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萬(wàn)朋杰副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 皮膚科 作為兒童皮膚科醫(yī)生，我常遇到家長(zhǎng)因孩子反復(fù)濕疹、蕁麻疹或皮膚瘙癢等問(wèn)題，要求檢測(cè)“食物不耐受”，希望通過(guò)避開(kāi)某種食物改善癥狀。然而，目前的科學(xué)證據(jù)和國(guó)內(nèi)外指南均不推薦常規(guī)進(jìn)行食物不耐受檢測(cè)（如IgG抗體檢測(cè)）。一、什么是食物不耐受？當(dāng)某種特定食物進(jìn)入消化系統(tǒng)后，消化系統(tǒng)無(wú)法完成對(duì)該食物的消化或進(jìn)一步代謝，并產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，我們稱之為食物不耐受，而食物不耐受與食物過(guò)敏性是完全不同的兩個(gè)概念。二、為什么不推薦食物不耐受檢測(cè)（如IgG）--------缺乏科學(xué)依據(jù)IgG抗體≠過(guò)敏或不耐受IgG是人體接觸食物后的正常免疫反應(yīng)，代表“免疫記憶”，而非異常指標(biāo)。比如健康兒童喝牛奶后體內(nèi)產(chǎn)生牛奶IgG抗體是正常現(xiàn)象，不代表需要忌口。國(guó)際權(quán)威指南（如美國(guó)AAAAI、歐洲EAACI）明確指出：IgG檢測(cè)不能用于診斷食物過(guò)敏或不耐受。假陽(yáng)性率高，誤導(dǎo)家長(zhǎng)這類檢測(cè)常報(bào)告多種食物“陽(yáng)性”，導(dǎo)致家長(zhǎng)盲目忌口。但研究顯示，即使檢測(cè)顯示“不耐受”，大多數(shù)兒童實(shí)際進(jìn)食后并無(wú)癥狀。不必要的飲食限制可能引發(fā)營(yíng)養(yǎng)失衡（如鈣、蛋白質(zhì)缺乏），影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。三、食物相關(guān)皮膚問(wèn)題，多數(shù)與食物不耐受無(wú)關(guān)食物不耐受無(wú)免疫機(jī)制參與，主要影響消化系統(tǒng)，癥狀與攝入量相關(guān)，每次攝入相似食物表現(xiàn)相似，風(fēng)險(xiǎn)較低。食物過(guò)敏涉及免疫系統(tǒng)，尤其是IgE介導(dǎo)的過(guò)敏，少量食物即可引發(fā)嚴(yán)重甚至危及生命的全身性反應(yīng)，難以預(yù)測(cè)，風(fēng)險(xiǎn)較高。濕疹的主因不是食物兒童濕疹主要由皮膚屏障功能缺陷、環(huán)境刺激或遺傳因素引起，食物過(guò)敏僅占少數(shù)（約30%中重度濕疹可能合并食物過(guò)敏）。盲目忌口無(wú)法根治濕疹，反而可能延誤規(guī)范治療（如保濕、抗炎藥物），嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育；蕁麻疹的誘因復(fù)雜急性蕁麻疹多與感染、藥物或IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏相關(guān)，慢性蕁麻疹則極少由食物誘發(fā)。通過(guò)詳細(xì)病史和激發(fā)試驗(yàn)排查更可靠。三、正確做法：科學(xué)評(píng)估，避免過(guò)度檢測(cè)1、明確癥狀是否與食物相關(guān)2、記錄飲食日記：連續(xù)記錄孩子飲食和癥狀，尋找時(shí)間關(guān)聯(lián)性。3、專業(yè)醫(yī)生評(píng)估：懷疑食物過(guò)敏時(shí)，應(yīng)通過(guò)“皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)”或“血清IgE檢測(cè)”篩查，確診需結(jié)合“口服食物激發(fā)試驗(yàn)”（金標(biāo)準(zhǔn)）。4、拒絕非循證的檢測(cè)項(xiàng)目目前無(wú)任何高質(zhì)量證據(jù)支持生物共振、頭發(fā)檢測(cè)、IgG檢測(cè)等方法對(duì)食物不耐受的診斷價(jià)值。四、過(guò)度忌口的風(fēng)險(xiǎn)：營(yíng)養(yǎng)不良與心理負(fù)擔(dān)兒童處于快速生長(zhǎng)期，隨意剔除主食（如牛奶、雞蛋、小麥）可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)、維生素D、鈣等關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素缺乏，甚至影響免疫力。長(zhǎng)期飲食焦慮也可能給孩子帶來(lái)心理壓力?？偨Y(jié)：科學(xué)育兒，避免誤區(qū)面對(duì)孩子的皮膚問(wèn)題，家長(zhǎng)應(yīng)選擇正規(guī)醫(yī)院就診，由醫(yī)生綜合評(píng)估后制定個(gè)體化方案。盲目依賴“食物不耐受檢測(cè)”不僅浪費(fèi)金錢，更可能損害孩子健康作者：萬(wàn)朋杰、楊紹芳03月04日
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2024年07月15日475
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沙莉主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 變態(tài)反應(yīng)科 多數(shù)嬰兒期出現(xiàn)的牛奶蛋白過(guò)敏會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)，在兒童期獲得耐受。牛奶蛋白過(guò)敏是否獲得耐受取決于其誘發(fā)因素、起病年齡、過(guò)敏的類型、嚴(yán)重程度及牛奶過(guò)敏原的蛋白組分等。一般來(lái)說(shuō)，?牛奶蛋白遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的寶寶均在3歲內(nèi)耐受，但牛奶蛋白過(guò)敏相關(guān)的嗜酸粒細(xì)胞性食管炎的痊愈率較低。牛奶蛋白速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的寶寶多在3-5歲獲得耐受。影響耐受的常見(jiàn)因素包括對(duì)多種食物過(guò)敏、高sIgE抗體水平、有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)史及合并其他過(guò)敏性疾病（如特應(yīng)性皮炎）等。早期高sIgE水平患兒的預(yù)后相對(duì)差，隨時(shí)間推移sIgE水平下降代表可能出現(xiàn)耐受，故牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶需由變態(tài)反應(yīng)/過(guò)敏?？漆t(yī)生每6-12月進(jìn)行定期評(píng)估來(lái)判斷是否獲得耐受。2024年07月02日1303
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楊娜副主任醫(yī)師 遼陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 過(guò)敏反應(yīng)科 嬰幼兒便中帶血也可能和食物過(guò)敏有關(guān)，首先需要排除肛裂和腸道感染之外，有一種比較常見(jiàn)的消化道過(guò)敏癥稱為食物蛋白誘發(fā)性直腸結(jié)腸炎。這類腸道過(guò)敏癥狀多發(fā)生于幾個(gè)月嬰兒，母乳和牛奶喂養(yǎng)的嬰兒中均可發(fā)生，常見(jiàn)癥狀為便中帶血或腹瀉，還有胃脹氣、間歇性嘔吐和腹痛等，牛奶是最常見(jiàn)的誘發(fā)食物，還包括大豆、雞蛋、玉米蛋白等。避食誘發(fā)食物后2-3天后癥狀會(huì)消失，發(fā)病持續(xù)時(shí)間短暫，一般1歲左右嬰兒會(huì)耐受原來(lái)的過(guò)敏食物。那么如何確定是哪種食過(guò)敏呢？很多人會(huì)想到查過(guò)敏原，過(guò)敏原是查體內(nèi)免疫球蛋白IgE，但是這類過(guò)敏癥屬于遲發(fā)過(guò)敏，體內(nèi)不產(chǎn)生免疫球蛋白IgE，所以查過(guò)敏原包括抽血和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)均為陰性?？杀苁晨梢墒澄?-4周觀察癥狀是否消失，之后再次進(jìn)食可疑食物，癥狀再次出現(xiàn)說(shuō)明食物過(guò)敏可能性大。因長(zhǎng)期便血可使寶寶貧血，需要定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白及時(shí)補(bǔ)鐵。2024年03月12日522
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 一直以來(lái)，“過(guò)敏”一詞是很多家長(zhǎng)的“夢(mèng)魘”。過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性結(jié)膜炎……這些問(wèn)題在孩子身上反復(fù)出現(xiàn)，讓家長(zhǎng)們頭痛不已。近些年，一種新的過(guò)敏問(wèn)題——牛奶蛋白過(guò)敏，逐漸受到大眾關(guān)注。對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的新生兒喝了牛奶后，會(huì)出現(xiàn)較大的反應(yīng)，如惡心、嘔吐、大便干燥，甚至是便血、拒食、哮喘等。一旦家長(zhǎng)懷疑孩子有牛奶蛋白過(guò)敏問(wèn)題，常常會(huì)選擇帶孩子到醫(yī)院就診。兒科醫(yī)生正確識(shí)別和診斷牛奶蛋白過(guò)敏，并給出科學(xué)的治療方案，是提升牛奶蛋白過(guò)敏治療效果的關(guān)鍵。近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布《新生兒牛奶蛋白過(guò)敏診斷與管理專家共識(shí)（2023）》（簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），為臨床診療提供規(guī)范化指導(dǎo)。牛奶蛋白過(guò)敏有哪些高危因素牛奶蛋白是如何導(dǎo)致新生兒過(guò)敏的？患病率如何？《共識(shí)》一開(kāi)始就對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)介紹?！豆沧R(shí)》指出，牛奶通常是新生兒飲食中的第一種外來(lái)蛋白質(zhì)。牛奶蛋白過(guò)敏主要是因機(jī)體對(duì)牛奶中的部分蛋白質(zhì)分子發(fā)生了免疫反應(yīng)。這種反應(yīng)可以是IgE（免疫球蛋白E）介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。那么，牛奶蛋白過(guò)敏有哪些高危因素呢？研究顯示，一級(jí)親屬特別是父母有食物過(guò)敏史，孕產(chǎn)婦高齡，新生兒胃腸道術(shù)后、抗菌藥物應(yīng)用、胎兒宮內(nèi)致敏、剖宮產(chǎn)出生等，均是新生兒牛奶蛋白過(guò)敏的高危因素。過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎最為常見(jiàn)《共識(shí)》介紹，目前，新生兒牛奶蛋白過(guò)敏主要是非IgE介導(dǎo)類型，通常發(fā)生在攝入過(guò)敏原2小時(shí)甚至更長(zhǎng)的時(shí)間之后，屬于遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。這種類型過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)特異性，增加了識(shí)別難度。牛奶蛋白過(guò)敏常累及患兒的多個(gè)系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎、食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征、食物蛋白誘導(dǎo)性腸病等。其中，食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎最為常見(jiàn)。這是遠(yuǎn)端結(jié)腸對(duì)食物蛋白的炎癥反應(yīng)。食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎通常見(jiàn)于足月兒，多于出生后2～6周時(shí)出現(xiàn)癥狀。母乳喂養(yǎng)者平均發(fā)病時(shí)間晚于配方喂養(yǎng)者。此類過(guò)敏患兒一般狀態(tài)良好，首發(fā)癥狀為便血，特征性表現(xiàn)為糞便中帶新鮮血絲、血點(diǎn)或血性黏液，亦可出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等?！豆沧R(shí)》強(qiáng)調(diào)，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)識(shí)別并判斷病情輕重，以便進(jìn)一步治療。三種方法幫助診斷《共識(shí)》介紹，新生兒牛奶蛋白過(guò)敏主要依靠下面三種方法進(jìn)行診斷。方法一：診斷性回避試驗(yàn)??當(dāng)患兒出現(xiàn)疑似牛奶蛋白過(guò)敏癥狀時(shí)，若是母乳喂養(yǎng)，則母親回避含牛奶蛋白的食物；若是牛奶配方喂養(yǎng)，則根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇深度水解配方或氨基酸配方喂養(yǎng)。牛奶蛋白過(guò)敏癥狀通常在回避后3～4天明顯緩解，2～4周消失。方法二：口服食物激發(fā)試驗(yàn)??雙盲、安慰劑對(duì)照的口服食物激發(fā)試驗(yàn)測(cè)試是診斷牛奶蛋白過(guò)敏的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于輕、中度的牛奶蛋白過(guò)敏患兒可以考慮使用。但新生兒的牛奶蛋白過(guò)敏主要是非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，采用口服食物激發(fā)試驗(yàn)診斷時(shí)可能因遺漏癥狀導(dǎo)致誤診、漏診。此外，由于費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、家長(zhǎng)依從性差且存在使新生兒病情惡化的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦新生兒常規(guī)應(yīng)用口服食物激發(fā)試驗(yàn)。方法三：腹部超聲雖然超聲的無(wú)創(chuàng)性與簡(jiǎn)便性可輔助新生兒牛奶蛋白過(guò)敏與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的鑒別診斷，但新生兒非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過(guò)敏的腹部超聲表現(xiàn)與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的腹部超聲表現(xiàn)有重疊，如腸壁增厚、腸系膜增厚、腹腔積液等。臨床應(yīng)用時(shí)需要多加注意?！吨改稀分赋?，新生兒牛奶蛋白過(guò)敏的診斷離不開(kāi)與其他類似疾病的鑒別。這些相似疾病主要是指新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、感染性腸炎、胃腸道畸形、乳糖不耐受、胃食管反流病，以及其他直腸及肛門出血性疾病等。治療策略因人而異牛奶蛋白過(guò)敏的治療方面，《共識(shí)》細(xì)化出了幾種不同的情況。母乳喂養(yǎng)新生兒發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏時(shí)，建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親應(yīng)嚴(yán)格回避含牛奶食品，并補(bǔ)充鈣及維生素D制劑。如出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏癥狀，應(yīng)選擇氨基酸配方或深度水解配方喂養(yǎng)。配方喂養(yǎng)新生兒發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏時(shí)，推薦采用深度水解配方或氨基酸配方喂養(yǎng)。《共識(shí)》還強(qiáng)調(diào)，對(duì)于牛奶蛋白過(guò)敏的新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重兒及小于胎齡兒，應(yīng)定期進(jìn)行生長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，個(gè)性化補(bǔ)充相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)素。2024年01月30日335
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 綜述|烘烤雞蛋過(guò)敏與耐受作者：洪佳怡，邵潔?作者單位：上海200025，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科【摘要】IgE介導(dǎo)的雞蛋過(guò)敏是兒童最常見(jiàn)的食物過(guò)敏之一，烘烤雞蛋可以降低其致敏性，因此部分雞蛋過(guò)敏的兒童可以耐受烘烤雞蛋。但是兒童能夠耐受烘烤雞蛋的免疫特征有待進(jìn)一步研究。烘烤雞蛋飲食可能縮短雞蛋過(guò)敏的自然進(jìn)程，提高雞蛋過(guò)敏兒童的生活質(zhì)量，目前推薦輕度雞蛋過(guò)敏的兒童添加烘烤雞蛋飲食。本文就烘烤雞蛋的抗原改變、耐受、耐受兒童的免疫特征、耐受烘烤雞蛋的臨床意義和進(jìn)行烘烤雞蛋對(duì)輕度雞蛋過(guò)敏兒童管理進(jìn)行綜述。【關(guān)鍵詞】烘烤雞蛋；雞蛋過(guò)敏；皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)；特異性IgE；口服食物激發(fā)試驗(yàn)IgE介導(dǎo)的雞蛋過(guò)敏是一種兒童常見(jiàn)的食物過(guò)敏，并且過(guò)敏可以持續(xù)至成年，國(guó)內(nèi)2019年報(bào)道，重慶地區(qū)兒童雞蛋過(guò)敏的發(fā)病率為5.5%[1]，因此管理雞蛋過(guò)敏兒童至關(guān)重要。臨床研究表明，部分雞蛋過(guò)敏兒童可以耐受高溫烘烤加工的雞蛋和雞蛋制品。最新研究發(fā)現(xiàn)，按照一定的方案添加烘烤雞蛋飲食可能縮短雞蛋過(guò)敏自然進(jìn)程，提高過(guò)敏兒童的生活質(zhì)量[2]。1、雞蛋抗原組成以及加熱方式對(duì)雞蛋抗原性質(zhì)的影響雞蛋過(guò)敏的致敏蛋白組分主要來(lái)自于蛋清，少量來(lái)自蛋黃[3]。蛋清含有超過(guò)30種不同的糖蛋白，目前明確有5種蛋清蛋白過(guò)敏組分與雞蛋過(guò)敏相關(guān)：卵類黏蛋白(ovomucoid，OVM或Gald1)、卵清蛋白(ovalbumin，OVA或Gald2)、卵轉(zhuǎn)鐵蛋白(ovotransferrin，Gald3)、溶菌酶(lysozyme，Gald4)以及卵黃蛋白(livetin，Gald5)(表1)[4-5]。脂鈣蛋白型前列腺素D合酶(lipocalin-typeprostaglandinDsynthase，L-PGDS)和卵清胱抑素是新發(fā)現(xiàn)的和雞蛋過(guò)敏有關(guān)的過(guò)敏原蛋白，這兩種蛋白可以結(jié)合雞蛋過(guò)敏患者的血清IgE，但其意義還未明確，有待進(jìn)一步研究[5-6]。表1主要雞蛋過(guò)敏原組分[4]蛋清中致敏蛋白組分有54%是卵清蛋白，11%是卵類黏蛋白[7]。卵清蛋白具有熱不穩(wěn)定性，深度加熱的雞蛋有較低的致敏性，原因之一就是因?yàn)槁亚宓鞍捉?jīng)加熱后構(gòu)像表位發(fā)生變性，無(wú)法被特異性lgE(specificIgE，sIgE)識(shí)別，并且受熱后的卵清蛋白會(huì)形成更容易被消化的聚合體。Claude等[8]研究發(fā)現(xiàn)卵清蛋白加熱后形成的小聚合體消化率高于大聚合體，并且聚集體能明顯減少嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒。加熱卵清蛋白和卵類黏蛋白還能減少其在人腸上皮細(xì)胞中的運(yùn)輸，從而防止激活嗜堿性粒細(xì)胞和T細(xì)胞[9]。1.1加熱方式煮雞蛋對(duì)雞蛋抗原性質(zhì)的影響煮雞蛋30min可以降低IgE與卵清蛋白結(jié)合[10]。但是卵類黏蛋白耐熱，Stanciuc等[11]發(fā)現(xiàn)當(dāng)pH4.5或7.0時(shí)，在100℃下加熱20min，卵類黏蛋白的抗原特性無(wú)明顯改變。Palosuo等[12]對(duì)185例雞蛋過(guò)敏的兒童進(jìn)行口服煮雞蛋激發(fā)試驗(yàn)，有67%激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，并且陽(yáng)性結(jié)果兒童的卵類黏蛋白特異性IgE明顯高于陰性結(jié)果兒童。Urisu等[13]研究發(fā)現(xiàn)，17例蛋清過(guò)敏的受試者，給予去除卵類黏蛋白的加熱雞蛋白，有16例通過(guò)了試驗(yàn)。另有研究發(fā)現(xiàn)，95%對(duì)生雞蛋過(guò)敏的患者可檢測(cè)到卵類黏蛋白特異性IgE抗體，然而94%對(duì)煮雞蛋耐受的患者沒(méi)有檢測(cè)到卵類黏蛋白特異性IgE抗體[14]?？梢?jiàn)水煮加工的雞蛋可以降低卵清蛋白的抗原性，不改變卵類黏蛋白的抗原性，從整體上講沒(méi)有顯著降低雞蛋的過(guò)敏性。1.2烘烤雞蛋卵類黏蛋白的熱穩(wěn)定性，讓那些對(duì)卵類黏蛋白為致敏蛋白組分的雞蛋過(guò)敏患者不能耐受常規(guī)加熱處理的雞蛋，甚至無(wú)法耐受烘烤或深度加熱的雞蛋。Suprun等[15]研究發(fā)現(xiàn)雞蛋過(guò)敏的兒童和健康對(duì)照組相比，雞蛋過(guò)敏兒童針對(duì)卵類黏蛋白線性表位的IgE抗體水平更高，并且烘烤雞蛋過(guò)敏兒童針對(duì)卵類黏蛋白線性表位的IgE抗體水平高于烘烤雞蛋耐受兒童。卵類黏蛋白引起持續(xù)雞蛋過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.5倍[3]。卵類黏蛋白特異性IgE水平越高，發(fā)生全身、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加[16]。卵類黏蛋白與食物成分的相互作用會(huì)使其過(guò)敏性降低。卵類黏蛋白與食物基質(zhì)中的蛋白質(zhì)聚合，如谷蛋白，形成大的不溶性聚合物，使其難以被表位特異性IgE識(shí)別，從而降低了過(guò)敏性[9]。Shin等[17]的研究表明，加入面粉后可以明顯降低卵類黏蛋白的致敏性，若在此基礎(chǔ)上提高加熱溫度，延長(zhǎng)加熱時(shí)間可以進(jìn)一步降低卵類黏蛋白的致敏性。Kato等[18]研究表明，小麥的類型和加工時(shí)間能改變卵類黏蛋白的溶解度，硬粒小麥和揉捏時(shí)間超過(guò)30min降低IgE結(jié)合的程度最大。2、雞蛋過(guò)敏兒童對(duì)烘烤雞蛋的耐受一些研究發(fā)現(xiàn)雞蛋過(guò)敏的兒童耐受烘烤雞蛋的比例高達(dá)60%～80%，有些耐受率低的研究可能與其使用的烘烤雞蛋烘烤溫度低、缺少食物基質(zhì)、含較多雞蛋蛋白有關(guān)(表2)[7]。表2烘烤雞蛋臨床研究對(duì)比[7]SPT：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)；PPV：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；sIgE：特異性IgELieberman等[19]回顧分析2011年在西奈山醫(yī)學(xué)院的Jaffe食物過(guò)敏研究所進(jìn)行開(kāi)放口服烘烤雞蛋激發(fā)試驗(yàn)(oralfoodchallenge，OFC)，每間隔15min分別給予受試者1/8、1/8、1/4、1/4、1/2松餅。家長(zhǎng)自己準(zhǔn)備松餅，每個(gè)松餅含1/3雞蛋，350℉下烘烤15min。結(jié)果發(fā)現(xiàn)66%的患者能耐受烘烤雞蛋，歸為陰性組，31%的患者對(duì)烤雞蛋有過(guò)敏反應(yīng)，歸為陽(yáng)性組，兩組患者的血清蛋清IgE水平有顯著差異，陰性組的血清蛋清IgE更低，兩組皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skinpricktesting，SPT)風(fēng)團(tuán)直徑無(wú)明顯差異。該試驗(yàn)中對(duì)烘烤雞蛋有過(guò)敏反應(yīng)的患者，大多數(shù)過(guò)敏反應(yīng)癥狀輕微，只需要使用抗組胺藥治療。研究發(fā)現(xiàn)患者的血清蛋清特異性IgE水平<2.5kUA/L時(shí)，對(duì)烘烤雞蛋耐受的陰性預(yù)測(cè)值為89%，這些患者即使出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，也是輕微的；血清蛋清特異性IgE水平臨界值為10kUA/L時(shí)，特異度增加至94%，設(shè)置臨界值可以幫助研究者發(fā)現(xiàn)更多可能耐受烘烤雞蛋的兒童，并且減少在激發(fā)試驗(yàn)中出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。Sirin等[20]研究發(fā)現(xiàn)雞蛋過(guò)敏兒童耐受烘烤雞蛋達(dá)100%(42/42)，原因是每份紙杯蛋糕含雞蛋量較低(1.65g)且烘烤時(shí)間長(zhǎng)(40min)。烘烤時(shí)間長(zhǎng)可以進(jìn)一步改變抗原決定簇的結(jié)構(gòu)，可以提高烘烤雞蛋的耐受率。值得注意的是，該研究認(rèn)為添加的烘烤雞蛋飲食，其蛋白含量和加工時(shí)間對(duì)建立下一階段炒雞蛋的耐受率無(wú)明顯影響。3、對(duì)烘烤雞蛋耐受兒童的免疫特征Leonard[7]等從紐約西奈山醫(yī)療中心的兒童過(guò)敏診所招募了0.5～25歲由IgE介導(dǎo)的雞蛋過(guò)敏受試者，受試者行口服烘烤雞蛋激發(fā)試驗(yàn)，通過(guò)烘烤雞蛋試驗(yàn)的受試者進(jìn)一步參加口服炒雞蛋或雞蛋吐司激發(fā)試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)能耐受烘烤雞蛋的受試者和對(duì)烘烤雞蛋有過(guò)敏反應(yīng)的受試者相比，其蛋清特異性IgE基線水平更低，皮膚點(diǎn)刺蛋清試驗(yàn)風(fēng)團(tuán)基線直徑更小。蛋清特異性IgE基線水平和最終水平在烘烤雞蛋持續(xù)過(guò)敏的兒童、最終耐受烘烤雞蛋的兒童、最終耐受普通雞蛋的兒童三者之間存在顯著差異，對(duì)烘烤雞蛋持續(xù)過(guò)敏兒童的蛋清特異性IgE水平更高。一項(xiàng)研究對(duì)象為70例中位年齡為12月齡的雞蛋過(guò)敏的兒童，研究發(fā)現(xiàn)耐受烘烤雞蛋人群的卵清蛋白、卵類黏蛋白特異性IgE水平明顯更低，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)風(fēng)團(tuán)直徑無(wú)明顯差異[21]。另一個(gè)兒童橫斷面研究發(fā)現(xiàn)口服食物激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性組和陰性組的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、IgE水平無(wú)明顯差異，該研究認(rèn)為皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或特異性IgE并不是耐受烘烤雞蛋良好的預(yù)測(cè)因子，口服烘烤雞蛋激發(fā)試驗(yàn)才是檢測(cè)能否耐受烘烤雞蛋和是否早期添加烘烤雞蛋飲食的關(guān)鍵[22]。Cortot等[23]回顧了波士頓兒童醫(yī)院2～18歲由IgE介導(dǎo)的雞蛋過(guò)敏兒童在2008年至2010年進(jìn)行的蛋清特異性IgE水平檢測(cè)、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和口服烘烤雞蛋激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果。發(fā)現(xiàn)口服烘烤雞蛋激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性組和陰性組的蛋清特異性IgE水平、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)風(fēng)團(tuán)直徑、年齡無(wú)明顯差別，但是發(fā)現(xiàn)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)風(fēng)團(tuán)直徑<10mm時(shí)，通過(guò)激發(fā)試驗(yàn)的陰性預(yù)測(cè)值為100%(9/9)，因此皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)風(fēng)團(tuán)直徑有可能是預(yù)測(cè)耐受烘烤雞蛋的有效指標(biāo)，但是這個(gè)結(jié)果并沒(méi)有在其他研究中成功復(fù)刻。目前普遍認(rèn)可的是，當(dāng)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)使用蛋清或松餅蛋糕時(shí)，且結(jié)果為陰性，幾乎可以排除對(duì)烘烤雞蛋過(guò)敏[4]。卵類黏蛋白特異性IgE是預(yù)測(cè)耐受深度加熱雞蛋(不含小麥基質(zhì))的良好指標(biāo)，但是因?yàn)楹婵倦u蛋添加了小麥基質(zhì)，這讓一些高卵類黏蛋白特異性IgE水平的人群也能夠耐受烘烤雞蛋，因此，降低了卵類黏蛋白特異性IgE預(yù)測(cè)烘烤雞蛋激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果的能力[24]。目前，大多數(shù)臨床研究認(rèn)為常規(guī)的過(guò)敏測(cè)試如皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或特異性IgE檢測(cè)無(wú)法充分預(yù)測(cè)能否耐受烘烤雞蛋，并且皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和特異性IgE水平哪一個(gè)作為預(yù)測(cè)指標(biāo)相對(duì)更好還存在較多爭(zhēng)議。醫(yī)師監(jiān)督下的口服食物激發(fā)試驗(yàn)是目前唯一能可靠預(yù)測(cè)烘烤雞蛋的辦法，是證實(shí)、排除過(guò)敏以及評(píng)估患兒是否已經(jīng)產(chǎn)生對(duì)烘烤雞蛋耐受的最可靠方法。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或特異性IgE檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果有可能只是單純致敏，并沒(méi)有過(guò)敏癥狀，或可能是因?yàn)榻徊孢^(guò)敏的表現(xiàn)。并且在非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏中，如食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征，皮膚點(diǎn)刺和特異性IgE檢測(cè)陰性結(jié)果時(shí)，口服激發(fā)試驗(yàn)可以確診。雖然口服食物激發(fā)試驗(yàn)是最佳的預(yù)測(cè)因子，但是對(duì)于設(shè)置皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)風(fēng)團(tuán)直徑、特異性IgE水平的臨界值預(yù)測(cè)耐受烘烤雞蛋仍有意義，它可以降低兒童參與口服食物激發(fā)試驗(yàn)的危險(xiǎn)。4、烘烤雞蛋耐受的意義目前臨床上對(duì)于雞蛋過(guò)敏兒童的管理主要采用回避雞蛋和及時(shí)處理急性過(guò)敏反應(yīng)，通過(guò)回避雞蛋防止雞蛋過(guò)敏的方法，讓雞蛋過(guò)敏兒童及其家長(zhǎng)承受了巨大的壓力。研究表明雞蛋過(guò)敏會(huì)讓受影響的個(gè)體處于高度焦慮之中，患兒及其家長(zhǎng)需要緊繃神經(jīng)，防止接觸雞蛋過(guò)敏原，并且需要及時(shí)處理出現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)，這讓他們飽受心理壓力?？诜庖忒煼?oralimmunotherapy，OIT)是通過(guò)逐漸增加過(guò)敏食物的攝入量，誘導(dǎo)患者逐漸達(dá)到對(duì)特定食物過(guò)敏原的耐受或持續(xù)無(wú)應(yīng)答。目前使用生雞蛋白進(jìn)行的口服免疫療法正用于治療雞蛋過(guò)敏，許多臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)受試者接受口服免疫療法后能擺脫雞蛋過(guò)敏[25]，這肯定了口服免疫療法解決食物過(guò)敏的前景。但是，口服免疫療法的不良反應(yīng)發(fā)生相對(duì)較高，患者通常會(huì)因?yàn)轭l繁出現(xiàn)的不良反應(yīng)而中途放棄，2014年一項(xiàng)為期4.5個(gè)月的口服免疫研究中，納入82例雞蛋過(guò)敏的受試者，有39.02%(32/82)的受試者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)及心理因素沒(méi)有完成[26]。一項(xiàng)使用烘烤雞蛋進(jìn)行的為期一年的口服免疫治療中，有8.7%(6/69)的受試者沒(méi)有完成，14.5%(10/69)的受試者期間出現(xiàn)了過(guò)敏反應(yīng)，但都沒(méi)有使用腎上腺素治療[27]。因此將烘烤雞蛋添加到雞蛋過(guò)敏患者的飲食中和傳統(tǒng)的口服免疫治療相比，可能是一種可替代、更安全、更方便、成本更低的方法。在兒童尤其是學(xué)齡前期的兒童[28]的日常飲食中添加烘烤雞蛋可以縮短建立對(duì)雞蛋耐受的時(shí)間，幫助兒童較快的擺脫雞蛋過(guò)敏。此外，對(duì)于長(zhǎng)期回避雞蛋的兒童來(lái)說(shuō)，添加烘烤雞蛋飲食，可以擴(kuò)大飲食范圍、提高營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)患兒參與社交活動(dòng)進(jìn)而提高患兒的生活質(zhì)量[21]。5、進(jìn)行烘烤雞蛋飲食管理輕度雞蛋過(guò)敏兒童輕度雞蛋過(guò)敏的患者大多數(shù)可以在家中添加雞蛋飲食。通常選擇階段性建立耐受的方法，即首先建立對(duì)含少量雞蛋成分、含食物基質(zhì)的烘烤雞蛋或深度加熱雞蛋的耐受(蛋糕、餅干、松餅)，隨后建立對(duì)普通熟雞蛋的耐受(炒雞蛋、雞蛋面、含雞蛋成分的吐司面包)，最后對(duì)生雞蛋建立耐受，并且每個(gè)階段應(yīng)該從小劑量開(kāi)始[29]。暴露于雞蛋只有輕微的皮膚癥狀且不伴有哮喘或伴有控制良好的輕微哮喘的雞蛋過(guò)敏兒童，可考慮12月齡時(shí)在家嘗試添加少量的烘烤雞蛋。如果可以常規(guī)耐受適量的烘烤雞蛋，可根據(jù)雞蛋階梯升級(jí)添加普通熟雞蛋。完全耐受烘烤雞蛋的患兒，需要每周進(jìn)行2～3次烘烤雞蛋飲食。當(dāng)可以耐受普通熟雞蛋時(shí)，需要再次確認(rèn)是否已經(jīng)擺脫了雞蛋過(guò)敏以及能否進(jìn)行正常的雞蛋飲食。若期間出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，只能繼續(xù)目前耐受的雞蛋種類，并且在3～6月后再考慮重新升級(jí)雞蛋飲食[29]。Leonard等[7]提出將烘烤雞蛋加入雞蛋過(guò)敏兒童飲食的指南，對(duì)于對(duì)普通炒雞蛋或雞蛋吐司過(guò)敏但是可以耐受烘烤雞蛋的患者繼續(xù)含烘烤雞蛋的飲食，并在6～12月后再評(píng)估；對(duì)于對(duì)烘烤雞蛋過(guò)敏或?qū)ζ胀ǔ措u蛋或雞蛋吐司過(guò)敏但蛋清IgE>50kUA/L、無(wú)雞蛋攝入史但蛋清IgE>50kUA/L的患者，需要避免所有形式的雞蛋并且在6～12月后再評(píng)估；對(duì)普通炒雞蛋或雞蛋吐司過(guò)敏或無(wú)雞蛋攝入史但兩者蛋清IgE>7kUA/L(<2歲，蛋清IgE>2kUA/L)的患者可在醫(yī)師監(jiān)督下行口服加熱雞蛋激發(fā)試驗(yàn)；對(duì)無(wú)雞蛋攝入史但蛋清IgE<7kUA/L(<2歲，蛋清IgE<2kUA/L)的患者可在醫(yī)師監(jiān)督下行口服普通雞蛋激發(fā)試驗(yàn)。綜上，大多數(shù)IgE介導(dǎo)的雞蛋過(guò)敏的兒童可以耐受烘烤雞蛋。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和特異性IgE水平預(yù)測(cè)能否耐受烘烤雞蛋目前還不明確，各烘烤雞蛋臨床研究結(jié)論存在差異，有待進(jìn)一步明確。目前傾向于把烘烤雞蛋添加到輕度雞蛋過(guò)敏兒童的日常飲食中，烘烤雞蛋飲食能幫助雞蛋過(guò)敏兒童縮短雞蛋過(guò)敏自然進(jìn)程，提高生活質(zhì)量。選自《中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志》2024年01月30日238
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 說(shuō)明：本文轉(zhuǎn)自《中華兒科雜志》，僅為學(xué)術(shù)交流使用，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除。引用本文:?中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).新生兒牛奶蛋白過(guò)敏診斷與管理專家共識(shí)（2023）[J].中華兒科雜志,2024,62(1):12-21.?摘要牛奶蛋白過(guò)敏（CMPA）是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，給患兒和家庭帶來(lái)了重大的經(jīng)濟(jì)、營(yíng)養(yǎng)和生活質(zhì)量負(fù)擔(dān)，影響兒童的早期健康，其臨床表現(xiàn)缺乏特異癥狀及體征，嚴(yán)重程度不一，可累及皮膚、消化、呼吸等多個(gè)系統(tǒng)，易與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、敗血、喂養(yǎng)不耐受等混淆。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會(huì)組織制訂“新生兒牛奶蛋白過(guò)敏診斷與管理專家共識(shí)（2023）”，旨在對(duì)新生兒CMPA的臨床特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防給予相應(yīng)的推薦意見(jiàn)。牛奶通常是新生兒飲食中的第1種外來(lái)蛋白質(zhì)，牛奶蛋白過(guò)敏（cow′smilkproteinallergy，CMPA）是最常見(jiàn)的新生兒食物過(guò)敏性疾病，是機(jī)體對(duì)牛奶中部分蛋白質(zhì)分子發(fā)生的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)［1］。CMPA的發(fā)生率受地區(qū)差異和診斷標(biāo)準(zhǔn)的影響，范圍為0.5%~4.9%，母乳喂養(yǎng)嬰兒中CMPA的患病率約為0.5%［2］。我國(guó)報(bào)道0~2歲嬰幼兒CMPA發(fā)病率為0.83%~3.5%［3］。CMPA的真實(shí)患病率仍然存在爭(zhēng)議，因?yàn)槠渲饔^感知遠(yuǎn)高于確診CMPA的實(shí)際患病率。流行病學(xué)研究表明，過(guò)去幾十年里過(guò)敏性疾病的發(fā)病率和流行率都有所增加，這可能是由于復(fù)雜的環(huán)境、生活方式和飲食變化造成的［4］。對(duì)于新生兒CMPA尚缺乏確切的流行病學(xué)資料，研究顯示，一級(jí)親屬特別是父母食物過(guò)敏［5,?6］，孕母高齡、母妊娠期高壓力、剖宮產(chǎn)出生［7,?8］，新生兒胃腸道術(shù)后、抗菌藥物應(yīng)用、胎兒宮內(nèi)致敏等是新生兒CMPA的高危因素［9,?10］。近10年來(lái)，我國(guó)相繼發(fā)布嬰幼兒CMPA專家共識(shí)［11,?12］，但新生兒CMPA臨床表現(xiàn)更加缺乏特異癥狀及體征，可累及皮膚、消化、呼吸等多個(gè)系統(tǒng)，易與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizingenterocolitis，NEC）、敗血癥、喂養(yǎng)不耐受等混淆，使得早期識(shí)別和防治更加困難。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會(huì)聯(lián)合制訂“新生兒牛奶蛋白過(guò)敏診斷與管理專家共識(shí)（2023）”（簡(jiǎn)稱本共識(shí)），旨在規(guī)范新生兒CMPA的癥狀識(shí)別、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防，適用于兒科尤其是新生兒科醫(yī)生和護(hù)理人員使用。一、方法學(xué)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組于2023年5月成立新生兒CMPA專家共識(shí)寫作小組，廣泛征求各專家的意見(jiàn)和建議，以國(guó)內(nèi)外的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情歷時(shí)6個(gè)月制訂本共識(shí)。本共識(shí)已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（www.guidelines-registry.cn）注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為PREPARE-2023CN799。本共識(shí)檢索PubMed、WebofScience、Embase、中華醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2023年9月30日相關(guān)文獻(xiàn)，檢索關(guān)鍵詞為cattle/cow，milk/dairy，hypersensitivity/allergy/anaphylaxis，diagnosis，skinpricktest，patchtest，specificIgE，oralfoodchallenge，manage，therapy，treat，hypoallergenicformula，aminoacidformula，extensivehydrolyzedformula，partialhydrolyzedformula，soybasedformula，symptom，clinicalmanifestation，prevent，guideline，meta-analysis，review，randomizedclinicaltrials，infant，infancy，newborn，neonate，neonatal，premature，preterm，preemie，child及相對(duì)應(yīng)的中文。自由詞為“cow′smilk”［Mesh］OR“cattlemilk”［Mesh］，“Infant”［Mesh］，“Hypersensitivity”［Mesh］，“Diagnosis”［Mesh］OR“preventionandcontrol”［Subheading］OR“therapy”［Subheading］OR“Therapeutics”［Mesh］及相對(duì)應(yīng)的中文。文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象基線資料完整（人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、家族史、喂養(yǎng)史）且其監(jiān)護(hù)人知情同意，通過(guò)倫理審批，無(wú)利益糾紛，研究類型為系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例系列、病例報(bào)告和臨床指南等。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象非人類新生兒，非臨床研究，非牛奶蛋白，未明確CMPA的定義、檢測(cè)手段及診斷標(biāo)準(zhǔn)，未明確干預(yù)或隨訪的方法。最終入選合格文獻(xiàn)90篇，包括診斷試驗(yàn)2篇、系統(tǒng)綜述16篇，指南13篇，綜述12篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)9篇，隊(duì)列研究16篇，其他文獻(xiàn)22篇，其中在研究設(shè)計(jì)上具有較高質(zhì)量證據(jù)文獻(xiàn)25篇。二、新生兒CMPA推薦意見(jiàn)（一）新生兒CMPA癥狀識(shí)別推薦意見(jiàn)1：新生兒CMPA主要為非IgE介導(dǎo)類型，其臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)特異性，多以血便起病，也有嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，應(yīng)及時(shí)識(shí)別并判斷病情輕重，以便進(jìn)一步管理和治療。新生兒CMPA的主要類型為非IgE介導(dǎo)，通常發(fā)生在攝入過(guò)敏原2h后，一般為6~72h［13,?14］，為遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。臨床癥狀多樣，常累及多個(gè)系統(tǒng)，可表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎、食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征、食物蛋白誘導(dǎo)性腸病和Heiner綜合征等。最常見(jiàn)的類型是食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎，目前雖未見(jiàn)新生兒期發(fā)生食物蛋白誘導(dǎo)性腸病的報(bào)道，但早產(chǎn)是其高危因素之一［15］。IgE介導(dǎo)的CMPA在新生兒期極為罕見(jiàn)，僅有個(gè)案報(bào)道［16,?17］，表現(xiàn)為蕁麻疹和過(guò)敏性休克；IgE和（或）非IgE共同介導(dǎo)的CMPA在新生兒時(shí)期僅有特應(yīng)性皮炎，可表現(xiàn)為非濕疹樣表現(xiàn)、獨(dú)立的濕疹樣表現(xiàn)及混合型表現(xiàn)且不只局限于皮膚癥狀［18］。1.食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎：為遠(yuǎn)端結(jié)腸對(duì)食物蛋白的炎癥反應(yīng)，由炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)造成腸上皮細(xì)胞的破壞。通常見(jiàn)于足月兒，多于出生后2~6周時(shí)出現(xiàn)癥狀［19］，母乳喂養(yǎng)者平均發(fā)病時(shí)間晚于配方喂養(yǎng)者［20］。患兒一般狀態(tài)良好，首發(fā)癥狀為血便，特征性表現(xiàn)為糞便中帶新鮮血絲、血點(diǎn)或血性黏液，亦可出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等。食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎多于嬰兒期后期自行緩解，嚴(yán)重貧血及生長(zhǎng)受限相對(duì)少見(jiàn)，但可能出現(xiàn)由長(zhǎng)期慢性出血導(dǎo)致的輕度貧血［21］。2.食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征：由食物抗原特異性T細(xì)胞活化增強(qiáng)所致，活化的T細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，破壞腸道屏障，進(jìn)一步增加對(duì)抗原的暴露，典型癥狀為急性食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征反應(yīng)?；純和ǔＴ诮佑|變應(yīng)原后1~4h內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、嗜睡和蒼白，同時(shí)伴隨脫水或腹瀉，腹瀉呈水樣便（偶爾為黏液血便），部分患兒出現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低體溫、代謝性酸中毒等。長(zhǎng)期持續(xù)暴露于變應(yīng)原導(dǎo)致的慢性食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征表現(xiàn)為慢性腹瀉、生長(zhǎng)受限以及中到重度的頻繁嘔吐［22,?23］?；純喝羧戆Y狀重且發(fā)生嚴(yán)重血便、腹脹等消化道癥狀，需要與敗血癥或NEC等疾病進(jìn)行鑒別［24］。3.Heiner綜合征：較為罕見(jiàn)，表現(xiàn)為食物過(guò)敏導(dǎo)致的反復(fù)肺部浸潤(rùn)、生長(zhǎng)受限、含鐵血黃素沉著和貧血［25,?26］，Ortega-Espinosa等［27］報(bào)道1例以嘔血為主要癥狀的1月齡患兒，在規(guī)避牛奶蛋白后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。推薦意見(jiàn)2：鑒于早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，與足月兒相比，多數(shù)情況下早產(chǎn)兒發(fā)生CMPA時(shí)間更晚，癥狀更復(fù)雜，病情更嚴(yán)重，更易發(fā)生食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征，應(yīng)重視與NEC等疾病鑒別。Miyazawa等［28］和Morita等［29］發(fā)現(xiàn)，在多個(gè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中，CMPA病例中低出生體重兒占41%，表明早產(chǎn)兒CMPA發(fā)病率并不低且與足月兒發(fā)生CMPA的高危時(shí)間不同，足月兒發(fā)病中位年齡為3.5d，而早產(chǎn)兒為23d。另外，出生體重越低的患兒，發(fā)病時(shí)間越晚。造成這種情況的主要原因有兩個(gè)方面：一是喂養(yǎng)不當(dāng)、腸道缺血等因素導(dǎo)致不成熟的腸上皮損傷；二是食物過(guò)敏所需的Th-2型免疫反應(yīng)在早產(chǎn)兒校正胎齡30~32周才發(fā)育成熟［16，20］，但也有早產(chǎn)兒出現(xiàn)早發(fā)型CMPA的個(gè)案報(bào)道［30,?31］。這可能與羊水中的牛奶蛋白抗原穿過(guò)胎盤引起胎兒宮內(nèi)致敏有關(guān)。足月兒和早產(chǎn)兒發(fā)生CMPA多為非IgE介導(dǎo)，但兩者的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度有所差異。足月兒通常表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎，其臨床表現(xiàn)較為單一，可能僅為血便，也可能伴全身癥狀，Siu等［32］報(bào)道了1例出生胎齡37周足月兒于13日齡出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、酸中毒及休克等癥狀。早產(chǎn)兒的臨床癥狀則不典型，單純?yōu)檠爿^少，更可能表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征，病情較為嚴(yán)重，甚至可能出現(xiàn)類似于NEC、敗血癥或休克的癥狀［29，33,?34］。（二）新生兒CMPA診斷與鑒別推薦意見(jiàn)3：多種嬰幼兒CMPA的篩查和診斷方法如外周血嗜酸性粒細(xì)胞、過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清IgE檢測(cè)等，由于局限性不能廣泛應(yīng)用于新生兒。新生兒期CMPA主要依靠過(guò)敏高危因素、臨床癥狀與攝食關(guān)系、診斷性回避試驗(yàn)效果以及排除其他相關(guān)疾病進(jìn)行綜合分析診斷，應(yīng)根據(jù)臨床嚴(yán)重程度采取有區(qū)別的診斷流程（圖1）。1.診斷性回避試驗(yàn)：當(dāng)患兒出現(xiàn)疑似CMPA癥狀時(shí)，若母乳喂養(yǎng)則母親回避含牛奶蛋白的食物，若牛奶配方喂養(yǎng)則根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇深度水解配方（extensivelyhydrolyzedformula，eHF）或氨基酸配方（aminoacidformula，AAF）回避，CMPA新生兒的臨床癥狀通常在回避后3~4d明顯緩解，2~4周消失［2，35］。重度CMPA患兒直接選擇AAF診斷性回避，但考慮到輕中度CMPA的嬰兒仍然存在一定比例對(duì)eHF不耐受，而AAF是無(wú)敏配方，也可以在診斷性食物回避期間考慮直接使用AAF替代。2.口服食物激發(fā)（oralfoodchallenge，OFC）試驗(yàn)：雙盲、安慰劑對(duì)照的OFC測(cè)試是診斷CMPA的金標(biāo)準(zhǔn)［16，36］。對(duì)于輕中度的CMPA患兒可以考慮OFC。但新生兒CMPA主要為非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，采用OFC試驗(yàn)診斷時(shí)可能遺漏癥狀導(dǎo)致誤診、漏診；另一方面由于費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、家長(zhǎng)依從性差且存在使新生兒病情惡化的潛在風(fēng)險(xiǎn)，新生兒不常規(guī)應(yīng)用，尤其應(yīng)避免用于基礎(chǔ)狀態(tài)差的新生兒和腸道及免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟的早產(chǎn)兒。3.腹部超聲：雖然超聲的無(wú)創(chuàng)性與簡(jiǎn)便性可輔助新生兒CMPA與NEC進(jìn)行鑒別診斷，但新生兒非IgE介導(dǎo)的CMPA腹部超聲表現(xiàn)與NEC腹部超聲表現(xiàn)有重疊，如腸壁增厚、腸系膜增厚、腹腔積液、腸蠕動(dòng)異常等，還可出現(xiàn)腸管擴(kuò)張、門靜脈積氣等嚴(yán)重表現(xiàn)。Guo等［37］發(fā)現(xiàn)CMPA的超聲表現(xiàn)為病變區(qū)腸管蠕動(dòng)消失，病變區(qū)以外的腸段蠕動(dòng)正常甚至增強(qiáng)，而NEC患兒病變部位外的腸段蠕動(dòng)亦有減弱，甚至表現(xiàn)為全腹部的腸動(dòng)力減弱或消失，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CMPA患兒在禁食或食物回避后恢復(fù)較快。由于超聲診斷具有主觀性，其對(duì)CMPA的診斷仍需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生結(jié)合臨床識(shí)別。推薦意見(jiàn)4：新生兒CMPA以消化系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，通常表現(xiàn)為血便、腹脹、嘔吐等，需與NEC、感染性腸炎、胃腸道畸形、乳糖不耐受、胃食管反流病、其他直腸及肛門出血性疾病相鑒別。1.NEC：食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征在急性期與NEC相似，故診斷食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征需首先排除NEC。若患兒有過(guò)敏性疾病家族史、牛奶蛋白攝入史且回避牛奶蛋白癥狀得到緩解，均提示CMPA可能。同時(shí)，還需結(jié)合臨床特征、輔助檢查等進(jìn)行鑒別。在臨床癥狀方面，食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎是自限性疾病，一般狀態(tài)往往良好，可出現(xiàn)血便和腹脹，而NEC全身癥狀更重，可出現(xiàn)活動(dòng)減少、反復(fù)嘔吐、皮膚蒼白、休克以及水樣或血性腹瀉等嚴(yán)重表現(xiàn)，體格檢查有腹膜炎體征［20，24］；實(shí)驗(yàn)室檢查方面，NEC患兒一般出現(xiàn)白細(xì)胞比例減少或血小板減少及急性炎癥因子升高，而CMPA患兒嗜酸性粒細(xì)胞以及血小板計(jì)數(shù)升高；影像學(xué)方面，二者均會(huì)出現(xiàn)腸壁積氣，但NEC會(huì)出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重表現(xiàn)，這種差異在足月兒中較為明顯，但在早產(chǎn)兒中差異不大，可能導(dǎo)致誤診。國(guó)內(nèi)外學(xué)者探討用腹部超聲鑒別二者［24，37］，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征及NEC可出現(xiàn)腸壁積氣、門靜脈積氣改變，但NEC時(shí)會(huì)出現(xiàn)彌漫性的腸道蠕動(dòng)變?nèi)趸蛳?，而CMPA僅累及局部腸袢，受累腸道以外的腸道可表現(xiàn)為蠕動(dòng)正常甚至增加。禁食或食物回避后，CMPA患兒腸壁積氣、門脈積氣、腸蠕動(dòng)恢復(fù)較快。2.感染性腸炎：新生兒尤其是足月兒CMPA需與感染性腸炎鑒別。在臨床癥狀方面，感染性腸炎患兒常出現(xiàn)發(fā)熱和腹瀉，病原學(xué)可能為細(xì)菌、病毒或真菌。病毒感染多為水樣腹瀉，細(xì)菌感染多為膿或膿血便。CMPA一般不發(fā)熱，牛奶蛋白致敏史也有助于鑒別診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，感染性腸炎患兒白細(xì)胞可升高或明顯降低，CMPA患兒白細(xì)胞多正常或輕度升高；糞常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離也有助于區(qū)分二者。3.胃腸道畸形：對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重血便或腹脹及喂養(yǎng)不耐受的患兒，應(yīng)與新生兒期出現(xiàn)的消化道畸形如腸套疊、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸扭轉(zhuǎn)、腸閉鎖、先天性巨結(jié)腸等相鑒別，后者腹部X線、消化道造影或胃腸道超聲可見(jiàn)到相應(yīng)形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常。4.其他引起腸道出血性疾?。焊鶕?jù)出血的程度可進(jìn)行鑒別診斷。嚴(yán)重的出血除外科疾病外，注意排除凝血障礙和血小板減低癥等；輕度至中度出血注意排除肛門局部皮炎、肛裂或局部感染。例如，新生兒肛裂患者常合并便秘，查體可見(jiàn)肛周皮損。5.乳糖不耐受：是由乳糖酶絕對(duì)或相對(duì)缺乏導(dǎo)致的疾病，其特點(diǎn)是攝入乳糖后出現(xiàn)以腹瀉為主的消化道癥狀，而超早產(chǎn)兒更多表現(xiàn)為腹脹。腹瀉性質(zhì)多為黃綠色的稀水樣糊狀便，有酸臭味［38］。乳糖不耐受與CMPA臨床表現(xiàn)相似，部分患兒可能混合發(fā)病。由于母乳中乳糖含量明顯高于牛乳，乳糖不耐受在母乳喂養(yǎng)者中更常見(jiàn)。通過(guò)糞便還原糖測(cè)定及無(wú)乳糖配方試驗(yàn)性治療等可鑒別。6.胃食管反流?。悍荌gE介導(dǎo)的CMPA可能出現(xiàn)類似胃食管反流癥狀，但是新生兒進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡、食管下括約肌壓力測(cè)定、食管pH值監(jiān)測(cè)以及OFC試驗(yàn)都較為困難，使得CMPA與胃食管反流病不易鑒別［2，39］。內(nèi)鏡檢查、食管測(cè)壓和pH監(jiān)測(cè)結(jié)果正常也無(wú)法完全排除非糜爛性胃食管反流?。?0,?41］。建議在排除器質(zhì)性疾病及其他嚴(yán)重疾病的前提下，常規(guī)治療無(wú)效時(shí)先進(jìn)行診斷性飲食回避試驗(yàn)及OFC試驗(yàn)。在此過(guò)程中實(shí)時(shí)評(píng)估CMPA風(fēng)險(xiǎn)，若癥狀不改善可進(jìn)一步行內(nèi)鏡檢查，結(jié)果陽(yáng)性或反流癥狀持續(xù)時(shí)進(jìn)行抗酸治療［42］。（三）新生兒CMPA飲食管理推薦意見(jiàn)5：母乳喂養(yǎng)新生兒發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏時(shí)建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親嚴(yán)格回避含牛奶食品，并補(bǔ)充鈣及維生素D制劑，如果出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏癥狀，選擇AAF或eHF喂養(yǎng)。對(duì)于考慮CMPA的新生兒，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，同時(shí)母親需回避含牛奶蛋白的食物2~4周［43,?44,?45］。若因各種原因無(wú)法完全純母乳喂養(yǎng)需混合喂養(yǎng)時(shí)，建議臨床癥狀不重的CMPA患兒可選擇PHF或eHF喂養(yǎng)［46,?47,?48］。但當(dāng)患兒出現(xiàn)以下情況時(shí)需暫停母乳，選擇AAF替代喂養(yǎng)［49,?50,?51］：（1）嚴(yán)重過(guò)敏癥狀，如嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎，過(guò)敏性腸炎合并生長(zhǎng)遲緩和（或）低蛋白血癥和（或）嚴(yán)重貧血，嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎等；（2）母親嚴(yán)格回避飲食或母乳與eHF混合喂養(yǎng)2周后，患兒癥狀無(wú)明顯改善；（3）母親飲食回避后嚴(yán)重影響母親身心健康。既往國(guó)際推薦在母乳回避飲食無(wú)效時(shí)首選eHF替代喂養(yǎng)。然而，最新研究發(fā)現(xiàn)，在純母乳喂養(yǎng)嬰兒出現(xiàn)過(guò)敏癥狀時(shí)，eHF仍不能耐受，AAF總體獲益可能優(yōu)于eHF［50］。對(duì)于上述情況暫停母乳喂養(yǎng)，母親回避含牛奶食物2~4周后可再次母乳喂養(yǎng)。但如果過(guò)敏癥狀仍然復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮繼續(xù)采用低敏配方替代喂養(yǎng)。如果母親回避飲食后患兒癥狀改善，可在母親每周的飲食中重新引入牛奶食物。如果癥狀未再出現(xiàn)，母親則可停止飲食回避，如果癥狀再次出現(xiàn)，則應(yīng)在哺乳期間持續(xù)飲食回避［52］。母親長(zhǎng)期回避飲食情況下，建議母親同時(shí)補(bǔ)充鈣劑及維生素D制劑［2，53,?54］。推薦意見(jiàn)6：配方喂養(yǎng)新生兒發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏時(shí)推薦采用eHF或AAF喂養(yǎng)。配方喂養(yǎng)新生兒發(fā)生CMPA時(shí)，國(guó)際指南建議輕至中度臨床表現(xiàn)的患兒首選eHF替代喂養(yǎng)［39，53］。然而，在以下情況，可能需考慮更換為AAF喂養(yǎng)：（1）eHF治療不耐受、2~4周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)［55,?56］；（2）患兒出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏癥狀，如嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎、過(guò)敏性腸炎合并生長(zhǎng)遲緩和（或）低蛋白血癥和（或）嚴(yán)重貧血、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎等［50，57,?58,?59］；（3）母親及家人極其焦慮無(wú)法接受任何潛在的過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，eHF喂養(yǎng)時(shí)仍有2%~10%非重癥患兒可能無(wú)法耐受，需更換為AAF喂養(yǎng)［60］，另有研究報(bào)道，對(duì)于eHF不耐受的患兒，AAF喂養(yǎng)能更好緩解過(guò)敏癥狀并改善生長(zhǎng)［57，61］。周慧君等［62］從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指出相較于eHF，起始使用AAF替代喂養(yǎng)對(duì)于我國(guó)CMPA患兒治療具有一定的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。使用eHF或AAF替代喂養(yǎng)2~4周后，如患兒癥狀改善，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行OFC試驗(yàn)。若癥狀再次出現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)eHF或AAF替代喂養(yǎng)至少3~6個(gè)月［52］。如果替代喂養(yǎng)后，患兒的過(guò)敏癥狀無(wú)緩解或OFC試驗(yàn)呈陰性，則應(yīng)排除新生兒CMPA，尋找其他病因。（四）新生兒CMPA營(yíng)養(yǎng)管理推薦意見(jiàn)7：對(duì)于牛奶蛋白過(guò)敏新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重兒及小于胎齡兒，應(yīng)定期進(jìn)行生長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，個(gè)性化補(bǔ)充相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)素。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、小于胎齡兒等存在營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)的患兒在合并有CMPA時(shí)，腸道吸收功能降低，營(yíng)養(yǎng)需求量相對(duì)增加［63,?64,?65］。在奶量充足的情況下，母乳、eHF、AAF等能夠滿足患兒的生理需求，但對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)的患兒來(lái)說(shuō)可能存在蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)不足情況。對(duì)于母乳喂養(yǎng)且合并有CMPA的營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患兒，如有生長(zhǎng)不良，可根據(jù)腸道耐受情況，對(duì)于出生胎齡<34周早產(chǎn)兒考慮添加母乳強(qiáng)化劑增加能量和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入。在母乳強(qiáng)化劑的選擇上，相較于牛乳來(lái)源的非水解的母乳強(qiáng)化劑，人乳來(lái)源的母乳強(qiáng)化劑可以大幅度改善早產(chǎn)兒的胃腸道癥狀（包括牛奶蛋白過(guò)敏）［66,?67］。然而，我國(guó)仍無(wú)法獲取人乳來(lái)源的母乳強(qiáng)化劑，故CMPA的早產(chǎn)兒應(yīng)謹(jǐn)慎使用非水解的母乳強(qiáng)化劑。最新研究發(fā)現(xiàn)，深度水解的母乳強(qiáng)化劑不增加過(guò)敏發(fā)生率［68］，對(duì)于母乳喂養(yǎng)的CMPA患兒，如果存在生長(zhǎng)不良可以考慮選擇。對(duì)于eHF、AAF喂養(yǎng)的CMPA患兒，建議嬰兒配方的滲透壓不應(yīng)超過(guò)400mOsm/L（即450mOsm/kgH2O），常用的eHF和AAF均低于該推薦值［69］。部分患兒在奶量足夠的前提下仍存在生長(zhǎng)不良，在保證提高eHF滲透壓仍在安全范圍的前提下，可以考慮提高eHF濃度以提高能量密度改善生長(zhǎng)不良。母乳以及目前中國(guó)市場(chǎng)上eHF、AAF中的部分營(yíng)養(yǎng)素并不能完全滿足營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患兒需求，因此，對(duì)于CMPA的營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患兒，除需按照生理需要量予以補(bǔ)充維生素D、鈣、磷等礦物質(zhì)外，還需注意因儲(chǔ)備及攝入不足、并發(fā)癥等所致各種營(yíng)養(yǎng)素的缺失，予以個(gè)性化補(bǔ)充［70］。針對(duì)營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)新生兒血清25-羥基維生素D、鈣磷濃度、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血紅蛋白等指標(biāo)，必要時(shí)還需監(jiān)測(cè)血清微量元素、鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白、甲狀腺素水平，了解新生兒營(yíng)養(yǎng)狀況并補(bǔ)充各類外源性營(yíng)養(yǎng)素，以免影響生長(zhǎng)發(fā)育，并實(shí)施全面營(yíng)養(yǎng)管理。（五）新生兒CMPA預(yù)防措施推薦意見(jiàn)8：鑒于母乳喂養(yǎng)對(duì)母子雙方的健康效應(yīng)，避免生后早期引入含牛奶配方，可降低牛奶蛋白過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。母乳蛋白質(zhì)為同種蛋白質(zhì)，而且存在少量來(lái)自母親的食物特異性抗原，如卵清蛋白、β-乳球蛋白、麥醇溶蛋白及花生等，可適當(dāng)刺激嬰兒的免疫系統(tǒng)，促進(jìn)免疫發(fā)育和免疫耐受，預(yù)防過(guò)敏發(fā)生［71,?72］。此外，母乳中豐富的低聚糖、分泌性IgA、細(xì)胞因子、益生菌等均有助于降低嬰兒食物過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)［73,?74］。證據(jù)表明［75］，母乳喂養(yǎng)的新生兒在出生后前3d接觸牛奶配方會(huì)增加CMPA的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在出生后早期避免臨時(shí)補(bǔ)充牛奶配方可能會(huì)大幅降低幼兒期CMPA的風(fēng)險(xiǎn)［76］。母乳喂養(yǎng)的嬰兒在出生的最初幾天接觸牛奶可能會(huì)顯著增加CMPA的風(fēng)險(xiǎn)［77］。因此，應(yīng)鼓勵(lì)新生兒期母乳喂養(yǎng)，避免生后早期引入牛奶配方，以降低過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。在前瞻性隊(duì)列研究中，研究人員追蹤了6209例純母乳喂養(yǎng)的嬰兒是否發(fā)生CMPA，結(jié)果顯示，在產(chǎn)房暴露于牛奶蛋白是存在牛奶特異性IgE的重要危險(xiǎn)因素［78］。母乳喂養(yǎng)的嬰兒接受牛奶配方補(bǔ)充（45.8%小于24小時(shí)齡的新生兒）患CMPA的風(fēng)險(xiǎn)比純母乳喂養(yǎng)的嬰兒高7.03倍［79］。開(kāi)放的非盲臨床試驗(yàn)中，母乳喂養(yǎng)中添加了AAF的牛奶配方（5ml/d，直到5月齡），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在嬰兒2歲時(shí)有16.8%的嬰兒對(duì)牛奶（IgE水平>350U/L）敏感，而母乳喂養(yǎng)-牛奶組的比例為32.2%（RR=0.52，95%CI?0.34~0.81）［75］。Sakihara等［80］的研究表明，31例在出生后3d內(nèi)未食用牛奶配方的嬰兒，無(wú)論他們后來(lái)的飲食如何，均未發(fā)生CMPA。推薦意見(jiàn)9：不推薦限制母親妊娠期、哺乳期牛奶及其制品飲食以預(yù)防CMPA。目前無(wú)證據(jù)顯示母親在妊娠期回避牛奶和雞蛋會(huì)減少子代過(guò)敏性疾病的發(fā)生［81］。對(duì)于有過(guò)敏的高危婦女，在妊娠期間采用抗原回避飲食并不能降低其子女患特應(yīng)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而且回避飲食可能對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒的營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)生不利影響［82,?83］。雖然有研究表明，在哺乳期對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)婦女采取抗原回避飲食可能會(huì)降低其子代患特應(yīng)性濕疹的風(fēng)險(xiǎn)，但還需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)［82,?83］。推薦意見(jiàn)10：不推薦母乳喂養(yǎng)新生兒使用pHF預(yù)防CMPA，當(dāng)不能母乳喂養(yǎng)或母乳不足時(shí)，過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)的新生兒不推薦使用pHF或eHF降低CMPA風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)綜述顯示，與整蛋白牛奶配方降低牛奶蛋白過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)相比，使用pHF（涉及3572例嬰兒的5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)），絕對(duì)效果從34%的下降到11%的增加不等。而對(duì)于eHF（涉及的3221例5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)），絕對(duì)效果從減少4%到2%不等，這表明部分或eHF-乳清（whey，W）或eHF-酪蛋白（casein，C）可能不會(huì)降低食物過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)［76］。同樣，Cochrane綜述也發(fā)現(xiàn)，在無(wú)法完全母乳喂養(yǎng)的高危嬰兒中，沒(méi)有證據(jù)支持使用水解配方喂養(yǎng)可預(yù)防CMPA。僅有極低質(zhì)量證據(jù)表明，與牛奶蛋白配方相比，短期使用eHF可預(yù)防嬰兒期CMPA的風(fēng)險(xiǎn)［84］。另有系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與使用牛奶蛋白配方相比，使用pHF（100%乳清）可顯著降低高風(fēng)險(xiǎn)兒童過(guò)敏性疾?。ㄌ貏e是特應(yīng)性皮炎或濕疹）的發(fā)生率［85］。在這項(xiàng)評(píng)價(jià)中，對(duì)綜合結(jié)果貢獻(xiàn)最大的為德國(guó)嬰兒營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究（Germaninfantnutritionalinterventionstudy，GINI研究），其為大型、設(shè)計(jì)良好、實(shí)施良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隨訪期為20年，試驗(yàn)涉及2252名健康嬰兒，他們被隨機(jī)分配到3種水解配方中的1種（pHF-W、eHF-W、eHF-C）或基于完整牛奶蛋白的配方作為參考，結(jié)果顯示，在接受pHF-W或eHF-C與牛奶配方的嬰兒中，特應(yīng)性皮炎的累積發(fā)病率降低。此外，在隨訪16~20年后，在高風(fēng)險(xiǎn)人群中，青春期后哮喘的患病率在eHF-C組和pHF-W組中均較低［86］。推薦意見(jiàn)11：沒(méi)有足夠的證據(jù)顯示補(bǔ)充益生菌、益生元或合生元、長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸、維生素D能預(yù)防CMPA。益生菌在促進(jìn)免疫系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育成熟及產(chǎn)生免疫耐受方面發(fā)揮重要作用［87］。有證據(jù)顯示，母親在妊娠期或哺乳期應(yīng)用益生菌可能會(huì)降低濕疹的發(fā)生率［88］。此外，患兒生后聯(lián)合應(yīng)用AAF和益生菌可預(yù)防某些過(guò)敏癥狀如過(guò)敏性皮炎、反復(fù)發(fā)作性哮喘及蕁麻疹等發(fā)作［9］，然而，這些方法均不能減少過(guò)敏性疾病的發(fā)生［76］。膳食脂肪酸的攝入可能會(huì)影響炎癥和免疫耐受反應(yīng)的發(fā)生［89］。有綜述指出，母親在妊娠期或哺乳期補(bǔ)充魚油可能會(huì)降低CMPA發(fā)生，然而證據(jù)尚不充足［76］。另外，母親在妊娠期和哺乳期補(bǔ)充維生素D以及嬰兒出生后補(bǔ)充維生素D均對(duì)過(guò)敏反應(yīng)沒(méi)有影響。研究表明，維生素D與兒童CMPA發(fā)病率呈U型線性關(guān)系，CMPA可影響腸道對(duì)維生素D的吸收，導(dǎo)致維生素D水平低于同齡正常兒。在一定程度上，維生素D缺乏可增加CMPA的發(fā)病率，但過(guò)高同樣可導(dǎo)致其發(fā)病率增加［90］。建議每名嬰兒都補(bǔ)充維生素D，但對(duì)CMPA的預(yù)防作用尚無(wú)證據(jù)。總之，新生兒CMPA具有獨(dú)特的特點(diǎn)，不僅影響消化、皮膚、呼吸等各器官和系統(tǒng)功能，亦影響3歲以下嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育。因此，需充分了解新生兒CMPA的高危因素，并早識(shí)別、早診斷、早治療。對(duì)于疑似CMPA的患兒，應(yīng)給予合理的防治；而對(duì)于確診CMPA的患兒，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其生長(zhǎng)發(fā)育。2024年01月25日349
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 提到過(guò)敏，我們很容易聯(lián)想到牛奶蛋白、雞蛋、小麥、花生、大豆以及堅(jiān)果等常見(jiàn)的食物過(guò)敏原，也不難猜測(cè)塵螨、霉菌以及花粉等常見(jiàn)的環(huán)境過(guò)敏原，但很難去懷疑母乳，畢竟這是寶寶最佳的食物……01.母乳喂養(yǎng)也會(huì)過(guò)敏？純母乳喂養(yǎng)長(zhǎng)期被認(rèn)為是防止過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒罹患過(guò)敏性疾病的最佳途徑，但有用戶反饋，寶寶喝母乳出現(xiàn)“眨眼睛、流鼻涕、咳嗽感冒”等疑似過(guò)敏的癥狀，也有用戶咨詢“母乳蛋白過(guò)敏”的問(wèn)題，難道喝母乳的寶寶也會(huì)過(guò)敏？《中國(guó)城市嬰幼兒過(guò)敏流行病學(xué)調(diào)查》顯示，2歲以下家長(zhǎng)自報(bào)曾發(fā)生或正在發(fā)生過(guò)敏性疾病癥狀的嬰幼兒比例高達(dá)40.9%，食物過(guò)敏是最早出現(xiàn)和最為常見(jiàn)的一種，牛奶蛋白又是其中極具代表性的過(guò)敏原之一。但目前對(duì)于母乳過(guò)敏的報(bào)道并不多，出現(xiàn)母乳過(guò)敏癥狀又如何解釋？下面我們一起來(lái)看看~02.母乳過(guò)敏的3大真相！?真相一：妊娠期和哺乳期婦女飲食?如果寶寶出現(xiàn)母乳過(guò)敏的情況，首先要考慮是不是媽媽吃了高致敏食物。據(jù)了解，妊娠期和哺乳期婦女食物結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多種食物蛋白通過(guò)母乳向?qū)殞殏鬟f，并與特異性免疫球蛋白結(jié)合產(chǎn)生食物過(guò)敏。?研究表明，孕期過(guò)多攝入糖、維生素制劑、過(guò)多暴露于煙草煙霧環(huán)境都可能引發(fā)寶寶過(guò)敏！其中攝入糖較高的婦女所生寶寶患過(guò)敏癥的幾率增加38%，被診斷為對(duì)兩種或以上過(guò)敏原過(guò)敏的幾率增加73%。早在2000年，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）就建議有食物過(guò)敏的母親在母乳喂養(yǎng)寶寶時(shí)限制牛奶蛋白、雞蛋、魚、花生和堅(jiān)果的攝入。?但要注意：-①-孕期飲食中的葉酸、維生素D等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)過(guò)敏性疾病有預(yù)防作用，適當(dāng)補(bǔ)鈣也可減少純母乳喂養(yǎng)寶寶食物過(guò)敏的發(fā)生；-②-選擇性忌口，比如寶寶單獨(dú)喝奶粉或吃輔食才過(guò)敏，媽媽正常吃這些食物再喂母乳又沒(méi)事，就不用忌口。?真相二：蛋白質(zhì)的交叉過(guò)敏?北京和睦家醫(yī)院兒科主任崔玉濤稱，“如果孩子出生后第一口進(jìn)食的是配方奶，即便后期是母乳喂養(yǎng)，出現(xiàn)牛奶蛋白過(guò)敏的機(jī)會(huì)也比較高。因?yàn)閷?duì)嬰配粉過(guò)敏的嬰兒對(duì)母乳中一些蛋白質(zhì)也可能出現(xiàn)交叉過(guò)敏反應(yīng)。”這是因?yàn)椴煌牡鞍踪|(zhì)可有共同的抗原決定簇，比如牛乳和人乳蛋白質(zhì)之間的氨基酸序列具有同源性，使變應(yīng)原具有交叉反應(yīng)性，這意味著寶寶如果對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏，那對(duì)母乳蛋白也可能出現(xiàn)過(guò)敏。因此，寶寶“第一口奶”選不好，很可能出現(xiàn)過(guò)敏，且再吃回母乳也可能過(guò)敏。?真相三：母乳成分問(wèn)題?如果寶寶喝母乳過(guò)敏，但喝奶粉卻沒(méi)事，這種情況就可能真的是對(duì)母乳過(guò)敏了。①母乳胃腸肽分泌異常研究表明，母乳過(guò)敏癥患兒的母乳中生長(zhǎng)抑素（SST）含量以及胃動(dòng)素（MTL）含量明顯降低，且患兒大便中的胃動(dòng)素（MTL）也較正常嬰兒顯著降低，因此母乳中一些重要胃腸肽的分泌異?？赡苁悄溉檫^(guò)敏癥的病因之一。②母乳蛋白致敏常見(jiàn)的乳蛋白過(guò)敏是由α-S1酪蛋白、β-乳球蛋白以及α-乳白蛋白3大致敏蛋白引起的，盡管氨基酸組成以及結(jié)構(gòu)上和牛乳存在一定區(qū)別，母乳中也含α-乳白蛋白。有研究發(fā)現(xiàn)，存在對(duì)牛奶蛋白不過(guò)敏但對(duì)母乳過(guò)敏的情況，經(jīng)檢測(cè)與人乳中的α-乳白蛋白有關(guān)，因此母乳蛋白也可能致敏。03.母乳過(guò)敏怎么辦？通過(guò)上述3大真相，不難發(fā)現(xiàn)母乳致敏并不稀奇，甚至在臨床上越來(lái)越普遍，但母乳過(guò)敏癥的患兒臨床癥狀多變而不典型，同感染性疾病及先天消化道發(fā)育畸形，常難以鑒別，誤診率高、確診耗時(shí)長(zhǎng)，容易造成寶寶營(yíng)養(yǎng)不良，因此科學(xué)的喂養(yǎng)很關(guān)鍵：①繼續(xù)喂母乳一般情況下，母乳過(guò)敏是由外源性食物（牛奶蛋白）過(guò)敏引起的，所以我們依然建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但媽媽應(yīng)回避含牛奶蛋白等寶寶過(guò)敏原至少2周；部分過(guò)敏性結(jié)腸炎寶寶目前需持續(xù)回避4周，并注意補(bǔ)鈣。若媽媽回避相關(guān)食物后寶寶濕疹、腹瀉、腸絞痛等癥狀明顯改善，則可逐漸添加回避食物種類：如癥狀不再出現(xiàn)，則可恢復(fù)正常飲食；癥狀再出現(xiàn)，則母親在哺乳期間均應(yīng)進(jìn)行飲食回避。?②選擇特配粉特殊情況下，如寶寶牛奶蛋白嚴(yán)重過(guò)敏，且母親飲食回避無(wú)效時(shí)；或者牛奶過(guò)敏情況下需要斷母乳，則考慮直接采用深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉替代。如果是對(duì)母乳蛋白過(guò)敏，考慮到交叉過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)，也建議給予深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)?？傊?，母乳過(guò)敏的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，其中以消化系統(tǒng)癥狀較為典型，媽媽們還要注意排查乳糖不耐受以及外腸道感染性疾病引起的腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，科學(xué)準(zhǔn)確地判斷和決策，能避免加重過(guò)敏寶寶癥狀、影響生長(zhǎng)發(fā)育。參考文獻(xiàn)：[1]謝廣清,龍曉玲,熊勇,等.純母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過(guò)敏13例分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(15):26-28.[2]謝詠梅,高珊,王麗媛,等.母乳胃腸肽表達(dá)與其過(guò)敏癥的臨床分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2017,48(01):147-150.[3]周蕾,梁少珍,林苑清,等.深度水解蛋白配方奶粉治療嬰兒母乳過(guò)敏的臨床研究[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,32(05):33-35.[4]SoiliM?kinen-KiljunenA.father’sIgE-mediatedcontacturticariafrommother’smilk.JALLERGYCLINIMMUNOL.2014.2024年01月14日378
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 臨床上有時(shí)會(huì)遇到家長(zhǎng)訴說(shuō)：“孩子只吃母乳還是有不適癥狀，是不是對(duì)母乳過(guò)敏？”?那么母乳到底會(huì)不會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏呢？今天我們來(lái)一探究竟。首先了解一下母乳母乳是水、多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如碳水化合物、脂肪、氨基酸和預(yù)處理蛋白質(zhì)等）、免疫因子、有益菌等組成的混合物，一個(gè)健康母親可提供足月兒正常生長(zhǎng)到6個(gè)月所需要的營(yíng)養(yǎng)素、能量、液體量。???????????????????????????????乳腺結(jié)構(gòu)示意圖母乳來(lái)自于母親循環(huán)系統(tǒng)(血液)中的水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而不是胃。母親血液中含有的是已經(jīng)被分解和加工的營(yíng)養(yǎng)素。母乳和配方奶對(duì)比（圖來(lái)自國(guó)際母乳會(huì)）嬰兒會(huì)對(duì)母乳過(guò)敏嗎？事實(shí)上，嬰兒不會(huì)對(duì)母乳本身產(chǎn)生過(guò)敏。但嬰兒可能會(huì)對(duì)進(jìn)入母乳的未加工蛋白質(zhì)產(chǎn)生過(guò)敏。這種情況并不常見(jiàn)，因?yàn)樾枰韵聴l件：①媽媽血液中含有加工不良的蛋白質(zhì)；②未經(jīng)加工的蛋白質(zhì)分泌到乳汁中；③寶寶腸道屏障對(duì)這些未經(jīng)加工的蛋白質(zhì)產(chǎn)生反應(yīng)。正常的嬰兒哭鬧在講食物過(guò)敏之前，了解一下正常的嬰兒哭鬧。嬰兒每天哭的時(shí)間約2~4小時(shí)（平均2.5小時(shí)），通常在2~3周齡左右開(kāi)始，在6周齡時(shí)達(dá)到高峰，可持續(xù)3~4個(gè)月后消失。正常嬰兒哭鬧一般具有規(guī)律性，每天同一時(shí)間發(fā)生，強(qiáng)度大致相同或些許變化，對(duì)同一事情做出反應(yīng)，更多發(fā)生在醒的時(shí)候，最常見(jiàn)時(shí)間是在晚上睡覺(jué)前。嬰兒哭鬧往往是因?yàn)槭艿竭^(guò)度刺激、過(guò)度疲憊、孤獨(dú)、不舒適等，最好弄清楚寶寶的睡眠習(xí)慣和“生活”習(xí)慣。有些嬰兒哭鬧與腹絞痛有關(guān)，大多原因不明，是良性過(guò)程，可能與腸道暫時(shí)性痙攣或脹氣有關(guān)。其實(shí)，讓寶寶平靜下來(lái)的最好方法之一就是喂奶，并花時(shí)間擁抱，尤其是新生兒。因此，哭鬧并不一定意味著存在食物問(wèn)題。母乳喂養(yǎng)嬰兒的食物過(guò)敏原進(jìn)入母乳中的食物蛋白質(zhì)導(dǎo)致的過(guò)敏不常見(jiàn)，但的確存在這種可能性。母乳喂養(yǎng)嬰兒若出現(xiàn)過(guò)敏問(wèn)題，常見(jiàn)過(guò)敏原是奶制品、大豆、堅(jiān)果和雞蛋，其中牛奶蛋白質(zhì)過(guò)敏最常見(jiàn)。???????????????????????????“八大”食物過(guò)敏原母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過(guò)敏的表現(xiàn)母乳喂養(yǎng)嬰兒的過(guò)敏癥狀和體征包括：吐奶或嘔吐異?？摁[或激惹肛門排氣過(guò)多和臭味大便異常（黏液便、綠色大便或血便）濕疹或皮疹風(fēng)團(tuán)（蕁麻疹）或腫脹上述癥狀通常出現(xiàn)在母親攝入過(guò)敏食物的4~24小時(shí)之間。食物過(guò)敏原可以在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)在母乳中，可能存在于母乳中長(zhǎng)達(dá)2周?；歼^(guò)敏癥的嬰兒大多數(shù)癥狀都是通過(guò)胃腸道表現(xiàn)出來(lái)的，因?yàn)樾雰旱哪c道發(fā)育不成熟，物質(zhì)容易通過(guò)腸粘膜而進(jìn)入。風(fēng)團(tuán)或腫脹是最典型和嚴(yán)重的過(guò)敏征象，應(yīng)引起重視。對(duì)于其他表現(xiàn)，許多是母乳喂養(yǎng)嬰兒的正?，F(xiàn)象，寶寶有時(shí)確實(shí)會(huì)吐奶，偶爾會(huì)有粘液便和大便顏色改變，有時(shí)也會(huì)哭鬧。濕疹也是過(guò)敏表現(xiàn)之一，如果注意到母親吃了某種特別的食物（或大量攝入某食物）之后寶寶出現(xiàn)濕疹，那么有可能對(duì)這種食物過(guò)敏。重點(diǎn)是要注意觀察寶寶平時(shí)正常狀態(tài)是什么樣的，如果母親在吃完某種特定食物后發(fā)現(xiàn)寶寶出現(xiàn)與平時(shí)不一樣的情況，可能就有問(wèn)題。如果觀察到上述過(guò)敏癥狀，試著留意在發(fā)作前母親吃了什么。如何確定嬰兒對(duì)什么過(guò)敏找出嬰兒對(duì)什么過(guò)敏的最佳方法是把懷疑的食物從母親飲食中去掉。母乳中的食物過(guò)敏原完全清除需要1~2周的時(shí)間，因此需要觀察一段時(shí)間，期間嬰兒癥狀可能反復(fù)，之后再好轉(zhuǎn)。另一個(gè)方法是飲食剔除：將所有的主要過(guò)敏原(牛奶、大豆、雞蛋、花生、堅(jiān)果、小麥)都剔除2周，然后一次將一種食物逐步引入母親飲食，持續(xù)1周，并注意寶寶有無(wú)反應(yīng)。當(dāng)重新引入食物時(shí)，要慢慢來(lái)，因?yàn)橛袝r(shí)嬰兒會(huì)對(duì)大量食物產(chǎn)生反應(yīng)，而不是少量食物。食物日記：記錄母親吃的食物和寶寶的行為和癥狀，可以幫助尋找問(wèn)題食物。進(jìn)行常見(jiàn)食物過(guò)敏原檢測(cè)有助于了解免疫系統(tǒng)致敏狀態(tài)，尤其是有嬰兒濕疹、過(guò)敏癥狀、過(guò)敏家族史的情況下。食物過(guò)敏的家族史可能有助于診斷，如果一個(gè)家庭成員對(duì)某種食物過(guò)敏，嬰兒發(fā)生過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)更高。母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過(guò)敏的管理是否要讓孕晚期和哺乳早期母親避免攝入常見(jiàn)的食物過(guò)敏原，目前尚存爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為在子宮內(nèi)和通過(guò)母乳早期接觸會(huì)有改善作用。所以目前最好的方式還是母親常規(guī)飲食，除非觀察到嬰兒出現(xiàn)異常反應(yīng)。預(yù)防食物過(guò)敏的方法之一是純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月。當(dāng)寶寶6個(gè)月大時(shí)，胃腸道發(fā)育相對(duì)成熟，而在此之前腸粘膜可以讓小分子蛋白質(zhì)通過(guò)(如牛奶蛋白)。母乳可以促進(jìn)受損黏膜的愈合，并且易消化。因此，如果懷疑母乳喂養(yǎng)嬰兒出現(xiàn)食物過(guò)敏，最好的選擇通常是繼續(xù)母乳喂養(yǎng)并調(diào)整母親飲食。若無(wú)法母乳喂養(yǎng)，水解配方奶粉是一個(gè)選擇。如果有嬰兒濕疹，可以嘗試在母親飲食中添加魚油（含ω-3脂肪酸），研究表明有一定改善作用。牛奶有較高的自發(fā)耐受率，多數(shù)牛奶過(guò)敏嬰兒可以在6~18個(gè)月的時(shí)間內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，因此可以定期復(fù)查過(guò)敏原，適時(shí)重新引入牛奶并觀察。對(duì)于其他食物過(guò)敏原，雞蛋自發(fā)耐受率也較高，大豆中等，花生和堅(jiān)果較低，魚和甲殼類很低。濕疹寶寶發(fā)生食物過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)增加，添加輔食要留意。一次引入一種固體食物并觀察寶寶的反應(yīng)，如果三天無(wú)異常反應(yīng)再引入另一種，建議進(jìn)行食物日記。結(jié)語(yǔ)判斷寶寶對(duì)母親吃的東西是否過(guò)敏的最佳方法就是仔細(xì)觀察，注意母親正在吃的食物和寶寶進(jìn)食母乳之后的行為。如果懷疑有問(wèn)題，母親可嘗試飲食剔除試驗(yàn)。需要知道的是：真正的食物過(guò)敏相對(duì)少見(jiàn)，最常見(jiàn)的過(guò)敏原是牛奶蛋白質(zhì)，嬰兒對(duì)母乳本身不過(guò)敏！2024年01月14日260
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張明敏醫(yī)師 荊州市中心醫(yī)院 兒科 什么是牛奶蛋白過(guò)敏？???奶蛋白過(guò)敏，是兒童常見(jiàn)的食物過(guò)敏問(wèn)題，也是嬰兒最早出現(xiàn)的過(guò)敏問(wèn)題。牛奶蛋白過(guò)敏（CMPA）多見(jiàn)于嬰幼兒，為牛奶蛋白引起的異常的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。??牛奶中最常見(jiàn)的致敏蛋白是酪蛋白和β-乳球蛋白，其易誘發(fā)機(jī)體IgE介導(dǎo)的速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，少部分為非IgE誘發(fā)的遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)（如IgG介導(dǎo)和其它機(jī)制）。???牛奶蛋白過(guò)敏屬于食物不良反應(yīng)中的食物過(guò)敏，全球兒童食物過(guò)敏的患病率為6-8%，而濕疹患兒的食物過(guò)敏患病率高達(dá)40%，是指進(jìn)食某種食物后發(fā)生異常臨床表現(xiàn)。牛奶蛋白過(guò)敏主要有三大癥狀：???①消化道癥狀，孩子可能頻繁出現(xiàn)不明原因的嘔吐、腹脹、便秘，甚至大便帶血；???②皮膚癥狀，孩子會(huì)出現(xiàn)急性的蕁麻疹，或是慢性的濕疹；???③呼吸道癥狀，孩子頻繁出現(xiàn)不知原因的咳嗽、打噴嚏等感冒樣癥狀，嚴(yán)重的還會(huì)有哮喘。如何確定寶寶牛奶蛋白過(guò)敏？???當(dāng)吃牛奶寶寶出現(xiàn)上述表現(xiàn)，懷疑與牛奶蛋白過(guò)敏有關(guān)時(shí)，可做以下檢查來(lái)確定寶寶是否對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏：???1．皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)；???2．血清特異性IgE抗體測(cè)定；???3．食物回避試驗(yàn)（停用所有含奶類的食物，上述癥狀緩解或消失）、激發(fā)試驗(yàn)（口服牛奶后上述癥狀再出現(xiàn)或加重）。寶寶牛奶蛋白過(guò)敏怎么辦????（1）母乳喂養(yǎng)的寶寶發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏時(shí)，應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親需回避牛奶及其制品至少2周；部分過(guò)敏性結(jié)腸炎寶寶的母親需持續(xù)回避4周。???若母親回避牛奶及其制品后，寶寶癥狀明顯改善，母親可逐漸加入牛奶，如癥狀未再出現(xiàn)，則可恢復(fù)正常飲食；如：癥狀再現(xiàn)，則母親在哺乳期問(wèn)均應(yīng)進(jìn)行牛奶及其制品回避，并在寶寶斷奶后給予深度水解蛋白配方或氨基酸配方奶粉替代。???（2）奶粉喂養(yǎng)寶寶發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏時(shí)，小于2歲的寶寶應(yīng)完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方奶，并以低過(guò)敏原性配方奶替代，如：部分水解配方奶、深度水解蛋白配方奶，嚴(yán)重者使用氨基酸配方奶粉；???大于2歲寶寶發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏時(shí)，由于已經(jīng)逐步過(guò)渡到食物來(lái)源豐富的輔食，可滿足寶寶正常生長(zhǎng)發(fā)育需要，故可進(jìn)行無(wú)牛奶蛋白飲食。????如：是輕到中度牛奶蛋白過(guò)敏，建議使用深度水解配方的奶粉，90%以上牛奶蛋白過(guò)敏通過(guò)深度水解蛋白配方奶粉喂養(yǎng)可得到緩解；????如：是中到重度牛奶蛋白過(guò)敏，建議選擇：游離氨基酸配方奶粉，該配方中不含牛奶蛋白抗原，是更加徹底的治療措施。????(3)過(guò)敏寶寶添加輔食時(shí)應(yīng)注意????無(wú)論母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)的寶寶，應(yīng)該4-6個(gè)月再添加輔食。???對(duì)于過(guò)敏的寶寶要注意添加輔食的原則和輔食品種的選擇及輔食添加的順序。???先添加米粉（純米粉~添加一種成分的米粉如：胡蘿卜或南瓜的米粉）；其次是蔬菜泥（一種成分的~再另一種成分的菜泥）、水果泥（同水果泥）、薯類、面食、肉類、葉子菜，以后再逐漸添加蛋黃（1/8或1/4開(kāi)始逐步到一個(gè)蛋黃）；（再加蛋清1/3逐步到全蛋清）即整蛋、豆制品及海鮮。???每次引入的新食物，應(yīng)為單一食物，少量開(kāi)始，以便觀察嬰兒胃腸道的耐受性和接受能力（觀察寶寶有無(wú)濕疹，腹瀉或便秘等；包括對(duì)新食物是否喜愛(ài)）；減少一次性進(jìn)食多種食物可能帶來(lái)的不良后果。可以換成羊奶或者豆奶嗎？???研究發(fā)現(xiàn)：牛奶過(guò)敏的寶寶中有92%對(duì)羊奶也過(guò)敏，60%對(duì)豆奶過(guò)敏。???也就是說(shuō)，極個(gè)別的患兒改喝羊奶是可以的，但大部分不可以。???豆奶因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不夠全面，雖然有40%的牛奶蛋白過(guò)敏患兒對(duì)豆奶不過(guò)敏，但也不建議長(zhǎng)期喝。???基于這些原因，還是建議：患兒喝深度水解蛋白或者氨基酸配方奶粉。對(duì)將來(lái)有什么影響???牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶多數(shù)為易過(guò)敏的體質(zhì)，在其成長(zhǎng)的不同年齡段常會(huì)發(fā)生特應(yīng)性皮炎、哮喘、過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹等過(guò)敏性疾病，這一現(xiàn)象被稱為“過(guò)敏進(jìn)程”。???有研究表明：積極的預(yù)防，診治食物過(guò)敏有助于切斷“過(guò)敏進(jìn)程”疾病鏈，減少過(guò)敏性疾病的發(fā)生。???因此，對(duì)于牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶，盡早積極主動(dòng)配合醫(yī)生診斷與采取飲食管理措施，有助于降低寶寶將來(lái)發(fā)生其他過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。???此外，某些特定的益生菌對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏具有很好的改善作用。???鼠李糖乳桿菌在這方面的優(yōu)勢(shì)非常明顯，并且擁有大量的臨床文獻(xiàn)支持了這一功能。???建議：給這類寶寶連續(xù)服用三個(gè)月以上含鼠李糖的益生菌。??2023年11月19日802
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