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陳賢楠主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 “關(guān)于小兒食物過(guò)敏”一文的補(bǔ)充：1、本文的“小兒食物過(guò)敏”屬于食物不耐受范疇。食物不耐受的廣義含義是指食物的非生理性反應(yīng)和食物中毒；食物不耐受狹義含義指食物非生理性反應(yīng)（因?yàn)榕R床上對(duì)食物中毒則給予單獨(dú)診斷）。食物不耐受機(jī)制包括免疫介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)反應(yīng)，食物過(guò)敏則是指免疫介導(dǎo)引起的，但在討論食、物過(guò)敏的臨床表現(xiàn)時(shí)，也包括非免疫介導(dǎo)機(jī)制。2、“小兒食物過(guò)敏”還有明顯的年齡特點(diǎn)和過(guò)敏原種類特異性。換言之，發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、處理和預(yù)后也有差異性。以牛奶蛋白過(guò)敏過(guò)敏為例。要區(qū)別小嬰兒（指新生兒~3個(gè)月）、嬰兒（<1< span="">歲）、幼兒（1~3歲）學(xué)齡前（~6歲）兒童。其中以嬰兒為常見(jiàn)。少數(shù)住院患兒呈現(xiàn)嚴(yán)重全身過(guò)敏反應(yīng)，需要特殊激發(fā)試驗(yàn)等診斷和處理。對(duì)于門診病例，在喂養(yǎng)方式處理上，應(yīng)區(qū)別是否已開始添加輔食及輔食耐受的不同情況作個(gè)體化選擇，這是一個(gè)不斷觀察、學(xué)習(xí)、調(diào)整的過(guò)程?？傊?，牛奶蛋白過(guò)敏在各月齡、年齡階段表現(xiàn)不同，預(yù)后差別也大，但就目前的臨床經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)小嬰兒階段的牛奶蛋白過(guò)敏，到1~3歲（有些文獻(xiàn)中提示6歲）發(fā)生率明顯減少（在呼吸系統(tǒng)過(guò)敏發(fā)病因素中作用另作討論），所以說(shuō)是“生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的問(wèn)題”。目前國(guó)內(nèi)均可找到有關(guān)小兒牛奶蛋白過(guò)敏的診治指南：“嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏癥的診斷和治療指南”[實(shí)用兒科臨床雜志 第24 卷第21期2009 年11月]“兒童牛奶蛋白過(guò)敏的診斷方法和治療原則－歐洲兒科胃腸、肝病及營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)胃腸專業(yè)委員會(huì)應(yīng)用指南”[中國(guó)兒童保健雜志２０１３年０２月第２１卷第２期]2015年01月26日
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陳賢楠主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 門診后的思考：食物（喂養(yǎng)）過(guò)敏寶寶的媽媽們常呈現(xiàn)過(guò)度焦慮和糾結(jié)，就此我需要強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：一、 嬰幼兒是食物過(guò)敏的易發(fā)人群：初生嬰兒的腸道免疫系統(tǒng)尚未成熟，腸道粘膜屏障功能不完善 容易對(duì)外來(lái)食物（如蛋白質(zhì)等）產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。據(jù)資料顯示，有一半就診的過(guò)敏兒童并沒(méi)有家族史。所以某種程度上說(shuō)，這些就診的小兒是很大部分是生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程問(wèn)題。當(dāng)然，也需警惕存在某些感染、過(guò)敏性病或合并有自身免疫性疾病、代謝遺傳性或先天解剖結(jié)構(gòu)異常。二、小兒食物過(guò)敏/不耐受的原因常是多因素的：即環(huán)境（如季節(jié)因素）、機(jī)體免疫狀態(tài)（如預(yù)防接種，其他內(nèi)因：如正常腸道菌叢）、 過(guò)敏原暴露（喂養(yǎng)）、遺傳因素（過(guò)敏體質(zhì)和其他疾病基因多態(tài)性）。但每個(gè)就診患兒有不同的主要因素和主要矛盾方面。不要把喂養(yǎng)奶粉種類作為唯一因素考慮 更不要把皮疹（濕疹、急/慢性蕁麻疹）或大便外觀（粘便 血絲便 便秘）、便常規(guī)檢查（白細(xì)胞紅細(xì)胞或潛血）結(jié)果作為選擇喂養(yǎng)方式、奶粉品種的主要依據(jù)，甚至把正常大便作為追求目標(biāo)，而忽視母乳優(yōu)點(diǎn)和母親養(yǎng)育寶寶“成功生養(yǎng)教”目標(biāo)（心身健康發(fā)育：體格生長(zhǎng) 心理、智能和行為的完善發(fā)育）。三、小兒食物過(guò)敏和不耐受的種類：1、速發(fā)型：<1h， IgE介導(dǎo)；小計(jì)量即觸發(fā) 過(guò)敏反應(yīng)較重 皮膚癥狀、血絲便常見(jiàn)2、遲發(fā)型： >24h~數(shù)天，T細(xì)胞介導(dǎo)（IgG） 能夠耐受正常劑量 常見(jiàn)皮膚,胃腸道 或呼吸道癥狀3、混合或交替型：機(jī)制？ 典型癥狀可在6-8小時(shí)後出現(xiàn)，胃腸道癥狀常見(jiàn)。四、食物過(guò)敏/不耐受表現(xiàn)：（1）腹瀉/血絲便或直腸出血/嘔吐/拒食;生長(zhǎng)發(fā)育遲緩/便秘/腹痛；口腔過(guò)敏綜合征如咽/唇/舌水腫;喘息/哮喘/咳嗽/鼻炎；濕疹/搔癢/皮疹/水腫/干燥；急性過(guò)敏綜合包括休克狀態(tài)。（2）局部機(jī)制引發(fā)的癥狀：如胃食管返流、反流性食管炎、直腸結(jié)腸炎 肛周炎或肛裂（因果關(guān)系有爭(zhēng)論）。（16%- 42%胃食管返流病史的患兒會(huì)出現(xiàn)牛奶蛋白過(guò)敏的癥狀）。癥狀包括：吞咽不協(xié)調(diào) 嗆奶，嘔血，黑便、打嗝、惡心/噯氣，心動(dòng)過(guò)緩、吸入，喉炎/喘鳴、聲啞等（3）混合或繼發(fā)性機(jī)制誘發(fā)癥狀：如長(zhǎng)期過(guò)敏狀態(tài)，長(zhǎng)期用藥（抗生素 益生菌 中成藥過(guò)度應(yīng)用、疫苗相關(guān)性腹瀉），長(zhǎng)期單一氨基酸奶粉喂養(yǎng)等。導(dǎo)致內(nèi)源性或自身感染、自身炎癥和自身過(guò)敏；菌叢紊亂 相對(duì)的酶（如乳糖酶）活性不足，腸蠕動(dòng)紊亂、發(fā)育遲緩。癥狀包括：易激惹、腹痛 睡眠不安 拒食 生長(zhǎng)發(fā)育障礙 缺鐵性貧血 喘息 呼吸暫停/嬰兒猝死綜合征（國(guó)外報(bào)道） 。五 目前認(rèn)識(shí)偏移或誤區(qū)1、 家長(zhǎng)和醫(yī)生對(duì)就診小兒的整體、動(dòng)態(tài)狀態(tài)判斷不清。健康、亞健康（或生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中問(wèn)題）抑或疾病狀態(tài)判斷不清。急于下結(jié)論，以至過(guò)度就診、過(guò)度診斷、過(guò)度治療。2、 缺乏整合醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的疾病觀。心急亂投醫(yī) 追求權(quán)威確診、過(guò)分關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查（反復(fù)大便常規(guī)培養(yǎng)、追求結(jié)腸鏡、過(guò)敏原、分子生物系指標(biāo)的西醫(yī)疾病確診），只注重藥物治療，奶粉制品選擇、媽媽如何避食。六 思考和建議1、提倡現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病觀（不是單一的西醫(yī)或中醫(yī)疾病觀）2、家長(zhǎng)們觀念的更新：樹立對(duì)食物過(guò)敏整體表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室動(dòng)態(tài)觀察記錄整理，（如同發(fā)達(dá)國(guó)家的媽媽們那樣，仔細(xì)寫好寶寶成長(zhǎng)日志、食譜誌；對(duì)動(dòng)態(tài)的實(shí)驗(yàn)，檢查結(jié)果整理記錄；慎重選擇處理母乳與奶粉喂養(yǎng)、預(yù)防接種和各種抗生素、益生菌等選用。須知：如何具體的喂養(yǎng)方式方法，如何轉(zhuǎn)化喂養(yǎng)方法等，這些細(xì)節(jié)是非常個(gè)體化的，媽媽們可以相互交流，但最終需“與寶寶同時(shí)成長(zhǎng)”、“聽(tīng)自己的！”3、專業(yè)和全科的接診醫(yī)生需要遵循疾病的規(guī)范化和個(gè)體化診斷治療疾病的原則（既要遵循當(dāng)前的“指南”又要對(duì)具體就診的患兒作針對(duì)性具體分析）從“時(shí)代”角度，當(dāng)前，不論是西醫(yī)、中醫(yī)都處于向“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)”發(fā)展的時(shí)期，對(duì)疾病、感染、過(guò)敏、免疫等基本概念正在修正更新（我將在今后網(wǎng)站、博客中逐漸表述）。另外，面對(duì)我國(guó)悠久的中華文化和眾多人口，走中西醫(yī)融合道路，才能解決看病難、看病貴、疾病診治越來(lái)越復(fù)雜的問(wèn)題。4、通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療手段提高對(duì)食物過(guò)敏和不耐小兒的管理和科普知識(shí)宣傳（如鼓勵(lì)有關(guān)網(wǎng)站互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療或公眾微信賬號(hào)、微信交流群的建設(shè)）。陳賢楠 2015,1,252015年01月25日12679
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周北燕主任醫(yī)師 深圳市寶安區(qū)婦幼保健院 新生兒科 白領(lǐng)女性和剖宮產(chǎn)的媽媽們，常面臨產(chǎn)后無(wú)母乳或母乳少的困境，面對(duì)嗷嗷待哺的寶寶，家人首先想到的是使用牛奶，這可能會(huì)導(dǎo)致寶寶對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏和喂養(yǎng)不耐受，為寶寶日后埋下發(fā)生過(guò)敏性疾病的導(dǎo)火線。近幾十年來(lái)，過(guò)敏性疾病的發(fā)生率在全球日益增高，治療費(fèi)用高，影響生活質(zhì)量，尚缺乏有效的根治措施。所以，早期過(guò)敏預(yù)防尤為重要，而新生寶寶的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)就成為最重要的預(yù)防措施。一、對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏我們知道什么 一般來(lái)說(shuō)，過(guò)敏性疾病的各種臨床表現(xiàn)以時(shí)間順序逐漸呈現(xiàn),稱為過(guò)敏歷程，即伴隨著人年齡的增長(zhǎng)，過(guò)敏性疾病的表現(xiàn)會(huì)發(fā)生階段性的變化，各系統(tǒng)持續(xù)地出現(xiàn)不同過(guò)敏癥狀。未經(jīng)處理的普通配方奶含有32種以上具有高抗原性的蛋白，一般情況下免疫系統(tǒng)對(duì)這些食物蛋白具有耐受性。對(duì)那些免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，腸道屏障功能不健全的寶寶，加之某些寶寶本身存在特應(yīng)質(zhì)遺傳背景，極易發(fā)生牛奶過(guò)敏。首次服用牛奶，可無(wú)任何不適和臨床癥狀，臨床稱之為致敏階段。而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，牛奶蛋白質(zhì)可被已致敏的免疫細(xì)胞識(shí)別，再次接觸相同食物或含有交叉抗原的食物時(shí)，就會(huì)激發(fā)出一系列特殊免疫反應(yīng)，引起特征性臨床癥狀。牛奶蛋白過(guò)敏的臨床表現(xiàn)，主要有消化道、皮膚、呼吸系統(tǒng)等，有輕-中度和重度。最早出現(xiàn)的是胃腸道癥狀：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便血、便秘(伴有或不伴有肛周的皮疹)、缺鐵性貧血。皮膚問(wèn)題：特應(yīng)性皮炎，如濕疹、瘙癢、皮疹、蕁麻疹、水腫、干燥等。特應(yīng)性皮炎痊愈后，呼吸道：慢性咳嗽、喘息、過(guò)敏性鼻炎或哮喘。全身：持續(xù)性不適或腹痛，哭泣、易激惹。母乳是低敏的，同種蛋白質(zhì)，不被嬰兒的免疫系統(tǒng)視為異種蛋白質(zhì)。含有分泌型IgA，與食物抗原結(jié)合，附著在腸粘膜表面，阻止大分子抗原透過(guò)腸粘膜。母乳能幫助誘導(dǎo)口服免疫耐受，母親飲食中的外來(lái)物質(zhì)保留適度的免疫原性，給寶寶的免疫系統(tǒng)溫和的刺激。但有些純母乳喂養(yǎng)的寶寶，仍會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏的癥狀，如反復(fù)吐奶，持續(xù)腹瀉、便秘或便血等，這是因?yàn)槟溉槲桂B(yǎng)的寶寶也可發(fā)生過(guò)敏?？赡艿脑蚴牵阂皇菋寢屧趹言衅诖罅窟M(jìn)食雞蛋、牛奶或有殼海鮮等導(dǎo)致的“宮內(nèi)致敏”。二是媽媽在哺乳期攝入大量牛奶、雞蛋、有殼海鮮等食物蛋白，這些食物過(guò)敏原通過(guò)乳汁傳遞給寶寶，導(dǎo)致寶寶過(guò)敏。二、對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏我們能做什么為降低牛奶蛋白質(zhì)的致敏性，科學(xué)家利用酶水解、超高溫、超濾等技術(shù)，打斷牛奶蛋白構(gòu)象性抗原決定基和順序性抗原決定基，將普通牛奶配方粉中所含的分子量在2萬(wàn)-100萬(wàn)道爾頓之間的多肽，變?yōu)榉肿恿吭?60-2千道爾頓之間的短鏈多肽的水解蛋白配方粉，以及游離氨基酸，使牛奶的致敏力下降。目前有三種針對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的特殊配方粉。①適度（部分）水解蛋白配方粉：利用酶水解切斷牛奶蛋白多肽，使之成為小肽段，保留了部分抗原性。寶寶持續(xù)少量牛奶蛋白抗原的攝入，可以誘導(dǎo)口服免疫耐受，預(yù)防過(guò)敏。②完全（深度）水解蛋白配方粉：終產(chǎn)物大多為二肽、三肽和少量的游離氨基酸，幾乎無(wú)抗原，無(wú)主動(dòng)免疫反應(yīng)，治療過(guò)敏。③游離氨基酸配方粉：也稱為無(wú)敏配方，100%游離氨基酸，不含食物蛋白。適用于嚴(yán)重的蛋白質(zhì)過(guò)敏，及應(yīng)用深度水解蛋白配方粉仍然持續(xù)出現(xiàn)過(guò)敏癥狀的患兒。若純母乳喂養(yǎng)的寶寶，仍出現(xiàn)過(guò)敏的癥狀，這時(shí)可考慮用游離氨基酸配方粉完全替代母乳喂養(yǎng)2-4周，或者將游離氨基酸配方粉與母乳一起混合喂養(yǎng)。同時(shí)哺乳的母親要回避可能引起過(guò)敏的食物蛋白，如牛奶、蛋類、大豆、堅(jiān)果、麥類、魚、貝類、香茹等。膳食回避間,母親需要補(bǔ)充鈣劑(1000 mg/d)。膳食回避的時(shí)間至少應(yīng)持續(xù)2周,如果患有特應(yīng)性皮炎或過(guò)敏性結(jié)腸炎則應(yīng)持續(xù)4周。如果膳食回避不能改善患兒的臨床癥狀,母親應(yīng)恢復(fù)正常飲食,并根據(jù)患兒的臨床癥狀類型和嚴(yán)重性到特定的專科就診。如果在膳食回避期間,患兒的臨床癥狀完全改善或消失,母親即可每周重新恢復(fù)一種已回避的食物。三、嬰幼兒過(guò)敏早期預(yù)防的營(yíng)養(yǎng)策略 新生寶寶人生的第一口奶，應(yīng)該是母乳。我們要重視寶寶的食物過(guò)敏現(xiàn)象，一旦發(fā)生食物過(guò)敏，要采取積極措施，以降低寶寶將來(lái)發(fā)生其他過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。由于過(guò)敏性疾病發(fā)生的年齡特征,多數(shù)干預(yù)集中在兒童早期，特別是新生兒期。對(duì)寶寶過(guò)敏預(yù)防建議，得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效而安全干預(yù)措施是：純母乳喂養(yǎng)至少6個(gè)月；如不能母乳喂養(yǎng)或母乳不足，建議至少?gòu)某錾?個(gè)月使用適度水解配方；6個(gè)月后引入固體食物。2013年03月04日5182
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陳潔主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 消化內(nèi)科 食物不良反應(yīng)(adverse reaction to food>是指由食物成分或食品添加劑引起的一切不良反應(yīng)，分為毒性反應(yīng)和非毒性反應(yīng)，任何人只要食入足夠量的被污染食物均會(huì)發(fā)生反應(yīng)。根據(jù)發(fā)病機(jī)制又分為食物不耐受(food intolerance)和食物過(guò)敏(food allergy)。食物不耐受不涉及免疫機(jī)制，最常見(jiàn)的是乳糖不耐受。食物過(guò)敏的定義為人體對(duì)食物中抗原物質(zhì)產(chǎn)生的由免疫介導(dǎo)的不良反應(yīng)。食物過(guò)敏的臨床表現(xiàn)多樣，最常見(jiàn)的是消化道癥狀、皮膚粘膜癥狀和呼吸道癥狀。對(duì)人類健康構(gòu)成威脅的食物過(guò)敏原主要來(lái)自食物中含有致敏蛋白質(zhì)、食品加工儲(chǔ)存中使用的食品添加劑和含有過(guò)敏原的轉(zhuǎn)基因食品。臨床上90％以上的過(guò)敏反應(yīng)由8類高致敏性食物引起，這些食物包括：蛋、魚、貝類、奶、花生、大豆、堅(jiān)果和小麥。其他食品如豬肉、牛肉、雞、玉米、番茄、胡蘿卜、芹菜、蘑菇、大蒜、甜辣椒、桔子、菠蘿、獼猴桃、芥末、酵母誘發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)較少。食物過(guò)敏在嬰幼兒及兒童的發(fā)病率高于成人。嬰幼兒(3歲以下)過(guò)敏性疾病以食物過(guò)敏為主，4歲以上兒童對(duì)吸入性抗原的敏感性增加。隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸降低。56％的患兒在1歲、70％在2歲、87％在3歲時(shí)對(duì)牛奶不再過(guò)敏。 0～6月齡小嬰兒的食物過(guò)敏患病率最高，臨床上以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)，包括持續(xù)絞痛；嘔吐、腹瀉和便血，并出現(xiàn)腸道蛋白丟失。這些癥狀可突然發(fā)生，可能很輕微也可能很嚴(yán)重甚至可危及生命。6月齡以上嬰兒和幼兒主要表現(xiàn)為皮膚損害，如濕疹、多型性疹和風(fēng)疹。慢性食物過(guò)敏可導(dǎo)致嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育不良。過(guò)敏性休克是最嚴(yán)重的食物過(guò)敏反應(yīng)，可危及生命，發(fā)生過(guò)敏患病率較低，但癥狀常較為嚴(yán)重而持久，食物抗原在過(guò)敏性哮喘和腎小球腎炎等過(guò)敏性疾病中扮演重要角色。由于引起兒童過(guò)敏的食物主要都是含蛋白質(zhì)豐富且為兒童生長(zhǎng)發(fā)育所必要的食物，如果不能及時(shí)準(zhǔn)確地診斷食物過(guò)敏，為患兒選擇適當(dāng)?shù)拇檬称凡⑻峁I(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，可引起繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良，漏診或誤診均會(huì)使兒童的生長(zhǎng)發(fā)育受到影響，甚至造成嚴(yán)重后果。食物過(guò)敏的主要危險(xiǎn)因素為陽(yáng)性過(guò)敏性疾病家族史、純母乳喂養(yǎng)時(shí)間短于4個(gè)月和輔食添加不當(dāng)。遺傳因素在過(guò)敏性疾病中起主要作用。父母中一方有過(guò)敏性疾病，其子女食物過(guò)敏患病率為30％一40％；若父母雙方均患有過(guò)敏性疾病，其子女患病率則高達(dá)60％～80％。 母乳喂養(yǎng)時(shí)間過(guò)短和輔食添加不當(dāng)與食物過(guò)敏關(guān)系密切。母乳喂養(yǎng)保護(hù)嬰兒免受多種過(guò)敏性疾病的困擾，這種保護(hù)作用可持續(xù)到2歲以上。4個(gè)月內(nèi)添加輔食的嬰幼兒發(fā)生食物過(guò)敏的危險(xiǎn)性是晚加輔食者的1．35倍，食物可能是嬰幼兒接觸的最主要環(huán)境過(guò)敏原。對(duì)有過(guò)敏性疾病家族史和血清IgE水平升高的高危兒童而言，其母親在孕期和哺乳期應(yīng)避免進(jìn)食容易導(dǎo)致過(guò)敏的食物，推遲斷乳時(shí)間，推遲添加奶制品、蛋、魚、堅(jiān)果和豆類的時(shí)間，可能能夠降低兒童的過(guò)敏率和減輕癥狀。對(duì)因各種原因不得不采用混合養(yǎng)或人工喂養(yǎng)的食物過(guò)敏高危兒童，喂養(yǎng)水解配方奶可有效降低食物過(guò)敏發(fā)生率或減輕癥狀。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院陳潔版權(quán)所有2008年11月05日5856
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