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腦血管病

（又稱：腦血管疾病）

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腦血管造影技術(shù)-腦血管疾病診斷的金標準
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鐘建新主任醫(yī)師 江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管造影是腦血管疾病的一個重要的檢查方法，它可以發(fā)現(xiàn)微細的200微米以上的血管形態(tài)，是國內(nèi)外公認的診斷腦血管疾病的金標準。腦血管造影基本原理是，先選擇一個入路動脈（一般選用右股動脈），通過該動脈放置一個動脈鞘，通過動脈鞘管選用不同導管，在導絲引導下，進入所要顯示的動脈，后注入含碘造影劑，再沿造影劑所經(jīng)過的血管軌跡連續(xù)攝片，通過電子計算機輔助成像為腦血管數(shù)字減影造影（DSA）。 DSA不但能清楚地顯示頸內(nèi)動脈、椎-基底動脈、顱內(nèi)大血管及大腦半球的血管圖像，還可測定動脈的血流量，所以，DSA在腦血管疾病的診斷及治療方面具有重要意義。腦血管造影中發(fā)生危險和并發(fā)癥的幾率僅有1‰～3‰概率。自2009年8月以來，我區(qū)介入診療小組嚴格把握介入檢查及介入治療適應(yīng)癥、切實狠抓醫(yī)療質(zhì)量，至今已成功開展全腦血管造影病例120余例、腦動脈支架成形術(shù)治療病例20余例，無1例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。其中支架植入介入治療病例開展已涵蓋顱內(nèi)大腦中動脈、基底動脈、椎動脈顱內(nèi)段及顱外頸總動脈、頸內(nèi)動脈起始段、鎖骨下動脈等血管狹窄區(qū)域。咨詢電話:江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū) 0750-3165754 （醫(yī)辦）注:轉(zhuǎn)載或下載需征得作者同意,謝謝!2010-12-30

2011年12月30日 6454 0 0
中國腦血管病防治指南
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牛西武無職稱

好大夫工作室中醫(yī)科
內(nèi)容簡介腦血管病是我國中老年人群的常見病、多發(fā)病，近年來呈上升和低齡化趨勢，農(nóng)村地區(qū)也日益突出。腦血管病的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率不僅嚴重危害人民的健康和生活質(zhì)量，同時也給國家及患者家庭帶來沉重的醫(yī)療、經(jīng)濟和社會負擔，是一個重要的公共衛(wèi)生問題。本“指南”從加強預(yù)防的角度出發(fā)，強調(diào)腦血管病的一級預(yù)防和二級預(yù)防，并涵蓋了卒中單元、急診診斷處理、急性期內(nèi)外科治療、并發(fā)癥防治和早期康復等內(nèi)容。編寫過程始終以循證醫(yī)學研究結(jié)果為依據(jù)，并借鑒了國內(nèi)外近期公布的腦血管病及相關(guān)疾病防治指南的內(nèi)容。本書適用于二、三級醫(yī)院的神經(jīng)科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、廣大基層醫(yī)務(wù)人員和預(yù)防保健工作者，同時對于腦血管病患者和關(guān)注自己健康的人們也具有指導意義。目錄第一章腦血管病的一級預(yù)防第一節(jié) 我國腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢第二節(jié) 腦血管病的危險因素及其干預(yù)管理第三節(jié) 健康教育的內(nèi)容與方法第二章腦卒中的二級預(yù)防第一節(jié) 腦卒中復發(fā)的危險因素第二節(jié) 腦卒中復發(fā)的二級預(yù)防措施第三章卒中單元第四章腦卒中的院前處理第五章急診診斷及處理第六章常見腦血管病的診斷和治療第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）第二節(jié) 腦梗死第三節(jié) 腦出血第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血第五節(jié) 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成第七章腦血管病的外科治療第一節(jié) 出血性腦血管病第二節(jié) 缺血性腦血管病第八章腦血管病的血管內(nèi)介入治療第一節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤第二節(jié) 腦動靜脈畸形第三節(jié) 動脈粥樣硬化性腦血管病第九章主要并發(fā)癥的處理第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高第二節(jié) 肺炎及肺水腫第三節(jié) 血糖改變第四節(jié) 吞咽困難第五節(jié) 上消化道出血第六節(jié) 尿失禁與尿路感染第七節(jié) 腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài) 第八節(jié) 心臟損害第九節(jié) 急性腎功能衰竭第十節(jié) 水、電解質(zhì)紊亂第十一節(jié) 深部靜脈血栓形成與肺栓塞第十二節(jié) 腦卒中繼發(fā)癲癇第十三節(jié) 褥瘡第十四節(jié) 體溫異常第十章腦血管病的康復第一節(jié) 腦卒中康復的基本條件第二節(jié) 主要神經(jīng)功能障礙的康復附錄Ⅰ 腦血管疾病分類（1995年）附錄Ⅱ 常用腦卒中量表附錄Ⅲ 相關(guān)疾病臨床常用藥物參考第一章腦血管病的一級預(yù)防第一節(jié) 我國腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人；每年死于腦血管病約150萬人；存活的患患者數(shù)（包括已痊愈者）600～700萬。目前，全國每年因本病支出接近200億元人民幣，給國家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔。第二節(jié) 腦血管病的危險因素及其干預(yù)管理一、高血壓高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。國內(nèi)有研究顯示：在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%.一項中國老年收縮期高血壓臨床隨機對照試驗結(jié)果顯示，隨訪4年后，降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中的死亡率降低58%. 建議：（1）進一步加強宣傳教育力度，努力提高居民預(yù)防腦卒中的意識，主動關(guān)心自己的血壓；建議≥35歲者每年測量血壓1次，高血壓患者應(yīng)經(jīng)常測量血壓（至少每2～3個月測量1次），以調(diào)整服藥劑量（見表9）。（2）各級醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測量血壓制度；（3）各地應(yīng)積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當?shù)闹委熀碗S診。（4）對于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者應(yīng)加用抗高血壓藥物治療（見附錄Ⅱ-1）。二、心臟病有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險都要比無心臟病者高2倍以上。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險性為3％～5％，大約占血栓栓塞性卒中的50％。建議：（1）成年人（≥40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟?。? （2）確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療；（3）對非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測國際標準化比（INR），范圍控制在2.0～3.0；對年齡＞75歲者，INR應(yīng)在1.6～2.5之間為宜；或口服阿司匹林50～300mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。（見表9）。（4）冠心病高危患者也應(yīng)服用小劑量阿司匹林50～150mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。三、糖尿病糖尿病是腦血管病重要的危險因素。Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性增加2倍。建議：（1）有心腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。糖尿病的診斷標準同中國糖尿病防治指南一致（表3、表4）。（2）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強體育鍛煉， 2～3個月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病的控制目標見表5. （3）糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。四、血脂異常大量研究已經(jīng)證實血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心血管病有密切關(guān)系。建議：（1）血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式，并定期復查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療。（2）對既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀類藥物治療。TG增高者選用貝丁酸類藥物治療。五、吸煙經(jīng)常吸煙是一個公認的缺血性腦卒中的危險因素。其對機體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)如：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。長期被動吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險。建議：（1）勸吸煙者戒煙（動員吸煙者親屬參與勸說，提供有效的戒煙方法）。（2）動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預(yù)。（3）促進各地政府部門盡快制定吸煙法規(guī)，如在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設(shè)立無煙區(qū)，僅在指定地點可供吸煙，以減少被動吸煙的危害。六、飲酒人群研究證據(jù)已經(jīng)顯示，酒精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。但對于缺血性卒中的相關(guān)性目前仍然有爭議。建議：（1）對不飲酒者不提倡用少量飲酒來預(yù)防心腦血管病；孕婦更應(yīng)忌酒。（2）飲酒者一定要適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過20～30g，女性不應(yīng)超過15～20g. 七、頸動脈狹窄國外一些研究發(fā)現(xiàn)，65歲以人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性頸動脈狹窄大于50%. 建議：（1）對無癥狀性頸動脈狹窄患者一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。（2）對于重度頸動脈狹窄（>70%）的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)（但術(shù)前必需根據(jù)患者和家屬的意愿、有無其它合并癥以及患者的身體狀況等進行全面的分析討論后確定）。八、肥胖國內(nèi)對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為2.2.近年有幾項大型研究顯示，腹部肥胖比體重指數(shù)（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切。建議：（1）勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險。（2）提倡健康的生活方式和良好的飲食習慣。成年人的BMI（kg/m2）應(yīng)控制在九、其他危險因素高同型半胱氨酸血癥；代謝綜合征；缺乏體育活動；飲食營養(yǎng)不合理；口服避孕藥；促凝危險因素第三節(jié) 健康教育的內(nèi)容與方法一、健康教育的內(nèi)容三個主要方面：（1）讓人們了解腦血管病的嚴重危害，引起足夠的重視，主動預(yù)防；（2）告訴人們腦血管病發(fā)病的主要危險因素和誘發(fā)因素并知道如何預(yù)防；（3）發(fā)生了腦卒中后應(yīng)該如何應(yīng)對。二、健康教育的方法醫(yī)院健康教育；社區(qū)健康教育；利用大眾媒體開展健康教育第二章腦卒中的二級預(yù)防第一節(jié) 腦卒中復發(fā)的危險因素卒中復發(fā)的相關(guān)危險因素，包括不可干預(yù)的危險因素與可干預(yù)的危險因素兩方面，可干預(yù)的危險因素又分為生理學危險因素如：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等和行為學危險因素如：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等（參見第一章）。第二節(jié) 腦卒中復發(fā)的二級預(yù)防措施一、首次卒中發(fā)病機制的正確評估建議：對已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他實驗室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險因素，以便針對病因采用合理的治療措施。二、卒中后的血壓管理患者血壓水平高于160/100mmHg可使卒中再發(fā)的風險明顯增加。建議：（1）改變不良生活方式。（2）積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至（3）降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后4周）開始。三、抗血小板聚集缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用小劑量阿司匹林（50mg/d）能夠顯著降低卒中再發(fā)的風險。建議：（1）單獨應(yīng)用阿司匹林的劑量為50～150mg/d，分2次服用；（2）也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復合制劑（片劑或膠囊），2次/d；（3）對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，75mg/d. 四、抗凝治療使用抗凝劑有增加顱內(nèi)出血的風險，只有在診斷為房顫（特別是非瓣膜病變性房顫）誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應(yīng)用抗凝劑。建議：（1）已明確系非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為2～4mg/d，INR值應(yīng)控制在2.0～3.0之間。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等治療。（2）卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中發(fā)生2周后開始抗凝治療。五、其他心臟病的干預(yù) 六、頸動脈狹窄的干預(yù) 七、高半胱氨酸血癥的干預(yù) 八、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）九、卒中后血脂與血糖的管理十、健康宣教及行為危險因素的干預(yù) 第三章卒中單元一、概念卒中單元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。二、分類（一）急性卒中單元；（二）康復卒中單元；（三）聯(lián)合卒中單元；（四）移動卒中單元三、建立卒中單元的意義（一）可獲得更好的臨床效果；（二）提高患者及家屬的滿意度；（三）有利于繼續(xù)教育四、卒中單元的建立和實施（一）醫(yī)院的醫(yī)療條件及設(shè)施；（二）卒中單元模式的選擇；（三）改建病房結(jié)構(gòu)；（四）組建卒中醫(yī)療小組；（五）制定臨床操作規(guī)程和標準；（六）標準工作時間表建議：（1）收治腦血管病的醫(yī)院應(yīng)該建立卒中單元，卒中患者應(yīng)該盡可能收入卒中單元治療。（2）卒中單元的建立基于病房空間條件、多學科醫(yī)療小組和標準的操作規(guī)程。（3）不同級別的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身條件選擇合適的卒中單元類型。第四章腦卒中的院前處理一、腦卒中的識別二、腦卒中患者的運送三、現(xiàn)場及救護車上的處理和急救：應(yīng)收集的信息；急救措施及相關(guān)處理第五章急診診斷及處理一、診斷（一）病史采集和體格檢查（二）診斷分析步驟：是卒中還是其它疾??；是哪一類型的卒中；缺血性卒中者是否有溶栓治療指征二、處理（一）基本生命支持：氣道和呼吸；心臟功能；血壓調(diào)控（二）需緊急處理的情況三、急診處理流程第六章常見腦血管病的診斷和治療第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）一、診斷（一）臨床特點（二）輔助檢查：頭顱CT和MRI；超聲檢查；腦血管造影：DSA、CTA、MRA；其它檢查二、治療（一）控制危險因素（參照第一章第三節(jié)內(nèi)容）（二）藥物治療 1、抗血小板聚集藥物建議：（1）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～325mg/d. （2）對于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無效”的患者，建議應(yīng)用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d. （3）如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。（4）頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。 2、抗凝藥物建議：（1）抗凝治療不作為常規(guī)治療。（2）對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。（3）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。 3、降纖藥物 TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。（三）、TIA的外科治療詳見本指南第七、八章有關(guān)部分。第二節(jié) 腦梗死一、診斷（一）一般性診斷 1、臨床特點 2、輔助檢查（1）血液檢查（2）影像學檢查：① CT；②MRI；③TCD；④ 血管影像；⑤ 其他（二）臨床分型（OCSP分型） OCSP臨床分型標準： 1、完全前循環(huán)梗死（TACI）；2、部分前循環(huán)梗死（PACI）；3、后循環(huán)梗死（POCI）；4、腔隙性梗死（LACI）二、治療（一）內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控（參見第九章）（二）抗腦水腫、降顱高壓（參見第九章）（三）改善腦血循環(huán) 1、溶栓治療建議：（1）對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。（2）發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴格。（3）對發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可以適當放寬。（5）超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復期患者應(yīng)禁用溶栓治療。 2、降纖治療（1）巴曲酶；（2）降纖酶；（3）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等。建議：（1）腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。（2）應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證。 3、抗凝治療建議：（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。（2）使用溶栓治療的患者，不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑。（3）下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑： ① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復發(fā)卒中。 ② 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外動脈狹窄患者。 ③ 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 4、抗血小板制劑建議：（1）多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。（2）溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時后使用阿司匹林或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復合制劑（詳見第二章）。（3）推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，分2次服用，4周后改為預(yù)防劑量。 5、擴容 6、中藥治療：如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等。（四）神經(jīng)保護劑目前常用的有胞二磷膽堿、都可喜、腦復康、鈣通道阻滯劑等，尚缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料，確切療效有待研究。亞低溫和高壓氧可能是有前途的治療方法，有關(guān)研究正在進行。（五）外科治療：參見第七章。（六）血管內(nèi)介入治療：參見第八章。（七）康復治療：參見第十一章。第三節(jié) 腦出血一、診斷（一）一般性診斷 1、臨床特點 2、輔助檢查（1）血液檢查（2）影像學檢查：① 頭顱CT掃描。② 頭顱MRI檢查。③ 腦血管造影（DSA）。（3）腰穿檢查（二）各部位腦出血的臨床診斷要點殼核出血；丘腦出血；腦干出血；小腦出血；腦葉出血；腦室出血（三）腦出血的病因高血壓性腦出血；腦血管畸形出血；腦淀粉樣血管??；溶栓治療所致腦出血；抗凝治療所致腦出血；瘤卒中二、治療（一）急性腦出血的內(nèi)科治療一般治療；調(diào)控血壓；降低顱內(nèi)壓；止血藥物；亞低溫治療；康復治療（二）手術(shù)治療建議：（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。（2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案： ① 基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥10ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇選微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。 ② 小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。 ③ 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。 ④ 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心處理（詳見第九章）。第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血一、診斷（一）臨床特點（二）輔助檢查：CT；CSF；腦血管造影（DSA、CTA、MRA）；其他：TCD、局部腦血流測定二、治療一般處理及對癥治療；防治再出血；防治腦動脈痙攣及腦缺血；防治腦積水建議：（1）有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請神經(jīng)外科會診，盡早查明病因，進行治療。（2）SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)損害等。（3）臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。（4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學檢查，懷疑動脈瘤時須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA或CTA. （5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。（6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。第五節(jié) 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成一、診斷（一）臨床特點 1、起病方式：有多種，其中亞急性（48h～30d）、慢性（30d以上）起病者占多數(shù)（73%）。 2、臨床表現(xiàn)：復雜多樣。（二）輔助檢查 1.影像學檢查：（1）CT；（2）MRI；（3）MRV；（4）DSA 2、其它檢查（三）常見部位血栓形成的診斷要點海綿竇血栓形成；上矢狀竇血栓形成；橫竇、乙狀竇血栓形成；大腦大靜脈血栓形成二、治療（一）病因治療；（二）對癥治療；（三）抗栓治療：抗凝；溶栓建議：（1）對疑似病例，特別是原因不明的高顱壓患者，可首選CT掃描，必要時再進行MR檢查；對臨床已擬診靜脈竇血栓形成，應(yīng)首選MR掃描，應(yīng)用MRI加MRV技術(shù)進行綜合判斷較之DSA似更有優(yōu)勢；欲行介入治療溶栓時，可行DSA檢查。（2）臨床確診后應(yīng)對癥處理、積極尋求病因并在相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上，給予抗凝治療。第七章腦血管病的外科治療第一節(jié) 出血性腦血管病一、自發(fā)性腦內(nèi)出血（一）手術(shù)適應(yīng)證；（二）手術(shù)禁忌證；（三）手術(shù)方法建議：（1）對于幕上的腦葉或殼核出血≥30ml，小腦半球出血≥10ml，出現(xiàn)進行性神經(jīng)功能惡化，尤其是青壯年患者可考慮手術(shù)治療。（2）可根據(jù)實際情況，通過小骨窗開顱或錐顱方法，實施微創(chuàng)手術(shù)。如有條件，可采用CT引導、立體定向、內(nèi)窺鏡或?qū)Ш郊夹g(shù)等，以取得良好效果。（3）術(shù)前必須向家屬（或患者）交代手術(shù)的利弊，征得其同意和理解后方可進行。二、顱內(nèi)動脈瘤（一）手術(shù)適應(yīng)證；（二）手術(shù)方法建議：原則上應(yīng)對SAH患者行早期血管造影，對已發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動脈瘤進行早期手術(shù)治療，但需結(jié)合患者的臨床情況和具體的醫(yī)療條件予以實施。三、腦血管畸形（一）分類（二）不同腦血管畸形的治療 1、動靜脈畸形；2、隱匿性血管畸形；3、靜脈畸形建議：選擇手術(shù)治療和確定手術(shù)方案應(yīng)進行充分的術(shù)前評估，包括患者的神經(jīng)功能和臨床狀況、血管畸形的形態(tài)、大小和血流動力學等。應(yīng)遵循手術(shù)的基本原則，并重視預(yù)防和積極處理術(shù)后并發(fā)癥。第二節(jié) 缺血性腦血管病一、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）的適應(yīng)證二、動脈血管成形術(shù)（PTA）的適應(yīng)證三、開顱去骨片減壓術(shù)的適應(yīng)證建議：（1）對于有或無癥狀，單側(cè)的重度頸動脈狹窄＞70%，或經(jīng)藥物治療無效者可考慮行CEA治療。術(shù)前應(yīng)評估雙側(cè)頸動脈血流狀況。（2）不推薦對急性缺血性卒中患者進行24小時內(nèi)的緊急CEA治療。（3）腦梗死伴有占位效應(yīng)和進行性神經(jīng)功能惡化者，為了挽救生命，可考慮行去骨片減壓手術(shù)。第八章腦血管病的血管內(nèi)介入治療第一節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤一、適應(yīng)證；二、禁忌證；三、栓塞方法；四、術(shù)后處理；五、并發(fā)癥及處理建議：（1）一般情況下，后循環(huán)的動脈瘤多采用血管內(nèi)介入治療，而后交通動脈瘤或大腦中動脈的動脈瘤多選擇外科治療。選擇血管內(nèi)介入治療還是外科手術(shù)治療，要根據(jù)手術(shù)醫(yī)生對血管內(nèi)治療技術(shù)和外科技術(shù)的掌握程度決定。（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血后，應(yīng)盡早安排腦血管造影，如果沒有非常嚴重的血管痙攣，應(yīng)在造影的同時進行栓塞治療。第二節(jié) 腦動靜脈畸形一、適應(yīng)證；二、禁忌證；三、栓塞方法；四、術(shù)后處理；五、并發(fā)癥及處理建議：（1）外科手術(shù)容易切除的AVM，一般不推薦采用血管內(nèi)介入治療。（2）單純應(yīng)用血管內(nèi)技術(shù)治療AVM時，不主張應(yīng)用固體栓塞材料，而應(yīng)該用液體栓塞材料。（3）對于伴有動靜脈瘺的AVM，可用彈簧圈減低血流后再注射液體栓塞材料。第三節(jié) 動脈粥樣硬化性腦血管病一、適應(yīng)證；二、禁忌證；三、治療方法；四、術(shù)后處理；五、并發(fā)癥及處理建議：（1）頸動脈狹窄＞70%，患者有與狹窄相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。（2）頸動脈狹窄＜70%，但有明顯與之相關(guān)的臨床癥狀者，在有條件的醫(yī)院也可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。（3）直徑小于3mm的動脈，支架放置術(shù)再狹窄率較高，建議采用特殊支架（如涂層支架）以減少再狹窄的發(fā)生率。（4）支架治療動脈狹窄是新近問世的技術(shù)，由于目前尚缺乏大宗病例的長期隨訪結(jié)果，故應(yīng)慎重選擇。第九章主要并發(fā)癥的處理第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高一、一般處理二、脫水治療（1）甘露醇：可用20％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長。（2）呋喃苯胺酸（速尿）。（3）甘油果糖。三、外科治療建議：（1）確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療，首選甘露醇。（2）不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。（3）脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。第二節(jié) 血壓的調(diào)控腦血管病合并高血壓的處理原則有：（1）積極控制過高的血壓。（2）防止降血壓過低、過快。（3）嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在采用抗血壓治療過程中。（4）降血壓宜緩慢進行，因為此類患者的血壓自動調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導致腦缺血。（5）降血壓要個體化治療，因為每個患者的基礎(chǔ)血壓不同，對原有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。（6）維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長效降血壓藥物。（7）在降血壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護，尤其是腦、心、腎。第三節(jié) 肺炎及肺水腫約5.6%卒中患者合并肺炎。誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。意識障礙、吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素。15%～25%卒中患者死亡是細菌性肺炎所致。急性腦卒中可并發(fā)急性肺水腫，神經(jīng)源性肺水腫見于30%～70%重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血患者，偶可見于腦梗死患者。早期識別和處理卒中患者的吞咽問題和誤吸，對預(yù)防吸入性肺炎有顯著性作用。肺炎的治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療。神經(jīng)源性肺水腫應(yīng)針對原發(fā)的腦卒中進行病因治療，以降顱內(nèi)壓和保護腦細胞為主要手段。第四節(jié) 血糖改變半數(shù)以上的急性腦血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激性反應(yīng)。高血糖可見于各種類型的急性腦血管病，且其預(yù)后均較血糖正常者差。建議：（1）急性卒中患者應(yīng)常規(guī)檢測血糖，有血糖增高者應(yīng)進行監(jiān)測。（2）急性卒中患者有血糖增高時應(yīng)使用胰島素將血糖控制在8.3mmol/L以下。（3）急性卒中患者有低血糖時應(yīng)及時糾正。第五節(jié) 吞咽困難卒中患者入院時45%（30%~65%）存在吞咽困難，其中約一半于發(fā)病6月時仍然不能恢復正常的吞咽功能。43%~54%有吞咽困難的卒中患者出現(xiàn)誤吸；在這些患者中，37%進一步發(fā)展為肺炎，4%因肺炎而死亡。吞咽困難治療的目的是預(yù)防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導致的液體缺失和營養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。第六節(jié) 上消化道出血上消化道出血的發(fā)生率高達30%，隨著病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高。上消化道出血的處理包括：（1）胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100～200ml，其中50～100ml加入去甲腎上腺素1～2mg口服；仍不能止血者，將另外50～100ml加入凝血酶1000～2000u口服。也可用立止血、云南白藥、止血敏、止血芳酸、生長抑素等。（2）使用制酸止血藥物：甲氰咪胍、洛賽克。（3）防治休克。（4）胃鏡下止血。（5）手術(shù)治療。第七節(jié) 尿失禁與尿路感染第八節(jié) 腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài) 建議：（1）重視對腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控，提高對抑郁及焦慮狀態(tài)的認識。（2）注重患者的心理護理，在積極治療原發(fā)病、康復和處理危險因素外，家庭成員、心理醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責任護士均可對患者進行心理治療（解釋、安慰、鼓勵、保證），針對患者不同情況，盡量消除存在的顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；（3）一旦確診有抑郁癥和焦慮癥，首選第二代新型抗抑郁藥，即五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）；其次為第一代經(jīng)典抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）；（4）無論抑郁癥與焦慮癥，均應(yīng)同時輔以心理治療（見上述）及行為治療（主要是松弛療法，如生物反饋療法、音樂療法、瑜珈功、靜氣功等）。第十章腦血管病的康復康復對腦血管病整體治療的效果和重要性已被國際公認。據(jù)世界衛(wèi)生組織1989年發(fā)表的資料，腦卒中患者經(jīng)康復后，第一年末約60%可達到日常生活活動自理，20%需要一定幫助，15%需要較多幫助，僅5%需要全部幫助；且30%在工作年齡的患者，在病后1年末可恢復工作 . 第一節(jié) 腦卒中康復的基本條件第二節(jié) 主要神經(jīng)功能障礙的康復建議：（1）重視早期康復：早期康復對于預(yù)防并發(fā)癥、改善功能非常重要，特別是早期床旁的康復如患肢的保護，被動活動等，這些方法簡單實用，很容易掌握，也非常有效，建議各醫(yī)院能充分重視。（2）強調(diào)持續(xù)康復：應(yīng)該指出的是，有些功能障礙是要遺留很長時間的，甚至終身遺留。因此，建議能建立起由綜合醫(yī)院急性期到社區(qū)醫(yī)療的持續(xù)康復體系，與國際上目前腦血管病康復方案相似，使患者享受到完整的康復。（3）重視心理康復：腦血管病患者的心理疾患非常突出，但往往會被忽略，心理疾患對患者的功能恢復非常不利，一定要高度重視，積極治療。（4）重視家庭成員的參與：患者最終要回歸家庭，因此家庭成員對患者恢復起非常重要的作用，應(yīng)該讓家庭成員充分了解患者的情況，包括功能障礙，心理問題，以便能相互適應(yīng)，還應(yīng)掌握一定的康復手段，為患者進行必要的康復訓練。

2010年11月13日 7675 0 1
什么是腦血管病的介入檢查？
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鐘望濤主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病的介入檢查？通過介入的方法對腦血管進行檢查和治療的方法。局部麻醉后，用非常細的穿刺針進入大腿的血管（股動脈/橈動脈），之后可插入造影導管（直徑不到2毫米），到達頸部血管，通過導管注入造影劑進行血管照相，了解血管堵塞的程度，這個過程叫腦血管造影。急性腦梗死病人可通過導管注入溶栓藥物進行血管再通治療，叫動脈溶栓。需要進行支架治療者，也是通過頸部和腦部血管將支架送入血管內(nèi)，到達病變位置后將支架釋放。介入檢查治療后需要臥床數(shù)小時，使大腿血管得到修，之后即可恢復日?；顒?。檢查治療過程病人僅有短暫輕微疼痛，不需要特殊處理。因此，介入治療不開刀，創(chuàng)傷小，恢復快！

2010年10月15日 4923 0 0

腦血管病相關(guān)科普號

張毅醫(yī)生的科普號

張毅 副主任醫(yī)師

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