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賀亞輝副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖南 針灸科 電針拮抗肌+主動肌改善中風(fēng)后上肢痙攣來源：張建博,魏瑞鵬,楊虹,韓冰.同時電針拮抗肌與主動肌對中風(fēng)后上肢痙攣患者運動功能的影響[J].中國針灸,2022,42(04):381-384.痙攣是指上運動神經(jīng)元損傷后，由于脊髓和腦干反射亢進(jìn)而出現(xiàn)的以肌張力異常增高為主要表現(xiàn)的癥候群。痙攣是中風(fēng)患者恢復(fù)期的常見癥狀，其中以上肢痙攣最為嚴(yán)重。雖然進(jìn)入恢復(fù)期后康復(fù)醫(yī)師和治療師都在盡力避免痙攣的出現(xiàn)，但仍有80%以上的中風(fēng)患者出現(xiàn)肌張力增高，成為了肢體康復(fù)的最大障礙之一。由于卒中后上肢的痙攣形式通常表現(xiàn)為陽經(jīng)弛緩、陰經(jīng)拘急，故目前針灸治療上肢痙攣的主要方法是針刺陽經(jīng)循行所過的拮抗肌，以平衡主動肌過高的肌張力。針灸具有雙向良性調(diào)節(jié)作用，不僅可以增強(qiáng)拮抗肌的功能，也可以通過刺激主動肌達(dá)到降低其肌張力的效果，但目前鮮有研究探討同時針刺拮抗肌與主動肌是否具有疊加效應(yīng)。因此，本研究采用同時電針拮抗肌與主動肌治療中風(fēng)后上肢痙攣患者，并比較其與單純電針拮抗肌的療效，現(xiàn)報告如下。標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死和腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)①符合腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在上肢屈肌痙攣，改良Ashworth量表（MAS）評級1~4級；③年齡30~75歲；④意識清醒，病情平穩(wěn)，病程14~150d；⑤無肢體感覺障礙；⑥自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有認(rèn)知或言語功能障礙；②非首次中風(fēng)或曾患有腦部腫瘤、腦外傷等腦部疾??；③存在嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾??；④有精神病史；⑤有凝血功能障礙等針灸禁忌證；⑥同時使用對肌張力有影響的藥物。治療方法基礎(chǔ)治療（1）常規(guī)藥物治療：予營養(yǎng)腦神經(jīng)，控制血壓、血糖等藥物；腦梗死患者應(yīng)用抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等二級預(yù)防藥物。（2）康復(fù)治療：①予良肢位擺放；②予Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（PNF）等神經(jīng)發(fā)育療法；③應(yīng)用矯形器對痙攣肢體行持續(xù)牽伸；④針對患者的功能障礙，予吞咽功能訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。綜合組予同時電針拮抗肌與主動肌治療。取穴：患側(cè)天泉、尺澤、間使、大陵、肩髃、臂臑、肘髎、手三里、外關(guān)、后溪。操作：采用0.25mm×40mm一次性無菌針灸針，肩髃、臂臑直刺25~35mm，天泉、尺澤、肘髎、手三里直刺15~30mm，間使、大陵、外關(guān)、后溪直刺10~20mm。行提插捻轉(zhuǎn)手法，天泉、尺澤、間使、大陵行瀉法，肩髃、臂臑、肘髎、手三里、外關(guān)、后溪行補(bǔ)法。得氣后連接脈沖電療儀，肩髃-臂臑、肘髎-手三里、外關(guān)-后溪為一組，應(yīng)用斷續(xù)波，頻率15Hz，電流強(qiáng)度為患者可耐受的最大值；天泉-尺澤、間使-大陵為一組，應(yīng)用連續(xù)波，頻率5Hz，當(dāng)患者感覺到針體跳動后，緩慢降低電流強(qiáng)度至其感覺不到針體跳動的最大值。留針20min，每日1次，每周治療6d，共4周。針灸治療均由執(zhí)業(yè)范圍為針灸專業(yè)的醫(yī)師操作。拮抗肌組予電針拮抗肌治療。取穴：肩髃、臂臑、肘髎、手三里、外關(guān)、后溪，針刺方法、電針連接及治療周期同綜合組。觀察指標(biāo)分別于治療前后對以下指標(biāo)進(jìn)行評定。（1）改良Ashworth量表（MAS）評分：用以評定上肢痙攣程度。量表將肌張力分為0、1、1+、2、3、4共6個等級，計0~5分。分別對屈肘肌群和屈腕肌群進(jìn)行評分，評分越低代表痙攣程度越輕。（2）上肢Fugl-Meyer量表（FMA-UE）評分：用以評定上肢的運動功能。主要包括肌肉反射活動、協(xié)同運動情況以及上肢各關(guān)節(jié)的活動能力3個方面，共33項，總分0～66分。評分越高代表運動功能越好。（3）改良Barthel指數(shù)（MBI）量表評分：用以評定日常生活活動能力。結(jié)果治療后，兩組患者屈肘肌群和屈腕肌群MAS評分均較治療前降低（P＜0.05），F(xiàn)MA-UE、MBI量表評分均較治療前升高（P＜0.05）；綜合組患者FMA-UE、MBI量表評分高于拮抗肌組（P＜0.05）。討論中風(fēng)后痙攣改善困難且易反復(fù)，為取得更好的治療效果，臨床上常以多種方法聯(lián)合使用。西醫(yī)治療痙攣的主要方法為康復(fù)治療和肌肉松弛藥物，最常用的藥物是巴氯芬和A型肉毒素。但有研究表明巴氯芬長期使用效果不佳，且易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，尤其對于高齡和嚴(yán)重腎功能不全的患者不良反應(yīng)明顯；A型肉毒素的治療效果能持續(xù)3～6個月，但價格昂貴，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。藥物治療只能在一段時間內(nèi)降低肌張力，不能最終改善肢體的運動功能。針灸治療不良反應(yīng)小，目前已成為痙攣治療優(yōu)先選擇的方法之一。本研究選擇中風(fēng)恢復(fù)期患者，綜合組同時電針拮抗肌與主動肌。針刺拮抗肌選取手陽明大腸經(jīng)腧穴肩髃、臂臑、肘髎、手三里，符合中醫(yī)學(xué)“治痿獨取陽明”的理論；外關(guān)、后溪為八脈交會穴，分別通于陽維脈和督脈，二穴合用起到激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)氣的作用。以上6穴針刺后連接電針，選用斷續(xù)波，可提高肌肉組織的興奮性，達(dá)到興奮拮抗肌、改善陽經(jīng)弛緩狀態(tài)的目的。針刺主動肌選擇上肢陰經(jīng)腧穴天泉、尺澤、間使、大陵，可疏通陰經(jīng)經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽。以上4穴針刺后連接電針，選用低頻連續(xù)波，低頻連續(xù)波短時作用可興奮肌肉，長時作用可抑制感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)，既能夠緩解主動肌緊張狀態(tài)，又能短時間興奮主動肌、改善肌力，且強(qiáng)度為患者感覺不到針體跳動，以保證興奮主動肌的強(qiáng)度小于拮抗肌，既緩解了陰經(jīng)拘急，又激活了陰經(jīng)功能。本研究結(jié)果表明，兩組患者治療后MAS評分均較治療前降低，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種方法改善痙攣的療效相當(dāng)。綜合組采用低頻連續(xù)波刺激主動肌，對改善痙攣并未帶來實質(zhì)性效應(yīng)，這可能是由于低頻連續(xù)波短時興奮肌肉的特性抵消了長時抑制所帶來的效果，也可能與樣本量偏少有關(guān)。兩組FMA-UE、MBI量表評分均較治療前升高，說明痙攣的減輕使患者的上肢運動功能和生活自理能力得到了提高。綜合組治療后FMA-UE、MBI量表評分高于拮抗肌組，說明在斷續(xù)波電針拮抗肌的基礎(chǔ)上，加用低頻連續(xù)波電針主動肌能更好地恢復(fù)上肢的運動功能，提高患者的生活自理能力。這是因為雖然主動肌肌張力增高，但因其是偏癱側(cè)肢體，所以無論是拮抗肌還是主動肌，其肌力仍然是下降的。在痙攣改善程度相同的情況下，肌力的提高可進(jìn)一步增強(qiáng)患者上肢功能、提高其生活自理能力。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，綜合組MAS評級1~2級的患者，上肢主動肌肌力較治療前明顯增強(qiáng)，這可能是綜合組同時電針主動肌的治療方法增強(qiáng)了主動肌的肌力，使得在MAS評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義的情況下，綜合組FMA-UE、MBI量表評分高于拮抗肌組。但是由于研究中MAS評級3~4級的患者無法評定肌力，故本研究未能進(jìn)行肌力的統(tǒng)計分析。本研究結(jié)果證實了同時電針拮抗肌和主動肌治療中風(fēng)后上肢痙攣的有效性，但納入病例均為恢復(fù)期患者，本法對進(jìn)入到后遺癥期痙攣狀態(tài)持續(xù)更長時間的患者療效如何，還需要進(jìn)一步研究。此外，低頻連續(xù)波短時興奮、長時抑制運動神經(jīng)的作用未能提升對痙攣的改善效果，今后將延長抑制的時間、進(jìn)一步增加樣本量以進(jìn)行深入探索。2024年01月31日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 疼痛是腦卒中病人的常見癥狀之一，腦卒中后遺有頭痛、肩痛、丘腦痛等癥狀的病人很多，而丘腦痛是最具代表性和最典型的中樞痛，其臨床特點為對側(cè)上下肢出現(xiàn)劇烈的難以形容的自發(fā)痛，或激發(fā)性疼痛，劇痛為持續(xù)性，可突然加重。強(qiáng)光照射、風(fēng)吹、特殊氣味及高尖的聲音等刺激可加劇疼痛；自發(fā)痛常伴有感覺過敏和感覺過度，其疼痛的部位不清，常呈彌漫性，并難以描述出準(zhǔn)確的定位；疼痛的性質(zhì)有燒灼感、冷感及難以描述的痛感；疼痛常受情緒的影響，情緒激動可使疼痛加重。腦卒中后下肢疼痛可理解為一種網(wǎng)絡(luò)重組障礙，一種適應(yīng)不良的中樞狀態(tài)，一個關(guān)鍵特征是選擇性脊髓丘腦感覺通路的破壞。網(wǎng)絡(luò)重組假說為非藥物治療提供了思路，如以特定網(wǎng)絡(luò)節(jié)點為靶點的神經(jīng)刺激。最近的研究表明，脊髓電刺激(SCS)可能對治療非丘腦卒中的CPSP年輕病人有效。在現(xiàn)有的侵入性神經(jīng)調(diào)控治療中，運動皮層電刺激似乎優(yōu)于丘腦或腦干的電刺激；然而，SCS的作用存在爭議，該手術(shù)的臨床應(yīng)用受到有創(chuàng)性的限制。目前首選的是非侵入性經(jīng)顱磁刺激，雖然有效，但需要反復(fù)應(yīng)用，給病人帶來諸多不便。病例患者，53歲，女性，因延髓梗死后右下肢疼痛來院評估。病人病后3月開始出現(xiàn)疼痛，最初癥狀為右下肢麻木感。隨后，診斷為左側(cè)延髓梗死，并伴有左側(cè)椎動脈栓塞。多年來，病人右下肢持續(xù)疼痛，這種疼痛被描述為燒灼樣痛、電擊樣痛和刺痛。使用多種藥物治療疼痛，卡馬西平有一定療效，但后期因病人對該藥物過敏而停用，之后聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林、多塞平、阿米替林），但沒有鎮(zhèn)痛效果。遂開始持續(xù)給予病人氫嗎啡酮（至少每日32mg）治療，癥狀有所緩解。視覺模擬評分法評分平均疼痛強(qiáng)度為5.5，最大疼痛強(qiáng)度為9。重新為病人進(jìn)行了全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查后，診斷為CPSP。查體時，右下肢全部區(qū)域均有觸發(fā)痛，并與L4至S1的皮節(jié)相對應(yīng)?？梢杂^察到明確的感覺損傷，而幾乎沒有運動功能的受損。在右側(cè)軀干和右上肢部位也可觀察到感覺受損，但無觸摸痛癥狀。此外，在病人的整個身體右側(cè)可觀察到機(jī)械性和寒冷相關(guān)的痛覺過敏和痛覺超敏現(xiàn)象。小結(jié)：右下肢的持續(xù)頑固性疼痛與延髓部位的腦梗死相關(guān)聯(lián)。結(jié)合目前的病理生理學(xué)知識，擬對病人進(jìn)行右下肢背根神經(jīng)節(jié)(DRGs)刺激試驗。告知病人所有可能的并發(fā)癥。同時也向當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會征求意見。病人重申了她的緊急治療請求，并提供了同意手術(shù)的書面知情同意書。方法在右側(cè)L3和L5處放置經(jīng)皮導(dǎo)線(SlimTip,Abbott,Plano,TX,USA)，并將其連接到外部脈沖發(fā)生器。病人術(shù)前靜脈注射咪達(dá)唑侖(3mg)和舒芬太尼(10μg)。病人術(shù)野消毒后，使用0.75%羅哌卡因和1%普魯卡因的1:1混合液進(jìn)行局部麻醉。導(dǎo)線經(jīng)硬膜外入路置入，向前不斷推進(jìn)，術(shù)者感覺推進(jìn)阻力變化，在透視下使用彎曲的管狀導(dǎo)絲將其引導(dǎo)進(jìn)入DRG附近的椎間孔。通過術(shù)中感覺測試確定導(dǎo)線最佳位置，以確認(rèn)感覺異常與疼痛區(qū)域重疊。結(jié)果在試驗性治療的7天中，病人自訴疼痛有明顯緩解。在治療結(jié)束時，病人表明不再感受到疼痛，對治療結(jié)果滿意。討論理論上刺激DRG可以作為治療中樞介導(dǎo)的局灶性慢性神經(jīng)病理性疼痛的選擇。DRG電刺激是不同病因?qū)е碌穆陨窠?jīng)病理性疼痛的治療手段。DRG包含初級感覺神經(jīng)元(primarysensoryneurons,PSNs)的DRG是周圍神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，其功能是將周圍神經(jīng)獲取的軀體感覺信息傳遞到大腦感覺感知中樞。傳入信號被改變或放大，而對DRG的電刺激（可能通過T連接濾波）使信號（異位和誘發(fā)）恢復(fù)到接近基線水平。最終，T連接具有生理性低通濾波過濾器的作用，有效降低外周傳入中樞的動作電位(actionpotentials,AP)傳遞速率，這些動作電位可以是軀體超極化以及外周神經(jīng)干和中樞軸之間的阻抗不匹配所產(chǎn)生的。DRG主要由感覺神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞組成，二者皆由神經(jīng)嵴衍生而來。在解剖學(xué)上，DRG位于外側(cè)硬膜囊外腔，由脊髓外初級感覺神經(jīng)元的胞體組成。它在感覺信息從周圍神經(jīng)系統(tǒng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)中起著關(guān)鍵作用。原則上，所有的軀體感覺通路都始于DRG神經(jīng)元的激活。DRG神經(jīng)元被認(rèn)為是假單極神經(jīng)元，一個軸突分叉形成兩個獨立分支，形成直徑和阻抗均不相同的遠(yuǎn)突和近突。了解DRG神經(jīng)元的假單極結(jié)構(gòu)有助于解釋該研究中觀察到的結(jié)果。軸突的中樞部分一直延伸到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大量軸突分支進(jìn)入脊髓并最終終止于背角。反過來，其他DRG神經(jīng)纖維穿行脊髓背側(cè)直至腦干相關(guān)核團(tuán)。DRG刺激可以有效減少脊髓的傷害性電活動。這種作用的基本原理不同于閘門控制學(xué)說機(jī)制，后者是通過激活粗感覺纖維進(jìn)而阻斷了脊髓背角水平上細(xì)感覺纖維的疼痛信號傳遞。DRG刺激可能在外周傳入電位到達(dá)閘門之前就產(chǎn)生削弱作用。2022年09月24日188
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安軍明主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿康復(fù)科 當(dāng)今社會，中風(fēng)病的發(fā)病率逐年增高，且逐步年輕化，尤其是腦梗死，其以高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率成為嚴(yán)重危害廣大人民健康的重大疾病之一。安軍明主任醫(yī)師從事針灸臨床與科研工作25年，在針刺治療腦血管疾病方面造詣豐厚，筆者有幸侍診安軍明主任醫(yī)師，親眼見證了多位中風(fēng)后偏癱患者在安主任的精心治療下逐步恢復(fù)，最終得以回歸正常生活的案例。故現(xiàn)特將安軍明主任醫(yī)師治療中風(fēng)病的臨床經(jīng)驗總結(jié)提煉，以供大家學(xué)習(xí)參考，如有不足之處，敬請批評指正。一．腹背交替，前后同調(diào)絕大部分針灸醫(yī)師為中風(fēng)病患者行針刺治療時多取仰臥位，但安軍明主任醫(yī)師在治療這類患者時常囑患者前后交替進(jìn)行治療，一日取仰臥位針腹部腧穴，一日取俯臥位針背部腧穴，究其原因，筆者將其總結(jié)為四點。其一，人體一切生理功能的正常開展無不以陰陽之間相互平衡，相互協(xié)調(diào)的狀態(tài)為基礎(chǔ)，而在陰陽五行學(xué)說中，人體的腹部屬陰，背部屬陽，取腹部與背部交替針刺的治療策略，可更好地調(diào)整患者陰陽失衡的機(jī)體狀態(tài)，有利于整體的康復(fù)。其二，安主任在針腹部時主要取中脘、天樞、關(guān)元等穴位，這些穴位具有升清降濁，調(diào)整一身氣機(jī)的作用，不僅可以幫助諸多患者緩解腹脹、便秘等不適，還可調(diào)理患者脾胃功能，促進(jìn)氣血的化生；背部則主要選取背俞穴進(jìn)行治療，背俞穴為臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于背部的腧穴，具有溝通、調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)的作用，針背俞穴可有效調(diào)整臟腑功能，促進(jìn)受損臟腑的恢復(fù)，此外，背俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴，而膀胱經(jīng)循行“從巔入絡(luò)腦”，與腦的功能密切相關(guān)，故針刺背俞穴還可對腦功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，以治療中風(fēng)病。其三，中風(fēng)病患者往往治療周期較長，而長時間對相同的穴位進(jìn)行反復(fù)刺激容易導(dǎo)致穴位敏感性下降，使得治療效果大打折扣，前后穴位交替進(jìn)行針刺則可有效避免這一情況的發(fā)生。最后，俯臥位的姿勢其實對大多數(shù)偏癱患者來說是具有一定難度的，患者常因肢體活動不利、關(guān)節(jié)活動受限、肌張力高等原因較難俯臥，但其實仰臥與俯臥姿勢的交替變換自身也是對患者的一種康復(fù)鍛煉，從趴不下，到趴下只能堅持一會兒，再到可以輕松趴下，這一過程讓患側(cè)的肌肉、關(guān)節(jié)及運動協(xié)調(diào)性都得到了很好的鍛煉，促進(jìn)了肢體功能的恢復(fù)。?二．善用百會穴自古歷代醫(yī)家有言：病在腦，首選督脈。百會穴位于人體之巔，屬督脈，是十二正經(jīng)中手足三陽的交會穴，匯聚一身之陽氣，通調(diào)全身，具有補(bǔ)腎固脫、醒腦開竅、平衡陰陽的作用，對中風(fēng)病的治療具有重要意義。安軍明主任醫(yī)師在治療時深諳此理，每每治療此病時必會選用此穴，與其他諸穴配合，在長期的臨床實踐中已證實對中風(fēng)后偏癱、認(rèn)知功能障礙、抑郁、言語功能障礙、失眠、便秘、尿失禁等癥狀均有顯著的療效。三．方氏頭針與體針結(jié)合方氏頭針是上世紀(jì)六七十年代由方云鵬教授將祖國醫(yī)學(xué)的針灸學(xué)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大腦皮層功能定位理論有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)造性地發(fā)明的一種新型針灸療法，對腦源性疾病有著突出的療效。作為方氏頭針第三代代表性傳承人，安軍明主任醫(yī)師在治療中風(fēng)病時便充分發(fā)揮了方氏頭針的優(yōu)勢，根據(jù)患者的病情，如偏癱、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、言語障礙、吞咽障礙、情感障礙、平衡與協(xié)調(diào)功能障礙等不同情況，有針對性地制定選穴方案，與體針相配合，從而實現(xiàn)治療效果的全面化與最大化。四．針?biāo)幗Y(jié)合，辨證施治中風(fēng)病患者在疾病發(fā)展過程中其肢體的偏癱癥狀常分為“痙攣性癱瘓”和“遲緩性癱瘓”，即“硬癱”和“軟癱”，故治療亦需剛?cè)岵?jì)，辨證施治。為此，除針刺治療外，安軍明主任醫(yī)師常為患者配以中藥服用，針?biāo)幗Y(jié)合以內(nèi)外兼治,互補(bǔ)其短。在臨床中，安軍明主任醫(yī)師根據(jù)患者主證情況常以補(bǔ)陽還五湯或地黃飲子作底方，再結(jié)合兼癥予加減化裁，主次兼顧。補(bǔ)陽還五湯系清代醫(yī)家王清任以氣虛血瘀立論創(chuàng)立的治療中風(fēng)后遺癥的經(jīng)典名方，全方以大量補(bǔ)氣藥配伍活血藥為特點，使補(bǔ)而不塞，活血不傷正，達(dá)到補(bǔ)氣養(yǎng)血，祛瘀通絡(luò)的目的，對中風(fēng)后遺癥癥見半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀、小便頻數(shù)或遺尿不禁，舌黯淡苔白，脈緩或虛弱的患者常有顯著的療效。而對于部分舌強(qiáng)不能言語伴下肢萎軟無力的患者，則常以地黃飲子加減化裁，此方既可滋腎陰，又可溫腎陽，還可化痰開竅，有著水火相濟(jì)，陰陽互生，上下并治之功。安軍明主任醫(yī)師辨證選用以上兩方，從整體上改善患者的生理狀態(tài),促進(jìn)患者康復(fù),對于患者生活質(zhì)量的提高有著重要的作用。五.巧調(diào)情志，身心共治由于中風(fēng)病患者病程較長，且癥狀多較重，對日常的工作和生活都帶來了諸多的影響，導(dǎo)致不少患者都或輕或重地存在一定的焦慮抑郁情緒，但針灸療效的好壞不僅僅取決于醫(yī)者的技藝，同樣重要的是還需要患者的主動參與，如果患者情緒低沉，態(tài)度消極，必然會大大影響針灸效果。安軍明主任醫(yī)師意識到了這一點的重要性，所以在治療時常常會同患者親切交流，溝通開導(dǎo)，在談笑間既為患者扎好了針，也疏導(dǎo)了患者的情緒，使患者身心都得到了療愈。在治療室我們也常?？梢月牭剑∮褌冊诮徽勯g常提及安主任樂觀的性格和親切的態(tài)度對他們治療信心的建立幫助很大，雖然扎針只有兩三分鐘的時間，但安主任這種積極情緒傳遞給患者的戰(zhàn)勝疾病的信念卻是持久的。中風(fēng)病作為中老年人群的常見病、高發(fā)病，對眾多中老年人的生命健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，一旦發(fā)病，其高致殘率更是讓眾多患者的生活質(zhì)量大幅下降。安軍明主任醫(yī)師認(rèn)為，中風(fēng)病的治療應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮針灸的優(yōu)勢，配合中藥及部分現(xiàn)代康復(fù)手段，逐步讓患者受損的生理功能得到改善與恢復(fù)，以提高其日常生活能力，改善生活質(zhì)量，幫助患者早日回歸家庭與社會。稿件來源：針灸推拿康復(fù)科?趙鎮(zhèn)濤稿件審核：針灸推拿康復(fù)科?安軍明2022年09月06日172
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 臨床上很多腦卒中患者在足下垂、內(nèi)翻沒有很好的改善情況下，進(jìn)行步行訓(xùn)練，患側(cè)下肢支撐相時由腳掌前部著地，刺激小腿三頭肌強(qiáng)力收縮，促使小腿三頭肌及后內(nèi)側(cè)肌群肌張力增高，加重小腿前、后肌群慢性生物力學(xué)失衡，誘發(fā)和激惹肌筋膜觸發(fā)點MTrPs。痙攣期的腦卒中患者小腿內(nèi)后側(cè)長期短縮的肌結(jié)常易產(chǎn)生觸發(fā)點疼痛，觸壓時有疼痛加重和局部肌肉顫搐以及可能引起的遠(yuǎn)處牽涉痛。 針刺肌筋膜觸發(fā)點引起的局部抽搐反應(yīng)與拉緊的張力帶密切相關(guān)，這也是治療的關(guān)鍵。針刺的主要目的是為了用針頭刺激或破壞觸發(fā)點，引發(fā)強(qiáng)烈的脊髓反射，調(diào)整脊髓中樞的感覺支配區(qū)功能狀態(tài)，從而達(dá)到止痛療效，使張力帶放松。2020年07月11日1859
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2020年04月27日1097
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黃啟順主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 手外科 由于血管意外，大腦缺血，受到血腫壓迫或者直接損傷，受損區(qū)域功能就會喪失，根據(jù)受累的區(qū)域不同表現(xiàn)出不同癥狀，如累及語言中樞，表現(xiàn)出不能言語；如累及到控制手腳運動的運動中樞，手腳就不能活動，或者不從聽大腦指揮，表現(xiàn)出肢體僵硬，活動不靈活。由于大腦對肢體的管控是交叉支配的，既左側(cè)的大腦支配右側(cè)肢體。一側(cè)大腦的運動中樞受損后，表現(xiàn)出另一側(cè)肢體癱瘓。隨著我國老年化程度加劇和生活節(jié)湊加快，存在著腦血管意外發(fā)生率增高和年輕化趨勢。近年來，我國每年發(fā)病率120～180/10萬，新發(fā)病例＞200萬/年。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，中風(fēng)急性期患者的死亡率大大降低了， 但中風(fēng)后 2/3 存活者遺留有不同程度的殘疾，比如偏癱、失語等，30-60%的存在著上肢功能功能障礙。上肢呈痙攣狀態(tài)，表現(xiàn)胳膊不能上舉，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手指屈曲，不能伸直，影響日常生活，如穿衣，個人衛(wèi)生，嚴(yán)重者生活不能自理，給個人，家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。對中風(fēng)后偏癱的病人如何治療目前還存在著一些誤區(qū)。 1重視不夠，認(rèn)為中風(fēng)偏癱了回家請個保姆照顧就行了，干嘛要多花錢去做康復(fù)治療?大部分老百姓對康復(fù)認(rèn)識極為不足，甚至很多中風(fēng)后的患者壓根就沒做過任何康復(fù)治療。 據(jù)統(tǒng)計，大約有百分之七十的中風(fēng)患者從來沒有進(jìn)行康復(fù)治療，他們出院回家后要么自己顫顫顛顛地走動，要么坐輪椅完全要人照顧。實際上，中風(fēng)后的康復(fù)是一個非常復(fù)雜、任務(wù)艱辛的系統(tǒng)工程。 2 時機(jī)不對，不少中風(fēng)患者及其家屬認(rèn)為：康復(fù)治療要等待病人從神經(jīng)科治療完畢出院之后才開始進(jìn)行。以至于患者拖到病后一個月，甚至更長時間才能進(jìn)行康復(fù)治療。其實，正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練開始得越早，康復(fù)效果越好，但是好多人都因為這種觀點而錯過了最好的康復(fù)時機(jī) 。一般來說，病情平穩(wěn)48小時以后，只要病情不再惡化，病人就可介入康復(fù)性的治療?？祻?fù)的最佳時期是腦中風(fēng)發(fā)生的3個月之內(nèi)，一般超過半年以后，到了恢復(fù)平臺期，恢復(fù)的速度就會減慢，甚至只能維持在這一水平。 3強(qiáng)度不合理，訓(xùn)練強(qiáng)度要因人制宜，不可操之過急。治病講究循序漸進(jìn)，沒有什么仙丹妙藥可以讓你一下子就變成常人。所以對于腦中風(fēng)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)注意適宜的強(qiáng)度，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時，應(yīng)該使肌肉受到一定強(qiáng)度的刺激，完成一定的工作負(fù)荷，才能使人體機(jī)能為適應(yīng)這種負(fù)荷而得到發(fā)展。在人體機(jī)能適應(yīng)該工作負(fù)荷后，還必須再逐步增大負(fù)荷，否則進(jìn)步就會停止。但也要注意，鍛煉切勿過度，鍛煉的強(qiáng)度越大，需要的休息質(zhì)量就越高。疲勞過度將會大大影響康復(fù)進(jìn)程。但對于處于平臺期的偏癱患者，此時繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，對提高肢體功能就沒有太大幫助了，只能維持現(xiàn)有水平和防止關(guān)節(jié)僵硬。要改善肢體功能，過去通過手術(shù)方式;1高選擇性神經(jīng)束支切斷，主要針對肢體高痙攣狀態(tài), 但神經(jīng)切除量不好把控，也降低肢體的力量；2肌腱轉(zhuǎn)位，通過肌腱轉(zhuǎn)位調(diào)節(jié)肌張力，只能轉(zhuǎn)移部分肌腱，效果差強(qiáng)人意。 由于中風(fēng)后偏癱，癱瘓肢體本身結(jié)構(gòu)并沒有改變，病因在大腦，當(dāng)支配該肢體的大腦區(qū)域發(fā)生不可逆改變時，癱瘓肢體功能就不可能恢復(fù)，能否用對側(cè)大腦通過神經(jīng)轉(zhuǎn)位重新控制該肢體，這樣，本來大腦對肢體的支配是交叉支配的，既左側(cè)大腦支配右側(cè)肢體，通過神經(jīng)轉(zhuǎn)位，變成同側(cè)支配，左側(cè)大腦支配左側(cè)肢體。進(jìn)過十多年的手術(shù)證明，該手術(shù)是可行的。該手術(shù)方式采用頸7神經(jīng)根轉(zhuǎn)位的方式，頸7神經(jīng)根位于臂叢的中部，與其它神經(jīng)存在著交叉支配、無獨立支配肌肉現(xiàn)象，該神經(jīng)切斷后，通常只會導(dǎo)致同側(cè)肢體短暫的虛弱和麻木。經(jīng)過一段時間，一般三個月左右你，肌力逐漸恢復(fù)至正常。轉(zhuǎn)位至患側(cè)，與患側(cè)頸7神經(jīng)直接縫合，通過腱側(cè)頸7神經(jīng)根，受影響的肢體可以與同側(cè)大腦半球建立功能性聯(lián)系。癱瘓側(cè)C7切斷后，肩部、肘部和屈指肌的肌張力會立刻下降，肢體痙攣狀況會立即得到改善，一方面有利于康復(fù)訓(xùn)練，另一方面防止關(guān)節(jié)攣縮，導(dǎo)致肢體功能永久性喪失。隨著時間推移，健側(cè)神經(jīng)纖維長入癱瘓肢體后，癱瘓肢體受到來自健側(cè)大腦的支配，從而恢復(fù)肢體功能。就像變壓器壞了，其所供應(yīng)的區(qū)域電燈不亮一樣，從其它地方接入電力恢復(fù)供電，電燈再次照亮黑暗一樣！通過神經(jīng)轉(zhuǎn)位方式，同側(cè)大腦支配癱瘓肢體，讓癱瘓肢體從新煥發(fā)出新機(jī)！目前該術(shù)式是治療腦中風(fēng)后肢體偏癱最有效，最有希望最有前景的方法之一2020年01月07日3123
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黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 點刺舌下金津玉液穴位放血的作用原理 〖類屬〗頭頸部奇穴。 〖位置〗位于口腔內(nèi)，舌下系帶兩旁之靜脈上。左側(cè)稱金津，右側(cè)稱玉液。 〖解剖〗穴下有粘膜、粘膜下組織和舌肌。分布有下頜神經(jīng)的頜神經(jīng)和面神經(jīng)鼓索的神經(jīng)纖維及舌動脈的分支舌深動脈，舌靜脈的屬支舌深靜脈。 〖取穴方法〗仰靠坐位，張口，舌尖向上反卷，上門齒夾住舌頭，暴露舌下靜脈，約當(dāng)靜脈中點處取穴。 〖刺法〗三棱針點刺出血。 〖注意事項〗本穴禁炙。 〖作用〗利舌洪音，清瀉熱邪，生津止渴。 〖主治〗舌腫、舌強(qiáng)、舌炎、失音、聾啞、喉炎、咽炎、熱病、嘔吐、口瘡、口腔潰瘍、乳蛾、瘡瘍、絞腸痧、腹瀉、漏經(jīng)、急性扁挑體炎、消渴。 〖配伍〗 舌強(qiáng)難言：兩穴再配廉泉穴、風(fēng)府穴（《針灸大成》）。 聾?。簝裳ㄔ倥浒贂ā￠T穴、翳風(fēng)穴、聽宮穴、聽會穴、耳門穴、和髎穴、上關(guān)穴、人中穴、承漿穴、頰車穴、涌泉穴、心俞穴、肝俞穴、三焦俞穴、腎俞穴、間使穴、通里穴、外關(guān)穴、關(guān)沖穴、合谷穴、三里穴、委中穴、三陰交穴（《兒科針灸治療經(jīng)驗》）。 熱泄、暑泄：兩穴再配合谷穴、內(nèi)庭穴、十宣穴、委中穴（《針灸學(xué)簡編》）。 胃熱嘔吐：兩穴再配內(nèi)關(guān)穴、中脘穴、足三里穴、天突穴、內(nèi)庭穴（《常見疾病針灸治療便覽》）。 口內(nèi)生瘡：兩穴再配長強(qiáng)穴（《針灸大成》）。 單乳蛾：兩穴再配少商穴（《增訂中國針灸治療學(xué)》）。 面頰泛腫生瘡：兩穴再配合谷穴、列缺穴、地倉穴、頰車穴、承漿穴、三里穴（《針灸大成》）。 消渴?。簝裳ㄔ倥涑袧{穴，有清熱利咽，消腫解毒的作用。 〖文獻(xiàn)摘要〗 《千金方》：治舌卒腫，滿口溢出如吹豬胞，氣息不得通，須臾不治殺人方：刺舌下兩邊大脈，出血，勿使著舌下中央脈，出血不止殺人。 《大成》：口內(nèi)生瘡，金津、玉液。 〖研究進(jìn)展〗 1.急腹證 點刺治100例急腹癥(如胃痙攣，腸痙攣，急性胃炎，胃及十二指腸潰瘍，腸功能紊亂)，有迅速止痛的效果。 2.口腔疾患 點刺，治療舌炎，口角炎，口腔炎，有消炎止痛的作用?！忌嘞氯∷ㄅ哦痉ā竭@目前治療疾病，保健身體又一個好的方法?？梢灶A(yù)防中風(fēng)，解決中風(fēng)后遺癥的最好方法。也是治療慢性疾病的另一個好的通道。2019年07月20日20030
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胡永生主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦卒中（包括腦出血和腦梗塞）的發(fā)病率、死亡率和致殘率都很高，是嚴(yán)重危害人民健康的主要疾病之一，其中部分腦卒中患者會出現(xiàn)卒中后疼痛（post-stroke pain, PSP），總的發(fā)病率高達(dá)8%左右。PSP絕大多數(shù)進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且治療非常困難，采用鎮(zhèn)痛藥物、神經(jīng)阻滯等多種方法，療效難以滿意，一直是臨床上的一個治療難題。近年來，運動皮層電刺激術(shù)（motor cortex stimulation, MCS）逐漸開始用于治療這類疼痛，取得了較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。一、PSP的發(fā)病特點腦卒中主要分為出血和梗塞，至于出血和梗塞到底哪一種更容易導(dǎo)致PSP，一直沒有定論。由于腦梗塞約占所有腦卒中的85%，所以臨床上似乎由梗塞引起的PSP更為多見一些。其實，造成PSP的關(guān)鍵因素并不是腦卒中的范圍大小，更重要因素的是腦卒中的部位，常見的能夠?qū)е翽SP的部位包括：延髓背外側(cè)、丘腦、內(nèi)囊后肢、中央后回的皮層或皮層下，其中延髓背外側(cè)和丘腦最常見。1995年，Andersen等隨訪191例腦卒中患者，發(fā)病后1個月、6個月和12個月時PSP的發(fā)病率分別為4.8%、6.5%和8.4%，主要卒中部位是延髓和丘腦。1999年，MacGowan等報道延髓背外側(cè)腦梗塞患者中PSP的發(fā)生率高達(dá)25%。二、PSP的臨床表現(xiàn)1．發(fā)生時間PSP一般不是在腦卒中后立即出現(xiàn)，大多會延遲出現(xiàn)，約50%~60%發(fā)生在腦卒中后數(shù)天至1個月之內(nèi)。2．疼痛的部位PSP累及的范圍一般較大，常常累及半身、半側(cè)軀體或半側(cè)頭面部。如果腦卒中部位在丘腦或內(nèi)囊后肢，PSP可能會出現(xiàn)在卒中對側(cè)整個半側(cè)身體，包括頭面部和軀干；也可能只出現(xiàn)在對側(cè)軀干，不包括頭面部；還可能只累及對側(cè)頭面部，不包括軀干。如果腦卒中部位在延髓背外側(cè)，可能會出現(xiàn)Wallenberg綜合征，表現(xiàn)為腦卒中同側(cè)頭面部和對側(cè)軀干的疼痛。3．疼痛的性質(zhì)PSP的性質(zhì)可表現(xiàn)為燒灼樣、刀割樣、鉆鑿樣、擊穿樣、跳動樣、針刺樣、撕裂樣、壓榨樣等多種性質(zhì)，可以單獨出現(xiàn)，也可以多種性質(zhì)合并存在。其中，燒灼樣痛最為常見，超過60%的PSP患者會出現(xiàn)燒灼樣痛，有時會合并1~2種其它性質(zhì)的疼痛。PSP絕大多數(shù)持續(xù)存在，而且隨著病程的延長，有進(jìn)行性加重的趨勢。此外，多種因素可以使PSP在持續(xù)存在的背景上，出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛加劇。例如：情緒變化、肌肉收縮、肢體運動、冷熱刺激，甚至觸摸、風(fēng)吹等因素，就能夠誘發(fā)疼痛或加重疼痛。4．疼痛的伴隨癥狀體征PSP除了疼痛以外，幾乎都會伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀和體征，最常見的是感覺異常（主要為感覺減退和感覺過敏），其它還可能會出現(xiàn)肢體癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、吞咽嗆咳、聲音嘶啞、復(fù)視、失語、錐體束征陽性等。Leijon等報道PSP患者100%合并感覺異常，肢體癱瘓和共濟(jì)失調(diào)的發(fā)生率分別為48%和58%。三、MCS的治療原理最早一例MCS是1991年由Tsubokawa等報道的，他們采用MCS治療包括PSP在內(nèi)的各種中樞性疼痛12例，取得肯定療效。1993年，Meyerson等報道MCS治療三叉神經(jīng)源性疼痛也有效。此后，不斷有學(xué)者應(yīng)用該手術(shù)治療各種頑固性疼痛，特別是對于PSP具有良好的鎮(zhèn)痛效果。MCS的具體止痛機(jī)制，目前尚未完全清楚。Tsubokawa等之所以嘗試MCS治療疼痛，主要是基于他們在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，切斷三叉神經(jīng)之后會出現(xiàn)三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核的神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，刺激運動-感覺皮層能夠抑制這種興奮性，而且刺激運動皮層比刺激感覺皮層所產(chǎn)生的抑制作用要更強(qiáng)。同樣，切斷脊髓丘腦束后，丘腦神經(jīng)元的興奮性也會增強(qiáng)，刺激運動皮層也能夠使其得到抑制，而且比刺激感覺皮層的抑制作用更強(qiáng)。此外，Lefaucheur等選取兩例經(jīng)脊髓電刺激術(shù)治療無效后改用MCS治療有效的上肢神經(jīng)病理性疼痛患者，利用原已植入的脊髓刺激電極作為記錄電極，發(fā)現(xiàn)MCS電極刺激運動皮層時，能夠在脊髓記錄到下行的特異性波形。低強(qiáng)度陽極單極刺激運動皮層，脊髓可以記錄到D波，顯示了皮質(zhì)脊髓束纖維的直接激活；低強(qiáng)度陰極單極刺激運動皮層，脊髓可記錄到I2波，表示了皮質(zhì)脊髓束的跨突觸間接激活；而鎮(zhèn)痛效果最好的運動皮層雙極刺激，則可以在脊髓記錄到皮質(zhì)脊髓束的跨突觸I3波。這說明MCS的鎮(zhèn)痛作用不在于直接刺激錐體束，而主要是由于電刺激在皮層下橫行纖維或中間神經(jīng)元傳導(dǎo)產(chǎn)生的下行抑制所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果。四、MCS的手術(shù)方法MCS是將刺激電極埋置在運功皮層的表面，通過對運動皮層進(jìn)行慢性電刺激來達(dá)到鎮(zhèn)痛效果（圖1）。刺激電極一般選擇埋置在疼痛的對側(cè)運功皮層，根據(jù)軀體、頭面部在中央前回的投影代表關(guān)系，選擇具體的電極埋置部位和方式。上肢或頭面部疼痛，對應(yīng)的是對側(cè)中央前回的外側(cè)凸面部分，電極一般埋置在硬膜外即可。下肢疼痛，電極則應(yīng)放在對側(cè)中央前回靠近中線的對應(yīng)區(qū)域，電極多數(shù)需要深入到縱裂內(nèi)才能保持與運動皮層接觸良好，所以最好埋置到硬膜下。圖1 MCS的刺激電極埋置位置MCS術(shù)中的關(guān)鍵問題是如何準(zhǔn)確定位運動皮層，一般將常用的以下幾種方法結(jié)合起來使用，綜合判斷進(jìn)行定位：（1）立體定向框架定位；（2）正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位N20記錄，在中央溝N20波會發(fā)生位相逆轉(zhuǎn)；（3）功能MRI定位；（4）術(shù)中神經(jīng)影像導(dǎo)航；（5）術(shù)中直接電刺激運動皮層。其中，后一種方法更為準(zhǔn)確和實用，能夠誘發(fā)對側(cè)肢體的肌肉收縮，準(zhǔn)確判定運動皮層的位置。術(shù)中也可以將刺激電極直接與刺激發(fā)生器連接，進(jìn)行試驗性電刺激，既可以判斷電極的位置，同時也可測定引起對側(cè)肢體肌肉痙攣或抽搐的刺激閾值，作為術(shù)后慢性電刺激治療參數(shù)調(diào)試的依據(jù)。一般采取同期植入脈沖發(fā)生器，也可先行試驗性電刺激1周~2周，確實有效后再永久植入脈沖發(fā)生器（圖2）。圖2 MCS術(shù)后X線平片圖像MCS術(shù)后的慢性治療主要在于刺激參數(shù)的調(diào)試，但刺激參數(shù)可選擇的范圍較大，不同學(xué)者習(xí)慣使用的刺激參數(shù)有所差異，不同患者的有效刺激參數(shù)也不相同，常用的參數(shù)為頻率30-50赫茲、脈寬210-300微秒、電壓3-5伏，持續(xù)刺激。多數(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛療效會有波動，但經(jīng)多次調(diào)整刺激參數(shù)后，大多數(shù)仍能夠獲得確切的鎮(zhèn)痛效果，所以術(shù)后刺激參數(shù)的及時調(diào)整需要認(rèn)真對待。五、MCS的治療效果MCS治療PSP和三叉神經(jīng)源性疼痛的療效最為肯定，Sindou等回顧分析了127例MCS手術(shù)，PSP和三叉神經(jīng)源性疼痛患者中，術(shù)后1年以上疼痛緩解超過50%的比例均為2/3。我們在國內(nèi)開展MCS治療多種神經(jīng)病理性疼痛20余例，發(fā)現(xiàn)對腦卒中引起的PSP的療效最為確切和持久，特別是對于那些沒有明顯腦萎縮、沒有肢體完全偏癱的患者的療效更為滿意，這與國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)的特點一致，他們總結(jié)得出沒有或僅有輕微肢體力弱的疼痛患者，MCS治療鎮(zhèn)痛滿意率達(dá)73%，而中度和重度肢體力弱患者的MCS有效率只有15%?？傊琈CS具有可逆、可調(diào)節(jié)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，主要適用于PSP等神經(jīng)病理性疼痛，相對于各種破壞性止痛手術(shù)而言，具有獨特的優(yōu)勢，代表著疼痛治療發(fā)展的方向和趨勢。2013年01月29日8692
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