)中提取的三萜皂甙的鈉鹽，在國外由德國藥典收載的生藥歐馬栗的成熟果實(shí)提取。通過研究發(fā)現(xiàn)其在抗炎、抗?jié)B出、消腫脹方面作用顯著，并能恢復(fù)毛細(xì)血管的正常通透性，有增加靜脈張力、改善微循環(huán)、促進(jìn)腦功能恢復(fù)的作用，其機(jī)理是通過刺激腎上腺皮質(zhì)發(fā)揮抗?jié)B出、消腫脹及對(duì)抗組胺和緩激肽等炎性介質(zhì)的作用，其作用是氫化可的松的7-8倍。Hiai等發(fā)現(xiàn)，β-七葉皂甙鈉具有很強(qiáng)的穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞和清除自由基的作用，它在結(jié)構(gòu)上具有與維生素E 同樣的酚羥基，因而具有與之相似的清除自由基的作用。它還能促進(jìn)血腫周圍新生血管的生長(zhǎng)，使血腫的溶化和吸收過程提前。陳旭等應(yīng)用MRI觀察β-七葉皂甙鈉對(duì)大鼠腦出血后腦水腫的治療，發(fā)行治療組血腫區(qū)、水腫區(qū)的吸收率顯著高于對(duì)照組，在72h 血腫區(qū)的T1、T2信號(hào)值與對(duì)照組的T1、T2信號(hào)值比較有顯著性差異，治療組除超急性期外，其余各期均提前，這說明β-七葉皂甙鈉對(duì)大鼠腦出血后腦水腫有明顯治療作用。國內(nèi)許多學(xué)者觀察了β-七葉皂甙鈉聯(lián)合甘露醇治療腦出血的療效，發(fā)現(xiàn)其作用溫和持久，在應(yīng)用過程中未發(fā)現(xiàn)有不良事件發(fā)生，合用后可減少甘露醇的用量，故兩藥合用是目前治療腦出血的較好選擇。2.4.3 抑肽酶抑肽酶是從牛肺或牛胰腺中提取的胰蛋白酶抑制劑，分子量6500，主要用于急性胰腺炎的治療，有研究提示抑肽酶有抑制激肽釋放酶，進(jìn)而減少緩激肽生成的作用，而緩激肽與腦水腫的形成有關(guān)。郭淮蓮等[18]研究了抑肽酶對(duì)實(shí)驗(yàn)性缺血性腦水腫的作用，發(fā)現(xiàn)抑肽酶可降低β-葡萄糖醛酸酶的活力，而后者是反映腦水腫的較靈敏的指標(biāo)。治療組大鼠病側(cè)半球含水量較生理鹽水對(duì)照組顯著降低，組織病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)治療組大鼠缺血區(qū)神經(jīng)元變性及間質(zhì)水腫程度較對(duì)照組減輕，這些都說明抑肽酶有減輕腦水腫的作用。2.4.4 依達(dá)拉奉是目前惟一的一種臨床證實(shí)有效的自由基清除劑,國內(nèi)外均已上市。依達(dá)拉奉可抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性,刺激前列環(huán)素的生成,減少炎性介質(zhì)白細(xì)胞三烯的生成,降低羥自由基的濃度,抑制缺血性腦水腫,縮小梗死體積,改善神經(jīng)功能。Nito等應(yīng)用依達(dá)拉奉和低溫聯(lián)合治療短暫性局灶性腦缺血,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合治療可明顯減小梗死灶和腦水腫體積,功能轉(zhuǎn)歸發(fā)明改善,說明兩者在抗腦水腫中可能存在協(xié)同作用。2.4.5 其他NMDA受體拮抗藥艾芬地爾能減輕腦缺血引起的腦水腫。選擇性環(huán)氧合酶－2抑制劑具有抗炎、抗氧化、降低E2表達(dá)、減輕腦水腫和減少血腫周圍細(xì)胞死亡的作用,腦出血早期應(yīng)用可明顯促進(jìn)功能恢復(fù)。白細(xì)胞介素21受體拮抗劑過度表達(dá)可減輕腦出血和凝血酶誘導(dǎo)的腦水腫。萘普生預(yù)處理可明顯減輕NMDA誘導(dǎo)的腦水腫。但所有這些都尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段,從實(shí)驗(yàn)室研究走向臨床應(yīng)用還有很多復(fù)雜的工作要做。2.5 抗凝血酶目前應(yīng)用的凝血酶抑制劑主要有水蛭素及其片段合成的雜環(huán)衍生物如阿加曲班。阿加曲班已被美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)臨床應(yīng)用，它是一種低分子直接型凝血酶抑制劑,可與凝血酶活性中心可逆性結(jié)合,分子質(zhì)量小,能有效抑制與血凝塊結(jié)合的凝血酶,抑制能力較低分子肝素高1000倍,且很少伴有全身性抗凝效應(yīng),副作用少。阿加曲班的抗凝作用呈劑量依賴性,通過檢測(cè)APTT 能有效地調(diào)整劑量,是目前防治腦水腫很有前途的藥物。阿加曲班在腦出血后3h應(yīng)用能顯著減輕腦水腫,6h應(yīng)用也能使腦水腫明顯減輕,但24h后應(yīng)用則無效。Hamada等對(duì)4名腦出血患者在發(fā)病后24h內(nèi)靜脈應(yīng)用抗凝血酶藥阿加曲班，證實(shí)了選擇性抗凝血酶制劑可減輕血腫周邊的水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，在臨床應(yīng)用過程中也未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。但由于抗凝血酶治療的臨床經(jīng)驗(yàn)還很少，在理論上仍有引起出血等不良反應(yīng)的可能，所以必須以APTT等指標(biāo)監(jiān)測(cè)凝血功能和纖溶狀態(tài)，同時(shí)要嚴(yán)格掌握使用此類藥物的劑量，以保證臨床驗(yàn)證時(shí)的安全性。2.6 基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑MMI270可顯著減輕凍傷性腦水腫,降低血腦屏障的通透性,提示對(duì)腦水腫有治療作用。2.7 針對(duì)血腫周圍缺血近幾年隨著對(duì)腦出血周圍水腫帶的研究，一些學(xué)者認(rèn)為血腫周圍可能存在類似缺血半暗帶的一個(gè)區(qū)域，所以提出針對(duì)這一區(qū)域使用活血化淤的中藥進(jìn)行治療的設(shè)想。國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了許多中草藥及其制劑對(duì)ICH治療方面的觀察，認(rèn)為比單純的西藥治療效果更佳。應(yīng)用最多的是丹參注射液，丹參中含有脂溶性的二萜醌和水溶性的酚性酸，藥理試驗(yàn)表明具有改善微循環(huán)、抗炎和清除氧自由基等作用。我科用血栓通合并甘露醇治療發(fā)病48h內(nèi)的腦出血患者，用歐洲卒中評(píng)分（ESS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，結(jié)果血栓通組在第21天時(shí)ESS高于對(duì)照組，這提示血栓通可能通過改善血腫周圍缺血促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù).目前，針對(duì)卒中后腦水腫的治療方法越來越多，但是尚無確切有效的、根據(jù)不同病理生理階段變化采用的有針對(duì)性的治療方案。未來應(yīng)該進(jìn)一步驗(yàn)證上述藥物的作用效果，并根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律給予相應(yīng)的藥物治療，以便減輕水腫、縮短療程、改善預(yù)后。2013年10月26日11491
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黃金昶主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 腦水腫治療黃金昶腦水腫治療有幾個(gè)方面：第一個(gè)就是脫水，甘露醇、甘油果糖是非常常用的，甘露醇對(duì)腎功有損害，所以定期查腎功，甘油果糖對(duì)腎功損害小，但起效慢，甘露醇起效快；第二就是用激素減輕腦水腫，長(zhǎng)期口服激素副作用很大；第三個(gè)就是腦外科做頸靜脈給灌注化療藥，效果不理想；第四個(gè)腦外科可以做腦積液胸腔和腹腔引流，直接將腦積液引流到胸腔和腹腔，有時(shí)效果還可以。腦水腫癥狀就是暈或者疼。治療腦腫瘤有化療、放療，頭部放療時(shí)可用激素預(yù)防用藥減少腦水腫，強(qiáng)的松30mg，6片，做到12-13次的時(shí)候，開始減量，2-3天減半片，等慢慢放療結(jié)束了就減下來了?；熕幬镉型汀⑺灸径?、替莫唑胺等，這些藥物能通過血腦屏障。通過血腦屏障的藥必須具備2個(gè)條件，一是脂溶性的，一是分子量小。針對(duì)血腦屏障藥物很難通過，曾主張先放療，放療到一定程度，2000cGy的時(shí)候，血腦屏障打開，藥物就能進(jìn)入到頭部，事實(shí)上這樣做效果也不是特別理想。中醫(yī)藥治療腦水腫最好的辦法是藥灸百會(huì)穴，將溫陽利水藥物研成細(xì)末，水調(diào)成糊狀，敷在百會(huì)穴，再用艾條灸之，效果很好；第二是大椎刺血拔罐，可明顯減少腦水腫，往往血出癥狀就馬上緩解；第三是頭部浮針治療，治療頭暈頭痛效果也很好很快。2012年06月12日8060
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張瑞成主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 (1)防治原則①降低腦組織代謝率。②加強(qiáng)氧和能量供給。③促進(jìn)腦循環(huán)恢復(fù)。④糾正可能引起繼發(fā)性腦損害的全身和顱內(nèi)病理因素。(2)防治方法①降溫療法：肛溫保持在31℃～33℃，出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)時(shí)給予冬眠合劑。一般持續(xù)5～7d，至中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)為止。②脫水療法：應(yīng)用甘露醇、速尿、白蛋白及(或)高滲葡萄糖等。③鎮(zhèn)靜：應(yīng)用安定、阿米妥鈉、苯巴比妥或苯妥英鈉等。④促進(jìn)腦組織代謝和蘇醒：應(yīng)用三磷酸腺苷、輔酶A、谷氨酸鹽、胞二磷膽堿、細(xì)胞色素C、γ-氨酪酸、氯酯醒、克腦速或醒腦凈等。⑤皮質(zhì)激素。⑥機(jī)械通氣。⑦維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈壓及正常的血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)。⑧改善微循環(huán)：應(yīng)用肝素及低分子右旋糖酐等。⑨高壓氧治療。2011年06月10日9342
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