自身免疫性腦炎，診治指南1.什么表現(xiàn)？北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科袁云急性或者亞急性起病，具備一個(gè)或者多個(gè)的神經(jīng)和精神癥狀或者臨床綜合征，其中邊緣系統(tǒng)癥狀非常突出，表現(xiàn)為近事記憶減退、癲癇發(fā)作、精神行為異常，少數(shù)患者出現(xiàn)彌漫性或非邊緣系統(tǒng)的灶性腦損害的臨床表現(xiàn)?；颊叩木裾系K不符合非器質(zhì)疾病特點(diǎn)。2.是什么??？自身免疫性腦炎泛指一類由自身免疫性抗體介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病。在各種抗神經(jīng)元抗體相關(guān)的自身免疫性腦炎中，以抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎最為常見，其次為抗富含亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1抗體相關(guān)腦炎與抗γ-氨基丁酸B型受體抗體相關(guān)腦炎。 3.怎樣確診？診斷條件包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查、確診實(shí)驗(yàn)與排除其他病因。腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞性炎癥或者CSF見特異性寡克隆區(qū)帶。MRI形勢邊緣系統(tǒng)T2或者FLAIR異常信號(hào)，單側(cè)或者雙側(cè)，或者其他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號(hào)；EEG異常：局灶性癲癇或者癲癇樣放電，或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律?？股窠?jīng)元表面抗原的自身抗體陽性?？贵w檢測主要采用間接免疫熒光法?？梢院喜⒛[瘤。4.怎么治療？免疫治療一線藥物包括糖皮質(zhì)激素、靜脈免疫球蛋白和血漿置換，是首選方案；二線藥物包括利妥昔單抗與靜脈環(huán)磷酰胺，用于一線藥物效果不佳的患者；長程藥物包括嗎替麥考酚酯與硫唑嘌呤等，主要用于復(fù)發(fā)病例或一線藥物效果不佳的患者和腫瘤陰性的抗NMDAR腦炎患者。合并腫瘤者進(jìn)行切除腫瘤和抗腫瘤藥物治療。對(duì)癥、支持和康復(fù)治療同一般腦炎的治療。5.如何就診？可以到兒科、神經(jīng)內(nèi)科找專家看病。北大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家為高楓、鄭藝明、張巍、王朝霞、袁云，北大醫(yī)院可以通過以下方式預(yù)約門診：①“北京大學(xué)第一醫(yī)院服務(wù)號(hào)”微信公眾號(hào)；②支付寶生活號(hào)關(guān)注“北京大學(xué)第一醫(yī)院”；③網(wǎng)絡(luò)預(yù)約請(qǐng)登錄北京市預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)114網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)-北京市預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)www.114yygh.com，實(shí)名注冊(cè)后預(yù)約。

病毒性腦炎可以是原發(fā)性或者感染后疾病，也就是在感染消退后發(fā)生的。 原發(fā)性感染的特征是病毒入侵了中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從組織學(xué)檢查上可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元病變光學(xué)顯微鏡下檢查可以發(fā)現(xiàn)有包涵體，電鏡下可以發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，通?？梢詮哪X組織中培養(yǎng)出病毒。 感染后腦炎也叫做急性播散性腦脊髓炎，其中無法檢測到病毒，并且無神經(jīng)元病變，而以血管周圍炎癥和脫髓鞘病變?yōu)橹?。病毒檢測陰性以及觀察到組織學(xué)異常類型提示感染后腦炎是一種免疫介導(dǎo)性的疾病。 盡管病毒性腦炎和感染后腦炎的發(fā)病機(jī)制和組織學(xué)表現(xiàn)存在差異，但是鑒別兩者的臨床意義通常不大，應(yīng)該注意一些病毒感染，也可以表現(xiàn)為病毒性或者感染后腦炎綜合征，比如麻疹，水痘或風(fēng)疹。

腦功能是否正常是區(qū)別腦炎和腦膜炎的重要特征。 腦膜炎患者可能表現(xiàn)不舒服，嗜睡或者頭痛導(dǎo)致的心煩意亂，但是腦功能仍然正常。 腦功能異常是腦炎的鑒別特征，包括意識(shí)狀態(tài)改變，運(yùn)動(dòng)或者感覺的障礙，出現(xiàn)行為或者是人格的改變，以及出現(xiàn)言語障礙。 癲癇發(fā)作和癲癇發(fā)作后狀態(tài)可見于僅有腦膜炎時(shí)，不應(yīng)該被視為腦炎的確鑿證據(jù)，腦炎的其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可能包括輕偏癱遲緩性麻痹或者是感覺異常。 然而由于一些患者可能同時(shí)存在腦實(shí)質(zhì)和腦膜病變，并且同時(shí)有這兩種情況的臨床特征，有時(shí)難以區(qū)分這兩種疾病。這個(gè)時(shí)候盡管用腦膜腦炎定義，這種重疊狀態(tài)是通用的情況，但是通常根據(jù)疾病中以哪些特點(diǎn)為主可見患者確定為腦膜炎或者是腦炎。 由于具有不同的潛在的病因區(qū)分腦炎和無菌性腦膜炎是非常重要的一些病毒，更容易引起無菌性腦膜炎，而另一些病毒更容易引起腦炎。

重度腦室感染常見于腦室-腹腔分流術(shù)后或外傷性腦積水腦室外引流術(shù)后，病原菌多種多樣。特別是長期大劑量使用抗生素后常常出現(xiàn)廣泛耐藥菌株或真菌感染，可表現(xiàn)為腦室內(nèi)多發(fā)分隔，或腦室內(nèi)積膿，是神經(jīng)外科臨床非常棘手的問題之一。解決重度腦室感染關(guān)鍵的問題是徹底清除腦室內(nèi)的感染源，單純腦室外引流對(duì)解決腦室內(nèi)積膿及多發(fā)分隔很難奏效。對(duì)于這類病人應(yīng)用軟性神經(jīng)內(nèi)鏡，首先打通各個(gè)分隔，進(jìn)行腦室內(nèi)沖洗(洗腦手術(shù))，取得了滿意效果。腦室感染是分流術(shù)后常見且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，內(nèi)鏡下探查可見腦室管被炎性滲出物所包裹。 通過內(nèi)鏡直視下分離摘除分流管可使相當(dāng)一部分腦積水患者擺脫分流依賴，也就是無需終身帶管。

腰穿是腰椎穿刺的簡稱，腰穿不是“抽脊髓”。而是在腰部相鄰兩個(gè)脊椎的間隙之間通過穿刺針，測量顱內(nèi)壓，并留取一定量的腦脊液進(jìn)行檢驗(yàn)。做腰穿的作用，腰椎穿刺可以確定腦、脊髓有無病變及病變的原因；確定有無顱內(nèi)出血、炎癥、腦膜癌??；測定顱內(nèi)壓力的高低，脊髓腔內(nèi)是否有阻塞、壓迫；麻醉手術(shù)；椎管內(nèi)注入藥物包括給予化療藥、抗生素和麻醉劑，也可注入空氣或氧氣以達(dá)到治療目的（常稱為鞘內(nèi)注射）。腦脊液檢查僅取幾毫升標(biāo)本送驗(yàn)即可。腦脊液總量正常成人平均為150毫升，腦內(nèi)每分鐘可產(chǎn)生0.35毫升，約每8小時(shí)即可更換1次，可見腦脊液更換迅速。說明腰穿時(shí)留取幾毫升腦脊液對(duì)身體是不會(huì)產(chǎn)生任何損害的。醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情需要做腰穿，穿刺針與肌肉注射針的粗細(xì)差不多，操作本身是很安全的。有人說腰穿會(huì)使人變傻是沒有任何根據(jù)的。至于有些顱內(nèi)疾患影響了患者智力，與腰穿本身無關(guān)。需要做腰穿的人往往顱內(nèi)已有病變，這些病變本身可能使患者智力低下、癱瘓等，顯然不是腰穿所致。拒絕腰穿可能延誤診斷，影響治療，后患無窮。

自身免疫性腦炎，簡稱“自免腦”，這是一種近5年左右才被發(fā)現(xiàn)的疾病。 杭州一名女研究生患上怪病，胡言亂語，還愛學(xué)動(dòng)物叫，經(jīng)多方診斷確診為自身免疫性腦炎，這種離奇的罕見病經(jīng)媒體報(bào)道后引發(fā)關(guān)注。對(duì)此，解放日?qǐng)?bào)·上觀新聞采訪了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科主任管陽太教授，他詳細(xì)介紹了自身免疫性腦炎的癥狀、好發(fā)人群、檢查和治療方法等相關(guān)情況。 近年才被發(fā)現(xiàn) 有致死風(fēng)險(xiǎn) “新聞報(bào)道中提及這名女研究生的奇怪言行，在醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為精神癥狀。”管陽太介紹，自身免疫性腦炎病人可能出現(xiàn)的精神癥狀包括行為異常、思維異常，比如邏輯性差，也可能出現(xiàn)各種情緒障礙，以及幻視幻聽。 自身免疫性腦炎，簡稱“自免腦”，這是一種近5-10年左右才被發(fā)現(xiàn)的疾病，過往可能被診斷為散發(fā)性腦炎和病毒性腦炎。隨著檢測技術(shù)的應(yīng)用和提高，醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)，不同于其他類型腦炎，這類病人體內(nèi)產(chǎn)生了一種致病抗體。一般抗體針對(duì)外源性病原微生物，這種抗體卻將病人自身腦組織作為攻擊目標(biāo)，損傷大腦中的皮層、海馬和邊緣系統(tǒng)，而這些組織與人的意識(shí)和情緒變化密切相關(guān)。 近年來，仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科每月都會(huì)接診2-3例自免腦患者。管陽太介紹，自免腦有不同分型，杭州女研究生可能屬于NMDAR腦炎，目前研究數(shù)據(jù)顯示，這類病人中百分之二三十伴有卵巢腫瘤。仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科曾接診過一對(duì)孿生姐妹，均為伴有卵巢腫瘤的自免腦患者，其中一位生命垂危。神經(jīng)科與婦產(chǎn)科多學(xué)科聯(lián)合，摘除患者卵巢腫瘤，才使病情得到明顯控制，如今患者已痊愈。 嚴(yán)重的自身免疫性腦炎，可能使患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，病人持續(xù)抽搐，一直神志不清。“我記得有一位很嚴(yán)重的病人，我們已經(jīng)把所有抗癲癇藥都用上了，仍然不能夠完全控制病情。”管陽太表示，此外病人還可能陷入嚴(yán)重昏迷和意識(shí)障礙，最終導(dǎo)致呼吸心跳停止。也就是說，自身免疫性腦炎如果不及時(shí)治療，有很大幾率致死，是一種兇險(xiǎn)的疾病。 目前，自身免疫性腦炎的病因尚不明確。病人感染某種病原微生物后，體內(nèi)啟動(dòng)了異常的免疫反應(yīng)，但具體是哪種微生物感染，醫(yī)學(xué)界還不清楚。管陽太介紹，該病好發(fā)于兩類人群，一類是20歲左右的年輕人，尤其是參加高考的孩子，他們學(xué)業(yè)壓力大，精神長期緊張，應(yīng)激條件比較多；還有一類是五六十歲以上的老年人，“我們有一例病人，隨老年旅行團(tuán)去旅游，在飛機(jī)上就出現(xiàn)了精神障礙，后經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)也是自免腦引起的?！? 早辨別早治療 自免腦并不可怕 自身免疫性腦炎是一種少見病，其發(fā)病率還沒有具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。根據(jù)中心接診情況和其他罕見病發(fā)病率，管陽太推測，自免腦發(fā)病率可能在十萬分之五至十左右。 由于自身免疫性腦炎與一些常見病癥狀相似，鑒別就顯得尤為重要。部分患者具有精神癥狀，單從癥狀來看與一般的精神疾病毫無區(qū)別，很可能被誤診為精神疾病。不過，通過腦電圖、磁共振和影像學(xué)檢查，自免腦患者會(huì)顯示出腦部病變，精神疾病患者則沒有。而腦脊液檢查，可以幫助醫(yī)生排除其他感染導(dǎo)致的腦炎，并可找到相應(yīng)的抗體。還有部分病人癥狀類似于癲癇，因此沒有癲癇病史、首次發(fā)作的疑似癲癇病人，也應(yīng)檢查是否為自免腦患者。對(duì)于中老年患者，還需要和阿爾茨海默癥區(qū)別開來。 自身免疫性腦炎的治療方法，可以分為三種。第一種是對(duì)癥治療，比如病人出現(xiàn)精神障礙，就為他治療精神障礙；病人出現(xiàn)癲癇，就給他抗癲癇。第二種是免疫調(diào)節(jié)治療，給病人使用大劑量的激素或人免疫球蛋白，或?yàn)椴∪诉M(jìn)行血漿置換，根據(jù)病人體重將部分血液抽出體外過濾，洗去發(fā)病相關(guān)的異?？贵w和免疫成分，再回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)。第三種是對(duì)病因治療，有些病人伴有腫瘤，去除腫瘤有利于控制病情，因?yàn)槟[瘤很可能是導(dǎo)致發(fā)病抗體不斷分泌的生發(fā)中心。 “這種疾病并不可怕，從我們的治療情況來看，大多數(shù)患者治療效果比較好?！惫荜柼嵝眩悦饽X需要早發(fā)現(xiàn)早治療，當(dāng)病人首次出現(xiàn)各種精神障礙、癡呆、癲癇等癥狀時(shí)，建議前往有資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科去做自免腦篩查，“如果當(dāng)?shù)貤l件不夠，病人首次出現(xiàn)上述癥狀也要給病人行腦電圖檢查，這是一個(gè)很重要的檢查手段。”

“發(fā)瘋了”或者“失眠”也許是自身免疫性腦炎！什么是自身免疫性腦炎？自身免疫性腦炎(AE)泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎。AE合并相關(guān)腫瘤者，稱為副腫瘤性自身免疫腦炎。 自身免疫腦炎主要分為三種類型類型： 1．抗NMDAR腦炎：抗NMDAR腦炎是AE的最主要類型。 2．邊緣性葉腦炎；所謂的邊緣葉系統(tǒng)是腦子的一部分結(jié)構(gòu)腦組織，這個(gè)系統(tǒng)存在炎癥主要表現(xiàn)為：精神行為異常、癲癇發(fā)作和近記憶力障礙為主要癥狀，腦電圖與神經(jīng)影像學(xué)符合邊緣系統(tǒng)受累的腦炎，抗LGI1抗體、抗GABABR抗體與抗AMPAR抗體相關(guān)的腦炎符合邊緣性腦炎。 3．其他免疫腦炎綜合征：包括莫旺綜合征、抗GABAAR抗體相關(guān)腦炎、伴有強(qiáng)直與肌陣攣的進(jìn)行性腦脊髓炎(PERM)、抗二肽基肽酶樣蛋白(DPPX)抗體相關(guān)腦炎、抗多巴胺2型受體(D2R)抗體相關(guān)基底節(jié)腦炎、抗IgLON5抗體相關(guān)腦病等，這些AE綜合征或者同時(shí)累及CNS與周圍神經(jīng)系統(tǒng)，或者表現(xiàn)為特征性的臨床綜合征。 那些人需要注意排除自身免疫腦炎？首先主要是看看臨床表現(xiàn)，所做存在如下表現(xiàn)，就需要高度注意。 1、主要癥狀： 精神行為異常（很多誤診為精神?。?、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等?？筃MDAR腦炎的癥狀最為多樣。一些AE患者以單一的神經(jīng)或精神癥狀起病，并在起病數(shù)周甚至數(shù)月之后才進(jìn)展出現(xiàn)其他癥狀。不自主運(yùn)動(dòng)在抗NMDAR腦炎中比較常見，可以非常劇烈，包括口面部的不自主運(yùn)動(dòng)、肢體震顫、舞蹈樣動(dòng)作，甚至角弓反張?？筁GI1抗體相關(guān)腦炎患者也可見肢體震顫和不自主運(yùn)動(dòng)。自主神經(jīng)功能障礙包括：竇性心動(dòng)過速、泌涎增多、竇性心動(dòng)過緩、低血壓、中樞性發(fā)熱、體溫過低和中樞性低通氣等，在抗NMDAR腦炎中相對(duì)多見。 2．其他癥狀： (1)睡眠障礙：AE患者可有各種形式的睡眠障礙，包括失眠、快速動(dòng)眼睡眠期行為異常、日間過度睡眠、嗜睡、睡眠覺醒周期紊亂，在抗NMDAR腦炎、LGI1抗體相關(guān)腦炎、抗IgLON5抗體相關(guān)腦病中較常見。(2)CNS局灶性損害：相對(duì)少見，抗NMDAR腦炎可累及腦干、小腦等，引起復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)和肢體癱瘓等。(3)周圍神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭受累：神經(jīng)性肌強(qiáng)直等周圍神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)見于抗CASPR2抗體相關(guān)莫旺綜合征。抗GABABR抗體相關(guān)邊緣性腦炎可以合并肌無力綜合征?？笵PPX抗體相關(guān)腦炎常伴有腹瀉。 三、需要完善的檢查 (1)腦脊液異常：腦脊液白細(xì)胞增多(>5×106/L)；或者腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞性炎癥；或者腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性[14]。(2)神經(jīng)影像學(xué)或者電生理異常：MRI邊緣系統(tǒng)T2或者FLAIR異常信號(hào)，單側(cè)或者雙側(cè)，或者其他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號(hào)(除外非特異性白質(zhì)改變和卒中)；或者PET邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質(zhì)和(或)基底節(jié)的高代謝；或者腦電圖異常：局灶性癲癇或者癲癇樣放電(位于顳葉或者顳葉以外)，或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律。(3)與AE相關(guān)的特定類型的腫瘤，例如邊緣性腦炎合并小細(xì)胞肺癌，抗NMDAR腦炎合并畸胎瘤。 2．抗體檢查：抗神經(jīng)元表面抗原的自身抗體陽性。 自身免疫腦炎目前發(fā)病率越來越高，如果出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)，就必須行相關(guān)檢查，高度懷疑的患者，必須盡快啟動(dòng)免疫治療，以免耽誤診治，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。如有疑問可進(jìn)一步問診。