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劉明勇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 神經(jīng)內(nèi)科 什么時間做眼震電圖比較好？劉明勇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師眼這電圖主要是來評價頭暈這種癥狀到底屬于哪一種疾病，是外周性的還是中樞性的?。渴遣皇嵌Y？什么時間做比較好？在發(fā)作期，如果說病人暈的特別厲害，惡心嘔吐，這個時候呢，是不適合做的，因為在做演練電圖的時候，要進行頭位的刺激啊，誘發(fā)可能會引起劇烈的嘔吐，甚至一些其他的不適，所以說應(yīng)該等到病情稍微平穩(wěn)以后啊，或者說通過藥物能夠把癥狀控制減輕以后，病人能耐受的情況下，再進行眼內(nèi)粘圖的檢查。專家提示耳石癥患者。 何時行眼鎮(zhèn)電圖檢查？應(yīng)根據(jù)具體情況，如患者頭暈癥狀嚴重，伴惡心嘔吐，不適合行眼鎮(zhèn)電圖檢查，應(yīng)使用藥物控制癥狀，減輕患者不適，待患者癥狀減輕，病情穩(wěn)定。2021年01月20日
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 良性陣發(fā)性位置性眩暈（耳石癥）是最常見的內(nèi)耳問題，會引起眩暈或視物旋轉(zhuǎn)的錯覺。良性陣發(fā)性位置性眩暈有以下特征:（1）良性——盡管癥狀非常強烈和難以忍受，但不會危及生命。（2）陣發(fā)性——它持續(xù)的時間很短（30s-2min，通常少于1min）。（3）位置性——特定的頭位或動作會引發(fā)癥狀。（4） 眩暈——感覺自己在旋轉(zhuǎn)，或者周圍的環(huán)境在旋轉(zhuǎn)。1.良性陣發(fā)性位置性眩暈（耳石癥）發(fā)病原因什么？ 耳石（碳酸鈣晶體）是我們內(nèi)耳的一部分，能使我們保持平衡和身體運動。這些微小的碳酸鈣晶體，我們稱為“耳石”。正常來說，它們分布在內(nèi)耳的橢圓囊、球囊中，耳石癥的發(fā)作正是由于耳石從正常位置“脫落”引起的，它們四處漂浮或黏在內(nèi)耳的嵴帽上。耳石癥引發(fā)的最強烈的癥狀與改變頭位后耳石移動誘發(fā)有關(guān)。因此，當你躺下或在床上翻身的時，會有強烈的眩暈感。2.良性陣發(fā)性位置性眩暈常見癥狀是什么？會如何影響患者？ 最常見的癥狀是明顯的短暫眩暈或天旋地轉(zhuǎn)感?？赡軙械綈盒?嘔吐)和/或天旋地轉(zhuǎn)感、平衡不穩(wěn)感、漂浮感，但這些癥狀只會持續(xù)幾秒到幾分鐘；也可能會有持續(xù)的頭暈和不穩(wěn)定的感覺，但這種感覺會隨著時間的推移而減弱。有些人，尤其是老年人會表現(xiàn)為由于位置變化（坐起來、抬頭看、彎腰、伸手）而誘發(fā)短暫性眩暈。不會引起不受位置或運動影響的持續(xù)性頭暈，也不會影響聽力或使人暈厥。癥狀往往隨著時間會減輕。3.良性陣發(fā)性位置性眩暈常見嗎？ 很常見，在老年人中更常見，很多人在生活中都有過這樣的經(jīng)歷。4.是什么原因誘發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈？ 大多數(shù)良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病是沒有明確原因的。它可能與創(chuàng)傷、偏頭痛、其他內(nèi)耳疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥和長時間躺在床上(偏好睡眠側(cè)、手術(shù)、疾病)有關(guān)。5.良性陣發(fā)性位置性眩暈怎么診斷？ 一般的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查（如CT和X光檢查）或?qū)嶒炇覚z驗都不能確診良性陣發(fā)性位置性眩暈。醫(yī)生可以通過床旁檢查變位試驗確診。變位試驗可以使耳石移動誘發(fā)癥狀。在測試過程中需要將被測試者的頭稍微垂到床邊，或者躺在床上的時候左右轉(zhuǎn)動，觀察被測試者的眼球運動來進行診斷。最常見的測試是被稱為Dix-Hallpike測試或Roll-test(滾轉(zhuǎn)測試)。6.良性陣發(fā)性位置性眩暈可以治療嗎？ 當然可以。雖然藥物一般只用于緩解急性癥狀（如惡心等），但大多數(shù)良性陣發(fā)性位置性眩暈可以通過床旁復(fù)位來糾正，這個復(fù)位只需幾分鐘就能完成，成功率非常高（約80%），通常1-3次復(fù)位可以成功。復(fù)位的目的是將耳石移動回到它們原來在內(nèi)耳的位置。床旁檢查診斷和復(fù)位治療可以同時完成。這些治療操作會由醫(yī)生執(zhí)行。7.良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位有什么不適嗎？ 在良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位治療過程中，可能會有一過性難受癥狀，例如眩暈，惡心，感覺就像在良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)作的時候一樣。治療后有些人的癥狀消失很快；也有人會出現(xiàn)持續(xù)的暈車感和輕微的不穩(wěn)感，這些癥狀可能需要幾個小時或幾天才能消失。8.良性陣發(fā)性位置性眩暈?zāi)茏杂鷨幔? 研究表明，如果不治療的話，它也可以在幾周內(nèi)自愈。然而，當耳石脫位時，除了感覺不舒服和對運動敏感外，不穩(wěn)感會增加跌倒的風(fēng)險。因此，需要采取預(yù)防措施以免摔倒。如果患者是老年人或有其他平衡問題，摔倒受傷的風(fēng)險會更高。因此老年人有良性陣發(fā)性位置性眩暈時應(yīng)該迅速尋求專業(yè)幫助以解決癥狀。9.如何確認良性陣發(fā)性位置性眩暈已經(jīng)消失了？ 由頭部位置變化所引發(fā)的強烈旋轉(zhuǎn)感消失或減輕。10.復(fù)位后多久才會痊愈？ 即使良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位成功后，也可能會對運動感到敏感或感到不穩(wěn)。這些輕微的癥狀可能需要幾天到幾周的時間才會慢慢消失。如果頭暈或不穩(wěn)感的癥狀在幾天到幾周內(nèi)沒有好轉(zhuǎn)，應(yīng)該回到醫(yī)院復(fù)診。有跌倒史或害怕跌倒的老年人可能需要進一步的鍛煉或通過平衡康復(fù)治療讓癥狀消失直至痊愈。11.有什么事情應(yīng)該做或不應(yīng)該做來幫助治療良性陣發(fā)性位置性眩暈？ 有的。由于平衡感可能會變差，所以需要預(yù)防跌倒。在良性陣發(fā)性位置性眩暈完全治愈前，你會對運動很敏感。在癥狀慢慢消失后，可以安全進行正?；顒?。鍛煉和運動將有助于加快良性陣發(fā)性位置性眩暈的康復(fù)。12.良性陣發(fā)性位置性眩暈?zāi)芡耆斡鷨?？能預(yù)防嗎？ 良性陣發(fā)性位置性眩暈容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的風(fēng)險可以從低風(fēng)險轉(zhuǎn)變?yōu)楦唢L(fēng)險，通常由一些特定因素引起，比如創(chuàng)傷、其他內(nèi)耳疾病、或生理性衰老。目前醫(yī)學(xué)上還沒有可以阻止良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)發(fā)的方法，但治愈率較高。13.如果在首次的治療后仍有癥狀怎么辦? 首次治療失敗的原因有很多：（1）可能需要1次以上的復(fù)位治療才能將耳石回復(fù)到原來的位置，這種情況在治療中很常見。增加復(fù)位的次數(shù)，可以有效將耳石歸位。（2）良性陣發(fā)性位置性眩暈有不同的類型，需要針對性治療。自我治療是針對最常見的良性陣發(fā)性位置性眩暈的形式而設(shè)計的。不同類型的良性陣發(fā)性位置性眩暈需要不同的復(fù)位方法。（3）良性陣發(fā)性位置性眩暈有時同時出現(xiàn)在同側(cè)多個半規(guī)管內(nèi)或者雙側(cè)的單個半規(guī)管內(nèi)，這需要通過多種復(fù)位方式來治療。（4）如果首次自我復(fù)位失敗，應(yīng)尋求專業(yè)的醫(yī)生進行復(fù)位。單靠自己很難正確的復(fù)位，專業(yè)的醫(yī)生能夠使用設(shè)備精準定位，從而進行相應(yīng)的復(fù)位治療。（5）即使耳石被復(fù)位后，也可能會有一些人有頭暈殘留現(xiàn)象。這種頭暈可能需要更多的時間(幾天-幾周)，或者適當進行不同的鍛煉或運動后會消失。如果持續(xù)出現(xiàn)該癥狀，應(yīng)該尋求專業(yè)的醫(yī)生復(fù)診。有可能需做進一步的檢查以及討論進一步的治療方案。2021年01月07日1559
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蘇永進副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 耳鼻喉科 梅尼埃病作為經(jīng)典的神經(jīng)－耳科疾病,很大程度上開始了我們對前庭疾病的認識。自1861年發(fā)現(xiàn)以來，雖然研究和認識在不斷深入，但仍有很多問題需要進一步明晰。近期，美國耳鼻咽喉－頭頸外科學(xué)會（AAO-HNS）發(fā)布了新版的梅尼埃病診療指南，對諸多臨床關(guān)鍵問題給以明確的建議。北京大學(xué)深圳醫(yī)院耳鼻喉科蘇永進 AAO-HNS指南中，ＭＤ 診斷基本沿用Barany 協(xié)會的2015標準，重點著眼于臨床干預(yù)。核心內(nèi)容包括16項聲明 （Statement），本文將簡述其內(nèi)容。 梅尼埃?。∕D）發(fā)病率約50/10萬~200/10萬，主要為40~60歲的患者。聲明１ 梅尼埃病的診斷1）肯定診斷 ①眩暈至少發(fā)作2次，持續(xù)20分鐘～12小時；②在眩暈發(fā)作之前、同時或之后患耳至少1次記錄到低—中頻感音神經(jīng)性聽力下降；③波動性耳部癥狀（聽力下降、耳鳴或耳脹滿感）；④通過檢查排除其他原因引起的眩暈癥。2）可能診斷：① 眩暈至少發(fā)作2次，持續(xù)20分鐘～24小時；②波動性耳部癥狀（聽力下降、耳鳴或耳脹滿感）；③通過檢查排除其他原因引起的眩暈癥?？隙ㄔ\斷與可能診斷的區(qū)別在于眩暈持續(xù)時間和純音聽力結(jié)果。3）鑒別診斷：① 可以有聽力波動的眩暈，包括前庭性偏頭痛、耳梅毒、急性迷路炎；②自身免疫性內(nèi)耳??；③ 前庭神經(jīng)鞘膜瘤；④ 前庭神經(jīng)炎、假性前庭神經(jīng)炎、卒中等。聲明 2 重視前庭性偏頭痛 （VM）的評價 問題的核心在于，早期MD臨床表現(xiàn)，尤其出現(xiàn)典型聽力學(xué)改變前可以與VM相似，容易混淆；MD與VM 臨床表現(xiàn)有交叉，兩者可共病，但各自獨立。① 病史：大多VM患者比MD患者年輕，且女性比例高，多有偏頭痛家族史；② 診斷：VM的前庭癥狀5分鐘～72小時，時間跨度大于MD的20分鐘～12（24）小時；VM患者的前庭癥狀和頭痛癥狀可能不同步，但患者必須出現(xiàn)符合VM診斷標準中的主要頭痛及次要癥狀特點，才是真正的VM?；颊咴诓〕讨兄灰蟹螹D臨床聽力學(xué)特點的聽力下降證據(jù)，即使出現(xiàn)偏頭痛，也應(yīng)該診斷為MD而不是VM。在MD的發(fā)作中也可能會出現(xiàn)偏頭痛、恐光、偏頭痛先兆等表現(xiàn)，患者同時符合２個標準時診斷為“二元”疾病共病。③ 治療：強調(diào)當MD與VM難于鑒別時，首選無創(chuàng)性治療，而不是手術(shù)尤其是破壞性手術(shù)。聲明3 聽力測試至關(guān)重要 聽力測試對于區(qū)分可能MD和肯定VM是必要的。聽力測試應(yīng)包括雙耳的純音氣導(dǎo)聽閾［純音平均聽閾（PTA）］，排除或量化聽力損失的任何傳導(dǎo)成分（骨導(dǎo)聽閾、鼓室圖、耳聲發(fā)射和/或耳鏡檢查），且應(yīng)包括每側(cè)耳的言語識別測試［即單詞識別/辨別率（WRS）］。早期需要重視音叉試驗的價值。MD的肯定診斷“低、中頻聽力損失”是指頻率≦2000Hz的聽力減退。MD通常（最初）單耳起病，患者常出現(xiàn)非對稱性聽力損失。AAO-HNS將非對稱性聽力損失定義為兩耳的PTA(500、1000、2000Hz的平均閾值)差異＞15dB，或兩耳WRS差異＞15%。因此，若患者在急性發(fā)作期時無可記錄的聽力損失證據(jù)，或在聽力檢測時沒有持續(xù)性聽閾值改變的證據(jù)，則不能診斷MD。部分 MD患者最終可累及雙耳，記錄雙耳的聽力損失不僅可確定 MD最初受累耳情況，還可記錄對側(cè)耳的潛在異常。MD的治療決策很多與患者整體的聽力或聽力損失的程度關(guān)聯(lián)。聲明4 MD與影像學(xué) 針對疑似梅尼埃病或不對稱性感音神經(jīng)性聾患者，臨床醫(yī)師可以建議完善內(nèi)聽道和后顱窩的MRI檢查?；谂R床觀察及案例研究發(fā)現(xiàn)：利大于弊。MRI檢查的優(yōu)點在于：①可以早期排除內(nèi)耳或蝸后病變；② 通過經(jīng)鼓室(IT)）、經(jīng)靜脈 （IV）、經(jīng)咽鼓管投放釓造影劑后所行的延遲MRI可以顯示內(nèi)淋巴積水。目前，內(nèi)耳MRI釓造影檢查技術(shù)尚未成熟、缺乏“金標準”，并非所有的MD患者都可顯示內(nèi)淋巴積水，故該檢查目前尚不能作為MD臨床實踐的常規(guī)檢查方法。聲明5 前庭功能、電生理檢查在 ＭＤ 診療中的作用①半規(guī)管功能檢查。半規(guī)管功能測試包括視頻眼震描記（VNG）、冷熱試驗、轉(zhuǎn)椅試驗、視頻頭脈沖試驗（vHIT）等。冷熱試驗是 VNG的組成部分，用于識別單側(cè)外周前庭功能減退。視頻頭脈沖試驗是一種前庭－眼反射（VOR）高頻檢測技術(shù)，可獨立評估６個半規(guī)管。需要注意的是：前庭功能檢測結(jié)果在MD的病程中會出現(xiàn)波動，損傷程度與患者主觀感受不符。MD的診斷標準里沒有涵蓋前庭功能測試，不應(yīng)通過常規(guī)的前庭功能測試作出MD的臨床診斷。② 前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMPs），目前沒有足夠的證據(jù)確定其對MD的診斷是否有用，因此不應(yīng)列入常規(guī)檢查。③ 耳蝸電圖：耳蝸電圖-SP/AP比值升高可能預(yù)示梅尼埃病病理學(xué)改變，但記錄技術(shù)、疾病分期和聽力損失穩(wěn)定性等的變化會影響結(jié)果。耳蝸電圖檢查的敏感 性為66.7~85.7%,特 異 性 為80~100%。病程較短的患者耳蝸電圖可能不能識別，降低了耳蝸電圖檢測耳蝸病理變化的敏感性。耳蝸電圖-SP/AP振幅和面積比的計算方法和測量技術(shù)，可以提高MD診斷的準確率；同時也可見于內(nèi)耳第三窗病變患者。④利用甘油的高滲作用進行甘油試驗，證實其存在耳蝸內(nèi)淋巴積水，對診斷梅尼埃病有一定意義，但其陽性率低，存在一定局限性。單純的自發(fā)性耳聲發(fā)射在診斷MD方面并無特異性，與甘油試驗結(jié)合使用可以增加MD患者耳聲發(fā)射檢測的敏感性。甘油試驗和耳聲發(fā)射可用于早期或者不典型MD的診斷。聲明6 應(yīng)重視MD患者的健康教育 告知患者MD的癥狀，以及處理這些癥狀的方法，解釋疾病特點和治療方案。對患者進行有關(guān)MD的發(fā)展過程、癥狀控制措施、治療方案和預(yù)后的教育，還應(yīng)包括生活方式的改變、飲食限制、預(yù)期的診斷測試和治療方案。聲明7 MD急性發(fā)作期 可短期使用前庭抑制藥控制癥狀。長期使用會抑制前庭代償，導(dǎo)致慢性失衡長期存在。前庭抑制藥共分為3類：① 第一代抗組胺藥物,常用的藥物包括：乘暈寧、氯苯甲嗪、苯海拉明乘暈寧，異丙嗪為常用注射藥物，這些藥物抑制眩暈的效果也近似，副作用是：嗜睡、口干和尿潴留。② 苯二氮卓類藥物，常用的有：安定、勞拉西泮、氯硝西泮，缺點是易出現(xiàn)藥物依賴；阿普唑侖因快速抗藥及停藥后的并發(fā)癥，不建議使用。③抗膽堿能類藥物（東莨菪堿和阿托品）易出現(xiàn) 副作用、藥物毒性和停藥效應(yīng)，通常不用于MD的急性眩暈控制。目前沒有足夠的證據(jù)證明任何一種藥物控制眩暈效果更優(yōu)。聲明8 減少或預(yù)防MD發(fā)作醫(yī)生應(yīng)該對患者進行飲食和生活方式的改變教育。飲食控制一直是限鈉、限/禁咖啡因和限酒。本指南采用美國心臟病學(xué)會推薦成人每日鈉攝入不超過2.3克，最好不超過1.5克。中醫(yī)針刺療法在控制MD的眩暈癥狀方面是有效的，盡管循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，但這只是基于不同的理論體系及評價體系得出的結(jié)論。聲明9 利尿劑的維持治療 可以減輕癥狀或預(yù)防MD發(fā)作，控制眩暈癥狀，改善生活質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的可信度中等，不同患者的療效不盡相同。口服利尿劑主要用于控制MD的反復(fù)發(fā)作而不是在急性發(fā)作時用于控制眩暈癥狀。雖然缺乏高質(zhì)量的研究，但Cochrane系統(tǒng)評估中的一些研究確實證明利尿劑改善了患者的眩暈癥狀。最常用的利尿劑是含或不含保鉀利尿劑的噻嗪類藥物，如：氫氯噻嗪／氨苯蝶啶或螺內(nèi)酯，以及二線的碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺。痛風(fēng)患者禁用噻嗪類藥物，急性或嚴重腎功能衰竭患者禁用保鉀利尿劑。臨床醫(yī)生應(yīng)該監(jiān)測服用利尿劑患者的電解質(zhì)和血壓。聲明10 不推薦采用Meniett正壓脈沖通氣治療 目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明Meniett正壓脈沖治療能有效控制MD的眩暈癥狀，而使用了正壓脈沖治療，聽力水平可能更差，該證據(jù)級別為B級。不推薦使用正壓療法使患者一方面免于無效治療，同時避免了進行該治療所需的鼓膜切開與置管，避免了麻醉風(fēng)險、鼓 膜穿孔 (2~4%)、慢性耳漏 （約1%）、鼓室硬化、聽力下降或醫(yī)源性膽脂瘤。雖然這種方法未獲得推薦，但可以作為保守治療失敗后破壞性手術(shù)實施前的一種選擇。聲明11 鼓室注射激素治療(ITS） 對于非侵入性治療無效的、活動性MD患者，臨床醫(yī)生可提供ITS治療方法；選擇基于系統(tǒng)回顧和隨機對照試驗，利大于弊。 ITS的數(shù)據(jù)少于鼓室注射慶大霉素（ITG），但已有RCT研究和 Cochrane綜述；對于MD的眩暈完全控制水平(A級），ITS低于ITG。有研究認為，ITG可更好的控制重度、復(fù)發(fā)性眩暈或晚期MD患者的眩暈癥狀；與ITG相比，ITS聽力損失風(fēng)險較小。ITS 和ITG對耳脹有類似改善，ITS可能挽救繼發(fā)于MD加劇的聽力下降；與安慰劑和傳統(tǒng)藥物治療相比，ITS總體上有更好的眩暈改善率，對耳鳴和耳脹滿感，則發(fā)現(xiàn)不同的研究結(jié)果?？傊琁TS耐受性好，副作用和/或并發(fā)癥低，最常見的并發(fā)癥是術(shù)后中耳炎和鼓膜穿孔。 甲基強的松龍和地塞米松是常用藥物，目前尚無高質(zhì)量的關(guān)于二者療效比較的文獻，治療次數(shù)、間隔時間、隨 訪時間長短對眩暈控制、耳鳴和耳脹滿感結(jié)果影響較大，目前尚不清楚高濃度是否能產(chǎn)生更好的結(jié)果。聲明12 ITG治療 MD經(jīng)保守的非破壞性治療無效時，ITG是治療難治性MD 有效、較為安全的方法。慶大霉素對前庭功能的損害明顯多于耳蝸，控制眩暈的同時，較小損傷聽覺功能，有時耳鳴可以獲得改善。多數(shù)醫(yī)生采用鼓膜穿刺給藥，給藥間隔時間延長不影響眩暈控制的有效率，但可以降低聽力受損的幾率；30mg/ml和40mg/ml的給藥濃度，眩暈控制有效率沒有明顯差異，但低濃度給藥聽力損傷的比率顯著降低，故采用低濃度給藥、延長給藥的方法。推薦使用劑量為30mg/ml，多數(shù)患者只需要一次注射可維持1~2年；因為中耳和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的差異，部分患者需要多次注射，給藥間隔時間在一個月以上，這樣可以有效評估療效并減少聽力損傷。ITG治療之前，需排除雙耳發(fā)病的可能；需要和患者充分溝通，告知ITG后的風(fēng)險、表現(xiàn)及應(yīng)對措施；治療前、后要詳細評估患者的聽力和前庭功能，采用VEMP和 vHIT 作為評估療效的主要方法。ITG治療后需要前庭康復(fù)，老年人的康復(fù)過程會長達數(shù)月，部分患者遺留長期的失平衡和頭暈感。聲明13 MD外科手術(shù)治療① 保存聽力的手術(shù)－內(nèi)淋巴囊手術(shù)的價值。涉及內(nèi)淋巴囊的手術(shù)大致分為四種類型：內(nèi)淋巴囊切開、內(nèi)淋巴蛛網(wǎng)膜下腔分流、內(nèi)淋巴乳突分流和內(nèi)淋巴減壓。目前有關(guān)內(nèi)淋巴囊手術(shù)功效存在重大爭議，目前僅是在內(nèi)科保守治療之后的治療選項。② 破壞性外科治療。對于單側(cè)晚期MD患者無可用聽力、長期保守治療難以控制持續(xù)存在的眩暈、特別是伴致殘性Tumarkin,s耳石危象（跌倒）者，排除并發(fā)前庭性偏頭痛或焦慮等原因后，迷路切除術(shù)是唯一可靠的治療方法。迷路切除術(shù)是徹底切除導(dǎo)致眩暈發(fā)作的半規(guī)管和耳石器官的異常感覺神經(jīng)上皮，成功減輕眩暈的概率達95%，術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯改善。聲明14a MD慢性失衡應(yīng)選擇前庭康復(fù)（VR）治療 MD的慢性失衡應(yīng)行VR治療，包括發(fā)作間期的姿勢不穩(wěn)和迷路切除治療之后的患者（包括化學(xué)迷路切除、手術(shù)迷路切除術(shù)及前庭神經(jīng)切斷）。由于MD的單側(cè)外周前庭功能減退且中樞前庭代償不完全的患者會有嚴重的慢性失衡（主觀性頭暈、姿勢不穩(wěn)和動態(tài)視力下降），患者跌倒的風(fēng)險明顯增加。雙側(cè) MD患者的代償能力有限，跌倒和跌倒相關(guān)損傷的風(fēng)險甚至高于單側(cè)病變患者或未受影響的同齡人，需要給予加速或促進中樞代償?shù)母深A(yù)措施，減輕癥狀和改善患者的生活質(zhì)量。此外，VR可應(yīng)用于MD相關(guān)的慢性失衡治療，如：由于迷路切除，包括內(nèi)科（如慶大霉素）或外科（如迷路切除術(shù)或前庭神經(jīng)切斷）治療頑固性發(fā)作性眩暈后，引起的完全或幾乎完全單側(cè)外周前庭功能減退，中樞前庭代償不完全，可能出現(xiàn)的慢性失衡。聲明14b MD急性發(fā)作時不推薦康復(fù)治療 依據(jù)隨機對照研究，在急性眩暈（并不特指MD），VR治療并未使患者明顯受益。ＶＲ主要治療目的是減輕慢性眩暈癥狀，緩解平衡相關(guān)癥狀、提高姿態(tài)維持的穩(wěn)定性、促進前庭代償，主要用于治療慢性平衡功能障礙；雖然最新的臨床治療指南認為急性或亞急性的單側(cè)和雙側(cè)周圍前庭疾病患者可以從 ＶＲ 治療獲益，指南并不推薦用來治療 ＭＤ 的急性眩暈發(fā)作。聲明15 MD患者的聽力康復(fù) 聽力康復(fù)是MD干預(yù)的重要內(nèi)容，早期，聽力可能頻繁波動，有時聽力損傷只是間歇性的；此時安裝助聽器，可能會有人抱怨聲音太輕、太大，或不久后聲音失真，過度放大則可誘發(fā)永久性感音神經(jīng)性聽力損失（SNHL）。當聽力不再波動，言語識別率下降，則聽覺的動態(tài)范圍變窄助聽效果受限，因此需要設(shè)定適當?shù)亩唐诤烷L期預(yù)期。根據(jù)雙耳聽力損失的程度，分別可選擇傳統(tǒng)助聽器、交叉式助聽器、雙耳交叉式助聽器；如果耳聾程度嚴重到助聽器無法解決時，可以考慮人工耳蝸植入。聲明16 MD的治療效果觀察與隨訪 臨床醫(yī)師應(yīng)記錄MD患者治療后眩暈、耳鳴、聽力下降及生活質(zhì)量的變化，以評估采用治療策略的有效性。對 MD進行隨訪頻率和時間取決于疾病的嚴重程度和發(fā)展情況。有效的隨訪有助于及時調(diào)整治療策略。全文請參閱1、中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會，2020AAO-HNS “梅尼埃病臨床實踐指南”專家解讀，聽力學(xué)及言語疾病雜志2、AAO-HNS ，Clinical Practice Guideline: Menieres Disease Executive Summary，OtolaryngologyHead and Neck Surgery 2020,2020年10月18日2966
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蔣懷禮主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 大家好，我們之前講了什么樣的眩暈要高度懷疑霉年病，那我們今天來講一下，如果懷疑霉年病，我們應(yīng)該通過什么樣的檢查來確診，有這么兩個檢查，第一個肝油實驗，早上起來先測一次聽力，然后服用甘油，在一個小時，兩個小時，三個小時的時候分別測一次聽力，如果聽力有明顯的改善，那么這個時候可以佐證這是一個梅涅埃病。第二個叫內(nèi)耳的嘎造影，這是一個特殊的核磁共振啊，如果說梅涅埃病的患者的話，他的內(nèi)耳是有積水的，那么這個造影機可以顯引這個積水，所以說如果說內(nèi)耳的改造，眼上看到明顯的內(nèi)耳積水，這個時候也可以佐證這是一個梅涅病。那么通過這兩個檢查呢，一起分析，基本上可以確診梅涅病，如果梅年病一旦確診，一定要盡早治療，不然對我們的平衡功能，還有聽力是有非常大的打擊，謝謝大。2020年08月30日1779
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孫淑萍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 耳鼻喉科 此文內(nèi)容翻譯自梅尼埃病2020美國耳鼻喉頭頸外科指南表8，如有不當請海涵！問題一：什么是梅尼埃??？答：梅尼埃病是一種持續(xù)的內(nèi)耳疾病，通過連續(xù)兩次或兩次以上持續(xù)20分鐘到24小時的眩暈癥狀來診斷。其他伴隨眩暈的癥狀還包括波動性的聽力損失、耳朵感覺好像被塞住了、耳鳴（響聲、嗡嗡聲或其它在你耳朵里的噪音）。問題二：什么是眩暈？答：眩暈會讓你在靜止時感覺自己在旋轉(zhuǎn)或移動。它是由你的前庭系統(tǒng)運行不正常所致。眩暈也可能由非前庭疾病引起的。問題三：什么是前庭系統(tǒng)？答：前庭系統(tǒng)包括內(nèi)耳和大腦中負責(zé)平衡、協(xié)調(diào)和保持姿勢的前庭通路。問題四：什么是耳鳴？答：耳鳴是指在沒有噪音的情況下，你聽到響聲、嗡嗡聲或其它聲音。每個病人的耳鳴音都不一樣。問題五：什么是波動性聽力損失？答：這種感覺發(fā)生在梅尼埃病早期，在聽力惡化和改善之間交替出現(xiàn)的聽力突然改變。問題六：梅尼埃病時如何診斷的？答：你的醫(yī)生會問你一些問題以了解你的病史，也可能會讓你去做一些測試。可能會詢問你以下問題: 1.癥狀多久出現(xiàn)一次? 2.癥狀會持續(xù)多久？ 3.描述你的頭暈。 4.癥狀有多嚴重? 5.你會因為頭暈而失去聽力嗎?那會持續(xù)多久?聽力損失有波動嗎? 6.你有伴隨頭暈的其它的耳部不適嗎(耳悶或耳鳴的變化)? 7.你的頭暈使你跌倒了嗎? 8.你有與頭暈相伴的耳鳴嗎(響聲、嗡嗡聲或其它耳內(nèi)噪聲)? 9.在你頭暈發(fā)作或聽力喪失的時候，你有耳脹滿感嗎? 10.當你感到頭暈時:你有頭痛嗎?光線或陽光會讓你感覺更糟嗎?你動的時候會感覺更糟嗎？ 11.你家里有人有類似的癥狀嗎? 記錄你的發(fā)病情況可以幫助你的醫(yī)生做出準確的診斷，有時要多次就診才能診斷出梅尼埃病。問題七：都需要做哪些檢查？你的醫(yī)生可能會讓你做以下檢查：1. 聽力圖這是聽力測試，由聽力師進行操作，測試從低頻到高頻的聽力水平。測試無風(fēng)險，可能耗時30分鐘。2. 眼震電圖或眼震視圖這項檢查評估耳朵的前庭功能、大腦的前庭中樞和動眼系統(tǒng)。在一間昏暗的房間里，分別向耳道加入溫水和涼水或空氣，然后記錄眼球的運動。該測試評估眼睛和耳朵與大腦之間的協(xié)調(diào)性。測試有眩暈、惡心的風(fēng)險；測試約耗時1小時；體位變化可能會引起不適。3. 耳蝸電圖耳蝸電圖測試耳蝸和聽神經(jīng)對電刺激的反應(yīng)。風(fēng)險主要為耳內(nèi)不適。4. 頭顱磁共振（MRI）一種利用磁能觀察大腦和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的成像技術(shù)。經(jīng)常需要靜脈造影劑來改善圖像質(zhì)量。該機器含有強力磁鐵，所以病人體內(nèi)有不銹鋼或非鈦植入物可能無法進行MRI檢查。MRI的風(fēng)險包括：對造影劑過敏；靜脈注射造成的不適；如果你害怕很小的空間，可能會在在通過核磁共振機器的通道時感到不舒服。問題八：什么誘發(fā)因素會使我的癥狀更加嚴重或者使我的眩暈發(fā)作？答：不同的梅尼埃病患者的誘發(fā)因素不同，你可能有一個也可能有多個誘發(fā)因素。你可以觀察自己的飲食，記飲食日記，來發(fā)現(xiàn)自己的誘發(fā)因素有哪些。問題九：如果我知道鈉是我的誘發(fā)因素，我一天能吃多少鈉？答：并沒有專門針對梅尼埃病患者的鈉量推薦，美國心臟協(xié)會推薦的每日理想攝入量為1500mg以下，不超過2300mg。問題十：我的工作/生活壓力很大，這使我的癥狀更加嚴重。我該如何避免壓力？答：壓力會使梅尼埃病的癥狀加重。有些方法可能會減輕壓力，比如充足的睡眠、體育鍛煉、打坐或者冥想、參加交流群，避免喝酒或者吃鎮(zhèn)靜藥。問題十一：我需要遵循某一種特殊的飲食來避免眩暈發(fā)作嗎？答：飲食可能不會以同樣的方式影響每一個人。但是，增加鈉的攝入量可以增加迷路積水。閱讀食品標簽可以幫助你追蹤鈉的含量并避免過量攝入鈉。天然低鈉食物包括新鮮水果和蔬菜、天然食品(未加工)、新鮮牛肉、家禽和魚。同時,增加咖啡因的攝入在某些情況下會觸發(fā)眩暈發(fā)作，但并非每個人都一樣。問題十二：我該如何改變生活方式來避免癥狀發(fā)作？答：梅尼埃病是一種非常復(fù)雜的疾病，很難治療。然而，健康的生活方式及發(fā)展應(yīng)對機制是保持健康的一個很好的方法，它也對控制梅尼埃病的癥狀有幫助，包括：1.限制飲食中的鹽/鈉含量2.避免攝入過多的咖啡因、酒精和尼古丁3.每天飲食要均衡4.每天喝大量的水，避免高糖飲料5.合理地應(yīng)對壓力o 多做運動o 保證充足的睡眠o 加入一個互助小組o 讀文獻o 做呼吸練習(xí)6.識別并處理任何過敏7.眩暈發(fā)作次數(shù)增加的患者應(yīng)評估有無睡眠呼吸暫停相關(guān)文章：《梅尼埃病——多希望是“哎，你沒病”》《梅尼埃病2020美國指南要點解析》《眩暈/頭暈的常見原因及其與梅尼埃病的鑒別點》《前庭性偏頭痛——偏頭痛引起的眩暈》2020年08月02日4637
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2020年05月03日1794
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姜小兵主治醫(yī)師 臨邑縣中醫(yī)院 內(nèi)科 梅尼埃病的病因目前仍不明確。1938年國外學(xué)者報告本病的主要病理變化為膜迷路積水，然而膜迷路積水是如何產(chǎn)生的卻難以解釋清楚。目前已知的病因包括以下因素：各種感染因素（細菌、病毒等）、損傷（包括機械性損傷或聲損傷）、耳硬化癥、梅毒、遺傳因素、過敏、腫瘤、白血病及自身免疫病等。 典型的梅尼埃病有如下癥狀： 1.眩暈 多為突然發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈?；颊叱８兄車矬w圍繞自身沿一定的方向旋轉(zhuǎn)，閉目時癥狀可減輕。常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等自主神經(jīng)反射癥狀。頭部的任何運動都可以使眩暈加重?；颊咭庾R始終清楚，個別患者即使突然摔倒，也保持著清醒狀態(tài)。 眩暈持續(xù)時間多為數(shù)10分鐘或數(shù)小時，最長者不超過24小時。眩暈發(fā)作后可轉(zhuǎn)入間歇期，癥狀消失，間歇期長短因人而異，數(shù)日到數(shù)年不等。眩暈可反復(fù)發(fā)作，同一患者每次發(fā)作的持續(xù)時間和嚴重程度不盡相同，不同患者之間亦不相同。且眩暈發(fā)作次數(shù)越多，每次發(fā)作持續(xù)時間越長，間歇期越短。 2.耳聾 早期多為低頻（125～500Hz）下降的感音神經(jīng)性聾，可為波動性，發(fā)作期聽力下降，而間歇期可部分或完全恢復(fù)。隨著病情發(fā)展，聽力損失可逐漸加重，逐漸出現(xiàn)高頻（2～8kHz）聽力下降。本病還可出現(xiàn)一種特殊的聽力改變現(xiàn)象：復(fù)聽現(xiàn)象，即患耳與健耳對同一純音可聽成兩個不同的音調(diào)和音色的聲音。或訴聽聲時帶有尾音。 3.耳鳴 耳鳴可能是本病最早的癥狀，初期可表現(xiàn)為持續(xù)性的低調(diào)吹風(fēng)樣，晚期可出現(xiàn)多種音調(diào)的嘈雜聲，如鈴聲、蟬鳴聲、風(fēng)吹聲等等。耳鳴可在眩暈發(fā)作前突然出現(xiàn)或加重。間歇期耳鳴消失，久病患者耳鳴可持續(xù)存在。少數(shù)患者可有雙側(cè)耳鳴。 4.耳悶脹感 眩暈發(fā)作期，患耳可出現(xiàn)耳內(nèi)脹滿感、壓迫感、沉重感。少數(shù)患者訴患耳輕度疼痛，耳癢感。 檢查 1.聽力學(xué)檢查 （1）純音測聽可了解聽力是否下降，聽力下降的程度和性質(zhì)。早期多為低頻感音神經(jīng)性聾，聽力曲線呈輕度上升型。多次發(fā)作后，高頻聽力下降，聽力曲線可呈平坦型或下降型。純音測聽還可以動態(tài)觀察患者聽力連續(xù)改變的情況。 （2）耳蝸電圖該檢查可客觀了解膜迷路中是否存在積水。SP/AP振幅比值>0.37具有診斷意義，可間接表明有膜迷路積水存在。 （3）耳聲發(fā)射可首先反映早期梅尼埃病患者的耳蝸功能狀況，當本病早期純音測聽未發(fā)現(xiàn)異常時，瞬態(tài)耳聲發(fā)射可減弱或引不出。 2.眼震電圖 發(fā)作高潮期，可見自發(fā)性眼震，可觀察到或用眼震電圖記錄到節(jié)律整齊、強度不同、初向患側(cè)繼而轉(zhuǎn)向健側(cè)的水平性自發(fā)眼震和位置性眼震，在恢復(fù)期眼震轉(zhuǎn)向健側(cè)。間歇期自發(fā)性眼震及各種誘發(fā)實驗結(jié)果可能正常。 3.甘油實驗 主要用于判斷是否有膜迷路積水。因甘油滲透壓高，且分子直徑小于細胞質(zhì)漿膜小孔直徑，可彌散到內(nèi)耳邊緣細胞，增加了細胞內(nèi)滲透壓，使內(nèi)淋巴液中的水分經(jīng)細胞通路進入血管紋的血管中，達到減壓作用。 4.前庭功能實驗 （1）冷熱試驗早期患側(cè)前庭功能可正常或輕度減退，多次發(fā)作后可出現(xiàn)健側(cè)的優(yōu)勢偏向，晚期出現(xiàn)半規(guī)管輕癱或功能喪失。 （2）前庭誘發(fā)肌源性電位可出現(xiàn)振幅、閾值異常。 （3）Hennebert征鐙骨足板與膨脹的球囊粘連時，增減外耳道氣壓時可誘發(fā)眩暈與眼震。梅尼埃病患者Henenbert征可出現(xiàn)陽性。 5.影像學(xué)檢查 顳骨CT檢查可顯示前庭水管狹窄。特殊造影下的內(nèi)耳膜迷路MRI可顯示部分患者內(nèi)淋巴管變細。 6.免疫學(xué)檢查 部分患者有HSP70抗體和68kD抗原抗體。 診斷 目前梅尼埃病的診斷主要依據(jù)病史、全面的檢查和仔細的鑒別診斷，排除其他可能引起眩暈的疾病后，可作出臨床診斷。 鑒別診斷 確診梅尼埃病之前，應(yīng)排除各種引起眩暈等疾病，如中樞系統(tǒng)疾病、前庭系統(tǒng)疾病、其他系統(tǒng)疾病等。 1.中樞性疾病 聽神經(jīng)瘤、多發(fā)性硬化、動脈瘤、小腦或腦干腫瘤、頸性眩暈、Amolk-Chiat畸形、一過性發(fā)作性腦缺血、腦血管意外、腦血管供血不足等，尤其在急性發(fā)作眩暈時，應(yīng)首先除外神經(jīng)內(nèi)科的急癥，如延髓背外側(cè)綜合征，后循環(huán)缺血，腦血管病變等。 2.外周性疾病 良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、前庭藥物中毒、迷路炎、突發(fā)性聾、Hunt綜合征、耳硬化癥、自身免疫性內(nèi)耳病、外淋巴瘺等。 3.代謝性疾病 糖尿病、甲狀腺功能亢進或低下、Cogan綜合征、血液病、自身免疫病等。 4.其他系統(tǒng)性疾病 如心臟病、原發(fā)性高血壓等。 治療 由于梅尼埃病病因及發(fā)病機制不明，目前尚無使本病痊愈的治療方法。目前多采用調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、改善內(nèi)耳微循環(huán)、解除迷路積水為主的藥物治療及手術(shù)治療。 1.藥物治療 （1）前庭神經(jīng)抑制劑多用于急性發(fā)作期，可減弱前庭神經(jīng)核的活動，控制眩暈。常用者有地西泮、苯海拉明、地芬尼多等。 （2）抗膽堿能藥如山莨菪堿和東莨菪堿等，可緩解惡心、嘔吐等癥狀。 （3）血管擴張藥可改變?nèi)毖毎拇x、選擇性舒張缺血區(qū)血管，緩解局部缺血。常用者有氟桂利嗪（西比靈）、倍他司汀、銀杏葉片等。 （4）利尿脫水藥可改變內(nèi)耳液體平衡，使內(nèi)淋巴減少，控制眩暈。常用者有雙氫克尿噻、乙酰唑胺等。 （5）糖皮質(zhì)激素基于免疫反應(yīng)學(xué)說，可應(yīng)用地塞米松、潑尼松等治療。 （6）維生素類如為代謝障礙、維生素缺乏導(dǎo)致，可予維生素治療，常用維生素B1、B12、維生素C等。2020年02月23日1967
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 患者在就診時坐在那里沒有眩暈、體查沒有眼震、患者的眩暈僅在頭部位置變化時誘發(fā)且眩暈持續(xù)時間＜1分鐘，如果以上三條都滿足，考慮耳石癥（BPPV），建議行位置實驗（Dix-Hallpike）檢查。 如果患者的眩暈為急性發(fā)作、癥狀嚴重且為持續(xù)性，患者癥狀由于頭部位置變化時加重，可見自發(fā)眼震或凝視可見眼震，這種情況考慮急性前庭綜合征，主要考慮前庭神經(jīng)炎或后循環(huán)腦卒中，得進一步評估是否有卒中體征，并行HINTS檢查（甩頭試驗、眼震、眼偏斜試驗）。 各種疾病引起的眩暈，癥狀都會因為頭部位置變化而加重（由輕到重，因為前庭的功能就是感受頭部運動的，所以前庭功能受損，任何頭位變化都會引起眩暈加重）。而對于耳石癥（BPPV），頭部變化時（得在重力方向位置發(fā)生變化，例如：仰頭、彎腰、躺著翻身等）時，患者的眩暈癥狀是從無到有，保持不動時，其眩暈癥狀在1分鐘內(nèi)又由有變無。 如果患者的眩暈為持續(xù)性，或者查體患者有自發(fā)眼震，這類患者不應(yīng)該行Dix-Hallpike檢查，對診斷沒有任何幫助，因為這種情況不大可能是耳石癥（BPPV）。2020年02月19日1242
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石晶醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 病人常常納悶：為什么我頭暈或者眩暈，要給我做眼震電圖，是要給我檢查眼睛嗎？ 這是由于前庭結(jié)構(gòu)（前庭中樞及前庭周圍，前庭為負責(zé)平衡的結(jié)構(gòu)）通過神經(jīng)傳導(dǎo)通路與眼球運動聯(lián)系在一起，使前庭刺激經(jīng)過眼球運動的方式表現(xiàn)出來，通俗的講前庭功能間接的反應(yīng)在眼睛?上，這就是我們的前庭眼反射（VOR），VOR使得我們即使在運動的過程中也能夠有清晰的視覺。所以，當前庭功能受損夠，除了會感覺到頭暈或眩暈（視物旋轉(zhuǎn)或晃動感），還會容易出現(xiàn)視覺疲勞及視物模糊的情況。2019年12月18日2127
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV） 也稱為耳石癥，是最常見的前庭性疾病，人群中有 10% 一生總有一次發(fā)作，而發(fā)作患者中，有接近 50% 患者會有復(fù)發(fā)。BPPV 主要由于耳石掉落進入半規(guī)管，隨著頭部運動，耳石在重力作用下在半規(guī)管內(nèi)移動，導(dǎo)致內(nèi)淋巴不均勻流動，誘發(fā)受累半規(guī)管的前庭活動，繼而出現(xiàn)位置性眩暈及眼震。 水平半規(guī)管耳石癥（ the horizontal canal-BPPV）常見于 10%-20% 患者，診斷標準如下： 1. 反復(fù)發(fā)作的位置性眩暈或頭暈，可由平躺動作或仰臥位水平翻身誘發(fā)； 2. 持續(xù)時間＜1 min； 3. 仰臥轉(zhuǎn)頭法可立即或數(shù)秒內(nèi)引出眼震，持續(xù)時間＜1 min，眼震多為水平眼震，眼震快相朝向下位耳稱為向地性眼震，朝向上位耳稱為背地性眼震。 水平半規(guī)管耳石癥檢查方法：仰臥轉(zhuǎn)頭法 讓受檢者仰臥，將受檢者頭部向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn) 90°，當頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時出現(xiàn)水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。 水平半規(guī)管 BPPV 的復(fù)位手法：Barbecue 翻滾法及 Gufoni 手法復(fù)位 Barbecue 翻滾法：受檢者由坐位變成平臥位，頭向右側(cè)轉(zhuǎn) 90°（A 圖）；隨后向健側(cè)翻轉(zhuǎn) 270°（B～D 圖），繼而坐起（E 圖）。 Gufoni手法復(fù)位：囑受檢者健側(cè)側(cè)臥 1～2 分鐘，隨后頭向下旋轉(zhuǎn) 45°，然后扶受檢者坐起，保持頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn) 45°。每步操作保持約 2 分鐘。 短暫的位置性眩暈后，會有較為持續(xù)的輕度頭暈及不穩(wěn)感，即使及時的手法復(fù)位成功后這種頭暈及不穩(wěn)感仍然存在。復(fù)位后一般需要倍他司汀片 12mg 一日3次飯后口服。2019年11月27日7203
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