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張米橋副主任醫(yī)師 湖南省直中醫(yī)醫(yī)院 兒童醫(yī)學(xué)中心 門(mén)診越來(lái)越多的慢性腹瀉原因，并非細(xì)菌感染或則病毒感染那樣簡(jiǎn)單，您考慮到了是過(guò)敏嗎？近年來(lái)，由于生活方式及生活環(huán)境的改變，變應(yīng)性疾病發(fā)病率逐年提高。牛奶在嬰兒食譜中是最普遍、最富營(yíng)養(yǎng)的飲品，但嬰兒飲用牛奶有可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，也是最常見(jiàn)的。 首先和大家分享一個(gè)病例，最近接診有個(gè)2胎患兒，8個(gè)月，母親一來(lái)診室就說(shuō)：張醫(yī)生我兒子反復(fù)腹瀉2月呢，大便檢查又是白細(xì)胞3?，紅細(xì)胞2?，給我兒子開(kāi)頭孢克肟，都腹瀉這么久，孩子都沒(méi)長(zhǎng)體重呢，后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，患兒母親5個(gè)多月產(chǎn)假一休完回單位上班母乳減少，添加牛奶后兒子就開(kāi)始大便不好，解尿液大便，而且有血絲，并且寶寶又長(zhǎng)濕疹，吃過(guò)阿莫西林，益生菌，腹瀉癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，該患兒確實(shí)是典型的腸炎改變大便，診斷明確過(guò)敏引起腹瀉的腸炎，抗生素治療無(wú)效。后來(lái)過(guò)敏原檢查，牛奶蛋白3級(jí)，尿乳糖酶檢測(cè)不耐受，所以處理予以停牛奶喂養(yǎng)，繼續(xù)母乳，搭配腹瀉奶粉或則氨基酸奶粉治療，次日寶寶大便恢復(fù)正常，家長(zhǎng)很高興。讓大家了解一下關(guān)于牛奶蛋白過(guò)敏的一些知識(shí)： 牛奶蛋白過(guò)敏（cow's milk protein allergy，CMPA）是指由牛奶蛋白引起的異常或過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)，純母乳喂養(yǎng)的嬰兒也可能發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏，患病率為 2%～3%，常見(jiàn)于 2 歲以下嬰幼兒。 1.牛奶蛋白過(guò)敏的主要原因 牛奶過(guò)敏是嬰幼兒最常見(jiàn)的食物過(guò)敏問(wèn)題，發(fā)病率高。其發(fā)病原因復(fù)雜，主要有： 1. 嬰幼兒腸道屏障發(fā)育的不成熟和免疫系統(tǒng)發(fā)育的不完全。 2. 腸道環(huán)境對(duì)食物過(guò)敏的形成起重要作用。 3. 牛奶蛋白的高抗原性。 4. 室內(nèi)煙草煙霧暴露。 5. 遺傳因素。 2.牛奶蛋白過(guò)敏常見(jiàn)的臨床表現(xiàn) 牛奶蛋白過(guò)敏臨床表現(xiàn)多種多樣，累及多個(gè)系統(tǒng)。輕癥影響患兒皮膚及夜間睡眠情況，重癥對(duì)多個(gè)臟器功能有影響，甚至出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育滯后，最常見(jiàn)的是消化系統(tǒng)癥狀、皮膚黏膜癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀。 1. 胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、溢奶、拒奶、腹瀉、腸脹氣、腸痙攣等。腹瀉最常見(jiàn)，表現(xiàn)多為水樣便、稀糊狀不消化便，少數(shù)帶有血絲，甚至肉眼血便。 2. 皮膚黏膜癥狀 皮膚瘙癢、濕疹、蕁麻疹，嘴唇、舌、面部、咽部水腫等。其中濕疹為牛奶蛋白過(guò)敏患兒最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，伴瘙癢，重者影響睡眠。急性蕁麻疹也比較常見(jiàn)，特點(diǎn)是在攝入牛奶后幾分鐘迅速出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為皮膚瞬時(shí)的瘙癢并伴紅斑，多出出現(xiàn)在臉部和食物接觸部位。 3. 呼吸道癥狀 表現(xiàn)為流涕、噴嚏、鼻塞、咳嗽、喘息，咳喘很少單獨(dú)表現(xiàn)，大多數(shù)合并濕疹。 4. 其他癥狀 如缺鐵性貧血、生長(zhǎng)發(fā)育落后、低蛋白血癥等。2017年05月01日
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王克副主任醫(yī)師 徐州市婦幼保健院 中醫(yī)兒科 母乳是嬰兒的最佳食品，可是當(dāng)母乳不足的時(shí)候，就只能添加配方奶粉了。不久前，3個(gè)月的琳琳，隨著“飯量”增大，媽媽母乳已經(jīng)不夠了，無(wú)奈之下，家長(zhǎng)只好添加配方奶粉喂養(yǎng)。沒(méi)想到的是，添加奶粉第三天，琳琳面部就出現(xiàn)紅色的小疹子，開(kāi)始只是面部少許，隨后幾天逐漸增多并漫延到軀干、四肢，晨起還伴有咳嗽。到醫(yī)院檢查確認(rèn)是濕疹，而這個(gè)過(guò)敏原就是奶粉中的牛奶蛋白。嬰幼兒的食物過(guò)敏中，更多的是來(lái)源于奶粉中的蛋白，主要表現(xiàn)就是濕疹。對(duì)于有家族過(guò)敏史的家庭來(lái)說(shuō)，孩子濕疹的發(fā)病率更高。 喝了配方奶粉3個(gè)月寶寶起濕疹2016年10月12日7280
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文利平副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 變態(tài)（過(guò)敏）反應(yīng)科 文利平 急診室的故事 我們以一例牛奶過(guò)敏的真實(shí)病例開(kāi)始我們的故事。 李**，男，18歲。主訴牛奶過(guò)敏史18年，過(guò)敏性休克2次?；颊甙霘q左右添加少量奶制品后出現(xiàn)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，癥狀包括蕁麻疹，顏面部和喉頭水腫，皮膚接觸牛奶后也會(huì)出現(xiàn)接觸局部的蕁麻疹。不僅牛奶，羊奶也可誘發(fā)癥狀。此后患者一直嚴(yán)格禁食各種奶制品。2011年7月20日第一次發(fā)作休克，在外進(jìn)食番茄炒蛋蓋澆飯和飲料后很快出現(xiàn)全身蕁麻疹、顏面部水腫，腹絞痛腹瀉，呼吸困難，意識(shí)喪失約10分鐘，大小便失禁。2015年7月13日第二次發(fā)作，晚飯?jiān)谕膺M(jìn)食芹菜炒豬肉，青椒豆干、油炸帶魚(yú)，面食（饅頭），飯后很快出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，風(fēng)團(tuán)紅斑，顏面部和雙手腫脹，口咽部水腫，呼吸困難，心慌，窒息感，昏厥。2次發(fā)作中，患者均立即自行服用西替利嗪一片（10mg），強(qiáng)的松4片（20mg），效果不好。2次均送急診，查血壓及血氧均降低，立即予以腎上腺素肌肉注射后癥狀緩解。根據(jù)患者自己的分析，第一次發(fā)作可能是飲料中含有少量牛奶成分所致，第二次可能是饅頭中含有的牛奶成分所致。兩次發(fā)作過(guò)程中，患者事先并不知道這些食物中混入牛奶。在進(jìn)行食物皮膚點(diǎn)刺過(guò)程中，常規(guī)牛奶過(guò)敏原點(diǎn)刺液1:10稀釋后，點(diǎn)刺處仍出現(xiàn)巨大局部反應(yīng)，并出現(xiàn)輕微喉頭水腫，心慌，測(cè)血壓正常，立即平臥位，口服西替利嗪10毫克，休息20分鐘后癥狀好轉(zhuǎn)，皮膚反應(yīng)12小時(shí)后才完全消退。查血清IgE檢查結(jié)果如下：總IgE241 KUA/L ，牛奶IgE 78KUA/L(5級(jí))，酪蛋白 55.4KUA/L(5級(jí))。α- 乳白蛋白 20.1KUA/L (4級(jí)) ，β- 乳球蛋白21.0KUA/L(4級(jí)) 。戶(hù)塵螨IgE 24KUA/L，花粉、霉菌等氣傳過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)和IgE檢查均為陰性，其他食物包括小麥、雞蛋清、魚(yú)、花生、堅(jiān)果、蝦、蟹、肉類(lèi)等IgE和皮膚試驗(yàn)均為陰性。 病例分析：此病表現(xiàn)為典型的IgE介導(dǎo)的速發(fā)型食物過(guò)敏反應(yīng)。病史中多次發(fā)作暴露于奶制品后速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，皮試和血清IgE檢查均支持牛奶過(guò)敏的診斷。從過(guò)敏程度來(lái)說(shuō)，屬于高度敏感患者。兩次發(fā)作均由于隱性過(guò)敏原暴露所致（含奶飲料和含奶面點(diǎn)），患者被動(dòng)地，不經(jīng)意地暴露于危險(xiǎn)的食物過(guò)敏原。 1，對(duì)這種高度敏感的患者，微量的過(guò)敏原暴露即可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身反應(yīng)，本病例兩次發(fā)生癥狀的誘因都是因?yàn)樵谕膺M(jìn)食時(shí)不慎進(jìn)食含牛奶的食物所致。由此提示： 在進(jìn)食前應(yīng)仔細(xì)閱讀食品標(biāo)簽； 由于無(wú)法控制食材種類(lèi)，應(yīng)盡可能避免在外進(jìn)食； 除了“明面”上的食物過(guò)敏原，食物過(guò)敏患者應(yīng)警惕“隱性”過(guò)敏原暴露和過(guò)敏原“污染”； 2.對(duì)于嚴(yán)重過(guò)敏的患者，抗組胺藥物和激素均無(wú)助于減少過(guò)敏性休克的風(fēng)險(xiǎn)，腎上腺素是出現(xiàn)全身過(guò)敏反應(yīng)的首選用藥，應(yīng)該隨身攜帶腎上腺素針劑。在我國(guó)現(xiàn)階段市場(chǎng)上無(wú)法購(gòu)買(mǎi)到預(yù)充藥物的自注射腎上腺素筆，應(yīng)隨身攜帶腎上腺素針劑和醫(yī)院開(kāi)具的醫(yī)療證明，就近到醫(yī)療單位注射。值得指出的是，患者在發(fā)生癥狀的時(shí)候，首先一定不要慌張，尤其應(yīng)避免到處奔跑，應(yīng)立即采取平臥體位，有利于保證“司令部”中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦的供血，以免讓自己失去控制。同時(shí)也應(yīng)備用口服抗組胺藥物和支氣管擴(kuò)張劑萬(wàn)托林，在輕度發(fā)作者有助于緩解皮膚瘙癢等癥狀。 認(rèn)識(shí)牛奶過(guò)敏 牛奶中含有多種蛋白質(zhì)，其中，酪蛋白、乳清蛋白（包括α-乳清蛋白和β-乳球蛋白）占牛奶蛋白含量的80%以上，也是牛奶中的主要過(guò)敏原組分。患者可能對(duì)其中的任何一種蛋白組分過(guò)敏，也有可能同時(shí)對(duì)這幾種蛋白組分過(guò)敏的情況很常見(jiàn)。然而，很多牛奶過(guò)敏患者也會(huì)對(duì)奶中某些濃度非常低的蛋白過(guò)敏，如牛乳鐵蛋白、牛血清白蛋白和牛免疫球蛋白。有部分患者僅對(duì)這些次要過(guò)敏原組分過(guò)敏。加熱和發(fā)酵可以降低乳清蛋白的過(guò)敏原性，尤其是β-乳球蛋白，這可能是由于熱不穩(wěn)定性蛋白質(zhì)在受熱變性后喪失了構(gòu)象表位。這或許可以解釋為什么許多患者可更好地耐受烘焙食品中的牛奶成分。但加熱不能改變酪蛋白的過(guò)敏原性，如果患者是對(duì)酪蛋白組分過(guò)敏為主，則臨床表現(xiàn)更重，也更有可能不耐受酸奶或高溫加工的牛奶制品。 牛奶過(guò)敏是幼兒最常見(jiàn)的食物過(guò)敏，據(jù)統(tǒng)計(jì)，4歲以下兒童中約2%會(huì)有牛奶過(guò)敏，其中以1-2歲的兒童為主，3歲以上的兒童的牛奶過(guò)敏患病率較低，約為0.6%?？梢?jiàn)，牛奶過(guò)敏隨著年齡增加逐漸減輕，明確診斷的牛奶過(guò)敏成人患病率僅0.1%-0.3%，低于兒童。 牛奶過(guò)敏的本質(zhì)是人體對(duì)牛奶蛋白的異常免疫應(yīng)答，這些免疫應(yīng)答可分為IgE抗體介導(dǎo)和/或非IgE抗體介導(dǎo)的。IgE介導(dǎo)的牛奶誘發(fā)性反應(yīng)通常在攝入食物后的幾分鐘至2小時(shí)內(nèi)迅速發(fā)生。這些反應(yīng)可表現(xiàn)為皮膚、口咽部、上下呼吸道、胃腸道和/或心血管的體征和癥狀。反應(yīng)可包括從輕微到危及生命的全身性過(guò)敏反應(yīng)。在兒科及混合年齡人群中，牛奶是繼花生、堅(jiān)果之后第三常見(jiàn)的食物誘導(dǎo)性全身過(guò)敏反應(yīng)的觸發(fā)物，也是常見(jiàn)的致死性或接近致死性食物誘導(dǎo)性全身性過(guò)敏反應(yīng)的觸發(fā)物。對(duì)于高度敏感的患者，偶然的觸碰接觸可引起局部蕁麻疹，在工作或家庭環(huán)境中吸入含牛奶液滴的（烹飪或加工）蒸汽可能會(huì)引起呼吸道癥狀。 非IgE介導(dǎo)的反應(yīng)：通常在攝入食物超過(guò)2小時(shí)后延遲發(fā)作。主要包括： 食物蛋白誘發(fā)的小腸結(jié)腸炎綜合征：表現(xiàn)為攝入過(guò)敏原后2-4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉，造成重度脫水、嗜睡，有時(shí)甚至還會(huì)造成休克； 蛋白質(zhì)誘導(dǎo)的直腸炎/直腸結(jié)腸炎：表現(xiàn)為6月齡之前，臨床表現(xiàn)為帶血絲的黏液性稀便，偶爾會(huì)有腹瀉，患病嬰兒其他方面的一般狀況良好，以母乳喂養(yǎng)或標(biāo)準(zhǔn)配方奶喂養(yǎng)。牛奶和大豆是其主要致敏食物； 胃食管反流：表現(xiàn)為反酸、嘔吐等癥狀。目前認(rèn)為可能部分患者和牛奶過(guò)敏相關(guān)； 嬰兒腹絞痛：飲食在嬰兒腹絞痛中所起的作用尚存爭(zhēng)議。有研究顯示，在部分患病嬰兒中，改用基于大豆或水解牛奶的配方食品或從膳食中去除牛奶后，腹絞痛癥狀有所改善，而再激發(fā)則會(huì)加重癥狀 便秘：牛奶過(guò)敏或耐受不良是嬰兒和兒童便秘的原因之一，特別是難治性慢性便秘 此外，特應(yīng)性皮炎/濕疹、過(guò)敏性嗜酸細(xì)胞性胃腸道疾病 （喂養(yǎng)障礙、嘔吐、腹痛、吞咽困難和食物嵌塞等）發(fā)病機(jī)制中可能既包括IgE介導(dǎo)，也包括非IgE機(jī)制介導(dǎo)的牛奶過(guò)敏反應(yīng)。 牛奶不耐受是怎么回事？ 一項(xiàng)大型成年人群的流行病學(xué)調(diào)查中，患者自己報(bào)告的“牛奶過(guò)敏”患病率為4.3%。然而，明確診斷的牛奶過(guò)敏成人患病率僅0.1%-0.3%，遠(yuǎn)低上述數(shù)字。自報(bào)“牛奶過(guò)敏”的人中大部分都是攝入奶或含奶制品后腹瀉、腹痛以及腸胃脹氣。實(shí)際上，這類(lèi)人群多半是不耐受牛奶中的乳糖所致。腸道乳糖酶水平低是造成這些癥狀的原因，感染等造成的黏膜損傷或乳糖酶基因表達(dá)減少均可造成腸道乳糖酶水平低，以基因表達(dá)減少造成者更為常見(jiàn)。 對(duì)于嬰兒，母乳或者代母乳是主要食物，乳糖占其每日能量攝取量的35%-55%，乳糖攝取量隨著斷奶食物的引入而降低，并最終接近成人攝取水平（西方生活方式中通過(guò)乳糖攝取的能量約占5%左右）。乳糖消化是整個(gè)乳糖吸收過(guò)程中的限速步驟。乳糖在腸道吸收細(xì)胞的微絨毛膜上被乳糖酶水解為葡萄糖和半乳糖。在乳糖酶缺乏的個(gè)體中，高達(dá)75%的乳糖未經(jīng)小腸吸收便被直接排入盲腸和結(jié)腸。乳糖在結(jié)腸內(nèi)被腸道菌群轉(zhuǎn)變?yōu)槎替溨舅岷蜌錃?，產(chǎn)生醋酸鹽、丁酸鹽和丙酸鹽。短鏈脂肪酸在結(jié)腸黏膜被吸收，從而使不易吸收的乳糖被回收用作能量利用。新生兒的結(jié)腸通過(guò)這一機(jī)制對(duì)乳糖進(jìn)行再利用，腸道乳糖酶活性較低的成人也通過(guò)這一機(jī)制來(lái)適應(yīng)持續(xù)攝取乳糖。在乳糖酶缺乏的患者，乳糖會(huì)在腸道中由細(xì)菌作用下分解變成乳酸，從而破壞腸道的堿性環(huán)境，而使腸道分泌出大量的堿性消化液來(lái)中和乳酸。所以容易發(fā)生腹瀉等癥狀。 其實(shí)，牛奶不耐受在成年人其實(shí)并一定都是“病態(tài)”。乳糖不耐受跟哺乳動(dòng)物“斷奶”這一生理過(guò)程有關(guān)。對(duì)哺乳動(dòng)物來(lái)說(shuō)，斷奶就意味著要脫離母親的懷抱，要開(kāi)始獨(dú)立地面對(duì)殘酷的自然界?；谶@種原因，對(duì)母親的強(qiáng)烈依賴(lài)會(huì)使得他們的斷奶歷程非常的艱難，哺乳動(dòng)物在自然演化和隨機(jī)試驗(yàn)的過(guò)程中，找到了一條“一勞永逸”的解決辦法，這就是通過(guò)“斷奶基因”的調(diào)控，讓斷奶期的小動(dòng)物體內(nèi)停止生產(chǎn)乳糖酶。沒(méi)有乳糖酶，小動(dòng)物在喝母乳后出現(xiàn)莫名其妙的腹瀉，如此反復(fù)多次，動(dòng)物就成功的斷奶了。 作為高等動(dòng)物的人類(lèi)是怎么樣的呢？ 人類(lèi)將大型哺乳動(dòng)物作為肉類(lèi)來(lái)源，關(guān)到圍欄里，已經(jīng)上萬(wàn)年歷史，由于畜養(yǎng)牲畜非常的寶貴，數(shù)量是有限的，不可能隨意地頻繁地宰殺吃肉，牛奶及牛奶制品作為畜牧業(yè)的副產(chǎn)品，逐漸成為畜牧業(yè)為生人群的主要食物來(lái)源之一?？脊虐l(fā)現(xiàn)了公元前4000多年關(guān)于人類(lèi)直接飲用牛奶情景的壁畫(huà)，說(shuō)明人類(lèi)進(jìn)食動(dòng)物乳制品的歷史長(zhǎng)達(dá)數(shù)千年歷史。在原始社會(huì)，由于人口的快速增長(zhǎng)，人類(lèi)不得不進(jìn)行大遷移。部分進(jìn)入北歐苦寒之地的人類(lèi)，因?yàn)榈貌坏匠渥愕娜照?，不能發(fā)展大規(guī)模的農(nóng)業(yè)，只能靠畜牧業(yè)來(lái)維持生存。由于不能殺這些動(dòng)物來(lái)獲得持續(xù)的食物，奶制品就成為比較經(jīng)濟(jì)的，優(yōu)質(zhì)的食物和熱量來(lái)源，這些地區(qū)的人類(lèi)族群就開(kāi)始了漫長(zhǎng)的基因突變過(guò)程。實(shí)際上，人類(lèi)這一自我基因改造過(guò)程，從幾千年前開(kāi)始，到現(xiàn)在都還沒(méi)有結(jié)束。初期的淘汰可能是比較殘酷的：部分人由于不能有效消化奶制品，身體就會(huì)比較體弱多?。ㄒ?yàn)闆](méi)有其他食物來(lái)源），可能就不能成功地把自己的基因傳下去。優(yōu)勝劣汰，經(jīng)過(guò)這樣的一代一代的自然選擇，以畜牧業(yè)為主要生活方式的人類(lèi)，終于成功地馴化了自己的斷奶基因，使得他們?cè)诔赡暌院笕匀荒軌虼罅窟M(jìn)食奶類(lèi)食物。這種乳糖耐受的基因是常染色體顯性遺傳特征。這是一種比較“優(yōu)勢(shì)”的，容易傳下去的遺傳方式。而生活在其他地區(qū)，例如非洲、亞洲等熱帶亞熱帶地區(qū)的人類(lèi)祖先，以及美洲印第安原住民、大洋洲原住民等族群，主要發(fā)展了農(nóng)業(yè)文明，由于有足夠的植物性食物獲得能量。由于氣候適宜開(kāi)荒種地，安居樂(lè)業(yè)。在這樣的農(nóng)業(yè)文明，乳制品并不是飲食結(jié)構(gòu)中不可分割的一環(huán)，也就是說(shuō)，即使沒(méi)有牛奶和奶制品，也不會(huì)影響到這一族群的生存，“斷奶基因”沒(méi)有得到馴化，成年期進(jìn)食乳制品后，會(huì)出現(xiàn)腹瀉腹痛等癥狀。 其他的導(dǎo)致乳糖不耐受的比較少見(jiàn)的疾病包括： 早產(chǎn)：32周之前出生的早產(chǎn)兒其腸道乳糖酶活性較低； 常染色體隱性遺傳?。合忍煨匀樘敲溉狈?，罕見(jiàn)，多見(jiàn)于芬蘭人群，嬰兒自出生起就存在嚴(yán)重腹瀉，這一疾病通常是致命的； 細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)或滯留綜合征：可導(dǎo)致小腸內(nèi)膳食乳糖發(fā)酵增加，常常造成乳糖不耐受的癥狀； 炎癥：任何形式的胃腸道黏膜損傷（例如腸炎），這些損失會(huì)造成腸絨毛變扁平或腸上皮損傷； 繼發(fā)性疾病引起的乳糖不耐受，多數(shù)需要在原發(fā)病痊愈后數(shù)月才能逐漸恢復(fù)。 全球平均有75%的人成年后會(huì)出現(xiàn)乳糖不耐受的癥狀。因此，與其將之稱(chēng)作疾病，還不如說(shuō)是自然狀況更合適。由于乳糖不耐受并不被視為一種病，因此實(shí)際上采取的治療措施旨在消除癥狀，同時(shí)幫助患者適應(yīng)乳糖攝取量逐步增加。 和牛奶過(guò)敏的情況不同，有乳糖不耐癥的人不是一旦攝入微量乳糖立即出現(xiàn)腹瀉等癥狀，而是當(dāng)攝入超過(guò)一定量之后才會(huì)出現(xiàn)。所以大多數(shù)有乳糖不耐癥的人仍然是可以喝牛奶的，只是不能過(guò)量。比如雖然日本人九成以上有乳糖不耐受，但大多數(shù)人可以每天喝200毫升的牛奶而沒(méi)有任何不適。 作為乳糖不耐受高發(fā)人群的我們?？梢圆扇〉拇胧┌ǎ?降低膳食乳糖攝取量； 使用其他營(yíng)養(yǎng)素替代品以維持能量和蛋白質(zhì)攝取量； 進(jìn)食牛奶時(shí)，同時(shí)添加進(jìn)食乳糖酶（我國(guó)已有市售產(chǎn)品）； 維持鈣和維生素D的攝取量； 感染性腹瀉時(shí)，應(yīng)暫停乳類(lèi)食物過(guò)敏，因?yàn)楦腥緦⒁鹉c胃功能的暫時(shí)低下，乳糖酶分泌減少或活性降低，持續(xù)飲奶會(huì)引起繼發(fā)性乳糖不耐受，應(yīng)等腹瀉癥狀完全緩解一段時(shí)間以后再恢復(fù)進(jìn)食奶類(lèi)食物； 乳糖酶在人體中如果長(zhǎng)期不用將降低甚至消失，隨反復(fù)進(jìn)食牛奶,乳糖酶將持續(xù)生成。乳糖不耐受的人應(yīng)該堅(jiān)持喝牛奶一段時(shí)間，可少量多次，腹瀉現(xiàn)象可能逐漸減輕； 食物不耐受等同于食物過(guò)敏？ 近年來(lái)，經(jīng)常會(huì)有患者拿著檢查報(bào)告單，說(shuō)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告知，自己的鼻炎、咳嗽、濕疹、蕁麻疹等等各種癥狀，凡此種種，都是喝牛奶等食物惹的“禍”。食物IgG的陽(yáng)性被有些醫(yī)生解讀為“慢性過(guò)敏”，告訴患者“這種過(guò)敏當(dāng)時(shí)看不出癥狀，但是時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)導(dǎo)致?lián)p害免疫力”，建議患者長(zhǎng)期避免進(jìn)食。 然而，在按照醫(yī)生的建議避免進(jìn)食牛奶以及所有奶制品數(shù)月乃至數(shù)年之后，癥狀往往并沒(méi)有好轉(zhuǎn)，有些反而加重。有些患兒因?yàn)閲?yán)格遵從醫(yī)囑嚴(yán)格進(jìn)行多種蛋白類(lèi)食物禁忌，甚至導(dǎo)致了營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲滯、貧血等問(wèn)題。有的患兒2歲時(shí)檢查雞蛋、牛奶、小麥IgG陽(yáng)性，完全避免進(jìn)食一年后，3歲時(shí)復(fù)查IgG，大米和西紅柿又出現(xiàn)陽(yáng)性，孩子陷于“沒(méi)有食物可吃”的悲慘境地，家長(zhǎng)也非常困惑和苦惱“這孩子可咋養(yǎng)”？ 實(shí)際上，目前主流的變態(tài)反應(yīng)學(xué)界認(rèn)為食物不耐受的臨床意義并不明確，不能得到臨床實(shí)踐的證實(shí)。反而根據(jù)這個(gè)結(jié)果進(jìn)行的嚴(yán)格的食物控制會(huì)帶來(lái)一些營(yíng)養(yǎng)失衡（主要是蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)）的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題倒是在我們病人中屢見(jiàn)不鮮。從某種意義來(lái)說(shuō)， 食物不耐受檢測(cè)的陽(yáng)性率本身就“應(yīng)該”高，因?yàn)槟c道粘膜淋巴小結(jié)和腸系膜淋巴結(jié)生成的漿細(xì)胞主要產(chǎn)生IgA抗體來(lái)執(zhí)行對(duì)進(jìn)食食物的免疫排除功能，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生少量的sIgG入血，這就是為什么我們吃什么，血液里就有可能能查到什么食物的sIgG，導(dǎo)致陽(yáng)性率偏高； sIgG升高是長(zhǎng)期暴露的結(jié)果，是逐漸形成的； 相當(dāng)一部分是生理性的，不會(huì)引起不適或疾??； 不能把食物IgG陽(yáng)性解讀成sIgE陽(yáng)性，讓患者長(zhǎng)期忌口，要嚴(yán)格根據(jù)病史、癥狀及體征進(jìn)行綜合判斷，不要盲目地建議禁食或替代療法。 實(shí)際上，如果用“食物不耐受”在專(zhuān)業(yè)搜索引擎上進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，主要指的是“乳糖不耐受”。如前文所述，乳糖不耐受，并不是對(duì)牛奶蛋白的不耐受，而是對(duì)乳糖這種糖類(lèi)的消化功能方面因?yàn)檫z傳進(jìn)化方面的問(wèn)題不能耐受，出現(xiàn)的癥狀也主要是腹瀉腹痛，并不是典型的速發(fā)型過(guò)敏癥狀。 因此，這個(gè)“食物IgG陽(yáng)性”=“食物不耐受”=“食物過(guò)敏并應(yīng)該采取嚴(yán)格忌口措施”的解讀方式有偷換概念之嫌。尤其是在某些診所診斷患兒牛奶、雞蛋等食物“不耐受”的比例高達(dá)80%以上，則肯定是有誤導(dǎo)之嫌疑，造成極大的臨床混亂狀態(tài)，患者及家屬的困惑。 附錄： 乳糖不耐受癥在不同人群中的比例 耐受乳糖的變異基因?yàn)轱@性基因，即在兩個(gè)等位基因中，只要有一個(gè)顯性基因，則表現(xiàn)顯性性狀，即耐受乳糖。只有當(dāng)兩個(gè)等位基因都為隱形的不耐乳糖基因時(shí)，才會(huì)表現(xiàn)為乳糖不耐受。 人群 取樣人數(shù) 不耐比例 等位基因頻率 瑞典人 N/A 2% 0.14 澳大利亞白人 160 4% 0.20 瑞士人 N/A 10% 0.316 美國(guó)白人 245 12% 0.346 芬蘭人 134 18% 0.424 非洲圖西人 N/A 20% 0.447 非洲富拉（Fula）人 N/A 23% 0.48 非裔美國(guó)人 20 75% 0.87 澳大利亞原住民 44 85% 0.922 非洲班圖（Bantu）人 59 89% 0.943 華人 71 93% 0.964 泰國(guó)人 134 98% 0.99 印第安人 24 100% 1.002016年10月08日25588
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許鵬飛主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 近20年來(lái)，隨著工業(yè)化進(jìn)程的加快，物質(zhì)生活的提高，兒童過(guò)敏疾病有越來(lái)越多的趨勢(shì)，造成不少家長(zhǎng)的困擾。過(guò)敏寶貝的父母總是急切地問(wèn)：要怎么做才能避免寶寶變成過(guò)敏兒？過(guò)敏性疾病相對(duì)比較復(fù)雜，避免的方法很多，包括藥物預(yù)防、避免接觸過(guò)敏原、避免空氣污染和飲食禁忌。但食物過(guò)敏的預(yù)防相對(duì)簡(jiǎn)單，就是忌食過(guò)敏的食物，隨著孩子消化功能的完善，腸道發(fā)育的成熟，食物過(guò)敏就會(huì)明顯減輕。下面主要談?wù)勈澄镞^(guò)敏的發(fā)生和各種癥狀： 說(shuō)過(guò)敏復(fù)雜是由于過(guò)敏性疾病牽扯面太廣，包括各種細(xì)胞因子和抗體。在抗體里不但有我們大家比較熟悉的速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)IgE抗體，也包括遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)IgG抗體。IgE和抗原結(jié)合可以直接激活嗜酸細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞、肥大細(xì)胞，釋放炎性介質(zhì)，造成皮膚、粘膜的水腫和急性炎癥，這就是速發(fā)過(guò)敏反應(yīng),一般在遇到過(guò)敏原半個(gè)小時(shí)和2個(gè)小時(shí)之內(nèi)就出現(xiàn)癥狀。比如：春季和秋季遇到花粉導(dǎo)致的眼睛癢癢：過(guò)敏性結(jié)膜炎；打噴嚏、流鼻涕：過(guò)敏性鼻炎；遇到灰塵、螨蟲(chóng)或者動(dòng)物皮毛導(dǎo)致的咳嗽氣喘：哮喘。這些問(wèn)題有很大的規(guī)律性和重復(fù)性，容易被病人和醫(yī)生發(fā)現(xiàn)和預(yù)防。而IgG抗體就要復(fù)雜很多，由于IgG抗體是人體抵抗各種感染性疾病的一個(gè)因子，人體含量很多，很多醫(yī)生就容易忽略，認(rèn)為特異性IgG沒(méi)有意義，特別是一些老牌專(zhuān)家。 我們從抗體的演變來(lái)看一下抗體是如何形成的，抗體是人類(lèi)發(fā)展過(guò)程為了對(duì)抗外來(lái)入侵形成的自然免疫產(chǎn)物，當(dāng)外來(lái)物入侵的時(shí)候，抗體就會(huì)和外來(lái)物質(zhì)（我們稱(chēng)之為抗原）結(jié)合，讓這個(gè)外來(lái)物體更加顯著和容易識(shí)別，然后由人體各種抵抗因子把外來(lái)物體殺死，這些抵抗因子包括吞噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞（人體的警察部隊(duì)，數(shù)量少、機(jī)動(dòng)能力強(qiáng)）。 IgE抗體我們稱(chēng)之為一無(wú)是處的抗體，當(dāng)初的產(chǎn)生主要是用來(lái)對(duì)抗寄生蟲(chóng)的，幾千年前，人類(lèi)的祖先主要在野外生活，以生食為主，大約壽命只有30歲左右，主要的疾病就是寄生蟲(chóng)感染，人類(lèi)主要的防衛(wèi)武器就是IgE抗體。隨著生活以及居住條件的改善，寄生蟲(chóng)病就越來(lái)越少。而人類(lèi)本能的作戰(zhàn)能力并沒(méi)有退化，并且隨著生活水平的增加還得到強(qiáng)化，IgE抗體首先把一些沒(méi)有危害的吸入性的東西作為外來(lái)物體進(jìn)行抵抗，發(fā)生強(qiáng)烈的排除反應(yīng)，就是我們說(shuō)的過(guò)敏反應(yīng)。特別是污染物PM10，污染物越大，遇到的抵抗就越強(qiáng)，也就是過(guò)敏性越強(qiáng)。PM2.5個(gè)頭比較小，可以隨著呼吸自由出入呼吸道甚至直接到達(dá)細(xì)支氣管，直接造成呼吸道粘膜的損傷，由于個(gè)頭小，IgE抗體不認(rèn)為是有害的入侵，所以和過(guò)敏的關(guān)系不是很大。由于IgE抗體個(gè)子比較大，主要游離于粘膜層，所以它對(duì)抗的主要是吸入過(guò)敏原，還有部分通過(guò)腸粘膜的食物過(guò)敏原，所以表現(xiàn)的癥狀以粘膜為主，比如：眼癢、鼻子癢、打噴嚏、咳嗽、胃腸粘膜的表現(xiàn)是肚子疼和拉肚子。所以我們說(shuō)IgE是人類(lèi)進(jìn)化的陷阱，簡(jiǎn)直是一無(wú)是處！ IgG抗體是人類(lèi)對(duì)抗各種疾病的主要因子，數(shù)量多，作用強(qiáng)大，相當(dāng)于人體的軍隊(duì)，和白細(xì)胞共同構(gòu)成國(guó)防體系。我們注射的疫苗就是為了產(chǎn)生特異性的IgG來(lái)對(duì)抗各種嚴(yán)重的傳染病。其實(shí)IgG也是好戰(zhàn)分子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)著身體的各種變化，防范敵人的入侵。如果這種防范過(guò)分強(qiáng)大，好事也就變成壞事了。食物過(guò)敏就是這樣，各種蛋白質(zhì)通過(guò)人體的消化系統(tǒng)要分解成氨基酸或者幾個(gè)氨基酸組成的短肽，吸收進(jìn)入人體，才能被吸收利用。但由于孩子消化系統(tǒng)發(fā)育不完善和酶發(fā)育不成熟，導(dǎo)致蛋白質(zhì)不能被完全消化分解成氨基酸或者短肽，有相當(dāng)部分是多肽（超過(guò)10個(gè)氨基酸），孩子的腸道屏障發(fā)育也不成熟，這些多肽就會(huì)被吸收入血。人體本能的就認(rèn)識(shí)氨基酸和短肽，不認(rèn)識(shí)多肽，就認(rèn)為多肽是外來(lái)入侵者，從而人體就會(huì)產(chǎn)生IgG抗體進(jìn)行標(biāo)記和結(jié)合，從而殺死和排除這類(lèi)多肽物質(zhì)，這就是食物過(guò)敏的發(fā)生。這種排外和防衛(wèi)不是溫和的，而是激烈的戰(zhàn)斗，結(jié)果就是一地雞毛。 IgG抗體分子量比較小，和抗原結(jié)合以后不能被吞噬細(xì)胞這些警察部隊(duì)就地消滅，可以隨著血液到達(dá)全身各處，在補(bǔ)體參與發(fā)生更為復(fù)雜的免疫反應(yīng)，發(fā)生的時(shí)間上不是速發(fā)，而是遲發(fā)。所以和IgE介導(dǎo)的以粘膜為主的表現(xiàn)不同，IgG介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)是全身的反應(yīng)，遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)會(huì)有以下癥狀： 消化道：腹痛、腹瀉、便秘、口腔潰瘍、脹氣等； 皮膚：濕疹、蕁麻疹、干燥、過(guò)度角化、痤瘡等； 神經(jīng)：頭暈、偏頭痛、睡眠障礙、高熱驚厥、癲癇等； 精神：焦慮、憂郁、多動(dòng)、注意力渙散、暴躁易怒等； 呼吸：哮喘、慢性咳嗽、慢性鼻炎、鼻竇炎、打呼嚕等； 肌肉骨骼： 關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛等； 泌尿生殖：尿頻、尿急、陰道瘙癢等； 心血管：胸痛、高血壓、心律不齊等 食物過(guò)敏最主要的就是蛋白過(guò)敏，特別是一些分子量比較大的蛋白質(zhì)，比如雞蛋蛋白和牛奶的酪蛋白，這些蛋白的分子比較大，很難完全消化分解成氨基酸和短肽，就容易過(guò)敏，當(dāng)吸收入血的多肽被排除體外的時(shí)候，人體就會(huì)出現(xiàn)相對(duì)蛋白缺乏，從而出現(xiàn)一些另外一些癥狀。比如、頭發(fā)干枯，沒(méi)有光澤，皮膚干、皮膚黑，生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，還有就是抵抗力下降。 人體的抵抗力包括白細(xì)胞、抗體和各種生物因子，人體本身是一個(gè)帶菌狀態(tài)，絕大部分細(xì)菌都是無(wú)害菌，對(duì)人體沒(méi)有危害。也有少部分是有害菌，但也不能興風(fēng)作浪，由于人體有這些衛(wèi)士，并且處于平衡狀態(tài)。當(dāng)有害菌入侵?jǐn)?shù)量增加的時(shí)候，人體就會(huì)自動(dòng)動(dòng)員更多的抵抗力量來(lái)參與戰(zhàn)斗。這狀態(tài)就要求人體有武器儲(chǔ)備，或者原材料儲(chǔ)備，當(dāng)機(jī)體需要的時(shí)候能供得上武器或者原材料。 白細(xì)胞、抗體和生物因子的主要成分就是蛋白質(zhì)，基本上3-7天就要更換一次，人體本來(lái)就需要有優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)來(lái)保障。當(dāng)過(guò)敏的孩子食用雞蛋和牛奶（被認(rèn)為是優(yōu)質(zhì)蛋白）以后，部分蛋白在體內(nèi)就會(huì)和抗體結(jié)合，人體不能利用，通過(guò)腎臟排泄，造成蛋白相對(duì)不足，這種相對(duì)不足平時(shí)還不能顯現(xiàn)，但是當(dāng)遇到毒力比較強(qiáng)的病毒或者細(xì)菌的時(shí)候，就顯得巧婦難為無(wú)米之炊，人體就不能制造更多的武器，造成抵抗力相對(duì)不足。 食物過(guò)敏最好的預(yù)防辦法就是避免食入過(guò)敏的食物，及時(shí)檢查食物過(guò)敏源，包括速發(fā)過(guò)敏和遲發(fā)過(guò)敏，特別是下一孩子是檢查的重點(diǎn)：1、6個(gè)月之前已經(jīng)得過(guò)2次肺炎或者氣管炎的、濕疹嚴(yán)重或者濕疹反復(fù)發(fā)作的，一歲之前得過(guò)3次氣管炎或者肺炎的2、一歲左右出現(xiàn)下頜抖動(dòng)、全身或者部分不自動(dòng)抖動(dòng)，或者有無(wú)熱驚厥。3、反復(fù)打嗝、放屁、哭鬧、拉肚子或者便秘的。4、2歲之前出現(xiàn)張嘴睡覺(jué)或者打呼嚕的。5、3歲之前出現(xiàn)高熱驚厥的。2012年10月09日13467
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