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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 早讀|帕金森病臥位高血壓的降壓用藥引言帕金森?。≒D）臨床較常見，在其病程中可出現(xiàn)血壓異常的表現(xiàn)，如臥位高血壓（SH）、直立性低血壓/體位性低血壓（OH）、餐后低血壓（PPH），其中SH為仰臥位休息至少5min后臥位血壓≥140/90mmHg或24h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）中清醒狀態(tài)臥位血壓平均值≥135/85mmHg或夜間睡眠狀態(tài)臥位血壓平均值≥120/70mmHg，輕度nSH為收縮壓140-159或舒張壓90-99mmHg，中度nSH為收縮壓160-179或舒張壓100-109mmHg，重度nSH為收縮壓≥180或舒張壓≥110mmHg。SH可分為神經(jīng)源性臥位高血壓（nSH）與非nSH，其中PD者中主要是nSH，其上升的幅度與神經(jīng)源性O(shè)H（nOH）下降幅度呈正相關(guān)，機制與自主神經(jīng)功能衰竭致血漿去甲腎上腺素水平較低、循環(huán)血管阻力增加、鹽皮質(zhì)激素受體激活等有關(guān)。SH降壓治療需在不加重低血壓時盡量避免高血壓所致的靶器官損害，推薦選用中短效降壓藥物，以降低死亡率與致殘率，重度nSH主張考慮睡前使用短效降壓藥物個體化治療。那么，帕金森病臥位高血壓如何選用降壓藥物呢？01血管緊張素受體阻滯劑（ARB）ARB氯沙坦可降壓，能大幅降低臥位收縮壓，減少夜間尿鈉排泄，不加重nOH，還可預防與降低心血管事件，減少蛋白尿與微量白蛋白尿排泄，改善腎臟疾病，降尿酸，預防房顫，于OH合并SH。推薦氯沙坦劑量為50mg/次，睡前服用，可增至最大耐受劑量100mg。注意事項：可見咳嗽、血鉀升高、頭痛、上呼吸道感染、肌酐水平增高、肝功能異常、味覺障礙、血管性水腫等。禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥、嚴重肝損害、曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫、妊娠婦女等。與非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）聯(lián)用，可使腎損害的發(fā)生風險增加，并降低前者的降壓效果。避免與保鉀利尿劑合用。使用氨磷汀前停用氯沙坦至少24h，若無法停藥勿用氨磷汀。02β受體阻滯劑奈必洛爾為第三代β受體阻滯劑，屬于選擇性β1受體阻滯劑，可降壓，能有效降低夜間血壓，且不加重晨起OH，還減慢心率、抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、降低心血管事件風險，可用于治療SH。推薦奈必洛爾劑量為5mg/次，睡前口服。注意事項：可見頭痛、頭暈、眩暈、疲勞、肢體冷感、抑郁、心動過緩、失眠、肝功能異常、糖脂代謝紊亂等。禁用于急性心衰、支氣管哮喘、竇性心動過緩、氣道痙攣狀態(tài)、二三度房室傳導阻滯、高度竇房傳導阻滯、心源性休克、未安裝起搏器的病態(tài)竇房結(jié)綜合征者。與利血平聯(lián)用，可引起嚴重心動過緩、暈厥。與維拉帕米、地爾硫?聯(lián)用，可增加對竇房結(jié)、房室結(jié)的抑制，增加負性肌力，致低血壓、心動過緩。與降糖藥物聯(lián)用，可能掩蓋低血糖反應。03鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）選擇性MRA依普利酮可降壓、利尿，能有效降低夜間血壓，且不會加重晨起OH，還降低心血管事件、減少蛋白尿，有心、腎保護作用，可用于治療SH。推薦依普利酮劑量為50mg/次，睡前口服。注意事項：可見高鉀血癥、短暫的肌酐升高/eGFR水平下降、頭痛、頭暈、男性乳房發(fā)育異常、皮疹等。禁用于高鉀血癥、嚴重腎功能不全者[eGFR＜30ml/（min﹒1.73m2）]。合用ARB、NSAIDs、β受體阻滯劑等可增加高鉀血癥的發(fā)生風險。04硝酸酯類藥物內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，可舒張血管平滑肌，如硝酸甘油經(jīng)皮貼劑，能降低臥位收縮壓，常輔助治療SH。推薦硝酸甘油貼片初始劑量為0.025mg/h，可增量至0.2mg/h，睡前使用，起床前取下，清晨需及時移除，以防加重晨起OH癥狀。注意事項：可見頭痛、口干、眩暈、虛弱、蒼白、心悸、反射性心動過速、心絞痛加重、心率加快、面部潮紅、出汗、暈厥、直立性低血壓、顱內(nèi)壓升高、高鐵血紅蛋白血癥（長期大量）、眼壓升高等。禁用于嚴重貧血、心肌梗死早期（有嚴重低血壓、心動過速時）、顱內(nèi)壓增高、青光眼者。禁與5型磷酸二酯酶抑制劑如西地那非、伐地那非、他達那非聯(lián)用。與降壓藥物、血管擴張劑合用，可使體位性低血壓作用增強。05α2受體激動劑如可樂定，可降壓，能有效降低夜間血壓，可用于治療SH。為避免加重晨起OH，需前一天傍晚服用。推薦可樂定起始劑量為75μg，傍晚服用，若效果不明顯,可增量至150μg。注意事項：可見口干、倦怠、頭痛、頭暈、抑郁、便秘、鎮(zhèn)靜、體重增加、多夢、淡漠、失眠、減慢心率等，可能影響認知功能。與β受體阻滯劑聯(lián)用后停藥，可增加可樂定的撤藥綜合征危象，β受體阻滯劑可引起加劇反跳性高血壓，故宜先停β受體阻滯劑，再停可樂定。與多塞平、丙米嗪聯(lián)用，可降低前者的降壓效果。06鈣通道阻滯劑（CCB）可擴血管、降血壓，考慮選用短效CCB如硝苯地平片，可引起整晚血壓持續(xù)降低，降低收縮壓，還抗動脈粥樣硬化、促尿鈉排泄，可用于治療SH。推薦硝苯地平片10-30mg/次，睡前口服。因可誘發(fā)夜間尿鈉排泄，加重第二天晨起OH癥狀，故其在SH中的使用受限制。注意事項：可見頭痛、頭暈、踝部水腫、牙齦增生、乏力、便秘、面部潮紅、低血壓、心絞痛發(fā)作等。慎用于心衰、快速性心律失常者。與氯吡格雷聯(lián)用，可增加血栓形成風險。與β受體阻滯劑合用，可加重心衰、低血壓、心絞痛。2023年12月04日3248
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 時隔3年，《帕金森病血壓管理專家共識（第二版）》更新，要點一文速遞！帕金森?。≒D）其臨床表現(xiàn)主要包括運動癥狀和非運動癥狀兩大方面，其中以直立性低血壓（體位性低血壓，OH）為代表的血壓異常，作為一種常見的非運動癥狀（NMSs），可發(fā)生在帕金森病病程的任一時間點，既與患者的自主神經(jīng)功能異常息息相關(guān)，也與抗帕金森病藥物應用的副作用密切有關(guān)，并成為嚴重影響患者生活質(zhì)量的重要因素。國內(nèi)多位知名專家總結(jié)近2年關(guān)于帕金森病血壓管理的研究進展，結(jié)合臨床實踐，在2020年帕金森病血壓管理的專家共識基礎(chǔ)上進行更新和修訂，推出《帕金森病血壓管理專家共識（第二版）》。今天一起學習PD常見血壓異常的推薦意見。OH非藥物治療無法緩解癥狀時，應使用合適的藥物干預。推薦：氟氫可的松，最大用量0.2mg/（kg·d），晨起頓服；需監(jiān)測血鉀和腎功能。推薦：米多君，起始劑量推薦2.5mg，2~3次/d，根據(jù)藥物療效和耐受情況，可間隔3d增加一次劑量，最大單次劑量10mg，3次/d；為防止臥位高血壓（SH），不應在晚餐后或就寢前4h內(nèi)服用；白天服用藥物后不宜短時間（3~4h）內(nèi)平臥。推薦：屈昔多巴，單次推薦劑量100~600mg，3次/d，具體劑量根據(jù)癥狀進行調(diào)整，可從最小劑量100mg開始，每隔48h增加100mg，同時監(jiān)測血壓，至癥狀明顯改善即可。推薦：托莫西汀常用于治療注意力缺陷，劑量較大，用于OH治療時推薦用量不超過18mg/d。推薦：目前不推薦單用溴吡斯的明治療OH，但可聯(lián)合其他升壓藥使用，單次劑量60mg，3次/d。表1帕金森病患者直立性低血壓的藥物治療推薦SH??藥物治療SH的藥物治療推薦使用中短效降壓藥。推薦：氯沙坦，睡前服用，單次推薦劑量50mg，可根據(jù)藥效和耐受性最大增加至100mg。推薦：依普利酮，單次劑量50mg，睡前口服;奈必洛爾，單次劑量5mg，睡前口服。推薦：可樂定，傍晚服用，起始劑量75μg，如效果不明顯，可增加至150μg。推薦：硝苯地平，單次劑量10~30mg，睡前口服。推薦：硝酸甘油貼片，初始劑量為0.025mg/h，可根據(jù)藥效和耐受性最大增加至0.2mg/h，睡前使用，起床前取下。表2帕金森病患者SH的藥物治療推薦PPH??藥物治療帕金森病患者PPH的藥物治療推薦抗帕金森病藥物相關(guān)的血壓異常?臨床處理原則及推薦建議推薦：對于藥物引起的低/高血壓，應及時調(diào)整劑量以使患者能夠耐受，如無改善可換用其他或聯(lián)合升/降壓藥物進行及時干預。若同時存在PPH，需避免餐后服用抗帕金森病藥物。帕金森病血壓異常引起的并發(fā)癥防治?臨床處理原則及推薦建議推薦：在明確由于低血壓所致暈厥后，需減量或停用降壓藥物。推薦收縮壓控制在140mmHg，選用較少引起OH的降壓藥，包括ACEI和ARB，睡前服用為佳。對于前列腺增生的患者，α受體阻滯劑僅在存在膀胱流出道梗阻時使用。對于帕金森病藥物相關(guān)的低血壓，應建議優(yōu)化治療以達到最低有效劑量。藥物治療：（1）米多君：有限的證據(jù)表明米多君可改善低血壓相關(guān)暈厥。（2）氟氫可的松、選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑及屈昔多巴雖可改善帕金森病患者OH癥狀，但目前暫無關(guān)于此三者在帕金森病低血壓相關(guān)暈厥中的研究數(shù)據(jù)。共識要點及流程總結(jié)建議對帕金森病患者進行分類管理，以便發(fā)現(xiàn)潛在的血壓異常并做出及時有效的應對措施，對帕金森病患者首要應當加強教育，增進其對疾病的認識，積極配合治療，以避免嚴重不良事件的發(fā)生。（1）建議對所有帕金森病患者進行常規(guī)血壓（臥立位血壓）的評估。（2）強烈建議對既往合并有異常血壓病史的帕金森病患者及時進行24hABPM，無論有無癥狀。（3）建議對確診的OH合并SH的帕金森病患者實施24hABPM隨訪，處理時更須小心謹慎，若處理不當極易造成劇烈的血壓波動，增加臨床不良事件發(fā)生風險。（4）要高度重視帕金森病低血壓引起的暈厥，如果首次發(fā)生，要注意與心源性、迷走反應性和其他原因引起的暈厥相鑒別，及時發(fā)現(xiàn)危險因素，早期干預處理，防止再次發(fā)生。（5）神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，尤其是運動障礙病專科醫(yī)師，需要在心血管內(nèi)科/高血壓科醫(yī)師的協(xié)助下，依據(jù)監(jiān)測結(jié)果對帕金森病患者的血壓進行適當干預并作為治療效果的判定標準，從而減少血壓波動造成的不良后果。帕金森病患者血壓異常處理流程見圖1。圖12023年12月01日3929
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2023年11月19日55
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 呃，他在這個怕又在問干細胞效果怎么樣，呃目前干細胞的話還做臨床試驗，總體來說呃效果的話現(xiàn)在呃都不可靠，都是不是效果怎么樣，現(xiàn)在效果就是呃不確定，效果不確定，可能短時間可能有點效果，遠期效果都不太好，現(xiàn)在目前效果也不穩(wěn)定，也不確定啊，總的來說的話是干細胞目前還處于臨床那個探索階段，就實驗階段還沒有床播，因為臨床那效果的話，遠遠達不到我們吃藥還跟做DB的手術(shù)的效果好，所以的話效果現(xiàn)在也還很難講有沒有效果啊，有沒有副作用，這個現(xiàn)在都還做臨床試驗階段，沒有個公認的說法，目前干細胞治療效果很好，那更沒有目前干細胞常規(guī)應用于臨床，呃，這個的話大家還是要耐心等待，我估計最近四五年不會有什么太大的進展。2023年11月19日40
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 喂，呃，這個他有講的啊，他是吃美多巴八年有異動怎么辦？ 呃，出現(xiàn)異動的話，是我們潘森病的是一個很常見的一個副作用，就藥物吃時間長了以后，是我們通常通常講的就是運動障礙性并發(fā)癥，假如出去運動的話，一個的話，你少吃多餐，然后的話就是說你本來吃三頓的，你總量不變的情況下，改成吃四頓。 啊，這一個方法，還有一個的話，你可以改變劑形，改變劑形，假如說本來是說笑的美多巴，那你可以試用，就晚石的心寧看看就是一片西寧，就是說相當于3/4每多巴，這是第二個方案，第三個方案的話，你在原來的基礎(chǔ)上，呃可以加一點呃金光丸，就金光丸的話，通常早上早飯后吃一片，呃，晚飯后呃，中飯后吃一片，晚上就不吃，晚上吃的會影響睡眠，然后的話，還有一個情況的話，像出現(xiàn)異動，你假如一般情況比較好，也比較年輕。 然后的話，我們要考慮手術(shù)，呃，做手術(shù)，因為你假如說單純移動的很厲害，你單純?nèi)タ空{(diào)藥的話，效果可能很有限，那手術(shù)的話也是一個唯一的一個辦法，唯一的辦法好吧。2023年11月19日35
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蔣偉主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 神經(jīng)外科 DBS治療運動障礙疾病的優(yōu)點除了手術(shù)創(chuàng)傷小、副作用少，最大的優(yōu)點是療效可以調(diào)控?？筛鶕?jù)患者不同的臨床表現(xiàn)和嚴重程度，通過調(diào)整刺激參數(shù)（電壓、脈寬和頻率）及不同刺激電極組合（單極刺激、雙極刺激、交叉電脈沖等）達到最佳的療效和最少的副作用。醫(yī)生通過專業(yè)的程控儀對各種參數(shù)進行程控，患者也可以通過簡易程控儀進行開關(guān)機和簡單的刺激電壓進行調(diào)整。DBS程控主要依靠醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗，本文歸納相關(guān)的程控知識，主要通過介紹帕金森病患者DBS的程控要點，希望能給需要了解DBS程控技術(shù)的朋友提供借鑒和參考。一、開啟刺激器開機（開啟刺激器）是DBS術(shù)后程控中最重要的一個步驟。開機時可測試植入電極每個觸點在不同刺激電壓的療效及副作用，從而確定每個電極觸點的“治療閾值”，最終選擇最佳的觸點進行長期刺激。開機測試結(jié)果必須詳細記錄，包括各刺激觸點的療效和副作用，各個觸點對不同的臨床癥狀的改善情況（如哪個觸點對強直改善較好，哪個觸點對震顫改善較好等），并根據(jù)各個刺激觸點的總體效果進行先后排序，該記錄可作為患者長期隨訪調(diào)整刺激參數(shù)的重要指導依據(jù)。良好的開機測試結(jié)果是保證DBS長期療效的重要因素，準確的開機測試記錄可避免在以后的隨訪過程中毫無目的地更換電極觸點，同時可作為設(shè)定和搭配不同刺激觸點組合的重要依據(jù)。1．開機時間??患者在植入腦深部刺激電極后，由于電極植入對核團的機械性毀損會出現(xiàn)“微毀損效應”，同時患者臨床癥狀可稍有緩解，其作用類似毀損術(shù)效果。該效應和植入電極后周圍細胞和組織的水腫有關(guān)。一般術(shù)后1～2周電極周圍水腫消失，“微毀損效應”也逐漸減退。為避免“微毀損效應”對刺激療效評估帶來的影響，開機一般在術(shù)后數(shù)周進行（通常為術(shù)后4周）。部分患者臨床癥狀較嚴重，藥物控制欠佳，希望盡早開機，可在術(shù)后2周進行（經(jīng)醫(yī)生評估微毀損效應已消失）。2．開機前準備?PD患者開機前需停用治療PD的藥物至少，以避免藥物療效的干擾，同時患者需存在較明顯臨床癥狀，以供測試時評估。開機最好選擇在上午進行，夜間作為藥物洗脫期可減少患者停藥的痛苦，同時充足的睡眠可保證患者較良好的精神狀態(tài)和配合，以保證開機測試的順利進行。開機時最好選擇較安靜的場所進行，以減少開機測試給患者帶來的疲勞和外界干擾。同時最好有較寬敞的場地，可以觀察患者步態(tài)情況。3．首次開機注意事項（1）根據(jù)患者的手術(shù)靶點和主要癥狀（震顫、強直等）進行初次程控；（2）檢查患者的手術(shù)傷口；（3）在第一次程控時，檢查并記錄設(shè)備的電阻值；（4）先程控病情較重肢體的一側(cè)，再程控較輕的一側(cè)；（5）確定每個觸點的域值和副作用，從而確定每個電極觸點的“治療域值”；（6）對于雙側(cè)程控，程控一側(cè)時，另一側(cè)最好保持關(guān)機狀態(tài)，以避免對側(cè)刺激可能帶來的干擾。4．電阻測試??首次程控時，檢查并記錄設(shè)備的電阻值，以保證設(shè)備的良好運行。操作界面中，測試電阻選擇電極電阻（electrodeimpedance）進行所有電極觸點組合的電阻進行測試。一般電阻值正常范圍為50～4000Ω，電阻值＞4000Ω，提示連接斷路（電極斷裂等原因），電阻值＜50Ω則提示連接短路（電極故障等原因）。如電阻值測試存在異常，可再次將測試電壓提升至3.0V進行重新測試。5．開機流程（以PD患者為例）（1）開機前評估：開機前先評估和記錄患者各臨床癥狀（強直、震顫、運動遲緩等）的嚴重程度，作為基線狀態(tài)。調(diào)整電壓后震顫和運動遲緩的改善通常較緩慢（數(shù)十秒至數(shù)分鐘），同時容易受患者情緒（緊張時震顫加重）和配合程度（疲勞可加重運動遲緩）的影響。強直對調(diào)整電壓后改善較快（20～30秒內(nèi)），受外界因素干擾較少，是最穩(wěn)定的癥狀（可隨刺激開關(guān)重復出現(xiàn)）。因此，強直可作為療效評價的可靠指標。如患者的強直癥狀不嚴重，可通過對側(cè)肢體的鏡像運動（伸握拳或手指拍打動作）來增高同側(cè)肢體的肌張力。震顫、運動遲緩、步態(tài)也可作為療效評估的癥狀。（2）開機測試：開機測試過程中保持脈寬60μs，頻率130Hz不變，主要以調(diào)整刺激電壓為主，刺激方式為單極刺激：脈沖發(fā)生器（internalpulsegenerator，IPG）為正極，電極觸點為負極。（3）程控順序：先程控病情較重肢體的一側(cè)，再程控較輕的一側(cè)。開機時通常從淺到深的觸點的順序，逐一測試各觸點的療效和副作用。（4）刺激電壓：刺激電壓起始通常為1.0V，每次遞增0.5～1.0V（根據(jù)患者的耐受情況），每次調(diào)整電壓均記錄各臨床癥狀的改善情況及副作用，以確定電壓治療的域值和副作用。一般電壓＜4.0V，且患者無明顯副作用時可采用快速增加電壓模式。如電壓＞4.0V，或患者已經(jīng)開始出現(xiàn)輕度副作用，則采用緩慢增加電壓模式，以減少患者的不適感。測試中如增加電壓后患者出現(xiàn)不能耐受的副作用，則需立即更換刺激觸點；如增加電壓后患者無明顯副作用，一般電壓增加至6.0V左右可更換刺激觸點。（5）療效評估：調(diào)整刺激電壓20～30秒后開始評估癥狀，記錄時可采用“+～++++”描述各癥狀的嚴重程度并記錄在不同電壓時癥狀的變化，也可采用改善率的形式記錄各癥狀在不同電壓的改善程度。（6）更換觸點：更換刺激觸點時，因前一觸點較高的電壓可能帶來后遺效應，需等待數(shù)分鐘待癥狀恢復至基線狀態(tài)才開始下一觸點的評估。（7）副作用觀察：記錄副作用時，需記錄過高電壓刺激靶點所致的副作用（如異動、面肌抽搐等）和刺激周圍組織所致的副作用（如構(gòu)音困難、復視、胸悶等）。刺激出現(xiàn)異動副作用提示觸點位置較準確，如出現(xiàn)刺激周圍組織所致副作用則提示觸點位置不佳。（8）注意事項：所有觸點測試結(jié)束后，綜合比較各觸點的療效和副作用，把療效電壓閾值最低（開始出現(xiàn)療效電壓最低的觸點）和副作用電壓閾值最高（開始出現(xiàn)副作用電壓最高的觸點）作為最佳刺激觸點。同時對各觸點的優(yōu)缺點進行排序，以便長期隨訪程控時作為參考。雙側(cè)電極各選擇一個最佳的刺激靶點開始長期電刺激治療，起始脈寬60μs，頻率130Hz，起始電壓不宜過高，1.0～1.5V為宜，暫繼續(xù)維持原來藥物劑量不變，待患者逐步適應，2周后可囑患者回訪再適當增加電壓。二、程控參數(shù)設(shè)置程控即通過控制和改變刺激參數(shù)（電壓、脈寬和頻率）及不同刺激電極組合（單極刺激、雙極刺激、交叉電脈沖等）來調(diào)整DBS治療效果。程控的復雜性：①每側(cè)電極有4個觸點，理論上有＞64種的觸點組合方式；②頻率：2～250Hz；③脈寬：60～450μs；④電壓：0.5～10.5V。實際上，常用的參數(shù)組合有以下幾種：①單極刺激>>雙極刺激；②通常使用一個觸點，很少用兩個相鄰的觸點；③頻率：130～180Hz(很少用到250Hz)；④電壓≤3.6V(很少更高)；⑤脈寬60～90μs(偶爾120μs)。1．電極選擇與搭配：每側(cè)電極4個觸點可設(shè)置為正極和負極，IPG可設(shè)為正極或取消設(shè)置，因此不同的電極搭配可形成不同的刺激環(huán)路。通常的設(shè)置可設(shè)置為單極刺激、雙極刺激和雙負極刺激。（1）單極刺激：單極刺激是目前最常采用的刺激模式，即IPG為正極（C+），選擇一個觸點為負極，也稱為單負極刺激。單負極刺激可在刺激點周圍輻射形成一個圓形的電流擴散區(qū)域。單極刺激輻射范圍較大，耗能小，療效較好。（2）雙極刺激：即將同一根電極的一個觸點設(shè)置為正極，另一個觸點設(shè)置為負極，同時取消IPG正極。雙極刺激輻射范圍比單極小，在兩個電極之間形成一個狹長的電流區(qū)域。因輻射范圍小，故副作用較單極刺激小，尤其適用于異動癥較嚴重的患者。但療效較弱，因此要提高療效，需要更大的電壓或電流。（3）雙負極刺激：即IPG為正極（C+），選擇相鄰的兩個觸點均設(shè)置為負極（查看開機記錄選擇療效最佳的兩個觸點）。雙極刺激產(chǎn)生兩個負極的疊加效應，故產(chǎn)生的電流能量更強，適用于單極刺激各參數(shù)均明顯升高時仍不能較好地改善癥狀的患者。其缺點是耗電量較大，兩個電極刺激輻射范圍廣，電流重疊區(qū)域能量較高，容易出現(xiàn)刺激相關(guān)副作用。2．電壓療效：電壓是DBS最常調(diào)整和最有效的參數(shù)，調(diào)整電壓對患者癥狀改善最快，療效肯定。升高電壓可增加對神經(jīng)纖維刺激的輻射距離，直接增加刺激電流，單極刺激電流幅度達到1mA時，對周圍神經(jīng)組織的刺激輻射范圍可達到2mm。在醫(yī)用程控儀中，操作者可隨意設(shè)定電壓參數(shù)，患者簡易程控儀僅能在一定安全范圍內(nèi)調(diào)整，通常為±0.4V，每次按鍵調(diào)整幅度可設(shè)置為0.05V或0.1V。根據(jù)能量計算公式，DBS總體能量釋放（totalelectricalenergydelivered，TEED）=[(電壓2×脈寬×頻率)/電阻]×1秒，可見調(diào)整電壓產(chǎn)生的能量最大，耗電量最少。電壓很少調(diào)整到9.5V，一般調(diào)整范圍為0.5～3.6V。當電壓＜3.6V時，耗電量和電壓成正比；超過3.6V時，耗電量陡然上升，耗電量指數(shù)倍數(shù)增加，而療效卻改善不明顯。當電壓超過3.6V時，則需考慮調(diào)整脈寬或頻率進行程控。3．脈寬療效：DBS雙側(cè)刺激裝置的脈寬可調(diào)整范圍為60～450μs。時值（Chronaxies）是評估刺激神經(jīng)纖維興奮性和所有脈寬的依據(jù)。丘腦對DBS刺激所需時值為65μs，蒼白球則為75μs。STN-DBS治療PD研究中，有學者認為脈寬的療效欠佳，而且耗電量較大，過高的脈寬可縮窄電壓有效治療窗，脈寬一般建議維持在60μs，當電壓＞3.6V癥狀改善不佳時才進一步調(diào)整脈寬。近期不少研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)整脈寬可改善震顫、強直癥狀；脈寬＞90μs可顯著增加刺激容積，可適用于調(diào)整電壓后療效欠佳的患者。4．頻率療效：調(diào)整頻率只增加刺激強度，提高刺激效能，但并不擴大刺激范圍。一般頻率＞100Hz才使DBS達到穩(wěn)定治療效果。有研究表明，低頻刺激（＜10Hz）可加重PD癥狀，刺激頻率＞50Hz才逐步顯現(xiàn)治療效果，并在130Hz達到最佳治療效果，頻率超過130Hz時療效增加較緩慢，并在200Hz形成一個平臺期，超過200Hz后療效不會繼續(xù)提高。刺激參數(shù)中，電壓和脈寬可以雙側(cè)電極各自調(diào)整，然而頻率僅有一個脈沖發(fā)生器產(chǎn)生，故頻率必須雙側(cè)同步調(diào)整，這樣大大限制了頻率的調(diào)整范圍。綜合以上因素，頻率一般建議維持在130Hz，患者癥狀加重時，建議首先調(diào)整電壓，其次調(diào)整脈寬，以上兩個參數(shù)療效欠佳或出現(xiàn)不能耐受副作用時再考慮調(diào)整頻率。近期也有不少研究表明，高頻刺激可改善震顫，而低頻刺激（60～130Hz）可顯著改善步態(tài)癥狀，但仍缺少大樣本的研究進一步證實。在程控過程中需調(diào)整頻率時，建議可適當增加/減少頻率（30～40Hz），初步觀察患者哪個調(diào)整方向有改善的趨勢，再進一步細化調(diào)整頻率。5．參數(shù)調(diào)整建議：對于初步接觸程控的，建議采用單極刺激，維持脈寬60μs及頻率130Hz不變，以調(diào)整電壓為主。對程控參數(shù)較熟悉的，如調(diào)整電壓療效欠佳，則可考慮適當調(diào)整脈寬、頻率，或嘗試改用雙負極刺激、雙極刺激等模式。參數(shù)調(diào)整的原則為：①最佳癥狀控制；②最小副作用；③延長脈沖發(fā)生器電池壽命（對使用可充電裝置患者則不需要考慮電池壽命）。6．程控流程常用的程控流程如下（1）程控前準備：建議停藥6～12小時，以觀察單純DBS的療效；（2）傾聽患者主訴及評估患者癥狀（包括強直、震顫、遲緩、步態(tài)等）；（3）打開程控儀，觀察既往開關(guān)機情況，記錄患者程控前參數(shù)；（4）輸入患者信息，以便保留數(shù)據(jù)；（5）開始程控，以調(diào)整電壓為主，必要時調(diào)整脈寬、頻率或更改電極搭配（詳見上述各參數(shù)療效）；（6）每次調(diào)整參數(shù)后評估和記錄患者改善情況及有無副作用；（7）設(shè)定最佳參數(shù)；（8）囑患者服藥，觀察藥物聯(lián)合DBS的治療效果及有無異動等副作用；（9）記錄程控后參數(shù)；（10）程控結(jié)束，交代患者注意事項（如調(diào)整藥物等）。門診時間：武漢同濟主院區(qū)周二上午武漢同濟光谷院區(qū)周二下午2023年11月12日347
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 面對帕金森病你是否還心存疑惑？問題一：帕金森病能否治愈？帕金森病無法治愈，帕金森病是發(fā)生于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)退行性變性疾病。主要的病變部位是腦內(nèi)黑質(zhì)。黑質(zhì)里的多巴胺能神經(jīng)元變性壞死，數(shù)量減少。這種神經(jīng)元數(shù)量減少到一定程度的時候就開始出現(xiàn)癥狀。隨著時間的進展，殘存的多巴胺能神經(jīng)元也越來也少，癥狀也就越來越嚴重。問題二：帕金森病發(fā)展到什么時候應該考慮手術(shù)治療？對于大部分帕金森病患者來說，在起病的早期，左旋多巴治療效果顯著，吃藥后癥狀改善明顯，這個時期持續(xù)大約4-5年的時間，在這個時期還不需要手術(shù)治療。當服用美多芭、息寧、安坦、金剛烷胺等藥物，療效降低，或服藥后出現(xiàn)開關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象、異動癥等，此時病情影響正常的生活與工作，就該考慮手術(shù)治療。開關(guān)現(xiàn)象：是指帕金森病癥狀在突然緩解和突然加重之間轉(zhuǎn)換，緩解時常有不自主運動，加重時全身僵硬、寸步難行。劑末現(xiàn)象：又稱療效減退，是指每次用藥后有效控制癥狀時間縮短，患者服藥后不久癥狀控制最好，幾小時后，癥狀逐漸加重，一直到下一次服藥后，癥狀又減輕。異動癥：是指帕金森病患者出現(xiàn)跳舞樣運動，肢體不受控制而隨意運動。運動并發(fā)癥早期進行腦深部電刺激手術(shù)，可比較充分發(fā)揮DBS的長期療效，DBS治療在改善運動癥狀和運動并發(fā)癥的同時，有望減少左旋多巴的劑量，降低運動并發(fā)癥的影響。但是，受醫(yī)療水平和經(jīng)濟社會條件的限制，國內(nèi)帕金森病患者通常在疾病的晚期才考慮手術(shù)治療。當藥物無法取得滿意的療效時即可考慮手術(shù)。在權(quán)衡風險和獲益的前提下，適當提前進行DBS治療，使得患者在有限的病程中充分受益于DBS的長期療效。問題三：腦部手術(shù)風險是不是很大？腦深部電刺激是立體定向手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小。手術(shù)中利用MRI、電生理記錄儀器、定向儀器和神經(jīng)導航等先進的設(shè)備，可以避開重要的神經(jīng)血管，避免了盲目性，手術(shù)范圍在1mm以內(nèi)，屬于微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后發(fā)生腦出血的幾率小于1%。問題四：老年人能不能耐受手術(shù)？腦深部電刺激手術(shù)分兩個步驟：第一步是腦內(nèi)電極植入。在這個過程中，患者采用局部麻醉，因此患者大部分時間處于清醒狀態(tài)，手術(shù)時間大約2-3小時。第二步是在胸部植入脈沖發(fā)生器。在這個過程中，患者采用插管全麻，手術(shù)時間大約1小時。對于大部分患者來說，只要不是有較嚴重心腦肺疾病，一般情況的老年人接受這個手術(shù)是很安全的。問題五：手術(shù)治療效果如何？根據(jù)接受腦起搏器治療的帕金森病患者效果統(tǒng)計來看，運作癥狀改善效果顯著。術(shù)后可全面改善帕金森病患者的肢體震顫、肌肉僵直、運動遲緩、平衡障礙等。經(jīng)過數(shù)月刺激，根據(jù)實際情況還可減少藥物的服用劑量，減輕開關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象、異動癥等。2023年11月09日124
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