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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 疼痛是腦卒中病人的常見(jiàn)癥狀之一，腦卒中后遺有頭痛、肩痛、丘腦痛等癥狀的病人很多，而丘腦痛是最具代表性和最典型的中樞痛，其臨床特點(diǎn)為對(duì)側(cè)上下肢出現(xiàn)劇烈的難以形容的自發(fā)痛，或激發(fā)性疼痛，劇痛為持續(xù)性，可突然加重。強(qiáng)光照射、風(fēng)吹、特殊氣味及高尖的聲音等刺激可加劇疼痛；自發(fā)痛常伴有感覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)過(guò)度，其疼痛的部位不清，常呈彌漫性，并難以描述出準(zhǔn)確的定位；疼痛的性質(zhì)有燒灼感、冷感及難以描述的痛感；疼痛常受情緒的影響，情緒激動(dòng)可使疼痛加重。腦卒中后下肢疼痛可理解為一種網(wǎng)絡(luò)重組障礙，一種適應(yīng)不良的中樞狀態(tài)，一個(gè)關(guān)鍵特征是選擇性脊髓丘腦感覺(jué)通路的破壞。網(wǎng)絡(luò)重組假說(shuō)為非藥物治療提供了思路，如以特定網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)為靶點(diǎn)的神經(jīng)刺激。最近的研究表明，脊髓電刺激(SCS)可能對(duì)治療非丘腦卒中的CPSP年輕病人有效。在現(xiàn)有的侵入性神經(jīng)調(diào)控治療中，運(yùn)動(dòng)皮層電刺激似乎優(yōu)于丘腦或腦干的電刺激；然而，SCS的作用存在爭(zhēng)議，該手術(shù)的臨床應(yīng)用受到有創(chuàng)性的限制。目前首選的是非侵入性經(jīng)顱磁刺激，雖然有效，但需要反復(fù)應(yīng)用，給病人帶來(lái)諸多不便。病例患者，53歲，女性，因延髓梗死后右下肢疼痛來(lái)院評(píng)估。病人病后3月開(kāi)始出現(xiàn)疼痛，最初癥狀為右下肢麻木感。隨后，診斷為左側(cè)延髓梗死，并伴有左側(cè)椎動(dòng)脈栓塞。多年來(lái)，病人右下肢持續(xù)疼痛，這種疼痛被描述為燒灼樣痛、電擊樣痛和刺痛。使用多種藥物治療疼痛，卡馬西平有一定療效，但后期因病人對(duì)該藥物過(guò)敏而停用，之后聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林、多塞平、阿米替林），但沒(méi)有鎮(zhèn)痛效果。遂開(kāi)始持續(xù)給予病人氫嗎啡酮（至少每日32mg）治療，癥狀有所緩解。視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分平均疼痛強(qiáng)度為5.5，最大疼痛強(qiáng)度為9。重新為病人進(jìn)行了全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查后，診斷為CPSP。查體時(shí)，右下肢全部區(qū)域均有觸發(fā)痛，并與L4至S1的皮節(jié)相對(duì)應(yīng)?？梢杂^察到明確的感覺(jué)損傷，而幾乎沒(méi)有運(yùn)動(dòng)功能的受損。在右側(cè)軀干和右上肢部位也可觀察到感覺(jué)受損，但無(wú)觸摸痛癥狀。此外，在病人的整個(gè)身體右側(cè)可觀察到機(jī)械性和寒冷相關(guān)的痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏現(xiàn)象。小結(jié)：右下肢的持續(xù)頑固性疼痛與延髓部位的腦梗死相關(guān)聯(lián)。結(jié)合目前的病理生理學(xué)知識(shí)，擬對(duì)病人進(jìn)行右下肢背根神經(jīng)節(jié)(DRGs)刺激試驗(yàn)。告知病人所有可能的并發(fā)癥。同時(shí)也向當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)征求意見(jiàn)。病人重申了她的緊急治療請(qǐng)求，并提供了同意手術(shù)的書(shū)面知情同意書(shū)。方法在右側(cè)L3和L5處放置經(jīng)皮導(dǎo)線(xiàn)(SlimTip,Abbott,Plano,TX,USA)，并將其連接到外部脈沖發(fā)生器。病人術(shù)前靜脈注射咪達(dá)唑侖(3mg)和舒芬太尼(10μg)。病人術(shù)野消毒后，使用0.75%羅哌卡因和1%普魯卡因的1:1混合液進(jìn)行局部麻醉。導(dǎo)線(xiàn)經(jīng)硬膜外入路置入，向前不斷推進(jìn)，術(shù)者感覺(jué)推進(jìn)阻力變化，在透視下使用彎曲的管狀導(dǎo)絲將其引導(dǎo)進(jìn)入DRG附近的椎間孔。通過(guò)術(shù)中感覺(jué)測(cè)試確定導(dǎo)線(xiàn)最佳位置，以確認(rèn)感覺(jué)異常與疼痛區(qū)域重疊。結(jié)果在試驗(yàn)性治療的7天中，病人自訴疼痛有明顯緩解。在治療結(jié)束時(shí)，病人表明不再感受到疼痛，對(duì)治療結(jié)果滿(mǎn)意。討論理論上刺激DRG可以作為治療中樞介導(dǎo)的局灶性慢性神經(jīng)病理性疼痛的選擇。DRG電刺激是不同病因?qū)е碌穆陨窠?jīng)病理性疼痛的治療手段。DRG包含初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元(primarysensoryneurons,PSNs)的DRG是周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，其功能是將周?chē)窠?jīng)獲取的軀體感覺(jué)信息傳遞到大腦感覺(jué)感知中樞。傳入信號(hào)被改變或放大，而對(duì)DRG的電刺激（可能通過(guò)T連接濾波）使信號(hào)（異位和誘發(fā)）恢復(fù)到接近基線(xiàn)水平。最終，T連接具有生理性低通濾波過(guò)濾器的作用，有效降低外周傳入中樞的動(dòng)作電位(actionpotentials,AP)傳遞速率，這些動(dòng)作電位可以是軀體超極化以及外周神經(jīng)干和中樞軸之間的阻抗不匹配所產(chǎn)生的。DRG主要由感覺(jué)神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞組成，二者皆由神經(jīng)嵴衍生而來(lái)。在解剖學(xué)上，DRG位于外側(cè)硬膜囊外腔，由脊髓外初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元的胞體組成。它在感覺(jué)信息從周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)中起著關(guān)鍵作用。原則上，所有的軀體感覺(jué)通路都始于DRG神經(jīng)元的激活。DRG神經(jīng)元被認(rèn)為是假單極神經(jīng)元，一個(gè)軸突分叉形成兩個(gè)獨(dú)立分支，形成直徑和阻抗均不相同的遠(yuǎn)突和近突。了解DRG神經(jīng)元的假單極結(jié)構(gòu)有助于解釋該研究中觀察到的結(jié)果。軸突的中樞部分一直延伸到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大量軸突分支進(jìn)入脊髓并最終終止于背角。反過(guò)來(lái)，其他DRG神經(jīng)纖維穿行脊髓背側(cè)直至腦干相關(guān)核團(tuán)。DRG刺激可以有效減少脊髓的傷害性電活動(dòng)。這種作用的基本原理不同于閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)機(jī)制，后者是通過(guò)激活粗感覺(jué)纖維進(jìn)而阻斷了脊髓背角水平上細(xì)感覺(jué)纖維的疼痛信號(hào)傳遞。DRG刺激可能在外周傳入電位到達(dá)閘門(mén)之前就產(chǎn)生削弱作用。2022年09月24日
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羅慶副主任醫(yī)師 萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院 骨科 多見(jiàn)于腦血管疾病后遺癥期間1、肩部不適，手和手指相繼出現(xiàn)腫脹疼痛，病情發(fā)展肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，屈指受限，手及手指運(yùn)動(dòng)疼痛，骨質(zhì)疏松，持續(xù)3-6個(gè)月2、肩關(guān)節(jié)無(wú)痛性固定、手和手指腫脹減輕手指疼痛加劇，手腫脹感覺(jué)障礙上肢燒灼感，僵硬出汗發(fā)涼或發(fā)熱，持續(xù)3-6個(gè)月3、病程1年后患肢功能喪失肩關(guān)節(jié)僵硬畸形肩手疼痛消失。治療星狀神經(jīng)阻滯，反復(fù)阻滯功能鍛煉藥物治療 早期激素2020年04月27日1089
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王林主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 中風(fēng)在臨床上稱(chēng)為腦卒中，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中，缺血性中風(fēng)主要是腦梗塞和腦栓塞，而出血性中風(fēng)往往是腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，中風(fēng)后患者可表現(xiàn)出一側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)障礙，肌力下降或肌張力降低，后期可能出現(xiàn)肌張力增高等情況，臨床上稱(chēng)為偏癱。但不是所有的中風(fēng)患者都表現(xiàn)出偏癱的癥狀，中風(fēng)患者的癥狀可單獨(dú)表現(xiàn)為肢體麻木、語(yǔ)言障礙、視力障礙、記憶力減退、面癱等，而不表現(xiàn)出偏癱的癥狀。因此偏癱的患者大多數(shù)由中風(fēng)引起，而不是所有的中風(fēng)患者都會(huì)表現(xiàn)出偏癱，偏癱可以說(shuō)是中風(fēng)的后遺癥。2020年04月07日1789
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