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宋冬雷主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 神經外科 一直以來，碰到了許許多多因為腦血管疾病需要進行腦血管造影（DSA）的病人及家屬追問我“腦血管造影是怎么回事？”“有多大危險性？”等等問題，更多的病人及家屬在就診前就了解到可能需要進行腦血管造影檢查，但卻沒有途徑了解這方面的知識，所以產生了疑慮甚至猶豫。 一、什么情況下需要做DSA？ DSA至今為止一直被認為是腦血管成像的金標準，目前尚無任何檢查（包括高場強MRI/MRA）對了解腦血管病變的準確優(yōu)于DSA?？偟膩碚f：通過DSA檢查，我們能夠準確的治療血管病變的數目、位置、大小、形態(tài)、與周圍血管的關系，也可初步預測/了解疾病的發(fā)展：出血的風險、梗塞的風險等，是否需要進行干預、怎么干預等等。需要做DSA大致包括下面幾項： 1．顱內出血性病變，需尋找出血原因者： 2．顱內缺血性病變，觀察病變范圍、程度、側枝循環(huán)情況； 3．觀察顱內血管發(fā)育狀況，排除血管發(fā)育異常、變異； 4．顱內占位病變，需了解病變的供血來源、血供豐富程度及病變與重要血管之間的關系者： 5．了解某些顱外病交，觀察其與顱內血管的關系； 6．觀察顱腦外傷時顱內血管損傷狀況。 二、DSA怎么做？ （1） 如果病人能配合（有自主行為能力、意識清楚）的病人只要局部麻醉就行了，但對于躁動不安的（如意識不清的）、年齡過小等，考慮檢查過程中可能會亂動，影響造影質量，我們需要全麻。 （2）做造影的年齡：目前尚無明確的年齡限制，就是說只要能耐受均可考慮DSA檢查。我們最小的目前做過5歲的，年紀最大的做過95歲的。當然，做檢查前必要的檢查指標（心電圖、胸片、肝腎功能、電解質、凝血功能等）沒有明顯禁忌才能檢查。 (3)一般用2-3ml的局麻藥物在穿刺點（一般是一側腹股溝下約1cm）處麻醉穿刺點，然后穿刺股動脈，在穿刺成功后，用一根專用的造影管子在動脈血管內一直到達頸部，頸部雙側有供應頭部的血管開口（一般是6根：雙側椎動脈、雙側頸內動脈、雙側頸外動脈）。我們將專用的造影管子放入動脈開口約2cm左右，然后擺好位置，通過注射造影劑，就能準確的知道該血管的大小、形態(tài)、有無病變等情況。 三、危險性 DSA嚴格來說是一個有創(chuàng)的檢查，不能算手術，但只要是有創(chuàng)的就會有風險。 （1）DSA的神經系統(tǒng)并發(fā)癥最常見的是缺血性事件，繼發(fā)于導管、導絲引起的血栓栓塞或氣栓。其他原因包括粥樣硬化性板塊破裂及血管雜層等。其他較少見的神經系統(tǒng)并發(fā)癥包括短暫性皮等盲和健忘癥等。極少數血管造影因為顱內壓力的輕微變化，可能會誘發(fā)動脈瘤、血管畸形等破裂，但幾率很小。國內外目前統(tǒng)計，總的神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為0.8%，永久性的為0.07%，意思就是一萬個造影病人可能會有7個會出現永久的神經功能障礙。目前在我醫(yī)院，尚無發(fā)生因血管造影出現神經功能障礙的病例。 （2）非神經系統(tǒng)并發(fā)癥：經股動脈的腦血管造影的非神經系統(tǒng)并發(fā)癥包括：腹股溝及腹膜后血腫、過敏反應、股動脈假性動脈瘤、下肢血栓栓塞、腎病、肺栓塞。目前國內外對造影的回顧分析中，血腫發(fā)生率0.04%，皮膚過敏0.1%。我院出現上述情況略低于上數據。 四、術后處理 （1）臥床 穿刺側下肢伸直及制動，一般需要不能彎曲24小時，也就是24小時內大小便需要在床上解決，目前有一種專門用于封堵術后血管穿刺口的材料，能夠使病人提前12小時下床，但材料較貴（約2999元），病友可自行選擇。 （2）術后要定期檢查穿刺部位及其遠段的動脈搏動，以便及時發(fā)現有時下肢血栓形成，一般每15分鐘一次，一共4次，然后每30分鐘一次，共2次，然后每1小時一次，共2次。如果出現如下情況及時通知醫(yī)生： a、穿刺部位出血或血腫形成 b、穿刺部位遠段搏動觸不到 （3）生命體征監(jiān)測：開始每1小時一次，連續(xù)2次，然后每2小時一次，連續(xù)2次，最后改每4小時一次，直到24小時。2014年06月07日
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陳新平副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 神經內科 腦血管造影是通過介入技術對腦血管內部的構造及血管的走形進行最直接的檢查，其精確性是目前任何檢查設備不能比擬的，被稱為腦血管評價的“金標準”。通過腦血管造影可以準確的顯示腦血管的走形狀況，內部斑塊大小，血管管腔狹窄情況等；并且還能發(fā)現動脈瘤、動靜脈畸形等毫無臨床表現的致命性疾病。腦血管造影風險一般是千分之幾，說高不算高，說不高也要重視，畢竟是手術，畢竟人命關天。造影前醫(yī)生要讓家屬或患者本人簽字。腦血管造影算是一個微創(chuàng)手術，是在潔凈的“導管室”完成。一般要在6小時前禁食水，但降壓藥可以吃。一般選擇在大腿根的股動脈或者手腕的橈動脈扎針，通過特殊的造影導管完成造影，時間約1個小時。整個過程患者都神志清楚。造影結束后需要在大腿根動脈扎針處給予繃帶加壓包扎，1000克鹽袋或沙袋壓迫6-8小時，動脈扎針的大腿制動24小時，期間動脈扎針的大腿可以在床上水平移動，不可打彎，避免扎針的動脈出血。24小時后，拆掉繃帶后就可以下地活動了。本文系陳新平醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2014年04月05日2514
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趙沃華副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經外科 診斷腦血管疾病，常用的腦血管造影方法有三種。第一種核磁共振機所做的腦血管造影（MRA），第二種是CT機所做的腦血管造影（CTA），第三種是需要大腿根部股動脈插管進行的，在數字減影血管造影機下完成的腦血管造影（DSA）。 MRA的特點是無創(chuàng)，甚至可以不需要注射造影劑就可以完成，可以在行核磁共振檢查時同時進行，但是分辨率是最差的，可以作為一種篩查的方法。 CTA也是一種無創(chuàng)的方法，需要注射含碘的造影劑，在做之前需要了解腎功能情況（造影劑通過腎臟排泄），可以快速完成，病人痛苦少，分辨率也較MRA有所提高，可以作為快速診斷腦動脈瘤的方法。 DSA是最準確的腦血管造影方法，分辨率最高，是診斷腦血管疾病的“金標準”。缺點是需要進行動脈插管，有少部分創(chuàng)傷。 在臨床實踐中，如果通過MRA或CTA檢查，考慮有腦血管疾病的情況，特別是需要進一步治療的時候，往往還是需要通過DSA檢查最后明確診斷。如對于蛛網膜下腔出血的病人，可以急診行CTA檢查，如發(fā)現腦動脈瘤，可以行DSA檢查，同時行介入栓塞治療。 DSA檢查對于腦動脈瘤開顱手術或介入栓塞治療后的定期復查也是必須的。如病人確實不愿意行DSA檢查，個人經驗是對于開顱手術后的病人，可以行CTA檢查；介入栓塞后的病人，可以行MRA檢查。2013年04月25日46243
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吉訓明主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 血管造影 （Digital subtraction angiography）簡稱DSA,即血管造影的影像通過數字化處理，把不需要的組織影像刪除掉，只保留血管影像，這種技術叫做數字減影技術，其特點是圖像清晰，分辨率高，對觀察血管病變，血管狹窄的定位測量，診斷及介入治療提供了真實的立體圖像，為各種介入治療提供了必備條件。主要適用于全身血管性疾病及腫瘤的檢查及治療。應用DSA進行介入治療為心血管疾病的診斷和治療開辟了一個新的領域。 隨著神經介入放射技術飛速發(fā)展以及新型介入材料的臨床應用，血管內介入治療技術已經成為治療急性缺血性腦血管病的主要方法之一。DSA被認為是診斷缺血性腦血管病的金標準。DSA技術的應用，明顯提高了腦部血管疾病檢出率，為介入治療提供了良好的平臺。 DSA設備為其進行介入檢查及治療提供了良好的平臺。急性缺血性腦血管病的介入檢查治療是在DSA設備下進行的。首先在X射線透視下將導管放入目標血管，通過預先設定的圖像采集程序采集DSA圖像，完成介入檢查。然后根據結果，在DSA引導下對病變血管進行介入治療，治療完成后，應用DSA設備評價介入治療效果。 DSA灌注造影的應用有助于急性缺血性腦血管病快速診斷和介入療效評價DSA灌注成像能夠總體描繪腦部血供分布、腦實質染色及異常改變，客觀評價急性腦缺血的情況，可快速發(fā)現缺血責任血管病變，為介入治療爭取時間、提供重要依據。正常人群由于雙側頸動脈及雙側椎動脈供應腦部相對應部位的血供充分，通過基底動脈環(huán)在腦部血流動力學改變時充分發(fā)揮調節(jié)作用，一般在DSA腦灌注影像上表現為腦實質期染色均勻，血供豐富，無缺血改變。由于腦部缺血在DSA腦灌注圖像上表現為不同程度的染色變淺，染色越淺，說明缺血越嚴重，根據這一點可以判定出腦部缺血的部位及程度。 在急性缺血性腦血管病的急癥介入治療過程中，應針對其病程特點和介入治療要求，快速診斷。爭取在有效時間窗內得到及時有效的介入治療。為了達到上述目的，合理使用DSA設備，就顯得尤為重要。DSA設備在急性缺血性腦血管病介入治療中的作用在比較影像學中，超聲、CTA、MRA等檢查手段對于腦血管病的初步診斷起到了不可忽視的作用。腦血管超聲檢查雖然屬于無創(chuàng)性檢查，但是其結果受到操作者手法及經驗等因素的影響，會產生一定誤差；MRA在由于受到機器場強、操作者經驗等因素的影響，有時會產生偽像，CTA近年來得到了越來越廣泛的應用，但是受到計算機圖像重建設備軟件及操作者經驗等因素的影響，有時也會出現一定誤差。DSA通過導管等介入材料將非離子碘水對比劑根據該血管正常血流速度注入目標血管，根據腦部血管血液循環(huán)特點采集相應的動脈期、毛細血管期、靜脈期、竇期圖像，通過計算機進行數字減影處理，得出DSA圖像，由于DSA圖像能夠真實再現腦血管的形態(tài)、結構、循環(huán)時間、狹窄血管的部位、程度，栓子的大小、位置，缺血代償情況等信息，因此被認為是診斷腦血管病的金標準。2013年02月23日22663
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周志明主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 神經內科 腦血管病是種常見病、多發(fā)病，腦血管病有著極高的致死率和致殘率，嚴重威脅人民的健康。當今隨著人口老齡化進程的加速，腦血管病的發(fā)病率越來越高，已經成為城市第一位致死原因。因此，加強腦血管病防治和教育的任務顯得越來越重要。 因腦血管病的癥狀與心血管病癥狀不同，患者沒有明顯的疼痛、胸悶等不適，患者大多出現口角歪，口齒不清、肢體無力等癥狀，部分患者因為行動不便、言語不利沒有及時就診。更多的患者報著僥幸心理，要等等看自己能否恢復，結果錯過了急性腦血管病的最佳治療時間。所以國際卒中日提出了快速識別和處理腦血管病的口號：“FAST” 急性腦血管病有以下常見特征：突然面部、手臂或腿的無力，尤其發(fā)生于一側肢體或面部；突發(fā)面部、手臂或腿的麻木，尤其發(fā)生于一側肢體或面部；突然意識不清、言語含糊或詞不達意；突然單眼或雙眼視力減退或喪失；突然頭暈、行走不穩(wěn)；突然不明原因的劇烈頭痛。 當懷疑自己或周圍人發(fā)生急性腦血管病時，需做到以下幾點：即FAST F，指的是FACE（面部）。讓患者微笑。正常情況下微笑時兩側的口角是基本對稱的。如果出現兩側面部，特別是口角不對稱，則高度提示為急性腦血管病。 A，指的是ARM （手臂）。讓患者抬起雙臂。正常情況下兩側上臂能一同抬起，持續(xù)在10秒鐘以上。如果在10秒鐘內，有一側肢體下垂、搖擺，內旋，則也高度提示這側發(fā)生了偏癱。 S，指的是SPEACH（言語）。讓患者重復一個簡單的句子，如果出現口齒不清，復訴困難，或用詞錯誤等，則也提示發(fā)生了急性腦血管病。 T，指的是TIME（時間）。通過上述檢查，如果有一項和幾項存在問題，者可能提示患上了急性腦血管病，我們要做的是立即采取行動。讓病人靜臥休息，同時及時聯(lián)系急救車或其他車輛，及時將病人送到有診治腦血管病能力的醫(yī)院就診。2012年10月29日4380
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孫葳主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經內科 首先，要知道腦血管病是指任何原因所致腦血管病變導致腦組織的病變。如果急性起病，又叫急性腦血管病、腦卒中或腦中風。 急性腦血管病又包括（1）血管狹窄或堵塞所致的缺血性腦血管?。唬?）血管破裂所致的出血性腦血管病。 出血性腦血管病包括腦出血（俗稱腦溢血）和蛛網膜下腔出血。缺血性腦血管病包括短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死，腦梗死又稱腦梗塞，俗稱“腦?！薄ⅰ澳X血栓”，短暫性腦缺血發(fā)作是腦梗死的先兆。 腦梗死由很多原因所致，不同的病因治療和以后的預防措施也有所不同。所以診斷腦梗死只是第一步，有條件者最好進行進一步的檢查，以盡量明確病因，評估危險因素，才能更有針對性的治療和預防復發(fā)。 腦梗死的病因分為5類。（1）大動脈粥樣硬化，指顱內外大血管在動脈粥樣硬化斑塊的基礎上形成血栓，引起血管狹窄或堵塞。（2）心源性腦栓塞，指心臟內形成的血栓脫落，隨著血流堵塞腦血管，常見原因有心房纖顫、風濕性心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜置換術后、急性心肌梗死、心肌病等。（3）小血管病，指腦內小動脈硬化狹窄堵塞，小動脈硬化的常見原因有高血壓、糖尿病、高齡等。（4）其它少見原因，僅占5％左右，如血管炎、血管夾層、遺傳性腦血管病、、血液病、吸毒等。（5）原因不明。 腦血管病檢查包括：（1）腦部CT，最好有腦部核磁共振檢查（MRI）；（2）血常規(guī)、血生化、凝血功能，了解血液基本情況；（3）危險因素評估，如血壓、血糖、血脂、血尿酸、血同型半胱氨酸；（4）腦血管評估，如頸部血管彩超、TCD，較為廉價，而且無創(chuàng)，可以作為腦血管病的常規(guī)篩查，然后根據情況決定是否有必要進一步檢查，如磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）、腦血管造影等。（5）心臟評估，如心電圖，根據情況決定是否進一步檢查，如24小時心電圖、心臟超聲等。（6）其它特殊檢查，如有血管狹窄者可進行腦灌注評估、腦血流和微栓子監(jiān)測、遺傳性血管病可能需要進行有關酶活性、皮膚活檢、基因檢查等等。 應該科學的認識到，盡管進行了檢查，仍有少部分患者屬于原因不明的腦梗死。我認為，醫(yī)生的職責在于——針對每個患者進行有針對性檢查評估，盡量幫助患者明確病因，進行有的放矢的治療和預防復發(fā)措施，這也是不同醫(yī)院對腦血管病診治水平不同所在。不是所有的患者都千篇一律的進行同樣的檢查，需要醫(yī)生根據您的病情考慮決定。檢查既要全面，又要考慮患者的經濟承受能力。2012年06月21日9021
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楊春杰主任醫(yī)師 寧津縣人民醫(yī)院 神經內科 1．缺血性腦血管病的主要成因 在腦血管病事件中，缺血性卒中占多數，約為80%。在眾多危險因素中（高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等），動脈狹窄是缺血性卒中的獨立危險因素。顱內外血管(指顱內血管和頸動脈、椎動脈顱外段)狹窄(主要是動脈粥樣硬化性狹窄)是缺血性腦卒中的主要血管病理因素，約有70％左右的缺血性腦卒中患者有顱內外動脈的狹窄。 腦血管病診斷的金標準--------腦血管造影 隨著醫(yī)學科技診斷的不斷發(fā)展，以往無法進行診斷的部位現在可以輕松診斷，通過在DSA下行腦血管造影，腦血管病的患病部位可以直觀的在顯影下呈現，對后期準確對癥治療起著決定性的作用，擁有其他如CT，磁共振在內的一切檢查無與倫比的精確優(yōu)勢。2.什么是腦血管造影? 腦血管造影是一種常規(guī)的、成熟的診斷方法，是用X線來探查中風的原因、動脈瘤的位置及治療方法的選擇。腦血管造影的方法是在病人的大腿根部做一穿刺，通過一細而柔軟的導管在動脈內注射造影劑，同時連續(xù)拍照，記錄造影過程，使腦部的血管圖象清晰顯示在電視屏幕和X光片上，醫(yī)生據此用以判斷腦血管動脈有無病變，作出準確診斷和治療選擇。 3．腦血管病的治療方法 腦血管病的治療主要有藥物治療、外科治療及介入治療。三種方法中，藥物治療效果不理想，外科手術(頸動脈內膜剝脫術和顱內外血管架橋術)治療雖然有效，但相對創(chuàng)傷較大，需要全麻，手術中有時要阻斷腦血流，再發(fā)生狹窄時不能重復施行，而且此類手術在我國開展得不夠普遍。頸動脈內膜剝脫術的并發(fā)癥約為60％，再狹窄率為7~15％，甚至更高，因此，外科治療具有許多缺陷，如創(chuàng)傷大，禁忌癥嚴格等，療效有較強的術者依賴性。采用神經介入療法對頸部血管(包括頸動脈和椎動脈)狹窄進行血管內擴張和支架置入術，具有手術成功率高、創(chuàng)傷微小、適應癥寬、再狹窄(或復發(fā))率低(約5％)和可重復施行的優(yōu)勢，血管內擴張和支架置入術不僅能夠通過對狹窄的直接治療使腦血流增加，腦缺血改善，而且能夠預防或降低卒中的再次發(fā)作。介入治療作為一種新的治療方法，通過在腦部動脈球囊擴張和置放支架，療效可靠，手術最安全，創(chuàng)傷最小。4.什么是腦血管支架成形術? 腦血管造影后確診腦血管嚴重狹窄后，根據情況進行腦血管支架成形術，在X線透視下，將球囊送至病變血管處，加壓充盈球囊將狹窄處擴張，從而改變血管供血，緩解癥狀。病變處擴張后，需用支架將病變處永久撐開，植入支架是為了減少斑塊破裂后血管塌陷，急性閉塞，增加手術安全性，減少再狹窄。5．為什么缺血性腦血管病患者需要行腦血管造影？ 血管狹窄是缺血性腦血管病的主要原因，顱內外血管狹窄既可直接造成腦缺血，又可繼發(fā)血栓形成造成腦缺血，還可因狹窄處的血栓或粥樣斑塊脫落阻塞腦血管造成腦缺血。所以腦血管造影是明確缺血性腦血管病病因所在的重要診斷手段。只有明確了血管病變的部位和性質才能針對發(fā)病的源頭進行根本的治療。6．什么樣的血管狹窄需要行支架治療？ 血管內支架治療是目前公認的治療動脈狹窄引起的缺血性腦血管病的最有效的治療方法，一般認為動脈血管狹窄≥70％，不論有無癥狀，都需要行血管內支架治療以消除狹窄，預防中風的發(fā)作；血管狹窄＜70％，只要有該血管病變引起的癥狀，就應該行血管內支架治療，如果無癥狀，可以嚴密觀察；血管狹窄＜30％，有潰瘍性斑塊，不論有無癥狀，均應及時行血管內支架治療。7．血管內支架治療的機理是什么？ 血管內支架治療缺血性腦血管病的機理有以下三個方面：①由于動脈狹窄，腦供血量不足，使一部分腦細胞長處于缺血、缺氧狀態(tài)，毗鄰死亡邊沿，一旦出現血壓的劇烈波動或者意外的打擊而造成腦血流量的進一步下降，這部分細胞就會發(fā)生壞死，而一旦血管狹窄消除，腦血流量增加，這部分細胞的功能就得到了挽救；②血管壁上的動脈粥樣硬化斑塊在不穩(wěn)定的時候可以脫落，順血流到達血管遠端，而造成遠端血管的閉塞。支架置入術后，通過支架的壓迫作用，可以將不穩(wěn)定的斑塊壓住，從而阻止了脫落；③對于潰瘍性斑塊，由于血流在潰瘍內形成渦流，極易形成血栓，通過支架的壓迫作用，使?jié)冃园邏K消失。8．手術前如何準備? 手術前病人應由家屬在手術同意書上簽字，手術前夜根據醫(yī)囑用藥并充分休息，手術當天早晨應禁食，術前要排空尿液。9．術中感覺怎樣? 造影過程中打造影劑時病人會感到頭部或頸部發(fā)熱等不適，但持續(xù)時間僅1－2秒鐘，極少數患者有惡心、嘔吐感。進行治療(支架成形術)時可能有類似心絞痛發(fā)作的頸痛或胸痛感，這些是正常的，但一有這些感覺就應立即向醫(yī)生說明。10．術后應注意什么? 術后病人應多喝水以利造影劑排出，24小時內盡量不吃高蛋白飲食，盡量勿移動做手術的腿并自己注意觀察穿刺壓迫的地方有無血液滲出。術后務必遵醫(yī)囑服藥，出院后根據醫(yī)生的要求回院隨訪。2011年12月01日3923
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招遠祺主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 腦病內科 很多患友總覺得醫(yī)生大包圍檢查一樣，其實不然，每種檢查都有它的優(yōu)缺點。腦血管病的檢查，通常要一下手段：1.心臟彩超及動態(tài)心電圖：因為心臟是一個“泵”，它里面如果有“雜質（如風濕性瓣膜病變有血栓）”，它會直接從上腦部堵死腦血管，會出現腦栓塞；因此，臨床上如果有懷疑，是有必要行心臟彩超及動態(tài)心電圖檢查的；2.頸動脈及椎動脈彩超：頸部供給大腦的血管，通常有頸動脈及椎動脈各兩條，共四條血管，任何一條閉塞或狹窄都可以引起相應的梗死灶；3.TCD(多普勒)：顱內的雙側大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、雙重椎動脈及基地動脈，可以通過多普勒來觀察血流的速度及頻譜的形態(tài)，來判斷是否有狹窄及代償情況。但多普勒跟操作者的水平密切相關。4.CT/MR檢查：本檢查相對客觀，CT對判斷出血敏感，而MR不是作為判斷出血的首選方法。因為中風通常有兩種（出血和缺血），如果是CT，通常要癥狀發(fā)生在24小時后才會顯示出來（就如我們今天撞傷了軟組織，明天才看到軟組織腫起來一樣），但MR(DWI)會對缺血很敏感，哪怕是起病半小時，都可以看出病灶。5.CTA/MRA這兩項檢查均是檢查血管的：CTA要打造影劑，而MRA無需打造影劑，相對而言CTA比MRA會更接近真實，但兩者需要重建。不是每個醫(yī)院都有開展。6.DSA（全年血管造影）：迄今為止，全腦血管造影是通過局部打造影劑來講血管放大顯影，更能真實地看清楚血管的狹窄程度，因此目前仍診斷血管狹窄的金標準。但因為其有一定風險而且為有創(chuàng)檢查，臨床上通常有指征才做。附上一張腦血管的圖譜希望能有助于大家了解以上我所寫的。2011年09月17日47669
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宋海鵬副主任醫(yī)師 濟南市第一人民醫(yī)院 神經外科 缺血性腦血管病不同于出血性和其它性質的腦血管病，患者年齡往往偏大，血管常有不同程度的動脈粥樣硬化斑塊，操作不當易出現硬化斑塊表面栓子脫落。遵循原則：病人和造影醫(yī)師安全；省時；經濟；全面，不遺漏各段腦供血動脈和靜脈竇，顯示病變血管及代償情況。一、術前準備：⒈造影醫(yī)師了解病人情況：①病人的現病史、既往史、過敏史（尤其麻醉藥、造影劑）。②體格檢查：了解病人的全身情況。注意：雙側股動脈搏動。③查閱TCD、CT、MRI等資料，了解病變部位，以便術中重視。⒉完善實驗室檢查：血常規(guī)、PT、INR、APTT 、肝、腎功能、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、艾滋病抗體、心電圖、胸部X線檢查。⒊簽定手術協(xié)議書：①客觀地介紹手術情況、獲益、風險。②病人（病情不允許時注明）和家屬同時簽字、蓋手印。⒋病人準備：①雙腹股溝備皮。②術前6h禁飲食。③術前保留導尿。⒌器械準備：18G穿刺針、5F動脈鞘(長、短)、5F豬尾造影管管、5F單彎造影管、5F獵人頭造影管2型、5F西蒙造影管2型、超滑導絲(0.035×125、0.038×125、0.032×125）、Y形閥、三通閥2個、注射器（2ml、10ml、20ml）、連接管、高壓注射器。⒍藥物準備：非離子型造影劑200ml、2%利多卡因10ml、軟包0.9％氯化鈉1000ml×2、肝素鈉4支、魚精蛋白2支、0.9％氯化鈉500ml×2及常用抗過敏、降壓藥和搶救用藥物。⒎術前用藥：術前3h尼莫地平靜脈微量泵3ml/h、術前30分鐘魯米那0.1肌注、碘過敏試驗（術前造影劑1ml靜脈注射，15min后觀察有無心慌、胸悶、皮疹等）。靜脈通道平衡鹽液500ml。二、操作程序：⒈體位：病人仰臥，調整頭位適宜，固定上肢，雙腿稍分開并外展，接監(jiān)護導聯(lián)。⒉消毒：0.05%碘伏雙側腹股溝區(qū)消毒，上界平臍，下界大腿上1/3處，外界為腋中線，內界大腿內側。以穿刺點為中心向周圍消毒兩遍。⒊鋪無菌單：由臍部至會陰鋪第1塊手術巾，第2塊手術巾在穿刺點上方并與第1塊垂直，第3、4塊手術巾與第1、2塊成45度角暴露右、左穿刺點。⒋無菌套覆蓋影像增強器、操作面板和遮擋板。⒌穿手術衣，戴無菌手套，生理鹽水沖洗手套，鋪大手術單。⒍沖洗與抽吸：肝素鹽水沖洗穿刺針、動脈鞘、泥鰍導絲、豬尾管，浸透J形導絲。⒎連接：沖洗管、Y形閥、三通。⒏抽吸：2%利多卡因。⒐抽吸：造影劑并接高壓連接管。⒑穿刺置鞘：優(yōu)先右側股動脈穿刺，以右側腹股溝與股動脈交界處沿股動脈向下1～1.5cm為穿刺點，局麻后穿刺股動脈，穿刺針成角30～45度，噴血良好后插入J形導絲（注意：必要時透視了解導絲位置），置入動脈鞘，撤出導絲，注射器抽吸肝素鹽水，連接動脈鞘側管并回抽，回血良好時注入肝素鹽水，接沖洗管30滴/min左右持續(xù)沖洗。⒒肝素化：置鞘成功后即刻肝素化，首劑：體重kg×2/3＝肝素量mg，1h后給首劑1/2量，以后再1h給上次劑量的1/2，減至10mg時，則每小時給10mg。⒓主動脈弓造影：①連接豬尾管與Y形閥，泥鰍導絲插入豬尾管導絲不出頭，豬尾管進入動脈鞘后進導絲20cm左右，透視下將豬尾管置于升主動脈。②擺體位：左側斜30～45度（一般年齡越大斜度越大），上緣到牙齒平面，造影劑20～25ml/秒，總量25～30ml，壓力700pa投照。③插入泥鰍導絲，展開豬尾管頭端，撤出豬尾管。⒔頸總動脈造影：①肝素水浸泡造影管，接Y閥，沖洗管腔，進泥鰍導絲，導絲不出頭，造影管頭進動脈鞘后進導絲20cm左右，透視下達升主動脈弓，導絲撤到導管內，翻轉導管頭回撤，彈入無名動脈（或左頸內動脈），固定導管，撤出導絲，做路徑圖，路徑圖下將導絲置合適位置，沿導絲上導管達頸總動脈起始部。②擺體位：標準側位，上緣到眶下線水平,第三頸椎位于屏幕正中，一般造影劑5ml/秒，總量7mL，壓力300Pa，投照，如發(fā)現血管重疊或病變顯示不好，可右側斜適當角度（一般45度）再次投照。⒕頸內動脈造影：①如果頸內動脈開口狹窄，導絲、導管不通過狹窄段(紅綠燈原則)，導管置于頸總動脈造影，一般造影劑5～6ml/秒，總量6～9ml，壓力200Pa， 投照。②若無頸內動脈開口狹窄，頸總動脈造影后做路徑圖，上導絲到頸內動脈，沿導絲推進導管到頸動脈竇遠端，撤出導絲。擺體位：側位，上界平顱蓋骨，左界到額骨前緣。正位＋湯氏位：上界平顱蓋骨，下界平牙齒。造影劑一般用5ml/秒，總量7ml，壓力200Pa投照。⒖鎖骨下動脈造影：無名動脈或左鎖骨下動脈開口作路徑圖，如有鎖骨下動脈狹窄即投照，一般5ml/秒，總量7ml，壓力200Pa。如無狹窄即上導絲，將造影管頭端置于椎動脈開口近端行椎動脈造影。⒗椎動脈造影：①路徑圖下造影管沿導絲推進到椎動脈開口近端，撤出導絲，投照（如椎動脈開口顯示不好，可適當加湯氏位并對側斜），一般造影劑4～5ml/秒，總量6～7ml，壓力200Pa。②顱內造影，正位時頭顱位于屏幕正中，側位時屏幕下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕右界平枕骨最后部造影，一般造影劑4～5ml/秒，總量6～7ml，壓力200Pa。⒘弓上血管造影：原則上先做已知病變血管，也可由右側向左側依次造影，或導管進入那條血管，做哪條血管。根據主動脈弓造影情況選擇造影管，常用導管5F單彎管、獵人頭管2型、西蒙管2型。三、必須注意的幾個問題：⒈肝素化：手術全程肝素化，術后魚精蛋白按1:1～1.5中和。⒉雙沖洗：術中持續(xù)雙沖洗，注意排空管道和Y形閥內氣體。⒊導絲：導絲沿路徑圖推進，導絲頭端不超出視野，導絲一般不通過狹窄段。⒋導管：根據主動脈弓造影選擇不同的導管，導管盡可能沿導絲進退，以減少導管頭對血管壁的損傷，導管頭端盡可能不觸及血管壁，導管一般不進入狹窄段和椎動脈內。⒌各段腦供血動脈和顱內靜脈竇不可遺漏。⒍發(fā)現狹窄病變后，調整影像增強器，使影像增強器沿狹窄段血管軸線變換投照位，多角度投照，找出狹窄切線位放大投照。⒎測量鋼球盡可能靠近病變，并放在影像增強器的中心，以保障測量準確。⒏中和肝素10min后拔動脈鞘，壓迫股動脈15min，無出血后加壓包扎，2kg鹽袋壓迫穿刺點5～6h，穿刺側下肢制動24h，每30min觀察足背動脈搏動。⒐術后預防感染用廣譜抗生素3天。2011年02月28日19327
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