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賀亞輝副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖南 針灸科 電針拮抗肌+主動肌改善中風后上肢痙攣來源：張建博,魏瑞鵬,楊虹,韓冰.同時電針拮抗肌與主動肌對中風后上肢痙攣患者運動功能的影響[J].中國針灸,2022,42(04):381-384.痙攣是指上運動神經(jīng)元損傷后，由于脊髓和腦干反射亢進而出現(xiàn)的以肌張力異常增高為主要表現(xiàn)的癥候群。痙攣是中風患者恢復期的常見癥狀，其中以上肢痙攣最為嚴重。雖然進入恢復期后康復醫(yī)師和治療師都在盡力避免痙攣的出現(xiàn)，但仍有80%以上的中風患者出現(xiàn)肌張力增高，成為了肢體康復的最大障礙之一。由于卒中后上肢的痙攣形式通常表現(xiàn)為陽經(jīng)弛緩、陰經(jīng)拘急，故目前針灸治療上肢痙攣的主要方法是針刺陽經(jīng)循行所過的拮抗肌，以平衡主動肌過高的肌張力。針灸具有雙向良性調(diào)節(jié)作用，不僅可以增強拮抗肌的功能，也可以通過刺激主動肌達到降低其肌張力的效果，但目前鮮有研究探討同時針刺拮抗肌與主動肌是否具有疊加效應。因此，本研究采用同時電針拮抗肌與主動肌治療中風后上肢痙攣患者，并比較其與單純電針拮抗肌的療效，現(xiàn)報告如下。標準診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死和腦出血診斷標準。納入標準①符合腦梗死或腦出血診斷標準；②存在上肢屈肌痙攣，改良Ashworth量表（MAS）評級1~4級；③年齡30~75歲；④意識清醒，病情平穩(wěn)，病程14~150d；⑤無肢體感覺障礙；⑥自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。排除標準①伴有認知或言語功能障礙；②非首次中風或曾患有腦部腫瘤、腦外傷等腦部疾??；③存在嚴重的其他系統(tǒng)疾??；④有精神病史；⑤有凝血功能障礙等針灸禁忌證；⑥同時使用對肌張力有影響的藥物。治療方法基礎治療（1）常規(guī)藥物治療：予營養(yǎng)腦神經(jīng)，控制血壓、血糖等藥物；腦梗死患者應用抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等二級預防藥物。（2）康復治療：①予良肢位擺放；②予Bobath技術、Brunnstrom技術、本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法（PNF）等神經(jīng)發(fā)育療法；③應用矯形器對痙攣肢體行持續(xù)牽伸；④針對患者的功能障礙，予吞咽功能訓練、平衡功能訓練、步行訓練等。綜合組予同時電針拮抗肌與主動肌治療。取穴：患側(cè)天泉、尺澤、間使、大陵、肩髃、臂臑、肘髎、手三里、外關、后溪。操作：采用0.25mm×40mm一次性無菌針灸針，肩髃、臂臑直刺25~35mm，天泉、尺澤、肘髎、手三里直刺15~30mm，間使、大陵、外關、后溪直刺10~20mm。行提插捻轉(zhuǎn)手法，天泉、尺澤、間使、大陵行瀉法，肩髃、臂臑、肘髎、手三里、外關、后溪行補法。得氣后連接脈沖電療儀，肩髃-臂臑、肘髎-手三里、外關-后溪為一組，應用斷續(xù)波，頻率15Hz，電流強度為患者可耐受的最大值；天泉-尺澤、間使-大陵為一組，應用連續(xù)波，頻率5Hz，當患者感覺到針體跳動后，緩慢降低電流強度至其感覺不到針體跳動的最大值。留針20min，每日1次，每周治療6d，共4周。針灸治療均由執(zhí)業(yè)范圍為針灸專業(yè)的醫(yī)師操作。拮抗肌組予電針拮抗肌治療。取穴：肩髃、臂臑、肘髎、手三里、外關、后溪，針刺方法、電針連接及治療周期同綜合組。觀察指標分別于治療前后對以下指標進行評定。（1）改良Ashworth量表（MAS）評分：用以評定上肢痙攣程度。量表將肌張力分為0、1、1+、2、3、4共6個等級，計0~5分。分別對屈肘肌群和屈腕肌群進行評分，評分越低代表痙攣程度越輕。（2）上肢Fugl-Meyer量表（FMA-UE）評分：用以評定上肢的運動功能。主要包括肌肉反射活動、協(xié)同運動情況以及上肢各關節(jié)的活動能力3個方面，共33項，總分0～66分。評分越高代表運動功能越好。（3）改良Barthel指數(shù)（MBI）量表評分：用以評定日常生活活動能力。結(jié)果治療后，兩組患者屈肘肌群和屈腕肌群MAS評分均較治療前降低（P＜0.05），F(xiàn)MA-UE、MBI量表評分均較治療前升高（P＜0.05）；綜合組患者FMA-UE、MBI量表評分高于拮抗肌組（P＜0.05）。討論中風后痙攣改善困難且易反復，為取得更好的治療效果，臨床上常以多種方法聯(lián)合使用。西醫(yī)治療痙攣的主要方法為康復治療和肌肉松弛藥物，最常用的藥物是巴氯芬和A型肉毒素。但有研究表明巴氯芬長期使用效果不佳，且易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，尤其對于高齡和嚴重腎功能不全的患者不良反應明顯；A型肉毒素的治療效果能持續(xù)3～6個月，但價格昂貴，給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔。藥物治療只能在一段時間內(nèi)降低肌張力，不能最終改善肢體的運動功能。針灸治療不良反應小，目前已成為痙攣治療優(yōu)先選擇的方法之一。本研究選擇中風恢復期患者，綜合組同時電針拮抗肌與主動肌。針刺拮抗肌選取手陽明大腸經(jīng)腧穴肩髃、臂臑、肘髎、手三里，符合中醫(yī)學“治痿獨取陽明”的理論；外關、后溪為八脈交會穴，分別通于陽維脈和督脈，二穴合用起到激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)氣的作用。以上6穴針刺后連接電針，選用斷續(xù)波，可提高肌肉組織的興奮性，達到興奮拮抗肌、改善陽經(jīng)弛緩狀態(tài)的目的。針刺主動肌選擇上肢陰經(jīng)腧穴天泉、尺澤、間使、大陵，可疏通陰經(jīng)經(jīng)絡，平衡陰陽。以上4穴針刺后連接電針，選用低頻連續(xù)波，低頻連續(xù)波短時作用可興奮肌肉，長時作用可抑制感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)，既能夠緩解主動肌緊張狀態(tài)，又能短時間興奮主動肌、改善肌力，且強度為患者感覺不到針體跳動，以保證興奮主動肌的強度小于拮抗肌，既緩解了陰經(jīng)拘急，又激活了陰經(jīng)功能。本研究結(jié)果表明，兩組患者治療后MAS評分均較治療前降低，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種方法改善痙攣的療效相當。綜合組采用低頻連續(xù)波刺激主動肌，對改善痙攣并未帶來實質(zhì)性效應，這可能是由于低頻連續(xù)波短時興奮肌肉的特性抵消了長時抑制所帶來的效果，也可能與樣本量偏少有關。兩組FMA-UE、MBI量表評分均較治療前升高，說明痙攣的減輕使患者的上肢運動功能和生活自理能力得到了提高。綜合組治療后FMA-UE、MBI量表評分高于拮抗肌組，說明在斷續(xù)波電針拮抗肌的基礎上，加用低頻連續(xù)波電針主動肌能更好地恢復上肢的運動功能，提高患者的生活自理能力。這是因為雖然主動肌肌張力增高，但因其是偏癱側(cè)肢體，所以無論是拮抗肌還是主動肌，其肌力仍然是下降的。在痙攣改善程度相同的情況下，肌力的提高可進一步增強患者上肢功能、提高其生活自理能力。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，綜合組MAS評級1~2級的患者，上肢主動肌肌力較治療前明顯增強，這可能是綜合組同時電針主動肌的治療方法增強了主動肌的肌力，使得在MAS評分組間差異無統(tǒng)計學意義的情況下，綜合組FMA-UE、MBI量表評分高于拮抗肌組。但是由于研究中MAS評級3~4級的患者無法評定肌力，故本研究未能進行肌力的統(tǒng)計分析。本研究結(jié)果證實了同時電針拮抗肌和主動肌治療中風后上肢痙攣的有效性，但納入病例均為恢復期患者，本法對進入到后遺癥期痙攣狀態(tài)持續(xù)更長時間的患者療效如何，還需要進一步研究。此外，低頻連續(xù)波短時興奮、長時抑制運動神經(jīng)的作用未能提升對痙攣的改善效果，今后將延長抑制的時間、進一步增加樣本量以進行深入探索。2024年01月31日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 疼痛是腦卒中病人的常見癥狀之一，腦卒中后遺有頭痛、肩痛、丘腦痛等癥狀的病人很多，而丘腦痛是最具代表性和最典型的中樞痛，其臨床特點為對側(cè)上下肢出現(xiàn)劇烈的難以形容的自發(fā)痛，或激發(fā)性疼痛，劇痛為持續(xù)性，可突然加重。強光照射、風吹、特殊氣味及高尖的聲音等刺激可加劇疼痛；自發(fā)痛常伴有感覺過敏和感覺過度，其疼痛的部位不清，常呈彌漫性，并難以描述出準確的定位；疼痛的性質(zhì)有燒灼感、冷感及難以描述的痛感；疼痛常受情緒的影響，情緒激動可使疼痛加重。腦卒中后下肢疼痛可理解為一種網(wǎng)絡重組障礙，一種適應不良的中樞狀態(tài)，一個關鍵特征是選擇性脊髓丘腦感覺通路的破壞。網(wǎng)絡重組假說為非藥物治療提供了思路，如以特定網(wǎng)絡節(jié)點為靶點的神經(jīng)刺激。最近的研究表明，脊髓電刺激(SCS)可能對治療非丘腦卒中的CPSP年輕病人有效。在現(xiàn)有的侵入性神經(jīng)調(diào)控治療中，運動皮層電刺激似乎優(yōu)于丘腦或腦干的電刺激；然而，SCS的作用存在爭議，該手術的臨床應用受到有創(chuàng)性的限制。目前首選的是非侵入性經(jīng)顱磁刺激，雖然有效，但需要反復應用，給病人帶來諸多不便。病例患者，53歲，女性，因延髓梗死后右下肢疼痛來院評估。病人病后3月開始出現(xiàn)疼痛，最初癥狀為右下肢麻木感。隨后，診斷為左側(cè)延髓梗死，并伴有左側(cè)椎動脈栓塞。多年來，病人右下肢持續(xù)疼痛，這種疼痛被描述為燒灼樣痛、電擊樣痛和刺痛。使用多種藥物治療疼痛，卡馬西平有一定療效，但后期因病人對該藥物過敏而停用，之后聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林、多塞平、阿米替林），但沒有鎮(zhèn)痛效果。遂開始持續(xù)給予病人氫嗎啡酮（至少每日32mg）治療，癥狀有所緩解。視覺模擬評分法評分平均疼痛強度為5.5，最大疼痛強度為9。重新為病人進行了全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查后，診斷為CPSP。查體時，右下肢全部區(qū)域均有觸發(fā)痛，并與L4至S1的皮節(jié)相對應?？梢杂^察到明確的感覺損傷，而幾乎沒有運動功能的受損。在右側(cè)軀干和右上肢部位也可觀察到感覺受損，但無觸摸痛癥狀。此外，在病人的整個身體右側(cè)可觀察到機械性和寒冷相關的痛覺過敏和痛覺超敏現(xiàn)象。小結(jié)：右下肢的持續(xù)頑固性疼痛與延髓部位的腦梗死相關聯(lián)。結(jié)合目前的病理生理學知識，擬對病人進行右下肢背根神經(jīng)節(jié)(DRGs)刺激試驗。告知病人所有可能的并發(fā)癥。同時也向當?shù)貍惱砦瘑T會征求意見。病人重申了她的緊急治療請求，并提供了同意手術的書面知情同意書。方法在右側(cè)L3和L5處放置經(jīng)皮導線(SlimTip,Abbott,Plano,TX,USA)，并將其連接到外部脈沖發(fā)生器。病人術前靜脈注射咪達唑侖(3mg)和舒芬太尼(10μg)。病人術野消毒后，使用0.75%羅哌卡因和1%普魯卡因的1:1混合液進行局部麻醉。導線經(jīng)硬膜外入路置入，向前不斷推進，術者感覺推進阻力變化，在透視下使用彎曲的管狀導絲將其引導進入DRG附近的椎間孔。通過術中感覺測試確定導線最佳位置，以確認感覺異常與疼痛區(qū)域重疊。結(jié)果在試驗性治療的7天中，病人自訴疼痛有明顯緩解。在治療結(jié)束時，病人表明不再感受到疼痛，對治療結(jié)果滿意。討論理論上刺激DRG可以作為治療中樞介導的局灶性慢性神經(jīng)病理性疼痛的選擇。DRG電刺激是不同病因?qū)е碌穆陨窠?jīng)病理性疼痛的治療手段。DRG包含初級感覺神經(jīng)元(primarysensoryneurons,PSNs)的DRG是周圍神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，其功能是將周圍神經(jīng)獲取的軀體感覺信息傳遞到大腦感覺感知中樞。傳入信號被改變或放大，而對DRG的電刺激（可能通過T連接濾波）使信號（異位和誘發(fā)）恢復到接近基線水平。最終，T連接具有生理性低通濾波過濾器的作用，有效降低外周傳入中樞的動作電位(actionpotentials,AP)傳遞速率，這些動作電位可以是軀體超極化以及外周神經(jīng)干和中樞軸之間的阻抗不匹配所產(chǎn)生的。DRG主要由感覺神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞組成，二者皆由神經(jīng)嵴衍生而來。在解剖學上，DRG位于外側(cè)硬膜囊外腔，由脊髓外初級感覺神經(jīng)元的胞體組成。它在感覺信息從周圍神經(jīng)系統(tǒng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導中起著關鍵作用。原則上，所有的軀體感覺通路都始于DRG神經(jīng)元的激活。DRG神經(jīng)元被認為是假單極神經(jīng)元，一個軸突分叉形成兩個獨立分支，形成直徑和阻抗均不相同的遠突和近突。了解DRG神經(jīng)元的假單極結(jié)構(gòu)有助于解釋該研究中觀察到的結(jié)果。軸突的中樞部分一直延伸到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大量軸突分支進入脊髓并最終終止于背角。反過來，其他DRG神經(jīng)纖維穿行脊髓背側(cè)直至腦干相關核團。DRG刺激可以有效減少脊髓的傷害性電活動。這種作用的基本原理不同于閘門控制學說機制，后者是通過激活粗感覺纖維進而阻斷了脊髓背角水平上細感覺纖維的疼痛信號傳遞。DRG刺激可能在外周傳入電位到達閘門之前就產(chǎn)生削弱作用。2022年09月24日186
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安軍明主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿康復科 當今社會，中風病的發(fā)病率逐年增高，且逐步年輕化，尤其是腦梗死，其以高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復發(fā)率成為嚴重危害廣大人民健康的重大疾病之一。安軍明主任醫(yī)師從事針灸臨床與科研工作25年，在針刺治療腦血管疾病方面造詣豐厚，筆者有幸侍診安軍明主任醫(yī)師，親眼見證了多位中風后偏癱患者在安主任的精心治療下逐步恢復，最終得以回歸正常生活的案例。故現(xiàn)特將安軍明主任醫(yī)師治療中風病的臨床經(jīng)驗總結(jié)提煉，以供大家學習參考，如有不足之處，敬請批評指正。一．腹背交替，前后同調(diào)絕大部分針灸醫(yī)師為中風病患者行針刺治療時多取仰臥位，但安軍明主任醫(yī)師在治療這類患者時常囑患者前后交替進行治療，一日取仰臥位針腹部腧穴，一日取俯臥位針背部腧穴，究其原因，筆者將其總結(jié)為四點。其一，人體一切生理功能的正常開展無不以陰陽之間相互平衡，相互協(xié)調(diào)的狀態(tài)為基礎，而在陰陽五行學說中，人體的腹部屬陰，背部屬陽，取腹部與背部交替針刺的治療策略，可更好地調(diào)整患者陰陽失衡的機體狀態(tài)，有利于整體的康復。其二，安主任在針腹部時主要取中脘、天樞、關元等穴位，這些穴位具有升清降濁，調(diào)整一身氣機的作用，不僅可以幫助諸多患者緩解腹脹、便秘等不適，還可調(diào)理患者脾胃功能，促進氣血的化生；背部則主要選取背俞穴進行治療，背俞穴為臟腑經(jīng)絡之氣輸注于背部的腧穴，具有溝通、調(diào)整臟腑經(jīng)絡的作用，針背俞穴可有效調(diào)整臟腑功能，促進受損臟腑的恢復，此外，背俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴，而膀胱經(jīng)循行“從巔入絡腦”，與腦的功能密切相關，故針刺背俞穴還可對腦功能進行調(diào)節(jié)，以治療中風病。其三，中風病患者往往治療周期較長，而長時間對相同的穴位進行反復刺激容易導致穴位敏感性下降，使得治療效果大打折扣，前后穴位交替進行針刺則可有效避免這一情況的發(fā)生。最后，俯臥位的姿勢其實對大多數(shù)偏癱患者來說是具有一定難度的，患者常因肢體活動不利、關節(jié)活動受限、肌張力高等原因較難俯臥，但其實仰臥與俯臥姿勢的交替變換自身也是對患者的一種康復鍛煉，從趴不下，到趴下只能堅持一會兒，再到可以輕松趴下，這一過程讓患側(cè)的肌肉、關節(jié)及運動協(xié)調(diào)性都得到了很好的鍛煉，促進了肢體功能的恢復。?二．善用百會穴自古歷代醫(yī)家有言：病在腦，首選督脈。百會穴位于人體之巔，屬督脈，是十二正經(jīng)中手足三陽的交會穴，匯聚一身之陽氣，通調(diào)全身，具有補腎固脫、醒腦開竅、平衡陰陽的作用，對中風病的治療具有重要意義。安軍明主任醫(yī)師在治療時深諳此理，每每治療此病時必會選用此穴，與其他諸穴配合，在長期的臨床實踐中已證實對中風后偏癱、認知功能障礙、抑郁、言語功能障礙、失眠、便秘、尿失禁等癥狀均有顯著的療效。三．方氏頭針與體針結(jié)合方氏頭針是上世紀六七十年代由方云鵬教授將祖國醫(yī)學的針灸學理論與現(xiàn)代醫(yī)學的大腦皮層功能定位理論有機結(jié)合，創(chuàng)造性地發(fā)明的一種新型針灸療法，對腦源性疾病有著突出的療效。作為方氏頭針第三代代表性傳承人，安軍明主任醫(yī)師在治療中風病時便充分發(fā)揮了方氏頭針的優(yōu)勢，根據(jù)患者的病情，如偏癱、認知障礙、睡眠障礙、言語障礙、吞咽障礙、情感障礙、平衡與協(xié)調(diào)功能障礙等不同情況，有針對性地制定選穴方案，與體針相配合，從而實現(xiàn)治療效果的全面化與最大化。四．針藥結(jié)合，辨證施治中風病患者在疾病發(fā)展過程中其肢體的偏癱癥狀常分為“痙攣性癱瘓”和“遲緩性癱瘓”，即“硬癱”和“軟癱”，故治療亦需剛?cè)岵?，辨證施治。為此，除針刺治療外，安軍明主任醫(yī)師常為患者配以中藥服用，針藥結(jié)合以內(nèi)外兼治,互補其短。在臨床中，安軍明主任醫(yī)師根據(jù)患者主證情況常以補陽還五湯或地黃飲子作底方，再結(jié)合兼癥予加減化裁，主次兼顧。補陽還五湯系清代醫(yī)家王清任以氣虛血瘀立論創(chuàng)立的治療中風后遺癥的經(jīng)典名方，全方以大量補氣藥配伍活血藥為特點，使補而不塞，活血不傷正，達到補氣養(yǎng)血，祛瘀通絡的目的，對中風后遺癥癥見半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀、小便頻數(shù)或遺尿不禁，舌黯淡苔白，脈緩或虛弱的患者常有顯著的療效。而對于部分舌強不能言語伴下肢萎軟無力的患者，則常以地黃飲子加減化裁，此方既可滋腎陰，又可溫腎陽，還可化痰開竅，有著水火相濟，陰陽互生，上下并治之功。安軍明主任醫(yī)師辨證選用以上兩方，從整體上改善患者的生理狀態(tài),促進患者康復,對于患者生活質(zhì)量的提高有著重要的作用。五.巧調(diào)情志，身心共治由于中風病患者病程較長，且癥狀多較重，對日常的工作和生活都帶來了諸多的影響，導致不少患者都或輕或重地存在一定的焦慮抑郁情緒，但針灸療效的好壞不僅僅取決于醫(yī)者的技藝，同樣重要的是還需要患者的主動參與，如果患者情緒低沉，態(tài)度消極，必然會大大影響針灸效果。安軍明主任醫(yī)師意識到了這一點的重要性，所以在治療時常常會同患者親切交流，溝通開導，在談笑間既為患者扎好了針，也疏導了患者的情緒，使患者身心都得到了療愈。在治療室我們也常?？梢月牭剑∮褌冊诮徽勯g常提及安主任樂觀的性格和親切的態(tài)度對他們治療信心的建立幫助很大，雖然扎針只有兩三分鐘的時間，但安主任這種積極情緒傳遞給患者的戰(zhàn)勝疾病的信念卻是持久的。中風病作為中老年人群的常見病、高發(fā)病，對眾多中老年人的生命健康構(gòu)成了嚴重威脅，一旦發(fā)病，其高致殘率更是讓眾多患者的生活質(zhì)量大幅下降。安軍明主任醫(yī)師認為，中風病的治療應當充分發(fā)揮針灸的優(yōu)勢，配合中藥及部分現(xiàn)代康復手段，逐步讓患者受損的生理功能得到改善與恢復，以提高其日常生活能力，改善生活質(zhì)量，幫助患者早日回歸家庭與社會。稿件來源：針灸推拿康復科?趙鎮(zhèn)濤稿件審核：針灸推拿康復科?安軍明2022年09月06日164
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 臨床上很多腦卒中患者在足下垂、內(nèi)翻沒有很好的改善情況下，進行步行訓練，患側(cè)下肢支撐相時由腳掌前部著地，刺激小腿三頭肌強力收縮，促使小腿三頭肌及后內(nèi)側(cè)肌群肌張力增高，加重小腿前、后肌群慢性生物力學失衡，誘發(fā)和激惹肌筋膜觸發(fā)點MTrPs。痙攣期的腦卒中患者小腿內(nèi)后側(cè)長期短縮的肌結(jié)常易產(chǎn)生觸發(fā)點疼痛，觸壓時有疼痛加重和局部肌肉顫搐以及可能引起的遠處牽涉痛。 針刺肌筋膜觸發(fā)點引起的局部抽搐反應與拉緊的張力帶密切相關，這也是治療的關鍵。針刺的主要目的是為了用針頭刺激或破壞觸發(fā)點，引發(fā)強烈的脊髓反射，調(diào)整脊髓中樞的感覺支配區(qū)功能狀態(tài)，從而達到止痛療效，使張力帶放松。2020年07月11日1852
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黃啟順主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 手外科 由于血管意外，大腦缺血，受到血腫壓迫或者直接損傷，受損區(qū)域功能就會喪失，根據(jù)受累的區(qū)域不同表現(xiàn)出不同癥狀，如累及語言中樞，表現(xiàn)出不能言語；如累及到控制手腳運動的運動中樞，手腳就不能活動，或者不從聽大腦指揮，表現(xiàn)出肢體僵硬，活動不靈活。由于大腦對肢體的管控是交叉支配的，既左側(cè)的大腦支配右側(cè)肢體。一側(cè)大腦的運動中樞受損后，表現(xiàn)出另一側(cè)肢體癱瘓。隨著我國老年化程度加劇和生活節(jié)湊加快，存在著腦血管意外發(fā)生率增高和年輕化趨勢。近年來，我國每年發(fā)病率120～180/10萬，新發(fā)病例＞200萬/年。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，中風急性期患者的死亡率大大降低了， 但中風后 2/3 存活者遺留有不同程度的殘疾，比如偏癱、失語等，30-60%的存在著上肢功能功能障礙。上肢呈痙攣狀態(tài)，表現(xiàn)胳膊不能上舉，肘關節(jié)、腕關節(jié)和手指屈曲，不能伸直，影響日常生活，如穿衣，個人衛(wèi)生，嚴重者生活不能自理，給個人，家庭和社會帶來沉重的負擔。對中風后偏癱的病人如何治療目前還存在著一些誤區(qū)。 1重視不夠，認為中風偏癱了回家請個保姆照顧就行了，干嘛要多花錢去做康復治療?大部分老百姓對康復認識極為不足，甚至很多中風后的患者壓根就沒做過任何康復治療。 據(jù)統(tǒng)計，大約有百分之七十的中風患者從來沒有進行康復治療，他們出院回家后要么自己顫顫顛顛地走動，要么坐輪椅完全要人照顧。實際上，中風后的康復是一個非常復雜、任務艱辛的系統(tǒng)工程。 2 時機不對，不少中風患者及其家屬認為：康復治療要等待病人從神經(jīng)科治療完畢出院之后才開始進行。以至于患者拖到病后一個月，甚至更長時間才能進行康復治療。其實，正規(guī)的康復訓練開始得越早，康復效果越好，但是好多人都因為這種觀點而錯過了最好的康復時機 。一般來說，病情平穩(wěn)48小時以后，只要病情不再惡化，病人就可介入康復性的治療。康復的最佳時期是腦中風發(fā)生的3個月之內(nèi)，一般超過半年以后，到了恢復平臺期，恢復的速度就會減慢，甚至只能維持在這一水平。 3強度不合理，訓練強度要因人制宜，不可操之過急。治病講究循序漸進，沒有什么仙丹妙藥可以讓你一下子就變成常人。所以對于腦中風康復訓練應注意適宜的強度，進行康復訓練時，應該使肌肉受到一定強度的刺激，完成一定的工作負荷，才能使人體機能為適應這種負荷而得到發(fā)展。在人體機能適應該工作負荷后，還必須再逐步增大負荷，否則進步就會停止。但也要注意，鍛煉切勿過度，鍛煉的強度越大，需要的休息質(zhì)量就越高。疲勞過度將會大大影響康復進程。但對于處于平臺期的偏癱患者，此時繼續(xù)康復訓練，對提高肢體功能就沒有太大幫助了，只能維持現(xiàn)有水平和防止關節(jié)僵硬。要改善肢體功能，過去通過手術方式;1高選擇性神經(jīng)束支切斷，主要針對肢體高痙攣狀態(tài), 但神經(jīng)切除量不好把控，也降低肢體的力量；2肌腱轉(zhuǎn)位，通過肌腱轉(zhuǎn)位調(diào)節(jié)肌張力，只能轉(zhuǎn)移部分肌腱，效果差強人意。 由于中風后偏癱，癱瘓肢體本身結(jié)構(gòu)并沒有改變，病因在大腦，當支配該肢體的大腦區(qū)域發(fā)生不可逆改變時，癱瘓肢體功能就不可能恢復，能否用對側(cè)大腦通過神經(jīng)轉(zhuǎn)位重新控制該肢體，這樣，本來大腦對肢體的支配是交叉支配的，既左側(cè)大腦支配右側(cè)肢體，通過神經(jīng)轉(zhuǎn)位，變成同側(cè)支配，左側(cè)大腦支配左側(cè)肢體。進過十多年的手術證明，該手術是可行的。該手術方式采用頸7神經(jīng)根轉(zhuǎn)位的方式，頸7神經(jīng)根位于臂叢的中部，與其它神經(jīng)存在著交叉支配、無獨立支配肌肉現(xiàn)象，該神經(jīng)切斷后，通常只會導致同側(cè)肢體短暫的虛弱和麻木。經(jīng)過一段時間，一般三個月左右你，肌力逐漸恢復至正常。轉(zhuǎn)位至患側(cè)，與患側(cè)頸7神經(jīng)直接縫合，通過腱側(cè)頸7神經(jīng)根，受影響的肢體可以與同側(cè)大腦半球建立功能性聯(lián)系。癱瘓側(cè)C7切斷后，肩部、肘部和屈指肌的肌張力會立刻下降，肢體痙攣狀況會立即得到改善，一方面有利于康復訓練，另一方面防止關節(jié)攣縮，導致肢體功能永久性喪失。隨著時間推移，健側(cè)神經(jīng)纖維長入癱瘓肢體后，癱瘓肢體受到來自健側(cè)大腦的支配，從而恢復肢體功能。就像變壓器壞了，其所供應的區(qū)域電燈不亮一樣，從其它地方接入電力恢復供電，電燈再次照亮黑暗一樣！通過神經(jīng)轉(zhuǎn)位方式，同側(cè)大腦支配癱瘓肢體，讓癱瘓肢體從新煥發(fā)出新機！目前該術式是治療腦中風后肢體偏癱最有效，最有希望最有前景的方法之一2020年01月07日3117
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黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 點刺舌下金津玉液穴位放血的作用原理 〖類屬〗頭頸部奇穴。 〖位置〗位于口腔內(nèi)，舌下系帶兩旁之靜脈上。左側(cè)稱金津，右側(cè)稱玉液。 〖解剖〗穴下有粘膜、粘膜下組織和舌肌。分布有下頜神經(jīng)的頜神經(jīng)和面神經(jīng)鼓索的神經(jīng)纖維及舌動脈的分支舌深動脈，舌靜脈的屬支舌深靜脈。 〖取穴方法〗仰靠坐位，張口，舌尖向上反卷，上門齒夾住舌頭，暴露舌下靜脈，約當靜脈中點處取穴。 〖刺法〗三棱針點刺出血。 〖注意事項〗本穴禁炙。 〖作用〗利舌洪音，清瀉熱邪，生津止渴。 〖主治〗舌腫、舌強、舌炎、失音、聾啞、喉炎、咽炎、熱病、嘔吐、口瘡、口腔潰瘍、乳蛾、瘡瘍、絞腸痧、腹瀉、漏經(jīng)、急性扁挑體炎、消渴。 〖配伍〗 舌強難言：兩穴再配廉泉穴、風府穴（《針灸大成》）。 聾?。簝裳ㄔ倥浒贂ā￠T穴、翳風穴、聽宮穴、聽會穴、耳門穴、和髎穴、上關穴、人中穴、承漿穴、頰車穴、涌泉穴、心俞穴、肝俞穴、三焦俞穴、腎俞穴、間使穴、通里穴、外關穴、關沖穴、合谷穴、三里穴、委中穴、三陰交穴（《兒科針灸治療經(jīng)驗》）。 熱泄、暑泄：兩穴再配合谷穴、內(nèi)庭穴、十宣穴、委中穴（《針灸學簡編》）。 胃熱嘔吐：兩穴再配內(nèi)關穴、中脘穴、足三里穴、天突穴、內(nèi)庭穴（《常見疾病針灸治療便覽》）。 口內(nèi)生瘡：兩穴再配長強穴（《針灸大成》）。 單乳蛾：兩穴再配少商穴（《增訂中國針灸治療學》）。 面頰泛腫生瘡：兩穴再配合谷穴、列缺穴、地倉穴、頰車穴、承漿穴、三里穴（《針灸大成》）。 消渴?。簝裳ㄔ倥涑袧{穴，有清熱利咽，消腫解毒的作用。 〖文獻摘要〗 《千金方》：治舌卒腫，滿口溢出如吹豬胞，氣息不得通，須臾不治殺人方：刺舌下兩邊大脈，出血，勿使著舌下中央脈，出血不止殺人。 《大成》：口內(nèi)生瘡，金津、玉液。 〖研究進展〗 1.急腹證 點刺治100例急腹癥(如胃痙攣，腸痙攣，急性胃炎，胃及十二指腸潰瘍，腸功能紊亂)，有迅速止痛的效果。 2.口腔疾患 點刺，治療舌炎，口角炎，口腔炎，有消炎止痛的作用。〖舌下取栓排毒法〗這目前治療疾病，保健身體又一個好的方法?？梢灶A防中風，解決中風后遺癥的最好方法。也是治療慢性疾病的另一個好的通道。2019年07月20日19970
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2018年09月12日7530
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胡永生主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦卒中（包括腦出血和腦梗塞）的發(fā)病率、死亡率和致殘率都很高，是嚴重危害人民健康的主要疾病之一，其中部分腦卒中患者會出現(xiàn)卒中后疼痛（post-stroke pain, PSP），總的發(fā)病率高達8%左右。PSP絕大多數(shù)進行性加重，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而且治療非常困難，采用鎮(zhèn)痛藥物、神經(jīng)阻滯等多種方法，療效難以滿意，一直是臨床上的一個治療難題。近年來，運動皮層電刺激術（motor cortex stimulation, MCS）逐漸開始用于治療這類疼痛，取得了較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。一、PSP的發(fā)病特點腦卒中主要分為出血和梗塞，至于出血和梗塞到底哪一種更容易導致PSP，一直沒有定論。由于腦梗塞約占所有腦卒中的85%，所以臨床上似乎由梗塞引起的PSP更為多見一些。其實，造成PSP的關鍵因素并不是腦卒中的范圍大小，更重要因素的是腦卒中的部位，常見的能夠?qū)е翽SP的部位包括：延髓背外側(cè)、丘腦、內(nèi)囊后肢、中央后回的皮層或皮層下，其中延髓背外側(cè)和丘腦最常見。1995年，Andersen等隨訪191例腦卒中患者，發(fā)病后1個月、6個月和12個月時PSP的發(fā)病率分別為4.8%、6.5%和8.4%，主要卒中部位是延髓和丘腦。1999年，MacGowan等報道延髓背外側(cè)腦梗塞患者中PSP的發(fā)生率高達25%。二、PSP的臨床表現(xiàn)1．發(fā)生時間PSP一般不是在腦卒中后立即出現(xiàn)，大多會延遲出現(xiàn)，約50%~60%發(fā)生在腦卒中后數(shù)天至1個月之內(nèi)。2．疼痛的部位PSP累及的范圍一般較大，常常累及半身、半側(cè)軀體或半側(cè)頭面部。如果腦卒中部位在丘腦或內(nèi)囊后肢，PSP可能會出現(xiàn)在卒中對側(cè)整個半側(cè)身體，包括頭面部和軀干；也可能只出現(xiàn)在對側(cè)軀干，不包括頭面部；還可能只累及對側(cè)頭面部，不包括軀干。如果腦卒中部位在延髓背外側(cè)，可能會出現(xiàn)Wallenberg綜合征，表現(xiàn)為腦卒中同側(cè)頭面部和對側(cè)軀干的疼痛。3．疼痛的性質(zhì)PSP的性質(zhì)可表現(xiàn)為燒灼樣、刀割樣、鉆鑿樣、擊穿樣、跳動樣、針刺樣、撕裂樣、壓榨樣等多種性質(zhì)，可以單獨出現(xiàn)，也可以多種性質(zhì)合并存在。其中，燒灼樣痛最為常見，超過60%的PSP患者會出現(xiàn)燒灼樣痛，有時會合并1~2種其它性質(zhì)的疼痛。PSP絕大多數(shù)持續(xù)存在，而且隨著病程的延長，有進行性加重的趨勢。此外，多種因素可以使PSP在持續(xù)存在的背景上，出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛加劇。例如：情緒變化、肌肉收縮、肢體運動、冷熱刺激，甚至觸摸、風吹等因素，就能夠誘發(fā)疼痛或加重疼痛。4．疼痛的伴隨癥狀體征PSP除了疼痛以外，幾乎都會伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀和體征，最常見的是感覺異常（主要為感覺減退和感覺過敏），其它還可能會出現(xiàn)肢體癱瘓、共濟失調(diào)、吞咽嗆咳、聲音嘶啞、復視、失語、錐體束征陽性等。Leijon等報道PSP患者100%合并感覺異常，肢體癱瘓和共濟失調(diào)的發(fā)生率分別為48%和58%。三、MCS的治療原理最早一例MCS是1991年由Tsubokawa等報道的，他們采用MCS治療包括PSP在內(nèi)的各種中樞性疼痛12例，取得肯定療效。1993年，Meyerson等報道MCS治療三叉神經(jīng)源性疼痛也有效。此后，不斷有學者應用該手術治療各種頑固性疼痛，特別是對于PSP具有良好的鎮(zhèn)痛效果。MCS的具體止痛機制，目前尚未完全清楚。Tsubokawa等之所以嘗試MCS治療疼痛，主要是基于他們在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，切斷三叉神經(jīng)之后會出現(xiàn)三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核的神經(jīng)元興奮性增強，刺激運動-感覺皮層能夠抑制這種興奮性，而且刺激運動皮層比刺激感覺皮層所產(chǎn)生的抑制作用要更強。同樣，切斷脊髓丘腦束后，丘腦神經(jīng)元的興奮性也會增強，刺激運動皮層也能夠使其得到抑制，而且比刺激感覺皮層的抑制作用更強。此外，Lefaucheur等選取兩例經(jīng)脊髓電刺激術治療無效后改用MCS治療有效的上肢神經(jīng)病理性疼痛患者，利用原已植入的脊髓刺激電極作為記錄電極，發(fā)現(xiàn)MCS電極刺激運動皮層時，能夠在脊髓記錄到下行的特異性波形。低強度陽極單極刺激運動皮層，脊髓可以記錄到D波，顯示了皮質(zhì)脊髓束纖維的直接激活；低強度陰極單極刺激運動皮層，脊髓可記錄到I2波，表示了皮質(zhì)脊髓束的跨突觸間接激活；而鎮(zhèn)痛效果最好的運動皮層雙極刺激，則可以在脊髓記錄到皮質(zhì)脊髓束的跨突觸I3波。這說明MCS的鎮(zhèn)痛作用不在于直接刺激錐體束，而主要是由于電刺激在皮層下橫行纖維或中間神經(jīng)元傳導產(chǎn)生的下行抑制所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果。四、MCS的手術方法MCS是將刺激電極埋置在運功皮層的表面，通過對運動皮層進行慢性電刺激來達到鎮(zhèn)痛效果（圖1）。刺激電極一般選擇埋置在疼痛的對側(cè)運功皮層，根據(jù)軀體、頭面部在中央前回的投影代表關系，選擇具體的電極埋置部位和方式。上肢或頭面部疼痛，對應的是對側(cè)中央前回的外側(cè)凸面部分，電極一般埋置在硬膜外即可。下肢疼痛，電極則應放在對側(cè)中央前回靠近中線的對應區(qū)域，電極多數(shù)需要深入到縱裂內(nèi)才能保持與運動皮層接觸良好，所以最好埋置到硬膜下。圖1 MCS的刺激電極埋置位置MCS術中的關鍵問題是如何準確定位運動皮層，一般將常用的以下幾種方法結(jié)合起來使用，綜合判斷進行定位：（1）立體定向框架定位；（2）正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位N20記錄，在中央溝N20波會發(fā)生位相逆轉(zhuǎn)；（3）功能MRI定位；（4）術中神經(jīng)影像導航；（5）術中直接電刺激運動皮層。其中，后一種方法更為準確和實用，能夠誘發(fā)對側(cè)肢體的肌肉收縮，準確判定運動皮層的位置。術中也可以將刺激電極直接與刺激發(fā)生器連接，進行試驗性電刺激，既可以判斷電極的位置，同時也可測定引起對側(cè)肢體肌肉痙攣或抽搐的刺激閾值，作為術后慢性電刺激治療參數(shù)調(diào)試的依據(jù)。一般采取同期植入脈沖發(fā)生器，也可先行試驗性電刺激1周~2周，確實有效后再永久植入脈沖發(fā)生器（圖2）。圖2 MCS術后X線平片圖像MCS術后的慢性治療主要在于刺激參數(shù)的調(diào)試，但刺激參數(shù)可選擇的范圍較大，不同學者習慣使用的刺激參數(shù)有所差異，不同患者的有效刺激參數(shù)也不相同，常用的參數(shù)為頻率30-50赫茲、脈寬210-300微秒、電壓3-5伏，持續(xù)刺激。多數(shù)患者術后鎮(zhèn)痛療效會有波動，但經(jīng)多次調(diào)整刺激參數(shù)后，大多數(shù)仍能夠獲得確切的鎮(zhèn)痛效果，所以術后刺激參數(shù)的及時調(diào)整需要認真對待。五、MCS的治療效果MCS治療PSP和三叉神經(jīng)源性疼痛的療效最為肯定，Sindou等回顧分析了127例MCS手術，PSP和三叉神經(jīng)源性疼痛患者中，術后1年以上疼痛緩解超過50%的比例均為2/3。我們在國內(nèi)開展MCS治療多種神經(jīng)病理性疼痛20余例，發(fā)現(xiàn)對腦卒中引起的PSP的療效最為確切和持久，特別是對于那些沒有明顯腦萎縮、沒有肢體完全偏癱的患者的療效更為滿意，這與國外學者發(fā)現(xiàn)的特點一致，他們總結(jié)得出沒有或僅有輕微肢體力弱的疼痛患者，MCS治療鎮(zhèn)痛滿意率達73%，而中度和重度肢體力弱患者的MCS有效率只有15%。總之，MCS具有可逆、可調(diào)節(jié)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，主要適用于PSP等神經(jīng)病理性疼痛，相對于各種破壞性止痛手術而言，具有獨特的優(yōu)勢，代表著疼痛治療發(fā)展的方向和趨勢。2013年01月29日8674
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