-
杜秀玉主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病這個(gè)名字來自于西方醫(yī)學(xué)，目前帕金森病的確診標(biāo)準(zhǔn)是按照西醫(yī)的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，他有一個(gè)嚴(yán)格的診斷程序。在中醫(yī)里面并沒有帕金森病這個(gè)詞語，帕金森病在中醫(yī)被稱為“顫病”或者“顫拘病”，在中醫(yī)學(xué)里面并沒有帕金森病的準(zhǔn)確定義。所以說，目前沒有西醫(yī)背景的中醫(yī)是無法準(zhǔn)確診斷出帕金森病這個(gè)疾病的。但是這并不影響中醫(yī)對于帕金森病的治療。因?yàn)橹嗅t(yī)和西醫(yī)兩個(gè)醫(yī)學(xué)體系對帕金森病的認(rèn)識角度是不一樣的。目前帕金森病的治療有西醫(yī)治療、中醫(yī)治療以及中西醫(yī)結(jié)合治療三類療法。那究竟哪種方法是最好的呢？我們知道帕金森病的癥狀非常多，不僅是顫抖、僵直和運(yùn)動遲緩，還包括嗅覺減退、失眠、便秘、出汗、體位性低血壓、疼痛、焦慮、抑郁等等。還有患者本身合并其他一些基礎(chǔ)疾病。所以說基本上沒有兩個(gè)癥狀完全相同的帕金森病患者。每個(gè)患者對于不同的療法治療反應(yīng)都是不一樣的。有些患者對西藥反應(yīng)非常好，療效非?？隙鞔_。有些患者口服中藥之后，自我感覺良好。有些患者采用中西醫(yī)結(jié)合療法，控制病情穩(wěn)定。所以，單純就每一種療法而言，沒有最好也沒有更好。只有適合患者本人的方法，才是最好的！比如在發(fā)病的初期，有些患者單純依靠小劑量美多芭就可以把病情控制得很穩(wěn)定，那么就不需要再額外增加其他別的藥物，也沒有必要考慮中西醫(yī)結(jié)合治療。有些患者長時(shí)間服用中藥，把病情控制的比較穩(wěn)定，也沒有太多的副作用，那么對他而言，中藥就是最好的。有些接受手術(shù)治療的患者，病情有了極大的改善，那么手術(shù)對他來講是值得的。所以在帕金森病的治療中個(gè)性化治療是一種非常重要的理念。最后，勸告每一位帕金森病患者，看帕金森病不要去跟風(fēng)，也不要迷信某一種療法，能改善自身癥狀的療法就是最好的療法。2024年02月06日
161
0
0
-
耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病的翻身困難(IBM)中西醫(yī)治療每當(dāng)黑夜降臨的時(shí)候，我們帕金森病人其實(shí)最擔(dān)心的是睡眠差，因?yàn)樗邥r(shí)間約占一天的三分之一，睡眠障礙對帕金森病患者的生活質(zhì)量有巨大影響。還擔(dān)心一個(gè)問題就是晚上翻身困難，我的抗帕12年，有二段?翻身困難的時(shí)間，第一次是五年前的冬天，那時(shí)候輕微的開始，做了同濟(jì)醫(yī)院的神經(jīng)干細(xì)胞移植，得到了很大改善。中軸現(xiàn)象向前沖也有很大改善，最近天氣寒冷，身體翻身困難開始，非常痛苦！這次是最嚴(yán)重的一次，夜不能寐。但是這次也比較巧合的解決了。等會分享我的方法。我們一起來科普下翻身困難的這個(gè)現(xiàn)象，翻身困難又叫?床活動障礙?（IBM）是患者在夜間睡眠期間難以有意移動身體的癥狀特征。IBM是帕金森病（PD）最常見的夜間癥狀之一，可能導(dǎo)致極度疼痛甚至死亡;科學(xué)家得出的結(jié)論是，IBM的程度與PD患者疾病持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動障礙和睡眠質(zhì)量下降等癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并且有證據(jù)表明IBM可能能夠作為PD發(fā)展的前驅(qū)特征。IBM可能是夜間多巴胺濃度低的結(jié)果，脊髓束功能下降、肌肉扭矩問題和衰老。因此，治療多以持續(xù)增加患nn度為主，而腦深部刺激（DBS）對IBM也有緩解作用。帕金森病的主要臨床特征包括運(yùn)動障礙，如進(jìn)行性運(yùn)動遲緩和靜止性震顫，以及非運(yùn)動癥狀，如自主神經(jīng)功能障礙、感覺異常和睡眠障礙（Jankovic，2008）。睡眠時(shí)間約占一天的三分之一，睡眠障礙對帕金森病患者的生活質(zhì)量有巨大影響。作為一種睡眠障礙，床活動障礙?（IBM）是指患者在夜間睡眠期間無法自由移動身體，包括翻身和起床困難（Sringean等人，2016年），尤其是軸向運(yùn)動困難（Louter等人，2013?年;Bhidayasiri等人，2017?年）。然而，目前對PD的大多數(shù)研究都集中在日間運(yùn)動和非運(yùn)動障礙上;帕金森病的重要夜間癥狀尚未引起公眾關(guān)注。與健康人不同，臥床活動不便（IBM）患者需要用手抓住床沿起床，起床的整個(gè)過程需要更多的步驟和時(shí)間（圖1）。圖?1.（A-F），帕金森病患者覺醒困難示意圖。IBM的治療，西醫(yī)目前有五種方法治療（干細(xì)胞技術(shù)和基因新技術(shù)除外）1.連續(xù)多巴胺能藥物遞送夜間運(yùn)動功能減退的治療應(yīng)側(cè)重于整夜維持穩(wěn)定的多巴胺水平（Bhidayasiri等人，2016c）。使用長效藥物或連續(xù)短效藥物來控制癥狀已被證明是可行的，被稱為連續(xù)多巴胺能遞送。?2.靜脈輸注多巴胺能藥物左旋多巴是多巴胺的前體，仍然是帕金森病治療的基石。然而，長期口服治療導(dǎo)致左旋多巴血漿濃度的波動，并且通常與運(yùn)動并發(fā)癥的發(fā)展有關(guān)，從而限制了其臨床使用。連續(xù)輸注被認(rèn)為是治療帕金森病和運(yùn)動波動患者的最佳給藥途徑。對左旋多巴的早期研究表明，左旋多巴顯著緩解夜間運(yùn)動功能減退或清晨運(yùn)動能力不全。然而，僅在睡前加用單劑量多巴胺能藥物不太可能足以消除夜間運(yùn)動功能減退癥狀。上述研究大多發(fā)現(xiàn)，隨著藥物濃度的降低，藥物作用減弱，后半夜折騰次數(shù)明顯減少。這表明，為了獲得持續(xù)的治療效果，需要整夜持續(xù)給藥多巴胺能藥物。通過連續(xù)皮下注射較低濃度的多巴胺能藥物來快速達(dá)到高而穩(wěn)定的左旋多巴血漿濃度是可行的，這可以顯著改善對?PDSS-2的反應(yīng)的夜間癥狀;此外，當(dāng)多巴胺能藥物的持續(xù)遞送不可行時(shí)，長效多巴胺激動劑可能是一種替代選擇。值得關(guān)注的一點(diǎn)是，這種替代藥物需要模擬生理性夜間多巴胺水平（低于白天多巴胺水平），以避免與高夜間多巴胺能刺激相關(guān)的不良反應(yīng)，包括失眠和精神病。因此，在臨床環(huán)境中需要仔細(xì)考慮夜間多巴胺水平，以平衡改善運(yùn)動功能的益處和潛在不良反應(yīng)的缺點(diǎn)。3.皮下注射阿撲嗎啡阿撲嗎啡是一種有效的長效多巴胺受體激動劑。研究已經(jīng)能夠定量證明，在夜間連續(xù)皮下輸注阿撲嗎啡后，PD患者的睡眠質(zhì)量有所改善和夜間運(yùn)動功能減退，肌張力障礙減少和翻身次數(shù)、速度和程度顯著改善4.左旋多巴/卡比多巴腸內(nèi)輸注和皮下注射在晚期帕金森病中，腸內(nèi)左旋多巴/卡比多巴凝膠輸注優(yōu)于口服治療最近的一項(xiàng)相關(guān)薈萃分析表明，至少有一項(xiàng)研究觀察到，在3、6、12、18和24個(gè)月時(shí)，左旋多巴/卡比多巴凝膠輸注對PDSS-2評分有臨床顯著改善，在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)對ESS評分有臨床顯著改，這表明腸內(nèi)左旋多巴/卡比多巴凝膠輸注可能會顯著改善PD患者的IBM癥狀。關(guān)于左旋多巴/卡比多巴連續(xù)皮下注射的裝置，以色列制藥公司NeuroDerm開發(fā)了一種小型胰島素泵狀泵樣泵，用于24小時(shí)皮下注射ND0612（左旋多巴和卡比多巴聯(lián)合藥物的液體制劑）ND0612正處于III期臨床試驗(yàn)中，已被證明對PD患者的運(yùn)動障礙有效;此外，它也被認(rèn)為對IBM有治療作用。??5.?羅替戈汀貼劑羅替戈汀貼劑是一種非麥角多巴胺能受體激動劑，具有透皮遞送系統(tǒng)，允許羅替戈汀在24小時(shí)內(nèi)連續(xù)穩(wěn)定地釋放，以持續(xù)多巴胺能給藥。當(dāng)使用多巴胺能藥物的連續(xù)給藥方法時(shí)，羅替戈汀貼劑基于夜間活動參數(shù)（例如床上翻身的次數(shù)和程度）的顯著改善，顯著改善夜間和清晨運(yùn)動癥狀;因此，羅替戈汀的療效已被客觀證明6.腦深部刺激手術(shù)幾項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，DBS可能與夜間癥狀的改善有關(guān)，包括DBS組總體UPDRS第II部分和第IV部分評分改善的趨勢。這些研究沒有專門評估帕金森病的夜間癥狀;然而，所有研究都評估了UPDRS第II部分和第IV部分，其中包括對患者在床上翻身和調(diào)整衣物的能力以及任何睡眠障礙的評估西醫(yī)是把翻身困難定義為三級以上的中晚期發(fā)病現(xiàn)象，其實(shí)是非常嚴(yán)峻的，其實(shí)這種非運(yùn)動癥狀中醫(yī)是能緩解的，我在最近兩個(gè)月經(jīng)歷了痛苦的翻身困難，我為了保守治療實(shí)在很無奈不得不求助于中醫(yī)，我看了中醫(yī)的書，我的舌苔偏紅色少許白，陰虛寒濕所致，帕金森病多年，本就肝腎陰血不足，日久損傷陽氣，并久病必瘀，虛風(fēng)內(nèi)動，肢體筋膜失養(yǎng)，出現(xiàn)肢體震顫，行動遲緩。我看到下面這方子和我比較像，我在考慮藥物沒有相克和危害性后就試用了。請大家千萬別模仿！我在網(wǎng)上看到一個(gè)方子，“我走路十分緩慢，行走很不方便，雙手僵硬非常不靈活，還伴有不自主的震顫，這些使我極度困難，生活完全不能自理，真是痛苦萬分?！苯?，湖南中醫(yī)研究所葛金文教授接診了一位帕金森病患者彭奶奶。老人受帕金森病困擾多年，行動十分不便，平常坐下、站起都需要花費(fèi)非常多的時(shí)間，并且伴有肢體不自主的震顫，曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療，癥狀并沒有明顯的改善，為尋求中西醫(yī)結(jié)合治療前來就診。葛金文教授詳細(xì)詢問患者病史，患者以“面部表情淡漠、肢體震顫、凍步、行走不穩(wěn)、運(yùn)動遲緩”為主要癥狀，舌暗紅，苔黃，脈細(xì)弦。葛金文教授中醫(yī)辨病為“顫證”，辨證為陰虛血瘀、虛風(fēng)內(nèi)動，擬方補(bǔ)肝腎、化瘀血、息肝風(fēng)，處方：生地10g、熟地黃10g、墨旱蓮15g、酒女貞子15g、鹽杜仲10g、燙狗脊10g、炒僵蠶10g、炒蒺藜10g、鉤藤15g（后入）、燙水蛭5g、炒地龍15g、川芎15g、當(dāng)歸10g、燀桃仁10g、川牛膝10g、淫羊藿10g、黃芪30g、麩炒蒼術(shù)10g、黃柏10g、砂仁5g后入、醋北柴胡10g、甘草片5g，日一劑，早晚溫服。一周以后患者前來復(fù)診，十分欣喜的來到診室，“感謝葛教授，我喝了7副中藥后雙手的震顫明顯減少了，走路平穩(wěn)了很多，做各種動作都變快了很多，心情也變好了”，彭奶奶還特意在診室快速來回走了幾次。我吃了15副基本晚上翻身困難好多了，第二副就有效果，我是陰虛我就用了，陽虛就別用了，所以千人千方是有道路的，大家不可亂用，關(guān)于如何辨別陰虛陽虛請醫(yī)生辯證看看。我說這個(gè)案例僅僅想告訴大家，中醫(yī)是能治療帕金森非運(yùn)動癥狀的，并不是讓大家用這個(gè)方子，我在此聲明！文章結(jié)尾，希望大家積極抗帕，多交流，多分享1現(xiàn)在社群比較多，多希望大家傳遞正能量，也希望您多轉(zhuǎn)發(fā)我的文章，讓更多帕友看到，這其實(shí)是一種求生抱團(tuán)的方法！最后我送大家一個(gè)視頻，身體僵硬的人如何翻身？2024年02月04日6027
0
3
-
2024年01月25日58
0
0
-
2024年01月21日55
0
0
-
2024年01月21日12
0
0
-
胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 呃，泰速達(dá)跟生婦羅有什么區(qū)別，吃哪個(gè)好？泰速達(dá)跟生婦羅的話效果比較全面啊，對非運(yùn)動癥狀也效果也比較好，特舒達(dá)的話，呃，對抖動的癥狀比較好，對其他癥狀的話沒有生副乳效果好，另外呢，生復(fù)羅的話，呃相對說胃部的副作用，就胃腸道副作用比反比較輕一些，然后太素達(dá)的話，胃腸道副作用反應(yīng)比較重，往往吃了以后會吐嘔吐，但吃了時(shí)間長了以后的話會好一些，所以的話導(dǎo)致就是說我們吃生婦侖的人，生婦羅的人呢多一點(diǎn)，吃泰索達(dá)的人呢少一些，就簡單講，你假如說正餐為主的，建議你吃碳素達(dá)，假如說非正餐為主的，那你可以吃生婦乳。 然后碳素他吃了以后，假如嘔吐的厲害的話，你可以先吃半片，然后呢，吃的時(shí)間飯后吃，吃的時(shí)間長了以后，胃部副作用消失以后呢，再改成一片，一天三次，都是飯后吃。2024年01月21日58
0
1
-
2024年01月21日54
0
2
-
杜秀玉主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)外科 深部腦刺激（DBS）技術(shù)治療帕金森病目前在全球范圍內(nèi)已經(jīng)廣泛開展，盡管其治療帕金森病的具體機(jī)制沒有完全清楚，但是對于很多接受DBS手術(shù)的帕金森病患者而言，癥狀得到了顯著的改善，顯著提高了生活質(zhì)量，而且DBS手術(shù)是安全、可逆、可調(diào)控的一種療法，根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示截止目前已經(jīng)有約244,000名患者接受了DBS手術(shù)治療。那么，在做DBS手術(shù)前有哪些方面是需要患者及家屬重點(diǎn)考慮的呢？追求DBS低風(fēng)險(xiǎn)、高獲益是醫(yī)生和患者共同追求的目標(biāo)。但是由于患者個(gè)體化的因素及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)因素，每個(gè)患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益是不同的。其中術(shù)前評估是衡量患者術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、獲益的關(guān)鍵手段之一，通過術(shù)前評估可以進(jìn)一步明確疾病的診斷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)獲益、可能的手術(shù)并發(fā)癥以及補(bǔ)救措施。患者與家屬可以參考風(fēng)險(xiǎn)、獲益評估意見，看能否接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及獲益是否值得。對于病情比較復(fù)雜的帕金森病患者建議多中心評估，從而有更多的參考意見。根據(jù)目前的臨床研究結(jié)果顯示，DBS手術(shù)對于帕金森病患者而言主要是解決了部分運(yùn)動癥狀，比如顫抖、僵直及動作緩慢等；也有部分報(bào)道表明DBS手術(shù)也可以使得帕金森病患者的一些非運(yùn)動癥狀也得以改善，比如疼痛、睡眠障礙、出汗等等。所以患者與家屬在DBS手術(shù)前一定要明確想通過手術(shù)解決哪些問題，例如患者非運(yùn)動癥狀比較重，那么通過DBS手術(shù)可能是解決不了的。中醫(yī)藥對于這些非運(yùn)動癥狀有時(shí)會有很好的療效。對于帕金森病患者而言，DBS手術(shù)后不是治療的終結(jié)，而是一種新的治療模式的開始，手術(shù)之后還需要一定時(shí)間的調(diào)控，包括DBS刺激器的程控和抗帕金森病調(diào)整藥物。這段時(shí)間需要周圍有人照顧和協(xié)助，對于癥狀相對較輕的患者DBS術(shù)后家屬的負(fù)擔(dān)要輕一些，高齡患者或者癥狀重、病程長的患者術(shù)后調(diào)控要復(fù)雜一些。但是手術(shù)醫(yī)生一般會為患者提供選擇適合本人的刺激器類型來減少這種不便。很多患者和家屬都知道DBS手術(shù)費(fèi)用很高，提到DBS手術(shù)都是望而卻步。但是，隨著國家醫(yī)保政策的不斷改革，目前部分地區(qū)DBS耗材已經(jīng)納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可以與常規(guī)手術(shù)一樣進(jìn)行報(bào)銷，但是前提一定是有醫(yī)保。所以，在進(jìn)行DBS手術(shù)前一定要看看自己手中的醫(yī)保，詢問當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策。也可以聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行咨詢。上海市中醫(yī)醫(yī)院杜秀玉神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)常年致力于帕金森病的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，通過DBS手術(shù)解決帕金森病的運(yùn)動癥狀，通過中醫(yī)藥技術(shù)治療帕金森病的非運(yùn)動癥狀，注重復(fù)雜疑難類型帕金森病患者的診治，最大程度提高每一位帕金森病患者的生活質(zhì)量。2024年01月20日48
0
0
-
胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 呃，吳教授好，然后呢，請問一個(gè)。 呃，人沒力氣是調(diào)左右電壓調(diào)高還是調(diào)低，假如說沒有力氣的話，通轉(zhuǎn)還是調(diào)高電壓，另外的話，你假哎還有一個(gè)沒有一體的話，我不知道你目前的服藥情況怎么樣，你假如藥性就是說通過可以也可以適當(dāng)，假如沒有異動的話，可以適當(dāng)增加藥量，呃，這個(gè)沒力氣的通常是電壓藥量。 解的太多引起。假如說。 呃沒有，呃沒有異動，然后你可以適當(dāng)增加呃藥量，然后呢，當(dāng)然你也可以增加一些電壓看看，呃應(yīng)該是調(diào)低，調(diào)低調(diào)高的話，就是一個(gè)最簡單的一個(gè)判斷辦法，就說你吃了藥性以后，力氣是好一點(diǎn)的，那這個(gè)時(shí)候呢，你就把電壓調(diào)高，我就要增加藥量，假如吃了藥以后癥狀反而加重了，正常，然后更加沒力氣的，那應(yīng)該調(diào)低電壓，所以的話，這個(gè)就也可以通過這樣方法來判斷，這個(gè)很簡單的一個(gè)判斷方法，就是服藥以后，假如說。 會好轉(zhuǎn)的，那應(yīng)該調(diào)高電壓，我家增加藥量，假如服藥以后電壓反而降低的，我家是。 然后的話，你這樣的話，你可以降低電壓，降低藥量。2024年01月07日60
1
2
-
耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病腦深部電刺激|帕金森病丘腦底核植入3.0T磁共振兼容腦深部電刺激系統(tǒng)術(shù)后早期的腦影像學(xué)改變及其對電極阻抗的影響摘要目的分析3.0T磁共振（MRI）兼容腦深部電刺激（DBS）系統(tǒng)在帕金森?。≒D）丘腦底核（STN）刺激術(shù)后早期的影像學(xué)改變及其對電極阻抗的影響。方法回顧性分析2022年10月至2023年4月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）進(jìn)行3.0TMRI兼容DBS系統(tǒng)STN-DBS手術(shù)治療的43例PD患者資料，男27例，女16例，年齡43~68（56±5）歲。所有患者進(jìn)行了術(shù)后1周頭部3.0TMRI、頭部CT掃描和阻抗測定，15例患者在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行了頭部3.0TMRI和阻抗測定，比較3.0TMRI掃描前后電極觸點(diǎn)阻抗值的差異，并且分析患者術(shù)后電極周邊水腫（PLE）的發(fā)生情況，比較兩種成像在PLE檢出率的差別；比較不同微電極記錄（MER）次數(shù)、不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的PLE差異；并分析電極阻抗與核團(tuán)周邊水腫（SE）體積的相關(guān)性。結(jié)果43例患者均成功完成手術(shù)，共植入86根電極，術(shù)后1周和1個(gè)月行3.0TMRI檢查前后的電極阻抗值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3.0TMRI的PLE的檢出率為95.12%（39/43），顯著高于CT成像的17.07%（7/43）（χ2=50.705，P<0.001）；術(shù)后1周，與單次MER組相比，多次MER組PLE的發(fā)生率和體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月時(shí)PLE體積［M（Q1，Q3），0（0，1.211）cm3］與1周［0.243（0，2.914）cm3］相比顯著縮?。╖=-3.408，P=0.001）；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)電極觸點(diǎn)阻抗呈先降低后升高的趨勢，且與SE體積呈負(fù)相關(guān)（r=-0.317，P=0.014）。結(jié)論3.0TMRI兼容DBS設(shè)備應(yīng)用于PD患者的DBS手術(shù)治療，提升了患者術(shù)后早期的影像評估準(zhǔn)確性；術(shù)后1個(gè)月時(shí)隨著核團(tuán)周邊水腫的消退電極阻抗更穩(wěn)定，適合首次程控。腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）是一種安全有效、成熟的神經(jīng)調(diào)控治療術(shù)式，可以顯著改善中晚期帕金森?。≒arkinson′sdisease，PD）患者的運(yùn)動癥狀和部分非運(yùn)動癥狀，提升患者的自理能力和生活質(zhì)量［1-3］。但是，傳統(tǒng)的DBS系統(tǒng)在磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）兼容性方面存在明顯的限制。早期的DBS設(shè)備無法兼容MRI檢查，盡管隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前臨床常用的DBS設(shè)備可以實(shí)現(xiàn)關(guān)機(jī)狀態(tài)下1.5TMRI的檢查［4］，但短暫關(guān)機(jī)可能導(dǎo)致部分患者的明顯不適，或關(guān)機(jī)后無法控制肢體抖動難以完成MRI檢查。此外，1.5TMRI成像分辨率較低難以達(dá)到臨床診療的要求［5］。既不利于PD患者合并疾病的檢查診療［6］，也不利于PD在DBS術(shù)后的影像學(xué)觀察。中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）于2022年10月10日開始應(yīng)用3.0TMRI兼容的DBS系統(tǒng)進(jìn)行丘腦底核（subthalamicnucleus，STN）刺激術(shù)治療PD以來，至2023年4月30日完成43例PD的STN-DBS手術(shù)，本研究分析術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的影像學(xué)改變及其對電極阻抗的影響，探討該系統(tǒng)在患者術(shù)后早期的臨床指導(dǎo)作用，旨在為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。對象與方法一、一般資料本研究為隨訪研究，通過醫(yī)院倫理審查（倫理號：2022-RE-154），患者知情同意。回顧性分析2022年10月至2023年4月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）接受3.0TMRI兼容DBS手術(shù)治療的43例PD患者臨床資料。其中男27例，女16例，年齡43~68（56±5）歲，病程5~23（9±4）年，Hoehn-Yahr（H-Y）分期2.5~4.0（3.2±0.6）期，左旋多巴等效劑量（710±309）mg，左旋多巴沖擊試驗(yàn)改善率34.6%~93.0%（62.0%±14.1%）。二、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)1.入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性PD患者符合2016年發(fā)布的《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］，或符合2015年國際帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)會（MDS）原發(fā)性PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18歲且≤75歲。（2）病程≥5年的PD患者。以震顫為主的PD患者，經(jīng)規(guī)范的藥物治療震顫改善不理想且震顫嚴(yán)重，影響患者的生命質(zhì)量，經(jīng)過評估后放寬至3年［8］。（3）關(guān)期H-Y分期為2.5~4期。（4）關(guān)期統(tǒng)一帕金森病評分量表（unifiedParkinson′sdiseaseratingscale，UPDRS）運(yùn)動部分評分≥30分且急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)改善率≥30%。（5）認(rèn)知功能基本正常的患者。（6）患者或其家屬能夠充分理解手術(shù)，有合理的術(shù)后預(yù)期，依從性良好，能夠配合完成術(shù)后隨訪要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在嚴(yán)重的精神障礙等；（2）患者存在嚴(yán)重的心肺等重要臟器功能障礙等手術(shù)禁忌而無法手術(shù)；（3）患者存在幽閉恐懼癥或者體內(nèi)有金屬植入物導(dǎo)致無法進(jìn)行MRI檢查。三、方法1.手術(shù)方法：所有PD患者入院后完善相關(guān)檢查和評估，排除手術(shù)禁忌后行微電極輔助下雙側(cè)STN-DBS手術(shù)。手術(shù)當(dāng)天局麻下安裝頭部Lekesell-G型立體定向框架基座，掃描MRIT2導(dǎo)航后采用Surgiplan手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)（瑞典ELEKTA公司）進(jìn)行手術(shù)計(jì)劃，選取靶點(diǎn)和穿刺角度，注意穿刺路徑避開腦溝、血管和腦室，局麻下切口頭皮并鉆孔，利用電生理記錄系統(tǒng)（以色列αΩ公司，NeuroNav）行微電極記錄（microelectroderecording，MER），記錄到典型STN放電信號后植入永久電極（北京品馳醫(yī)療公司，L301CS），檢測阻抗正常后行術(shù)中臨時(shí)電刺激驗(yàn)證療效和不良反應(yīng)，無明顯不良反應(yīng)后同法行對側(cè)電極植入。全麻后，耳后頸旁做皮下隧道，置入延伸導(dǎo)線（北京品馳醫(yī)療公司，E202C），將延伸導(dǎo)線與電極連接，測試連接處阻抗，50~150Ω說明電極和延伸導(dǎo)線處抗磁涂層連續(xù)（圖1），然后在鎖骨下做皮膚囊袋植入脈沖發(fā)生器（北京品馳醫(yī)療公司，G106R）并連接延伸導(dǎo)線，測試整套設(shè)備阻抗正常后縫合切口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防癲癇、預(yù)防感染等治療。圖1?帕金森病患者行3.0T磁共振兼容腦深部電刺激術(shù)中電極和延伸導(dǎo)線連接處阻抗的測定2.影像掃描方法：所有患者術(shù)后1周行頭部3.0TMRI（美國通用醫(yī)療公司，DiscoveryMR750）和薄層CT掃描；術(shù)后1個(gè)月返院進(jìn)行首次參數(shù)程控的患者也行3.0TMRI檢查。DBS術(shù)后的MRI檢查均在掃描前測定電極阻抗并開啟MRI掃描模式。（1）MRI掃描參數(shù)：患者平臥位，通過楔形海綿固定盡量減少掃描期間的頭部運(yùn)動，掃描基線盡量與AC-PC平行。3DT1：重復(fù)時(shí)間（TR）=8.46ms、回波時(shí)間（TE）=3.25ms，掃描視野（FOV）=256mm×256mm，矩陣為256×256，體素1mm×1mm×1mm，層間距0mm；T2導(dǎo)航：TR=100ms、TE=400ms，F(xiàn)OV=256mm×256mm，矩陣為256×256，體素1mm×1mm×2mm，層厚2mm、層間距0mm。（2）頭部CT平掃參數(shù)：管電壓120kV，水平掃描，F(xiàn)OV=256mm×256mm，體素0.5mm×0.5mm×0.625mm，層厚0.625mm，層間距0mm。3.量表評估方法：患者在術(shù)前進(jìn)行左旋多巴沖擊試驗(yàn)，分別記錄藥物關(guān)期帕金森病統(tǒng)一量表運(yùn)動部分（UPDRS-Ⅲ）評分作為基線值，并計(jì)算沖擊試驗(yàn)改善率。4.電極阻抗值測定方法：所有的患者分別在術(shù)中植入后立即（0d）、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月開機(jī)前分別進(jìn)行阻抗測定。其中只要患者行術(shù)后MRI檢測，均分別在MRI檢查前、后行阻抗測定。5.電極周邊水腫（peri-leadcerebraledema，PLE）的評估和體積測定：（1）PLE的評估：以術(shù)后1周的影像來判斷是否存在PLE，采用ITK-SNAP軟件（v4.0.0）（www.itksnap.org）導(dǎo)入患者術(shù)后1周的頭部的CT薄層成像和3.0TMRIT2導(dǎo)航序列，其中，在MRIT2加權(quán)像上電極周邊存在異常長T2信號判斷為存在PLE，CT上如電極周邊存在異常低密度則判斷為存在PLE（圖2），比較兩者在PLE檢出率的差別。（2）PLE的體積計(jì)算：采用ITK-SNAP軟件（v4.0.0）導(dǎo)入術(shù)后1周的T2導(dǎo)航序列后，由醫(yī)生逐層手動勾畫電極周邊的異常長T2信號，軟件自動計(jì)算水腫體積并記錄。分別計(jì)算雙側(cè)的額葉皮質(zhì)下水腫（frontalsubcorticaledema，F(xiàn)E）和核團(tuán)周邊水腫（peri-STNedema，SE）體積，其中FE定義為：自電極從額葉入顱的層面至腦室系統(tǒng)出現(xiàn)的層面水腫；SE定義為：電極植入STN核團(tuán)周邊，電極觸點(diǎn)段的水腫（圖3）。（3）PLE與時(shí)間的關(guān)系：術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行了MRI隨訪的患者同樣進(jìn)行PLE的評估和體積測定，分析PLE與時(shí)間的關(guān)系。圖2?帕金森病患者術(shù)后1周頭部MRI和CT上顯示電極周邊水腫A：MRI顯示電極周邊水腫（PLE）（箭頭）；B：CT顯示PLE（箭頭）圖3?帕金森病患者術(shù)后頭部3.0TMRIT2顯示電極周邊水腫a為額葉皮質(zhì)下電極周邊水腫；b為丘腦底核核團(tuán)電極周邊水腫四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料中，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用xˉ±s表示，自身前后采用配對樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用M（Q1，Q3）表示，統(tǒng)計(jì)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。結(jié)果一、STN-DBS手術(shù)和首次程控情況43例PD患者均手術(shù)成功，共植入86根電極，除了少量顱內(nèi)積氣，未發(fā)生顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中臨時(shí)測試和術(shù)后測試阻抗均正常，未發(fā)生電極等設(shè)備故障。首側(cè)MER1~3次，平均1.16次，記錄到STN核團(tuán)電信號長度（5.44±1.07）mm，第二側(cè)MER1~2次，平均1.09次，長度（5.63±1.07）mm。術(shù)后1個(gè)月，15例患者進(jìn)行藥物關(guān)期的首次程控（開機(jī)），程控結(jié)束后30minUPDRS-Ⅲ評分為（24.07±8.60）分，明顯低于術(shù)前關(guān)期評分［（54.33±14.88）分，t=10.90，P<0.001］。二、術(shù)后3.0TMRI掃描前后電極阻抗值的變化43例患者均于術(shù)后1周進(jìn)行3.0TMRI掃描，掃描序列包括3DT1和T2導(dǎo)航序列，時(shí)間9~10min；15例患者在術(shù)后1個(gè)月開機(jī)時(shí)進(jìn)行了3.0TMRI掃描，掃描序列包括3DT1、T2導(dǎo)航、Bold、DTI序列，時(shí)間20~30min；掃描過程中觀察射頻能量特定吸收率（specificabsorptionrate，SAR）值均低于1.31W/kg，掃描時(shí)長和磁場射頻強(qiáng)度均符合DBS設(shè)備要求。分別在術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月掃描前后進(jìn)行1~8觸點(diǎn)的阻抗測定，比較平均值，結(jié)果顯示前后阻抗差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1、2）。三、PLE發(fā)生情況和分析1.3.0TMRI和CT成像PLE檢出率的比較：以術(shù)后1周的影像學(xué)分析PLE發(fā)生率，43例患者去除2例抖動嚴(yán)重難以判斷的病例，剩余41例患者，其中3.0TT2加權(quán)像觀察共有39例發(fā)生PLE，病例發(fā)生率95.12%，CT掃描7例患者顯示PLE，病例發(fā)生率17.07%，兩者相比結(jié)果顯示3.0TMRI在PLE檢出率顯著高于CT成像（χ2=50.75，?P<0.001）。2.STN-DBS植入后1周，腦組織PLE發(fā)生率：以術(shù)后1周3.0TT2加權(quán)像為標(biāo)準(zhǔn)，評估PLE，82根電極（每側(cè)大腦1根）中共有62側(cè)發(fā)生率PLE，側(cè)別發(fā)生率達(dá)75.61%。根據(jù)發(fā)生部位劃分，左側(cè)FE、右側(cè)FE、左側(cè)SE、右側(cè)SE發(fā)生率分別為68.29%（28/41）、82.93%（34/41）、26.83%（11/41）和17.07%（7/41），統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示兩側(cè)的FE和SE發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FE：χ2=2.381，?P=0.198；SE：χ2=1.139，?P=0.424）。3.不同MER次數(shù)組的PLE比較：根據(jù)MER次數(shù)分為單次組（僅進(jìn)行1次MER）和多次組（進(jìn)行MER2~3次），比較兩組術(shù)后1周PLE發(fā)生率和體積的差異，結(jié)果顯示，多次組PLE發(fā)生率和體積更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。4.不同時(shí)間PLE的變化：15例患者在術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月均進(jìn)行了3.0TMRI掃描，比較這15例患者兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的按側(cè)別的PLE檢出率、體積，結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月側(cè)別PLE檢出率為33.33%（10/30），低于術(shù)后1周的50.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但術(shù)后1個(gè)月PLE體積顯著低于術(shù)后1周的體積（表4、圖4）。圖4?帕金森病患者丘腦底核腦深部電刺激術(shù)后PLE的變化A：術(shù)后1周患者PLE顯著；B：術(shù)后1個(gè)月患者PLE減輕，SE基本消退；PLE為電極周邊水腫；SE為核團(tuán)周邊水腫四、圍手術(shù)期觸點(diǎn)阻抗的變化與核團(tuán)PLE的關(guān)系15例患者在術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月均進(jìn)行了3.0TMRI掃描和阻抗值測定，分別取單側(cè)電極4個(gè)觸點(diǎn)阻抗的平均值作為單側(cè)電極的阻抗值，比較兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)阻抗值的變化；且與同側(cè)核團(tuán)PLE體積做相關(guān)性分析，結(jié)果顯示術(shù)后1周時(shí)電極阻抗下降，到術(shù)后1個(gè)月后升高，且阻抗值與同側(cè)核團(tuán)水腫體積呈相關(guān)性（r=-0.317，P=0.014）（表5）。討論P(yáng)D患者常見于中老年人群，該人群對3.0TMRI檢查的需求很高，有研究顯示56%~57%的DBS患者在植入5年內(nèi)需要進(jìn)行MRI掃描，在10年內(nèi)這一比例提高到66%~75%［9］。但是，由于材料和電路設(shè)計(jì)等限制，目前臨床常用的DBS設(shè)備只能在關(guān)機(jī)狀態(tài)下兼容1.5TMRI，不利于術(shù)后患者的高場強(qiáng)MRI檢查，也造成了患者術(shù)后早期影像學(xué)評估不充分。本研究使用3.0TMRI兼容DBS治療PD，并在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3.0TMRI影像學(xué)評估，分析該時(shí)期患者的電極阻抗改變、PLE的發(fā)生情況等，以期為臨床推廣應(yīng)用提供參考。本研究中，患者于術(shù)后1周進(jìn)行臨時(shí)開機(jī)狀態(tài)下的3.0TMRI檢查，術(shù)后1個(gè)月選擇現(xiàn)場開機(jī)的15例患者也進(jìn)行了3.0TMRI檢查，總共進(jìn)行了58次的術(shù)后3.0TMRI檢查，MRI掃描時(shí)間和SAR值均符合該設(shè)備說明書要求。分別記錄術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月，患者掃描前后各觸點(diǎn)的阻抗值并對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明3.0TMRI檢查不會造成該設(shè)備電路的異常和阻抗顯著變化。DBS所致的PLE是一種局部的圍繞在電極周邊的水腫，其原因尚未完全明確，一般認(rèn)為其病理生理機(jī)制可能與術(shù)中沖洗液、腦靜脈梗死、微出血、炎癥反應(yīng)［10］或機(jī)械性損傷造成血腦屏障破壞有關(guān)。Saitoh等［11］基于增強(qiáng)掃描描述了兩種主要類型的水腫：（1）深部白質(zhì)中的局限性水腫可能與微血管閉塞有關(guān)；（2）表面白質(zhì)廣泛水腫可能與其他機(jī)制有關(guān)，因?yàn)槿狈ξ⒀荛]塞的征象。前瞻性的MRI研究表明PLE發(fā)生率可高達(dá)84.62%~100%［12-13］，然而由于安全性的考慮，臨床常使用CT成像進(jìn)行術(shù)后影像學(xué)檢查，而CT在軟組織分辨率方面較低且存在電極觸點(diǎn)周圍的金屬偽影［14］，導(dǎo)致其在PLE檢測方面的靈敏度低于MRI［15-16］，因此PLE的臨床意義和影響也未得到充分研究。本研究通過術(shù)后1周的3.0TMRI直接分析PLE情況，并與CT成像相比較，結(jié)果顯示，3.0TT2加權(quán)像顯示病例PLE發(fā)生率高達(dá)95.12%，說明PLE是一種DBS術(shù)后常見的腦影像學(xué)改變。且3.0TMRI對PLE的檢出率顯著高于CT成像的17.07%，說明與CT掃描相比，術(shù)后3.0TMRI在診斷PLE上準(zhǔn)確率更高。進(jìn)一步按側(cè)別統(tǒng)計(jì)PLE，顯示側(cè)別發(fā)生率達(dá)75.61%。根據(jù)發(fā)生部位劃分，左側(cè)FE、右側(cè)FE、左側(cè)SE、右側(cè)SEPLE發(fā)生率分別為68.29%（28/41）、82.93%（34/41）、26.83%（11/41）和17.07%（7/41），兩側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，本研究比較不同MER次數(shù)組的PLE發(fā)生率、體積的差異，結(jié)果顯示相較于單次MER組，多次MER組的PLE發(fā)生率和體積均更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)楸狙芯恐羞M(jìn)行多次MER的側(cè)別較少導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)誤差較大，有關(guān)此方面有待進(jìn)一步研究。以往的研究結(jié)果顯示多次的MER可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)［17］，而本研究利用3.0TMRI來分析MER次數(shù)與PLE的關(guān)系，提示進(jìn)行更多次的MER可能會增加PLE發(fā)生概率和程度，術(shù)前精確影像定位后采用單通道MER，一次性記錄到滿意電信號后植入電極，有助于降低PLE的發(fā)生率和程度。進(jìn)一步對15例患者進(jìn)行了術(shù)后1個(gè)月PLE和術(shù)后1周的對比分析，結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的推移，PLE發(fā)生率較1周時(shí)顯著降低，水腫體積縮小。其他文獻(xiàn)也報(bào)道了類似的結(jié)果［18］。有文獻(xiàn)報(bào)道，PLE可以持續(xù)到術(shù)后70d［19］，Nishiguchi等［20］的研究報(bào)道PLE在術(shù)后3個(gè)月完全消失，可見PLE是一種緩慢的過程，多數(shù)無需特殊治療可逐漸消失。此外，本研究按時(shí)間縱向隨訪電極平均阻抗的變化情況，結(jié)果顯示電極阻抗術(shù)后1個(gè)月內(nèi)存在著先降低后升高的變化，且相關(guān)性分析顯示電極阻抗與核團(tuán)PLE體積存在低度負(fù)相關(guān)性（r=-0.317，P=0.014），即核團(tuán)PLE越高，電極阻抗越低，而隨著時(shí)間的推移，核團(tuán)PLE逐漸減退，其觸點(diǎn)阻抗逐漸升高且趨于穩(wěn)定。結(jié)合臨床，提示術(shù)后1個(gè)月時(shí)患者的觸點(diǎn)阻抗更為穩(wěn)定，更適合進(jìn)行首次參數(shù)調(diào)控（開機(jī)）［21］，調(diào)控頻次也更少［20］。綜上所述，3.0TMRI兼容DBS設(shè)備應(yīng)用于PD患者的手術(shù)治療，能滿足患者的高場強(qiáng)MRI檢查需求，提升患者術(shù)后早期的影像評估準(zhǔn)確性和病情管理水平，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。2024年01月04日2806
0
0
帕金森相關(guān)科普號
趙桂憲醫(yī)生的科普號
趙桂憲 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
1.7萬粉絲100.4萬閱讀
張廣健醫(yī)生的科普號
張廣健 主治醫(yī)師
濰坊市人民醫(yī)院
神經(jīng)外科
2粉絲392閱讀
潘力醫(yī)生的科普號
潘力 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
神經(jīng)外科
636粉絲3.2萬閱讀