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2020年01月03日
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吉訓明主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 原創(chuàng)：前線君臨床前線10月19日尼采曾說過“不能毀滅我們的打擊，一定會讓我們變得更強大”，這句話同樣適用于心腦血管病的防治之中。10 月10 日～10 月13 日，第三十屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）在北京國家會議中心盛大召開。海內(nèi)外 2 萬余名心血管領域?qū)＜?、學者齊聚一堂。會議期間，來自首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院的吉訓明教授以《缺血適應與腦血管病防治》為題進行了精彩報告。詳情如下：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 吉訓明教授目前我國已經(jīng)快速進入老年化社會，以心腦血管病為首的重大慢病約占居民死亡病因的50%，每年有超過350萬人死于心腦血管病。而腦血管病即腦卒中的致殘率超過75%，社會負擔和經(jīng)濟危害更大，我國慢病防治任務艱巨。研究表明，心梗、腦梗、慢阻肺和癌癥與肌體缺血、缺氧相關。那么能否通過有效的干預讓人體適應缺血、缺氧，從而降低缺血、缺氧導致的疾病損害呢？美國卒中學會（ASA）官方期刊曾發(fā)表研究表明：在腦梗死發(fā)生前，有反復“小中風”（即短暫性腦缺血發(fā)作，TIA）的患者，與無“小中風”的患者相比，梗死面積相對較小且預后較好。這可能提示，腦組織反復、短暫的缺血缺氧，能提升腦組織抗缺血的能力。首都醫(yī)科大學低氧醫(yī)學研究團隊，在上世紀六十年代就開始進行低氧相關研究，經(jīng)過幾十年的努力提出并驗證了低氧預適應(Hypoxia Preconditioning)理論。我們研究發(fā)現(xiàn)，將小鼠置于小瓶中并進行反復間斷性的缺氧刺激，能夠顯著提高小鼠對缺氧的耐受能力。無獨有偶，1986年Dr. Murry發(fā)表于循環(huán)雜志的研究表明，反復、間斷的對心臟的一支血管進行4次5 min缺血和5 min再灌注的預適應訓練，可使心臟對后續(xù)持續(xù)缺血損傷產(chǎn)生明顯抵抗作用，將冠狀動脈持續(xù)阻斷后的心肌梗死范圍減少75%。該現(xiàn)象即為缺血適應。1缺血適應的類型原位缺血適應（IPC）原位缺血適應指對要保護的靶器官施以反復間斷、強度適當、非損傷性的缺血刺激訓練，從而提高該器官抵御突發(fā)嚴重缺血打擊或慢性長期缺血缺氧損傷的能力。但由于原位缺血適應臨床轉(zhuǎn)化應用存在可行性和安全性問題，因此，目前原位缺血適應除某些手術過程中應用外，極少應用。遠隔缺血適應（RIC）遠隔缺血適應指通過反復、間斷性的肢體血流阻斷刺激，利用神經(jīng)傳導、體液及全身炎癥反應等途徑，調(diào)動機體內(nèi)源性保護機制，從而誘導心、腦、肝、腎、肺等臟器對缺血缺氧的耐受，提高遠隔重要器官的抗缺血、缺氧損傷的能力。遠隔缺血適應不僅可以保護缺血腦組織，同時可以使腦梗死溶栓治療效果得到進一步提升。臨床研究顯示，急性腦梗死患者溶栓聯(lián)合遠隔缺血適應訓練治療，能降低腦組織梗死風險，提高搶救治療效果。因此，歐洲幾個國家正在嘗試在救護車上對患者開展遠隔缺血適應治療。遠隔缺血適應遠隔缺血適應也可根據(jù)啟動時間分為：1.遠隔缺血預適應(remote ischemic preconditioning，RIPC) 即在缺血事件發(fā)生前應用的遠隔缺血適應。2.遠隔缺血期適應(remote ischemic perconditioning，RIPe)，即發(fā)生缺血事件發(fā)生后再灌注治療前，在缺血過程中應用的遠隔缺血適應。3.遠隔缺血后適應(remote ischemic postconditioning，RIPostC )，即缺血事件獲得再灌注治療后應用的遠隔缺血適應。遠隔缺血適應治療具有雙重保護時間窗，即為：(1) 即刻作用 遠隔缺血適應治療后數(shù)分鐘出現(xiàn)，持續(xù)2-3小時(2) 持續(xù)作用 遠隔缺血適應治療后后12-24小時出現(xiàn)，約持續(xù)3天2遠隔缺血適應保護機制體液機制遠隔缺血適應治療遠隔缺血適應訓練過程中包含缺血期和缺血后再灌注期，缺血期缺血部位的組織會產(chǎn)生保護因子，當再灌注時，這些保護因子會隨血液循環(huán)轉(zhuǎn)運至靶器官。有研究顯示血液循環(huán)中腺苷、一氧化氮等因子可以誘導心腦保護，提升缺血的心肌和神經(jīng)細胞抵抗缺血一再灌注損傷能力。神經(jīng)機制遠隔缺血適應遠隔缺血適應訓練過程中通過上肢反復間斷性的缺血刺激會使上肢神經(jīng)將缺血刺激信號傳導至心臟和大腦，從而產(chǎn)生保護作用。我們研究發(fā)現(xiàn)了，神經(jīng)保護機制中的mTOR、TOPK、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激等關鍵神經(jīng)機制。此外，目前研究發(fā)現(xiàn)，腦血管閉塞患者，規(guī)律遠隔缺血適應遠隔缺血適應治療后，能促進血管新生和側(cè)枝血管重塑，明顯改善缺血區(qū)腦組織血流灌注從而促進神經(jīng)康復。系統(tǒng)性全身反應遠隔缺血適應目前研究表明，缺血性腦卒中發(fā)生后，多種炎癥因子表達和活性增加，參與了腦損傷的關鍵病理生理過程。我們研究發(fā)現(xiàn)，反復遠隔缺血適應遠隔缺血適應訓練，能顯著增加外周血中的T淋巴細胞和B淋巴細胞數(shù)量，從而保護大腦免受缺血損傷。3遠隔缺血適應與腦卒中防治國內(nèi)外研究表明，規(guī)律性的遠隔缺血適應遠隔缺血適應訓練可提高腦缺血損傷患者腦灌注、改善腦代謝、促進側(cè)枝循環(huán)建立、降低缺血性卒中復發(fā)風險、減小腦白質(zhì)變性體積，改善認知功能。通過遠隔缺血預適應儀進行遠隔缺血適應訓練，對重要生命體征和疼痛不適無顯著影響，由于顯著降低了炎性因子和促凝物質(zhì)水平，因此對超高齡患者或已存在腦血管堵塞、既往出現(xiàn)腦出血的患者同樣安全有效。缺血性腦病對于頸動脈支架植入患者，進行遠隔缺血適應訓練可以有效地減少術后新發(fā)腦梗死的發(fā)生率，且對急性缺血性卒中患者如在院前進行遠隔缺血適應訓練，可降低腦組織梗死風險，減少最終的腦梗死面積。蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦卒中的重要類型，約占所有卒中的8%，其急性期病死率高達70%以上，且幸存者可能會遺留有不同程度殘疾和認知功能障礙。雖然目前能夠應用介入和開放性手術治療動脈瘤，但對出血本身并無有效治療措施。國外研究團隊對于栓塞或手術夾閉動脈瘤后的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應用遠隔缺血適應治療，結果發(fā)現(xiàn)患者的耐受性良好，并不影響患者腦血流動力學參數(shù)，且能夠降低遲發(fā)型腦缺血發(fā)生率，改善患者神經(jīng)功能預后。腦出血腦出血是腦卒中的第二大類型，但也是致死率最高且無有效治療方式的卒中類型。宣武醫(yī)院團隊研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后1小時遠隔缺血適應治療不增加血腫擴大風險。2018年國外團隊研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后連續(xù)應用遠隔缺血適應治療5天，血腫體積降低43%，患側(cè)腦灌注提高24%。顱內(nèi)動脈狹窄數(shù)據(jù)顯示中國人群顱內(nèi)動脈狹窄的比例非常高，大約高于歐美人群5~6倍。臨床隨機對照研究顯示與對照組相比，癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者經(jīng)過遠隔缺血適應治療后90 d和300 d的卒中復發(fā)率分別由23.3％下降至5％，由26.7％下降至7.9％。患者缺血側(cè)的血流灌注獲得明顯改善，回復速度也進一步加快。同時，遠隔缺血適應能減少頸動脈支架植入術術后栓塞發(fā)生率（由41.27％下降至15.87％），縮小術后新發(fā)梗死灶體積。腦小血管病隨著我國人口老齡化進程的逐步加快，大部分60歲以上的老年人通過查體會發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)變性。腦白質(zhì)變性又被稱作為腦白質(zhì)疏松，與認知減退、睡眠治療、記憶減退、中風等疾病相關，其中腦小血管病是腦白質(zhì)變性的主要誘因之一。2017年載與Stroke雜志的一項研究表明遠隔缺血適應訓練可以顯著減輕腦小血管病導致的腦白質(zhì)損傷，改善腦血流灌注，減少腔隙性梗死事件，從而改善患者的認知水平。冠狀動脈粥樣硬化心臟病預后多項研究表明，對于穩(wěn)定型冠心病患者擇期行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PTCA)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療可有效改善心肌缺血，但患者術后易繼發(fā)圍術期心肌梗死。而遠隔缺血適應訓練可以降低介入手術后胸痛、ST段壓低及圍手術期心肌梗死的發(fā)生率、改善術后心肌酶學標志物水平，提高患者心臟手術的安全性。目前遠隔缺血適應治療廣受國內(nèi)外專家的關注，并獲批國家科技部十三五“重大慢性非傳染性疾病防控研究”重點專項。缺血適應技術不僅適用于腦卒中領域，在預防高原反應及其并發(fā)癥方面的療效也得到了驗證。目前，北京市援藏、援青干部在出發(fā)前均會先進行缺血適應訓練，從而降低高原反應引起的紅細胞增多癥、眼底靜脈血栓、三尖瓣返流和高血壓等問題。心腦血管病作為一種常見的老年疾病，除了危害患者的健康，也逐漸促成了新的社會問題。遠隔缺血適應治療的的相關研究，將為心腦血管病防治做出不可小覷的貢獻。2019年12月10日6427
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 血液科 阿司匹林最先來源于柳樹皮，在19世紀末開始人工合成。它還成就過一個諾貝爾獎。誕生一百多年來，最先用于解熱鎮(zhèn)痛藥，后來科學家對其研究發(fā)現(xiàn)越來越多的用途，小到解熱鎮(zhèn)痛，大到預防腫瘤。所以有人給它一頂江湖帽子——“神藥”。 為預防各種缺血性心腦血管病的發(fā)生，臨床上有許多中老年人都需要長期服用阿司匹林（ASA）。 目前，公認低劑量阿司匹林（75~325 mg/d）具有抗血小板聚集作用，能起到預防各種缺血性心腦血管病的作用。但隨著低劑量ASA在臨床上的廣泛應用，且多為長期服用，甚至終生應用，ASA不良反應亦較常見，長期服用阿司匹林應引起人們的重視。2019年12月08日1241
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梁博眾副主任醫(yī)師 長春市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 目前關于腦血管病的一些急性期的介入治療呃，例如就是像支架等一些治療對時間選擇問題，很多呃人不太掌握一般的情況下，急性期發(fā)病在六小時之內(nèi)是支架選擇的一個最佳時期，但是個別呢，經(jīng)過嚴格的篩查，如果符合條件呢，也可以在24小時之內(nèi)做當然是做得越早越好，如果錯過這個最佳時期，那你就要等到你此次病情穩(wěn)定之后的二到三周左右才可以經(jīng)過評估之后才可以做手術。 但并不是哪一種缺血，腦病都可以做介入手術的他一定是有它的適應癥，這個得需要到專業(yè)的醫(yī)院?？频尼t(yī)生進行評估，之后是否符合才可以做整體呢，做介入的時間選擇基本就是啊，以上說的這些。2019年09月21日1973
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何池忠副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 神經(jīng)科 服用阿司匹林期間切記不要吃吃停停！ 由于擔心阿司匹林的毒副作用，有些患者不能堅持服用，這種做法是錯誤的。高?；颊叻冒⑺酒チ謥矸乐文X卒中應當是一個長期過程。這與阿司匹林的作用機理有關：阿司匹林在體內(nèi)的分解產(chǎn)物與血小板中的環(huán)氧化酶結合，抑制血小板聚集，發(fā)揮抗血栓的作用。但由于血小板的不斷誕生，血小板的聚集功能會逐步恢復。因此，只有每天堅持服用有效劑量的阿司匹林，才能抑制新生的血小板的聚集功能，達到預防血栓的目的。 近年來國外研究顯示，腦卒中的存活者如果中斷使用阿司匹林，在1個月內(nèi)缺血性腦卒中的復發(fā)危險將會增加3倍以上。2019年08月26日2151
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施俊峰主任醫(yī)師 宜興市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 影響華法林藥效的藥物、飲食及相關因素（轉(zhuǎn)） 前言：華法林作為口服抗凝藥物已有50余年的歷史，由于其抗凝療效肯定，至今在臨床上仍然被廣泛應用。但是，華法林易受多種因素影響、個體差異性大，使用過程中很容易出現(xiàn)抗凝不足或抗凝過度。 華法林主要是經(jīng)肝臟的P450酶系催化成單羥代謝物。華法林通過抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，干擾了依賴VK的凝血因子II、VII、IX、X的活化，而達到抗凝的目的。華法林主要影響外源性凝血系統(tǒng)，對已合成的凝血因子無作用，必須等已合成的上述凝血因子耗盡以后才能發(fā)揮作用。 華法林口服生物利用度高，口服后很快被腸道吸收，90分鐘后血濃度達到高峰。半衰期為36～42h，在血漿中主要與白蛋白結合，結合率為90%。用藥后20～30 h起效，停藥后作用會持續(xù)4～5 d。 華法林的劑量反應關系變異很大，遺傳和環(huán)境等因素都會影響華法林的吸收、藥代動力學和藥效學。關于華法林的適應癥、用法、用量、劑量調(diào)節(jié)、副作用等內(nèi)容不在此贅述，大家可參考：華法林應用：這8個問題你一定要知道 如圖 可見，藥物、飲食均可改變?nèi)A法林的藥代動力學。某些疾病對華法林的抗凝效果也有一定影響，如長期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、甲狀腺功能亢進、長期發(fā)熱可增強華法林藥效，肝功能異常、慢性腎功能不全時華法林的劑量需求也會降低。甲狀腺功能減退可減弱華法林藥效。 因此，服用華法林的患者在加用或停用任何藥物包括中藥時或在疾病狀態(tài)時應加強監(jiān)測INR。如有疑問，可找自己的主診醫(yī)生或跟專業(yè)醫(yī)生咨詢。2019年08月16日2583
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2019年08月04日1285
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徐敏主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1. 痰濕體質(zhì)的危害痰濕體質(zhì)，與多種疾病相關，也是代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化、腦卒中的危險因素。痰濕是中醫(yī)學術語，痰并非只是我們咳嗽時吐出來的那種分泌物，廣義上的“痰濕”可以理解為所有異常增多的代謝產(chǎn)物，如水液、血脂、血糖、動脈壁上的粥樣斑塊等。因此糾正痰濕體質(zhì)，對腦血管病的防治非常重要，本文幫助大家認識痰濕體質(zhì)的特點，并介紹實用的防止方法。2. 如何判斷自己是否屬于痰濕體質(zhì)？l 頭發(fā)愛出油、易脫落l 皮膚毛孔粗大、面部油亮l 眼袋下垂，面色黃顏色還黯，眼泡微浮，早上起床特明顯l 痰多、口臭、身體有異味l .食欲不好，容易反胃、惡心，消化不良l 常常覺得呼吸費力，胸悶l 肥胖，減肥后反彈l 肚子大(常有脹氣)，身體浮腫l 常感到身體沉重疲倦；l 比別人出汗多，尤其是吃飯或走路時l 陰部潮濕（瘙癢異味）l 大便不成形，腥臭，粘稠（不易沖掉）l 睡覺打呼嚕3. 痰濕體質(zhì)的人飲食上應該注意什么？首先應避免過量飲食，七八成飽就行了晚餐不要吃太飽，不吃夜宵減慢吃飯速度，有助于減少每餐的總量酒助生痰熱，應戒酒。一日三餐分配合理，一般早、中、晚餐的能量分別占總能量的30%、40%、30%。飲食以清淡為主，少吃生冷、甜（點心、水果）、少吃鹽、油炸、肥肉、黏米做的食品（粽子、湯圓、年糕）、滋補、酸澀的食物。多吃有助于健脾祛濕、化痰的食物,如海藻海帶、胡蘿卜、山藥、冬瓜、薏苡仁、紅豆、扁豆、糙米、小米、玉米、芡實（雞頭米）、栗子、河蝦、鰱魚、圓白菜、蠶豆、絲瓜、紫菜、牛肉、羊肉、生姜、香菇、芳香味的蔬菜，如茼蒿、芹菜、茴香等。杏仁粉、藕粉、茯苓餅、荷葉茶、玫瑰花茶、茉莉花茶、鐵觀音、紅茶等小吃飲品也比較適合。不宜多吃：李子、石榴、梨、大棗、山楂、枸杞子、枇杷、柚子、甲魚、鴨肉、田螺、蚌肉、海鮮、綠茶。4. 痰濕體質(zhì)的人如何運動？目的是適當出汗，排出濕氣。痰濕體質(zhì)的人由于特別易疲勞，打不起精神，容易長胖，更加不愛運動，造成惡性循環(huán)。要強調(diào)的是：運動鍛煉宜根據(jù)各自情況，循序漸進運動要持之以恒。因此尤其應注意堅持中小程度的運動，如散步、慢跑、舞蹈、羽毛球、身上出一層薄薄的汗即可，千萬不可大汗淋漓。運動后不要立即沖澡（尤其不能用冷水），可先用干毛巾將全身的汗擦干，等汗消了，最好1小時以后再洗澡，以免濕氣由開放的毛孔侵入身體。5.痰濕體質(zhì)怎么調(diào)整睡眠？痰濕體質(zhì)的人，特別易疲勞，尤其是愛貪睡，早上起不來，這是因為濕氣阻礙陽氣生發(fā)，痰濕的人往往伴有氣虛。因此要早起：太陽出來就起，有助于陽氣生發(fā)，驅(qū)除濕氣。6. 起居和其他注意事項居住環(huán)境宜干燥不宜潮濕，被褥、衣物要常曬曬太陽平時多進行戶外活動，享受日光在濕冷的天氣要減少戶外活動，避免受寒淋雨晚上熱水泡腳（42-45度左右），泡到全身微微發(fā)熱即可還應定期檢查血糖、血脂、血壓2019年07月29日2135
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王恒和主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 心血管科 教您看病不再糾結：心腦血管疾病看中醫(yī)好？看西醫(yī)好？看中醫(yī)前注意些啥？冠心病、高血壓、早搏、房顫、心動過緩、高血脂、心梗、腦梗、老年癡呆等，是困擾中老年人最常見的心腦血管疾病。目前，這些心腦血管慢性病在我國造成的致殘率和死亡率最高，已成為60歲以上人群死亡的首要原因。這些病往往需要終身治療，治療費用大，且易復發(fā)、并發(fā)癥多，給家庭和社會造成了嚴重的負擔。一、中醫(yī)藥防治心腦血管疾病優(yōu)勢獨特、療效確切近年來，中醫(yī)和中西結合工作者采用中醫(yī)藥進行整體調(diào)節(jié)、辨證論治、未病先防和既病防變等方式，通過多途徑、多靶點綜合調(diào)理，在心腦血管疾病防治方面發(fā)揮著重要作用。中醫(yī)藥在防治心腦血管疾病方面具有以下優(yōu)勢呢：（一）癥狀改善明顯，提高生活質(zhì)量；（二）保護心、腦、腎靶器官，延緩疾病的進展；（三）與西藥聯(lián)合使用可減除毒副作用，療效更長遠。二、心腦血管疾病看中醫(yī)好？看西醫(yī)好？中醫(yī)藥防治心腦血管疾病具有獨特的優(yōu)勢，2000多年積累了豐富的經(jīng)驗，且療效確切。即使在現(xiàn)代醫(yī)學高度發(fā)達的今天，中醫(yī)藥在防治心腦血管病上仍發(fā)揮著重要作用。有些人說西醫(yī)好，也有些人中醫(yī)強。我們認為不同的病，中西醫(yī)各有所長，正如“尺有所短，寸有所長”。需客觀、辯證的看待這個問題。心腦血管疾病中，（1）急危重癥急性期先西后中，或中西醫(yī)結合；（2）恢復期、穩(wěn)定期在西藥基礎治療上，以中醫(yī)藥辨證論治為主；（3）功能性疾病，采用純中醫(yī)藥整體調(diào)理即可。如：高血壓病、心臟病、中風、腦梗死等。西醫(yī)在急性發(fā)作時有迅速控制癥狀的作用。但不能根治疾病，中醫(yī)藥主要在改善患者體質(zhì)方面發(fā)揮巨大調(diào)理作用。三、看中醫(yī)前都注意些啥？中醫(yī)看病需“望、聞、問、切”，但很多人去看中醫(yī)前，經(jīng)常因為忽視了一些細節(jié)，而影響了中醫(yī)大夫?qū)Σ∪诵紊?、神態(tài)、氣味、舌脈等的觀察，進而影響對病情的診斷。找中醫(yī)大夫看病前，一定要注意“三做到”和 “一避免”。1、“望診”方面應做到（1）不化妝。“望診”對診斷非常重要，一定要讓中醫(yī)師看到你的“本來面目”。（2）不吃容易染舌苔的食物或藥物。牛奶、花生等含脂肪多的食品容易使你的舌苔變得白膩；楊梅、烏梅等，容易使舌苔變黑；咖啡、橘子以及維生素B2等，可能使舌苔變黃；就診前剛喝熱飲，可使舌質(zhì)變紅。2、“聞診”方面應做到不食用氣味濃烈的食物或不使用氣味濃烈的東西。不要使用氣味濃烈的香水或護膚品；不要吃氣味濃烈的食物，如蔥、蒜、榴蓮等，以免影響“聞診”的準確性。3、“切脈”或“脈診”前應做到不做劇烈運動。脈診是中醫(yī)診病的重要手段，就診前應盡量保持心情平靜，避免情緒急躁和劇烈運動等因素對診病造成影響。4、看中醫(yī)過程中，應避免（1）頻繁更換大夫。很多疾病的治療需要一定時間和療程的，而頻繁更換醫(yī)生只會造成治療的重復。一般的慢性疾病，如果治療 1~2 個月后仍無明顯效果，可以考慮另選大夫，但一定要將以往的病歷或處方保存好，以便讓中醫(yī)師了解您的治療情況。（2）照抄過去的老方或別人看病的藥方中醫(yī)防治疾病講究辨證論治和整體調(diào)節(jié)，更注重“因時制宜”、“因地制宜”、“因人制宜”。因而經(jīng)常會出現(xiàn)“一時一方”、“一地一方“、“萬人萬方，這是正常現(xiàn)象。有些人認為，這次病好了，可以把方子留著，以備將來癥狀再次出現(xiàn)時使用，或者看到別人跟自己的病情類似，便將別人的處方拿來自己用。這是不正確的，而且也是很危險的。以上是我從專業(yè)角度的一些個人看法，希望對您有所幫助！2019年07月01日17543
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