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鐘書主任醫(yī)師 中山大學附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經外科 腦靜脈竇狹窄（venoussinusstenosis，VSS）是一種少見的腦血管疾病。目前針對靜脈竇狹窄的診斷和治療，臨床上還存在分歧，相關循證醫(yī)學證據資料相對有限。本共識概述了靜脈竇狹窄的相關臨床基礎并為其診斷、管理和介入治療提供建議。其目標讀者為負責靜脈竇狹窄診斷和介入治療的醫(yī)師以及其他相關接診醫(yī)師，旨在指導和規(guī)范該類疾病的臨床實踐。1.靜脈竇狹窄的解剖基礎及病理生理機制腦靜脈引流由淺靜脈和深靜脈兩個系統(tǒng)組成：淺、深靜脈系統(tǒng)引流入上矢狀竇（superiorsagittalsinus，SSS）、下矢狀竇（inferiorsagittalsinus，ISS）、側竇（lateralsinus，LS）、海綿竇和直竇，然后引流入頸內靜脈（internaljugularvein，IJV）。靜脈竇通常分為后上組和前下組：后上組包括SSS、ISS、LS、直竇和枕竇；前下組包括巖上竇、巖下竇和海綿竇。后上組的側竇由橫竇和乙狀竇兩個部分組成。在靜脈竇狹窄與顱內壓升高的病理生理機制方面，靜脈竇狹窄可以明顯改變部分特發(fā)性高顱壓（IIH）患者腦靜脈系統(tǒng)的血流動力學，顱內壓增高引起靜脈壓力升高，造成皮質靜脈出現不同程度的瘀滯，如果并發(fā)小靜脈內的血栓形成，就會出現腦細胞缺氧、腫脹，甚至壞死或出血，表現出卒中樣改變。對于靜脈竇狹窄和IIH發(fā)病機制關系方面，目前有外壓型和內生型兩種觀點：外壓型觀點認為是其他因素先造成了顱內壓升高，進而壓迫靜脈竇，導致靜脈竇壁塌陷，從而造成外壓型狹窄；內生性機制認為靜脈竇狹窄是血管腔內病變造成靜脈回流障礙，如蛛網膜顆粒增大或靜脈竇血栓機化等原因造成竇腔內狹窄，引起靜脈壓增高，進而引起顱內壓升高。?2.靜脈竇狹窄介入治療的影像學評估推薦意見：?建議術前充分完善靜脈竇狹窄相關無創(chuàng)影像學評估（包括CT、MRI、CTV、MRV、MRBTI等），初步判斷是否存在靜脈竇狹窄，并結合多種影像學手段評估靜脈竇狹窄段的形態(tài)、長度、部位、以及靜脈側支循環(huán)代償狀態(tài)。?高度懷疑靜脈竇狹窄后，建議進行DSA檢查，明確靜脈竇狹窄情況，并建議同期進行靜脈竇內逆行造影及微導管測壓術等，明確狹窄程度及狹窄段遠近端壓力差。?上述幾種新技術仍缺乏大樣本支持，其準確性及有效性有待于進一步評估。?3.靜脈竇狹窄介入治療適應證和術前評估（一）靜脈竇狹窄導致IIH推薦意見：?內生型狹窄導致IIH，狹窄兩側有明顯壓力差，建議行腦靜脈竇支架置入術。?外壓型狹窄導致IIH，謹慎選擇靜脈竇支架置入術。應優(yōu)先處理原發(fā)性病因，如效果不佳可考慮行腦室腹腔分流術或腰大池腹腔分流術。（二）腦靜脈竇狹窄或靜脈竇憩室導致的搏動性耳鳴推薦意見：?源于靜脈竇狹窄搏動性耳鳴合并顱高壓，建議行腦靜脈竇支架置入術。??源于靜脈竇狹窄搏動性耳鳴不合并顱高壓，如搏動性耳鳴嚴重影響患者生活質量并呈明顯焦慮狀態(tài)，經規(guī)范的抗焦慮治療后，仍嚴重影響日常生活，建議行腦靜脈竇支架置入術。?源于腦靜脈竇憩室導致的搏動性耳鳴，如搏動性耳鳴嚴重影響患者生活質量，經規(guī)范的抗焦慮治療后，仍嚴重影響日常生活，可行腦靜脈竇支架輔助彈簧圈栓塞術。?（三）靜脈竇狹窄合并腦靜脈竇血栓形成推薦意見：?腦靜脈狹窄合并腦靜脈竇血栓，急性期仍以抗凝和溶栓處理為主，當竇內血栓的生長得到控制，D二聚體值較前顯著下降后，靜脈竇狹窄仍導致顱內壓升高，可行腦靜脈竇支架置入術。?（四）靜脈竇狹窄或閉塞導致的硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）推薦意見：?硬腦膜動靜脈瘺合并靜脈竇狹窄或閉塞，在栓塞治療的基礎上，可根據病情需要行腦靜脈竇支架置入術。?（五）瘤樣組織壓迫導致的靜脈竇狹窄推薦意見：?腫瘤壓迫導致靜脈竇狹窄或閉塞，如外科治療后效果不佳，可綜合評估后行腦靜脈竇支架置入術。?4.靜脈竇狹窄介入治療的術中操作流程（一）腦靜脈竇測壓推薦意見：?在靜脈竇支架置入前，應進行靜脈竇壓力測定，結果作為是否適合行靜脈竇支架置入治療的重要參考依據。??在對支架置入進行評估時，8mmHg或更高的壓力梯度值可作為靜脈竇支架置入的重要依據；對于排除其他病因后，高度懷疑顱內壓增高是由于靜脈竇狹窄所引起的患者，4~7mmHg的壓力梯度值可作為靜脈竇支架置入的參考依據。目前靜脈竇測壓的壓力梯度值對靜脈竇支架治療的指導作用尚缺乏循證醫(yī)學證據。?（二）靜脈竇測壓方法的選擇推薦意見：?靜脈竇測壓推薦同樣條件下選擇使用較大內徑微導管（微導管的內徑≥0.027英寸，如RenegadeHi?Flo、Marksman27、Rebar27等），或文獻推薦的測量結果較為準確的較小內徑微導管（微導管的內徑<0.027英寸，如Echelon10或者ProwlerSelectPlus）。?壓力導絲等新一代光學或電學測壓傳感器在靜脈竇測壓中的應用需進一步的臨床或實驗數據支持。?（三）麻醉推薦意見：?建議在清醒或清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行診斷性靜脈造影和靜脈竇測壓，而不是全身麻醉，避免影響靜脈測壓準確性。?靜脈竇支架置入過程一般建議選擇全身麻醉，對于有特殊需要的患者也可以考慮在基于患者的配合程度、手術情況及其他臨床特征進行個體化評估以后，選擇清醒或清醒鎮(zhèn)靜麻醉等方法。在同時進行靜脈造影測壓和靜脈竇支架置入術時，為提高靜脈測壓準確性，可選擇在清醒狀態(tài)下完成測壓后再在全身麻醉下完成靜脈竇支架置入。?（四）經靜脈途徑側竇支架置入過程推薦意見：?患者行靜脈竇支架治療時，一般同時穿刺股動脈及股靜脈。股動脈通路用于常規(guī)動脈造影和支架釋放時的路圖定位。股靜脈通路，通過合理使用長鞘、導引導管和中間導管有助于通路頭端通過乙狀竇與頸靜脈結合部的迂曲及頸靜脈球結構，從而提高靜脈竇支架置入過程的效率和成功率。特殊情況下，經皮穿刺頸靜脈通路可作為備選方式。?目前臨床上市產品中尚沒有專門用于靜脈竇的支架產品，目前也無資料顯示靜脈竇支架置入術中幾種常用支架裝置的優(yōu)缺點。建議根據患者病變特點以及術者對支架特性的熟悉掌握程度，選擇直徑、金屬覆蓋率及長度合適的相關支架裝置，開環(huán)的自膨式支架可作為首選。?目前沒有數據表明使用多個支架可以降低再治療或治療失敗的風險，術中應根據患者病變情況及術中第一個支架釋放后的靜脈回流情況來評估支架使用數量。針對伴有雙側橫竇乙狀竇狹窄的患者，目前無雙側支架置入優(yōu)于單側橫竇支架置入的相關數據支持。一般不建議無特殊指征下同次手術行雙側側竇支架置入。?5.靜脈竇狹窄介入治療的圍手術期用藥和手術并發(fā)癥（一）圍手術期用藥推薦意見：?腦靜脈竇支架置入術前，建議口服阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg，均為1次/d，抗血小板治療至少3d。?如果患者有靜脈竇狹窄合并腦靜脈竇血栓形成，建議進行規(guī)范抗凝治療。?腦靜脈竇支架術后抗血小板藥物建議應用6~12個月及以上。?（二）手術相關并發(fā)癥推薦意見：?通過選擇合適直徑、長度和材質的支架，減少因支架張力過高導致的相關頭痛，一般在1~3周內可自行好轉，無需處理。如癥狀較重，可考慮給予對癥處理。?采用腦靜脈竇內支架置入前，先行球囊擴張狀態(tài)下行腦血管造影術以評價屬支靜脈閉塞的可能性，如果在球囊擴張狀態(tài)下存在屬支靜脈，特別是Labbe靜脈回流不暢，則選擇較靜脈竇直徑小1~2mm的支架。?圍手術期進行規(guī)范抗血小板，如有條件可行血小板聚集功能檢測作為參考。手術中操作要輕柔，如通過頸靜脈球及狹窄區(qū)域有困難時，更換相關通路導管，避免暴力操作。選擇合適型號擴張球囊及支架，避免過大對靜脈竇造成損傷。?關于支架置入術后再治療標準或最佳再治療策略的相關研究內容有限。對于支架置入術后癥狀復發(fā)的患者，建議進行再次血管造影和測壓，參考目前文獻報道的相關危險因素，如BMI、支架前高顱壓和年齡等，評估是否需要再次行支架置入或選擇腦脊液分流術等其他治療方法。?6.靜脈竇支架的隨訪推薦意見：?鑒于部分文獻報道腦靜脈竇支架術后較高的再狹窄率，建議靜脈竇支架術后6~12個月行腦血管造影復查和隨訪，每3~6個月行眼底檢查隨訪。2023年10月17日
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楊濤副主任醫(yī)師 黃河中心醫(yī)院 神經外科 大家好，今天我們來說說腦血管閉塞的手術問題。有一類疾病被稱為煙霧病，這種疾病通常好發(fā)生在年輕人身上，表現為腦血管狹窄或閉塞。對于這部分患者，我們可以考慮使用腦血管搭橋手術的方法。這種方法是從附近的血管中取出一根血管并移植到受影響的血管上，以恢復其正常的血液供應。對于中老年人，由于血管內的斑塊越來越多，最終導致血管閉塞。此時，我們可以考慮使用一種稱為閉塞血管開通手術的方法。這種方法類似于通下水道一樣，首先在頸部的頸動脈分叉處進行手術，切除斑塊并使用特殊導管打開狹窄的血管部位，然后將血管內的血栓清除并放置支架。如果一切順利，這種方法可以重新打開閉塞的血管。但是需要注意的是，這種方法可能只適用于一些短時間內出現血管堵塞的患者，對于長時間的閉塞，可能需要考慮腦血管搭橋手術?？傊?，對于完全閉塞的腦血管患者，現在仍有手術治療的方法。但具體是否適用于每個人，還需要到醫(yī)院進行檢查以作出判斷。詳情請咨詢鄭州黃河中心醫(yī)院咨詢熱線：0371-556375782023年05月24日152
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鄧一鳴主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 腦血管病中心-介入神經病學科 哎，這位朋友問腦血管狹窄溶栓球囊應該做哪種選擇啊？ 嗯，溶栓呢，是普遍意義上腦梗的這個呃治療的方法，尤其是急性期啊，在時間碰內的，呃，因為我們知道腦血管病呢，嗯，簡單來說它有樹干和樹葉啊，就像這個大樹一樣，它有樹干的問題和樹葉的問題，有些腦梗是樹葉的問題，有些腦梗是樹干啊大動脈呃狹窄引起來的，呃溶栓對于這兩種情況下都適用，但是它有時間窗，比如說四小時，還有一些其他條件，沒有過腦出血呀，或者是呃其他的一些很多很多條件啊，很多條件咱們這就不一一解釋了，溶栓是在急性期用的，球囊呢，只適用于大動脈狹窄啊，我們一般都是在呃兩三毫米以上的啊，大到中動脈，基底動脈，椎動脈，頸動脈啊，在這上面做球囊擴張，如果有一些腦梗是穿支病變，比如這個。 呃呃，小腦外那個穿支的問題，我們就嗯不適用于球囊這些，這些就需要藥物治療啊，藥物治療因情況而定。2023年02月03日73
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王正陽主治醫(yī)師 北京市第六醫(yī)院 神經內科 有的人問，得了腦血管病之后手術會人財兩空嗎？其實大家這個擔心呢，確確實實啊，是一個非常重要的點，因為做手術了，并不是所有的人都能夠通過手術挽回生命。確實有一部分病人做了手術花了錢，但是呢，仍然留下嚴重的殘疾，偏癱甚至死亡。但是呢，醫(yī)生之所以建議你做手術，正是因為在整體的人群里面做手術能夠給他的預后帶來更好的一個幫助。因為專家的建議非常的重要，不做手術的話，概率可能會更低一些。因此呢，不是專家的時候呢，到了醫(yī)院應該相信醫(yī)生的話，因為醫(yī)生經歷了很多的這樣的救治，看到了很多的病人。 在沒有做手術的情況下，愈后是什么樣？在做了手術之后，整體的愈后是什么樣子？所以呢，一旦得了腦血管病，如果專家建議你做手術，肯定是這個手術之后是要比不手術要更好一些，但是呢，不管手不手術，得了這種疾病都有一定的風險性啊，所以說我們經常打比方，有的時候做手術相當于從二樓往下跳，不做手術相當于從四樓往下跳，各有各的風險，這個時候最終的決定權把握在你的手中，但是專家的建議一定是最專業(yè)的。2022年12月02日110
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 阿司匹林吃了幾年了，能停藥嗎？對于冠心病、心梗和腦梗的患者，小劑量阿司匹林是預防心腦血管疾病最重要、最有效的藥物之一。只要沒有禁忌證，這些患者均應長期服用小劑量阿司匹林。但因為種種原因，有些患者常常自行停藥，這樣做可以嗎？有一項研究顯示，擅自停用阿司匹林可以使心腦血管事件風險增高37%。這項研究通過對601527例服用阿司匹林的患者進行為期3年的隨訪得出上述結論，并且停藥后發(fā)生不良事件的風險迅速升高。對研究數據進一步分析顯示，老年人或已經發(fā)生心腦血管疾病的患者停用阿司匹林后發(fā)生心腦血管病事件的風險增高更為顯著?；加行哪X血管疾病的患者中，停用阿司匹林后1年內每36人中就會發(fā)生1次心腦血管事件（原文參見http://circ.ahajournals.org/content/136/13/1183）。由此可見，對于具備阿司匹林適應證的患者，應該按照醫(yī)囑長期服藥。無故停藥會使自己的生命健康受到嚴重威脅。2022年11月29日759
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陳琳副主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 神經外科 血管鈣化斑塊指血管壁上有鈣鹽沉積。血管鈣化斑塊是動脈粥樣硬化較嚴重的一種，多由血管中過量成分，比如低密度脂蛋白膽固醇、血小板、凝血因子等，在血管內膜下凝結形成斑塊，并逐漸鈣化導致，容易引發(fā)各種血管性疾病。血管鈣化斑塊會導致血管彈性降低，引起血流動力學改變，從而增加動脈粥樣硬化、高血壓、主動脈瓣狹窄、冠心病、腦出血、腦梗死等疾病的發(fā)生風險，當病變發(fā)展到一定階段時，甚至會嚴重危及生命安全。血管鈣化斑塊的危險性較高，要及時進行干預治療。血管鈣化斑塊的形成原因較多，為了緩解血管鈣化斑塊對機體健康的影響，建議平時清淡飲食，少吃油膩、過咸的食物。還要避免熬夜，保持良好的作息習慣，適量運動，保護血管彈性，維持血流速度，延緩血管鈣化斑塊的發(fā)展，降低嚴重心腦血管性疾病的發(fā)生率。如果超聲顯示，如果是硬化斑塊的，這種情況就基本上不會脫落的，就像您所說的鈣化斑塊。如果是中低回聲的屬于剛剛形成的這個斑塊，有脫落的可能性，但是機會也是比較小的。所以如果發(fā)現斑塊可以用一些阿托伐他汀鈣。多數情況下，鈣化斑只是人體細胞壞死之后產生的一些特殊的變異。人體每天都在進行新陳代謝，一些細胞壞死是正?，F象，壞死之后，因為自身循環(huán)不暢，從而沉積下來，形成鈣化斑。鈣化斑如同皮膚上長的痣，只是一些壞死細胞的沉積，大多數是良性的，是以往疾病留下來的痕跡，而且病人本身大多數都沒有什么癥狀。一般情況下不用處理，對身體沒有傷害。腫瘤、炎癥、肉芽腫、寄生蟲病、損傷、動脈瘤、結核、霉菌、梅毒、結核病等均可引起鈣化斑。鈣化斑是人體細胞死亡后的一種變異現象，我們人體細胞時刻都在進行新陳代謝，有細胞生成，就有細胞壞死，而當一些細胞壞死后，體循環(huán)不暢時，壞死細胞會沉積，之后就會形成鈣化斑。鈣化斑多是良性的，可以不用特殊處理。血管鈣化斑塊通常是因為高血壓、高血脂等原因導致，一般需要通過服用藥物的方式進行解決。1、高血壓：常是因為遺傳因素引起，也可能是因為患者平時不良的飲食習慣導致，常會使患者出現頭暈、面色蒼白、活動受限等癥狀，并且高血壓很容易會引發(fā)血管堵塞，從而造成血管鈣化斑塊?；颊咭话阈枰ㄟ^服用硝苯地平控釋片、氫氯噻嗪片等藥物進行治療。2、高血脂：常是因為患者平時經常吃油膩的食物引起，也可能是因為患者過度肥胖等因素導致，常會導致患者出現心腦血管等疾病，并且高血脂也很容易會導致血管狹窄以及血管阻塞，從而引發(fā)血管鈣化斑塊?；颊咭话阈枰ㄟ^服用阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片等藥物進行治療。短時間內患者要以清淡飲食為主，不要吃辛辣、刺激性的食物，也不要吃太過于油膩的食物。由于鈣鹽沉積到斑塊內，失去彈性，逐漸硬化，也就是我們常說的鈣化。鈣化斑塊對血管有影響，容易引起心血管管腔狹窄，如果是冠脈狹窄，心肌容易缺血，腦動脈狹隘，大腦血供不足可致頭暈等生活中清淡飲食,少吃油甘厚味的東西，戒煙、戒酒多做運動。心血管斑塊應該是動脈粥樣硬化造成的，與不良的生活飲食習慣有很大的關系，一般情況下很難完全消除。患者可以服用辛伐他汀和擴張血管的藥物進行治療。要生活規(guī)律，適當參加體育鍛煉，多參加戶外活動，清淡飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，避免煙酒刺激。血管斑塊鈣化是鈣鹽沉積在動脈壁上，造成血管內壁鈣化斑塊。這種斑塊就像一個骨架，附著在動脈壁上。血管鈣化造成血管壁光滑度下降，血管變脆變硬，血管內血流順應性也隨著鈣化斑塊的加重而越來越低。這是動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病，血管疾病、血管損傷、慢性腎臟疾病和衰老的多見病理表現。血管壁鈣化多見于中老年人，尤其是老年人。血管鈣化斑塊的治療方法，一般需要根據病情的具體情況進行選擇。1.如果患者出現血管鈣化斑塊，但是沒有出現管腔狹窄的情況，這時一般可采用藥物的方式進行治療，比如阿托伐他汀鈣片、辛伐他汀片等。這類藥物可以抑制血管斑塊，進一步的發(fā)展穩(wěn)定鈣化斑塊，避免鈣化斑塊破裂出血引起急性的血管堵塞。2.但如果患者的血管鈣化斑塊引起血管管徑的嚴重狹窄或閉塞，這種情況則需要及時的到醫(yī)院通過手術或介入治療，恢復血運，以使其供血的器官、組織不至于壞死。有血管鈣化斑的患者需要注意平時少吃油膩食物，可以減緩血脂進一步升高，血管內壁上的斑塊就不會進一步增大，還可做一些有氧或無氧運動，可以消耗多余的脂肪，也可以推遲血管斑塊的進程。心血管的鈣化斑塊可以從藥物、手術以及生活調理等方面治療，具體如下：1、藥物治療：對于單純的血管鈣化斑塊，沒有造成管腔狹窄的患者，以他汀類降血脂藥物為主，如阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等，預防心血管的鈣化斑塊發(fā)展。對于斑塊比較大，且造成管腔部分狹窄，但狹窄不足50%的患者，需在抗血脂的基礎上加用抗血小板藥治療，如阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫等，同時還可以給予一定的擴血管藥，如硝酸甘油、卡托普利、等。還需控制危險因素，需嚴格管理血壓、血糖，必要時在醫(yī)生指導下服用降壓藥，如硝苯地平緩釋片、普萘洛爾、氫氯噻嗪等，或降糖藥，如二甲雙胍、阿卡波糖等。2、手術治療：對于斑塊較大且造成管腔狹窄超過70%以上，且有臨床癥狀的患者，則需進行手術治療或者介入治療，手術治療可采用斑塊及內膜剝脫術，介入治療可采用球囊擴張或支架置入術。3、生活方式調理：改善生活方式，低鹽低脂飲食，禁止吸煙、酗酒，并堅持鍛煉，保證充足有效的睡眠、保持樂觀的心態(tài)。用臭氧自血治療術治療頸動脈斑塊有一定的效果。具體分析如下：1.藥物治療：若患者頸動脈斑塊出現狹窄和閉塞不嚴重，可在醫(yī)生的指導下使用他汀類藥物進行治療，如阿托伐他汀片、辛伐他汀片等，可幫助降脂、穩(wěn)定斑塊防止并發(fā)癥的發(fā)生。平時注意改善不良飲食習慣。2.手術治療：若患者頸動脈斑塊出現狹窄和閉塞嚴重，患者可在醫(yī)生的指導下，采用頸動脈內膜切除術進行治療，以使顱內的供血恢復，避免產生嚴重的腦梗死后果，出現肢體癱瘓。術后注意多休息，積極觀察術后情況。中藥：銀杏葉片、活血通脈膠囊、復方丹參片等中成藥可以起到一定消除血管斑塊的效果，具體如下。銀杏葉片：銀杏葉片的主要成份是銀杏葉提取物，主要用于淤血阻絡所致的胸痹心痛、中風、半身不遂、舌強語謇等病癥，也可用于治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛、腦梗死等病癥?；钛}膠囊：活血通脈膠囊的主要成份是水蛭，具有破血逐瘀、活血散瘀、通脈止痛的功效，主要用于癥瘕痞塊、血淤閉經、跌打損傷等病癥。復方丹參片：復方丹參片的主要成份是丹參、三七、冰片等藥物，具有活血化瘀，理氣止痛的功效，主要用于氣滯血瘀所致的胸悶、心前區(qū)刺痛等胸痹癥狀。以上中成藥可以起到一定的消除血管斑塊的作用，臨床用藥應遵循醫(yī)生指導，避免因自行用藥引起身體不適。2022年11月22日824
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