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張建斌副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 基因檢測是采用DNA印記技術(shù)、PCR、DNA序列分析等可能發(fā)現(xiàn)基因突變。遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了一些致病基因，并且發(fā)現(xiàn)這些相關(guān)基因的突變與左旋多巴敏感的帕金森綜合征有關(guān)。其中富亮氨酸重復(fù)序列激酶-2是帕金森病較為常見的致病基因，其在帕金森病患者在帕金森病家族中的陽性檢出率為5%~40%。但是絕大多數(shù)的帕金森病為散發(fā)性，且散發(fā)性帕金森病的確切病因至今未明。雖然目前產(chǎn)前基因檢測的幫助并不大，但遺傳研究在很大程度上幫助了人們對帕金森病發(fā)生機(jī)制的了解。2023年04月21日
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伊志強(qiáng)主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 可以通過以下幾個運(yùn)動狀態(tài)來初步判斷有沒有帕金森第一，有沒有靜止性震顫。就是靜止不動的時候手、腿、頭、下頜等有沒有抖動的情況，情緒緊張時會不會抖得更厲害。第二，肢體僵硬情況。有帕金森時，四肢或者身體容易失去柔韌性，會感覺身體僵硬或者一側(cè)肢體不靈活，隨著時間會慢慢加重，醫(yī)學(xué)上交鉛管樣變化。第三，有沒有運(yùn)動遲緩、行走困難、面部表情有沒有逐漸減少俗稱面具臉。平時手抖的厲害的朋友可能會懷疑得了帕金森病，可以對比以上幾個癥狀來判斷下，當(dāng)然，確診還需要到?？漆t(yī)生那里完善檢查。2023年04月16日250
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胡永生主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 有個朋友問說干細(xì)胞移植現(xiàn)在研究到什么樣了？嗯，這個干細(xì)胞研究干細(xì)胞移植治療帕金森病啊，實際上國內(nèi)外已經(jīng)研究很多年了，很多年了呢。 到目前為止，他還沒有成熟到說可以在臨床上真正去做呃廣泛應(yīng)用的這個階段，因為呢，這里頭有一些呃問題還沒有很好的解決，那我所了解的信息呢，就現(xiàn)在。 在動物實驗上啊，特別是這個靈長類動物和猴子呀，在這個這個動物實驗上已經(jīng)取得了一些比較令人這個鼓舞的一些一些這個呃效果啊，而且呢，也很可能近期會有一些臨床上的實驗再來做，呃開展來應(yīng)用，但是呢，這個目現(xiàn)階段還很難廣泛的應(yīng)用，但是它代表著將來治療帕金森病的一個。 一個比較好的一個方向吧，他有可能將來能夠根治或者解決帕性性病的問題啊，啊，這是這個回答也好。2023年04月11日119
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張晨鵬副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 核醫(yī)學(xué)科 1.記憶力下降為什么做PET檢查？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科張晨鵬老年人記憶力差，并不一定表明他們患有癡呆癥。實際上，癡呆癥有很多類型，每種類型的治療方案都不相同，預(yù)后和結(jié)局也有很大的不同。醫(yī)生會根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)來確定和診斷癡呆，以及具體癡呆的類型，但有些病例卻很難確定。這時，PET檢查可以發(fā)揮很大的作用。在歐美國家，針對老年癡呆患者的FDG-PET檢查已經(jīng)有20多年歷史了，并且在美國醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)。它可以幫助醫(yī)生早期診斷和確定老年癡呆的類型。有些不確定的患者，經(jīng)過此檢查后，就可以徹底否定癡呆的診斷，或是明確為額顳葉癡呆、血管性癡呆，而不是最常見的阿爾茨海默病，從而為調(diào)整治療方案提供了有力的證據(jù)。雖然看似昂貴，但PET檢查的費(fèi)用與癡呆患者每年至少1、2萬元的藥物治療費(fèi)相比，并不算高。對于部分患者來說，PET檢查可以避免盲目經(jīng)驗性用藥、試驗性治療等，從而節(jié)約很多資金。老年癡呆是一種非常嚴(yán)重的疾病，進(jìn)行PET檢查可以確保診斷的正確性，避免錯誤治療，還可以指導(dǎo)今后數(shù)年或十余年的治療。與老年期患有其他疾病的反復(fù)檢查和治療相比，老年癡呆檢查的花費(fèi)并不算太多。2.為什么我要來做多次檢查？做多次檢查是為了更好地診斷阿爾茨海默癥和其他認(rèn)知下降疾病。阿爾茨海默癥的典型病理特征是大腦中淀粉樣蛋白斑塊和tau蛋白“纏結(jié)”的積累，而這些斑塊在確定這種疾病時非常重要。但是過去，只有通過尸體解剖后的腦組織分析來檢測這些斑塊?，F(xiàn)在，PET檢查技術(shù)可以通過向患者注射多種顯像劑的PET/CT，PET/MRI檢查,檢測患者腦部中不同代謝物質(zhì)的含量和分布情況，以便更準(zhǔn)確地診斷疾病。以下是常見的顯像劑及其應(yīng)用：FDGPET:是最常用的PET顯像劑，用于檢測患者腦部中腦內(nèi)葡萄糖代謝的活躍度，這可以反映細(xì)胞的功能狀態(tài)和代謝活動的變化。阿爾茨海默病是一種神經(jīng)退行性疾病，會導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡和功能受損，從而導(dǎo)致認(rèn)知能力下降。如果某些區(qū)域的代謝活動低于正常水平，則可能表明這些區(qū)域的細(xì)胞已經(jīng)出現(xiàn)了受損甚至死亡的情況。使用FDGPET技術(shù)可以確定阿爾茨海默病的早期癥狀，例如記憶障礙、視覺障礙、情感障礙等。此外，F(xiàn)DGPET還可以用于監(jiān)測阿爾茨海默病患者的疾病進(jìn)展，并且可以幫助醫(yī)生選擇最佳的治療方案。AmyloidPET：是用于可視化大腦中淀粉樣蛋白的位置，可以檢測腦內(nèi)淀粉樣β蛋白斑塊的沉積情況，這是阿爾茨海默病早期發(fā)生的典型病理改變。此外，它還可以幫助醫(yī)生區(qū)分阿爾茨海默病和其他類型的癡呆癥。以便更準(zhǔn)確地診斷出阿爾茨海默病，避免誤診和盲目治療，并且可以為治療方案的調(diào)整提供有力證據(jù)。TauPET：可以檢測腦內(nèi)Tau蛋白纏結(jié)物的分布和程度，這是阿爾茨海默病的另一個病理特征——tau蛋白“纏結(jié)”的積累,幫助診斷和鑒別診斷阿爾茨海默病、額顳葉癡呆等其他癡呆相關(guān)疾病,還可以監(jiān)測疾病的進(jìn)展和預(yù)測疾病的預(yù)后。，阿爾茨海默癥患者的大腦中有異常高水平的tau蛋白聚集體積，這是導(dǎo)致神經(jīng)元退化和認(rèn)知下降的原因之一。與其他診斷方法相比，TauPET具有較高的準(zhǔn)確性和特異性，基本上不會產(chǎn)生假陽性結(jié)果。該技術(shù)還可用于評估特定治療方法的療效，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供更多信息。CFTPET是一種用于檢測大腦多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(DAT)的分布和密度的顯像技術(shù)。DAT是神經(jīng)元釋放的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺再攝取的主要蛋白質(zhì)承載體。通過檢測多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的數(shù)量和位置，醫(yī)生可以更加精準(zhǔn)地診斷路易體癡呆和帕金森病，并根據(jù)這些信息制定治療方案，評估以多巴胺為基礎(chǔ)的治療方法所產(chǎn)生的效果，并且對藥物進(jìn)行個性化的調(diào)整。TSPOPET是一種用于檢測大腦中神經(jīng)炎癥反應(yīng)的程度的顯像技術(shù)。在神經(jīng)系統(tǒng)中，TSPO主要分布在小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞中，這些細(xì)胞的重要功能是參與神經(jīng)元的調(diào)節(jié)和維護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的完整性。當(dāng)大腦受到創(chuàng)傷、感染、缺氧等因素影響時，就會引起神經(jīng)炎癥反應(yīng)，這種反應(yīng)通常伴隨著TSPO表達(dá)水平的顯著上調(diào)。TSPOPET已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療過程中，例如腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病、多發(fā)性硬化癥等。通過檢測TSPOPET掃描圖像上的各種參數(shù)，醫(yī)生可以更準(zhǔn)確地了解患者神經(jīng)系統(tǒng)的病理變化和損傷情況，進(jìn)而優(yōu)化治療方案。雖然這些技術(shù)看起來很昂貴，但與年度藥物治療費(fèi)用相比并不算高?？傊琍ET/CT,PET/MRI檢查結(jié)合不同的顯像劑可以幫助醫(yī)生更全面準(zhǔn)確地診斷和監(jiān)測阿爾茨海默病，有助于制定最佳的治療方案和管理策略。因此，為了更好地診斷這些認(rèn)知下降疾病，進(jìn)行多次檢查是非常有必要的。目前，這些技術(shù)已在許多世界一流的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到應(yīng)用。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科是全國為數(shù)不多可以開展了上述多種檢查項目的單位之一，為患者提供全方位的診療服務(wù)。這些檢查項目覆蓋面廣、結(jié)果準(zhǔn)確，深受廣大患者和醫(yī)生的好評。我們的將采用勇于創(chuàng)新、精益求精的工作態(tài)度，讓每一位前來就診的患者都能夠得到最優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。相信在全體醫(yī)護(hù)人員的努力下，我們將會在未來的神經(jīng)領(lǐng)域中擁有更強(qiáng)的實力和更好的聲譽(yù)。我們也希望廣大患者能夠持續(xù)關(guān)注我們，為您帶來更多更好的診療資訊和健康建議。2023年04月10日334
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2022年12月30日452
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張璟主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 怎么判斷帕金森病，需要做什么檢查？嗯，是這樣的啊，帕金森病目前主要還是靠這個，呃，醫(yī)生來進(jìn)行判斷的啊，如果說是患者有出現(xiàn)了一個手抖啊，動作緩慢啊，這個，嗯，呃，姿勢的這個協(xié)調(diào)性不好啊，侏如此的癥狀就要去看醫(yī)生，然后我們醫(yī)生呢，是根據(jù)他的臨床癥狀來判斷他這個癥狀是不是符合帕金森綜合癥，就癥狀學(xué)上是否符合帕金森綜合癥的特點，如果覺得他是有帕金森綜合癥的可能的，那么我們會給他安排一個頭部的磁共振檢查，這個磁共振檢查的目的呢有三方面，第一呢，就是說來排除一些神經(jīng)系統(tǒng)像腫瘤性的病變啊，因為有一些部位的腫瘤長得不巧，它可以引起和帕金森癥狀非常接近的一個狀態(tài)，所以要要要去排除一下，第二呢，我們就是做一個磁共癥，來看一下他是不是有血管性帕金森的可能，特別是年紀(jì)很大的。 患者，癥狀又突然就很重的，那么他可能是一個反復(fù)的微小的腔隙性腦梗啊，或者是慢性的腦部缺血引起的這個帕金森綜合癥的表現(xiàn)，我們稱它為血管性帕金森，那么第三呢，做磁共振的目的呢，就是要判斷它有沒有一些帕金森疊加綜合癥的可能，那么比方說它是一個篩，呃，這個多系統(tǒng)萎縮啊，或者是進(jìn)行個上性麻痹，那么在磁共振上都是有非常，呃，呃，就是就是參考意義2022年11月25日24
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張璟主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 嗯，有一位問，有一位朋友問了問題啊，帕金森病是不是必須要做核磁共振啊，我回答一下啊。 帕金森病的就是診斷，鑒別診斷當(dāng)中磁共振是非常重要的啊，一般說到我們帕金森的患者，你可能先發(fā)現(xiàn)他手有點抖啊，動作有些慢啊，那么醫(yī)生可能懷疑他是帕金森病，對不對？但是呢，因為帕金森病它是一個神經(jīng)系統(tǒng)的變性。 他不可能通過一個核磁共振就能夠確診的啊，不像腦瘤或者腦出血，腦血管病，做一個磁共振就能結(jié)合臨床就能診斷了。 做磁共振的。 呃，有，呃，第一就是說他到底是不是其他的疾病引起的帕金森，因為我像我們腦外科有的時候給病人做術(shù)前檢查的時候，才發(fā)現(xiàn)這個病人雖然是帕金森的癥狀，但實際上是因為他，呃，黑痣位置及底的位置有個巨大的腦瘤引起的繼發(fā)的癥狀，它不是原狀性發(fā)性病。 那么這個時候就是說懷疑帕金森的話，應(yīng)該要去做一個磁共振，把這種相關(guān)的需要緊急處理的疾病去排除掉，這是第一。 第二呢，就帕金森病人做核磁，還有一個什么原因呢，就是說因為帕金森病人他有。 綜合癥，它有30幾個亞型，帕汀森綜合癥它有30幾個亞型，而這其中某一些，比方說，呃，多系統(tǒng)萎縮的P型，還有一個就是這個。 叫靜因和上性麻2022年11月25日37
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2022年10月16日70
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡72歲，病齡十年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次一片，一天三次；金剛烷胺每次一次，一天兩次，服藥時間為早上和晚上。目前主要癥狀：特別容易累，走路前沖，腰部酸痛，幻覺，近期記憶力嚴(yán)重減退，自述記性不好，比如炒菜時候會想不起來有沒有放鹽，想去冰箱拿東西又想不起來要拿什么。想要咨詢的問題：請問教授記憶力減退是不是老年癡呆的前期表現(xiàn)？DBS手術(shù)對記憶力有要求嗎？記憶力差到什么程度就不能手術(shù)了？從患病到現(xiàn)在一直吃金剛丸銨，聽說這個藥會導(dǎo)致記憶力減退，是否該減量或者停藥？謝謝李教授。今天的主題關(guān)鍵話題就是“關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了認(rèn)知退化應(yīng)該怎么辦，能不能做DBS手術(shù)”，我想可能是患者本人，也可能是患者的家屬提出的一個問題。因為這個患者年齡挺大的了，這個病史提供應(yīng)該是患者家屬提供的，應(yīng)該不是患者本人，那么這個患者女性72歲病史十年，診斷是帕金森病，現(xiàn)在用藥是美多芭每次一片一天三次，金剛烷胺每次一片一天兩次，服藥時間是早晨和晚上，大家記住早晨和晚上這個患者。有經(jīng)驗的患者或帕友，可以提出來她這個用藥有沒有問題，目前的癥狀是特別容易累，容易疲勞走路向前沖，腰部酸痛有幻覺，近期記憶力嚴(yán)重的減退，經(jīng)常自述記憶性不好，比如說炒菜的時候，經(jīng)常會想不起來有沒有放鹽，去冰箱拿東西想不起來要拿什么東西，她說的這些情況，大家是不是就像日常生活場景一樣，經(jīng)常在自己的生活中發(fā)生過，有時候炒菜放兩遍鹽，有的時候開柜門又想不起來拿東西，這是比較常見的一種情況。還想咨詢的問題想問一下，記憶力減退是不是老年癡呆的前期表現(xiàn)，DBS手術(shù)對記憶力有沒有要求，記憶力差到什么程度就不能夠做手術(shù)了，從患病到現(xiàn)在一直吃金剛烷胺，聽說這個藥會降低記憶力，是否該減藥或者停藥，那么就她提的幾個問題，我們逐一來進(jìn)行解答。首先大家對服藥的時間肯定是有疑問，金剛烷胺我們一般是主張早晨和中午，就下午四點之前服藥，因為服藥太晚，尤其是晚上服藥對睡眠會有很大的影響，因為它本身是會影響睡眠，因為帕金森患者本身就有睡眠的這種障礙，那么在用藥不合適會加重睡眠的異常。那么其他的呢容易疲勞，有幻覺包括向前沖的這種步態(tài)的障礙，凍結(jié)步態(tài)，包括記憶力減退這都是帕金森患者經(jīng)常容易出現(xiàn)的問題。那么對于這一個患者呢，她用藥的方式和這種方案，應(yīng)該不是一個就特別正規(guī)的一個治療方法，因為單純應(yīng)用美多芭缺少了受體激動劑，包括氮氧化物酶抑制劑，單純金剛烷胺服用的時間也不是特別理想，這一些藥物需要調(diào)整。首先我們來看第一個問題，記憶力減退是不是老年癡呆的一個前期表現(xiàn)，大家都會想，說帕金森癥狀都已經(jīng)是比較的嚴(yán)重了，嚴(yán)重地影響到了生活的這種狀態(tài)，那么再來一個癡呆，那么是不是雪上加霜的一個情況的確是，那么我們就會來鑒別一下，那么帕金森患者會不會出現(xiàn)癡呆，如果出現(xiàn)癡呆我們怎么來鑒別他。那么目前來講的話，我們應(yīng)該是在去年，去年發(fā)表在中國的神經(jīng)精神疾病雜志上發(fā)表了一個治療的診斷和指南，這個指南治療是關(guān)于帕金森的一個輕度的認(rèn)知障礙，大家可以把認(rèn)知障礙當(dāng)成一個什么呢？認(rèn)知障礙當(dāng)成一個記憶力減退，辦事做事精力不集中，整個狀態(tài)不穩(wěn)定，甚至說可以把它當(dāng)成一個癡呆的前期的一個表現(xiàn)，這我們就來分析。那么早期的癡呆，你可以理解成早期的癡呆，其實它概念不叫早期的癡呆，概念叫輕度的認(rèn)知障礙，那么目前對于帕金森的認(rèn)知障礙我們分為兩個類型，比較輕的我們叫輕度的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重的就是帕金森癡呆。那么這種發(fā)生率是不是很高，它和老年癡呆有沒有關(guān)系，首先我們說輕度的認(rèn)知障礙，它發(fā)病率還是很高的，它可以在疾病的早期就出現(xiàn)，有的患者說我在出現(xiàn)手抖動作慢之前，記憶力就不大好，做事好像總是做不到位，那么這可能就是帕金森一個輕度認(rèn)知障礙的表現(xiàn)。大家可以想象到，這種輕度認(rèn)知障礙在早期患病率有多高，十個帕金森患者里面有四個就可能存在這種輕度認(rèn)知障礙，那么這個比例是很高的，所以說從這個角度來講的話，我們就知道，帕金森患者本身就很大的概率上存在著認(rèn)知障礙的這種可能性，就是很大的概率存在。那么認(rèn)知障礙呢這種情況出現(xiàn)之后，我們就擔(dān)心它會不會轉(zhuǎn)化成癡呆，會不會轉(zhuǎn)化成帕金森癡呆，它是會轉(zhuǎn)化的，它每年大約都有將近10%的概率轉(zhuǎn)化成帕金森的癡呆，這概率還是很高，每年轉(zhuǎn)化10%，這概率是很高的。所以說，如果是進(jìn)化到了帕金森癡呆，那么這種對生活的影響，生活質(zhì)量的影響都非常嚴(yán)重。所以我們怎么在這種認(rèn)知障礙的早期，輕度認(rèn)知障礙的時期，我們能發(fā)現(xiàn)它，發(fā)現(xiàn)它再給予它一些治療的方法讓它轉(zhuǎn)化，有的患者說這種能轉(zhuǎn)化嗎？能轉(zhuǎn)化到正常嗎？它能的確是能，那么這種輕度認(rèn)知障礙可以雙向轉(zhuǎn)化，什么叫雙向轉(zhuǎn)化，它既能往帕金森癡呆轉(zhuǎn)化，也能一部分轉(zhuǎn)化到認(rèn)知正常，就是它是一個可變的，重一重就到了癡呆了，要輕一輕就回到正常。那么其實像癡呆輕度的認(rèn)知障礙向癡呆的方向轉(zhuǎn)化的概率更高，這是我們不希望見到的事情，有將近一半的患者，有將近一半的這種輕度認(rèn)知障礙的患者是往癡呆的方向發(fā)展的，而僅僅大約有多少，僅僅有10%-20%左右的輕度認(rèn)知障礙的患者，是能夠轉(zhuǎn)化到正常，就回到一個正常認(rèn)知的狀態(tài)。那么，還有一部分患者經(jīng)常抱怨，說我記憶力又不好了，說我的干活又不好了，精力老是不集中，丟三落四是不是得了癡呆，那么我們先不來評價到底是不是這種癡呆的情況，我們一定要做一個什么呢？一定要做一個量化的分析，因為我們這個量化分析有記憶力的，有執(zhí)行能力的一個綜合的評價體系下來之后，我們發(fā)現(xiàn)你的這個認(rèn)知功能是正常的，但是你為什么總覺得自己是不對勁，不對頭。那么我們這種情況，經(jīng)過了一個客觀的評價，就是經(jīng)過了認(rèn)知量表的一些相關(guān)的評價之后，就確定你是個正常的，那么這種情況我們把它定義為帕金森主觀的認(rèn)知減退，就主觀的認(rèn)知減退，并不是客觀，這主觀的一個情況。所以我們來講的話，主觀的認(rèn)知減退不是一個帕金森癡呆的一個具體情況，還有一些客觀的情況，我們再分析一下，就是帕金森的一個輕度的認(rèn)知障礙，它有沒有基礎(chǔ)，應(yīng)該講，這種認(rèn)知障礙，這種患者大家都知道，阿爾茲海默癥AD我們常說的這種老年癡呆，它是有一個特征性的變化。那么這種特征性的變化，很多就是看科普文章的帕友，大家都知道，它的病理改變就是β淀粉樣蛋白的一個沉積和神經(jīng)纖維的纏結(jié)，那么主要就是β淀粉樣蛋白的一個沉積。那么很多患者擔(dān)心是不是在帕金森的患者大腦皮層內(nèi)，也有不好的這種蛋白的沉積，是不是也有，那么有一些帕金森患者不光有帕金森的癡呆，隨著時間的延長，年齡的增大，他可能也會合并有阿爾茲海默癥（老年癡呆），有些患者大腦皮層，同時會存在阿爾法Her2的核蛋白，阿爾法Her2的核蛋白就是我們講的帕金森的壞蛋白，這種帕金森的壞蛋白的這種廣泛的沉積，以及這種老年癡呆的壞蛋白的沉積。于是大家一想，這種情況就覺得帕金森癡呆，是不是最終有雪上加霜的感覺，本身就是一個進(jìn)展不好的病人，到了癡呆以后還既有帕金森的這種壞蛋白的沉積，也有老年癡呆的這種壞蛋白的沉積。的確是有，但并不是所有的都是這樣子的，所以它我們講它呢，我們講它發(fā)病很多患者會關(guān)心，這個到底怎么長的呀，這個病是怎么來的，發(fā)生機(jī)理是怎么樣的，我平常生活中應(yīng)該注意什么，這就是它的發(fā)病的機(jī)理，我剛才講的雖然是發(fā)病的機(jī)制不是特別清楚，但是我們從大腦實際上的情況來看，就能看出來。那么哪一些患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙的概率比較大呢？它是有特定人群的，比方說年齡越大，高齡是個風(fēng)險，另外男性要高于女性，再是受教育程度低的風(fēng)險要大一些，還有一些呢就運(yùn)動癥狀比較嚴(yán)重的，就運(yùn)動癥狀很嚴(yán)重的，這種出現(xiàn)的風(fēng)險比較高，運(yùn)動癥狀比較輕雖然病史比較很長，比如說十年二十年，他的病史癥狀一直比較輕，不會影響他的生活質(zhì)量這種，相對出現(xiàn)認(rèn)知障礙要少一些。反而是在短期，比方四五年、三五年出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動癥狀僵直也好，動作遲緩也好，凍結(jié)不太好，這種更容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙。另外有一些非運(yùn)動癥狀它也是相關(guān)的，比如說在早期，很多帕友在早期出現(xiàn)嚴(yán)重的嗅覺障礙，嗅覺減退的非常嚴(yán)重，再很快嗅覺就已經(jīng)減退說完全喪失了，那么這一類患者出現(xiàn)的認(rèn)知障礙的風(fēng)險也是很高，還有一部分在早期出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮，抑郁情緒障礙這種，這些也是高風(fēng)險因素。那么還有睡眠障礙。比方說，在早期帕金森早期或者在運(yùn)動癥狀的一些前期的時候，出現(xiàn)了嚴(yán)重的快速眼動期睡眠行為異常就是晚上大喊大叫又踢又打這種，這一種患者，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險，也比沒有這些癥狀的風(fēng)險要高，這是它的特點。大家都會想哪一些患者會出現(xiàn)的更多一些，這就是它的一些高風(fēng)險的因素，那么在早期的時候有一些帕友并沒有完全注意到自己出現(xiàn)了這個問題，有的你在臨床比方說這個患者來門診，我跟他交流的過程中在詢問病史，你問東他答西，你問前他答后，你就覺得這個患者回答能力、反應(yīng)速度、定向能力都有明顯的減退，但是你問家屬說這個患者在平時生活中記憶能力怎么樣，認(rèn)知有沒有減退，家屬堅決否認(rèn)說他腦子可好了，但是你在通過了解，病史詢問進(jìn)行問答的過程中，他是一定存在這種認(rèn)知障礙的。那么這種認(rèn)知障礙他怎么來表現(xiàn)，醫(yī)生怎么來斷定你，記憶力并不是認(rèn)知障礙所有的表現(xiàn)，有的人記憶力還不錯，你甚至讓他記十年二十年之前的事情，他可能都能記住，但是短期記憶力減退，昨天發(fā)生的事情他可能就記不住，記憶力另外注意力不是很集中，注意力有的時候不正常，工作記憶中一些具體詳細(xì)的步驟，工作記憶力減退，還有執(zhí)行功能，你讓他做一個什么事情，做一個動作他很難給你做到位執(zhí)行能力，語言能力他有的時候想說一個表達(dá)一個詞語，表達(dá)一個場景，他表達(dá)不出來，語言能力的降低，還有是空間能力，包括了這么多方面，任何一個單一的一個因素影響降低，或者整個的（因素影響）方面的降低，都代表他的認(rèn)知能力減退。所以說，我們講認(rèn)知大家一定要經(jīng)過客觀的評價，因為在我們中心準(zhǔn)備做手術(shù)之前，都會做一個認(rèn)知功能的評價，這個患者關(guān)心的什么問題，擔(dān)心錯過手術(shù)時機(jī)，他會問，他問了一個問題，目前記憶力減退認(rèn)知功能降低會不會不給他做手術(shù)，會不會不能做手術(shù)，能不能夠做手術(shù)，我們有一項具體的標(biāo)準(zhǔn)，就是我們適應(yīng)癥再最后一條出現(xiàn)了嚴(yán)重的精神癥狀，比如說嚴(yán)重的幻覺，或者說嚴(yán)重的帕金森癡呆，那么這種情況，是不能做手術(shù)的，那么你是不是嚴(yán)重的帕金森癡呆，這個需要在臨床做一個具體的判斷，因為我們有很多評估量表，包括蒙特利爾（音）的認(rèn)知評估量表，還有帕金森病的認(rèn)知功能評估量表，就是我們常說的摩卡還有PD、CRS這些都是來進(jìn)行評價認(rèn)知方面的一些問題的。通過客觀的一些認(rèn)知，包括一些其他的簡易的精神狀態(tài)的檢查，包括MSE這些都是來進(jìn)行相關(guān)的檢查，有的患者說你通過這些檢查，是相對比較客觀，是不是也有一些主觀的成分，其實這就是一個比較客觀的評價，當(dāng)然還有一些客觀影像學(xué)的檢查，比如說結(jié)構(gòu)學(xué)的影像，比方磁共振，包括對你大腦皮層的灰質(zhì)的厚度，皮層的厚度分析，這也能得出他是不是有認(rèn)知功能的一個減退。比方我們經(jīng)常說的大家知道是海馬的結(jié)構(gòu)，海馬都知道這是跟記憶相關(guān)的，在一些磁共振里邊影像里邊，我們可以發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的這部分患者，這海馬它的灰質(zhì)體積是下降的，那么這也是可以從另外一個方面得到證實，當(dāng)然還有一些的檢查，包括功能磁共振，包括派特檢查，也都能從不同的方面來進(jìn)行診斷。那么我們具體的一些情況，就是有很多患者說，如果是發(fā)展到帕金森癡呆，咱不說認(rèn)知障礙，輕度認(rèn)知障礙我覺得還有可逆，但到了癡呆怎么辦，應(yīng)該講，如果是說這個患者的生存期足夠長，最終發(fā)展的帕金森癡呆的患者就中期基本上能有70%-80%可能會發(fā)展到帕金森癡呆的這種情況，就隨著時間越來越長，患者的癡呆的程度發(fā)生的概率是逐漸的一個增高，那么這些我們都會有各種各樣的一些量表去進(jìn)行，那么出現(xiàn)這種情況，我們首先來講，怎么治療，治療首先我們要從藥物來進(jìn)行選擇，首先選擇藥物的時候，我們想選擇不是要增加藥物，首先要減少藥物，有的患者很奇怪，你既然要治療癡呆，治療認(rèn)知障礙為什么不增加藥物反而要減少藥物，因為在帕金森治療的很多藥物中間，很多的藥物中間，它有一些藥物會加重認(rèn)知障礙的癥狀。比方說，苯海索就是我們常說的安坦，安坦對于六十歲以上的老年人，認(rèn)知障礙的加重這是一個共識，另外還有金剛烷胺就是這個患者所服用的金剛烷胺，那么這兩者首先應(yīng)該是減藥，逐漸減藥停藥，你如果是突然一下子停掉，病人不一定能適應(yīng)，逐漸的減藥，逐漸的停藥，如果是考慮到出現(xiàn)這個情況，那怎么來評價是不是我再重復(fù)一遍，還是要進(jìn)行一個評估，客觀的一個量表的評估，你也可以到門診來進(jìn)行一個評估。另外一點就是你知道了這些可能存在的一些藥物存在的一些副作用，那么有沒有能改善認(rèn)知狀態(tài)的方法呢？那也有啊，首先來講藥物，藥物經(jīng)常大家說多奈哌齊這是一個一直在指南里邊推薦的一個藥物，另外還有卡巴拉汀是能夠改善帕金森癡呆的這種注意力，記憶力和執(zhí)行功能的一種藥物，這兩種藥物在臨床上用的比較多。另外還有一些呢，就是非藥物的治療，那么包括一些認(rèn)知的算法的訓(xùn)練，包括一些經(jīng)顱磁刺激，都從不同的角度對認(rèn)知能有一定的改善，我想這些認(rèn)知的變化一定是綜合性的一個調(diào)整，并不是一個局限。具體這個患者來講的話，它有幻覺，那么幻覺的話我們更應(yīng)該減少金剛烷胺的使用，所以說，我想先減少藥物的使用，另外用一些其他的藥物來替代，這是一些比較關(guān)鍵的一些措施。當(dāng)然幻覺的出現(xiàn)，當(dāng)你減少藥物使用的時候，患者癥狀加重，那么你還要應(yīng)用一些治療幻覺的一些藥物，比方說喹硫平那么這些藥物在使用之前，我還是建議到帕金森?？频拈T診就診來進(jìn)行藥物的選擇和藥物劑量的調(diào)整。所以說DBS手術(shù)還是要看你的評價、評估，你要是說可以，你可以到門診來進(jìn)行評估然后咱們再最終確定。2022年10月14日105
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雷小光副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科 1817年，詹姆斯·帕金森首次定義“震顫麻痹”，而后，我們現(xiàn)在以他的名字命名了“帕金森病”。不到100年后，弗雷德里克·路易（FrederickLewy）報告了病人腦內(nèi)的包涵體，這種病理學(xué)發(fā)現(xiàn)至今仍被用于帕金森病的病理學(xué)診斷標(biāo)志。點擊圖片左上文字鏈接閱讀更多：帕金森本尊長啥樣?目前帕金森病的診斷確立，還是基于臨床的，意思是：帕金森病的診斷主要是通過臨床醫(yī)生進(jìn)行病史詢問和體格檢查來完成的，輔助的檢查更多是為了提供一些支持證據(jù)和排除其它疾病?！芭两鹕钡降咨兑馑肌芭R床診斷”是啥玩意兒但是，帕金森病的診斷，依然不容樂觀，它的診斷有很多不確定性，在某一個時點上來診斷的所謂的“正確率”并不高，而隨著長期的觀察，更有一些患者的診斷會發(fā)生變化。即使已經(jīng)做了基因檢查和高級的影像檢查，仍然存在這種可能。帕金森病有這么低的診斷正確率有很多疾病都有了分子生物學(xué)和病理學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如一些遺傳病有基因檢查的方法可以確診，阿爾茨海默病近來也有了定義較為良好的Aβ/Tau等系統(tǒng)進(jìn)行定義。目前學(xué)術(shù)界比較傾向認(rèn)為，有良好的分子生物學(xué)或者病理學(xué)定義，可能能讓一個疾病的定義更加準(zhǔn)確。臨床醫(yī)生也大致是這么認(rèn)為的。那么帕金森病是什么情況呢？事實上，帕金森病已經(jīng)有基因上的“定義”和病理上的“定義”。基因上，目前已經(jīng)找到了二十多種基因的異常，可能導(dǎo)致臨床上所見的“帕金森病”，而顯微鏡下，路易小體和α-突觸核蛋白也成為了帕金森病越來越明確的病理學(xué)“定義”。點擊圖片左上鏈接閱讀更多：哪些基因讓“帕金森”遺傳?基因不同,帕金森病不同帕金森病是一種突觸核蛋白病突觸核蛋白病之間在顯微鏡下也有區(qū)別但是，“帕金森病”這個和基因、衰老、環(huán)境有關(guān)的“疾病”，可能是多樣的。臨床診斷類似的疾病，可能有不同的病因和病理學(xué)表現(xiàn)，也就是可能是不同的病。而有類似病因或者類似基因改變的患者，卻有可能有不同的臨床表現(xiàn)，從而診斷為不同的病。類似這樣的多樣性動搖了“帕金森病”是“一個病”的信念。帕金森病可能不是“一個病”?多樣的“帕金森病”意味著研究者還要面臨更多的煩惱。比如，有研究者對LRRK2基因變異診斷的“帕金森病”人進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些“基因確診”的病人，卻沒有病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)所要求的黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的丟失以及Lewy小體/α-突觸核蛋白形成的病理學(xué)表現(xiàn)。再比如，有研究發(fā)現(xiàn)一些基因異常的患者，有黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的丟失和Lewy小體/α-突觸核蛋白的病理學(xué)改變，卻表現(xiàn)得不像帕金森病該有的臨床表現(xiàn)。如果某一天，帕金森病的治療更加依據(jù)某個基因或者病理學(xué)改變，那么臨床醫(yī)生判斷的準(zhǔn)確性將遭到懷疑。即使是在同樣的家族中，擁有同樣基因突變的患者，臨床表現(xiàn)和病理學(xué)表現(xiàn)依然可以差別很大。這只能讓人推斷，其它基因和環(huán)境的共同作用，才最終導(dǎo)致疾病的不同表現(xiàn)。參考資料：Chen-PlotkinAS,ZetterbergH.UpdatingOurDefinitionsofParkinson'sDiseaseforaMolecularAge.JParkinsonsDis.2018;8(s1):S53-S57.SchneiderSA,AlcalayRN.Neuropathologyofgeneticsynucleinopathieswithparkinsonism:Reviewoftheliterature.MovDisord.2017Nov;32(11):1504-1523.2022年10月10日82
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