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張宏征主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 耳鼻咽喉科中心 頭暈伴耳聾是怎么回事？----眩暈疾病科普系列之梅尼埃病（一）摘要：眩暈是常見的臨床問題，不少朋友都遭遇過或輕或重的眩暈。在過去相當長的時間里，醫(yī)學上把發(fā)作性眩暈伴聽力下降和耳鳴的一類疾病稱為“美尼爾氏綜合征”。直至今日，人們?nèi)粤晳T稱呼一些符合周圍性眩暈特點的疾病為“美尼爾氏綜合征”。到底這是個什么病呢？我將為大家系統(tǒng)地介紹有關(guān)梅尼埃病的定義、臨床特點、最新的診斷標準和治療方法方面的內(nèi)容。眩暈是臨床上最常見、卻又最復雜的癥狀，梅尼埃病是引發(fā)眩暈的常見疾病之一。2015年國際Barany學會(CCBS)、美國耳鼻咽喉-頭頸外科學會（AAO-HNS）、歐洲耳科及神經(jīng)耳科學會（EAONO）、日本平衡研究學會和韓國平衡學會共同制定了最新版梅尼埃病診斷標準。今天，我來跟大家介紹下什么是梅尼埃病、這個病有哪些特點、需要做哪些檢查呢？一、什么是梅尼埃病？梅尼埃?。∕énières disease）是一種內(nèi)耳疾病，其病理特征為特發(fā)性內(nèi)耳膜迷路積水（原因不明的膜迷路積水），臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的眩暈，伴隨波動性聽力下降、耳鳴、耳悶脹感。這是一個古老的疾病，最早由法國醫(yī)師Prosper Ménière于1861年首次描述。在其后相當長的時間里，醫(yī)學上把臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，伴聽力下降和耳鳴的一類疾病稱為“美尼爾氏綜合征”。事實上，本病是一個具有明確病理特征的疾病實體，稱為“綜合征”是不準確的。1989年，我國自然科學名詞審定委員會規(guī)范了該疾病名稱為“梅尼埃病”。二、梅尼埃病有哪些臨床特點？本病多發(fā)生于50歲以下的青、中年人，兒童和70歲以后的老人少見，兩性發(fā)病率無明顯差別。多數(shù)病例僅累及一側(cè)耳，雙耳患病者約占10%～20%。梅尼埃病的病理基礎為內(nèi)耳膜迷路積水，其臨床表現(xiàn)特點用一句話概括就是：反復發(fā)作性眩暈合并耳蝸癥狀。典型癥狀特稱之為“四主癥”：反復發(fā)作的以旋轉(zhuǎn)性為主的眩暈（Recurring attacks of vertigo）、波動性聽力下降（Fluctuating and progressive hearing loss）、耳鳴（Tinnitus）和/或耳悶脹感（Aural fullness）。梅尼埃病的四主癥有其特點：1、眩暈：發(fā)作前一般沒有征兆，突然發(fā)生，多呈旋轉(zhuǎn)性，患者感到自身或周圍物體沿一定的方向或平面旋轉(zhuǎn)，少數(shù)患者感覺身體或周圍物體搖晃、升降或漂浮。眩暈發(fā)作時伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏遲緩、血壓下降等自主神經(jīng)反射癥狀。這些癥狀在睜眼或轉(zhuǎn)頭時加重，閉目、靜臥時可減輕。梅尼埃病的眩暈持續(xù)時間通常在數(shù)十分鐘或數(shù)小時，且神志清醒，通常2-3小時后轉(zhuǎn)入緩解期，一般不超過24小時。在緩解期可有不平衡或不穩(wěn)感，這種感覺可持續(xù)數(shù)天。眩暈常反復發(fā)作，復發(fā)次數(shù)越多，持續(xù)越長、間歇越短。2、聽力下降：一般為單側(cè)，起病的初期聽力下降可以不明顯，隨著發(fā)作次數(shù)增多耳聾逐漸明顯。發(fā)作期耳聾加重，間歇期減輕，呈明顯波動性聽力下降；如果耳聾的程度輕微或后期聽力極度下降時可無波動性。耳聾的程度隨發(fā)作次數(shù)的增加而逐漸加重，但極少達全聾。部分患者聽高頻強聲時感到刺耳難忍，有時健側(cè)和患側(cè)兩耳能將同一頻率的聲音聽成音調(diào)與音色截然不同的兩個音，這種現(xiàn)象稱為復聽（Diplacusis）。3、耳鳴：耳鳴可能是本病最早的癥狀，初為持續(xù)性低音調(diào)吹風聲或流水聲，后轉(zhuǎn)為高音調(diào)蟬鳴聲、哨聲或氣笛聲。在本病早期，耳鳴出現(xiàn)在眩暈發(fā)作之前，發(fā)作期間加劇，隨著眩暈的緩解而逐漸減輕。隨著病程的延長，耳鳴可變?yōu)槌掷m(xù)性。大部分患者的耳鳴發(fā)生在患側(cè)耳，也有少數(shù)為雙側(cè)，提示雙耳受累的可能。4、耳悶脹感：發(fā)作期患側(cè)耳內(nèi)或頭部有脹滿、沉重或壓迫感，部分患者在緩解期耳悶可減輕。三、梅尼埃病通常要做哪些檢查？梅尼埃病本質(zhì)上是一個內(nèi)耳疾病，因此需要進行一系列的耳和前庭功能、聽力學檢查，必要時進行神經(jīng)系統(tǒng)的專科檢查以排除其他疾病的可能。1、耳部查體：耳內(nèi)鏡或電耳鏡檢查鼓膜的情況。2、聽力學檢查：純音測聽：PTA為感音神經(jīng)性聾表現(xiàn)，早期多為低頻損失為主的上升型曲線，或為低、高頻兩端下降型（又稱峰型）曲線，晚期可呈平坦型或下降型。最新的2015版診斷標準對梅尼埃病聽力損失的規(guī)定如下：單耳病變時，0.5K、1K、2K Hz聽力較健耳損失平均30 dB以上；雙耳病變時，患耳0.5K、1K、2K Hz平均氣導聽閾在35 dBHL以上。另外閾上功能檢查可發(fā)現(xiàn)重振現(xiàn)象。耳蝸電圖的-SP增大、SP-AP復合波增寬，-SP／AP比值增加（-SP／AP>0.4）。甘油試驗：本檢查是使用甘油作為脫水劑，減少耳蝸內(nèi)淋巴體積后檢測聽覺功能的變化。在空腹口服1.2-1.5 g/kg劑量的甘油后的1、2、3小時復查純音氣導聽閾，比較服甘油后的聽力與基礎聽力之間的差異，平均聽閾改善15dB或以上為陽性。本病甘油試驗的陽性率約50-60%；在間歇期或使用脫水等藥物治療后結(jié)果可為陰性，另外對于聽力損害輕微或后期重度耳聾且聽力無波動者，結(jié)果也可能為陰性。3、前庭功能檢查：發(fā)作期可觀察到或用眼震電圖描記到節(jié)律整齊、強度不同、初向患側(cè)繼而轉(zhuǎn)向健側(cè)的水平或旋轉(zhuǎn)水平性自發(fā)性眼震和位置性眼震，在恢復期眼震轉(zhuǎn)向患側(cè)。動靜平衡功能檢查結(jié)果異常。間歇期自發(fā)性眼震和各種誘發(fā)試驗結(jié)果可能正常，多次復發(fā)者患耳前庭功能可能減退或喪失。冷熱試驗：早期患側(cè)前庭功能正常或輕度減退；多次發(fā)作后，可出現(xiàn)向健側(cè)的優(yōu)勢偏向；晚期出現(xiàn)半規(guī)管輕癱或功能喪失。鐙骨足板與膨脹的球囊粘連時，增減外耳道氣壓時誘發(fā)眩暈與眼震，稱Hennebert征（HennebertSign）陽性。4、影像學檢查：顳骨高分辨率CT：有助于了解中耳、內(nèi)耳的骨性結(jié)構(gòu)有無異常，幫助排除其他中耳內(nèi)耳疾病。磁共振成像（MRI）：最近，MRI下膜迷路成像和測量為梅尼埃病的診斷增加了新的手段：將釓對比劑Dd-DTPA注射入鼓室并通過圓窗進入內(nèi)耳的外淋巴，通過增強顯影的外淋巴間隙來間接顯示內(nèi)淋巴積水的情況。雖然在造影方法成像參數(shù)等方面還需進一步完善，但該診斷方法最貼近梅尼埃病的病理基礎，值得繼續(xù)研究和逐步推廣應用。對于眩暈發(fā)作和聽力下降不典型的，特別是伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的患者，需要行顱腦的MRI檢查幫助排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)等其他部位的疾病。今天的介紹就到這里，下回的內(nèi)容將介紹梅尼埃病最新的診斷標準和診斷方法，后續(xù)還會介紹關(guān)于治療方面的信息。如果朋友們對耳部疾病和保健方面有感興趣的問題，歡迎登錄我的好大夫個人網(wǎng)站獲取更多資訊。2016年06月14日
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董曉麗主任醫(yī)師 自北京301解放軍總醫(yī)院及山東省立醫(yī)院耳鼻喉眩暈中心學習歸來這一年，一直側(cè)重于眩暈疾病的診治工作。深深感覺到眩暈患者就醫(yī)的困擾和痛苦。比如一個眩暈最常見的疾病BPPV(良性陣發(fā)性位置性眩暈，俗稱耳石癥)，好多患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院被診斷為頸椎病，腦供血不足，梅尼埃病等等；而我院好多醫(yī)務人員也曾患此病，口服眩暈停、輸液、做顱腦CT、顱腦核磁、頸椎核磁等等，最終經(jīng)詳細詢問病史，變位試驗檢查便可確診，而一個簡單的手法復位即可痊愈。特別是我曾會診過綜合科、老年病科、內(nèi)科、外科、眼科等一些年齡特別大在80-90歲之間的患者，他們特別痛苦又非常恐懼，輸液、打針、吃藥都不見任何緩解，甚至有些患者半年多不敢平臥睡覺，還有的頭根本不敢轉(zhuǎn)動。當你明確診斷為BPPV并手法復位后患者立刻有一種頭腦特別清醒的感覺，頭也敢動了也敢躺下起來了。那種發(fā)自內(nèi)心的感動和喜悅，一個個80多歲的老人握著你的手不敢相信這是真的，甚至有的竟給你鞠躬時，內(nèi)心確實有種使命感，要普及一下眩暈疾病的知識，把我個人的一些診療體會總結(jié)一下。眩暈是臨床上常見復雜的主觀表現(xiàn)，常伴有耳鳴、聽力下降、頭痛、頭悶、眼震等癥狀，涉及到耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科和急診科等多個學科。有時臨床癥狀變異范圍較大，給眩暈疾病的診斷帶來了困難；目前又缺乏成熟的眩暈診療中心，導致臨床上經(jīng)常誤診，其誤診率高達40%左右。據(jù)統(tǒng)計，耳源性眩暈占眩暈疾病的60%-70%，中樞性眩暈占10%-20%。常見眩暈癥發(fā)生率的排序是：1、BPPV30%；2、前庭性偏頭痛 10%；3、后循環(huán)缺血占5%-7%；4、梅尼埃?。?、前庭神經(jīng)炎等等。眩暈患者多就診于急診科、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科，而很少就診于眩暈?？?耳鼻喉科)，常常導致誤診，其主要原因：1、詢問病史不詳細，眩暈患者的病史在眩暈的診斷中非常重要，70%-80%的眩暈可通過有效的問診確定診斷或明確方向。這就要求醫(yī)生詳細的詢問并且有針對性的捕捉與疾病相關(guān)的信息，要有耐心，注意眩暈的誘因，起病方式，以及發(fā)作持續(xù)時間及伴發(fā)癥狀(聽力下降、耳鳴等)和緩解方式。2、對眩暈認識不足，常不能分清眩暈、頭暈、頭昏。3、過分依靠大量影像學檢查，頸椎X線、CT、MRI。有骨質(zhì)增生就診斷為頸椎病(頸椎病導致椎動脈壓迫進而引起供血不足的可能性實際上在臨床上非常少見)。行顱腦CT或MRI檢查有腔隙病灶就診斷為腦梗死，而大部分患者腦腔隙病灶和眩暈實際上無明顯關(guān)系。4、對其他疾病認識不足，現(xiàn)仍有一些醫(yī)生認為老年人的眩暈為供血不足，而真正后循環(huán)缺血占不到10%，大多數(shù)為BPPV。5、未進行系統(tǒng)查體，如變位實驗、聽力檢查等等。怎樣才能減少誤診呢？1、首先要確定眩暈還是頭昏或頭；避免定向診斷錯誤，耳源性眩暈大多有動感。2、單次發(fā)作還是多次發(fā)作；單次發(fā)作多為前庭神經(jīng)炎，突聾伴眩暈、迷路炎、后循環(huán)腦梗死、藥物性等。多次發(fā)作常為BPPV，梅尼埃病、偏頭痛性眩暈、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作和聽神經(jīng)瘤等。3、眩暈發(fā)作持續(xù)的時間；BPPV數(shù)秒至數(shù)十秒，后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作及上半規(guī)管裂綜合征常為數(shù)分鐘，偏頭痛性眩暈為數(shù)分鐘至數(shù)天，梅尼埃病為20分鐘至數(shù)小時，前庭神經(jīng)炎突聾伴眩暈為數(shù)日至數(shù)周。4、眩暈發(fā)作與體位改變的關(guān)系；大部分眩暈在運動時會加重，如BPPV、后顱窩腫瘤和偏頭痛眩暈等，但BPPV常在變動頭位(如起床、躺下、平臥位翻身、抬頭、低頭等)時誘發(fā)，而不動，直立位轉(zhuǎn)身及行走時僅有頭暈不適感卻無眩暈。5、是否有其他誘因；如上半規(guī)管裂綜合征在強聲刺激、咳嗽、用力屏氣、按壓耳屏或捏鼻鼓氣時能誘發(fā)出眩暈，迷路震蕩常在內(nèi)耳受到暴力或振動波沖擊后出現(xiàn)眩暈、耳鳴及聽力下降等。6、是否伴有聽力減退耳鳴等癥狀；梅尼埃病，遲發(fā)性膜迷路積水，突發(fā)性耳聾，迷路炎，聽神經(jīng)瘤，外淋巴瘺常有聽力減退、耳鳴等癥狀。而BPPV、前庭神經(jīng)炎無聽力減退。7、是否有神經(jīng)功能缺損癥狀；中樞性眩暈如腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化、及顱內(nèi)腫瘤等，可有視野缺損，復視、面癱、言語障礙、吞咽困難、肢體麻木無力，及肢體共濟失調(diào)等，一般不包括聽力障礙及平衡障礙。8、變位實驗檢查；BPPV在眩暈疾病中位居首位，但要注意前半規(guī)管BPPV極少見，應進行顱腦MRI檢查，排除中樞性病變。9、適當耳科學及神經(jīng)影像學檢查；純音測聽，眼震電圖，顱腦MRI，顳骨高分辨CT.治療方面：明確診斷，對癥治療。如BPPV可采用最有效的手法復位治療即可，不需要藥物治療。一定要重視前庭康復的重要性，不要長期應用前庭抑制藥物，會延緩前庭功能恢復?？傊灱膊〉脑\療思路要清晰，通過臨床醫(yī)生對眩暈癥狀及相關(guān)疾病的認識，仔細詢問病史，認真查體，結(jié)合適當?shù)亩茖W及影像學檢查，降低誤診率，提高診斷率，根據(jù)具體情況選擇適當?shù)倪m當?shù)闹委煼桨?。耳鼻喉：董曉?/a>2014年08月21日5666
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周炯主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 今天下午專家門診，看了好幾個“耳石癥”患者，都給他們做了位置誘發(fā)試驗，有些做了復位治療。但也有自稱自己患有“耳石癥”的卻不是“耳石癥”，為了讓更多的患友了解“耳石癥”，并且能夠?qū)ψ约旱难灠Y有一個初步的判斷，提高就診效率，特撰文如下： 耳石癥，醫(yī)學上有學名稱之為“良性陣發(fā)性位置性眩暈”，指在某一特定頭位時誘發(fā)的短暫陣法性眩暈。多見于中年患者。突出的臨床表現(xiàn)是，患者常訴自己在起床和躺下時會感覺一陣“天旋地轉(zhuǎn)”，時間很短，每次眩暈的時間不超過1分鐘，與頭位很有關(guān)系。典型患者會說自己的頭在接觸枕頭的一剎那就感覺到暈眩。所以患者在起床和躺下時非常小心，因為不知道在哪個位置會引起眩暈，往往非常緊張，時間長了，有些患者會伴有焦慮狀態(tài)。這個疾病常見于中年人，多為自限性疾病，多數(shù)于數(shù)天至數(shù)月后漸愈。但也有超出3個月不愈者稱為“頑固性”。 此病非常常見，每年的發(fā)病率是64/10萬，約占眩暈患者的1/3。很多患者來就診的時候已經(jīng)好了大半。我在門診對已經(jīng)復好位的患者的建議是：如果再有發(fā)作，就臥床休息，最好采用側(cè)臥的睡姿，睡向健側(cè)，也就是不會導致眩暈發(fā)作的一側(cè)，休息一天后，眩暈癥狀往往會明顯減輕。同時避免彎腰低頭和仰頭的動作，不要劇烈地晃動頭部，一個月內(nèi)不要劇烈運動，一般耳石癥可以自行好轉(zhuǎn)。如果還不好，可以到神經(jīng)科就診。我的經(jīng)驗是不需要藥物治療。有好些患者在來我處就診前就做了很多檢查，并吃了很多藥物。耽誤了不少時間和花了冤枉錢，如果患友自己也能提高對這個病的認識，就會少走很多彎路。 今天分享一些看病的經(jīng)驗給大家，希望這些知識對大家有用。當然，眩暈的原因有很多，非常復雜，如果發(fā)生了持續(xù)性的眩暈，并伴有嘔吐和其他的癥狀，一定要盡快來神經(jīng)科就診，以免延誤診斷和治療。典型的“耳石癥”很少出現(xiàn)持續(xù)超過數(shù)分鐘的眩暈，而且隨著頭位的改變能迅速緩解，非常好鑒別。 “耳石癥”，你會診斷了嗎？2014年08月20日17265
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何平主治醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 耳鼻咽喉科 今天患者確實量少，與往日大相徑庭，我喃喃自語，正在懈怠之際，兩位患者慢慢踱入診室，一位呈痛苦之狀似有搖晃之態(tài)，我眼前一亮，心里打起精神，莫不是我未曾有把握診治的毛病，我按下心來，開始接待患者。 這是兩位相扶的中老年夫妻，看上去面容慈祥，說話之間條理清楚，思路敏捷，“恩，是很好的溝通對象。”我自忖道，如我猜想的，老先生求醫(yī)一周以來，主訴眩暈，偶伴惡心嘔吐，卻無耳鳴和聽力下降，輾轉(zhuǎn)各個醫(yī)院及科室，這是經(jīng)朋友介紹最后來我這里碰碰運氣的，起因卻是他的MRI里有個篩竇炎癥的描述，我仔細翻閱了老先生的各項報告，一張張的血常規(guī)，凝血，甚至甲狀腺功能，頭顱CT和MRI，頸椎CT，頸動脈超聲，唯一的異常就是那張帶有篩竇炎癥的頭顱MRI和頸動脈超聲里提示頸動脈壁硬化，在我看來在老先生這個年紀很正常的表現(xiàn)，MRI里的篩竇炎癥很輕微，我需要一個證據(jù)，來證實我的猜想。 我讓老先生面對我而坐，坐著的時候老先生無異狀，我雙手扶頭，叮囑他雙眼盯著我的鼻尖，再次確認他平時頸椎無任何功能異常和不適，趁其不備的時候?qū)㈩^扭向兩邊，我盯著他的眼睛，HIT（-），我心里稍微有些失落，隨后將他扶上診療床，按照觀察順序，依次觀察水平位的眼震，陰性，而后觀察左下右上半規(guī)管的眼震，讓我興奮的事情發(fā)生了，在老先生后仰平躺頭左斜45度的位置，我看到了眼震，上極旋向下耳（即左耳），伴垂直向上的眼震，觀察到眼震的同時老先生試圖閉上眼，不斷的輕聲說：好暈，好暈，我安撫好他的情緒，觀察了一會，還暈么？不暈了？好，沒到1分鐘，換到右側(cè)位則無眼震，我心里有底了，扶他做起，按照Parnes法給他復位了3邊，在第三遍的時候，老先生驚喜的說：咦？不暈了，好了。家屬疑惑的看著我，我想是時候發(fā)言了，“您的毛病和腦子無關(guān)，和頸椎無關(guān)，只和您的內(nèi)耳半規(guī)管有關(guān)，也就是耳石癥?！蔽掖笾陆忉屃税l(fā)病的機理和老先生的體征，HIT（-），左側(cè)后半規(guī)管Dix-Hallpike 試驗陽性，Parnes法復位有效，老先生和家屬一改前面的愁容，略帶興奮的開始和我攀談，周六就要回沈陽了，本來還郁悶的覺得帶著病回家，這里就治好了，很開心，隨后我交待了Parnes法主要步驟，讓老先生回去日習三遍，我相信少則半月多則一月，應該無大礙了，目送著兩位攙扶而出，我的心里反而心跳加速。。。 這是我從醫(yī)以來第一次確診此類疾病，現(xiàn)學現(xiàn)買，每一步都很緊張，給老先生做每一步檢查的時候我都擔心，萬一眩暈加重了，我該怎么辦，后續(xù)的檢查和治療是什么，所有的可能和需要的解救措施象過電一樣在腦海里面翻轉(zhuǎn)，好在老先生無異常，非常順利的結(jié)束了診療過程，我在解釋的時候表現(xiàn)的很輕松，好像我輕車熟路一般，實則我在興奮的同時訴說的語速都不由自主的加快了。 耳石癥，這個疾病以前從我手里也有疑似病例，但是從來不曾象現(xiàn)在這般思路清晰，這是從醫(yī)之路上我的第一個從診斷到治療順利的病例，我激動著，興奮著，好似一個剛?cè)胄械男♂t(yī)生，我知道，我需要這種刺激，需要這種成就感，在別人看來的簡單的東西可能是激勵我繼續(xù)走下去的動力，因為我知道我在進步，好似初嘗梨子的味道！2014年07月31日3274
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郭建軍主任醫(yī)師 海港醫(yī)院 耳鼻喉科 眩暈、頭暈和頭昏是臨床上常見癥狀，但是很多醫(yī)生和患者并沒有正確解讀其含義，從而造成認識上的長期混亂和相互誤用，臨床上出現(xiàn)誤查、誤診、誤治情況時有發(fā)生。三者在臨床上到底有哪些區(qū)別呢？這需要從以下幾個方面談起。一、眩暈、頭暈和頭昏三者的感覺體驗不同眩暈主要是以發(fā)作性的、客觀上并不存在而主觀上卻又堅信自身或（和）周圍景物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾的一種感覺，又稱運動幻覺；頭暈主要是在行立起坐臥等運動或視物之中間歇出現(xiàn)自身搖晃不穩(wěn)的一種感覺；頭昏主要以持續(xù)的頭部昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一種感覺。二、眩暈、頭暈、頭昏的受損器官不同眩暈的受損器官應該是主觀轉(zhuǎn)體運動中負責平衡的內(nèi)耳迷路半規(guī)管壺腹嵴到大腦前庭投射區(qū)間的神經(jīng)系統(tǒng)。當人為因素如自動轉(zhuǎn)體、半規(guī)管檢查或某些病變導致功能過強、下降或雙側(cè)失對側(cè)，并超過了大腦調(diào)控能力，將會引起眩暈發(fā)作，并伴有惡心、嘔吐、眼震、站立不穩(wěn)或傾倒等癥狀和體征；頭暈受損的器官是本體覺、視覺、耳石覺（內(nèi)耳迷路橢圓囊及球囊）等相關(guān)系統(tǒng)，由于這些外周感覺神經(jīng)的信息傳入失真或不一致，并超越了大腦的調(diào)控能力，從而引起自身搖晃不穩(wěn)感；頭昏的受損器官是主管人類高級活動的大腦皮層，由多種器質(zhì)性、功能性疾病或長期腦力勞動等導致大腦皮層功能的整體弱化，引起一種持續(xù)性頭腦昏沉和不清晰感。由此可見，眩暈、頭暈和頭昏是由不同器官受損而引發(fā)的三種不同性質(zhì)的臨床征象，如果診療工作中不加區(qū)分，將會導致病灶的定位錯誤，錯查和錯治現(xiàn)象會經(jīng)常發(fā)生，應該引起廣大醫(yī)生們的高度警惕和重視。三、眩暈、頭暈和頭昏的發(fā)病機制不同眩暈的發(fā)病基于受損的部位因素，前庭系統(tǒng)向大腦皮質(zhì)不斷發(fā)出機體在轉(zhuǎn)動或翻滾等“虛假”信息，誘使大腦皮質(zhì)做出錯誤的判斷。當然，根據(jù)受損的階段不同會有不同的癥狀，如果出現(xiàn)下段的前庭周圍性損害，病人常伴有眼震、傾倒、惡心和嘔吐等癥狀；如果出現(xiàn)前庭中樞性損害，因低位的結(jié)構(gòu)未受損害，故眩暈癥狀較輕或只出現(xiàn)輕度的頭暈不穩(wěn)感。頭暈的發(fā)病主要是由本體覺、視覺和耳石覺的病變引發(fā)，導致外周感覺神經(jīng)信息傳入失真，且不能協(xié)調(diào)一致和調(diào)節(jié)失控，引起直線運動障礙或視物搖晃不穩(wěn)感，頭暈僅在運動或視物時出現(xiàn)或加重，一旦活動或視物停止，靜止、靜坐或閉眼后，癥狀可自動減輕或消失；頭昏主要是大腦皮質(zhì)的興奮性、抑制性強度，相互轉(zhuǎn)換和相互誘導的靈活性、持續(xù)性降低，導致整體大腦皮質(zhì)功能普遍下降或弱化所致的一種臨床癥狀。其特點為頭昏呈持續(xù)性、時輕時重、休息、壓力減輕和心情舒暢隨之改善，反之癥狀加重。四、眩暈、頭暈和頭昏的治療原則不同眩暈是以鎮(zhèn)暈和促進前庭代償為主；頭暈是加強病因治療和促進神經(jīng)功能恢復藥物治療為主；頭昏是以正確的勞逸結(jié)合、生活規(guī)律，促進腦細胞功能藥物治療、減輕腦力負荷和思想壓力為核心。綜上所述，眩暈、頭暈和頭昏在感覺體驗、受損靶器官、發(fā)病機制和治療原則方面都完全不同，加強三者間的鑒別，有助于減少誤查、誤診和誤治，有利于療效的提高。作者介紹：郭建軍，耳鼻咽喉科主任醫(yī)師，師從全國著名眩暈癥專家北京301醫(yī)院耳鼻咽喉科吳子明教授，研究方向：耳聾耳鳴眩暈，專家門診時間：周一、三、五下午2014年03月29日6318
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郭建軍主任醫(yī)師 海港醫(yī)院 耳鼻喉科 眾所周知，眩暈是臨床上最常見的癥狀之一，其解剖、生理和病因復雜，診療過程又常涉及到耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、甚至大內(nèi)科和精神科等多學科的基礎理論和診療技術(shù)，因而在工作中普遍感到診治困難。基層醫(yī)院缺乏專業(yè)性診療機構(gòu)和專業(yè)的檢查設備，那么基層醫(yī)院又該如何科學的診治眩暈癥呢？首先我們有必要首先了解眩暈的概念和分類。生活中我們會經(jīng)常聽到“眩暈、頭暈、頭昏”等名詞術(shù)語，實際上他們并不是相同的概念。眩暈是指自身或周圍景物的旋轉(zhuǎn)、晃動或擺動感，是一種運動幻覺；頭暈是指自身的不穩(wěn)感；頭昏是指頭腦不清晰感。眩暈和頭暈的發(fā)病機制不甚一致，但有時兩者又是同一疾病在不同時期的兩種表現(xiàn)，也就是說，同一疾病在疾病的不同時期會有不同的表現(xiàn)。眩暈有很多種分類方式，臨床工作中我們習慣按照疾病的發(fā)生部位，將眩暈分為周圍性和中樞性，相對而言前者的發(fā)病率較高；頭暈既可以是上述疾病恢復期的表現(xiàn)，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。由于眩暈癥與很多臨床學科密切相關(guān)，目前普遍存在的問題是，相關(guān)學科醫(yī)生理論知識不足，首先表現(xiàn)在診斷方面，詢問病史時缺乏全面性，醫(yī)生只了解自己學科的理論知識，對于其他學科知識了解甚少，導致診斷片面，病情遺漏，過度檢查、或檢查遺漏等問題出現(xiàn)。比如“耳石癥”患者若首診于神經(jīng)內(nèi)科，如果醫(yī)生經(jīng)驗不足或問診不甚詳細，常常按照自己學科的診療模式，給病人開出CT、MRI、 MRA 、多普勒超聲、頸椎片等一系列檢查項目，因為這些檢查對于耳石癥的診斷沒有任何幫助，所以檢查過后仍不能明確診斷，結(jié)果是先將患者收住院觀察治療，經(jīng)過一個周期治療后，病情未能好轉(zhuǎn)開始請耳鼻咽喉科醫(yī)生會診，最后確診耳石癥，給予手法復位，眩暈立即消失。正是由于本學科醫(yī)生對于其他學科知識認知不足導致不必要的檢查和治療，給病人造成嚴重的精神負擔和經(jīng)濟負擔，雖然病人最終治愈，但是卻出現(xiàn)了不應該出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾。再有，某些“中樞性眩暈”患者如果首診于耳鼻咽喉科，醫(yī)生習慣從自己學科疾病角度出發(fā)，在疾病沒有明確診斷之前，沒有給病人做頭顱CT、MRI等必要的檢查項目，而是長期治療觀察，結(jié)果導致嚴重后果，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。為了防止類似事件發(fā)生，我們在鼓勵醫(yī)生不斷擴展理論知識的同時，實行聯(lián)合診治或會診制度，但前提是首診醫(yī)生應該對就診患者的病因進行大致分類，如果發(fā)現(xiàn)病情與自己學科不符，應立即組織會診，盡早做出明確的診斷，給予科學治療。眩暈的診斷離不開一些必要的檢查設備，基層醫(yī)院往往不具備這樣的醫(yī)療條件，針對這種狀況我們又該如何開展工作呢，先進設備對疾病診斷固然重要，但是他們并不是萬能的，眩暈患者當中大約有70—80%的眩暈是可以通過有效的問診而確診或明確方向的，在病史采集時仔細詢問病人的眩暈表現(xiàn)形式、誘發(fā)因素、發(fā)作特點、伴隨癥狀和緩解方式，這些對于疾病的診斷至關(guān)重要。在不具備檢查設備的情況下，我們可以做些徒手的床旁檢查，如自發(fā)性眼震、凝視性眼震、VOR檢查（甩頭試驗）、眼球運動（跟蹤、掃視、VOR 抑制試驗）、位置試驗、Romberg征檢查、原地踏步試驗及對推拉試驗的姿勢反應等。通過病史結(jié)合床旁檢查，基本可以做到對大多數(shù)眩暈明確診斷或進行學科歸類，大大降低了誤漏診的幾率。如果眩暈患者長期不能確診，建議盡早到具備檢查條件的上級醫(yī)院或?qū)？崎T診診治。作者介紹：郭建軍，耳鼻咽喉科主任醫(yī)師，師從全國著名眩暈癥專家北京301醫(yī)院耳鼻咽喉科吳子明教授，研究方向：耳聾耳鳴眩暈，專家門診時間：周一、三、五下午2014年03月29日3024
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張鳳副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 耳鼻喉科 內(nèi)耳結(jié)石，又叫耳石癥，那小石頭很小，CT與MRI都無法顯示，那么，如何診斷呢？ 眩暈患者多，病因復雜，臨床調(diào)查顯示，80%的眩暈是前庭性的，20%不到的患者是中樞性的。在前庭性眩暈中大約有三分之一的患者是耳石癥。正確診斷耳石癥，通過手法復位治療能手到病除，因此，使患者就醫(yī)少走彎路。 典型的耳石癥患者常有典型的臨床表現(xiàn)，突然發(fā)作，天旋地轉(zhuǎn)，不敢睜眼，不敢轉(zhuǎn)頭，惡心、嘔吐、心慌、出汗，嚴重者腹瀉，憋氣，有瀕死感，但意識清楚，無肢體活動障礙，不敢向右或向左轉(zhuǎn)頭，因為轉(zhuǎn)頭時會加重眩暈，部分患者有耳鳴、耳悶，但多無聽力下降。 醫(yī)生檢查患者時，如果能通過一定的體位變化，誘發(fā)出眩暈與眼震，就可以診斷耳石癥了，專業(yè)稱該種檢查為Hallpike試驗。眩暈，患者能感覺出來，眼震醫(yī)生能觀察到，而且，眼震電圖能記錄出眼震的波形、持續(xù)時間，是一種客觀檢查。因此，眩暈患者在接受醫(yī)生檢查時要盡可能睜眼，便于醫(yī)生觀察病變，并采取合適的治療體位，該種治療方法稱Emply手法復位。 我根據(jù)Emply手法復位的原理，創(chuàng)新出更安全有效的復位方法，我寫論文，設臨床對照，并稱其為新改良手法復位。 部分患者突聾伴眩暈，治療時間長，因為該患者內(nèi)耳缺血缺氧嚴重。 在診斷耳石癥時，顱腦CT或MRI可用以排除顱腦病變引起的眩暈，電測聽、聲阻抗、甘油試驗可用來鑒別診斷美尼爾綜合癥，當然，通過簡單的體格檢查也可以達到鑒別診斷的目的。所以，醫(yī)生要親自檢查患者，才能給予正確的診斷和治療。2012年05月25日49426
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粟秀初主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 耳石平衡功能檢查法及其臨床意義耳石為內(nèi)耳迷路的重要組成部分，是維持機體在直線運動中動態(tài)平衡功能的重要器官，一旦發(fā)生損傷或功能失衡，將于行走、坐臥、轉(zhuǎn)頭和低仰頭等直線運動中引發(fā)頭暈、視物不清和搖晃不穩(wěn)等臨床癥狀。其功能檢查除對由耳石病損引起的頭暈和平衡障礙患者具有重要臨床診療意義以外，現(xiàn)已被廣泛應用于高空、高速、航空、航海、駕駛、球類、體操、游泳、雜技和拳擊等多種專業(yè)人員的挑選和培訓。由于人們對此項工作尚較生疏，導致誤查誤診誤治的臨床病例并不少見，專業(yè)人員的挑選不慎而發(fā)生的人身和安全事故亦非個案?，F(xiàn)將其簡易而常用的臨床檢查方法及其臨床意義簡介如下，供參考。對特殊人員，還應通過特殊儀器進行仔細檢查，以保證檢查的質(zhì)量和效果。受檢者首需意識清晰和無嚴重智能缺陷，并排除了癱瘓、深感覺障礙、小腦和錐體外系統(tǒng)受損情況。檢查者對每一樣檢查需先示范一次，使病人充分了解檢查的具體作法和要求，以取得其充分合作和提高檢查效果。一、靜態(tài)平衡功能檢查 l、伸臂試驗 受檢者取坐位或立位，閉眼。頭前傾30°（因顱骨巖骨后翹30°故也），雙臂水平前伸60秒，觀察伸臂有無偏斜、上抬、下落及其程度和潛伏期。耳石功能正常時伸臂無偏斜、上抬或下落，橢圓囊耳石功能低下側(cè)伸臂上抬(屈肌張力下降)，橢圓囊耳石功能增高側(cè)伸臂下落(屈肌張力增高)。球囊體耳石功能低下側(cè)伸臂偏向同側(cè)(內(nèi)收肌張力下降)，球囊體耳石功能增高側(cè)伸臂偏向?qū)?cè)(內(nèi)收肌張力增高)。 2、傾倒試驗 受檢者閉眼、頭前傾30°，雙足并攏直立(Romberg試驗)，或一側(cè)腳趾置于另側(cè)足跟之后直立( Mann試驗)，或左右單足分別直立。雙足或單足直立時間應在 15秒以上，雙足并攏直立試驗還需分別往左或右相繼轉(zhuǎn)身至90°、180°、270°和360°體位各重復檢查一次，觀察軀干有無傾倒及其方向、程度和潛伏期。耳石功能正常時，不管體位和轉(zhuǎn)身角度如何，均無軀干傾倒或僅有軀干的輕微搖晃。一側(cè)橢圓囊耳石功能低下時，軀干倒向病側(cè)后方(屈肌張力低下)；橢圓囊耳石功能增高時，軀干倒向病側(cè)前方(屈肌張力增高)。一側(cè)球囊體耳石功能低下或增高，軀干恒定地倒向功能低下側(cè)(內(nèi)收肌張力增高)。二、動態(tài)平衡功能檢查 l、星形步跡試驗 受檢者閉目分別前進后退（不轉(zhuǎn)身）各5步共5次，觀察步跡有無偏斜及其方向和程度。正常人往返各5次后不見顯著偏斜，或有輕度左偏或右偏，且不固定，其角度也不超過10°～15°。球囊體耳石功能低下或增高時，步行恒定地偏向功能低下側(cè)(內(nèi)收肌張力增高)。 2、指鼻試驗 受檢者取坐位、閉眼，頭前傾30°，一側(cè)上肢水平前伸，用食指尖指向自身鼻尖數(shù)次，兩側(cè)分別進行。觀察指鼻動作的準確性及其程度。耳石功能正常時指鼻動作正確。橢圓囊耳石功能增高側(cè)食指指向鼻尖下方(屈肌張力增高)，功能低下側(cè)食指指向鼻尖上方(屈肌張力下降)。球囊體耳石功能增高側(cè)食指偏向鼻尖對側(cè)(內(nèi)收肌張力增高)，功能低下側(cè)食指偏向鼻尖同側(cè)(內(nèi)收肌張力降低)。 3、指指試驗 1）、受檢者取坐位、閉眼，頭前傾30°，一側(cè)上肢水平外展過肩，食指在水平面上由外向內(nèi)觸碰置于其身前相同水平位置上的曲尺中點或檢查者食指指尖數(shù)次（主要將檢查橢圓囊耳石功能），兩側(cè)分別進行。觀察指指動作的準確性及其程度。橢圓囊耳石功能正常時，指指動作準確；功能增高側(cè)食指指向曲尺中點或檢查者食指指尖的下方(屈肌張力增高)，功能低下側(cè)食指指向曲尺中點或檢查者食指指尖的上方(屈肌張力降低)。2）、受檢者取坐位、閉眼，頭往一側(cè)(如向右)偏歪105°，對側(cè)(左側(cè))上肢前伸上抬過肩，食指在矢狀面上由上向下觸碰置于其身前相應位置上的曲尺中點或檢查者食指指尖數(shù)次（主要檢查球囊體耳石功能），兩側(cè)分別進行。觀察指指動作的準確性及其程度。球囊體耳石功能正常時，指指動作準確；功能增高側(cè)食指偏向其內(nèi)側(cè)(內(nèi)收肌張力增高)，功能低下側(cè)食指偏向其外側(cè)(內(nèi)收肌張力降低)。如一側(cè)球囊體耳石功能完全喪失，則只有當健側(cè)耳在上方時方出現(xiàn)過指現(xiàn)象。 三、眼球反向偏轉(zhuǎn)試驗 受檢者取坐位或仰臥位，睜眼，分別進行左、右轉(zhuǎn)頭和低、仰頭運動數(shù)次，觀察眼球有無出現(xiàn)與頭動方向相反的偏轉(zhuǎn)動作及其角度，以分別進行球囊體和球囊角的耳石功能檢查。耳石功能正常時，眼球反向偏轉(zhuǎn)8°—12°；功能低下時偏轉(zhuǎn)角度減小，甚之不出現(xiàn)眼球反向偏轉(zhuǎn)動作；功能增高時眼球反向偏轉(zhuǎn)角度增大(20°或以上)，嚴重者尚可伴發(fā)眼震、視力模糊、頭暈和惡心等不適。如一側(cè)球囊體耳石功能完全喪失，僅只有向健側(cè)轉(zhuǎn)頭或低、仰頭時才出現(xiàn)眼球反向偏轉(zhuǎn)動作。 如在轉(zhuǎn)頭試驗中，出現(xiàn)眼震還需加行不轉(zhuǎn)頭而只轉(zhuǎn)軀干的試驗（椎動脈壓迫試驗），如不出現(xiàn)眼震則可排除椎動脈缺血性眼震的可能性。 四、Dandy（丹迪）試驗受檢者直立，雙眼注視正前方景物，并向其緩步走去（主要檢查球囊體功能），觀察有無外界景物模糊感，如有視物模糊當停步后立即轉(zhuǎn)為清晰者為Dandy試驗陽性。將步行改為原地踏步（強化試驗），癥狀更為顯劇突出，且更易暴露出輕癥病人。球囊體功能正常者，前方景物始終保持清晰，或僅有極輕微的搖晃感；如功能增高或兩側(cè)不對稱時，Dandy試驗呈陽性，重癥者還可伴有惡心和眼震，甚之站立不穩(wěn)和向功能低側(cè)傾倒。五、體位變動試驗讓被檢者睜眼分別做蹲立（檢查橢圓囊）、起臥（檢查球囊角）、側(cè)轉(zhuǎn)頭或側(cè)翻身（檢查球囊體）動作，觀察有無頭暈、視物不清，重癥者還可出現(xiàn)傾倒、惡心等不適反應者為陽性。功能亢進則于運動中分別出現(xiàn)上述不適癥狀，運動停止后立即消失。注意與良性陳發(fā)性位置性眩暈相區(qū)別。 小 結(jié) 1、有利于判斷耳石功能有無損害及其程度和具體部位，不斷提高耳石性頭暈和平衡障礙的診治水平，以及其療效的評估和預測； 2、為對耳石功能要求較高的多種專業(yè)人員的體檢、挑選和就業(yè)提供咨詢。 3、耳石功能穩(wěn)定性的大小并非固有和永久不變的，而具有較大的可塑性，通過治療和訓練能顯著增強其穩(wěn)定性，此項檢查可客觀地預測和檢測其治療和訓練效果。2011年07月25日8077
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劉波副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 2006年貴陽會議修訂的梅尼埃病的診斷依據(jù)如下：1、發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20min至數(shù)小時。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無意識障礙。2、波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少1次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)聽覺重振現(xiàn)象。3、伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。4、排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等。梅尼埃病可疑診斷（梅尼埃病待診）：1、僅有一次眩暈發(fā)作，純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，伴耳鳴和耳脹滿感。2、發(fā)作性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20min至數(shù)小時。聽力正常，不伴耳鳴和耳脹滿感。3、波動性低頻感音神經(jīng)性聽力損失。可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。無明顯眩暈發(fā)作。 符合以上任何一條為可疑診斷。對于可疑診斷者根據(jù)條件可進一步行甘油試驗、耳蝸電圖、耳聲發(fā)射及前庭功能檢查。2010年03月18日5409
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段丙志副主任醫(yī)師 銅仁市第二人民醫(yī)院 耳鼻喉科 梅尼埃病初探宜昌市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 段丙志梅尼埃病是一種特發(fā)性膜迷路積水的內(nèi)耳病，表現(xiàn)為反復發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動性感音神經(jīng)性聽力損失，耳鳴和（或）耳脹滿感（1）。一 ．歷史回顧1861年法國學者Prosper Meniere通過1例尸檢首先發(fā)現(xiàn)迷路疾病可致眩暈、聽力減退及耳鳴，并描述了其典型癥狀。命名有美尼爾綜合征、非典型美尼爾病、假性美尼爾病等。1938年Hallpike和Cairns揭示其組織病理學特征是膜迷路積水和擴張，以蝸管和球囊為甚。后又有膜迷路積水為其別名。Plantenga發(fā)現(xiàn)臨床上典型的梅尼埃病不一定有膜迷路積水，有顳骨膜迷路積水者生前不一定有內(nèi)耳癥狀，鑒于生前無法證實顳骨組織病變，臨床上應以梅尼埃病命名。二．梅尼埃病的發(fā)病、病因、病理Gawthorne統(tǒng)計2000例眩暈，約60%為梅尼埃病，Matsunaga報告在耳鼻咽喉臨床患者中，梅尼埃病占0.5%，北京市耳鼻咽喉研究所報道梅尼埃病占耳源性眩暈的61%~64%，發(fā)病年齡中青年居多，約75%患者在30~60歲。Cawthorne和 Golding Wood分別報道50歲以下患者占87%和97%，性別差異不明顯。病因主要有：維生素/微量元素缺乏、自主神經(jīng)及血管運動紊亂、局部病灶、病毒感染、過敏、內(nèi)分泌紊亂以及遺傳因素等。（2）梅尼埃病基本病理特征是內(nèi)淋巴腔積水、膨脹、內(nèi)淋巴壓力增高。內(nèi)淋巴腔積水和膨脹主要累及蝸管和球囊。內(nèi)淋巴液主要由血管紋及前庭系統(tǒng)的暗細胞分泌，經(jīng)離子交換作用和吞噬作用在內(nèi)淋巴囊吸收。目前主要病理機制：膜迷路積水原因分為內(nèi)淋巴生成過多和內(nèi)淋巴引流或吸收不良。（1） 內(nèi)耳血管微循環(huán)障礙：（Seymour）局部小動脈、小靜脈痙攣，血管紋血流量減少，缺氧，葡萄糖代謝異常，乳酸蓄積，酸中毒，毛細血管壁弛緩、通透性增加，血管內(nèi)液漏入內(nèi)淋巴腔；缺氧使代謝物膜迷路潴留，蝸管滲透壓升高，液體從外淋巴間隙或血管移入，膜迷路積水。（2） 自主神經(jīng)功能紊亂：交感神經(jīng)興奮優(yōu)勢，小動脈痙攣，微循環(huán)障礙，膜迷路積水。（3） 變態(tài)反應：Clemis認為，食物過敏原占多數(shù)，其次為呼吸道花粉異性蛋白。變態(tài)反應，血管紋有大量組胺及5-羥色胺，高濃度組胺致毛細血管擴張，5-羥色胺協(xié)同，毛細血管壁受損，通透性增加，液體由血管進入內(nèi)淋巴腔。（4） 自身免疫疾?。篗cCabe 等提出梅尼埃病是一種自身免疫性疾病。（5） 另外據(jù)顳骨CT觀察，梅尼埃病患側(cè)迷路后方巖骨發(fā)育差，這一部分到出生3年才完成，此期間該部位病毒感染可致發(fā)育不良，影響內(nèi)淋巴的引流和吸收，以后可發(fā)生膜迷路積水?？傊?，膜迷路積水是內(nèi)淋巴的分泌與吸收不平衡產(chǎn)生，吸收障礙為主。膜迷路積水動物模型：造模方法分手術(shù)和藥物誘導兩種。手術(shù)建單耳模型，藥物建雙耳模型。通過造模顳骨切片證實：膜迷路（中階）膨大，耳蝸內(nèi)前庭膜移位，部分疝入前庭階、蝸孔甚或鼓階頂部；球囊和橢圓壁變薄、膨脹。1965年，Kimura和Schuknecht(3)手術(shù)最早破壞豚鼠前庭水管及內(nèi)淋巴囊，建立膜迷路積水動物模型，2/3中、重度積水，成功率100%。1997年Dunnebier等（4）注射醛固酮于豚鼠腹腔，首先建立了兩期法形成膜迷路積水模型。機制可能為醛固酮激活血管紋邊緣細胞及前庭暗細胞上的腎上腺皮質(zhì)醛固酮受體，細胞內(nèi)Na-k-ATP酶活性增高，鈉泵轉(zhuǎn)運加強，促進鈉在腎小管重吸收，保鈉排鉀，水潴留。國內(nèi)蔣子棟和張連山（5）發(fā)現(xiàn)豚鼠腹腔注射醛固酮3個月后可以建立膜迷路積水模型。1987年Szikai等（6）大鼠腹腔注射血管加壓素誘發(fā)內(nèi)耳膜迷路積水。顧鳳明等（7）通過基因芯片研究 血管加壓素在大鼠內(nèi)耳基因表達譜的影響，探討血管加壓素誘發(fā)膜迷路積水的機制和水通道的作用，血管加 壓素提高集合管對水的通透性調(diào)節(jié)水排泄。1991年完成對紅細胞膜上32kD的水通道蛋白的cDNA克隆及功能建立。McCabe動物實驗：內(nèi)淋巴壓力升高時耳蝸動作電位降低，壓力恢復，電位復原。故梅尼埃病早期波動性聽力減退與此有關(guān)。Tonndorf等認為：中階積水，向前庭階及鼓階擴張，前庭膜凸向前庭階，并在蝸孔處疝向鼓階，隨后偏位。臨床上復聽及聲音失真，反復發(fā)作，出現(xiàn)平坦型聽力曲線：球囊極度膨大，囊壁與鐙骨底板內(nèi)面接觸，致位置性眼震、眩暈及Tullio現(xiàn)象（強聲引起眩暈）。積水突然消散及壓力突然降低：（1）內(nèi)耳無器質(zhì)性損害，積水突然消散及壓力突然降低系膜瓣開放或球囊破裂，眩暈發(fā)作后，聽力改善，耳鳴減輕，符合Lermoyez綜合征。（2）膜迷路破裂，Lawrence眩暈發(fā)作，Dohlman前庭毛細胞及神經(jīng)纖維麻痹，聽力減退。但不能解釋頻繁眩暈現(xiàn)象。（3）基底膜破裂，損害耳蝸感受器和瘺孔不再愈合，不再發(fā)作。（4）一次嚴重發(fā)作徹底損害內(nèi)耳功能，疾病不再發(fā)作。（5）多次發(fā)作聽力損害，但前庭感受器未完全破壞，眩暈繼續(xù)發(fā)作。據(jù)內(nèi)淋巴引流通道堵塞部位分：全膜迷路型、耳蝸型及前庭型三種膜迷路積水類型。三．臨床表現(xiàn)：發(fā)作期臨床表現(xiàn)： 眩暈發(fā)作初期可能僅有前庭或耳蝸癥狀，多次發(fā)作才有三聯(lián)主征：眩暈、耳鳴、聽力減退。多數(shù)患者間歇期可長達3~10年，痊愈期限難定。（1） 眩暈：為主癥。分三級：一級：頭暈， 頭感沉重，尚能活動及自持；二級：閉目靜臥，頭動則引起自身或環(huán)境的運動感；三級：雖閉目靜臥仍有劇烈運動感，并伴發(fā)自主神經(jīng)癥狀，一般不少于20分鐘，最多數(shù)小時，很少超過數(shù)日。眩暈結(jié)束有兩種方式：一是瞬間即逝，二是劇烈眩暈消失后仍有頭暈及步態(tài)不穩(wěn)持續(xù)數(shù)日之久，此期間可能有位置性眩暈。（2） 耳鳴：可為梅尼埃病的最早癥狀，變化多樣：蟬鳴聲、吹風聲、放氣聲、蟋蟀聲等，低頻吹風樣耳鳴有診斷價值。80%患者有耳鳴，1981年Ronis報告梅尼埃病患者ABR正常，認為梅尼埃病耳鳴為內(nèi)耳病變，與中樞無關(guān)。一般耳鳴耳即為病變耳。（3） 聽力下降：初為波動性，隨眩暈消失聽力可恢復或正常，總趨勢為每況愈下。（4） 其他癥狀：耳脹滿感為第四主征，若有此癥狀，-SP/AP≥0．4，自主神經(jīng)癥狀，惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、自發(fā)性眼震、腸道蠕動增加、大便頻繁、偏頭痛。2 間歇期臨床表現(xiàn)：間歇期因人而異。多數(shù)患者間歇期可長達3~10年，痊愈期限難定?？蔁o任何癥狀或僅有耳鳴及聽力減退，少數(shù)平衡功能障礙，頭暈與精神因素有關(guān)。四．診斷：診斷依據(jù)（1）：1 發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20min以上至數(shù)小時。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失。2 波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少1次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)聽覺重振現(xiàn)象。3 伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。4 排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等。臨床分期1 早期：間歇期聽力正常或有輕度低頻聽力損失。2 中期：間歇期低、高頻均有聽力損失。3 晚期：全頻聽力損失達中重度以上，無聽力波動?？梢稍\斷（梅尼埃病待診）1 僅有1次眩暈發(fā)作，純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，伴耳鳴和耳脹滿感。2 發(fā)作性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20min以上至數(shù)小時。聽力正常，不伴耳鳴及耳脹滿感。3 波動性低頻感音神經(jīng)性聽力損失?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象。無明顯眩暈發(fā)作。符合以上任何一條為可疑診斷。對于可疑診斷者根據(jù)條件可進一步行甘油實驗、耳蝸電圖、耳聲發(fā)射及前庭檢查。檢查：全身檢查：心血管、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，變態(tài)反應檢查，甲狀腺功能檢查，腎上腺皮質(zhì)功能檢查，葡萄糖耐量實驗及血清脂蛋白定量，顱腦及顳骨影像學檢查。聽力檢查：純音聽閾曲線平、升、降等類型，初發(fā)低及中頻聽力下降，2kHz以上高頻下降少；病情發(fā)展高頻聽力也逐漸下降，2kHz處呈峰狀，進一步發(fā)展?jié)u呈平坦型。耳蝸電圖：-SP/AP≥0.4，膜迷路積水，基底膜負荷增加。“復聽”現(xiàn)象：對同一音頻患耳感到音調(diào)與健耳不同。耳聲發(fā)射：患耳聽力減退及耳鳴相應頻率范圍內(nèi)不出現(xiàn)自發(fā)性耳聲發(fā)射，瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射減弱或不出現(xiàn)，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射圖（DP-gram）下降并與純音聽力減退的頻率范圍相對應。前庭功能：閉目眼震電圖：自發(fā)性眼震，出現(xiàn)垂直型自發(fā)性眼震應考慮中樞性眩暈，眩暈好轉(zhuǎn)作Romberg實驗、人體重心平衡臺檢測，可幫助鑒別外周或中樞病變。甘油實驗：1.2mg/kg體重甘油加等量生理鹽水一次服下，與服前及服后1H、2H、3H純音聽力檢測，1H聽力即有改善，第2~3H聽力最好，一般以250Hz、500Hz、1000Hz平均氣導比服藥前提高15dB或15dB以上為陽性反應。（可“半量甘油實驗”）。此外還有速尿?qū)嶒?、溫度實驗、山莨菪堿實驗。既往梅尼埃病無法進行臨床活體內(nèi)耳病理檢查，故依據(jù)癥狀及相關(guān)間接臨床檢查推測內(nèi)淋巴積水。目前已有MRI可直觀見到內(nèi)耳膜迷路積水：MRI：依據(jù)喉鏡雜志（作者T.Nakashima等，Laryngoswpe 2007,117:415~420）報道，給梅尼埃病人經(jīng)鼓膜鼓室注射用鹽水稀釋8倍的釓雙胺后，可以用3D-FLAIR MRI清楚顯示釓進入外淋巴情況，并描繪出內(nèi)耳外淋巴和內(nèi)淋巴的空間形態(tài)，在對9例梅尼埃病病人檢查發(fā)現(xiàn)：內(nèi)淋巴積水者，其周圍外淋巴空間變小或消失，顯示出內(nèi)淋巴積水，釓經(jīng)中耳腔最先進入耳蝸基底轉(zhuǎn)的鼓階和前庭外淋巴腔。在注射釓一天后，整個外淋巴都可見到。六天后幾乎所有釓都從內(nèi)耳消失。五．鑒別診斷：1． 突發(fā)性聾伴眩暈：突發(fā)性多先聾后暈，眩暈發(fā)生于聾數(shù)小時〈48H，暈程度較重，可持續(xù)一周，但不復發(fā)，聽力無波動，有自行恢復傾向，耳鳴多較重，持續(xù)時間長。2． Lemermoyez綜合征：為梅尼埃病的異型之一，先有耳聾、耳鳴，后有眩暈，當眩暈發(fā)作后耳鳴減輕或消失，聽力恢復，出現(xiàn)“眩暈患者期盼眩暈”現(xiàn)象。3． Tullio現(xiàn)象：聲音刺激產(chǎn)生前庭癥狀、體征。①前庭膜有一側(cè)有兩個活動窗通入內(nèi)耳。②膜迷路積水球囊膨大與鐙骨底板內(nèi)壁接觸。③強聲，特別是低頻強聲可引起生理性Tullio現(xiàn)象。4． 前庭神經(jīng)炎：有“感冒”病毒感染史，只發(fā)作一次，持續(xù)時間長達多日，伴平衡功能障礙可達半年，前庭功能早期減退或消失。5． 上半規(guī)管裂隙綜合征：患者常聽到自己的血管搏動、眼球運動的聲音，自聽過響可為持續(xù)性或間歇性。其次為與脈搏同步的耳鳴、聽力下降。2000Hz以下骨導聽閾下降，氣導聽閾正常或提高，在低頻部分出現(xiàn)明顯的氣骨導差。前庭功能障礙。HRCT裂隙常位于中顱窩底、上半規(guī)管的最高點，而且可見鼓室天蓋及鼓竇天蓋缺失，這一區(qū)域的顱骨變薄。而以0.5mm層厚螺旋CT掃描具有更高的診斷價值。6． 內(nèi)耳供血不足：高血脂，眼底，心電圖，頸椎片，椎-基底A供血不足。7． 鎖骨下動脈盜血綜合征(subclavian steal syndrome,SSS ) 是指當一側(cè)鎖骨下動脈或無名動脈在其近心端狹窄或完全閉塞，或兩側(cè)并存時發(fā)生患側(cè)椎動脈壓力下降，血液返流，甚至將健側(cè)椎動脈部分血流也盜取過來至鎖骨下動脈遠心端供應患側(cè)上肢，從而引起腦干與枕葉供血不足等后循環(huán)缺血癥狀。主要有頭暈、眩暈、暈厥、患側(cè)上肢無力等。病因：老年人多為動脈粥樣硬化，年輕人多為大動脈炎。高血壓、糖尿病是高危因素。據(jù)TCD劃分：1。無盜血，椎動脈血流完全正向；2。盜血Ⅰ期，椎動脈收縮期有切跡；3。盜血Ⅱ期，椎動脈雙向血流即收縮期反向，舒張期正向；4。盜血Ⅲ期，椎動脈血流完全反向。經(jīng)顱三維多普勒（TCD），頸動脈B型超聲多普勒（CDUS），頭及頸磁共振血管造影（MRA），全腦血管造影（DSA）8． 迷路炎：化膿性中耳炎，眩暈持續(xù)性。9． 藥物毒性聾：用藥史，持續(xù)頭暈，平衡障礙，Dandy綜合征（轉(zhuǎn)動頭部時有視物模糊現(xiàn)象或黑暗中行走時仍出現(xiàn)平衡失調(diào)）。10． 顱底腫瘤：頭顱CT、MRI。11. 外周（周圍）性位置性眩暈：位置性眩暈可分為中樞性和外周性兩種。其中最多見的是：良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal vertigo,BPPV）:是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病?？蔀樵l(fā)性也可為繼發(fā)性。好發(fā)于中年人。性別差異不明顯。Epley提出半規(guī)管耳石癥：從橢圓囊中脫落的耳石沉積到半規(guī)管，并隨頭位改變而出現(xiàn)相應向重力方向移動，帶動內(nèi)淋巴移動，引起該半規(guī)管壺腹處毛細胞發(fā)生偏斜，放電頻率改變而引發(fā)BPPV發(fā)作。其有五大臨床表現(xiàn)：眩暈發(fā)作、潛伏期短暫性、疲勞性和互換性，可伴或不伴眼震。對手法復位反應良好。六．治療：治療原則：（1） 發(fā)作時以迅速緩解眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，減輕患者痛苦，并注意糾正脫水、電解質(zhì)紊亂；（2） 間歇期以爭取聽力好轉(zhuǎn)和預防復發(fā)為目標；（3） 藥物治療無明顯效果或聽力繼續(xù)惡化者可考慮手術(shù)治療。保守治療：一般治療：低鹽飲食，控制煙酒、咖啡，消除緊張等。1．發(fā)作期治療：（1）藥物治療：A：抗膽堿類藥：山莨菪堿，東莨菪堿，苯環(huán)壬脂等；B：抗組胺藥：西替利嗪，左西替利嗪，氯雷他啶（開瑞坦），地氯雷他啶，甲磺酸倍他司汀（敏使朗）等。C：鈣離子拮抗劑：尼莫地平，桂利嗪，氟桂利嗪（西比靈），都可喜（阿米三嗪almitrine 30mg,，蘿巴新raubasine10mg）等。D：改善內(nèi)耳微循環(huán)：5%~7%碳酸氫鈉50ml靜注或200ml點滴，吸入含5%~10%CO2的混合氧氣，其他如培他啶，血栓通，丹參，川芎，罌粟堿，三七、銀杏葉、刺五加制劑等。E：鎮(zhèn)吐藥：作用于自主神經(jīng)，眩暈停（二苯哌啶丁醇）等。F：前庭功能抑制藥：地西泮，艾司唑侖，茶苯海明等。G：維生素：多年來治療梅尼埃病的藥物中維生素是乎是必不可少的，在藥理上維生素A、D、E具有保護上皮的功用，維生素C、P有改善毛細血管脆性的功用，維生素B1、B6有維護神經(jīng)功能的作用（2），維生素A、C、E具有抗氧化作用（8）等。H：地塞米松/氨基糖甙類局部治療：其中以慶大霉素鼓室注射研究較多。慶大霉素破壞前庭感覺細胞，減少病理興奮向中樞傳遞；破壞前庭系統(tǒng)暗細胞減少內(nèi)淋巴分泌為其理論依據(jù)。方法：鼓膜穿刺（置管），咽鼓管逆行吹入，藥物注射至蝸窗龕處的預置材料有明膠海綿、纖維蛋白膠等，也可用半植入或微導管持續(xù)給藥，頂端直徑約為1．5mm或2．0mm的導管植入至蝸窗龕，微虹吸管給藥裝置等。療效：70%—90%眩暈可控制，治療操作安全簡便適用于門診治療，主要并發(fā)癥為輕、中度聽力下降（30%）；鼓膜穿孔（2）；慢性前庭功能低下，共濟失調(diào)，振動幻視；急性前庭功能低下，眩暈、惡心、幻視、失衡（癥狀出現(xiàn)在2—14天內(nèi)）；癥狀加重；復發(fā)（無傾倒表現(xiàn)追加注射2—3次后可控制）。2006-11劉建平、戴春富、王正敏運用慶大霉素-德州紅藕聯(lián)物（gentamicin-Texas-red conjunction，GTTR）鼓室注射，激光共聚焦顯微鏡觀察到耳蝸及前庭內(nèi)外毛細胞分布多，支持細胞較少。在耳蝸第1回較第3回分布明顯增多。2008-6劉建平、戴春富、王正敏運用GTTR實驗證明慶大霉素破壞毛細胞，其中以外毛細胞為主。2001-1孫愛華等研究證明經(jīng)全身給地塞米松時，內(nèi)耳檢測不到地塞米松藥物。2005-6劉宏建，董明敏，遲放魯實驗證明地塞米松經(jīng)鼓室給藥對耳蝸結(jié)構(gòu)與功能無影響。2007-7陳剛等運用納米粒緩釋鼓室給藥使內(nèi)耳長時間富集藥物，明顯提高其局部生物利用度。2009-3傅窈窈、張?zhí)煊?、趙暉等實驗在熒光顯微鏡550nm激發(fā)光觀察地塞米松受體主要分布在Corti器、螺旋神經(jīng)節(jié)及螺旋韌帶，而血管紋分布較弱。（2）內(nèi)耳局部物理治療：（耳部壓力儀，Meinett治療儀）通過鼓膜通氣管間斷地將低頻、低振幅壓力脈沖傳輸?shù)焦氖也⒆饔糜谖伌澳?，從而引起?nèi)淋巴液向內(nèi)淋巴管、內(nèi)淋巴囊的縱向流動和吸收，及在膜迷路內(nèi)的局部循環(huán)和吸收，減少內(nèi)淋巴液，改善膜迷路積水同時使淋巴液達到動態(tài)平衡。優(yōu)越性：新技術(shù)新方法；安全可靠，無并發(fā)癥及副作用；微創(chuàng)性及非結(jié)構(gòu)水平破壞性；針對頑固性梅尼埃病療效顯著（控制眩暈和改善聽力）；使用方便利于推廣。Gate‘s(9)報告8W后眩暈控制率90%，0．5~3kHz聽閾明顯改善。2．間歇期治療：低鹽飲食，控制煙酒、咖啡，消除緊張一般治療，無癥狀，不治療；有癥狀：山莨菪堿（5~10mg）與維生素B6(50mg)共同肌注，每日2次；如選口服藥可考慮眩暈?；虮江h(huán)壬脂等；頻繁眩暈可用東莨菪堿皮貼劑于耳后乳突皮膚上，6H起效，維持1W；中藥如杞菊地黃湯，益氣聰明湯，天麻白術(shù)湯，二陳湯，小柴胡湯或逍遙散等；精神治療；微量組胺脫敏療法等。手術(shù)治療：一般認為藥物治療1年或以上療效不佳的情況下可手術(shù)治療。Sennaroglu等(10)認為藥物治療6月后仍有眩暈癥狀者，可試用鼓室注射地塞米松；3月后仍無效，鼓室注射慶大霉素適用于深度聾者，內(nèi)淋巴囊引流術(shù)適用于有殘余聽力者，這兩種治療方法仍無效者可分別用前庭神經(jīng)切除術(shù)和迷路切除術(shù)。手術(shù)適應證及手術(shù)方法有北京同仁段甦、李永新（11）在2007年7月《國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志》總結(jié)。此外還有：球囊切開術(shù)，頸交感神經(jīng)切斷術(shù)，前庭超生破壞術(shù)，耳蝸切開術(shù)，耳蝸球囊切開術(shù)，耳蝸透析術(shù)（氯化鈉療法），半規(guī)管開窗冷凍術(shù)，內(nèi)外淋巴分流術(shù)，顯微血管減壓術(shù)等。聽力恢復：值得注意的是，對于梅尼埃病，開展人工耳蝸植入，有望聽力恢復，國內(nèi)廣州中山大學鄭億慶等（12）已報告1例。參考文獻（1） 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