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王夢陽主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 神經(jīng)內(nèi)科 腦水腫并有出血，用什么藥消的快？ 腦水腫啊，先得搞清楚是因?yàn)槌鲅槟X水腫，還是因?yàn)槟X水腫引起了出血。 我覺得一般都是因?yàn)槌鲅鹆四X水腫啊。 而且這個(gè)出血的部位很重要。 你是大腦出血啊，還是小腦還是腦干呢？ 如果是小腦和腦干，就是一點(diǎn)輕微的出血。 引起的腦水腫都是致命的，有可能會(huì)腦疝啊。 一般常規(guī)的脫水藥物就是甘露醇，但甘露醇呢，它的特點(diǎn)就是優(yōu)點(diǎn)就是脫水快。 起效非?？?，但是它也有個(gè)缺點(diǎn)，就是長期應(yīng)用以腎損傷是吧，這時(shí)候可以合并其他的一些脫水藥物，比如說它有果糖。 但甘油果糖這個(gè)藥物呢，它起效稍微慢一點(diǎn)。 所以你可以和甘露醇的這種交叉使用。 就是在使用甘露醇的這個(gè)中間啊，再添加上幾次甘油果糖。 另外還有可以用呋塞米啊，也就是利尿的藥物速尿。 呃，這個(gè)呢，長期用對腎臟可能也不太好，也會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。 也可以間歇性使用，還有就是人血白蛋白啊，就是你。 有的時(shí)候水腫太厲害了，又合并低白蛋白血癥，這時(shí)候可以通過補(bǔ)白蛋白來減輕水腫。 但常規(guī)應(yīng)用呢，剛才就是那幾種啊，就是。 甘露醇、甘油果糖，速尿。 晚上睡覺。2022年12月31日
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張勇主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦水腫是指腦組織內(nèi)水分增多，腦體積增大，這多種疾病伴發(fā)的一種病理狀態(tài)，其本質(zhì)不是—種獨(dú)立的疾病。臨床癥狀主要包括兩大類，即顱內(nèi)壓增高的癥狀（如頭疼）和局部神經(jīng)功能障礙（如失語）。01疾病類型根據(jù)腦水腫的發(fā)生機(jī)制可分為三型：血管源性腦水腫（VCE）、細(xì)胞毒性腦水腫和間質(zhì)性腦水腫。血管源性腦水腫血管源性腦水腫（vasogenicbrainedema）最為常見的類型，多見于腦外傷、腫瘤、出血、梗塞、化膿性腦膜炎．鉛中毒等。血管源性腦水腫的主要發(fā)病機(jī)制是血腦屏障毛細(xì)血管通透性增高，造成毛細(xì)血管內(nèi)血漿蛋白與水分滲出，導(dǎo)致細(xì)胞間隙有大量液體積聚，形成腦水腫。細(xì)胞毒性腦水腫各種原因引起的急性缺氧，如心臟停跳、窒息、腦循環(huán)中斷（缺血）等，均可引起細(xì)胞毒性腦水腫(cytotoxicbrainedema)，也稱細(xì)胞性腦水腫。某些內(nèi)源性中毒（尿毒癥、糖尿?。?、急性低鈉血癥（水中毒）、化膿性腦膜炎等也可引起這種類型的腦水腫。本類腦水腫的主要特點(diǎn)是水腫液主要分布于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外間隙不但不擴(kuò)大反而縮小。間質(zhì)性腦水腫間質(zhì)性腦水腫（interstitialbrainedema）主要發(fā)生于阻塞性腦室積水時(shí)，當(dāng)腫瘤、炎癥或膠質(zhì)增生，堵塞了導(dǎo)水管或腦室孔道時(shí)，便可引起腦積水和相應(yīng)腦室周圍白質(zhì)的間質(zhì)性水腫。02癥狀腦水腫的臨床表現(xiàn)視發(fā)展速度和嚴(yán)重程度而異。輕者無明顯癥狀和體征，重者引起—系列功能紊亂。典型癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀腦水腫常會(huì)引發(fā)顱內(nèi)壓增高，典型表現(xiàn)為頭痛、頭暈、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、嗜睡甚至昏迷，眼底檢查可見視盤水腫。早期可出現(xiàn)脈搏、呼吸頻率減慢及血壓升高等代償性表現(xiàn)，腦水腫及顱內(nèi)壓增高持續(xù)進(jìn)展、惡化，則可誘發(fā)意識障礙及腦疝。腦神經(jīng)功能缺失的癥狀局限性腦水腫多表現(xiàn)為腦神經(jīng)功能缺失的癥狀，多發(fā)生于局部腦挫裂傷病灶或血腫周圍，癥狀常表現(xiàn)為癲癇及癱瘓。腦水腫范圍擴(kuò)大并波及語言中樞時(shí)可引起失語癥，累及運(yùn)動(dòng)中樞時(shí)則可引起肢體活動(dòng)障礙。伴隨癥狀患者還會(huì)伴發(fā)原發(fā)疾病的癥狀，如顱內(nèi)感染的患者可能合并發(fā)熱;顱內(nèi)腫瘤等占位性病變，可能引起視野缺損、視力障礙等;腦出血患者還可能伴有長期血壓波動(dòng)引起的頭暈等。03相關(guān)檢查醫(yī)生查體查體重點(diǎn)內(nèi)容主要包括顱內(nèi)壓增高體征的檢查（如視乳頭水腫），以及神經(jīng)功能的檢查如語言、肢體活動(dòng)、肌肉力量、感覺等等。此外，當(dāng)合并顱內(nèi)感染的患者，還需要檢查是否合并腦膜刺激征，如頸項(xiàng)強(qiáng)直等。影像學(xué)檢查CT主要表現(xiàn)為腦回變粗、腦溝變淺、腦實(shí)質(zhì)密度降低，伴有出血者的腦實(shí)質(zhì)密度可出現(xiàn)不同程度增高，腦水腫嚴(yán)重并導(dǎo)致腦室受壓時(shí)，CT可見腦疝形成。可用于診斷腦水腫，同時(shí)對原發(fā)疾病的診斷也有很大價(jià)值。磁共振檢查（MRI）腦水腫細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外水分增加，可表現(xiàn)為T2WI呈高信號、T1WI呈低信號，其中前者表現(xiàn)較為突出。伴有出血者，會(huì)隨時(shí)間推移，MRI表現(xiàn)出混雜信號。MR不但可以用于診斷腦水腫，還可同時(shí)觀察引起腦水腫的原因。04鑒別診斷腦水腫的鑒別診斷，重點(diǎn)在于引起腦水腫的原發(fā)疾病診斷。幾乎所有的顱腦疾病都會(huì)引起一定程度的腦水腫。總體上顱腦疾病的診斷主要依靠CT、MRI等影像學(xué)檢查，部分還需結(jié)合血液化驗(yàn)指標(biāo)綜合診斷。05治療急性期治療及時(shí)應(yīng)用脫水藥物，降低顱內(nèi)壓。一般治療●患者應(yīng)臥床，避免頭頸部過度扭曲；●避免引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等；●有條件情況下給予亞低溫治療。藥物治療由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。目前，臨床上常用的腦出血后腦水腫治療藥物，包括脫水劑和β-七葉皂苷鈉。其中脫水劑包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高滲鹽水等。手術(shù)治療嚴(yán)重的頑固性腦出血后腦水腫，經(jīng)保守治療無效或效果不理想者，可考慮行減壓性手術(shù)治療，如腦脊液引流術(shù)、顳肌下或大骨瓣減壓術(shù)等，多數(shù)患者術(shù)后預(yù)后良好。物理治療亞低溫治療亞低溫治療可通過降低腦血流量，來減少腦出血后腦組織水分滲入，從而降低腦細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝率、耗氧量。亞低溫治療還可增強(qiáng)細(xì)胞對缺氧的耐受能力，進(jìn)而減輕腦水腫、促進(jìn)血-腦脊液屏障修復(fù)、緩解細(xì)胞內(nèi)酸中毒、抑制腦損傷后內(nèi)源性炎性因子白三烯B4的合成及釋放。亞低溫治療通常將溫度控制在34~35℃，可配合冰帽進(jìn)行顱腦局部降溫。高壓氧治療高壓氧治療，有利于消除腦水腫，它常作為腦出血后腦水腫的輔助治療措施。其作用機(jī)制，主要包括以下3個(gè)方面：●高壓氧治療，可有效提高血-腦氧分壓，進(jìn)而改善腦組織缺氧狀態(tài)和微循環(huán)，這種機(jī)制可以促進(jìn)血-腦脊液屏障結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)正常?！窨纱龠M(jìn)軸突、樹突再生，并抑制其脫髓鞘。還可以增強(qiáng)神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞代謝，并減少其凋亡；●高壓氧治療，可提高血管成纖維細(xì)胞活性，并促進(jìn)膠原纖維形成，這種機(jī)制為側(cè)支循環(huán)的有效建立，提供條件，從而保證了缺氧腦組織的氧供給，促進(jìn)了損傷腦組織恢復(fù)。06預(yù)防腦水腫不是單獨(dú)的疾病，而是其他疾病尤其是顱腦疾病合并的一種病理改變。因此針對腦水腫的預(yù)防，重點(diǎn)在于預(yù)防原發(fā)疾病。例如：積極治療和控制高血壓，避免腦出血引起的腦水腫；及時(shí)發(fā)現(xiàn)、積極治療顱腦腫瘤，避免因顱內(nèi)占位引起的腦水腫。2022年11月18日418
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焦輝主任醫(yī)師 北京天壇普華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 近年天壇醫(yī)院趙繼宗院士在意識障礙會(huì)議上講，我們昏迷患者已經(jīng)超過美國和其他國家，美國報(bào)道是10～20昏迷患者，我國50～100萬。治療費(fèi)用若果走彎路將是100～200萬的費(fèi)用還醒不了，為什么？一是昏迷治療的簡單方法不宣傳，昏迷患者病情不復(fù)雜，就是腦水腫，癲癇，腦積水想，肌張力高，肺炎。但是治療理念錯(cuò)誤就彎路開始了。腦水腫就是需要掌握腦室和環(huán)池的縫隙有機(jī)會(huì)穿刺把多余的水引流出來拔針就。做一次患者病情好的多。但是對數(shù)醫(yī)院不做不掌握，藥物和高壓氧等待性治療使患者治療延時(shí)。二是各地自建意識障礙聯(lián)盟，只是做昂貴的起搏器，在美國都是患者1年月～15年不醒的患者做，我國提前了，我認(rèn)為不解決腦腦脊液水的問題，解決電刺激的問題，為時(shí)過早。舉例說明，水泡了腦子，再開電門也難啟動(dòng)。所以昏迷治療有專業(yè)有步驟有經(jīng)驗(yàn)，耽誤會(huì)一個(gè)月就會(huì)三個(gè)月不醒。我們做了腦昏迷16年，近三年把昏迷促醒簡化到20天20萬治療速度，為的是讓患者不走彎路，集中精力打殲滅戰(zhàn)。雖然治療但是不會(huì)醒，但是微創(chuàng)治療在昏迷促醒“醒””字上引領(lǐng)前沿，任何治療不好比擬，因?yàn)榛杳院竽X水腫多余的腦水腫能排出來，不是藥物和高壓氧悶著靠患者家屬吸收。三是昏迷患者重癥監(jiān)護(hù)室上呼吸機(jī)時(shí)間和滅菌的時(shí)間貽誤患者治療時(shí)間。在重癥營養(yǎng)是植物蛋白給予鼻飼入，患者長期臥床，免疫力幾度下降，菌群失調(diào)問題嚴(yán)重。但是我們的重癥監(jiān)護(hù)室讓患者家屬帶雞蛋和肉菜，護(hù)士幫助鼻飼喂入?；颊吆芸斐霰O(jiān)護(hù)室。四是我們的治療比起搏器治療經(jīng)顱次刺激治療好的快。 我們方法：腰穿肯定管用我們做了很多患者會(huì)吃飯，醒了。腦室腹腔分流術(shù)帶動(dòng)腦脊液循環(huán)起來，促醒率69%需要事前營養(yǎng)支持好，術(shù)后壓力調(diào)整和藥物治療。不信來北京看看。因?yàn)榉至餍g(shù)完也得3～6～9月醒，以此類推，才能醒，我們是專業(yè)的，有步驟的治療過程。所以不能推拉式治療，好的方法又加無用的方法，等于沒治療。2020年09月05日3339
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