-
2020年04月29日
2041
0
1
-
顏才進(jìn)主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科 案例1:瑞瑞，4月齡，出生后配方奶喂養(yǎng)，三周后出現(xiàn)面部皮疹；尚未添加輔食。因全身反復(fù)重度濕疹來診。 案例2:悅悅，1月齡，母乳喂養(yǎng)，因反復(fù)腹瀉6~7次/天就診。 案例3:江江，8月齡添加蛋黃后數(shù)小時后，全身出現(xiàn)紅疹前來就醫(yī)。 這些情況是否屬于食物過敏？帶著以上問題讓我們開啟一場食物過敏的認(rèn)知之旅吧！ 一 什么是食物過敏？ 食物過敏是食物不良反應(yīng)的一種，指一種或多種特定食物成分進(jìn)入人體后使機(jī)體致敏，再次反復(fù)進(jìn)入可導(dǎo)致機(jī)體對之產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)，引起生理功能紊亂和(或)組織損傷，進(jìn)而引發(fā)一系列臨床癥狀。 二 寶寶過敏，會有哪些癥狀表現(xiàn)？ 食物過敏的癥狀呈非特異性，以皮膚、消化系統(tǒng)、呼吸道系統(tǒng)癥狀最為常見，此外還可累及心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等。 ■ 胃腸道癥狀：嘔吐、腹瀉、胃食道反流、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、血便、腸病或嚴(yán)重結(jié)腸炎等。 ■ 皮膚癥狀：特應(yīng)性皮炎，面部、口唇、眼瞼水腫(血管性水腫)，進(jìn)食后蕁麻疹，皮膚瘙癢等。 ■ 非感染性呼吸道癥狀：鼻癢、流涕、中耳炎、慢性咳嗽、喘息等。 ■ 眼部癥狀：眼癢、流淚、瞬目、球結(jié)膜充血。 三 寶寶發(fā)生了過敏，寶媽需要注意啥？ 應(yīng)該注意觀察記錄食物過敏病史，并做好記錄；在看門診時清晰地告知醫(yī)生以下要素： 1.可能誘發(fā)的可疑食物：比如嬰兒加輔食過程中出現(xiàn)了過敏反應(yīng)，需要留意寶寶可能接觸到的新食物有哪些。 2.食物攝入的量 3.攝入食物后出現(xiàn)癥狀的時間，根據(jù)食物攝入后出現(xiàn)過敏癥狀的時間判斷速發(fā)型及遲發(fā)型過敏反應(yīng)。 4.留意有無其他誘發(fā)因素等。 5.母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒還需要記錄母親的每日飲食，考慮母親的食物是否引起寶寶過敏癥狀。 通過對上述病史的回顧，有助于醫(yī)生進(jìn)行食物過敏原檢測種類的選擇。 四 寶寶過敏了，有哪些食物過敏檢查方法？ 1.血常規(guī)：部分食物過敏患兒會出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。 2.血清過敏原特異性IgE測定：檢測獲得的陽性結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和回避試驗確定過敏原種類。 由于食物過敏可能為T細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，因此，食物過敏原slgE檢測陰性也不能排除過敏的可能，尤其是胃腸道相關(guān)的食物過敏癥。此時需進(jìn)一步采取斑貼試驗或回避試驗進(jìn)行診斷判別。 3.斑貼試驗：對考慮存在遲發(fā)型過敏反應(yīng)的嬰兒，皮膚試驗及血清slgE檢測不能確定過敏原者可采用。 標(biāo)準(zhǔn)過敏原制成的貼劑，貼于皮膚表面，在48 h后移刮去，觀察皮膚的變化及是否有其他臨床表現(xiàn)。對非IgE介導(dǎo)的特別是小麥導(dǎo)致的食物過敏有一定診斷價值。 3.皮膚點(diǎn)刺試驗：是比較方便、簡單、快速、重復(fù)性好、陽性率高的試驗，試驗可以判斷IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，對吸入性過敏，如過敏性鼻炎和結(jié)膜炎有較高的陽性預(yù)測值；對食物過敏的陰性預(yù)測值高。 4.回避試驗：食物過敏者無論是否檢測到過敏原sIgE都可使用。 主要是通過短期回避常食用的可疑食物，觀察臨床癥狀和體征變化幫助明確過敏原的種類。 一般每次嚴(yán)格回避一種食物2周，觀察臨床癥狀和體征的改善情況 如果考慮是遲發(fā)型過敏反應(yīng)（非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)）最少4周，觀察臨床癥狀和體征的改善情況 如臨床表現(xiàn)明顯改善，提示過敏可能與此種食物有關(guān)。 5.食物激發(fā)試驗：是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)。通過回避可疑食物2～4周，癥狀緩解后，逐步添加可疑食物激發(fā)癥狀出現(xiàn)的方法，觀察食物與臨床癥狀之間的相關(guān)性。 6.食物特異性IgG抗體與臨床癥狀吻合性差，缺乏具有診斷價值，美國及歐洲臨場免疫與過敏學(xué)會的指南均不建議用于食物過敏診斷。 以上是過敏診斷的常用方法，但需要結(jié)合臨床癥狀及過敏反應(yīng)類型由醫(yī)生進(jìn)行綜合判斷，避免盲目進(jìn)行過敏原檢測造成不必要的浪費(fèi)。 五 寶寶確診了食物過敏后咋辦？ 1.回避飲食 ■ 過敏原明確時，進(jìn)行回避或采用消化酶處理，減輕過敏原性。 ■ 過敏原不明確，可以短期采用限制性食物療法。即在2～4周內(nèi)限定患兒只食用很少引起過敏的食物如：大米、蔬菜、豬肉等。如果在這段時間過敏癥狀消失，可以定期有計劃、有步驟的引入單一食物，對于過敏的食物則進(jìn)行回避。 2.藥物治療及其他 多數(shù)食物過敏兒童預(yù)后良好，隨年齡增長免疫系統(tǒng)發(fā)育完善有消退趨勢；少數(shù)食物過敏會持續(xù)存在，或發(fā)生其他過敏性疾病，如變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘等。 六 孩子過敏了，需要一直回避過敏食物嗎？ 需要結(jié)合過敏癥狀及過敏種類，由醫(yī)生綜合判斷給予專業(yè)建議。常規(guī)引入食物適應(yīng)證根據(jù)過敏癥狀及過敏種類，分為家庭再引入食物適應(yīng)證和醫(yī)院內(nèi)再引入食物適應(yīng)證。 ■ 家庭再引入食物適應(yīng)證：輕度癥狀者；過去6個月無過敏反應(yīng)者； IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)且IgE水平降低。 ■ 醫(yī)院內(nèi)再引入食物適應(yīng)證：中重度過敏反應(yīng)者；微量食物暴露出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)者；常規(guī)哮喘預(yù)防性治療者；多種過敏原過敏或過敏累及多個器官者等 ■ 過敏兒童輔食添加：食物過敏的患兒添加輔食可先加含鐵米粉、蔬菜等，逐步過渡到肉類食物、雞蛋、海產(chǎn)品。如果同時需要進(jìn)行從氨基酸配方奶到深度水解蛋白配方奶轉(zhuǎn)換時，則暫停添加新輔食，先進(jìn)行轉(zhuǎn)換。對于非IgE介導(dǎo)的過敏患兒鼓勵盡量嘗試多種食物。 七 回顧開頭的案例 案例1 瑞瑞，4月齡，因全身反復(fù)重度濕疹來診。出生后配方奶喂養(yǎng)，三周后出現(xiàn)面部皮疹；尚未添加輔食。 癥狀表現(xiàn)：全身濕疹，煩躁不安，頻繁哭吵，使用皮膚外用藥物治療效果不佳。父親為過敏性體質(zhì)。 結(jié)合患兒情況進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺實驗，牛奶陽性。血常規(guī)實驗學(xué)檢查提示嗜酸性粒細(xì)胞比率偏高。開放性食物激發(fā)試驗：回避普通配方奶，轉(zhuǎn)為氨基酸配方奶2周，癥狀緩解；回加牛奶后誘發(fā)口周紅疹。 綜合以上情況診斷為牛奶蛋白過敏。 1）建議回避牛奶，以氨基酸配方奶粉或深度水解蛋白配方奶粉替代，奶量逐漸至800~1000 ml/d?？紤]該患兒過敏癥狀為輕中度，1～3個月后或經(jīng)醫(yī)生評估后嘗試轉(zhuǎn)換為適度水解蛋白配方奶粉。 2）對癥治療—氧化鋅、艾洛松等藥物對癥治療 3）添加輔食建議：正常引入輔食，但務(wù)必需要小量嘗試，尤其引入雞蛋及海產(chǎn)品食物時。 案例2 悅悅，1月齡，母乳喂養(yǎng)，因反腹瀉6~7次/天就診。 門診體格及實驗檢查：體重4.5 kg，身長57 cm。血常規(guī)白細(xì)胞異常、大便常規(guī)見白細(xì)胞及紅細(xì)胞，潛血陽性，腹部平片及B超結(jié)果未見異常。 結(jié)合以上癥狀，考慮患兒生長發(fā)育良好，母乳喂養(yǎng)為主并經(jīng)與消化科會診排除消化系統(tǒng)疾病后，初步診斷為牛奶奶白過敏。 門診診療過程：母親回避牛奶及其奶制品，同時以氨基酸配方奶粉替代普通配方奶4周后復(fù)查患兒大便，大便隱血轉(zhuǎn)為陰性?；謴?fù)母親正常飲食，繼續(xù)氨基酸配方奶喂養(yǎng)，5日后大便帶有血絲；母親再次回避牛奶蛋白，并以氨基酸配方替代喂養(yǎng)1周左右大便正常。 綜合以上情況診斷為：食物奶白誘發(fā)的直腸結(jié)腸炎。 門診建議：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親飲食回避牛奶及其奶制品，并補(bǔ)充鈣劑800~1000 mg/天。 案例3 江江，8月齡添加蛋黃后數(shù)小時后，全身出現(xiàn)紅疹前來就醫(yī)。 經(jīng)詢問，江江媽媽首次給江江添加蛋黃時，直接添加了1個蛋黃。血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞偏高，暫停添加蛋黃數(shù)日后紅疹有消退，考慮食入蛋黃引起的過敏反應(yīng)。 綜合以上情況建議： 1）暫停添加蛋黃并觀察寶寶紅疹情況，并告知嘗試添加新的輔食時要遵循少量嘗試的原則，即使寶寶喜愛這種新食物，也要遵循少量添加，逐漸增加原則，避免寶寶的胃腸系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)出現(xiàn)不適癥狀。 2）藥物對癥治療 3）過敏癥狀完全消退后，遵醫(yī)囑告知或在寶寶1歲左右少量嘗試添加蛋黃并觀察寶寶是否存在過敏癥狀，如無過敏癥狀繼續(xù)緩慢增加蛋黃添加量；如存在過敏癥狀進(jìn)一步咨詢醫(yī)生相關(guān)的添加計劃。 總結(jié) 1.食物過敏表現(xiàn)形式不一，如發(fā)生食物過敏癥狀，寶爸寶媽需要記錄好食物過敏發(fā)生前后接觸的食物情況，去醫(yī)院相應(yīng)?？七M(jìn)行正規(guī)地醫(yī)療咨詢。 2.切記避免盲目進(jìn)行過敏源檢查，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生結(jié)合患兒過敏病史區(qū)分食物過敏種類采取相應(yīng)的過敏檢查方法。 3.食物特異性IgG抗體與臨床癥狀吻合性差，缺乏具有診斷價值，不適用于食物過敏診斷。 4.食物激發(fā)實驗是確診食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)，具體如何實施遵醫(yī)囑進(jìn)行。 5.食物過敏治療主要為嚴(yán)格回避過敏原及對癥處理。 6.多數(shù)食物過敏兒童預(yù)后良好，隨年齡增長免疫系統(tǒng)發(fā)育完善有消退趨勢。 7.需要結(jié)合過敏癥狀及過敏種類，由醫(yī)生綜合判斷如何再次引入”過敏原”食物（如雞蛋、牛奶等）的專業(yè)建議。2020年04月25日2026
0
1
-
2020年04月18日1116
0
0
-
劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 牛奶是一種營養(yǎng)豐富、被廣泛使用喂養(yǎng)嬰幼兒的食品，可是，有的嬰幼兒吃了牛奶后，會引起過敏反應(yīng)，醫(yī)學(xué)上稱為“牛奶蛋白過敏癥”。 牛奶過敏的原因是由于嬰幼兒腸壁的“屏障”功能不夠完善，粘膜通透性較強(qiáng)，牛奶中的蛋白質(zhì)未經(jīng)分解就透進(jìn)了腸粘膜內(nèi)，作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，抗原抗體相互作用而引起過敏反應(yīng)。 其臨床表現(xiàn)主要是突然腹痛、嘔吐、腹瀉，排出泡沫樣、粘液樣稀便或血性便，甚至伴有夜寐不安、濕疹、尋麻疹和哮喘。停用牛奶后，過敏癥狀消失。若繼續(xù)吃牛奶后，48小時內(nèi)又會出現(xiàn)上述癥狀。如果時間持續(xù)較久，會出現(xiàn)貧血和脫水，甚至營養(yǎng)不良。 如果父母遇到寶寶牛奶過敏了，千萬不要慌。首先要暫停使用牛奶，改用其他代乳品，如羊奶、豆?jié){及其他人工合成蛋白等。若其他代乳品不能滿足哺乳需要，可以使用牛奶脫敏法進(jìn)行脫敏，然后再對用牛奶喂養(yǎng)。 牛奶脫敏的方法：先停用牛奶兩周；兩周過后，先用10毫升牛奶喂一次，觀察反應(yīng)，即使有些過敏反應(yīng)，只要不會影響寶寶的健康，再隔三天后繼續(xù)喂牛奶15毫升，然后每隔三天喂20~30毫升。如隨著喂奶量的增加，臨床癥狀也減輕，這說明脫敏有效，可以逐漸增加喂奶量，同時縮短進(jìn)食時間，直至完全恢復(fù)正常的喂奶量。 當(dāng)然，也有少數(shù)嬰幼兒在脫敏過程中癥狀越來越嚴(yán)重，這時就不要強(qiáng)行脫敏了，可以改用其他代乳品。2020年03月16日1521
1
0
-
劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 一、乳糖不耐受的定義： 由于乳糖酶缺失或活性降低可導(dǎo)致乳糖吸收不良，未被消化的乳糖進(jìn)入結(jié)腸后可被細(xì)菌發(fā)酵生成醋酸、丙酸等短鏈脂肪酸及二氧化碳等氣體，進(jìn)而增加腸內(nèi)滲透壓，出現(xiàn)腸鳴、腹痛、腹脹和滲透性腹瀉等臨床表現(xiàn)，稱為乳糖不耐受癥。 二、乳糖不耐受的病因： 乳糖酶又稱 β-半乳糖苷酶，對乳糖真正起水解作用的為乳糖酶-根皮苷水解酶。乳糖酶至少到孕34周才開始有活性，早產(chǎn)兒和一些剛出生的足月兒由于腸黏膜發(fā)育不成熟，乳糖酶活性偏低，不能較好地消化吸收乳糖，待腸黏膜發(fā)育成熟后乳糖不耐受會消失。乳糖酶為一條多肽鏈，上面有乳糖酶-根皮苷水解酶的作用位點(diǎn)，并通過羧基末端的一段疏水氨基酸序列連接在腸黏膜微絨毛膜表面，小腸發(fā)育異常、多種因素致黏膜受損造成絨毛頂部含雙糖酶( 包括乳糖酶) 的上皮細(xì)胞丟失，乳糖酶分泌不足均可導(dǎo)致乳糖不耐受。 三、乳糖不耐受的分類： 1、原發(fā)性乳糖不耐受 原發(fā)性乳糖不耐受最常見，也稱成人型乳糖不耐受，是由于乳糖酶活性逐漸降低引起，與乳糖酶基因表達(dá)降低有關(guān)，乳糖酶的活性會逐漸降低甚至消失，造成乳糖消化不良、乳糖不耐受。發(fā)生率隨不同國家、不同種族人群的變化而變化。 2、繼發(fā)性乳糖不耐受 繼發(fā)性乳糖不耐受是指多種原因致使小腸上皮損傷乳糖酶活性暫時性下降，多發(fā)生于感染性腹瀉、炎癥性腸病、手術(shù)及藥物損傷小腸黏膜后，多數(shù)隨原發(fā)病糾正后得以緩解。嬰幼兒繼發(fā)性乳糖不耐受更為常見，其中輪狀病毒腸炎發(fā)生率最高， 該病毒不僅破壞腸黏膜，減少乳糖酶的分泌，還直接作用乳糖酶使其分解，引起繼發(fā)性乳糖不耐受，使腹瀉遷延，食用低乳糖奶粉或其他不引起乳糖不耐受的乳制品可縮短病程。 3 先天性乳糖酶缺乏 此型很少見，小腸組織活檢表明其他組織特征皆正常，出生時機(jī)體乳糖酶活性即低下或缺乏，是常染色體隱性基因所致。此類患兒一旦食用母乳或者其他包含乳糖的食物就會出現(xiàn)頑固的腹瀉，易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)丟失，從而有生命危險。 4 發(fā)育型乳糖不耐受 此型在孕 34 周前早產(chǎn)兒多見，是由于腸道發(fā)育不成熟所致。部分嬰幼兒長期腹瀉但食欲好、生長狀況良好， 糞檢乳糖陽性，停食乳類好轉(zhuǎn)，符合乳糖不耐受， 可能與進(jìn)食過多乳糖超出機(jī)體乳糖酶的負(fù)荷，造成乳糖酶相對不足所致。 四、乳糖不耐受的臨床表現(xiàn)： 乳糖不耐受癥的癥狀個體差異很大，與小腸黏膜殘余的乳糖酶活性、進(jìn)人腸道的乳糖量、胃排空速率、腸乳糖轉(zhuǎn)運(yùn)時間、腸道細(xì)菌發(fā)酵乳糖的能力及大腸對腸腔滲透壓改變后的代償作用有關(guān)。食物中的乳糖在小腸內(nèi)不能被乳糖酶完全消化吸收而滯留于腸腔內(nèi)，使腸內(nèi)容物的滲透壓增高、體積增加，腸排空加快，導(dǎo)致腹脹、腸鳴、腸絞痛、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，部分患者腸道運(yùn)動減弱出現(xiàn)便秘，還會出現(xiàn)頭痛、注意力不集中、記憶力下降、疲乏無力、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、心律不齊、口腔潰瘍、瘙癢等全身癥狀。乳糖不耐受可影響鐵和鈣的吸收，臨床可以出現(xiàn)缺鐵及鐵缺乏的癥狀，嚴(yán)重的乳糖不耐受可導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂危及生命。嬰幼兒常見癥狀是腹瀉，典型的糞便為黃色稀便， 帶泡沫及酸臭味; 年長兒則以腹部不適、腹脹為多見。 五、乳糖不耐受的檢驗指標(biāo)： 1、大便還原糖及pH 值測定腸道未分解的乳糖隨糞便排出，同時大便因含有酸性代謝產(chǎn)物呈酸性，大便還原糖和pH值改變可體現(xiàn)乳糖分解情況。醋酸鉛法還原糖≥(++)為陽性，同時檢查糞pH值＜5．5，提示乳糖不耐受癥。該法操作簡便，具有較高的靈敏度，可以分辨原發(fā)性和繼發(fā)性乳糖不耐受。班氏試劑法原理相同，評定標(biāo)準(zhǔn)為還原糖≥(++) 為陽性，不需配合pH 值測定，班氏試劑價格低廉、 易買易配、操作簡便。 2、尿半乳糖檢測試驗人體中的半乳糖來源于攝入乳糖的消化吸收，半乳糖在人體內(nèi)代謝后80%從尿中排出;測定尿中半乳糖水平可以間接特異地反映乳糖的消化吸收狀況，判斷受試者是否為乳糖不耐受。尿中半乳糖在半乳糖氧化酶的作用下生成己二醛糖和過氧化氫，后者使3，5-二氯-2-羥基苯磺酸氧化呈紅色，不變色提示乳糖不耐受癥。 五、乳糖不耐受的治療： 1、飲食治療 飲食治療是乳糖不耐受癥的主要治療方法，避免使用乳糖及含乳糖食物可以有效控制或減輕乳糖不耐受?？梢砸罁?jù)臨床癥狀輕重采用無乳糖或低乳糖牛奶( 奶粉)，目前市售無乳糖奶粉或水解蛋白牛奶均不含乳糖，系優(yōu)質(zhì)牛乳蛋白配方，能確保蛋白質(zhì)的足量供應(yīng)和良好利用，而且有天然奶味， 并含有嬰兒正常所需的全部礦物質(zhì)和維生素，但價格昂貴; 也可使用大豆奶粉或米、面制品，但因營養(yǎng)成分不足不宜久用。原發(fā)性乳糖不耐受患兒臨床癥狀與禁食乳糖的量密切相關(guān)，因而可以采用少量多次攝入乳制品，以增強(qiáng)腸道對乳糖的耐受性，還可選用發(fā)酵乳( 酸奶) 減少乳糖攝入量，避免空腹飲食等也可減輕乳糖不耐受癥狀。嬰兒急性感染性腹瀉時短時間的乳糖不耐受是非常普遍的，常導(dǎo)致不必要的抗生素治療和禁食奶類。 2、益生菌制劑 研究表明多種益生菌與乳糖酶有關(guān)，乳酸菌可產(chǎn)生乳糖酶，同時可延緩胃排空速率，減慢腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間;在牛奶中加入嗜熱鏈球菌、保加利亞乳桿菌等制成發(fā)酵乳，乳糖含量明顯減少; 雙歧桿菌、乳酸桿菌能酵解乳糖，在酵解乳糖時只產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，不增加滲透壓，同時增加腸道短鏈脂肪酸的吸收，有利于減輕乳糖不耐受癥狀。 3、補(bǔ)充乳糖酶 乳糖不耐受癥最重要的病理改變是乳糖酶缺乏或活性低下，理論上補(bǔ)充乳糖酶是最佳選擇。乳酸菌、芽孢桿菌、大腸桿菌均可產(chǎn)生乳糖酶，酵母菌和真菌是商品乳糖酶的重要來源，國外已有一系列商品乳糖酶上市。乳糖酶的作用效果與乳糖的量、乳糖酶量及酶在胃腸道維持的活性有關(guān)，口服時易被胃酸破壞其效價，制造成本高，價格昂貴，現(xiàn)階段難以推廣使用。2020年03月16日4724
0
0
-
魯文東副主任醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 兒科 食物過敏是由免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，其中牛奶蛋白過敏（cow's milk protein allergy, CMPA）多見于嬰幼兒，為牛奶蛋白引起的異常或過強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。 牛奶蛋白過敏臨床表現(xiàn)牛奶蛋白過敏癥狀多樣，通常無特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道。因此，病史應(yīng)重點(diǎn)詢問牛奶攝入與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，包括癥狀出現(xiàn)的年齡、進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時間、癥狀是否均與進(jìn)食牛奶有關(guān)、停食牛奶后癥狀是否有改善、最近一次出現(xiàn)癥狀的時間等。家長記錄連續(xù)2周內(nèi)的飲食日記可提供更為可靠的病史資料。此外，對于有牛奶蛋白過敏高風(fēng)險的兒童應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。 根據(jù)臨床表現(xiàn)可將牛奶蛋白過敏分為輕～中度和重度。 具有一種或多種下列癥狀為輕～中度牛奶蛋白過敏：①胃腸道：反復(fù)反流、嘔吐、腹瀉、便秘（伴或不伴肛周皮疹）、便血；②皮膚：濕疹樣表現(xiàn)、紅斑、風(fēng)團(tuán)、血管性水腫；③呼吸系統(tǒng)：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；④一般情況：持續(xù)腸痙攣（≥3h/，≥3次／周，持續(xù)≥3周）。 具有1種或多種下列癥狀為重度牛奶蛋白過敏：①胃腸道：由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長障礙、中到大量的便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內(nèi)鏡或組織學(xué)證實的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎；②皮膚：嚴(yán)重滲出性濕疹樣表現(xiàn)伴有生長障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血；③呼吸系統(tǒng)：伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；④嚴(yán)重過敏反應(yīng)：癥狀進(jìn)展迅速、累及兩個以上器官系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如血壓下降及心律失常等表現(xiàn)，甚至過敏性休克。 牛奶蛋白過敏的診斷方法（1）皮膚點(diǎn)刺試驗（skin prick test）：可采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過敏原提取液進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺，但新鮮牛奶點(diǎn)刺試驗還存在標(biāo)準(zhǔn)化、感染等問題，需要謹(jǐn)慎對待。當(dāng)陽性對照（組胺：10 mg/ml）丘疹平均直徑d［（最長徑＋與之垂直橫徑）/2］≥3 mm，陰性對照（生理鹽水）丘疹平均直徑＜3mm時，牛奶蛋白抗原反應(yīng)的丘疹平均直徑較陰性對照大3 mm為陽性。皮膚點(diǎn)刺試驗陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA；陽性尚不能確診，需排除假陽性以及致敏狀態(tài)。皮膚點(diǎn)刺試驗為體內(nèi)實驗，可能出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)在?？漆t(yī)生監(jiān)督下操作。此外，皮膚點(diǎn)刺試驗對非IgE介導(dǎo)的CMPA（如牛奶蛋白誘導(dǎo)的腸炎、結(jié)腸炎等）不具診斷價值。 （2）血清牛奶特異性IgE抗體測定：為體外篩查試驗。牛奶特異性IgE抗體陽性而無臨床癥狀，考慮為臨床致敏狀態(tài)。隨牛奶特異性IgE濃度增加，出現(xiàn)需治療的癥狀幾率亦增加，但確診仍需口服牛奶激發(fā)試驗。 牛奶蛋白誘導(dǎo)的食管炎、胃腸炎、結(jié)腸炎等多屬非IgE介導(dǎo)，或為混合型（IgE和非IgE共同介導(dǎo)），故難以用皮膚點(diǎn)刺試驗和血清特異性IgE檢測結(jié)果判斷。若病史提示癥狀與牛奶攝入密切相關(guān)時，可行消化道內(nèi)鏡檢查。內(nèi)窺鏡檢查可獲取消化道黏膜標(biāo)本，若黏膜下嗜酸細(xì)胞每高倍視野＞15～20個，即可診斷為嗜酸細(xì)胞浸潤。由于食物蛋白進(jìn)入人體后都會誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生食物特異性IgG抗體，故臨床上不能以食物特異性IgG檢測作為篩查和診斷食物過敏的方法。 （3）牛奶回避、口服激發(fā)試驗：口服激發(fā)試驗開始前應(yīng)先進(jìn)行牛奶回避試驗。飲食中回避牛奶或奶制品2～4周，記錄臨床癥狀；若癥狀改善，考慮該兒童臨床癥狀可能與CMPA有關(guān)，需行口服牛奶激發(fā)試驗確診。口服牛奶激發(fā)試驗包括開放激發(fā)試驗（open challenge test）和雙盲安慰劑對照激發(fā)試驗（double-blind placebo-controlled challenge test），后者是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于嬰幼兒多表現(xiàn)為客觀臨床癥狀，基本不受心理因素影響，故可用開放激發(fā)試驗確診。激發(fā)試驗時牛奶初始量以不能引起癥狀的小劑量開始，通常將1滴牛奶滴在嘴唇；激發(fā)量逐漸增加為0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200ml。每次增量間隔時間應(yīng)根據(jù)病史或懷疑的過敏類型來確定，一般為20～30 min。激發(fā)過程中監(jiān)測并記錄相關(guān)癥狀，當(dāng)激發(fā)試驗誘發(fā)出癥狀，即可確診牛奶過敏。若未能誘發(fā)出癥狀，醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)家長離院后繼續(xù)觀察兒童表現(xiàn)至少72 h，并仔細(xì)記錄癥狀，以免漏診遲發(fā)型CMPA。 口服牛奶激發(fā)試驗費(fèi)時、費(fèi)力、家長與兒童的依從性差，且因存在一定風(fēng)險，故須在具有急救設(shè)備的醫(yī)院內(nèi)并由專業(yè)人員實施。對于曾發(fā)生過嚴(yán)重CMPA反應(yīng)的患兒不宜進(jìn)行激發(fā)試驗。 牛奶蛋白過敏的飲食管理及治療目前缺乏特異性治療方法。回避牛奶蛋白是最主要的治療措施。 （一）飲食管理治療牛奶蛋白過敏的最佳方法是回避牛奶蛋白，同時給予低過敏原性配方替代治療，以提供生長所需的能量及營養(yǎng)。 1．人乳喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA：繼續(xù)人乳喂養(yǎng)，母親需回避牛奶及其制品至少2周；部分過敏性結(jié)腸炎兒童母親需持續(xù)回避4周。若母親回避牛奶及其制品后兒童癥狀明顯改善，母親可逐漸加入牛奶，如癥狀未再出現(xiàn)，則可恢復(fù)正常飲食；如癥狀再現(xiàn)，則母親在哺乳期間均應(yīng)進(jìn)行飲食回避，并在斷離人乳后給予深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。因牛奶為鈣的主要來源，母親回避飲食期間應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑。 此外，嚴(yán)重CMPA患兒，母親飲食回避無效時，可考慮直接采用深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。 2．配方奶喂養(yǎng)兒發(fā)生牛奶蛋白過敏：≤2歲CMPA患兒應(yīng)完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方，并以低過敏原性配方替代；＞2歲CMPA患兒由于食物來源豐富，可滿足生長發(fā)育需要，故可進(jìn)行無奶飲食。 （1）氨基酸配方：氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。對于牛奶蛋白合并多種食物過敏、非IgE介導(dǎo)的胃腸道疾病、生長發(fā)育障礙、嚴(yán)重牛奶蛋白過敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方。 （2）深度水解配方：深度水解配方是將牛奶蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過敏原獨(dú)特型抗原表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性，故適用于大多數(shù)患兒。＜10％牛奶蛋白過敏患兒不能耐受深度水解配方，故在最初使用時，應(yīng)注意有無不良反應(yīng)。 （3）大豆蛋白配方：以大豆為原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常規(guī)配方。由于大豆與牛奶間存在交叉過敏反應(yīng)且其營養(yǎng)成分不足，一般不建議選用大豆蛋白配方進(jìn)行治療，經(jīng)濟(jì)確有困難且無大豆蛋白過敏的＞6月齡患兒可選用大豆蛋白配方；但對于有腸絞痛癥狀者不推薦使用。 （4）其他動物奶：考慮營養(yǎng)因素及交叉過敏反應(yīng)的影響，故不推薦采用未水解的驢乳、羊乳等進(jìn)行替代治療。 3．牛奶特異性口服免疫療法：是指給患兒服用小劑量的牛奶蛋白以刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫耐受，此方法是目前治療食物過敏的研究熱點(diǎn)，但尚未廣泛用于臨床。 （二）藥物對癥治療常用的藥物包括腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、抗組胺藥以及白介素-5抗體等。對于牛奶蛋白誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)因可危及生命，迅速處理十分重要。腎上腺素是治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首要藥物。一旦發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)需立即使用1‰腎上腺素（1 mg/ml）0.01～0.3 mg/kg肌肉注射，必要時可15 min后重復(fù)1次。治療關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)，其他治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物及β受體拮抗劑等。 （三）隨訪牛奶及其制品回避過程中應(yīng)由專科醫(yī)生及營養(yǎng)師共同監(jiān)測患兒生長發(fā)育狀況；同時教育家長在購買食品前應(yīng)先閱讀食品標(biāo)識，避免無意攝入。牛奶蛋白回避通常需持續(xù)3～6個月，在決定是否恢復(fù)常規(guī)飲食前應(yīng)進(jìn)行再評估，包括SPT或sIgE、牛奶蛋白激發(fā)試驗。對于重癥患兒，再評估時sIgE仍處于高水平時，建議不再進(jìn)行牛奶蛋白激發(fā)試驗，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行飲食回避。2020年03月09日2410
1
2
-
肖園主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 兒內(nèi)科 什么是牛奶蛋白質(zhì)過敏？其原因是什么？牛奶蛋白過敏（CMPA）是指人體免疫系統(tǒng)對牛奶中的蛋白質(zhì)所發(fā)生的異常反應(yīng)。免疫系統(tǒng)通常可以保護(hù)我們的身體免受細(xì)菌或病毒的傷害。但在CMPA病例中，免疫系統(tǒng)對牛奶中的蛋白質(zhì)反應(yīng)異常，從而引起身體相應(yīng)器官發(fā)生損傷，常見受累的器官包括：-皮膚-呼吸道-消化道牛奶蛋白過敏非常普遍么？哪些孩子更容易出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的癥狀CMA是最常見的食物過敏。尤其是嬰兒。有資料提示5%～15%的嬰幼兒在攝入牛奶蛋白質(zhì)后會出現(xiàn)異常反應(yīng)，并有臨床表現(xiàn)。目前的流行病學(xué)估計在嬰兒中CMA的患病率為2%～7.5%。當(dāng)孩子的父母或者同胞兄弟姐妹中有過敏性疾病的時候，孩子罹患CMA的風(fēng)險要比那些沒有家族史的高。這些過敏性疾病通常包括：-哮喘-濕疹-過敏性鼻炎-過敏相關(guān)的消化道疾病（過敏性結(jié)腸直腸炎、過敏性小腸結(jié)腸炎綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎、嗜酸性粒細(xì)胞食管炎等）目前認(rèn)為母乳喂養(yǎng)對防止嬰兒出現(xiàn)CMPA有保護(hù)性作用。牛奶蛋白過敏都有哪些常見類型？根據(jù)其機(jī)制分，最主要有的三類：-IgE介導(dǎo)的（速發(fā)性過敏反應(yīng)）-非IgE介導(dǎo)的（遲發(fā)性過敏反應(yīng)）-有上述兩種混合介導(dǎo)的這兩類有著不同的臨床癥狀。IgE學(xué)名免疫球蛋白E，是在正常人體中存在的一類免疫球蛋白，能夠引起過敏性的癥狀，比如蕁麻疹、喘息、流涕等。在IgE介導(dǎo)的CMPA中，癥狀通常在攝入牛奶蛋白2小時內(nèi)就迅速出現(xiàn)。對于非IgE介導(dǎo)的CMPA，患兒的癥狀通常出現(xiàn)的更遲，常常在攝入牛奶蛋白后48小時后至1-2周內(nèi)出現(xiàn)。有那些表現(xiàn)和癥狀提示牛奶蛋白過敏呢？CMPA的癥狀和表現(xiàn)多種多樣?；純和ǔ憩F(xiàn)出由IgE和非IgE介導(dǎo)的臨床綜合征（即同時出現(xiàn)多種表現(xiàn)和癥狀）。IgE介導(dǎo)的反應(yīng)：常見的有-皮膚癥狀：蕁麻疹（皮膚上出現(xiàn)大塊的、充血呈淡粉紅色的風(fēng)團(tuán)樣皮疹）-呼吸道癥狀：喘息和呼吸困難可伴有鼻涕、噴嚏-消化道癥狀：口腔內(nèi)瘙癢和刺痛、口唇黏膜和舌頭的腫脹（電影中的香腸嘴）；惡心、腹痛、嘔吐，有時候伴有腹瀉-全身癥狀：這是最嚴(yán)重的，除了上述系統(tǒng)的癥狀，這是IgE介導(dǎo)的過敏會使患者的心血管系統(tǒng)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致低血壓、心律失常，循環(huán)系統(tǒng)衰竭，我們稱之為過敏性休克，極有可能危及生命。不過CMPA較少引起這類嚴(yán)重反應(yīng)。大家在影視劇中見到的這種類型的食物過敏，通常是由堅果類食物（花生）和海鮮所引起的。非IgE介導(dǎo)的反應(yīng)：最主要的是消化道和皮膚的各種癥狀：-反復(fù)的腹瀉、腸絞痛、嘔吐、黏液便、血便（少量或者大量都有可能）；-濕疹：瘙癢性的紅斑、丘疹或者丘皰疹，通常對稱分布于面部、肘、膝、臀、軀干，伴明顯的瘙癢，嚴(yán)重時有滲出-吸收不良的癥狀：生長發(fā)育落后、體重減輕、體重增加緩慢哪些檢查可以幫助診斷牛奶蛋白過敏？對于CMPA的診斷，目前沒有可靠的、敏感的檢測診斷方法。食物過敏原檢測檢測血液中相關(guān)的食物過敏原只是針對IgE介導(dǎo)的過敏，其檢測結(jié)果能夠幫助食物過敏的診斷，但只能做參考，不能確診。當(dāng)陰性結(jié)果時，對排除IgE介導(dǎo)的CMPA的診斷有較大價值，但不能夠排除非IgE介導(dǎo)的CMPA。而當(dāng)結(jié)果陽性時，只代表致敏，而不能診斷過敏。診斷是否成立得醫(yī)生根據(jù)病史、皮膚點(diǎn)刺甚至食物回避和激發(fā)試驗的結(jié)果而定。因此單單依靠食物過敏原檢測的結(jié)果診斷CMPA和回避飲食比較不靠譜。食物特異性IgG檢測這項檢測在我國目前非常普遍，很多醫(yī)生給出的解釋是這項檢測結(jié)果是判斷食物不耐受和遲發(fā)性食物過敏的。然而事實并非如此。首先食物不耐受并非人體對過敏原產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，而是我們的身體對某些成分不能消化、或者食物某些成分的特殊毒理作用直接所致的不良反應(yīng)。比如我國成人中相當(dāng)常見的乳糖不耐受，導(dǎo)致小腸無法消化吸收乳糖，乳糖在腸道細(xì)菌的作用下產(chǎn)酸、產(chǎn)氣，這些人在攝入乳制品后會出現(xiàn)腹部脹痛、排氣增多甚至腹瀉，雖然和過敏的癥狀類似，但其實并非身體出現(xiàn)了免疫反應(yīng)。既然不是免疫反應(yīng)，利用IgG來診斷食物不耐受就毫無根據(jù)了。目前歐洲過敏與變態(tài)反應(yīng)協(xié)會、美國與加拿大免疫與變態(tài)反應(yīng)協(xié)會均認(rèn)為食物特異性IgG只是機(jī)體暴露于食物后免疫系統(tǒng)出現(xiàn)的生理反應(yīng)而不是病理反應(yīng)，廣泛的存在于正常的健康成人和兒童中，并不代表機(jī)體已經(jīng)發(fā)生或者即將發(fā)生食物過敏。如何診斷牛奶蛋白過敏呢？既然沒有特異性的診斷檢測，CMPA的確診金標(biāo)準(zhǔn)是雙盲的食物回避與激發(fā)試驗。然而這種雙盲試驗不論國內(nèi)還是國外，實施起來均有困難。因此CMPA主要依靠詳細(xì)的病史詢問（家族過敏史、主要癥狀、癥狀出現(xiàn)的時間和飲食的關(guān)系）與體格檢查。如果完全回避牛乳制品后癥狀逐漸消失，而重新引入牛乳制品后癥狀復(fù)現(xiàn)，就需要高度懷疑CMPA了（對于IgE介導(dǎo)的速發(fā)型CMPA，重新攝入牛奶需要在醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行）。如何治療牛奶蛋白過敏-主要是回避含牛奶成分的飲食，目前通常使用的是深度水解的配方粉（eHF）。這種配方粉將牛乳中的蛋白分解成為極少引起過敏反應(yīng)的短肽，可以使90%的CMPA患兒的癥狀得到緩解。有些患兒使用eHF后癥狀無法緩解，那就需要采用游離氨基酸的配方粉進(jìn)一步治療。-對于母乳喂養(yǎng)的CMPA嬰兒，如果繼續(xù)采用母乳喂養(yǎng)，建議母親必須回避乳制品和大豆類。不建議過多的回避日常飲食，否則嬰兒發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險增大。如果母親回避乳制品和大豆類無效，建議直接采用eHF喂養(yǎng)。-不建議給予基于羊奶或者豆奶的配方奶制品進(jìn)行替代喂養(yǎng)。因為CMPA患兒有很大比例對羊奶和豆奶存在交叉過敏的可能。牛奶過敏患兒今后會好么？好消息是CMPA大部分隨著年齡會緩解的。50%的孩子在1歲以后，75%的孩子在3歲后，90%的孩子在6歲左右會自發(fā)緩解。大部分嬰兒在回避含牛奶的飲食半年后，需要重新開始試著攝入牛乳制品。如果采用eHF喂養(yǎng)的孩子，半年后可以在醫(yī)生指導(dǎo)下采用部分水解配方粉進(jìn)行喂養(yǎng)，逐步過渡到適度水解的低敏配方粉。牛奶過敏患兒反復(fù)出現(xiàn)粘液血便怎么辦？有些CMPA孩子在回避牛乳后雖然癥狀好轉(zhuǎn)，但仍然會有反復(fù)的粘液血便。那么這個時候必須就醫(yī)讓醫(yī)生仔細(xì)分析。如果孩子只是反復(fù)在大便中見到一點(diǎn)點(diǎn)血絲、少許粘液，而其他方面（生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況）均健康，那么不用太但心，這只是過敏性結(jié)腸直腸炎的常見情況，并不會給孩子的健康造成其他問題，不要因為少量的直腸出血表現(xiàn)過分的回避飲食，否則營養(yǎng)不良對孩子造成的健康風(fēng)險代價更大。但如果孩子出現(xiàn)報警癥狀：反復(fù)腹瀉、夜間腹瀉、大便中血量較多、體重不增、減輕，生長速率低于正常，甚至反復(fù)發(fā)熱、呼吸道感染或者感染性腸炎，那么必須去醫(yī)院進(jìn)一步完善各種檢查，以排除幼年型息肉、炎癥性腸病甚至免疫缺陷等疾病。2019年10月08日12259
5
45
-
劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 如果懷疑CMPA，家長可以進(jìn)行診斷性回避試驗：立即停止嬰幼兒食物中的牛奶及制品。更換氨基酸奶粉（如紐康特）?；乇軙r間常建議為２～４周。如果看到效果，牛奶蛋白過敏的診斷可能性就很大了。 存在牛奶蛋白過敏的常見情況有以下情況： 1、如吃普通奶粉后皮膚短時間內(nèi)出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫、嘔吐、出現(xiàn)大范圍濕疹等為表現(xiàn)。 2、慢慢出現(xiàn)大范圍濕疹、便血、肛門出血等為表現(xiàn)。 3、慢性腹瀉、便中帶血、或打嗝放屁腹脹明顯，生長緩慢表現(xiàn)。 4、早期出現(xiàn)喘息，或反復(fù)感染或咳嗽長期遷延不愈，但抗過敏治療有效。 對人工喂養(yǎng)兒來說，如果確診為牛奶蛋白過敏，應(yīng)嚴(yán)格禁止食用牛奶為基質(zhì)的配方粉、含牛奶蛋白的輔食及其它奶制品，如羊奶等?；乇芷陂g的食物應(yīng)是深度水解配方。但有19%的孩子有可能還是會過敏。 對嚴(yán)重過敏或危及生命的表現(xiàn)者，還是首選氨基酸配方粉。對６個月以上嬰兒，確實不能接受氨基酸的味道或不能承受氨基酸粉的費(fèi)用，可選豆基配方。若２周內(nèi)癥狀沒有改善，說明嬰兒對豆基配方也過敏，只能選擇氨基酸粉。 對２歲以上幼兒或兒童，回避期間食物應(yīng)為固體食物和不含牛奶蛋白的液體食物。應(yīng)嚴(yán)格避免羊奶及制品,因羊奶與牛奶蛋白之間有高度交叉過敏性。一定要注意隱藏于食物中的過敏原。 據(jù)悉，牛奶蛋白過敏的孩子不是終身存在的，75%在3歲左右能夠好轉(zhuǎn)。 孩子否是真正的牛奶過敏，有條件的話，還是在醫(yī)生指導(dǎo)下做一些化驗，比如血常規(guī)，過敏源檢測，這些都是不可缺少的試驗。當(dāng)然，實驗室檢查如果是陰性，也不能完全排除過敏。 家長們要記住，孩子的身體有智慧，孩子不愛吃的食物不要強(qiáng)求孩子吃，越小的孩子靈性越高。我的家長要多觀察，記錄食物日記很重要。 忌口是一個重要的治療手段之一，但是要看到效果需要一個過程，至少2到4周以上，不能太急躁。很多家長吃了幾天，覺得沒效果，就認(rèn)為醫(yī)生的診斷有問題。世界上沒有神醫(yī)，更沒有神藥，藥到立即病除的藥物是不可能有的。 當(dāng)然,以上方法也有可能擴(kuò)大診斷,具體建議帶孩子醫(yī)院就診,做一些相關(guān)的檢查,比如過敏原,血常規(guī),免疫功能等,有助于診斷.2019年08月13日10886
5
21
-
付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 來自：中華新生兒科雜志,2018,33(6)牛奶蛋白過敏(cow′smilkproteinallergy，CMPA)指機(jī)體對牛奶中部分蛋白質(zhì)分子發(fā)生的免疫反應(yīng)，是新生兒期最常見的食物過敏性疾病，發(fā)病率逐年增加。CMPA可產(chǎn)生炎性因子及毒害神經(jīng)的化合物，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，并緩慢導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能障礙。新生兒CMPA臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可累及皮膚、消化道、呼吸道等多個系統(tǒng)，易與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizingenterocolitis,NEC)、膿毒癥等混淆。本文現(xiàn)將新生兒CMPA相關(guān)問題綜述如下。一、CMPA發(fā)生機(jī)制牛奶中的主要過敏原為酪蛋白(包括α1、α2、β和κ酪蛋白)和乳清蛋白(包括α乳清蛋白和β乳球蛋白)，與大豆蛋白存在交叉過敏現(xiàn)象。由于新生兒消化道黏膜尚未發(fā)育成熟，消化液分泌缺乏，腸壁通透性高，容易對外來蛋白質(zhì)產(chǎn)生過敏反應(yīng)。研究表明，少量牛奶蛋白也可通過母乳傳遞使患兒致敏，故純母乳喂養(yǎng)兒也可發(fā)生CMPA。這一現(xiàn)象與生后抗原的再激發(fā)誘導(dǎo)產(chǎn)生過敏反應(yīng)有關(guān)。純母乳喂養(yǎng)新生兒生后數(shù)日攝入普通配方奶，或因其他原因短時期人工喂養(yǎng)而出現(xiàn)過敏癥狀，說明即使母乳中存在免疫原性物質(zhì)，其對患兒免疫應(yīng)答的啟動仍需異種蛋白觸發(fā)。2005年Faber等首次報道了1例早產(chǎn)兒在生后數(shù)小時經(jīng)配方奶喂養(yǎng)后即出現(xiàn)過敏性腸炎癥狀，推測其發(fā)生機(jī)制與宮內(nèi)致敏有關(guān)?；诖?，一種觀點(diǎn)認(rèn)為是羊水中的抗原誘發(fā)了胃腸道反應(yīng)；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為與抗原由胎盤傳遞有關(guān)，但這些觀點(diǎn)均不能解釋為何首發(fā)癥狀僅為胃腸道反應(yīng)。新生兒CMPA的發(fā)生與胃腸道手術(shù)亦有一定相關(guān)性。一方面，手術(shù)破壞了胃腸道黏膜屏障，導(dǎo)致了相關(guān)免疫反應(yīng)發(fā)生；另一方面，在新生兒生后未予充分喂養(yǎng)，腸道菌群尚未發(fā)育完善的情況下，預(yù)防性應(yīng)用抗生素造成腸道菌群紊亂，亦可導(dǎo)致CMPA發(fā)生率增高。此外，手術(shù)前后營養(yǎng)供給不足、胃腸道理化環(huán)境改變等也與CMPA發(fā)生有關(guān)。二、CMPA臨床表現(xiàn)新生兒CMPA發(fā)病前1周常有奶制品進(jìn)食史。母乳喂養(yǎng)兒可因母親進(jìn)食奶制品發(fā)病。新生兒CMPA臨床表現(xiàn)與嬰幼兒相似，主要為胃腸道癥狀，部分伴有皮膚癥狀，如濕疹、過敏性皮炎等，呼吸道癥狀較少見。依據(jù)免疫機(jī)制不同，CMPA可分為3種：IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)(細(xì)胞介導(dǎo))和IgE/非IgE混合介導(dǎo)。新生兒CMPA主要為非IgE介導(dǎo)或混合介導(dǎo)，常表現(xiàn)為奶量減少、體重減輕、嗜睡、嘔吐、腹脹、腹瀉和便血。(一)非IgE介導(dǎo)多為遲發(fā)型過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為延遲或慢性發(fā)作(2h后發(fā)作)，如小腸結(jié)腸炎、直腸結(jié)腸炎、腸道疾病，新生兒相關(guān)病例報道有逐漸增多的趨勢，預(yù)后相對較好。1．小腸結(jié)腸炎：相對少見，主要表現(xiàn)為急慢性嘔吐、腹瀉、腹脹、便血，可伴嗜睡、休克、生長受限，一般無皮膚及呼吸道癥狀，易與NEC、膿毒癥等混淆，但抗感染效果欠佳，回避牛奶后癥狀可迅速緩解。急性嘔吐患兒臨床表現(xiàn)較重，多由于間斷暴露于過敏原刺激，可在攝入牛奶蛋白1～3h后出現(xiàn)大量嘔吐，甚至脫水、昏迷等。慢性嘔吐患兒多由于頻繁暴露于過敏原刺激，常導(dǎo)致間斷嘔吐、腹瀉、脫水、生長受限等。2．直腸結(jié)腸炎：呈相對良性發(fā)展經(jīng)過，是新生兒食源性過敏性腹瀉的最常見原因，約50%見于母乳喂養(yǎng)兒。主要表現(xiàn)為腹瀉、血便、黏液便，一般無嘔吐、休克及生長受限。內(nèi)窺鏡檢查多表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，可為部分性或彌漫性分布。去除過敏因素后，患兒通常在3d內(nèi)癥狀緩解，少數(shù)可能需要2周。3．腸道疾?。褐饕憩F(xiàn)為慢性腹瀉，低蛋白血癥所致水腫，體重增長不理想，可伴嘔吐、腹脹。(二)IgE/非IgE混合介導(dǎo)多為遲發(fā)型過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為延遲或慢性發(fā)作，如嗜酸性胃腸炎、嗜酸性結(jié)腸炎等，因累及腸管不同，輕者可表現(xiàn)為慢性腹痛、嘔吐、吞咽困難，重者可出現(xiàn)體重下降、貧血、營養(yǎng)不良。三、CMPA的診斷新生兒CMPA的診斷需結(jié)合家族史、臨床表現(xiàn)、體格檢查，排除感染及外科等疾病后，行診斷性回避試驗，癥狀消失后，行口服激發(fā)試驗確診。輔助檢查包括皮膚點(diǎn)刺試驗(skinpricktest，SPT)和特異性IgE測定、斑貼試驗(atopypatchtest，APT)、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)等。(一)診斷性回避試驗疑診CMPA時，初步篩查可采用牛奶回避試驗。速發(fā)型患兒牛奶回避3～5d，遲發(fā)型回避1～2周，慢性腹瀉、生長緩慢等胃腸道表現(xiàn)患兒回避2～4周。母乳喂養(yǎng)兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親需回避牛奶及奶制品，包括酸奶、奶酪、黃油等。速發(fā)型母親回避3～6d，遲發(fā)型回避14d。若癥狀無改善，可除外CMPA，考慮回避其他易過敏食物或患兒是否對內(nèi)源性人類抗原過敏，更換配方奶喂養(yǎng)。若癥狀改善，母親應(yīng)避免攝入牛奶及奶制品，直至激發(fā)試驗陰性?；乇芷陂g給予患兒深度水解配方(extensivelyhydrolyzedformula，eHF)或氨基酸配方(aminoacidformula，AAF)喂養(yǎng)。輕中度CMPA患兒首選eHF，若2周內(nèi)癥狀未改善可更換為AAF，出現(xiàn)嚴(yán)重過敏癥狀甚至危及生命的患兒應(yīng)首選AAF。嚴(yán)格禁止食用牛奶為基質(zhì)的配方奶及其他奶制品。(二)口服激發(fā)試驗進(jìn)一步確診需行口服激發(fā)試驗。若患兒2周后未被激發(fā)，提示激發(fā)試驗陰性，可排除CMPA；若出現(xiàn)客觀過敏癥狀，且癥狀與病史相符，提示激發(fā)試驗陽性，即可確診CMPA。(三)其他1．SPT和特異性IgE測定：兩項檢測均可篩查IgE介導(dǎo)的過敏。SPT陽性和(或)血清牛奶蛋白特異性IgE增高，結(jié)合回避試驗陽性也可確診CMPA。2．APT：Dupont等回顧性選取了10例確診為CMPA的早產(chǎn)兒，胎齡(31±2)周，出現(xiàn)消化道癥狀時間為(42±18)d，予AAF喂養(yǎng)后消化道癥狀全部消失，行SPT和牛奶蛋白特異性IgE檢測均陰性，行APT檢測有7例陽性。該研究表明APT在診斷非IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)中具有一定應(yīng)用前景。但因其特異度高，敏感度低，且結(jié)果讀取困難，存在主觀性，限制臨床應(yīng)用。3．嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)：嗜酸性粒細(xì)胞是過敏炎癥反應(yīng)中的重要細(xì)胞，CMPA患兒常出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)增多。Imamura等報道了1例胎齡33周的CMPA早產(chǎn)兒，出生時嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)高達(dá)7404/ul，生后未予牛奶喂養(yǎng)即出現(xiàn)明顯鮮血便癥狀。但因早產(chǎn)、感染、支氣管肺發(fā)育不良、輸血等均可引起患兒出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，故該項檢查不能作為重要輔助診斷指標(biāo)。四、CMPA的治療確診CMPA的患兒應(yīng)立即進(jìn)行牛奶回避，回避6個月或至9～12月齡，IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重速發(fā)型過敏反應(yīng)回避至12～18月齡，并予低敏配方替代治療，保證生長發(fā)育所需營養(yǎng)。純母乳喂養(yǎng)兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親需回避牛奶及其制品。非純母乳喂養(yǎng)兒根據(jù)癥狀選擇eHF或AAF作為替代乳品。牛奶回避時間取決于患兒年齡、臨床癥狀、是否為IgE介導(dǎo)等因素。研究顯示，IgE水平與患兒過敏癥狀持續(xù)時間具有相關(guān)性，低IgE水平易產(chǎn)生免疫耐受，高IgE水平預(yù)后較差。因此對非IgE介導(dǎo)癥狀較輕的CMPA患兒4～6個月后可重復(fù)進(jìn)行激發(fā)試驗，以免造成飲食回避時限過長而致營養(yǎng)不良；但對于IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)需回避牛奶12～18個月，直至激發(fā)試驗陰性。(一)母乳喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親需回避牛奶及奶制品至少2周，部分過敏性結(jié)腸炎患兒母親需回避4周。嚴(yán)重CMPA患兒若母親飲食回避無效，可考慮直接采用eHF或AAF替代。(二)配方奶喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA患兒需回避牛奶、奶制品及含奶制品的輔食，并更換為低敏配方奶粉。輕中度CMPA患兒首先考慮更換為eHF，若2～4周無好轉(zhuǎn)，則需考慮更換為AAF。1．eHF：是將普通牛奶蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝，使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過敏原抗原表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性，可作為輕中度CMPA患兒的首選配方。此外，eHF加入乳糖有助于促進(jìn)鈣及其他礦物質(zhì)如鋅、鎂的吸收。乳糖還可以調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)有益菌群生長繁殖。目前不提倡CMPA患兒避免乳糖攝入。2．AAF：由游離氨基酸按一定配比制成，不含肽段，故不具有免疫原性，不會引起過敏，但因價格昂貴，適用于對eHF過敏的患兒，或有嚴(yán)重過敏癥狀并發(fā)低蛋白血癥、生長緩慢，或有多系統(tǒng)受累，或?qū)Χ喾N食物均過敏者。3．其他：Vandenplas等一項前瞻性研究對40例CMPA患兒進(jìn)行為期6個月的追蹤治療顯示，應(yīng)用以大米為基質(zhì)的eHF喂養(yǎng)，患兒體重、身長增長理想。且以大米為基質(zhì)的eHF口味優(yōu)于普通eHF，無過敏反應(yīng)，被證明可用于CMPA患兒的治療。而部分水解配方(partiallyhydrolyzedformula，pHF)或其他哺乳動物的乳汁考慮到交叉過敏因素，不應(yīng)用于CMPA患兒的治療。豆基配方以大豆為原料制成，由于部分CMPA患兒同時對大豆蛋白過敏，且大豆蛋白營養(yǎng)成分不足，異黃酮含量偏高，故新生兒CMPA不推薦使用。五、CMPA預(yù)后及預(yù)防多數(shù)CMPA患兒預(yù)后較好，50%患兒1歲內(nèi)可產(chǎn)生免疫耐受，85%至3歲產(chǎn)生免疫耐受。5歲后仍未產(chǎn)生免疫耐受者預(yù)后較差。預(yù)防CMPA最重要的是堅持母乳喂養(yǎng)4～6個月。雖然母乳喂養(yǎng)減少了外界過敏原對患兒的刺激，不利于早期產(chǎn)生免疫耐受，但母乳中的營養(yǎng)成分有利于促進(jìn)患兒胃腸道黏膜成熟，維持胃腸道菌群穩(wěn)態(tài)，增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)能力，預(yù)防過敏發(fā)生。Savino等近期研究表明，母乳還可促進(jìn)大腦發(fā)育，減少后期代謝性疾病如肥胖、2型糖尿病的發(fā)生。對于有家族過敏史的高危兒，可鼓勵盡早開始致敏物質(zhì)攝入，不僅可預(yù)防濕疹、腹瀉、便血等過敏情況的發(fā)生，而且不會對患兒生長發(fā)育產(chǎn)生影響。有研究表明，高危CMPA患兒早期同時應(yīng)用pHF和eHF可有效預(yù)防過敏，而AAF無預(yù)防過敏作用。益生菌可促進(jìn)免疫系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育成熟及產(chǎn)生免疫耐受。母親孕期或哺乳期應(yīng)用益生菌可預(yù)防嬰幼兒早期過敏。患兒生后聯(lián)合應(yīng)用eHF和益生菌可預(yù)防某些過敏癥狀如過敏性皮炎、反復(fù)發(fā)作性哮喘及蕁麻疹等的發(fā)作。2019年08月07日3922
1
3
-
黃小歡主治醫(yī)師 梅州市人民醫(yī)院 兒科 過敏是最常見的疾病之一，許多成年人都難以幸免，嬰幼兒由于身體發(fā)育尚未成熟，更是過敏的“重災(zāi)區(qū)”。 牛奶蛋白過敏需盡早確診 說起嬰幼兒過敏，許多媽媽都不陌生，尤其是牛奶蛋白過敏。牛奶蛋白過敏，顧名思義是指由于牛奶蛋白引起的異?；蜻^強(qiáng)的免疫反應(yīng)。簡單來說，就是嬰幼兒自身免疫系統(tǒng)不夠成熟，將牛奶當(dāng)成有害成分來抵制，導(dǎo)致身體出現(xiàn)紅疹、瘙癢、脫皮等皮膚過敏癥狀，有些還伴有腹瀉、便血、便秘等胃腸道癥狀。 寶寶的腸道發(fā)育不完全，腸道屏障尚不成熟，牛奶蛋白會通過腸道屏障被吸收并進(jìn)入體內(nèi)，造成過敏。由于胃腸道癥狀容易與其他疾病混淆，家長未能及時干預(yù)治療，導(dǎo)致寶寶出現(xiàn)生長障礙、營養(yǎng)缺乏等不良后果；長此以往，還可能使寶寶罹患哮喘、鼻炎等過敏性疾病，嚴(yán)重影響生長發(fā)育。 當(dāng)寶寶出現(xiàn)持續(xù)的腹瀉、嘔吐，無故拒奶的癥狀時，需要及時就醫(yī)，確診是否為牛奶蛋白過敏，并及時干預(yù)治療。 寶寶牛奶蛋白過敏了怎么辦？ 在確診牛奶蛋白過敏后，脫敏治療也是讓不少家長“頭疼”的事。既然是牛奶蛋白過敏，在飲食上自然得回避奶類及奶制品，但這又可能導(dǎo)致孩子營養(yǎng)和生長跟不上。有些家長看到寶寶癥狀緩解后，過早重新引入牛奶蛋白，又導(dǎo)致過敏癥狀反復(fù)出現(xiàn)，遷延不愈。 脫敏是一個長期的過程，需要長期的營養(yǎng)管理，“如果是母乳喂養(yǎng)的寶寶出現(xiàn)牛奶蛋白過敏，哺乳媽媽需要飲食忌口，同時適當(dāng)補(bǔ)充鈣和維生素D;如果是配方奶粉過敏，可以選擇深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉來代替喂養(yǎng)；6月齡寶寶要合理添加輔食，確保飲食的多樣化?！睂τ谶^敏寶寶添加輔食，沈振宇建議家長常備一本食物日記，記錄寶寶攝入食物和身體反應(yīng)，便于排查過敏源。 “牛奶過敏并非是終生性，隨著時間身體會逐漸出現(xiàn)耐受性。” 一般在深度水解奶粉或喂養(yǎng)氨基酸奶粉6個月之后，家長可重新嘗試引入牛奶蛋白，且從“氨基酸奶粉-深度水解奶粉-普通奶粉”逐步轉(zhuǎn)化。只要治療得當(dāng)，大多數(shù)孩子在學(xué)齡前可以恢復(fù)正常喝奶。 如果通過飲食無法改善寶寶過敏情況，需要考慮寶寶生長的環(huán)境因素，如螨蟲、粉塵等常見的過敏源。家長最好能做到：臥室少放家具和雜物，定期晾曬床上用品，及時更換寶寶的舊衣物，幫助寶寶遠(yuǎn)離環(huán)境中的過敏源。 此外，在接種疫苗方面，沈振宇建議有牛奶蛋白過敏的寶寶選用注射類的脊髓灰質(zhì)炎疫苗來替代口服，不接種流感疫苗，選擇安全性更高的聯(lián)合疫苗，減少寶寶過敏情況的發(fā)生。至于其他常規(guī)的疫苗，則避免在寶寶過敏急性發(fā)作的情況下接種。2019年07月06日2273
0
2
相關(guān)科普號
肖園醫(yī)生的科普號
肖園 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
兒內(nèi)科
2153粉絲27.6萬閱讀
李倩醫(yī)生的科普號
李倩 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心
皮膚科
1.5萬粉絲113.9萬閱讀
石潤海醫(yī)生的科普號
石潤海 主任醫(yī)師
泉州市婦幼保健院
小兒消化科
6410粉絲18.2萬閱讀