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2023年11月05日
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2023年10月29日102
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 典型案例患者性別男性，年齡68歲，病齡五六年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每天一共服用3.75片，早上七點(diǎn)至八點(diǎn)各半片；上午十一點(diǎn)至十二點(diǎn)各半片；下午四點(diǎn)至五點(diǎn)各半片；晚上九點(diǎn)至十點(diǎn)0.75片，藥效時間三個小時左右。目前主要癥狀：凍結(jié)步態(tài)，拖步，動作慢，腿部無力，近半年說話非常困難，說話不清楚，有時候甚至想說什么說不出來，吃飯很困難，飲水經(jīng)常嗆咳。想要咨詢的問題：請問教授帕金森患者出現(xiàn)說話困難并發(fā)吞咽困難現(xiàn)象應(yīng)該怎么辦？這些癥狀能改善嗎？謝謝李教授。重點(diǎn)話題是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)說話困難、吞咽困難的情況應(yīng)該怎么辦。帕金森患者出現(xiàn)說話困難合并吞咽困難應(yīng)該怎么辦？這個患者男性，68歲，病史五六年的時間，在我們醫(yī)院就診過，目前用藥情況是美多芭每天的量是3.75片，什么概念呢？三片再增加四分之三，總量應(yīng)該是很多的。用藥的時間和方法是早上7-8點(diǎn)各半片，上午11-12點(diǎn)各半片，下午4-5點(diǎn)各半片，晚上9-10點(diǎn)四分之三片?？偟脕碚f，一天總服藥次數(shù)是七次，服藥時間是比較頻繁的，頻繁的原因從這個角度來看，時間并不是很長，所以我高度懷疑病史是不是真實(shí)的，如果是真實(shí)的，那么他的進(jìn)展比較快，藥效只有三個小時左右，小于四個小時意味著出現(xiàn)了劑末現(xiàn)象，目前藥效不足以支撐正常藥物使用的時間。另外主要的癥狀有凍結(jié)步態(tài)、拖步、動作慢、腿部無力，最近半年出現(xiàn)說話非常困難、說話不清楚，有時表達(dá)不出想說什么，表達(dá)不出來非常符合帕金森的言語障礙，吃飯也很困難，吃飯困難說明有吞咽困難的情況，飲水經(jīng)常有嗆咳。他想問帕金森患者出現(xiàn)說話困難并吞咽困難應(yīng)該怎么辦？這些癥狀能不能改善？我就這個話題展開講。先講說話困難，語言障礙和困言困難都叫做帕金森的中線癥狀，中線癥狀包括語言問題、步態(tài)問題，也就是說話說不清楚、吞咽困難，同時合并凍結(jié)步態(tài)、走路拖步加重，幾乎是同時出現(xiàn)。對于語言障礙來講，它是帕金森病比較常見的問題，有90%以上的患者會出現(xiàn)至少一種語言的障礙。有很多帕友說沒有感覺出來有這么高的比例，周圍其他帕友沒有出現(xiàn)過比較明顯的語言障礙，其實(shí)語言障礙包括很多種形式，比方說發(fā)聲弱、聲音小、聲調(diào)單一，有的人說說話比較清楚，但有的帕友說話聲調(diào)單一、單調(diào)，不像沒有得病時抑揚(yáng)頓挫、感情豐富的情況，這也是語言障礙的一種。另外是聲音嘶啞，不那么清晰，語言的清晰度和流利度下降了。通過這些語言障礙，影響了帕金森患者正常的交流，發(fā)病機(jī)制是什么樣的？還是根源，就是中腦多巴胺神經(jīng)元受到影響，腦內(nèi)、體內(nèi)多巴胺的減少引起了環(huán)路里紋狀體、丘腦多巴胺的減少。其他也有一些相關(guān)性，比方說環(huán)境因素、年齡老化、腺樣體功能的障礙，這都是它的一些因素。根本上來講，可以逐一分析發(fā)病的原因，說話和聽力是密切相關(guān)的，帕金森患者聽力損傷可以加重語言的障礙。隨著帕金森病的進(jìn)展，聽力可能會出現(xiàn)問題，大腦中樞對聽覺和語言的辨識度不夠，所以對語言表達(dá)的清晰度也不夠，這兩個是相關(guān)的，從大腦中樞來看，這兩者中樞信號傳導(dǎo)出現(xiàn)了問題，也就是聽覺中樞信號傳導(dǎo)出現(xiàn)問題會加重語言障礙。另外是語言運(yùn)動執(zhí)行的障礙，說話是應(yīng)用哪一些器官和肌肉來表達(dá)？口唇、舌頭、咽喉部的肌肉、聲帶都參與，當(dāng)帕金森病進(jìn)展到一定程度時，不僅僅能累積肢體，還會累積口腔部、咽喉部的肌肉，甚至包括聲帶。有很多帕金森病患者檢查時發(fā)現(xiàn)，聲門閉合的時間不對稱，會覺得發(fā)音不清楚，或有脫音，想表達(dá)的表達(dá)不出來，和以前的感覺不一樣，有的聲帶有震顫，這都是帕金森病說話不清楚的一些原因，有的嘴、舌頭非常僵硬，舌頭硬了之后，發(fā)音的能力減退了。再往后發(fā)展，帕金森患者會出現(xiàn)認(rèn)知障礙，認(rèn)知障礙導(dǎo)致帕金森患者語言的邏輯性減退，本來想表達(dá)一個非常簡單的事情，因?yàn)檎J(rèn)知障礙的事情，費(fèi)了很大的力氣，很難表達(dá)清楚真實(shí)想表達(dá)的概念，這是因?yàn)檎J(rèn)知障礙出現(xiàn)了。帕金森有聲音、聽覺、肌肉的問題，還有認(rèn)知的問題，這些問題共同加重了帕金森病的語言功能障礙。怎么來檢測？臨床可以檢測，有一些聲學(xué)的方法，還有語言測試量的分析，都可以測試患者語言功能的障礙。怎么進(jìn)行治療？首先通過藥物，在臨床發(fā)現(xiàn)有些藥物對帕金森病并沒有特別好的療效。有的患者說吃完藥以后，在藥物的開期聲音很清楚，清楚了以后，但有波動性，藥物好了以后起來了，不行了以后又下去了，然后又起來了，隨著時間的延長，當(dāng)患者到了運(yùn)動并發(fā)癥的時期，就是藥物藥效逐漸減退，減退后出現(xiàn)了再增加藥物的劑量反而出現(xiàn)副反應(yīng)，對語言的問題不但沒有更好的結(jié)果，反而會影響語言的問題。很多患者說做手術(shù)行不行？帕金森病的DBS手術(shù)能改善帕金森患者的運(yùn)動能力，肢體的靈活性、走路、僵硬、疼痛、開關(guān)現(xiàn)象有明顯的改善，但對語言的能力改善的相對少，手術(shù)對帕金森患者的言語障礙并不是一個強(qiáng)項(xiàng)。怎么來改善語言？康復(fù)鍛煉是最重要的一種方式，很多在我的中心經(jīng)過治療的患者，康復(fù)鍛煉之后語言能力得到了非常明顯的改善，在線帕友說他的父親手術(shù)以后語言改善了，他和手術(shù)的靶點(diǎn)，也就是電極植入的位置非常相關(guān)，靶點(diǎn)是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，可以說電極植入之后，肢體活動能力得到改善之后，再增加參數(shù)，想得到更好的恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)語言不是特別清楚了，這幾個功能是相輔相成，甚至互相制約的，改善這一方面，那一方面好像多少受點(diǎn)影響，這時就需要醫(yī)生根據(jù)程控的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行精細(xì)的調(diào)節(jié)。有的患者的確在術(shù)后語言功能得到了明顯的改善，但是當(dāng)患者出現(xiàn)語言功能減退時，就要通過參數(shù)的調(diào)節(jié)，來進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者的語言功能。有很多帕友都知道，我在門診推薦患者用語言康復(fù)的工作改善語言，比方說唱歌、大聲朗誦、讀報紙、新聞稿、詩，有很多帕友通過康復(fù)鍛煉，背了很多唐詩宋詞，我覺得這是個意外的收獲。目前從臨床來講，有一種語言治療，叫勵-協(xié)夫曼，目前來說是最有效的治療，它不同于唱歌，唱歌比較簡單，并不是特別專業(yè)，但是能被所有帕友所接受，只要能長時間的延長發(fā)聲時間，就能起到相應(yīng)的作用。勵-協(xié)夫曼語言治療包括很多的元素，比方說延長發(fā)聲時間、提高發(fā)聲的強(qiáng)度、語言的能力，重點(diǎn)在提高聲音的響度。我經(jīng)常跟大家講，你在家里說話能用多大的聲音就用多大的聲音，盡量提高聲音的響度，提高聲音響度是語言功能恢復(fù)最重要的一點(diǎn)，因?yàn)樘岣呗曇繇懚刃枰泻芏嗟募∪鈪⑴c進(jìn)來，包括呼吸肌、咽喉部肌肉、口唇肌肉共同參與，這樣可以變相增加聲帶的震動，促進(jìn)功能的改善。聲音的響度還會促進(jìn)自我的感知能力，自我感知能力非常重要，有很多人說，說了半天話自己都沒聽明白，但聲音的響度提高了，自我感知能力就會得到進(jìn)一步的提高。如果聲音特別小，嘀咕半天不知道自己說了什么，其實(shí)就是強(qiáng)化了輸出的信號，給大腦反饋，然后進(jìn)行功能的重復(fù)。對于康復(fù)鍛煉，我們正在籌備相關(guān)的康復(fù)鍛煉的中心，把大家聚集到一起，提供一個康復(fù)的場所，不是說很專業(yè)的康復(fù)，因?yàn)榇蠹也灰欢苣褪軐I(yè)的康復(fù)，提供一個場所之后，大家湊在一起，通過游戲或互相交流的模式，讓大家掌握非常簡單的、最基本的語言、吞咽康復(fù)鍛煉的方法，來提高大家的生活質(zhì)量。目前在還沒有建立起來的情況下，大家可以去當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院的康復(fù)科，讓你的康復(fù)治療師先給你做一個標(biāo)準(zhǔn)的示范，這種標(biāo)準(zhǔn)示范可能不用半天就會學(xué)會，學(xué)會之后回家做康復(fù)就可以，因?yàn)檫@個內(nèi)容包括的并不復(fù)雜，元音發(fā)聲量越大越好，時間延長的越長越好，聲調(diào)越高越好，發(fā)低音的幫助不大，在中音和高音譜系，盡量是發(fā)高音，當(dāng)然不能上來就把嗓子喊啞了，這樣不行，一定要在聲帶松馳的情況下進(jìn)行發(fā)聲。還有階段性的，一步一個腳印，今天練十分鐘，明天練二十分鐘，必須要保證一定的強(qiáng)度，就跟鍛煉一樣，每個周至少保證次次高強(qiáng)度的發(fā)聲訓(xùn)練，如果能保持的話，一般在第四個周就會體會到聲音得到了明顯的改善。通過聲音的訓(xùn)練能不能改善吞咽？也能改善吞咽。吞咽和聲音的障礙幾乎是同時出現(xiàn)的，吞咽障礙在帕金森患者里幾乎是百分之百，到了后期百分之百的患者都會發(fā)生，但吞咽障礙比聲音造成的損害更多，因?yàn)槁曇粜×隧敹嗍且粋€交流，社交的角色弱化了，跟別人講半天講不清楚，但吞咽出現(xiàn)問題以后，就會導(dǎo)致過早的住院，吞咽障礙導(dǎo)致患者飲食量的減少，本身吞咽有障礙，喝水又嗆，正常吃一頓飯吃1-2個饅頭、一碗米飯，因?yàn)橥萄收系K，可能這一頓飯只能吃半碗米飯，所以說飲食的量減少，就會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水。頻繁的嗆咳會嗆到肺里，就會誤吸，本來正常的飯應(yīng)該進(jìn)到食道里，通過食道進(jìn)到胃里進(jìn)行消化，因?yàn)檎`吸通過氣道進(jìn)到肺里，走錯了道會引起肺部的感染，叫吸入性肺炎。肺部長期炎癥是帕金森患者到了后期最重要的致死因素，也是所有帕金森患者死亡的主要原因。吞咽困難還會導(dǎo)致情緒的問題，比方說抑郁、精神疲憊，還有因?yàn)橥萄世щy導(dǎo)致口水過多。很多帕友跟我講，口水太多了，根本抑制不住，不停地往外流。口水多是分泌多了嗎？并不是，分泌是因?yàn)橥萄誓芰档土耍７置诘目谒什幌氯チ?，然后才不自主的流出來。流口水多了之后，患者還能進(jìn)行有效的社交活動嗎？幾乎不能。和別人說話的時候，一是說不清楚，另外邊說邊流口水，患者的自尊心就不允許繼續(xù)進(jìn)行交流。出現(xiàn)這個情況有幾個措施，第一是減少每次的用餐量，少吃多餐，比方說原來一天三頓飯，現(xiàn)在改成六餐，盡量咀嚼。有患者說家里老人帕友愛唱歌，還有術(shù)后思維能力明顯改善，這都是手術(shù)給患者帶來非常好的改善的一方面。另外，手術(shù)本身也能夠改善患者很多的非預(yù)能癥狀，很多患者都有一些切身體會。對于這類患者，如果出現(xiàn)焦慮、抑郁，包括因?yàn)橥萄收系K引起的這些問題，我們怎么去重塑？對晚期患者來說，導(dǎo)致吞咽困難的致病率幾乎是百分之百，怎么讓他來進(jìn)行評估？在臨床有很多評估方法，首先有量表分析，比方說吞咽障礙的量表、帕金森病吞咽障礙的測試，通過這些方法可以得到帕金森患者吞咽障礙的程度是輕度、中度還是重度的，當(dāng)然還有臨床標(biāo)準(zhǔn)化的評估方案，這些方案包括用藥周期、營養(yǎng)、吞咽相關(guān)的狀態(tài)，還有流口水、口腔咽部的情況，都可以進(jìn)行評估，評估完之后進(jìn)行治療。通過什么治療？因?yàn)樗麑λ幬锊⒉皇呛苊舾?，大家都發(fā)現(xiàn)了，用完藥之后，好像吞咽能力沒有太多的改善，那么就需要進(jìn)行康復(fù)鍛煉。對幾乎所有的中線癥狀（語言、吞咽、步態(tài)障礙），康復(fù)鍛煉一定是排在第一位的?？谘蕪?fù)合體里的吞咽，包括增加舌部、舌骨肌、咽喉部肌肉的強(qiáng)度、吞咽的方法，最簡單的包括咽口水，很多帕金森患者在門診時經(jīng)常有摳齒的養(yǎng)生習(xí)慣，比方說早上起來摳摳牙，會產(chǎn)生唾液，分幾口吞咽下去，反復(fù)鍛煉吞咽能力。還有一種是口水變少，可以把少量的水含在嘴里，不要一下子咽一大口水，因?yàn)楹冗^多的水不行，水少了也不行，把少量的水分次吞咽下去，訓(xùn)練咽喉部肌肉的強(qiáng)度，還有其他的，比方說呼氣，往上呼氣，用阻力的訓(xùn)練方法，使用咳嗽減少誤吸。我經(jīng)常在門診說，你咳嗽一下我聽聽，看咳嗽的力量怎么樣，很多帕金森患者做不出很有力的咳嗽反應(yīng)，說明咳嗽協(xié)同的肌肉，也就是呼氣的肌肉做不到快速有力的動作。大家可以在家訓(xùn)練呼吸的動作，做深吸氣，然后再慢慢吐氣，或者短期的吐氣，來增加咳嗽的訓(xùn)練，這是非常有效的。頻繁的做好訓(xùn)練之后，咳嗽有力了，誤吸的概率也會慢慢減少。另外一點(diǎn)是視頻輔助吞咽動作的訓(xùn)練，需要專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。將來我們會建立一系列的康復(fù)專業(yè)性指導(dǎo)，給大家提供更好的康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練。在線患者問了很多問題，我先回答一個問題，帕金森疊加綜合征能不能做手術(shù)？疊加綜合征包括很多，比方說MSA多系統(tǒng)萎縮、PSP進(jìn)行性核上性麻痹、CBD這一類的疾病，我們要分類絕大部分的帕金森疊加綜合征不能做手術(shù)，原因在于性價比，因?yàn)槭中g(shù)費(fèi)用比較高，另外大部分的疊加綜合征患者的疾病進(jìn)展非常迅速，和帕金森病的進(jìn)展不一樣，帕金森病早期緩慢發(fā)展，過了藥物蜜月期之后，雖然不是緩慢發(fā)展，但是加速進(jìn)展，進(jìn)展不是特別快。疊加綜合征不一樣，疊加綜合征在開始之后就迅速的加重，往往在3-5年的時間就變成一個完全不能自理的狀態(tài)，基本上不給反應(yīng)時間，而且這類患者對藥物的反應(yīng)、應(yīng)答不理想，帕金森患者吃點(diǎn)藥就有很好的反應(yīng)，甚至很多患者在早期吃四分之一的左旋多巴制劑就會感覺跟正常人一樣，而且維持很長的有效時間，但絕大部分的疊加綜合征吃完藥之后好像跟沒吃一樣，但是不吃好像還不行，這類患者一般來說不建議做手術(shù)，但任何事兒都有不一樣的地方，有很少一部分帕金森疊加綜合癥患者進(jìn)展非常緩慢，在發(fā)病前五年，甚至表現(xiàn)跟帕金森病完全一樣，吃藥之后有一定的改善，雖然改善率不是那么高，但能改善40-50%，甚至60-70%。這類患者過了藥物蜜月期，吃藥達(dá)不到原來的狀態(tài)，經(jīng)過評估后發(fā)現(xiàn)患者能從藥物得到很明顯的改善，這類患者可以考慮做手術(shù)，來延長藥物比較好的時期，更好的改善他的生活質(zhì)量，這是可以的。帕金森疊加綜合征確診一年，現(xiàn)在不能自理了，說明的確是一個比較典型的疊加綜合癥，首先要看是哪個類型，是多系統(tǒng)萎縮還是PSP，分清楚對癥治療，吞咽問題、語言問題、康復(fù)問題都能應(yīng)用到疊加綜合癥里。肌張力障礙可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以在帕金森病里出現(xiàn)，有很多帕金森患者合并有肌張力障礙，比方說足底肌張力障礙、眼睛的肌張力障礙，在門診看了好多個到發(fā)展后期，甚至發(fā)病早期就合并眼瞼的肌張力障礙，睜眼睜不開、動作遲緩，還有在早期出現(xiàn)足底肌張力障礙或手的畸形，這都是肌張力障礙的表現(xiàn)，爭取下一期給大家講一講。一年多發(fā)展比較快，不能自理，吃美多芭四分之三，一天三次沒有效果。沒有效果的這類患者說明對藥物并不敏感，要分析不敏感是什么原因，就是因?yàn)榀B加綜合征不敏感，那的確是沒有更好的方法，可以調(diào)整用藥，比方說息寧，或者增加金剛烷胺類的，看看僵硬的程度有沒有變化，可以調(diào)整用藥，不要單純用一種，在帕金森病的患者里，我們不主張單一藥物的使用，尤其在中后期，主張多藥聯(lián)合，目的是減少單藥使用的副反應(yīng)，而且多藥聯(lián)合可以改善藥物的吸收，降低藥物降解的作用。如何檢查是不是疊加綜合征？疊加綜合征有很多比較典型的表現(xiàn)，比方說在早期出現(xiàn)嚴(yán)重的非運(yùn)動癥狀，比方說體位性低血壓，躺著沒問題，站起來頭暈，早期出現(xiàn)嚴(yán)重的尿頻，這是要高度注意警惕是不是疊加綜合征，這類患者往往對于藥物不敏感，很多患者說藥物不敏感就是疊加綜合征嗎？并不是，很多典型的帕金森病患者對藥物也不敏感，在我這個中心統(tǒng)計有將近10%的帕金森患者對藥物不敏感，不管是國內(nèi)還是國際，統(tǒng)計的比例大體差不多。怎么來排除？一是癥狀學(xué)排除，就是臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，很多疊加綜合征到門診一看就是帕金森綜合征，另外是影像學(xué)，就是顱腦磁共振。還有梅杰綜合征如何保守治療？梅杰綜合征爭取到下期，因?yàn)樗鼘儆诩埩φ系K的一種，叫節(jié)段性肌張力障礙。吞咽困難這個主題，有一部分帕金森患者在手術(shù)以后，尤其是做雙側(cè)丘腦底核的DBS手術(shù)，發(fā)現(xiàn)在長期的調(diào)查里，超過半年的患者，很多患者咽喉部的肌肉都有明顯的改善，吞咽能力得到改善，說明在大腦里，植入電極的位置紋狀體、丘腦的環(huán)路里是參與吞咽的機(jī)制，通過刺激有效改善了患者的吞咽。不管是吞咽還是語言障礙，我們會有更多的進(jìn)展。回到這位先生，68歲，通過我的講述，應(yīng)該可以給他一定的指導(dǎo)。我并不希望患者到了嚴(yán)重的吞咽障礙和語言障礙以后再考慮手術(shù)，一般來講，手術(shù)的黃金期是過了藥物的蜜月期，出現(xiàn)運(yùn)動并發(fā)癥以后的第一時間，調(diào)藥之后沒有改善，盡早手術(shù)，患者獲益更大，也能相應(yīng)的推遲語言和吞咽的功能障礙。磁共振顯示小腦多系統(tǒng)萎縮，是疊加綜合征嗎？本身磁共振并不會給你報一個多系統(tǒng)萎縮，它會給你報小腦感染萎縮，這種考慮是多系統(tǒng)萎縮，也就是疊加綜合征的表現(xiàn)，這種情況建議盡早到門診進(jìn)行評估。這位先生有吞咽的問題和語言的問題，病史只有五六年，我高度懷疑他的病史是不是真實(shí)的只有五六年，還是說在早期忽視了一些癥狀。今天我在門診看了很多患者說只有三年的病史，結(jié)果一查，再詳細(xì)一問，病史已經(jīng)七八年的時間了。因?yàn)樗枋龅陌Y狀已經(jīng)是過了七八年才可能出現(xiàn)的癥狀。1、帕金森患者病齡六年，肢體僵直僵硬，左腿邁不開步，膝蓋疼，腳趾痛，近期全身都痛，目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療？才能更好的控制病情，能給一個整體方案嗎？青?；颊咝詣e女性，年齡68歲，病齡六年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之三片，一天三次。目前主要癥狀：肢體僵直僵硬，左腿邁不開步，膝蓋疼，腳趾痛，近期感覺全身都痛。想要咨詢的問題：請問教授近期全身都痛，需要怎樣治療呢？才能更好的控制病情，能給我們一個整體方案嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性，68歲，病史六年，診斷帕金森病，僵直型，左腿邁不開步，膝蓋腳趾疼痛，現(xiàn)在全身疼痛。疼痛的情況困擾很多帕金森患者，目前美多芭每天四分之三，一天三次。再就是肢體僵直，左腿邁不開步，腳趾疼痛，近期感覺全身疼痛，全身疼的情況應(yīng)該怎么處理？對于六年病史的患者，我不建議單藥治療，單藥治療對于早期的患者是可以的，比方說用單純的受體激動劑，或者時間長了之后疊加左旋多巴制劑，兩藥聯(lián)合也可以。到了六年病史，出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，邁不開步，有凍結(jié)步態(tài)的情況，單藥治療可能解決不了問題，可以增加受體激動劑，增加一種嘗試一下，看看癥狀有沒有改善。有很多經(jīng)過藥物的調(diào)整之后，疼痛得到了緩解，僵直型的患者非常容易出現(xiàn)疼痛，疼痛發(fā)生率比震顫型的要高。比方說僵直型的，不管是頸肩部肌肉還是腰腿部肌肉，肌張力明顯增高，在家里被動活動患者的軸關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，會發(fā)現(xiàn)非常硬，經(jīng)常形容像鉛管一樣被動活動的感受，這種活動感受代表著肌張力增高，如果用一些藥緩解了，發(fā)現(xiàn)疼痛減輕，疼痛又分很多種，帕金森病的疼痛既有神經(jīng)根植性的疼痛，也有肌張力障礙性的疼痛，也有中樞性疼痛，首先要分門別類判斷到底是哪一種。腳趾疼，尤其是腳心在藥物的觀期出現(xiàn)腳底摳地抽筋一樣的疼痛，我們認(rèn)為是肌張力障礙性疼痛，尤其在藥物沒有藥效的情況下，就像抽筋一樣，這類患者往往會有腳摳地或抓地的感受，用藥后癥狀能緩解，藥效過會加重。全身性的疼痛就要分析跟肌張力障礙是不是相關(guān)，或者是中樞性的疼痛。全面的治療一方面是調(diào)整用藥，另外一方面是精細(xì)的進(jìn)行手術(shù)評估，這是非常理性的建議。今天在門診遇到一個患者七年的病史，兩年前就在門診，今天來了以后，患者非常害怕手術(shù)，其實(shí)已經(jīng)到了非常嚴(yán)重的凍結(jié)步態(tài)了，坐輪椅來的，震顫為主，我說兩年前就建議手術(shù)，兩年前是走路來的。我說要是不想做的話，調(diào)整用藥之后，回去再觀察一兩個月，但如果將來徹底臥床后再做手術(shù)就沒有機(jī)會了。生活質(zhì)量的變化和改善是掌握在自己手里的，也就是說對手術(shù)適應(yīng)癥的把握，積極的心態(tài)和積極的治療是非常重要的。左胳膊疼痛的厲害加肩周不適，是不是帕金森的一種表現(xiàn)？在很多帕金森患者的人群里，早期很容易被誤診為頸椎病，甚至被當(dāng)成頸椎病做了手術(shù)，做完手術(shù)以后發(fā)現(xiàn)頸部、肩關(guān)節(jié)甚至發(fā)展成上肢的疼痛沒有任何緩解，這時發(fā)現(xiàn)隨著患者病史的延長，動作慢慢出現(xiàn)遲緩或震顫，也好診斷了，癥狀明顯了，就是典型的帕金森病。翻過來講成不成立？患者出現(xiàn)頸部和上肢的疼痛，是帕金森病嗎？這個不成立，僅僅是有一種可能性，因?yàn)榇蟾怕实氖录赡苁穷i椎病，但不要因?yàn)轭i椎病做手術(shù)，要分析患者有沒有睡眠障礙、便秘或嗅覺減退，如果有，這時就要小心了，可能是帕金森，再合并動作遲緩，到門診來做個檢測，有遲緩的話，帕金森病的可能性就更高了，要一點(diǎn)點(diǎn)去篩查，不能說因?yàn)橐粋€癥狀就判斷是帕金森病或不是帕金森病，臨床的診斷沒有這么簡單。很多患者會說，這個患者用了藥，我一直照著周邊人的藥物去使用，而且得到了好的效果，這是不可以的?？赡苡X得很好，其實(shí)并不一定是最好的結(jié)果，可能改善了，但不一定改善的最好，建議由專業(yè)的醫(yī)生做個體化的診療安排，可能短期改善了，但再用一年的藥，發(fā)現(xiàn)用藥太多了，反而出現(xiàn)藥物的副反應(yīng)，得不償失，不要因?yàn)槎唐诘墨@利，而不考慮長期的影響。2、高齡帕病患者病齡五六年，身體僵硬，起步困難，拖步，嗜睡，翻身困難，經(jīng)常犯困，這兩周突然腿走不了路，以后該怎么治療呢？湖南患者性別男性，年齡75歲，患病五六年。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；泰舒達(dá)一天一次一片。目前主要癥狀：身體僵硬，起步困難，拖步，嗜睡，翻身困難，老是犯困。想要咨詢的問題：請問教授這兩周突然腿走不了路，以后該怎么治療呢？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男性75歲，患病五六年，目前用藥是美多芭每次半片，一天三次，泰舒達(dá)每次一片，一天一次，藥物的劑量并不是很高。現(xiàn)在主要是身體僵硬，起步困難，有凍結(jié)步態(tài)的情況，有拖步、嗜睡、翻身困難、總是犯困。他這兩個周突然腿走不了路了，以后應(yīng)該怎么治療？我很不希望患者出現(xiàn)不能走路，坐輪椅以后再來進(jìn)行咨詢。其實(shí)這個可以理解，早期大家覺得可以掌握，用藥之后還可以，但突然出現(xiàn)疾病進(jìn)行性加劇進(jìn)展之后，突然覺得沒有招了，原來用的藥物方案起不了作用，這種情況就到了疾病加速進(jìn)展時期。走不了路了以后，說明患者凍結(jié)步態(tài)非常嚴(yán)重，只要下地走路，邁不出步，針對凍結(jié)步態(tài)有很多的方法。首先當(dāng)診斷出帕金森病的第一時間就要進(jìn)行康復(fù)鍛煉，比方說高抬腿，或跟著音樂節(jié)奏大著節(jié)拍進(jìn)行康復(fù)鍛煉、步態(tài)訓(xùn)練等，都有助于改善或延遲凍結(jié)步態(tài)的出現(xiàn)。當(dāng)凍結(jié)步態(tài)出現(xiàn)之后，在家里邊就要清理周圍的環(huán)節(jié)，不要在家里的過道里堆東西，盡量保持寬敞、亮堂的環(huán)境，這樣可以減少凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生，或者是增加一些能改善凍結(jié)步態(tài)的藥物。大家會覺得增加藥物最簡單，告訴我直接吃藥就可以，其實(shí)藥物是最難解決凍結(jié)步態(tài)的方法，可以嘗試金剛烷胺或雷沙吉蘭，是可以對凍結(jié)步態(tài)有一點(diǎn)點(diǎn)改善的藥物，大家可以嘗試，但具體的劑量在這兒不建議也不推薦，因?yàn)橛袀€體化的問題。我建議以后的治療可以采取評估，比方說到門診來進(jìn)行綜合的評估，看在疾病的哪個時期，是不是手術(shù)的窗口期，進(jìn)行手術(shù)可以早期改善綜合狀態(tài)，結(jié)合后續(xù)的康復(fù)鍛煉來改善整體的問題。另外犯困有很多原因，白天犯困是帕金森病非運(yùn)動癥狀的一種，也就是白天的睡眠障礙，白天會有發(fā)作性的睡眠，坐著坐著就睡著了，這是帕金森白天的睡眠障礙，和夜間的睡眠障礙共同構(gòu)成了帕金森病的睡眠障礙，晚上就睡不著，白天容易犯困，兩極分化。這種情況，我們建議白天增加運(yùn)動，越不運(yùn)動，越在沙發(fā)上靠著，白天越容易犯困。另外是少食多餐，很多帕友在吃完飯，尤其是過飽的情況下，出現(xiàn)吃完飯之后接著睡著了，叫都叫不醒，二三十分鐘之后自己醒了，就是碎片化的睡眠，這對晚上的睡眠是非常不利的，所以我們建議白天增加功能鍛煉，夜間保證相對好的睡眠，主張少食多餐，因?yàn)槲咐镉羞^多食譜的話，血液集中到胃里消化食物了，增加來保證腦部的供血？腦部缺血的情況下非常容易犯困，吃完飯以后常規(guī)打個盹是對的，但不能過飽。還有很多家屬反映根本就控制不住，讓他少吃是不可能的，吃起來沒完沒了，吃飽了還要吃，這是一種什么問題？這叫沖動控制障礙，這也是帕金森的問題，是長期用藥帶來的副反應(yīng)，帕金森病的受體激動劑可能會帶來沖動控制障礙的副反應(yīng)，吃飽了以后還想吃。還有一種表現(xiàn)是購物，不停地買東西，剎不住車的感覺，我建議有條件可以到門診評估。3、帕金森患者病齡十八年，已做DBS手術(shù)，頭暈，走路越走越快，感覺要摔跤，但是慢不下來，兩邊胳膊疼痛，穿脫衣服需要人幫忙，最近頸椎感覺想斜，胳膊疼痛，這種情況應(yīng)該怎么辦？云南騰沖患者性別男性，年齡62歲，病齡十八年。疾病類型：帕金森病。既往病史：已做DBS手術(shù)。服用藥物以及用法用量：美多芭每次半片，一天三次；森福羅每次半片，一天三次。目前主要癥狀：頭暈，走路越走越快，感覺要摔跤，但是慢不下來，兩邊胳膊疼痛，穿脫衣服需要人幫忙。想要咨詢的問題：請問教授最近頸椎感覺想斜，胳膊疼痛，這種情況應(yīng)該怎么辦？李衛(wèi)國教授解答：患者男性，62歲，病史十八年，這個病史真是很長了，患者做了DBS手術(shù)，目前用藥量不多，我想這是手術(shù)帶來的改善。美多芭每次半片，一天三次，十八年病史，一天總量只有一片半的劑量。還有森福羅每次半片，一天三次?，F(xiàn)在主要的問題是頭暈，走路越來越快，這種情況是帕金森常見的步態(tài)障礙，就是小碎步，剎不住車，穿衣服需要人幫助。最近感覺到頸椎想斜，而且胳膊疼痛，這種情況應(yīng)該怎么辦？頸椎想斜是不是考慮帕金森的姿勢異常？帕金森姿勢異常包括幾種，一是前傾前驅(qū)，從側(cè)面看發(fā)現(xiàn)駝背，從后面看發(fā)現(xiàn)往一側(cè)偏斜，患者一側(cè)偏斜有點(diǎn)像比薩癥，這也是兩側(cè)癥狀不對稱，導(dǎo)致肌張力往一側(cè)斜，會出現(xiàn)側(cè)彎的情況，會導(dǎo)致類似于頸椎病或腰椎病的情況。脖子長期往一側(cè)歪，神經(jīng)根會出現(xiàn)受壓，往哪側(cè)歪，哪側(cè)的頸肩部就會出現(xiàn)疼痛的情況。這位患者可以看一下自己的側(cè)邊是不是和我講的相符。我建議還是藥物的調(diào)節(jié)，比方說對肌張力障礙的改變，首先是康復(fù)，有一些脊柱矯形的設(shè)備，幾個松緊帶或硬質(zhì)材料就可以幫助你進(jìn)行脊柱的矯形，讓你把腰背部挺直，挺直后改善側(cè)彎進(jìn)一步的加劇。還有一些廣播操也可以做側(cè)彎和全身的活動，可以改善。我不建議藥物，如果藥物能滿足正常肌張力的需要和靈活性的需要就可以了。步態(tài)的改善也是康復(fù)為主，如果是你覺得還是不行，可以增加一些藥物，比方說金剛烷胺或雷沙吉蘭，嘗試一下，具體的劑量我就不推薦了。4、69歲帕病患者病齡五六年，四肢乏力，容易疲勞，關(guān)節(jié)不靈活，血壓一直偏低是否與帕金森病有關(guān)系？每日清晨起床后感覺良好，四肢靈活，也感到有力氣，不過吃過早飯后又恢復(fù)到四肢無力，關(guān)節(jié)不靈活的感覺，這種狀況如何治療和改善？重慶患者性別男性，年齡69歲，病齡五六年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭一天共用一片半；森福羅一天共用三片。目前主要癥狀：四肢乏力，容易疲勞，關(guān)節(jié)不靈活。想要咨詢的問題：請問教授血壓一直偏低是否與帕金森病有關(guān)系？每日清晨起床后感覺良好，四肢靈活，也感到有力氣，不過吃過早飯后又恢復(fù)到四肢無力，關(guān)節(jié)不靈活的感覺，這種狀況如何治療和改善？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男性，69歲，病史五六年?，F(xiàn)在是美多芭一天一共一片半，森福羅一共三片。四肢乏力，容易疲勞，關(guān)節(jié)不靈活，他想問目前血壓一直偏低是否與帕金森病有關(guān)系？每天早晨起床后感覺良好，四肢靈活，感覺有力氣，吃過早飯以后又恢復(fù)到四肢無力、關(guān)節(jié)不靈活，這種情況如何改善？大家發(fā)現(xiàn)一個問題沒有？我經(jīng)常說帕金森患者改善睡眠是非常重要的，很多患者睡了非常好的覺之后，癥狀就會有輕松的感覺，但如果合并到嚴(yán)重的睡眠障礙，那就很麻煩，第二天早晨起來之后癥狀非常重，所以說我非常重視睡眠。對很多帕友來講，怎么改善睡眠？首先減少夜尿，很多帕金森患者到了后期之后出現(xiàn)尿頻，一會兒就要起來去衛(wèi)生間，起來之后再入睡就困難，怎么改善？晚上睡覺之前少喝水，有一些帕友到了后期的確有尿頻，每一次尿很少，夜間膀胱過度活動的癥狀，這種癥狀要排查原因，是前列腺的問題還是帕金森自主神經(jīng)功能紊亂的情況，這就需要你到門診進(jìn)行判斷，判斷以后會根據(jù)癥狀給予相應(yīng)的藥物治療，現(xiàn)在的藥物比較多，可以對癥治療，但這些藥物不適合所有的患者，甚至有的患者不能用這類藥物，這是個體化的治療方案。另外是夜間藥物是否能覆蓋？因?yàn)橐归g沒有藥效，比方血藥濃度比較低，藥效不明顯的情況下，怎么維持一個比較好的夜間藥物濃度？這時在睡眠之前可以應(yīng)用長效的藥物，比方說維持一晚上的長效藥物。夜間睡眠之前，可以應(yīng)用長效的藥物來替代，可以改善夜間的癥狀。通過這些措施已經(jīng)應(yīng)用了，后續(xù)依然不見改善怎么辦？白天的藥物也要相應(yīng)的調(diào)節(jié)。當(dāng)你吃一頓藥不再能維持四個小時以上時，就說明過了藥物的蜜月期，就要進(jìn)行積極的手術(shù)評估，為了進(jìn)一步改善未來的生活質(zhì)量，這是非常關(guān)鍵的。這些患者都是過了藥物的蜜月期，尤其是剛剛過藥物蜜月期的患者，他的心理落差非常大，原來吃了藥跟好人一樣，現(xiàn)在不但沒有變成正常人的感受，而且感覺到疾病在加速進(jìn)展，完全控制不住，就像車輛剎車失靈了，加速在進(jìn)展，心里非?；炭?，我還是建議大家有條件到門診進(jìn)行評估，看看到了什么時期，然后再進(jìn)行合理的治療。這有一個頸背部兩個手臂肌肉酸痛，健身后有輕微震顫，腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)有針刺感，這是帕金森的前兆嗎？這種病不是帕金森的前兆，頸椎病也有，健身以后的震顫是肌肉過度緊張導(dǎo)致的，如果在正常情況下沒有這種震顫，那么不考慮帕金森病，帕金森病要有很多評估的手段，比方說睡眠有沒有障礙、嗅覺障礙、味覺障礙、視力減退、便秘、情緒低落的問題等，綜合來判斷，不僅僅是肌肉緊張的問題。雙眼看東西暈，單眼看東西正常，這時你要看眼睛的問題，會不會有復(fù)視，復(fù)視往往會出現(xiàn)這種情況。頸椎三到四節(jié)突出，椎間盤突出，如果沒有手術(shù)指征的話，可以保守治療，如果有手術(shù)指征，還是抓緊時間手術(shù)?？偨Y(jié)：今天是一個帕金森的專場，其他問題就不再回答了，肌張力障礙患者想預(yù)約肌張力障礙的問答，初步定下來，下一期講肌張力相關(guān)的，肌張力障礙和帕金森病相關(guān)，也有一些單獨(dú)的表現(xiàn)，比方說眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙，有一些密切綜合癥，有節(jié)段性肌張力障礙，也有全身性的肌張力障礙，還有痙攣性斜頸的情況，包括帕金森足底的肌張力障礙。體位性低血壓吃什么藥？我不建議上來就吃藥，大家覺得吃藥最省事，但藥物帶來各種各樣的副反應(yīng)，體位性低血壓首先會對飲食量不夠的患者增加飲水量，如果沒有高血壓，適當(dāng)?shù)脑黾欲}的攝入，然后是增加回心血量、增加運(yùn)動，如果這些措施依然改善不了的話，可以應(yīng)用一些藥物。在用藥過程中，一定要防止臥位高血壓，臥位高血壓會帶來很大的風(fēng)險，就是躺下期間血壓增高，對每個患者運(yùn)用的所有藥物都不作為個體化的指導(dǎo)，僅僅作為一個方向，大家不要根據(jù)我講的藥物自己拿藥自己吃，這樣可能會帶來各種各樣的風(fēng)險。2023年10月27日71
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡68歲，病齡五六年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每天一共服用3.75片，早上七點(diǎn)至八點(diǎn)各半片；上午十一點(diǎn)至十二點(diǎn)各半片；下午四點(diǎn)至五點(diǎn)各半片；晚上九點(diǎn)至十點(diǎn)0.75片，藥效時間三個小時左右。目前主要癥狀：凍結(jié)步態(tài)，拖步，動作慢，腿部無力，近半年說話非常困難，說話不清楚，有時候甚至想說什么說不出來，吃飯很困難，飲水經(jīng)常嗆咳。想要咨詢的問題：請問教授帕金森患者出現(xiàn)說話困難并發(fā)吞咽困難現(xiàn)象應(yīng)該怎么辦？這些癥狀能改善嗎？謝謝李教授。重點(diǎn)話題是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)說話困難、吞咽困難的情況應(yīng)該怎么辦。帕金森患者出現(xiàn)說話困難合并吞咽困難應(yīng)該怎么辦？這個患者男性，68歲，病史五六年的時間，在我們醫(yī)院就診過，目前用藥情況是美多芭每天的量是3.75片，什么概念呢？三片再增加四分之三，總量應(yīng)該是很多的。用藥的時間和方法是早上7-8點(diǎn)各半片，上午11-12點(diǎn)各半片，下午4-5點(diǎn)各半片，晚上9-10點(diǎn)四分之三片。總得來說，一天總服藥次數(shù)是七次，服藥時間是比較頻繁的，頻繁的原因從這個角度來看，時間并不是很長，所以我高度懷疑病史是不是真實(shí)的，如果是真實(shí)的，那么他的進(jìn)展比較快，藥效只有三個小時左右，小于四個小時意味著出現(xiàn)了劑末現(xiàn)象，目前藥效不足以支撐正常藥物使用的時間。另外主要的癥狀有凍結(jié)步態(tài)、拖步、動作慢、腿部無力，最近半年出現(xiàn)說話非常困難、說話不清楚，有時表達(dá)不出想說什么，表達(dá)不出來非常符合帕金森的言語障礙，吃飯也很困難，吃飯困難說明有吞咽困難的情況，飲水經(jīng)常有嗆咳。他想問帕金森患者出現(xiàn)說話困難并吞咽困難應(yīng)該怎么辦？這些癥狀能不能改善？我就這個話題展開講。先講說話困難，語言障礙和困言困難都叫做帕金森的中線癥狀，中線癥狀包括語言問題、步態(tài)問題，也就是說話說不清楚、吞咽困難，同時合并凍結(jié)步態(tài)、走路拖步加重，幾乎是同時出現(xiàn)。對于語言障礙來講，它是帕金森病比較常見的問題，有90%以上的患者會出現(xiàn)至少一種語言的障礙。有很多帕友說沒有感覺出來有這么高的比例，周圍其他帕友沒有出現(xiàn)過比較明顯的語言障礙，其實(shí)語言障礙包括很多種形式，比方說發(fā)聲弱、聲音小、聲調(diào)單一，有的人說說話比較清楚，但有的帕友說話聲調(diào)單一、單調(diào)，不像沒有得病時抑揚(yáng)頓挫、感情豐富的情況，這也是語言障礙的一種。另外是聲音嘶啞，不那么清晰，語言的清晰度和流利度下降了。通過這些語言障礙，影響了帕金森患者正常的交流，發(fā)病機(jī)制是什么樣的？還是根源，就是中腦多巴胺神經(jīng)元受到影響，腦內(nèi)、體內(nèi)多巴胺的減少引起了環(huán)路里紋狀體、丘腦多巴胺的減少。其他也有一些相關(guān)性，比方說環(huán)境因素、年齡老化、腺樣體功能的障礙，這都是它的一些因素。根本上來講，可以逐一分析發(fā)病的原因，說話和聽力是密切相關(guān)的，帕金森患者聽力損傷可以加重語言的障礙。隨著帕金森病的進(jìn)展，聽力可能會出現(xiàn)問題，大腦中樞對聽覺和語言的辨識度不夠，所以對語言表達(dá)的清晰度也不夠，這兩個是相關(guān)的，從大腦中樞來看，這兩者中樞信號傳導(dǎo)出現(xiàn)了問題，也就是聽覺中樞信號傳導(dǎo)出現(xiàn)問題會加重語言障礙。另外是語言運(yùn)動執(zhí)行的障礙，說話是應(yīng)用哪一些器官和肌肉來表達(dá)？口唇、舌頭、咽喉部的肌肉、聲帶都參與，當(dāng)帕金森病進(jìn)展到一定程度時，不僅僅能累積肢體，還會累積口腔部、咽喉部的肌肉，甚至包括聲帶。有很多帕金森病患者檢查時發(fā)現(xiàn)，聲門閉合的時間不對稱，會覺得發(fā)音不清楚，或有脫音，想表達(dá)的表達(dá)不出來，和以前的感覺不一樣，有的聲帶有震顫，這都是帕金森病說話不清楚的一些原因，有的嘴、舌頭非常僵硬，舌頭硬了之后，發(fā)音的能力減退了。再往后發(fā)展，帕金森患者會出現(xiàn)認(rèn)知障礙，認(rèn)知障礙導(dǎo)致帕金森患者語言的邏輯性減退，本來想表達(dá)一個非常簡單的事情，因?yàn)檎J(rèn)知障礙的事情，費(fèi)了很大的力氣，很難表達(dá)清楚真實(shí)想表達(dá)的概念，這是因?yàn)檎J(rèn)知障礙出現(xiàn)了。帕金森有聲音、聽覺、肌肉的問題，還有認(rèn)知的問題，這些問題共同加重了帕金森病的語言功能障礙。怎么來檢測？臨床可以檢測，有一些聲學(xué)的方法，還有語言測試量的分析，都可以測試患者語言功能的障礙。怎么進(jìn)行治療？首先通過藥物，在臨床發(fā)現(xiàn)有些藥物對帕金森病并沒有特別好的療效。有的患者說吃完藥以后，在藥物的開期聲音很清楚，清楚了以后，但有波動性，藥物好了以后起來了，不行了以后又下去了，然后又起來了，隨著時間的延長，當(dāng)患者到了運(yùn)動并發(fā)癥的時期，就是藥物藥效逐漸減退，減退后出現(xiàn)了再增加藥物的劑量反而出現(xiàn)副反應(yīng)，對語言的問題不但沒有更好的結(jié)果，反而會影響語言的問題。很多患者說做手術(shù)行不行？帕金森病的DBS手術(shù)能改善帕金森患者的運(yùn)動能力，肢體的靈活性、走路、僵硬、疼痛、開關(guān)現(xiàn)象有明顯的改善，但對語言的能力改善的相對少，手術(shù)對帕金森患者的言語障礙并不是一個強(qiáng)項(xiàng)。怎么來改善語言？康復(fù)鍛煉是最重要的一種方式，很多在我的中心經(jīng)過治療的患者，康復(fù)鍛煉之后語言能力得到了非常明顯的改善，在線帕友說他的父親手術(shù)以后語言改善了，他和手術(shù)的靶點(diǎn)，也就是電極植入的位置非常相關(guān)，靶點(diǎn)是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，可以說電極植入之后，肢體活動能力得到改善之后，再增加參數(shù)，想得到更好的恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)語言不是特別清楚了，這幾個功能是相輔相成，甚至互相制約的，改善這一方面，那一方面好像多少受點(diǎn)影響，這時就需要醫(yī)生根據(jù)程控的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行精細(xì)的調(diào)節(jié)。有的患者的確在術(shù)后語言功能得到了明顯的改善，但是當(dāng)患者出現(xiàn)語言功能減退時，就要通過參數(shù)的調(diào)節(jié)，來進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者的語言功能。有很多帕友都知道，我在門診推薦患者用語言康復(fù)的工作改善語言，比方說唱歌、大聲朗誦、讀報紙、新聞稿、詩，有很多帕友通過康復(fù)鍛煉，背了很多唐詩宋詞，我覺得這是個意外的收獲。目前從臨床來講，有一種語言治療，叫勵-協(xié)夫曼，目前來說是最有效的治療，它不同于唱歌，唱歌比較簡單，并不是特別專業(yè)，但是能被所有帕友所接受，只要能長時間的延長發(fā)聲時間，就能起到相應(yīng)的作用。勵-協(xié)夫曼語言治療包括很多的元素，比方說延長發(fā)聲時間、提高發(fā)聲的強(qiáng)度、語言的能力，重點(diǎn)在提高聲音的響度。我經(jīng)常跟大家講，你在家里說話能用多大的聲音就用多大的聲音，盡量提高聲音的響度，提高聲音響度是語言功能恢復(fù)最重要的一點(diǎn)，因?yàn)樘岣呗曇繇懚刃枰泻芏嗟募∪鈪⑴c進(jìn)來，包括呼吸肌、咽喉部肌肉、口唇肌肉共同參與，這樣可以變相增加聲帶的震動，促進(jìn)功能的改善。聲音的響度還會促進(jìn)自我的感知能力，自我感知能力非常重要，有很多人說，說了半天話自己都沒聽明白，但聲音的響度提高了，自我感知能力就會得到進(jìn)一步的提高。如果聲音特別小，嘀咕半天不知道自己說了什么，其實(shí)就是強(qiáng)化了輸出的信號，給大腦反饋，然后進(jìn)行功能的重復(fù)。對于康復(fù)鍛煉，我們正在籌備相關(guān)的康復(fù)鍛煉的中心，把大家聚集到一起，提供一個康復(fù)的場所，不是說很專業(yè)的康復(fù)，因?yàn)榇蠹也灰欢苣褪軐I(yè)的康復(fù)，提供一個場所之后，大家湊在一起，通過游戲或互相交流的模式，讓大家掌握非常簡單的、最基本的語言、吞咽康復(fù)鍛煉的方法，來提高大家的生活質(zhì)量。目前在還沒有建立起來的情況下，大家可以去當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院的康復(fù)科，讓你的康復(fù)治療師先給你做一個標(biāo)準(zhǔn)的示范，這種標(biāo)準(zhǔn)示范可能不用半天就會學(xué)會，學(xué)會之后回家做康復(fù)就可以，因?yàn)檫@個內(nèi)容包括的并不復(fù)雜，元音發(fā)聲量越大越好，時間延長的越長越好，聲調(diào)越高越好，發(fā)低音的幫助不大，在中音和高音譜系，盡量是發(fā)高音，當(dāng)然不能上來就把嗓子喊啞了，這樣不行，一定要在聲帶松馳的情況下進(jìn)行發(fā)聲。還有階段性的，一步一個腳印，今天練十分鐘，明天練二十分鐘，必須要保證一定的強(qiáng)度，就跟鍛煉一樣，每個周至少保證次次高強(qiáng)度的發(fā)聲訓(xùn)練，如果能保持的話，一般在第四個周就會體會到聲音得到了明顯的改善。通過聲音的訓(xùn)練能不能改善吞咽？也能改善吞咽。吞咽和聲音的障礙幾乎是同時出現(xiàn)的，吞咽障礙在帕金森患者里幾乎是百分之百，到了后期百分之百的患者都會發(fā)生，但吞咽障礙比聲音造成的損害更多，因?yàn)槁曇粜×隧敹嗍且粋€交流，社交的角色弱化了，跟別人講半天講不清楚，但吞咽出現(xiàn)問題以后，就會導(dǎo)致過早的住院，吞咽障礙導(dǎo)致患者飲食量的減少，本身吞咽有障礙，喝水又嗆，正常吃一頓飯吃1-2個饅頭、一碗米飯，因?yàn)橥萄收系K，可能這一頓飯只能吃半碗米飯，所以說飲食的量減少，就會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水。頻繁的嗆咳會嗆到肺里，就會誤吸，本來正常的飯應(yīng)該進(jìn)到食道里，通過食道進(jìn)到胃里進(jìn)行消化，因?yàn)檎`吸通過氣道進(jìn)到肺里，走錯了道會引起肺部的感染，叫吸入性肺炎。肺部長期炎癥是帕金森患者到了后期最重要的致死因素，也是所有帕金森患者死亡的主要原因。吞咽困難還會導(dǎo)致情緒的問題，比方說抑郁、精神疲憊，還有因?yàn)橥萄世щy導(dǎo)致口水過多。很多帕友跟我講，口水太多了，根本抑制不住，不停地往外流。口水多是分泌多了嗎？并不是，分泌是因?yàn)橥萄誓芰档土?，正常分泌的口水咽不下去了，然后才不自主的流出來。流口水多了之后，患者還能進(jìn)行有效的社交活動嗎？幾乎不能。和別人說話的時候，一是說不清楚，另外邊說邊流口水，患者的自尊心就不允許繼續(xù)進(jìn)行交流。出現(xiàn)這個情況有幾個措施，第一是減少每次的用餐量，少吃多餐，比方說原來一天三頓飯，現(xiàn)在改成六餐，盡量咀嚼。有患者說家里老人帕友愛唱歌，還有術(shù)后思維能力明顯改善，這都是手術(shù)給患者帶來非常好的改善的一方面。另外，手術(shù)本身也能夠改善患者很多的非預(yù)能癥狀，很多患者都有一些切身體會。對于這類患者，如果出現(xiàn)焦慮、抑郁，包括因?yàn)橥萄收系K引起的這些問題，我們怎么去重塑？對晚期患者來說，導(dǎo)致吞咽困難的致病率幾乎是百分之百，怎么讓他來進(jìn)行評估？在臨床有很多評估方法，首先有量表分析，比方說吞咽障礙的量表、帕金森病吞咽障礙的測試，通過這些方法可以得到帕金森患者吞咽障礙的程度是輕度、中度還是重度的，當(dāng)然還有臨床標(biāo)準(zhǔn)化的評估方案，這些方案包括用藥周期、營養(yǎng)、吞咽相關(guān)的狀態(tài)，還有流口水、口腔咽部的情況，都可以進(jìn)行評估，評估完之后進(jìn)行治療。通過什么治療？因?yàn)樗麑λ幬锊⒉皇呛苊舾?，大家都發(fā)現(xiàn)了，用完藥之后，好像吞咽能力沒有太多的改善，那么就需要進(jìn)行康復(fù)鍛煉。對幾乎所有的中線癥狀（語言、吞咽、步態(tài)障礙），康復(fù)鍛煉一定是排在第一位的?？谘蕪?fù)合體里的吞咽，包括增加舌部、舌骨肌、咽喉部肌肉的強(qiáng)度、吞咽的方法，最簡單的包括咽口水，很多帕金森患者在門診時經(jīng)常有摳齒的養(yǎng)生習(xí)慣，比方說早上起來摳摳牙，會產(chǎn)生唾液，分幾口吞咽下去，反復(fù)鍛煉吞咽能力。還有一種是口水變少，可以把少量的水含在嘴里，不要一下子咽一大口水，因?yàn)楹冗^多的水不行，水少了也不行，把少量的水分次吞咽下去，訓(xùn)練咽喉部肌肉的強(qiáng)度，還有其他的，比方說呼氣，往上呼氣，用阻力的訓(xùn)練方法，使用咳嗽減少誤吸。我經(jīng)常在門診說，你咳嗽一下我聽聽，看咳嗽的力量怎么樣，很多帕金森患者做不出很有力的咳嗽反應(yīng)，說明咳嗽協(xié)同的肌肉，也就是呼氣的肌肉做不到快速有力的動作。大家可以在家訓(xùn)練呼吸的動作，做深吸氣，然后再慢慢吐氣，或者短期的吐氣，來增加咳嗽的訓(xùn)練，這是非常有效的。頻繁的做好訓(xùn)練之后，咳嗽有力了，誤吸的概率也會慢慢減少。另外一點(diǎn)是視頻輔助吞咽動作的訓(xùn)練，需要專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。將來我們會建立一系列的康復(fù)專業(yè)性指導(dǎo)，給大家提供更好的康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練。在線患者問了很多問題，我先回答一個問題，帕金森疊加綜合征能不能做手術(shù)？疊加綜合征包括很多，比方說MSA多系統(tǒng)萎縮、PSP進(jìn)行性核上性麻痹、CBD這一類的疾病，我們要分類絕大部分的帕金森疊加綜合征不能做手術(shù)，原因在于性價比，因?yàn)槭中g(shù)費(fèi)用比較高，另外大部分的疊加綜合征患者的疾病進(jìn)展非常迅速，和帕金森病的進(jìn)展不一樣，帕金森病早期緩慢發(fā)展，過了藥物蜜月期之后，雖然不是緩慢發(fā)展，但是加速進(jìn)展，進(jìn)展不是特別快。疊加綜合征不一樣，疊加綜合征在開始之后就迅速的加重，往往在3-5年的時間就變成一個完全不能自理的狀態(tài)，基本上不給反應(yīng)時間，而且這類患者對藥物的反應(yīng)、應(yīng)答不理想，帕金森患者吃點(diǎn)藥就有很好的反應(yīng)，甚至很多患者在早期吃四分之一的左旋多巴制劑就會感覺跟正常人一樣，而且維持很長的有效時間，但絕大部分的疊加綜合征吃完藥之后好像跟沒吃一樣，但是不吃好像還不行，這類患者一般來說不建議做手術(shù)，但任何事兒都有不一樣的地方，有很少一部分帕金森疊加綜合癥患者進(jìn)展非常緩慢，在發(fā)病前五年，甚至表現(xiàn)跟帕金森病完全一樣，吃藥之后有一定的改善，雖然改善率不是那么高，但能改善40-50%，甚至60-70%。這類患者過了藥物蜜月期，吃藥達(dá)不到原來的狀態(tài)，經(jīng)過評估后發(fā)現(xiàn)患者能從藥物得到很明顯的改善，這類患者可以考慮做手術(shù)，來延長藥物比較好的時期，更好的改善他的生活質(zhì)量，這是可以的。帕金森疊加綜合征確診一年，現(xiàn)在不能自理了，說明的確是一個比較典型的疊加綜合癥，首先要看是哪個類型，是多系統(tǒng)萎縮還是PSP，分清楚對癥治療，吞咽問題、語言問題、康復(fù)問題都能應(yīng)用到疊加綜合癥里。肌張力障礙可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以在帕金森病里出現(xiàn)，有很多帕金森患者合并有肌張力障礙，比方說足底肌張力障礙、眼睛的肌張力障礙，在門診看了好多個到發(fā)展后期，甚至發(fā)病早期就合并眼瞼的肌張力障礙，睜眼睜不開、動作遲緩，還有在早期出現(xiàn)足底肌張力障礙或手的畸形，這都是肌張力障礙的表現(xiàn)，爭取下一期給大家講一講。一年多發(fā)展比較快，不能自理，吃美多芭四分之三，一天三次沒有效果。沒有效果的這類患者說明對藥物并不敏感，要分析不敏感是什么原因，就是因?yàn)榀B加綜合征不敏感，那的確是沒有更好的方法，可以調(diào)整用藥，比方說息寧，或者增加金剛烷胺類的，看看僵硬的程度有沒有變化，可以調(diào)整用藥，不要單純用一種，在帕金森病的患者里，我們不主張單一藥物的使用，尤其在中后期，主張多藥聯(lián)合，目的是減少單藥使用的副反應(yīng)，而且多藥聯(lián)合可以改善藥物的吸收，降低藥物降解的作用。如何檢查是不是疊加綜合征？疊加綜合征有很多比較典型的表現(xiàn)，比方說在早期出現(xiàn)嚴(yán)重的非運(yùn)動癥狀，比方說體位性低血壓，躺著沒問題，站起來頭暈，早期出現(xiàn)嚴(yán)重的尿頻，這是要高度注意警惕是不是疊加綜合征，這類患者往往對于藥物不敏感，很多患者說藥物不敏感就是疊加綜合征嗎？并不是，很多典型的帕金森病患者對藥物也不敏感，在我這個中心統(tǒng)計有將近10%的帕金森患者對藥物不敏感，不管是國內(nèi)還是國際，統(tǒng)計的比例大體差不多。怎么來排除？一是癥狀學(xué)排除，就是臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，很多疊加綜合征到門診一看就是帕金森綜合征，另外是影像學(xué)，就是顱腦磁共振。還有梅杰綜合征如何保守治療？梅杰綜合征爭取到下期，因?yàn)樗鼘儆诩埩φ系K的一種，叫節(jié)段性肌張力障礙。吞咽困難這個主題，有一部分帕金森患者在手術(shù)以后，尤其是做雙側(cè)丘腦底核的DBS手術(shù)，發(fā)現(xiàn)在長期的調(diào)查里，超過半年的患者，很多患者咽喉部的肌肉都有明顯的改善，吞咽能力得到改善，說明在大腦里，植入電極的位置紋狀體、丘腦的環(huán)路里是參與吞咽的機(jī)制，通過刺激有效改善了患者的吞咽。不管是吞咽還是語言障礙，我們會有更多的進(jìn)展。回到這位先生，68歲，通過我的講述，應(yīng)該可以給他一定的指導(dǎo)。我并不希望患者到了嚴(yán)重的吞咽障礙和語言障礙以后再考慮手術(shù)，一般來講，手術(shù)的黃金期是過了藥物的蜜月期，出現(xiàn)運(yùn)動并發(fā)癥以后的第一時間，調(diào)藥之后沒有改善，盡早手術(shù)，患者獲益更大，也能相應(yīng)的推遲語言和吞咽的功能障礙。磁共振顯示小腦多系統(tǒng)萎縮，是疊加綜合征嗎？本身磁共振并不會給你報一個多系統(tǒng)萎縮，它會給你報小腦感染萎縮，這種考慮是多系統(tǒng)萎縮，也就是疊加綜合征的表現(xiàn)，這種情況建議盡早到門診進(jìn)行評估。這位先生有吞咽的問題和語言的問題，病史只有五六年，我高度懷疑他的病史是不是真實(shí)的只有五六年，還是說在早期忽視了一些癥狀。今天我在門診看了很多患者說只有三年的病史，結(jié)果一查，再詳細(xì)一問，病史已經(jīng)七八年的時間了。因?yàn)樗枋龅陌Y狀已經(jīng)是過了七八年才可能出現(xiàn)的癥狀。2023年10月26日210
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葛明旭副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病屬于慢性腦部退行性病變，患者腦干內(nèi)“黑質(zhì)”的部位出現(xiàn)急劇退化，無法產(chǎn)生“多巴胺”的神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)，導(dǎo)致大腦對肌肉活動的指揮能力下降?；颊呔蜁憩F(xiàn)出動作緩慢、震顫等癥狀。目前帕金森的主要治療方法是藥物治療和手術(shù)治療，而腦深部電刺激手術(shù)為很多帕金森病患者帶來了福音。然而，安裝“腦起搏器”并非人人適合，首先要求患者病程不能少于五年。安裝后也不代表一勞永逸，在堅(jiān)持服藥的同時，還要定期接受醫(yī)生的“程控”。原發(fā)性帕金森病對左旋多巴藥物敏感發(fā)病至少5年具有明顯的運(yùn)動功能障礙病人精神狀態(tài)評估必須是正常的，沒有明顯焦慮抑郁和記憶力減退年齡應(yīng)在75歲以下磁共振檢查顯示腦萎縮不明顯?????①患者剛發(fā)病的這段時間內(nèi)，還無法明確診斷時，不建議安裝腦起搏器。有些疾病的早期，比如帕金森綜合征，或者某些類型的肌張力障礙，也會出現(xiàn)一些類似帕金森病的表現(xiàn)，而且使用了治療帕金森病的藥物后，短時間內(nèi)有效，但其實(shí)并不是帕金森病。只有等到病情發(fā)展到了中期，才能確診是不是帕金森病，是否適合腦起搏器手術(shù)。?????②對于已經(jīng)明確診斷是帕金森病的患者，可以安裝腦起搏器。但是還要考慮身體各方面條件的影響，比如頭部有嚴(yán)重的真菌感染、有心血管系統(tǒng)疾病，或者有其他的嚴(yán)重合并癥，就無法及時安裝腦起搏器。?????③如果帕金森病患者一直拖到了晚期，甚至出現(xiàn)了并發(fā)癥，比如手腳長期震顫、僵直，造成肌肉攣縮、關(guān)節(jié)變形，這個時候再安裝腦起搏器效果就不太好了。所以我們提倡的是合適的時機(jī)給予合適的治療，也不要等到藥物完全不管用了再考慮安裝腦起搏器。選擇最佳時機(jī)，能達(dá)到藥物和手術(shù)的協(xié)同作用是最好的。如果有病友自身情況比較復(fù)雜，或者不太確定自己屬于哪個類型，也可以來門診咨詢。2023年10月25日61
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡72歲，病齡十年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之三片，一天四次；泰舒達(dá)每次一片，一天三次；金剛烷胺每次一片，一天兩次；柯丹每次半片，一天兩次；氯氮平一天一次四分之一片。目前主要癥狀：雙側(cè)僵硬，轉(zhuǎn)彎時會邁不開步子，近半年主要是腰彎曲，坐姿時腰彎曲癥狀不明顯，站起來后走一段路很累，并且彎腰接近90度，腰做過相關(guān)拍片檢查沒有問題，精神癥狀明顯，記憶力減退嚴(yán)重，目前主要就是腰彎曲嚴(yán)重。想要咨詢的問題：請問教授帕金森患者出現(xiàn)嚴(yán)重腰彎現(xiàn)象應(yīng)該怎樣治療？精神癥狀如何改善？謝謝李教授。今天的重點(diǎn)話題是關(guān)于帕金森患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的腰彎現(xiàn)象應(yīng)該怎么辦的問題，患者提這個問題很樸實(shí)，腰彎是不是帕金森的問題？其實(shí)腰彎在我們?？漆t(yī)生的眼里不僅是一個腰彎的問題，他是一個帕金森的姿勢異常。先簡單介紹一下這個患者，因?yàn)榛颊哂幸恍┪母逍缘臇|西我還是要看的。這個患者男性72歲，病史十年，這是一個很典型的發(fā)病階段，62歲起病到現(xiàn)在有十年的病史了，診斷帕金森病在我們醫(yī)院就診過，目前用藥的情況跟大家簡單介紹一下，美多芭每次四分之三，一天四次，一天總量是三片，泰舒達(dá)每次一片也是一天三次，金剛烷胺每次一片一天兩次，柯丹每次半片，一天兩次，早晚吃，結(jié)合美多芭使用，氯氮平一天一次，一次四分之一。常聽我音頻講座的帕友們，一聽藥物結(jié)合情況就了解了，隨著病史的延長，藥物的劑量越來越多，而且可能因?yàn)樗幬锏氖褂没蛘呤羌膊〉倪M(jìn)展出現(xiàn)了幻覺，因?yàn)榛颊邞?yīng)用了氯氮平，在帕金森的人群中間應(yīng)用氯氮平，最主要的原因是出現(xiàn)的幻覺。目前用這些藥之后主要癥狀有哪些？這個患者有雙側(cè)的僵硬，轉(zhuǎn)彎時會邁不開步子，這個是一個凍結(jié)步態(tài)的表現(xiàn)，最近半年主要是腰彎，坐姿時腰彎不明顯，但是站起來走一段路很疲勞的情況下會出現(xiàn)腰彎的情況，而且腰彎會接近90度，就像大家深鞠躬的彎度，非常的彎曲。這個患者擔(dān)心是腰的問題，腰做過相關(guān)的拍片檢查，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的問題，同時伴隨精神癥狀非常明顯，精神癥狀是哪一些？從用藥的情況我們感覺出來是存在幻覺，目前出現(xiàn)記憶力減退非常嚴(yán)重的情況，其實(shí)他的問題非常多，但是他對于腰部過度彎曲非常在意。他想咨詢的問題是，李主任，帕金森患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的彎曲，應(yīng)該怎么治療？精神癥狀如何改善？從姿勢異常開始講，帕金森的姿勢異常我們基本上在臨床上分成兩大類，尤其是軀干的姿勢異常，一個是從患者的側(cè)面來看，你站在患者的側(cè)面，我們在學(xué)術(shù)上管它叫做矢狀位，患者的軀干我們叫做前驅(qū)，我們站著之后發(fā)現(xiàn)他慢慢前驅(qū)，這是從患者的側(cè)面去看的，你從患者的正對面，面對面去看，站在患者的對面會發(fā)現(xiàn)患者往一側(cè)傾斜，我們叫做軀干的偏斜，前驅(qū)你站在側(cè)面往前驅(qū)，這個非常常見，很多帕友都深有感觸。比如說頭部下垂，腰部往驅(qū)，這都很好理解，你往一側(cè)驅(qū)是什么情況呢？很多帕友包括帕友家屬很容易忽視這個情況，我們經(jīng)常給他命名為“比薩征”意大利的“比薩斜塔”全球聞名，就像這個腰往一側(cè)斜一樣，軀干偏斜我們叫做“比薩”癥狀，出現(xiàn)這種情況，風(fēng)險很多，并不是說疾病剛一出現(xiàn)就會出現(xiàn)這樣的情況。目前并沒有一個嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基本上總體來講，帕金森的姿勢異常占整個帕金森人群的30%左右。從發(fā)病機(jī)制，很多帕友很關(guān)心這個情況，抖也好、僵也好、慢也好，大家都可以理解，這是帕金森共識的情況，姿勢異常是如何產(chǎn)生的，很多好學(xué)就會有這些問題，其實(shí)言歸正轉(zhuǎn)或者是老生常談，帕金森相關(guān)一系列的運(yùn)動癥狀和姿勢異常的表現(xiàn)都是多巴胺能神經(jīng)元的問題，和多巴胺的產(chǎn)生有直接關(guān)系。它是有一個不對稱性的受損或者是病變，就會導(dǎo)致兩側(cè)肌肉張力的不同，比如說，患者來了之后，我就會經(jīng)常摸摸他的后背，看他有沒有脊柱側(cè)彎的情況，從側(cè)面直接可以看到屈曲，但是側(cè)彎不是一眼可以看到。如果說有側(cè)彎的情況，你再摸一下患者腰部肌肉，這個時候有側(cè)彎和屈曲，這個時候你摸一下腰部肌肉是非常僵硬的，這種僵硬大家可以理解為肌張力增高的表現(xiàn)。我先暫停一下，在線有人問，有電話會診，我在工作站里面會有電話會診的鏈接大家可以關(guān)注。有的患者說在三年前給患者母親做了手術(shù)效果很好，患者效果好了，我們都非常開心。肌張力的不同，就跟皮筋一樣，你這個皮筋用力多會往左側(cè)傾斜，右手拉得緊就會往右側(cè)傾斜，腰部和身上的肌肉也是一樣，哪一側(cè)的張力和用力高了，肌肉就會相應(yīng)往一側(cè)傾斜，這個就是中樞性引起的，環(huán)路里面的多巴胺產(chǎn)生問題導(dǎo)致了肌張力的問題，就是神經(jīng)相關(guān)的問題。另外還有其他的問題嗎？當(dāng)然是有的。很多帕金森患者說我感覺手經(jīng)常麻，手放在哪一個地方感覺不出來，這是本體感覺，本體感覺是人的感覺系統(tǒng)，本體感覺異常我經(jīng)常閉著眼睛或者是我的手放在前方，我感覺不出來，有一部分帕金森患者會出現(xiàn)問題，比如說我兩個腳都踩著，哪一個腳在前哪一個在后，閉眼我能夠感覺出來，但是有的帕金森患者感覺不出來，本體感覺受到影響的一個表現(xiàn)，當(dāng)然還有平衡肌的調(diào)節(jié)問題，都可以相應(yīng)有影響。另外外周肌肉的影響，大家有很多都知道的，今天正好和骨科的醫(yī)生在聊，我們做脊柱側(cè)彎，我們用手術(shù)方式方法去改善，脊柱側(cè)彎有很多原因，從帕金森病來講主要是中樞性的原因，因?yàn)榇竽X信號長期的紊亂，大腦給兩側(cè)不對稱的信號傳導(dǎo)導(dǎo)致了兩側(cè)肌肉不平衡，長期的肌肉不平衡就會有脊柱側(cè)彎的表現(xiàn)。我們知道這個情況如何來診斷？診斷在國際范圍內(nèi)并沒有說彎曲到多少度就算屈曲，我們經(jīng)常說駝背，駝背并不能完全代表帕金森肌肉的機(jī)型。如果說前驅(qū)的標(biāo)準(zhǔn)，大家可以看到患者宣教的一些內(nèi)容，典型的帕金森患者頭低位，腰也慢慢往前趴。從側(cè)面看患者是這樣的情況，這種情況就是屈曲，屈曲多少度算是有姿勢異常？我們共識來講是30度-45度左右這就算是出現(xiàn)姿勢異常了。從前面或者是后面來看，患者脊柱往一側(cè)偏斜10度，稍微偏一點(diǎn)就算是脊柱側(cè)彎。在這種情況下有一個特點(diǎn)。這些患者往往在坐著的時候或者是平躺的時候，肢體能夠恢復(fù)到一個比較好的姿勢，你會發(fā)現(xiàn)原來好像是站著的，時間長了之后就慢慢駝背了，或者是往一側(cè)傾斜了，你躺下之活，這個患者看起來很筆直，躺下之后姿勢異常會得到一個比較好的糾正。躺下是一個放松的狀態(tài)，患者往往這種姿勢的異常是一種可逆的狀態(tài)，可逆的原因有很多，他對應(yīng)一些脊柱的小關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間的一些連接，包括一些韌帶容易造成損傷，造成損傷以后是不可逆的。脊柱我們講到脊柱有很多的錐體，一節(jié)一節(jié)這樣長的，一節(jié)一節(jié)組成的。有頸椎、胸椎、腰椎組合成的，兩節(jié)錐體之間有很多韌帶和小關(guān)節(jié)在連接。長期的異常彎曲會導(dǎo)致連接的韌帶過度的疲勞和緊張會產(chǎn)生小關(guān)節(jié)異常的鈣化、退行性變和韌帶的硬化，能出現(xiàn)這種情況，脊柱側(cè)彎會出現(xiàn)很大的影響。在這種情況之下是不可逆的，他有一個特點(diǎn)，患者躺下來之后姿勢異常得到了緩解，但是站起來慢慢走一段路出現(xiàn)疲勞感覺的時候，這個患者剛開始站立的時候是直立的，越走越彎，一直到90度鞠躬的狀態(tài)，在我的門診里面我印象很深，有幾個記憶特別深的患者，在幾年前有一個患者因?yàn)樵谑中g(shù)之前跟了我四五年的時間，我剛接觸他的時候，他的腰彎的不是那么厲害，在45-60度左右，剛剛開始彎。每年我們開患者會他都會來，但是那個時候發(fā)病已經(jīng)將近十年了，當(dāng)時他自己下不了決心，隔了四五年之后就成了這樣的狀態(tài)，腰完全彎了，那個時候不能再等了，走路有的時候有什么事，他是低著頭臉往側(cè)面看開始交流，不能像正常人面對面的平視，他彎著腰，頭往一側(cè)很痛苦，進(jìn)診室的時候我問他，今年是不是不再等了，他說不再等了，生活受影響很大，這個患者在手術(shù)以后，這個腰肉眼可見變直了，這個是印象非常深刻的一個事。還有很多患者已經(jīng)是彎腰進(jìn)來了，這種彎腰有一個特點(diǎn)是慢慢疲勞，行走一段時間之后出現(xiàn)了彎腰，慢慢的他還可以變直的。出現(xiàn)了這樣的情況，我們的治療方式是首先應(yīng)用常規(guī)帕金森治療的藥物，不管是左旋多巴胺制劑也好，受體激動劑也好，這些都可以，因?yàn)槟銖陌l(fā)病的原理來講，就是少東西了，少了左旋多巴胺，為什么少了？因?yàn)槟X內(nèi)里面的多巴胺受影響了。追根溯源就是因?yàn)槎喟桶泛蜕窠?jīng)元慢慢凋亡，數(shù)量減少了，數(shù)量少了也就意味著分泌少了，我們可以通過補(bǔ)充藥物來改善它。隨著時間的延長，這些藥物越來越不影響了，很多患者就說了，這種情況還是不想做手術(shù)怎么辦？對于這一部分患者我們也有辦法，我們可以應(yīng)用藥物和康復(fù)的治療方法，康復(fù)治療方法是貫穿整個帕金森治療的始終，鍛煉也行，或者是做腰背的拉伸，讓兩側(cè)的肌張力得到平衡。得到平衡之后，這種癥狀就會逐漸的好轉(zhuǎn)。今天是我的門診日，因?yàn)榻裉煸陂T診上看到一個患者非常開心，這個患者從發(fā)病到現(xiàn)在十一二年的時間了，他一停下來起步的時候就會出現(xiàn)問題，再走就走不動了，在門口已經(jīng)做好走的準(zhǔn)備，已經(jīng)啟動了，啟動以后到診室要停住，要坐下來，再站起來起步就困難了，他說話的聲音非會洪亮、表情很豐富，但是在坐的時候你看不出來是一個帕金森患者。他很驕傲，他說我聽你的講座之后，我每天都要唱歌、練歌、練聲音、跳舞、戶外鍛煉，這些癥狀得到了好轉(zhuǎn)，但是凍結(jié)步態(tài)很難環(huán)節(jié)，他轉(zhuǎn)身的時候需要靠蹦，蹦起來以后轉(zhuǎn)身，但是他的活動能力很強(qiáng)。這說明了什么問題？康復(fù)鍛煉對于帕金森疾病的進(jìn)展有非常直接的減緩和踩剎車的作用，目前我們所了解的這些藥物達(dá)不到康復(fù)鍛煉的效果，所以我主張所有的帕友，你只要診斷是帕金森病就第一時間開始康復(fù)鍛煉，這很重要。除了鍛煉藥物也可以用，如果口服藥物沒有效果，我們可以用肉毒素來進(jìn)行治療，用于過度緊張、肌張力過高肌肉的注射來緩解，注射的話我們中心有肉毒素的治療，針對于帕金森病足底的痙攣，關(guān)期的肌張力障礙。剛才有一個在線的朋友說人吃藥吃傻了，時間比較長了，可以治好嗎？并不是說人吃藥吃傻了，而是帕金森病本身有很大的比例患者，有將近60%以上的患者會合并有認(rèn)知障礙，即使不吃藥時間長了以后也會出現(xiàn)認(rèn)知障礙，并不是說認(rèn)知障礙是人傻了，認(rèn)知障礙包括很多的方面，你的執(zhí)行能力，空間辨別能力和記憶力都是認(rèn)知障礙的范疇，認(rèn)知的范疇。有很多患者說，我的記憶力很好，生日、每天每日做的東西都可以記住，你怎么可以說我是認(rèn)知障礙？認(rèn)知障礙評分有很多的標(biāo)準(zhǔn)，其中包括執(zhí)行力，你腦子里面想一個事情，你再去執(zhí)行，或者說幾個圖形差異能夠辨別出來，我們有個量表來評估，通過評估我們可以判斷認(rèn)知有沒有認(rèn)知障礙的問題。我們通過肉毒素也可以緩解肌肉的張力，我們知道肌肉張力不平衡會導(dǎo)致姿勢的異常，當(dāng)你肌張力達(dá)到接近正常的狀態(tài)，就是脊柱拉力平衡的時候，姿勢異常自然可以得到環(huán)節(jié)。當(dāng)肉毒素的效果不理想怎么辦呢？我們就要通過手術(shù)治療了，咱們講到手術(shù)的名稱就叫腦神經(jīng)的刺激術(shù)，英文簡稱DBS，俗稱叫做腦起搏器，這個大家已經(jīng)都知道了。腦起搏器的外形有一點(diǎn)像心臟起搏器，但是手術(shù)的方式和作用機(jī)理和心臟起搏器完全不同。但是一說到腦起搏器大家也都知道，通過DBS手術(shù)來調(diào)節(jié)大腦信號，調(diào)節(jié)信號以后，相應(yīng)的信號得到了改善，其實(shí)腦起搏器并不是說去刺激大腦產(chǎn)生相關(guān)的作用，不是說刺激，不是說強(qiáng)化，不是加強(qiáng)。相反通過腦起搏器的作用抑制大腦的異常系統(tǒng)。大家可以這樣理解，大腦里面對患者來講有很多不正常的信號在運(yùn)轉(zhuǎn)和傳導(dǎo)。這些不正常的信號可以導(dǎo)致患者各種各樣的問題，比如說姿勢異常、僵硬、抖動，我們把異常的信號抑制住之后，癥狀得到明顯的環(huán)節(jié)，所以DBS手術(shù)可以解決50%以上的姿勢障礙的影響。這是我們今天講到這一部分的內(nèi)容。其他還有一些新的治療方式，比如說其他的神經(jīng)調(diào)控的治療方法，脊髓刺激，這都是我們專業(yè)范疇的手術(shù)方式。有一個患者說，肌張力障礙不太管用，肌張力障礙是這樣的，我們有兩種情況，一種是單純的肌張力障礙，單純的肌張力障礙又分很多種，有階段性的肌張力障礙，有一些口下頜的肌張力障礙，還有頸部的肌張力障礙，還有軀干的肌張力障礙，也有的是局部性的。也有的是全身性的，扭轉(zhuǎn)痙攣，這是區(qū)別于帕金森病合并的肌張力障礙，另外帕金森病也可以合并肌張力障礙。比方說，帕金森病合并的足底合并的肌張力障礙，我們經(jīng)常講帕金森在藥物的關(guān)期會出現(xiàn)腳底抽筋的改變，非常疼痛，但是吃了藥之后慢慢抽筋的情況可以得到緩解，這也是帕金森病合并肌張力障礙的情況，當(dāng)然帕金森病還有其他的肌張力障礙。今天有問題咱們隨時展開講，其他的肌張力障礙就是眼瞼的肌張力障礙，有很多帕金森病到了后期眼睛睜不開，總是愿意睜著眼沒有精神，這也是肌張力障礙的一種表現(xiàn)，DBS手術(shù)對于肌張力障礙也有不同程度的表現(xiàn)，但是的確有少部分的帕金森患者在手術(shù)后腳底的肌張力障礙緩解并不是特別顯著，可能緩解百分之二三十，很難完全緩解，但是步態(tài)、震顫和肌張力都有一個緩解，我們可以應(yīng)用肉毒素來坐通治療，肉毒素在較低選擇性的注射，注射以后環(huán)節(jié)足底的痙攣，疼痛就會得到顯著改善。今天因?yàn)槭且粋€重點(diǎn)話題，我們可能會展開講得比較多。針對于這個患者我們來分析一下，腰彎接近90度，就跟我們剛才講到的，他是一個脊柱屈曲，向前屈曲的畸形，脊柱的屈曲畸形，前驅(qū)畸形，這種情況如果藥物劑量比較大，美多芭一天總量是三片，泰舒達(dá)是三片，金剛烷胺兩片，這些藥物劑量比較多了。在這種情況下單純靠藥物很難緩解，而且出現(xiàn)了精神癥狀，有幻覺。有幻覺我們就要判斷是哪些原因?qū)е碌?？原因我們首先要篩查，第一部分要篩除藥物引起的幻覺，我們經(jīng)常講帕金森藥物長期應(yīng)用會有幻覺可能性，藥物篩查我們首先要排除鹽酸苯海索這個藥物，然后是金剛烷胺，再往后就是抑制劑，司來吉蘭，雷沙吉蘭，再往后排就是受體激動劑，吡貝地爾或者說普拉克索這一類的藥物，你依次去減量，你會發(fā)現(xiàn)這個患者的幻覺可能會存在略微減輕的情況。如果減輕了。這個患者有金剛烷胺，我把金剛烷胺的藥物減少一半，沒有發(fā)現(xiàn)很明顯的作用，我把一片完全減掉了以后，發(fā)現(xiàn)幻覺改善了，甚至幻覺消失了，我們可以認(rèn)定是因?yàn)榻饎偼榘愤@個藥引起的幻覺，那還需不需要繼續(xù)服用氯氮平，就不需要了?；糜X消失你就不需要了。按照這個方式去依次減藥停藥。如果減少一片幻覺沒有明顯改善，就排除了藥物的作用，那么氯氮平還要繼續(xù)用，說明患者是因?yàn)榧膊∵M(jìn)程本身帶來的，和藥物沒有關(guān)系。幻覺加重之后，出現(xiàn)了嚴(yán)重幻覺我們說到是接近帕金森病的中末期，因?yàn)樵谂两鹕中g(shù)里面有一個禁忌癥，什么樣的患者不能夠做手術(shù)？一方面是到了終末期，完全臥床和沒有自理能力了，另外一方面是合并嚴(yán)重的認(rèn)知障礙（癡呆），或者說有嚴(yán)重的幻覺，嚴(yán)重的幻覺是什么樣的概念？這個患者有迫害妄想，不僅僅是說眼前飄過一個人影或者是一個小動物，不是這么簡單的，感覺有人要害他，這種情況我們叫做嚴(yán)重的精神癥狀，嚴(yán)重的幻覺迫害妄想，這種癥狀為什么是手術(shù)禁忌，因?yàn)閲?yán)重的患者往往合并有認(rèn)知障礙和嚴(yán)重的癥狀，比如說凍結(jié)步態(tài)或者說完全不能夠行走，在這個階段你通過DBS手術(shù)對于整個環(huán)路的錯誤信號進(jìn)行抑制，已經(jīng)達(dá)不到我們所需要的治療效果了。你達(dá)不到一種要求干嘛還要做手術(shù)？而且手術(shù)風(fēng)險還很大，對于這種患者來講我們還是建議積極進(jìn)行評估，精神癥狀如何處理我也講過了，就是進(jìn)行手術(shù)評估。有很多患者說年齡是不是問題，過了75歲、76歲、77歲、80多歲對于目前治療大中心來講，年齡不是主要問題，因?yàn)楝F(xiàn)在老齡化的過程是越來越多的，全中國范圍內(nèi)老年人口越來越多，但是目前生活條件改善了，你看很多80歲的老人整個的身體狀態(tài)和六七十歲的人非常相象。有很多八九十歲的，甚至是騎自行車外出賣菜、做飯、家庭的工作一樣不落。對于這樣的人群以年齡來評價身體狀態(tài)是偏頗的，我們還是要具體評估患者的心肺功能看看能不能達(dá)到手術(shù)耐受的標(biāo)準(zhǔn)，我們再確定這個患者能不能進(jìn)行手術(shù)治療。2023年10月12日80
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蔣偉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者在考慮DBS手術(shù)時經(jīng)常會提問：腦起搏器療效持續(xù)多長時間，病人還年輕，將來如果腦起搏器療效不好了怎么辦？想推遲植入腦起榑器。答：1.腦起博器可長期有效國外一系列研究都證實(shí)腦起博器在植入10年或10年以上均有療效腦起持器的療效可能與藥物類似，在植入前幾年效果更顯著，可能也存在療效的“蜜月期”腦起搏器療效持續(xù)的時間和程度主要取決于疾病的進(jìn)展程度和速度有些患者植入腦起搏器數(shù)年后抱怨比沒有做起持器時加重了，但此時如果關(guān)掉起博器會發(fā)現(xiàn)癥狀迅速加重，開機(jī)后迅速緩解2.在中晚期應(yīng)該植入時，錯誤地過度推遲由于不利因素增多，將難以獲得好的療效浪費(fèi)療效的蜜月期，使得受益于腦起搏器的年限縮短3.腦起搏器不影響后續(xù)新技術(shù)、新療法的應(yīng)用門診時間：武漢同濟(jì)主院區(qū)周二上午武漢同濟(jì)光谷院區(qū)周二下午2023年10月08日73
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蔣偉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 目前臨床上治療帕金森病最常用的DBS靶點(diǎn)為丘腦底核STN和蒼白球GPi。丘腦底核和GPi對帕金森病患者主要運(yùn)動癥狀如運(yùn)動遲緩、強(qiáng)直、震顫等的改善效果均較好。雖然在治療震顫時，許多團(tuán)隊(duì)更傾向于使用丘腦底核，但是目前大部分的證據(jù)表明丘腦底核和GPi對震顫的改善效果并無顯著差異，因此對治療震顫的靶點(diǎn)尚無權(quán)威的優(yōu)先推薦。對于異動等運(yùn)動并發(fā)癥，丘腦底核和GPi也有較好的療效，其中，GPi對于異動的改善要優(yōu)于丘腦底核。對于非運(yùn)動癥狀，GPi對于抑郁癥狀的改善效果較好，而丘腦底核對于疼痛尤其是骨骼肌疼痛效果較好，還可以改善患者自主神經(jīng)功能障礙、睡眠/疲乏、幻覺/幻視等癥狀。在認(rèn)知功能方面，目前丘腦底核對患者認(rèn)知功能的影響尚存在爭議?？傮w而言，如果以減少多巴胺能藥物為目的，建議優(yōu)先考慮丘腦底核；對于有認(rèn)知減退或情緒障礙的患者，則建議優(yōu)先考慮GPi。此外，以丘腦腹側(cè)中間核（ventralintermediatenucleus，Vim）為靶點(diǎn)可以有效控制帕金森病患者的震顫癥狀，但是對強(qiáng)直和運(yùn)動遲緩效果并不理想。除了傳統(tǒng)的丘腦底核、GPi和Vim靶點(diǎn)外，近些年還發(fā)現(xiàn)了一些具有潛力的DBS新靶點(diǎn)。腦橋核（PPN）位于腦橋基底部，是步態(tài)相關(guān)神經(jīng)通路的主要核團(tuán)，因此有學(xué)者嘗試應(yīng)用腦橋核-DBS治療帕金森病的凍結(jié)步態(tài)。然而，目前對腦橋核的治療效果存在爭議，這是因?yàn)椴煌难芯渴褂貌煌膮?shù)設(shè)置，得到的結(jié)果不盡相同；另一個原因是腦橋核團(tuán)在MRI中定位困難。此外，未定帶的異常神經(jīng)活動在震顫的發(fā)生中起重要作用，研究發(fā)現(xiàn)對帕金森病患者進(jìn)行以未定帶為靶點(diǎn)的DBS可以有效控制患者的震顫癥狀，且對其他運(yùn)動癥狀也有一定改善；但是未定帶的DBS對患者的語言或步態(tài)功能可能有不利影響。黑質(zhì)是治療帕金森病的另一個新靶點(diǎn)，研究表明黑質(zhì)區(qū)域的DBS可以有效緩解患者的凍結(jié)步態(tài)，但同時也容易加重患者異動、跌倒等癥狀。這些新靶點(diǎn)的作用效果仍存在爭議，限制了它們的臨床應(yīng)用，未來需要更多的研究來尋找療效更佳的新靶點(diǎn)。2023年10月03日148
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蔣偉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 DBS是目前在帕金森病治療中最常用、有效的植入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，但是臨床上接受DBS治療的患者比例仍然偏低，需要引起足夠重視。20世紀(jì)60年代初期，開始有神經(jīng)外科醫(yī)生嘗試用深部電刺激的方法治療帕金森病、震顫和運(yùn)動障礙疾病。法國醫(yī)生Benabid在1987年開始應(yīng)用比較成熟的DBS裝置治療震顫以及帕金森病。研究者們根據(jù)帕金森病的基底節(jié)環(huán)路模型，提出了將丘腦底核（subthalamicnucleus）以及蒼白球內(nèi)側(cè)部（globuspallidusinterna，GPi）的DBS，應(yīng)用于帕金森病的治療。與蒼白球或丘腦區(qū)域的核團(tuán)毀損手術(shù)相比，DBS的優(yōu)點(diǎn)包括損傷小、可調(diào)控、雙側(cè)手術(shù)也不會顯著增加不良反應(yīng)等。????目前臨床上有部分帕金森病患者DBS術(shù)后效果不佳，分析其原因與術(shù)前缺乏對患者進(jìn)行全面評估有密切關(guān)系。為了保證患者術(shù)后的療效，對患者的篩選和手術(shù)時機(jī)的選擇是十分重要的。根據(jù)《中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識（第二版）》中的適應(yīng)證和禁忌證可以成為篩選適合植入DBS患者的主要依據(jù)，但需要注意的是，在符合上述要求后，仍需要詳細(xì)分析最佳的手術(shù)時機(jī)。????在DBS手術(shù)時機(jī)選擇方面，目前國際上公認(rèn)的幾個重要影響因素包括：（1）病程：對于已經(jīng)出現(xiàn)運(yùn)動并發(fā)癥的患者，早期植入DBS可能獲得更長的獲益期；（2）病情嚴(yán)重程度：出現(xiàn)運(yùn)動波動的患者，“關(guān)”期Honhe-Yahr（H-Y）分期達(dá)2.5~4期即可考慮手術(shù)；（3）年齡：DBS對年輕患者和老年患者的運(yùn)動癥狀改善效果相似，但是對年輕患者（小于60歲）的生活質(zhì)量評分改善更好。????帕金森病患者的DBS術(shù)前評估全面而復(fù)雜，應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)精神科、麻醉科等多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)同完成。評估的主要內(nèi)容包括：左旋多巴反應(yīng)性評測、頭顱結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查、神經(jīng)功能障礙整體評估、H-Y分期、運(yùn)動并發(fā)癥評估、認(rèn)知功能評估、神經(jīng)心理評估、自主神經(jīng)功能評估、生活質(zhì)量和日常生活能力評估、服藥情況評估等。其中，左旋多巴反應(yīng)性評測是支持患者診斷的重要客觀指標(biāo)，對于DBS療效有預(yù)測作用，是非常重要的術(shù)前評估內(nèi)容。嚴(yán)格的術(shù)前評估有助于篩選合適的手術(shù)患者，并使得患者對術(shù)后療效具有合理預(yù)期。總體來說，相比藥物治療，DBS可以使患者獲得更長的“開”期，提高患者生活質(zhì)量評分，且對運(yùn)動癥狀（包括震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩、異動等）均有較好改善，對步態(tài)障礙也有一定程度的改善。此外，一項(xiàng)長達(dá)24個月的觀察性研究發(fā)現(xiàn)丘腦底核-DBS對非運(yùn)動癥狀（包括睡眠、日間嗜睡、疲勞、尿道癥狀等）均有一定的改善作用，但需要注意的是，目前丘腦底核-DBS對非運(yùn)動癥狀的作用研究結(jié)果并不一致，在未來DBS的相關(guān)研究中需要加強(qiáng)對非運(yùn)動癥狀的療效分析。文章來源：中華神經(jīng)科雜志,2021,54(12):1215-12242023年10月02日66
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 臨床上帕金森病大致分五期，具體如下：Ⅰ級：患者只有一側(cè)發(fā)生病變，一側(cè)出現(xiàn)手抖、腳抖或僵硬的癥狀，以致行走不如平時順暢，拿東西不穩(wěn)；Ⅱ級：逐漸發(fā)展為雙側(cè)輕度癥狀。單側(cè)病變發(fā)展為雙側(cè)后，可出現(xiàn)雙側(cè)手震顫，甚至全身顫抖、僵硬加重。扣扣子、拿筷子等日常活動困難，行走困難，平衡感差；Ⅲ級：雙側(cè)癥狀完全出現(xiàn)。病人抬腿困難，腿上綁著沉重的沙袋。走路時身體變得前傾、前沖，步子變小，容易摔倒，吃飯時拿不住碗，晚上翻身困難，洗澡困難等?；颊叩娜粘；顒有枰胰说膸椭?；Ⅳ級：病情進(jìn)一步加重。患者常出現(xiàn)流口水、進(jìn)食吞咽困難且緩慢、表情變得呆板、面部肌肉逐漸僵硬等癥狀。此時，患者的日常生活完全離不開家人的關(guān)心和幫助；Ⅴ級：患者完全被限制在床上或輪椅上，大部分只能長時間臥床，坐下后無法自行站立，站起來后無法行走，臥床后無法自行翻身，日常生活完全不能自理?？傮w來說帕金森可以分為早期，中期，晚期三個時期，每個時期的治療方法也不同，患者要根據(jù)自己的病情來采取不同的治療方法。早期：已經(jīng)出現(xiàn)帕金森病癥狀,但時間比較短,癥狀比較輕,一般不影響生活、社交和工作,分級在1.0～1.5級者.由于帕金森病的自然病程漫長,因此,建議早期及時治療，即使患者的癥狀較輕也要通過小劑量的藥物進(jìn)行治療。研究表明，帕金森病越早治療，有益于延緩疾病的進(jìn)展。中期：這一階段帕金森病的癥狀和體征逐漸加重,已經(jīng)影響到患者的日常生活和社交活動,分級在2～3級者.此時應(yīng)及時根據(jù)患者的情況進(jìn)行藥物的調(diào)整，同時因?yàn)殚L期用藥可能會產(chǎn)生異動、開關(guān)、劑末等現(xiàn)象?！霸纭笔中g(shù)有優(yōu)勢作為藥物治療的補(bǔ)充，腦起搏器（DBS）是通過植入腦內(nèi)的電極釋放電脈沖，刺激特定神經(jīng)核團(tuán)產(chǎn)生治療效果，以緩解或控制帕金森病癥狀，減輕藥物引起的運(yùn)動障礙并發(fā)癥，減少服藥量，手術(shù)具有可逆、可調(diào)節(jié)、損傷小等優(yōu)點(diǎn)?！霸缙诖碳ぁ卑Y狀控制明顯好于藥物治療，手術(shù)不影響患者的認(rèn)知，不造成神經(jīng)心理損害，服用藥物劑量明顯減少。盡管腦起搏器手術(shù)安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，但也并不是所有的帕金森患者在疾病的任何階段都可適用。選擇最佳的手術(shù)時間才能獲得最好的治療效果。晚期：帕金森病的臨床癥狀已經(jīng)很嚴(yán)重,分級在4～5級者.此時患者的臨床癥狀亦愈來愈重,殘疾、運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動癥狀嚴(yán)重地折磨著帕金森病患者的肉體和心靈.帕金森病晚期的治療，包括帕金森病癥狀的對癥治療以及并發(fā)癥的處理兩個方面。晚期帕金森患者癥狀已經(jīng)比較重，常常需要多種藥物聯(lián)合治療。比較常用的是多巴絲肼、金剛烷胺、苯海索，聯(lián)合其他多巴受體激動劑等。用藥時盡量多次用藥，減少每一次用藥的劑量，防止副作用過大。用藥時要從小劑量開始，逐漸增加劑量，防止患者不能耐受。針對并發(fā)癥主要是患者臥床以后容易產(chǎn)生肺部感染、褥瘡、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等。要加強(qiáng)護(hù)理，并輔助其進(jìn)行一定程度的康復(fù)治療。比如勤翻身，防止壓迫性褥瘡，勤拍背，防止墜積性及吸入性肺炎。幫助患者被動活動肢體，防止下肢形成深靜脈血栓，以及適當(dāng)降低肌肉張力，防止關(guān)節(jié)攣縮等。2023年09月25日122
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