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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 帕金森病患者需長(zhǎng)期用藥治療，但是長(zhǎng)期用藥患者比較擔(dān)心的問題是并發(fā)癥的出現(xiàn)，帕金森病藥物一般從小劑量開始，規(guī)范用藥。有很多人對(duì)“維持量越低越好”產(chǎn)生誤解，不管病情如何，一律美多巴半片，一日三次，甚至有許多患者病情到了晚期仍然是低劑量的左旋多巴。其實(shí)這個(gè)“低劑量”并不是絕對(duì)值，而是相對(duì)的。如對(duì)美多巴而言，在早期可能每天一片半就能很好控制癥狀，用三片就沒必要?？墒堑搅酥型砥冢词故侨蓝喟涂赡芏疾还苡?，要用四片方可，這時(shí)每天的最小劑量就是四片，而用5片就沒必要。這就是所謂的“滴定”方法，一點(diǎn)一滴增加，增加到癥狀有明顯改善，卻又沒有明顯副作用的劑量時(shí)為止?？傊?，吃藥需要做到劑量盡可能小，長(zhǎng)期規(guī)律地服用，能達(dá)到80%左右效果即可。帕金森藥物治療效果差，首先排查劑量是否足夠帕金森藥物的療效是與劑量相關(guān)的，如果服藥劑量沒有達(dá)到有效的“閾值”，導(dǎo)致體內(nèi)帕金森藥物的濃度沒有越過有效的“門檻”，可能造成雖然服藥但沒有療效的情況。而且對(duì)于同一類藥物，不同患者可能有不同的療效反應(yīng)。例如大多數(shù)患者服用美多巴有效，但一部分服用美多巴無效的患者改服用息寧后有效。有的患者服用森福羅無效，改用泰舒達(dá)有效，雖然這兩種藥物都屬于多巴胺受體激動(dòng)劑。2023年08月30日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 兩周前，我有幸和我院治療帕金森病的專家一起，為帕金森病患者及家屬，圍繞治療帕金森病的“多巴”，你吃對(duì)了嗎？這個(gè)話題，做了一場(chǎng)直播，主要內(nèi)容如下。1.常用“多巴”有哪些多巴絲肼片（美多芭），主要成分為左旋多巴200mg/芐絲肼50mg，劑型為普通片劑?？ㄗ箅p多巴緩（控）釋片（息寧），主要成分為左旋多巴200mg/卡比多巴50mg，劑型為緩釋片和控釋片。恩他卡朋雙多巴片（達(dá)靈復(fù)），主要成分為恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴，分3種規(guī)格Ⅰ：200mg/50mg/12.5mgⅡ：200mg/100mg/25mg/Ⅲ：200mg/150mg/37.5mg劑型為普通片。2.“多巴”與帕金森病帕金森病，主要以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變和路易小體形成的病理變化，紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡的生化改變，震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作遲緩、姿勢(shì)平衡障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀和睡眠障礙、嗅覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知和精神障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床表現(xiàn)為顯著特征。左旋多巴是治療帕金森病的標(biāo)準(zhǔn)療法，是帕金森病藥物治療中最有效的對(duì)癥治療藥物。左旋多巴是多巴胺生物合成的中間產(chǎn)物，在脫羧酶抑制劑（芐絲肼、卡比多巴）的作用下生成多巴胺。左旋多巴可以通過血腦屏障，而多巴胺本身則不能。左旋多巴在腦外以及大腦組織中發(fā)生快速脫羧反應(yīng)生成多巴胺，使得大多數(shù)左旋多巴不能到達(dá)基底神經(jīng)節(jié)，而外周產(chǎn)生的多巴胺常會(huì)引起不良反應(yīng)。抑制腦外組織中左旋多巴的脫羧反應(yīng)是十分必要的。左旋多巴與脫羧酶抑制劑同時(shí)給藥即可達(dá)到這一目的。3.正確服用“多巴”·多巴絲肼片（美多巴）1.盡可能在餐前1小時(shí)或餐后1.5小時(shí)服用，目的是避免膳食蛋白質(zhì)對(duì)左旋多巴攝取的競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)并促進(jìn)更快速的起效。2.服藥后出現(xiàn)胃腸道副作用，可通過同服飲料或低蛋白點(diǎn)心（例如糕點(diǎn)）或緩慢調(diào)整劑量來減輕。3.從低劑量開始，逐漸加量?！たㄗ箅p多巴緩（控）釋片（息寧）1.此藥為緩釋片或者控釋片，可整片服用或掰成半片服用，不能咀嚼和碾碎藥片，以免破壞藥片的緩釋或控釋作用。2.蛋白質(zhì)可能影響藥效，請(qǐng)避免高蛋白飲食，將正常蛋白量平均分配在一天的飲食中?！ざ魉ㄅ箅p多巴片（達(dá)靈復(fù)）1.應(yīng)整片吞服，不要咀嚼、掰開。2.在空腹或餐后服用皆可，因高蛋白飲食可減少藥物的吸收，用藥期間請(qǐng)避免高蛋白飲食。高蛋白食物蛋類食物：雞蛋、鴨蛋、鵪鶉蛋等牛奶動(dòng)物肉類：魚肉、蝦肉、雞肉、鴨肉、牛肉、羊肉、豬肉等豆類食物：黃豆、紅豆、黑豆、豆腐、豆?jié){等服藥期間，這些高蛋白的食物，可以吃！只是要隔開1-2小時(shí)，以免影響藥效。4.“多巴”的副作用·多巴絲肼片（美多巴）1.用藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、直立性低血壓、抑郁、異常的不自主運(yùn)動(dòng)等。2.用藥后出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞和血小板減少。3.可能引起眼壓升高。4.可能出現(xiàn)嗜睡、日間過度困倦。5.用藥后唾液、尿液或汗液可能會(huì)變成紅、棕或黑色，舌頭、牙齒或口腔黏膜顏色改變，這是正常的?！たㄗ箅p多巴緩（控）釋片（息寧）1.最常見的是運(yùn)動(dòng)障礙（異常的不自主運(yùn)動(dòng)）。2.較常見（2%以上）的有：惡心、幻覺、精神錯(cuò)亂、頭暈、舞蹈病和口干等。3.深色尿、深色唾液及汗?！ざ魉ㄅ箅p多巴片（達(dá)靈復(fù)）1.最常見的為異動(dòng)癥（19%）、胃腸道癥狀，包括惡心和腹瀉（分別為15%和12%）、肌肉、骨骼肌和結(jié)締組織疼痛（約12%）和無害的尿液變紅棕色（約10%）。2.也可導(dǎo)致皮膚、指甲、毛發(fā)和汗液變色。黑色素瘤1,.流行病學(xué)研究顯示，帕金森氏患者患黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群(大約為2-6倍)。2.帕金森氏患者患黑色素瘤的高風(fēng)險(xiǎn)是否與疾病本身或其他因素如治療藥物有關(guān)，目前尚不清楚。3.鑒于上述原因，建議患者和處方者，在使用左旋多巴時(shí)，需定期監(jiān)測(cè)黑色素瘤的發(fā)生。事實(shí)上，定期的皮膚檢查應(yīng)該由具有專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生來進(jìn)行(例如：皮膚科醫(yī)生)。4.由于左旋多巴可能使惡性黑色素瘤活化，可疑及診斷不明的皮膚病灶或有黑色素瘤史的患者禁止服用本品。5.“多巴”注意事項(xiàng)·多巴絲肼片（美多巴）1.多巴絲肼不適用于藥物引起的帕金森綜合征。2.遵醫(yī)囑用藥，請(qǐng)不要擅自停藥，用藥4周后如果癥狀有所改善，需繼續(xù)服藥，有時(shí)需服藥6個(gè)月以上才能達(dá)到最佳效果。停藥需逐漸減量，以避免突然停藥引起危及生命的神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征(如高熱、肌肉僵硬、可能的心理改變等)。3.服藥期間，如果同時(shí)服用抗精神病藥（氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮等），可能會(huì)拮抗多巴絲肼的抗帕金森病作用。左旋多巴可降低這些藥物的抗精神病作用。這些藥物聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。氯氮平和喹硫平對(duì)帕金森病的影響小。4.用藥期間您可能出現(xiàn)嗜睡或突然入睡的情況，請(qǐng)您盡量避免駕駛或操作機(jī)器。5.用藥期間如果您坐或躺后迅速起身，可能出現(xiàn)頭暈或暈倒。請(qǐng)您坐躺后緩慢起身，爬樓梯時(shí)也請(qǐng)小心。6.有生育能力的婦女在用藥期間請(qǐng)采取有效的避孕措施。用藥前還需要進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，排除妊娠?！たㄗ箅p多巴緩（控）釋片（息寧）1.卡左雙多巴不適用于藥物引起的帕金森綜合征，即服用抗精神病藥(如氯丙嗪、奮乃靜等)引起的運(yùn)動(dòng)困難、坐立不安、震顫等。2.遵醫(yī)囑用藥，請(qǐng)不要擅自停藥。3.本藥可能引起內(nèi)臟和骨骼發(fā)育異常，孕婦禁用。如您已經(jīng)懷孕或者計(jì)劃懷孕，請(qǐng)告知醫(yī)生以便做出更好的治療選擇。4.用藥期間可能出現(xiàn)突然入睡，請(qǐng)避免駕駛或操作機(jī)械。如果嗜睡明顯或者在討論、進(jìn)餐等情況下突然入睡，請(qǐng)就診，可能需停藥。5.用藥期間如果您坐或躺后迅速起身，可能出現(xiàn)頭暈或暈倒。請(qǐng)您坐躺后緩慢起身，上下樓梯時(shí)也請(qǐng)小心。6.服用本藥可能出現(xiàn)精神障礙，用藥期間請(qǐng)密切觀察服藥的病人是否出現(xiàn)抑郁、自殺想法。7.用藥期間出現(xiàn)賭博沖動(dòng)、性欲亢進(jìn)、暴食等沖動(dòng)行為，請(qǐng)及時(shí)就診，可能需要減量或停藥。·恩他卡朋雙多巴片（達(dá)靈復(fù)）1.應(yīng)遵醫(yī)囑服用，未經(jīng)醫(yī)師允許，患者不得更改服藥方案或增加任何其他抗帕金森氏病的藥物，包括其他的卡比多巴-左旋多巴制劑。2.恩他卡朋雙多巴可能引起腹瀉。如果出現(xiàn)，請(qǐng)您多喝水，保持充分的水分，并密切監(jiān)測(cè)體重減輕的情況。如果停藥后仍然存在腹瀉，您可能需要接受相關(guān)檢查，如結(jié)腸鏡檢查和活組織檢查。3.孕婦不應(yīng)服用，除非對(duì)母體的益處超過對(duì)胎兒潛在的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。在治療期間發(fā)生懷孕或打算懷孕時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)師。4.某些病人用藥后可能在活動(dòng)時(shí)(如開車、吃飯、說話)突然睡著。用藥期間如果您出現(xiàn)睡意，請(qǐng)盡量避免駕駛或操作機(jī)器。5.用藥期間如果您坐或躺后迅速起身，可能出現(xiàn)頭暈或暈倒。請(qǐng)您坐躺后緩慢起身，爬樓梯時(shí)也請(qǐng)小心。6.可能發(fā)生惡心，尤其是開始采用本品治療時(shí)。目前藥品說明書上提示，孕婦應(yīng)禁用或不應(yīng)使用含多巴的藥物。但是，根據(jù)《妊娠期和哺乳期用藥》第12版，查詢到有關(guān)左旋多巴和恩他卡朋對(duì)于孕婦用藥的結(jié)論，左旋多巴對(duì)于孕婦是低風(fēng)險(xiǎn)，恩他卡朋是中等風(fēng)險(xiǎn)。這些數(shù)據(jù)為醫(yī)生處方“多巴”來治療合并帕金森病的孕婦提供了支持，并為患者改善癥狀帶來新的希望。LEVODOPA左旋多巴PREGNANCYRECOMMENDATIONHumanDataSuggestLowRisk（人類數(shù)據(jù)建議低風(fēng)險(xiǎn)）ENTACAPONE恩他卡朋PREGNANCYRECOMMENDATIONLimitedHumanData—AnimalDataSuggestModerateRisk（有限的人類數(shù)據(jù)和動(dòng)物數(shù)據(jù)建議中等風(fēng)險(xiǎn)）6.“多巴”應(yīng)定期監(jiān)測(cè)1.治療期間應(yīng)檢查肝、腎功能和血細(xì)胞計(jì)數(shù)。2.對(duì)于開角型青光眼患者，建議定期測(cè)量眼壓。2023年08月24日11586
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楊治權(quán)主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 神經(jīng)外科 近期，由中南大學(xué)湘雅醫(yī)院功能神經(jīng)外科楊治權(quán)主任親自主刀，湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任沈璐教授作為主要研究者的中國(guó)首例帕金森病基因治療獲得成功。該項(xiàng)目是“BBM-P002注射液顱內(nèi)注射治療中晚期帕金森病的單臂、開放性、單中心、小樣本探索性臨床研究”，是亞洲首次在人身上進(jìn)行的基因治療。經(jīng)基因治療的病人已獲初步隨訪。目前病人的癥狀獲得了明顯的改善。這次基因治療的初步成功給帕金森病人帶來了新的希望。來自益陽的夏先生患帕金森病多年，近二年主要是腰背部疼痛，晚上尤其明顯，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。服藥時(shí)間也越來越短，經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，夏先生符合治療的條件，于2023年6月1日由神經(jīng)外科楊治權(quán)主任親自注入治療的基因。4周后，夏先生的肌張力、睡眠情況、口服藥物時(shí)效均有所改善；特別是晚上的疼痛完全消失，這給了夏先生很大的信心。目前，已是治療后的第12周，整體狀態(tài)良好，各項(xiàng)指標(biāo)在持續(xù)改善中，生活質(zhì)量較前明顯提高，長(zhǎng)期安全性和有效性仍在隨訪觀察中。本研究主要納入年齡40-70歲、病史≥5年、Hoehn-Yahr分期為2.5-4期的中晚期帕金森病患者。經(jīng)過團(tuán)隊(duì)嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估，才能進(jìn)入臨床治療。目前這種治療是免費(fèi)的?；蛑委熆筛淖兗?xì)胞的生物學(xué)特征，賦予細(xì)胞新的治療功能，在單次給藥后即可長(zhǎng)時(shí)間促進(jìn)細(xì)胞分泌多巴胺，從而阻止疾病進(jìn)展，為神經(jīng)退行性疾病修飾治療提供了新的可能。湘雅醫(yī)院完成的中國(guó)首例帕金森病的基因治療，對(duì)深入探索帕金森病新的治療方式具有重要意義。如果這種基因藥物進(jìn)入臨床，將給帕金森病人帶來新的希望，從而惠及更廣大患者。2023年08月24日290
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森藥物的選擇及調(diào)整原則？1、如果病人用錯(cuò)了治療方案，會(huì)有什么樣的后果？首先是癥狀控制的不好，療效不滿意，其次就是副作用大。這里的副作用主要包括近期和遠(yuǎn)期兩種。比如安坦價(jià)格非常便宜，但長(zhǎng)期服用安坦，就會(huì)有記憶減退、幻覺、便秘、口干、眼干、視物不清等副作用。遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)可能包括癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥。2、經(jīng)常有帕金森患友咨詢，用藥用了一段時(shí)間，覺得自己的癥狀時(shí)好時(shí)壞，這是為什么？這可能是因?yàn)榕两鹕∪顺霈F(xiàn)了癥狀波動(dòng)和劑末效應(yīng)。實(shí)際上是由于疾病進(jìn)展，同樣劑量的藥物產(chǎn)生藥效持續(xù)的時(shí)間縮短了。3、那發(fā)生這種情況病人應(yīng)該怎么辦，需要調(diào)藥、換藥嗎？這要看疾病處于哪個(gè)階段，如果是中晚期的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，有多種方法可以治療。可以通過聯(lián)用美多巴和恩他卡朋，恩他卡朋可以延長(zhǎng)復(fù)方多巴的半衰期，穩(wěn)定藥效。也可以用多巴胺受體激動(dòng)劑，多巴胺受體激動(dòng)劑半衰期比較長(zhǎng)，可以起到補(bǔ)充復(fù)方多巴的作用。如果通過這種方法還是不行，可能就需要增加服用復(fù)方多巴的次數(shù)。當(dāng)然藥量不能無限制的增加。既想要改善癥狀，又要避免過多的服用復(fù)方多巴，就應(yīng)考慮腦起搏器治療。腦起搏器治療對(duì)于比較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，效果比藥物治療要好。4、還有一些病人反映用藥一段時(shí)間內(nèi)，癥狀控制得很好，但是幾年以后，藥物的起效時(shí)間明顯減少了，癥狀又嚴(yán)重了，這是為什么？這跟運(yùn)動(dòng)波動(dòng)很相似，運(yùn)動(dòng)波動(dòng)通常出現(xiàn)在下一次給藥之前，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀的加重。這種現(xiàn)象也叫劑末現(xiàn)象，一般在藥物起效的尾端出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和劑末現(xiàn)象在原理上來說是相類似的。5、如果發(fā)生“劑末現(xiàn)象”藥物應(yīng)該如何調(diào)整？原則上也是使藥物的濃度穩(wěn)定，延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間，臨床上主要通過抑制藥物的降解來治療，通常需要多種藥物聯(lián)用。2023年08月24日167
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡82歲，病齡十五年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭：早上四分之一片，中午半片，晚上半片，睡前半片；森福羅：早上一片，下午兩片；金剛烷胺一天一次一片，每天早上七點(diǎn)服用；柯丹每次一片，一天四次；息寧：早上四分之三片，中午半片，晚上半片，睡前半片；雷沙吉蘭一天一次一片，每天早上七點(diǎn)服用。目前主要癥狀：每到下午六點(diǎn)至九點(diǎn)全身疼，難受，左下肢輕微震顫，僵硬，頭腦發(fā)昏，無法行走，一直失眠，美多芭多吃一點(diǎn)就異動(dòng)。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授僅在晚上六點(diǎn)至九點(diǎn)這一時(shí)段病情加重，其它時(shí)間相對(duì)癥狀輕一點(diǎn)，如何處理好？謝謝李教授。這個(gè)患者我看名字我就知道，以前經(jīng)?；卮鹚膯栴}，是男性的82歲，病史十五年，這個(gè)是帕金森病，診斷比較明確，因?yàn)槟挲g比較大，再就是用藥的情況，美多芭四分之一，中午半片，晚上半片，睡前半片，一天四次；森福羅是早上一片，下午兩片；金剛烷胺一天一次，就一片，上午早晨服用；柯丹每次一片，一天四次，配合美多芭使用；息寧早晨四分之三，中午半片、晚上半片，睡前半片，也是四次；雷沙吉蘭一片早上服用。這個(gè)老人病史比較長(zhǎng)，用藥的種類能想到、能用的藥，基本上都用上了，因?yàn)榉磸?fù)講過他的病情。到了下午六點(diǎn)到九點(diǎn)，這三個(gè)小時(shí)全身疼痛，難以忍受；再是左下肢輕微震顫僵硬，頭腦發(fā)昏，無法行走，一直失眠，多巴胺多吃一點(diǎn)就異動(dòng)。他描述的癥狀和他的病史完全符合的，帕金森可能在早期患者覺不出多大難受，藥效過去以后不能動(dòng)了，或者沒有力量，就是忍一忍、靠一靠還能撐過去，不用積極治療也能撐過去，不管是做不做手術(shù)，吃不吃藥，也都能撐過去，但是你病史一長(zhǎng)就會(huì)發(fā)現(xiàn)有很多是難以忍受的，就像廣州這個(gè)老先生。到了下午，六點(diǎn)到九點(diǎn)渾身疼痛，難以忍受，的確沒有很好的方法。其實(shí)就跟頻繁的開關(guān)現(xiàn)象有關(guān)系，明明這個(gè)藥物你計(jì)算著一天的藥物全都覆蓋住了，有長(zhǎng)效、短效都用了，好像把每一個(gè)時(shí)間段都覆蓋上了，但是依然有這段時(shí)間效果不理想，而且這段時(shí)間是非常難以忍受。這個(gè)藥用上以后得有靶向的器官，我們講放大左旋多巴這個(gè)受體上，怎么能夠讓這個(gè)受體能應(yīng)激反應(yīng)起效，這是主要目的。但是現(xiàn)在反復(fù)刺激受體，受體已經(jīng)麻木了，完全耐受了，就是你再來更強(qiáng)信號(hào)，我不理你，這段時(shí)間受體很疲勞，不能再接受藥物的刺激，就是這種感受，所以再給他更多的方式，不是太理想。但是，這個(gè)老人又不能手術(shù)，目前來說這個(gè)年齡各方面一些問題，不能夠手術(shù)，所以這點(diǎn)就是很麻煩，而且吃多了藥就產(chǎn)生異動(dòng)，比震顫還讓人難以忍受，就是控制不住了，渾身扭，扭來扭去又特別疲勞，所以這個(gè)藥物的控制就比較麻煩。我想的方法就是減藥增加次數(shù)，原來一天四次，那只能增加到五次，把這些藥物重新打亂，再進(jìn)行分配。另外一點(diǎn)，長(zhǎng)期藥物的一些副作用引起頭昏，沒法行走，考慮是體位性低血壓，就是躺著沒有問題，只要站起來，這個(gè)頭部血壓一下就掉下來了，原來躺著的時(shí)候血壓120，站起來頭部血壓變成80了。就是這個(gè)血已經(jīng)達(dá)不到這個(gè)腦子里邊，腦子明顯一個(gè)缺血的表現(xiàn)，很容易頭暈，也有很多患者因?yàn)橐卜N突發(fā)的站起來，一下暈倒了，導(dǎo)致腦外傷，這點(diǎn)大家一定要注意，后期想處理比較困難?，F(xiàn)在還有一種方法，你嘗試貼片，看看能不能改善一下這個(gè)時(shí)間段的癥狀，這是一種辦法，就是沒有辦法的辦法。2023年08月21日218
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病腦起搏器圍手術(shù)期注意事項(xiàng)----胡小吾帕金森病DBS植入是微創(chuàng)手術(shù)，我們醫(yī)院通常是術(shù)前評(píng)估檢查2天，手術(shù)一天，術(shù)后4天左右就出院，總的住院時(shí)間是7-9天左右,一般都按計(jì)劃順利出院。年輕患者住院時(shí)間短一些，年齡大、癥狀重、有基礎(chǔ)疾病者住院時(shí)間要長(zhǎng)一些，有時(shí)也有出現(xiàn)一些小插曲，甚至發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)致延遲出院。為了避免這些情況，醫(yī)生要嚴(yán)格按照醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行，把工作做到位，精心治療。帕友手術(shù)時(shí)除了按照醫(yī)囑處置、服藥之外需要注意以下幾點(diǎn)。一、術(shù)前術(shù)前磁共振是必查項(xiàng)目，獲得清晰磁共振圖像是準(zhǔn)確定位的前提。做磁共振時(shí)一定要配合好，頭部制動(dòng)。磁共振掃描時(shí)間比較長(zhǎng)，需要15-20分鐘左右。帕金森病大多是年老體弱患者，自控能力差，又有震顫和不自主異動(dòng)等癥狀，如果帕友配合不好，圖像不清晰，可能直接影響靶點(diǎn)定位準(zhǔn)確性。所以通常在服藥后狀態(tài)比較好的時(shí)候掃描，告訴帕友頭部制動(dòng)的重要性。如果配合有難度，則采用靜脈應(yīng)用地西泮（安定），睡著的時(shí)候檢查。注射地西泮掃描時(shí)家屬要在帕友身邊看護(hù)，密切觀察呼吸情況，防止發(fā)生意外。術(shù)前停用一切抗凝活血藥物，尤其是阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷片等，通常要求停用10-14天。有睡眠困難者建議術(shù)前睡前服鎮(zhèn)靜藥。以往我們基本上是先局麻下植入刺激電極，測(cè)試刺激效果和副作用，術(shù)中戴立體定向儀復(fù)查磁共振，然后全麻下植入脈沖發(fā)生器和皮下延伸導(dǎo)線。如果是先局麻手術(shù)，由于術(shù)中要觀察刺激療效，術(shù)中測(cè)試刺激效果時(shí)處于無藥性狀態(tài)，癥狀表現(xiàn)出來，這樣才能看得出刺激效果。所以要求術(shù)前停用或減少抗帕金森病藥物，但停藥時(shí)機(jī)和減藥量也要保證帕友術(shù)中能充分配合。如果震顫等癥狀很嚴(yán)重，會(huì)影響手術(shù)操作。因此，術(shù)前帕金森病藥物用藥原則是既不影響術(shù)中刺激效果觀察，又讓帕友舒適，不影響術(shù)中操作，個(gè)體化實(shí)施。由于我們DBS治療帕金森病越來越成熟，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)也越來越豐富，目前通常直接全程全麻手術(shù)，即全麻下植入刺激電極、頸部延伸導(dǎo)線和胸部脈沖發(fā)生器植入，術(shù)中不觀察刺激效果和副作用。為了減少手術(shù)后抗帕金森病藥血藥濃度波動(dòng)，原則上按照術(shù)前時(shí)間節(jié)點(diǎn)服同樣的藥。如服藥后有嚴(yán)重低血壓，為了避免術(shù)中低血壓，需要酌情減藥。服藥后有嚴(yán)重異動(dòng)癥的帕友，為了避免異動(dòng)癥影響當(dāng)天CT和磁共振檢查，也需要酌情減藥。全麻前8小時(shí)禁食，服藥時(shí)可以飲用一點(diǎn)開水。二、術(shù)后手術(shù)通常清醒后回病房，全麻后如果沒有完全清醒需要平臥，清醒后可用枕頭，保持舒適位。術(shù)后當(dāng)天并不是一點(diǎn)也不能動(dòng)，可以翻翻身，動(dòng)動(dòng)手腳，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)頭。我們有的帕友害怕動(dòng)壞了，躺在床上一動(dòng)不動(dòng)，一夜下來導(dǎo)致全身酸痛，肌肉關(guān)節(jié)僵硬。全麻清醒6小時(shí)后，可以進(jìn)少量流質(zhì)飲食。術(shù)后第一天吃半流質(zhì)飲食，第二天就正常飲食。術(shù)后要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第一天，我們建議在床上活動(dòng)，半臥位；術(shù)后第二、三天，建議適當(dāng)下床活動(dòng)，但不建議活動(dòng)太多，以床上休息為主。年齡大，有吞咽困難，口水多的帕友，防止誤吸和吸入性肺炎是重點(diǎn)。尤其是有吞咽困難的帕友服藥一定要注意，避免嗆著窒息。如果吞咽困難可以吃糊狀食物，必要時(shí)鼻飼。平時(shí)多翻身叩背。氣道分泌物要及時(shí)吸出。病情比較重、病程比較長(zhǎng)、年齡比較大、認(rèn)知減退的帕友，麻醉后可能出現(xiàn)短時(shí)間的昏睡、失眠、極度疲乏、記憶力減退、譫妄、躁動(dòng)、胡言亂語、被害妄想、幻覺等神經(jīng)精神癥狀，出現(xiàn)這些癥狀行CT檢查，排除腦出血、腦水腫情況。如果沒有腦出血和腦水腫，這些癥狀經(jīng)過一段時(shí)間適當(dāng)處理后會(huì)緩解。DBS手術(shù)最大風(fēng)險(xiǎn)就是腦出血，是防不勝防的并發(fā)癥。腦出血通常發(fā)生在術(shù)后前3天。發(fā)生率不高，在我們2500多例帕友中，有癥狀的腦出血發(fā)生率在1.5%左右，但都是絕大多數(shù)小的滲血，在5-10ml左右，癥狀不重，有遺留明顯后遺癥和危及生命的極少。DBS在腦子里的步驟，說起來其實(shí)跟打針差不多，只不過打針用的針更細(xì)、穿過的組織是皮膚、血管，而DBS的電極更粗、穿過的是腦組織。腦組織有著遠(yuǎn)高于其他組織的豐富的血管和血量。同時(shí)腦組織很嬌嫩，類似于豆腐腦，出血后組織內(nèi)部壓力低，不容易自己止血。加上腦容量有限，顱內(nèi)出血只要10-30ml就容易引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀了。為了防止腦出現(xiàn)，制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)穿刺路徑要躲避腦血管，術(shù)后要控制好血壓，防止躁動(dòng)，早期少活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，不要用力解大便。術(shù)后密切觀察病情，注意帕友肢體活動(dòng)情況，如果原來雙側(cè)肢體活動(dòng)是好的，后來出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)無力，行走傾斜，語言含糊，要考慮到腦出血可能，進(jìn)行頭部CT檢查，排除腦出血。術(shù)后頭皮切口感染破潰也是必須要關(guān)注的問題。因?yàn)榍锌谄は掠须姌O、導(dǎo)線及脈沖發(fā)生器等異物，一旦感染，很難愈合，甚至需要把DBS植入物取出。皮膚切口感染與血糖控制不佳、縫合不佳、低蛋白血癥、局部皮膚太薄、局部皮膚張力太大、線結(jié)反應(yīng)、油脂分泌過多導(dǎo)致的毛囊炎、帕友自己搔抓等有關(guān)。手術(shù)時(shí)要根據(jù)帕友的頭皮條件選擇不同的切口設(shè)計(jì)、細(xì)致的連續(xù)縫合、減少和隱藏線結(jié)有利于切口愈合。術(shù)后控制血糖，保持手術(shù)切口紗布干潔，3天左右更換一次敷料，夏天、多汗、油脂分泌過多帕友更要勤換敷料。有快速動(dòng)眼睡眠障礙的帕友，睡著時(shí)動(dòng)作幅度很大，無意識(shí)用手搔抓切口。對(duì)這部分帕友雙手適當(dāng)約束，手指甲剪干凈。通常術(shù)后10-14天拆線，拆線時(shí)要注意切口愈合情況。結(jié)痂完全脫落，切口皮膚長(zhǎng)平了長(zhǎng)牢才能洗澡。如發(fā)現(xiàn)有問題及時(shí)聯(lián)系我們。通過我們醫(yī)生努力，帕友術(shù)前詳細(xì)教育，目前我們醫(yī)院DBS術(shù)后皮膚感染、破潰的發(fā)生率在1%左右。2023年08月16日619
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病腦起搏器術(shù)后程控----胡小吾DBS手術(shù)只是這個(gè)療法的第一步，后續(xù)的程控、藥物調(diào)整、康復(fù)訓(xùn)練等措施，都對(duì)帕友的癥狀控制、生活質(zhì)量改善有著重要的影響。其中程控更是直接影響了DBS對(duì)癥狀的效果和副作用的控制。因此，程控是手術(shù)后續(xù)最大的工作，涉及到電極觸點(diǎn)、激刺模式、電壓、脈寬及頻率的選擇以及藥物的調(diào)整等（圖45）。帕金森病病程長(zhǎng)了，病情會(huì)變化，刺激參數(shù)和藥物也要隨著病情變化而適當(dāng)調(diào)整。一、術(shù)后開機(jī)時(shí)間我們醫(yī)院首次正式開機(jī)通常在術(shù)后1個(gè)月左右。術(shù)后早期通常有微毀損效應(yīng)，表現(xiàn)原有帕金森病癥狀減輕，甚至不需要刺激。癥狀較輕時(shí)開機(jī)和關(guān)機(jī)差別不大，也不利于找最佳電極觸點(diǎn)和刺激參數(shù)。帕金森病帕友通常都是年老體弱，術(shù)后體力恢復(fù)有個(gè)過程。過早開機(jī)，體力沒有恢復(fù)到術(shù)前，也影響刺激效果。另外手術(shù)后早期，電極周圍腦組織水腫，電極周圍可能有氣體間隙，電阻會(huì)大于正常。這些都導(dǎo)致刺激效果不穩(wěn)定。術(shù)后1個(gè)月電極周圍組織水腫消退，組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，電阻趨向穩(wěn)定，微毀損效應(yīng)消退。這個(gè)時(shí)候開機(jī)更能體現(xiàn)刺激效果，便于尋找最佳觸點(diǎn)，所以術(shù)后1個(gè)月正式開機(jī)比較合適。如癥狀比較重，尤其是嚴(yán)重震顫帕友，我們往往選擇術(shù)后立即預(yù)開機(jī)，即選擇觸點(diǎn)，設(shè)定常規(guī)脈寬和頻率，較低的電壓刺激。把震顫等癥狀控制，有利于減輕痛苦，甚至有利于切口愈合、減少腦出血等風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)帕友康復(fù)信心。術(shù)后即刻預(yù)開機(jī)觸點(diǎn)選擇也有講究，一般結(jié)合可視化程控技術(shù)選擇效果最佳的觸點(diǎn)開機(jī)。對(duì)異動(dòng)明顯的帕友，術(shù)后一般不建議即刻開機(jī)；如果即刻開機(jī)，選擇高位（背側(cè)）觸點(diǎn)開機(jī)，有利于減輕異動(dòng)。術(shù)后即刻開機(jī)只是一個(gè)臨時(shí)性的預(yù)開機(jī)，暫時(shí)緩解一下癥狀，還沒有詳細(xì)比較各個(gè)觸點(diǎn)的效果和副作用，也沒有詳細(xì)測(cè)試多大電壓、脈寬、頻率合適，到術(shù)后一個(gè)月左右還要詳細(xì)測(cè)試，即正式開機(jī)。二、正式開機(jī)首次開機(jī)往往是帕友比較激動(dòng)又是比較擔(dān)心的時(shí)刻。激動(dòng)是那么長(zhǎng)時(shí)間忍受下來了，終于可以解放了；擔(dān)心的是自己會(huì)不會(huì)沒有刺激效果？其實(shí)有個(gè)平常心最合適，不要把DBS治療帕金森病看得太簡(jiǎn)單，認(rèn)為一開機(jī)什么問題都一了百了，但也不要太緊張，擔(dān)心沒有什么效果。開機(jī)通常在醫(yī)院門診進(jìn)行，我院通常是在周三上午和下午開機(jī)，周四再觀察一天。但如果有特殊情況，對(duì)有遠(yuǎn)程程控功能的DBS也可以選擇在家開機(jī)，這次新冠肺炎疫情期間，我們就有帕友選擇在家遠(yuǎn)程開機(jī)。開機(jī)測(cè)試是在沒有藥性作用下進(jìn)行，這樣才能看得出刺激效果。如果上午開機(jī)，早上就不吃帕金森病藥物。但有的帕友不吃藥寸步難行，所以也可以先吃藥，到醫(yī)院沒有藥性后開機(jī)。開機(jī)時(shí)我們要做一次全面評(píng)估、錄像，評(píng)估沒有藥性時(shí)機(jī)器沒有開時(shí)的表現(xiàn)，沒有藥性時(shí)機(jī)器開時(shí)的表現(xiàn)以及有藥性時(shí)機(jī)器開時(shí)的表現(xiàn)。每根電極有4個(gè)觸點(diǎn)可以選擇，如果是雙側(cè)植入，有兩根電極，一共有8個(gè)觸點(diǎn)。每個(gè)觸點(diǎn)對(duì)應(yīng)不同刺激區(qū)域，不同刺激區(qū)域刺激可能有不同效果和副作用。開機(jī)時(shí)我們會(huì)檢測(cè)每個(gè)觸點(diǎn)的電阻，檢查電路是否有問題。然后在沒有藥性作用下讓帕友對(duì)每個(gè)觸點(diǎn)，用同樣的電壓、脈寬和頻率（如2.0電壓，60μs脈寬，130Hz頻率）刺激15-20分鐘，觀察效果和副作用，同時(shí)做好記錄。效果和副作用一方面靠我們醫(yī)生觀察，另一方面，也是帕友自己體會(huì)。比較各個(gè)觸點(diǎn)效果和副作用，找出最佳觸點(diǎn)。最佳觸點(diǎn)一側(cè)可能是1個(gè)，也可能幾個(gè)觸點(diǎn)效果差不多，分辨不出哪個(gè)最佳，這個(gè)時(shí)候可以結(jié)合可視化程控技術(shù)選出最佳觸點(diǎn)。在最佳觸點(diǎn)上再選擇不同電壓、脈寬和頻率，觀察刺激效果，找到最合適參數(shù)刺激，即達(dá)到最好或者較好刺激效果的最小刺激參數(shù)。然后服用帕金森病藥物，觀察有藥性時(shí)刺激開的效果和副作用，尤其是有沒有異動(dòng)副作用（開機(jī)后服藥見第五章?術(shù)后調(diào)藥）。初次開機(jī)后刺激參數(shù)選擇要根據(jù)癥狀表現(xiàn)、刺激效果及有無刺激副作用而定，以選擇最佳刺激效果的最低刺激強(qiáng)度為宜。初次開機(jī)刺激強(qiáng)度一般不易太大，通常選擇單極刺激模式，電壓在1.5-2.8V左右，脈寬60-90μs左右，頻率在130Hz。如果有異動(dòng)，電壓會(huì)低一些。如果震顫明顯，頻率會(huì)高一點(diǎn)，如160Hz。如果凍結(jié)步態(tài)明顯，頻率會(huì)選擇低一點(diǎn)，如120-110Hz，但剛開始也不易選擇過低頻率。過低頻率，如60Hz，盡管對(duì)凍結(jié)步態(tài)可能比較好，但效果穩(wěn)定性差。開機(jī)時(shí)要注意安全，開機(jī)后刺激一段時(shí)間有可能出現(xiàn)劇烈異動(dòng),甚至導(dǎo)致意外傷害。下面我們以丘腦底核刺激為例，介紹開機(jī)注意事項(xiàng)。如果術(shù)前服藥后沒有異動(dòng)，開機(jī)后可以先按術(shù)前藥量服用。如果服藥后出現(xiàn)異動(dòng)，美多芭和息寧等左旋多巴制劑應(yīng)快速減藥。根據(jù)異動(dòng)嚴(yán)重情況，在異動(dòng)癥狀消失后下頓美多芭和息寧服藥劑量適當(dāng)減小，如減少1/3、1/2或者2/3，甚至?xí)簳r(shí)不吃。如果異動(dòng)不消失，可以把刺激電壓或者脈寬降低，甚至?xí)簳r(shí)關(guān)機(jī)。如果開機(jī)后沒有異動(dòng)，不急于減藥，繼續(xù)服用術(shù)前劑量。藥物和刺激有個(gè)磨合過程。過快把美多芭和息寧減下來也可能會(huì)導(dǎo)致抑郁等撤藥反應(yīng)。所以如果沒有異動(dòng)，建議待刺激參數(shù)和效果穩(wěn)定1個(gè)月后再慢慢減藥，在術(shù)后3-6個(gè)月減到位。如果術(shù)前服藥后就有異動(dòng)，開機(jī)后服用術(shù)前同樣劑量美多芭和息寧，往往會(huì)加重異動(dòng)。建議開機(jī)后首次服藥劑量適當(dāng)減少，如原來美多芭或者息寧每頓服1片，開機(jī)后每頓服1/2片。如果還是有異動(dòng)，下一次服1/4片，甚至?xí)簳r(shí)先不服藥。如果異動(dòng)比較嚴(yán)重，除了減藥外，還要降低刺激強(qiáng)度，如降低0.5-1V電壓，把脈寬降到60μs。比如電壓2.8V，脈寬80μs引起異動(dòng)，可以先把電壓降低到2V左右，脈寬降到60μs，觀察15-30分鐘，異動(dòng)會(huì)緩解。如果觀察較長(zhǎng)時(shí)間后異動(dòng)還沒有緩解，可以繼續(xù)降低電壓，直至沒有明顯異動(dòng)，癥狀控制又比較好為止。如果異動(dòng)癥狀逐漸減退，但帕金森病固有癥狀復(fù)發(fā)，說明刺激強(qiáng)度降得太多，逐漸升高電壓，或者增加藥量，找到一個(gè)沒有明顯異動(dòng)，癥狀又控制比較好的平衡點(diǎn)。丘腦底核刺激引起異動(dòng)是最常見的刺激副作用。有的術(shù)后沒有開機(jī)，但術(shù)后微毀損效應(yīng)作用也引起異動(dòng)，隨著微毀損效應(yīng)慢慢消退，異動(dòng)也消失。異動(dòng)可在開機(jī)后立即出現(xiàn)，也可能在開機(jī)后第二天，甚至更晚出現(xiàn)，這也是開機(jī)后需要觀察的一個(gè)原因。即使術(shù)前沒有異動(dòng)，開機(jī)后也可能突然出現(xiàn)嚴(yán)重的大幅度動(dòng)作異動(dòng)，甚至對(duì)帕友安全造成危險(xiǎn)，帕友和家屬往往會(huì)非常緊張恐懼。其實(shí)不用恐懼，因?yàn)楫悇?dòng)恰恰提示刺激到丘腦底核中心部位，提示定位比較準(zhǔn)確，是最優(yōu)點(diǎn)刺激，刺激效果敏感。如果異動(dòng)十分嚴(yán)重，應(yīng)立刻把脈沖發(fā)生器關(guān)機(jī)，并暫時(shí)停止服用美多芭和息寧等藥物，以免發(fā)生意外傷害。關(guān)機(jī)后異動(dòng)通常在數(shù)分鐘或者數(shù)十分鐘后會(huì)自行緩解。待帕金森病固有癥狀復(fù)發(fā)后再次以較低電壓，60μs脈寬開機(jī)。如果是很小刺激強(qiáng)度，如0.5-1.0V電壓，60μs脈寬，就引起明顯異動(dòng)，我們可以更換刺激觸點(diǎn)，選擇次優(yōu)點(diǎn)刺激，即選擇丘腦底核背外側(cè)觸點(diǎn)。丘腦底核背外側(cè)刺激不易引起異動(dòng)，甚至有明顯抑制異動(dòng)，但需要的刺激強(qiáng)度也略大。每根電極有4個(gè)觸點(diǎn)，美敦力電極的觸點(diǎn)編號(hào)，由低到高是0,1,2,3/4,5,6,7或0,1,2,3/8,9,10,11。品馳電極觸點(diǎn)編號(hào)是1234/5678，景昱電極觸點(diǎn)編號(hào)是0,1,2,3/4,5,6,7。電極植入的理想位置是電極最底端的觸點(diǎn)位于丘腦底核中心，頂端的觸點(diǎn)位于丘腦底核背外側(cè)部。也就是，數(shù)字最小的觸點(diǎn)位于丘腦底核中心，數(shù)字較大的觸點(diǎn)位于丘腦底核背外側(cè)。所以，數(shù)字較小的觸點(diǎn)刺激較敏感，效果好，但也容易引起異動(dòng)，使用的刺激強(qiáng)度也小一些。數(shù)字大的觸點(diǎn)刺激不敏感，效果差一些，但越不易引起異動(dòng)，甚至?xí)种飘悇?dòng)，使用的刺激強(qiáng)度也大一些。對(duì)一些病情復(fù)雜，異動(dòng)明顯的帕友初次開機(jī)也可以用交叉電脈沖刺激，即在一根電極上同時(shí)選擇兩個(gè)觸點(diǎn)交叉刺激，位于丘腦底核中心的觸點(diǎn)（編號(hào)較?。┯幂^小的刺激強(qiáng)度刺激，以改善帕金森病固有癥狀，丘腦底核背外側(cè)的觸點(diǎn)（編號(hào)較大）用較大的刺激強(qiáng)度刺激，以抑制異動(dòng)癥。刺激效果不一定立刻顯現(xiàn)，需要時(shí)間觀察。有的帕友在開機(jī)當(dāng)日刺激效果不明顯，到第二天或者更長(zhǎng)時(shí)間才顯現(xiàn)，所以遇到當(dāng)天效果不明顯的帕友，也不要急，要分析原因，可以先觀察。三、開機(jī)后程控途徑帕金森病是隨著病程延長(zhǎng)，病情是慢慢加重的過程。病情變了，刺激參數(shù)也要隨著改變，需要調(diào)整刺激參數(shù)。程控的途徑有以下幾種。（一）上門程控在最早期，帕友只有配備磁鐵開關(guān)，帕友只能開啟和關(guān)閉脈沖發(fā)生器，而不能調(diào)節(jié)刺激參數(shù)。當(dāng)時(shí)全國(guó)手術(shù)例數(shù)都很少，對(duì)外省市、路途遙遠(yuǎn)的帕友，DBS公司技術(shù)人員在醫(yī)生指導(dǎo)下上門到帕友家中程控。隨著手術(shù)例數(shù)的積累，醫(yī)療行為的規(guī)范，也就取消了公司技術(shù)人員上門程控的服務(wù)。（二）醫(yī)院程控一般都建議帕友到醫(yī)院程控，這也是程控主要途徑。我們醫(yī)院有每周三、周四全天程控門診，可以提前預(yù)約掛號(hào)就診（詳見第九章）。我們?cè)瓌t上不限號(hào)，程控費(fèi)用只收門診掛號(hào)費(fèi)。對(duì)一些疑難帕友可以預(yù)約到病房程控。（三）自助程控目前DBS患者控制器都可以清楚顯示刺激參數(shù)，帕友或者家屬能在醫(yī)生預(yù)先設(shè)定的安全范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自助程控。自助程控對(duì)路途遙遠(yuǎn)、來醫(yī)院不方便的帕友非常有用。對(duì)年輕的帕友來說，患者控制器操作學(xué)起來很方便，對(duì)老年帕友我們建議開機(jī)時(shí)有年輕子女陪同，一起熟悉患者控制器的使用。我們中心非常重視患者控制器使用的教育，讓帕友或者家屬了解程控基本原理，掌握患者控制器的應(yīng)用方法，在家可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的自助程控。為了普及這方面知識(shí)，充分發(fā)揮DBS治療效果，方便帕友，我們除了首次開機(jī)時(shí)詳細(xì)講解外，每年也定期舉辦這方面帕友教育活動(dòng)。帕友或者家屬有疑問，也可以在我們醫(yī)生電話、微信和QQ文字、語音、視頻指導(dǎo)下用患者控制器實(shí)現(xiàn)自助程控。在胡小吾好大夫在線網(wǎng)站健康號(hào)上有這方面教程，大家隨時(shí)可以學(xué)習(xí)（見第九章）。值得一提的是，了解了自助程控，要避免兩個(gè)極端。一是生怕調(diào)壞了，害怕調(diào)參數(shù)，這個(gè)好比買了一個(gè)功能強(qiáng)大的智能手機(jī)，當(dāng)做黑白老人機(jī)在用，沒有發(fā)揮應(yīng)有的功能和效果。二是整天反復(fù)調(diào)或者刺激參數(shù)大幅度調(diào)，忽視觀察忽視記錄，最后把刺激參數(shù)調(diào)到很高，越調(diào)癥狀越重。我們講的自助程控是建議帕友在有限的安全范圍內(nèi)微調(diào)，反對(duì)大幅度自己調(diào)整。（四）遠(yuǎn)程程控對(duì)路途遙遠(yuǎn)不方便到醫(yī)院程控的帕友可以進(jìn)行遠(yuǎn)程程控。帕友不出家門，通過網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)生可以直接看到帕友，與帕友交流，醫(yī)生根據(jù)視頻和帕友感受，可實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)帕友所有參數(shù)。品馳和景昱都有遠(yuǎn)程程控功能，但景昱的遠(yuǎn)程程控連接和操作更加方便。四、開機(jī)后程控方法程控是比較花時(shí)間的，首先要分析癥狀，通常在沒有藥性時(shí)調(diào)整刺激參數(shù)，觀察效果和副作用，在新的參數(shù)刺激后，再服用帕金森病藥物，觀察服藥后刺激效果和副作用。如果服藥后有異動(dòng)等副作用，再調(diào)整刺激參數(shù)或者服藥量，直到?jīng)]有藥性時(shí)和有藥性時(shí)刺激效果比較好并且沒有明顯副作用為止。（一）先分析癥狀的性質(zhì)帕金森病術(shù)后所有不適可以分為四大類。1、帕金森病固有癥狀：如震顫、強(qiáng)直、動(dòng)作緩慢、平衡姿勢(shì)異常等，這些癥狀原先就有，后來慢慢加重，不服藥時(shí)更加明顯，服藥后減輕。2、服藥的副作用：如癥狀波動(dòng)，表現(xiàn)晨僵，癥狀時(shí)輕時(shí)重，藥性不規(guī)則。異動(dòng)，表現(xiàn)不自主舞蹈樣動(dòng)作，扭動(dòng)或者搖晃，服藥劑量增大，異動(dòng)更加嚴(yán)重。開關(guān)現(xiàn)象，表現(xiàn)藥性一過癥狀就突然加重，動(dòng)不了，到病情很晚期，甚至在有藥性時(shí)也出現(xiàn)忽然能活動(dòng)自如，又忽然動(dòng)不了。這些藥物副作用的特點(diǎn)在疾病早期是沒有的，病程和服藥時(shí)間長(zhǎng)了，藥物劑量大了以后出現(xiàn)。這些副作用的出現(xiàn)與服藥時(shí)間和藥物劑量明顯有相關(guān)性。3、電刺激的副作用：如異動(dòng)、肢體抽筋、麻木、講話不清，舌頭活動(dòng)不靈活、頭暈等。這些副作用的特點(diǎn)是手術(shù)前或者開機(jī)前是沒有的，開機(jī)后出現(xiàn)，刺激強(qiáng)度越大，表現(xiàn)越重，把脈沖發(fā)生器關(guān)了，副作用就消失。4、其他原因或者疾病引起的不適：其特點(diǎn)是這些不適與帕金森病其他癥狀、服藥及脈沖發(fā)生器開關(guān)都沒有關(guān)聯(lián)性。臨床上這種情況也不少見，有的帕友甚至是感冒乏力，不知道有發(fā)燒，還認(rèn)為是帕金森病引起，來醫(yī)院程控都有。腰椎、頸椎問題引起的肢體無力、麻木、腰疼等癥狀更容易與帕金森病癥狀和刺激副作用相混淆。（二）對(duì)癥處理1、帕金森病固有癥狀程控我們需要改變刺激參數(shù)，如電壓、脈寬、頻率、刺激觸點(diǎn)以及刺模式（圖45）。下面以丘腦底核刺激為例，簡(jiǎn)述一下如何程控。每個(gè)帕友用的電壓、脈寬和頻率可能都不一樣，常用的電壓在2.0-3.5V左右，脈寬在60-120μs左右，頻率在60-180Hz左右。如果是單側(cè)肢體癥狀，調(diào)整相應(yīng)側(cè)別肢體刺激參數(shù)。如果是雙側(cè)肢體癥狀，需要調(diào)整雙側(cè)肢體刺激參數(shù)。對(duì)頭面部癥狀，很難判別是哪側(cè)引起的癥狀。可以先調(diào)整一側(cè)參數(shù)，看看有沒有好轉(zhuǎn)，如果沒有好轉(zhuǎn)，把參數(shù)回到原來，再調(diào)整另一側(cè)參數(shù)。如果是震顫，往往通過增加電壓或者頻率就可以控制，如增加電壓0.1-0.3V，或者增加10-30Hz頻率。美敦力和品馳雙通道DBS雙側(cè)頻率是相同的，調(diào)一側(cè)頻率，另一側(cè)頻率也相應(yīng)調(diào)整。景昱DBS雙側(cè)頻率是獨(dú)立的，可以雙側(cè)刺激頻率不相同。如僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩、無力等癥狀，通常也是增加刺激強(qiáng)度，如原來電壓相對(duì)較低，可先稍微上調(diào)電壓，如加0.1-0.3V；如果原來的脈寬相對(duì)較窄，可先稍微上調(diào)脈寬，如加10-30μs；如果原來電壓不高脈寬也比較窄，也可同時(shí)上調(diào)電壓和脈寬。對(duì)凍結(jié)步態(tài)和前沖步態(tài)，可降頻率10-30Hz。頻率減低了，凍結(jié)步態(tài)和前沖步態(tài)改善，但震顫、強(qiáng)直等癥狀又會(huì)加重，這時(shí)可以適當(dāng)增加10-30μs脈寬或者增加0.1-0.3V電壓，以保持刺激強(qiáng)度不變。刺激強(qiáng)度（功率）與電壓平方成正比，與脈寬和頻率成正比，所以刺激強(qiáng)度與電壓關(guān)系最大。如果有不自主后退，可以增加刺激頻率試試。微調(diào)后發(fā)揮作用往往需要一定時(shí)間，在家可以觀察時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，如幾小時(shí)或者觀察一天，同時(shí)作好記錄。調(diào)整刺激參數(shù)時(shí)，品馳和美敦力DBS帕友可能會(huì)有短暫不適，屬于正?，F(xiàn)象，不要緊張。增加刺激強(qiáng)度也要掌握類似服藥劑量的滴定原則，即找到最好刺激效果的最小刺激強(qiáng)度。增加刺激強(qiáng)度的同時(shí)也要注意有沒有出現(xiàn)刺激副作用。如果有刺激副作用，需要降低刺激強(qiáng)度。如果降低刺激強(qiáng)度，治療效果又不好，這時(shí)要找到兩者兼顧的平衡點(diǎn)，也可以更換醫(yī)生預(yù)先設(shè)定的其他程序組刺激或者聯(lián)系我們。2、刺激副作用如果是異動(dòng)、肢體抽筋、麻木、言語不清、舌頭活動(dòng)不靈、頭暈等刺激副作用，先明確是哪一側(cè)刺激引起的，把副作用相對(duì)應(yīng)側(cè)別的刺激強(qiáng)度降下來。如果是雙側(cè)肢體副作用，要降雙側(cè)刺激電壓或者脈寬。如果是言語不清、舌頭活動(dòng)不靈活、頭暈等副作用，不好判斷具體是哪側(cè)刺激引起的，還是雙側(cè)刺激引起的。先降一側(cè)刺激強(qiáng)度，看看有沒有緩解。如果沒有緩解，把該側(cè)刺激參數(shù)復(fù)原，降另一側(cè)刺激強(qiáng)度看看。降低刺激強(qiáng)度可以通過降電壓，如降0.1-0.4V或降脈寬如10-30μs，降到?jīng)]有副作用，刺激效果又比較好為止。構(gòu)音障礙也可以試試降低刺激頻率。對(duì)處理疑難的異動(dòng)帕友可采用交叉電脈沖刺激，即在丘腦底核中心（低位）和丘腦底核的背外側(cè)部（高位）各選擇一個(gè)觸點(diǎn)同時(shí)交叉刺激，通常低位觸點(diǎn)刺激強(qiáng)度低一些，改善運(yùn)動(dòng)癥狀，高位觸點(diǎn)刺激強(qiáng)度大一些，抑制異動(dòng)。3、帕金森病固有癥狀和刺激副作用難以判別的情況對(duì)某些癥狀，不用說是帕友，我們醫(yī)生也很難判別是帕金森病癥狀還是刺激副作用、藥物副作用？是刺激強(qiáng)度太大還是太小了？如講話困難、音量低可能是帕金森病固有的癥狀，也可能是電刺激引起的副作用。如果是刺激引起的副作用，也不易判斷是哪側(cè)刺激引起，但通過以下方法可以鑒別。先降低一側(cè)電壓，比如左側(cè)和右側(cè)刺激電壓分別是3.3V和2.8V，先降低左側(cè)電壓（通常左側(cè)引起講話困難更為多見），從3.3V降到2.8V，發(fā)現(xiàn)講話沒有改善，那么恢復(fù)原刺激參數(shù)3.3V，再降低右側(cè)的電壓從2.8V至2.3V。這時(shí)講話如果有改善，那么可以確定是右側(cè)電壓過高引起的講話困難，是刺激引起副作用。如果雙側(cè)電壓降低都有改善語言，那是雙側(cè)刺激引起。如果電壓降低，甚至關(guān)機(jī)，都沒有改善講話，那可能是帕金森病的固有癥狀，并不是刺激電壓過高的副作用。除了電壓之外，脈寬和頻率對(duì)言語的影響也非常明顯，我們也可以嘗試降低頻率或者脈寬來看看刺激對(duì)語言改善情況。DBS在改善震顫、強(qiáng)直癥狀的時(shí)候需要比較強(qiáng)的刺激，但較強(qiáng)的刺激又引起言語困難的情況也比較多見，所以帕友需要在治療作用與副作用之間進(jìn)行取舍，嘗試尋找折中的平衡點(diǎn)。如果在調(diào)控過程中忘了醫(yī)生的原始刺激參數(shù)，也沒有關(guān)系，可以將該組的刺激參數(shù)恢復(fù)到醫(yī)生設(shè)置即可?？傊?，對(duì)帕金森病固有癥狀和刺激副作用的程控，無非也就是“加法”或者是“減法”原則，到底是加法還是減法，要學(xué)會(huì)思考判斷。如果判斷不清，也不要緊，可以嘗試“先加加”或者“先減減”，就能明確該加或者該減。如果增加了，癥狀減輕了，那就加對(duì)了。如果調(diào)反了，即加法做成減法，減法做成加法，癥狀會(huì)越調(diào)越重。明確是加法或者是加法后，到底加多少或者減多少，可以慢慢測(cè)試并做好日記。每次加或者減的幅度不要太大也不要太小，如電壓加或減0.1-0.2V,脈寬加或減10-20μs，頻率加或減10-30Hz。以較小的增加幅度達(dá)到效果最好，副作用最小為止。如果是藥物副作用，減少藥物劑量或者更換藥物。其他原因或者疾病引起的不適作相應(yīng)治療。2023年08月16日227
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病腦起搏器術(shù)后帕金森病藥物調(diào)整----胡小吾一、術(shù)后早期用藥（術(shù)后1周）術(shù)后藥物劑量需根據(jù)帕友術(shù)前情況、術(shù)后運(yùn)動(dòng)癥狀及異動(dòng)情況決定，以控制運(yùn)動(dòng)癥狀，又沒有明顯異動(dòng)為原則。術(shù)后完全清醒后就恢復(fù)術(shù)前用藥，不建議馬上減藥，更不要停藥，尤其是對(duì)術(shù)前震顫、強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)癥狀明顯的帕友，維持術(shù)前服藥劑量。但電極植入后有微毀損效應(yīng)，癥狀明顯減輕者，可以適當(dāng)減少?gòu)?fù)方左旋多巴（美多芭或者息寧）劑量，其他多巴胺受體激動(dòng)劑等藥可以照常使用。對(duì)于術(shù)前有異動(dòng)癥，但異動(dòng)癥不是很嚴(yán)重的帕友，應(yīng)適當(dāng)減少美多芭或者息寧劑量，如術(shù)前每頓服1片美多芭，術(shù)后可以先服每頓半片美多芭，以免產(chǎn)生劇烈異動(dòng)。如果服半片美多芭后沒有異動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)癥狀比較明顯，下一頓服3/4片美多芭。對(duì)術(shù)前異動(dòng)癥明顯，美多芭或者息寧劑量比較大的帕友，術(shù)后服小劑量美多芭或者息寧，觀察異動(dòng)和運(yùn)動(dòng)癥狀情況。對(duì)術(shù)前異動(dòng)癥明顯，美多芭和息寧劑量不大的帕友，術(shù)后可暫時(shí)不用美多芭和息寧，觀察異動(dòng)癥狀和運(yùn)動(dòng)癥狀。如果術(shù)后沒有服美多芭和息寧仍出現(xiàn)異動(dòng)癥狀，繼續(xù)停用美多芭和息寧。待微毀損效應(yīng)消失，異動(dòng)癥消失，運(yùn)動(dòng)癥狀復(fù)發(fā)，酌情給予小劑量美多芭或者息寧。如果術(shù)后沒有異動(dòng)癥狀，但有運(yùn)動(dòng)癥狀，酌情給予小劑量美多芭或者息寧。總之服藥要控制運(yùn)動(dòng)癥狀，又不出現(xiàn)明顯異動(dòng)為原則。術(shù)后根據(jù)運(yùn)動(dòng)癥狀和異動(dòng)癥狀表現(xiàn)，調(diào)整美多芭和息寧用藥，如果運(yùn)動(dòng)癥狀明顯，美多芭和息寧恢復(fù)術(shù)前劑量，如果異動(dòng)癥狀明顯，美多芭和息寧減量，甚至停用。對(duì)年齡較大、認(rèn)知有下降、有精神癥狀的帕友，術(shù)后早期可能出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)、嗜睡、精神癥狀惡化等風(fēng)險(xiǎn)，如果不是術(shù)前控制運(yùn)動(dòng)障礙的主要藥物（如金剛烷胺、安坦和多巴胺受體激動(dòng)劑等），可以減少或暫停以避免相應(yīng)的不良反應(yīng)。如果術(shù)后出現(xiàn)幻覺、被害妄想，給予奧氮平、喹硫平、氯氮平等治療。出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)癥狀予右美托咪定等鎮(zhèn)靜藥治療。二、DBS開機(jī)前（術(shù)后1周至1個(gè)月）帕友出院時(shí)我們要向帕友和家屬交代清楚，出院后電極的微毀損效應(yīng)逐漸消退，癥狀又慢慢恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。這是正常現(xiàn)象，不要緊張。如果沒有異動(dòng)，帕金森病藥物可逐漸恢復(fù)到術(shù)前用藥方案。建議此時(shí)仍以美多芭或者息寧為主，特別是對(duì)于70歲以上高齡帕友、術(shù)前有輕度認(rèn)知障礙或者神經(jīng)精神癥狀帕友。對(duì)于術(shù)前有異動(dòng)或者術(shù)后發(fā)生異動(dòng)帕友，繼續(xù)減少美多芭或息寧劑量；對(duì)于術(shù)前及術(shù)后劑末現(xiàn)象嚴(yán)重的帕友，可以考慮適當(dāng)增加美多芭或者息寧劑量或者其他抗帕金森病藥物，以更好控制癥狀，平穩(wěn)度過。三、DBS開機(jī)早期通常在術(shù)后一個(gè)月腦水腫、微毀損效應(yīng)消失，體力恢復(fù)后正式開機(jī)。開機(jī)前先不服藥，每個(gè)觸點(diǎn)刺激測(cè)試完了，脈沖發(fā)生器開啟開始服帕金森病藥，觀察藥物起效、脈沖發(fā)生器開啟情況下運(yùn)動(dòng)癥狀改善情況和異動(dòng)癥表現(xiàn)。服藥原則類似術(shù)后圍手術(shù)期服藥原則。如果開機(jī)前服藥后是沒有異動(dòng)，開機(jī)后首頓美多芭和息寧先不減藥或者少減藥。如果出現(xiàn)異動(dòng)，待異動(dòng)癥消失后下一頓美多芭或者息寧要減量。異動(dòng)癥狀越重，減得越多，甚至?xí)簳r(shí)停用。比如開機(jī)前服美多芭每頓1片，沒有異動(dòng)。開機(jī)后可以服美多芭每頓3/4片，觀察有沒有異動(dòng)癥狀。如果無異動(dòng)，癥狀控制也比較滿意，就每頓服3/4片，1-2周后根據(jù)情況調(diào)整劑量。如果開機(jī)后服3/4片美多芭異動(dòng)明顯，等異動(dòng)癥消失后下一頓服1/2片或者1/4片美多芭。如果開機(jī)前服美多芭每頓半片，沒有異動(dòng)癥，開機(jī)后繼續(xù)服美多芭每頓半片。如果有異動(dòng)癥，下一頓美多芭減為1/4片。如果開機(jī)前美多芭每頓服半片，有異動(dòng)癥，開機(jī)后美多芭服1/4片。如果服1/4片仍然有異動(dòng)，調(diào)低刺激電壓或者暫時(shí)不服美多芭。四、DBS開機(jī)后長(zhǎng)期治療期間在應(yīng)用常規(guī)DBS參數(shù)后根據(jù)帕友癥狀改善程度，決定抗帕金森病藥物的種類和劑量。如果丘腦底核刺激參數(shù)已經(jīng)比較充分控制帕金森病癥狀、帕友可維持較好的生活質(zhì)量、無顯著刺激相關(guān)副作用，可以逐漸減少抗帕金森病藥物。如果沒有異動(dòng)癥，減藥速度易慢，通常在術(shù)后3-6個(gè)月左右減到位。如果DBS有刺激相關(guān)副作用而不能提高刺激參數(shù)，可以考慮在DBS程控達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后，調(diào)整抗帕金森病藥物。服用抗帕金森病藥物的種類和劑量應(yīng)參考帕友年齡、職業(yè)和生活需求、術(shù)后的運(yùn)動(dòng)癥狀、非運(yùn)動(dòng)癥狀（特別是認(rèn)知狀態(tài)和體位性低血壓等）以及運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥等因素綜合分析。手術(shù)和服藥是相輔相成，做手術(shù)并不是為了不服藥，服藥也不是為了不做手術(shù)。丘腦底核刺激術(shù)后藥量通常可以減少1/3-2/3左右，但也不是每個(gè)術(shù)后帕友都能減藥，如果藥減了，癥狀又明顯加重，也就不能減藥。如果術(shù)前劑量本身就不大，也沒有什么副作用，術(shù)后就不一定減藥。蒼白球內(nèi)側(cè)部刺激不建議減藥量。對(duì)于合并直立性低血壓的帕金森病帕友，應(yīng)首先考慮調(diào)整對(duì)血壓影響較大的藥物，如多巴胺受體激動(dòng)劑。對(duì)于合并幻覺、被害妄想等精神癥狀的帕金森病帕友，應(yīng)考慮按照下列順序減少抗帕金森病藥物：安坦、金剛烷胺、多巴胺受體激動(dòng)劑、B型單胺氧化酶抑制劑、左旋多巴制劑等。對(duì)于合并認(rèn)知障礙的帕金森病帕友，應(yīng)在DBS術(shù)后避免服用安坦、金剛烷胺等藥物。2023年08月16日218
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 屢獲全球突破！國(guó)內(nèi)帕金森新藥在研進(jìn)展如何？“無法治愈，不可逆轉(zhuǎn)”，帕金森病雖然發(fā)現(xiàn)至今已有200余年，但目前依然是一種無法治愈的“絕癥”。據(jù)調(diào)查顯示，當(dāng)前全球有1%-2%的65歲以上人群患有帕金森病，我國(guó)65歲以上人群的帕金森病患病率為1.7%，當(dāng)前我國(guó)大約有帕金森患者300萬人，但隨著我國(guó)老齡化逐漸加劇，預(yù)計(jì)2030年我國(guó)帕金森患者將達(dá)到490萬人。由于我國(guó)老齡化日趨嚴(yán)重，我國(guó)對(duì)于治療帕金森藥物的研發(fā)已經(jīng)刻不容緩。幸運(yùn)的是，近期國(guó)內(nèi)藥企在帕金森領(lǐng)域接連取得突破。01全球首款創(chuàng)新微球制劑，上市申請(qǐng)獲受理近日，綠葉制藥宣布其在研藥物注射用羅替高汀緩釋微球（LY03003）上市申請(qǐng)已被中國(guó)藥監(jiān)局受理，并納入優(yōu)先審評(píng)。注射用羅替高汀緩釋微球（LY03003）適應(yīng)癥為帕金森病，LY03003是當(dāng)前范圍內(nèi)全球首個(gè)用于治療帕金森病的長(zhǎng)效緩釋微球制劑，該藥物每周僅注射一次即可，是全球首個(gè)可以一周內(nèi)持續(xù)產(chǎn)生多巴胺能刺激的藥物。LY03003肌肉注射后顯示出了顯著的緩釋制劑特性，7天內(nèi)可持續(xù)并穩(wěn)定的釋放藥物。此外，由于該藥物濃度變化范圍較小，所以產(chǎn)生的不良反應(yīng)也相應(yīng)減弱，一定程度上提高了患者的依從性。LY03003的上市申請(qǐng)基于其臨床1期與臨床3期試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)果顯示，LY03003是一種安全、有效的治療帕金森的藥物，能全面、持續(xù)的改善帕金森患病人群的癥狀，從而提高病人的生活質(zhì)量。除LY03003的上市申請(qǐng)已被中國(guó)藥監(jiān)局受理外，近年來也有多款治療帕金森的1類新藥獲批上市，下表1為筆者通過藥智數(shù)據(jù)所整理的近10年獲批用于治療帕金森的1類新藥信息。除LY03003外，國(guó)內(nèi)帕金森領(lǐng)域接連取得突破。沙芬酰胺國(guó)內(nèi)第一款即將獲批的治療帕金森的進(jìn)口1類新藥即沙芬酰胺，沙芬酰胺已于2022年04月27日在國(guó)內(nèi)進(jìn)行了NDA申請(qǐng)，預(yù)計(jì)今年即可獲批上市。沙芬酰胺是一種針對(duì)MAOB的選擇性抑制劑，其臨床研究發(fā)現(xiàn)，沙芬酰胺可使“開啟”期明顯延長(zhǎng)，而“關(guān)閉”期明顯縮短。該藥物曾被譽(yù)為是美國(guó)治療帕金森病的重要里程碑，該藥若能成功在我國(guó)獲批上市，對(duì)于我國(guó)的帕金森患者也是意義重大。表1近10年全球獲批的帕金森1類新藥奧匹卡朋國(guó)內(nèi)第二款即將獲批的治療帕金森的進(jìn)口1類新藥即奧匹卡朋，奧匹卡朋的NDA申請(qǐng)已于2021年03月10日獲受理，但據(jù)藥智數(shù)據(jù)顯示，該藥物至今還未獲批。奧匹卡朋由Bial制藥所研發(fā)，后授權(quán)給日本小野制藥開發(fā)，用于治療帕金森癥，該藥物于2016年在德國(guó)獲批，2020年在美國(guó)獲批。根據(jù)新聞稿報(bào)道，奧匹卡朋是第一種也是唯一一種獲批的每日一次COMT抑制劑，可以有效減少帕金森患者的“關(guān)閉”時(shí)間，增加帕金森患者的“開啟”時(shí)間，并且不會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙。02全球首個(gè)，帕金森患者或迎來治愈曙光？近日，國(guó)家藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)了睿健醫(yī)藥帕金森新藥NouvNeu001的IND申請(qǐng)，這是當(dāng)前全球首個(gè)用于治療帕金森病進(jìn)入臨床階段的基于化學(xué)誘導(dǎo)的通用型細(xì)胞治療產(chǎn)品。其實(shí)自90年代以來，國(guó)際上就一直在研究帕金森患者是否可以使用細(xì)胞替代療法進(jìn)行治療，但進(jìn)展一直比較緩慢。FDA于2021年1月才批準(zhǔn)了第一個(gè)IND藥物，即BlueRock的ESCs衍生藥物MSK-DA01，該藥物已于2023年6月28日完成臨床1期試驗(yàn)，并取得了良好的臨床效果。如今我國(guó)在帕金森領(lǐng)域也有了自己的藥物進(jìn)入了IND階段，并且從已完成的藥理藥效試驗(yàn)和安全性試驗(yàn)結(jié)果來看，NouvNeu001的起效速度優(yōu)于MSK-DA01。使用NouvNeu001治療4周后，行為學(xué)功能即可得到了極大恢復(fù)，同時(shí)多項(xiàng)生理生化指標(biāo)也得到了顯著提升，而MSK-DA01需要在給藥十二周后才可起效。細(xì)胞療法近年來頻頻在各大疾病領(lǐng)域取得重大突破，如今在這種前沿的治療技術(shù)加持下，帕金森這一疾病已經(jīng)具有了可逆轉(zhuǎn)的可能，或許多年以后帕金森完全治愈也將不再是幻想。除近期NouvNeu001獲批臨床外，國(guó)內(nèi)其余帕金森新藥研發(fā)狀況如何？下表2為筆者通過藥智數(shù)據(jù)所查詢到的當(dāng)前處于臨床階段的用于治療帕金森病的1類新藥。從中可以看出，目前獲批臨床的新藥多以化藥為主，生物制品僅有兩款，除前文提到的NouvNeu001外，還有一款就是賽神（上海）醫(yī)藥的SNP201注射液，該藥物也是近期剛獲批臨床。表2國(guó)內(nèi)臨床階段治療帕金森的1類新藥SNP201注射液為一款α-突觸核蛋白抑制劑，而α-突觸核蛋白在神經(jīng)元突觸活性及胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)揮重要作用，與帕金森疾病密切相關(guān)的Lewis小體就是由α-突觸核蛋白纖維化聚集而成的。對(duì)病人而言，減少α-突觸核蛋白有望延緩或阻止帕金森的發(fā)病情況。03國(guó)內(nèi)患帕金森人群持續(xù)增長(zhǎng)，藥物市場(chǎng)不斷擴(kuò)容據(jù)《中國(guó)帕金森病疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢(shì)分析及預(yù)測(cè)》數(shù)據(jù)顯示，2019年全世界的帕金森病患者已達(dá)到850萬人左右，其中我國(guó)占據(jù)約284萬人，占比33.37%，據(jù)世界首位。并且隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)帕金森病患者人數(shù)將達(dá)490萬，占全球帕金森病患者總數(shù)的一半左右，這將對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來沉重的負(fù)擔(dān)。據(jù)頭豹統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2015年帕金森病藥物市場(chǎng)規(guī)模為15.6億元，2019年市場(chǎng)規(guī)模增長(zhǎng)至27.1億元，年復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到了14.9%。由于未來帕金森患者數(shù)量將會(huì)不斷增多，這將帶動(dòng)藥物治療的需求，帕金森藥物市場(chǎng)將持續(xù)擴(kuò)容。此外，根據(jù)GlobalHealthData統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前全球患有帕金森病的人群已突破一千萬，而2020年全球的帕金森用藥市場(chǎng)規(guī)模也達(dá)到了45.64億美元，預(yù)計(jì)2026年市場(chǎng)規(guī)?？蛇_(dá)59.34億美元，年均復(fù)合增長(zhǎng)率為4.68%。由此可見，無論是國(guó)內(nèi)還是全球范圍內(nèi)，帕金森藥物市場(chǎng)都具有一定規(guī)模。尤其是國(guó)內(nèi)，老齡化持續(xù)加重，帕金森藥物年復(fù)合增長(zhǎng)率近15%，都預(yù)示著國(guó)內(nèi)帕金森藥物市場(chǎng)將快速的擴(kuò)增。04小結(jié)帕金森病是僅次于阿爾茨海默病的第二大神經(jīng)退行性疾病，并且隨著老齡化的加劇，帕金森的患病率也在隨之增高，并且當(dāng)前不可治愈。而細(xì)胞療法的出現(xiàn)讓人眼前一亮，似乎帕金森病也出現(xiàn)了被逆轉(zhuǎn)的可能。也期待未來出現(xiàn)新的治療手段，為帕金森患者帶來新的曙光。參考文獻(xiàn)[1]https://www.luye.cn/lvye/view.php?id=1659[2]https://mp.weixin.qq.com/s/jrt5SSBmx6LrrSgMTSNzFQ[3]https://mp.weixin.qq.com/s/20W10-OI2fZbaVGfEPubKw[4]《中國(guó)帕金森病疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢(shì)分析及預(yù)測(cè)》.[5]http://www.neurocrine.com/assets/Neurocrine-Biosciences-Announces-FDA-Approval-of-Once-Daily-ONGENTYS%C2%AE-opicapone-as-an-Add-On-Treatment-for-Patients-with-Parkinson%E2%80%99s-Disease-Experiencing-%E2%80%9COff%E2%80%9D-Episodes-.pdf2023年08月13日11669
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡73歲，病齡十年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭一天共服用兩片。目前主要癥狀：腰疼嚴(yán)重。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授帕金森病引起的腰疼如何改善，謝謝李教授?；颊吣行缘?3歲，病史十年，今天怎么都是年齡比較大的患者，病史比較長(zhǎng)，應(yīng)該是63歲就起病，有十年的病史，現(xiàn)在就是美多芭一天一共總量是兩片，沒有其他的藥物，單純跟我講了一個(gè)癥狀，腰疼的比較嚴(yán)重，引起的腰疼怎么來改善，想問問疼痛怎么來改善的問題。疼痛的問題是帕金森非常典型的一個(gè)癥狀，我還想給大家再再講一下，帕金森病非常非常典型的一個(gè)癥狀，和帕金森相關(guān)的疼痛有內(nèi)臟和骨骼肌相關(guān)的疼痛，我們現(xiàn)在主要是分類的，因?yàn)樵?jīng)有國(guó)外的學(xué)者，把帕金森相關(guān)的疼痛分成幾大類，主要是骨骼肌的疼痛，神經(jīng)根的疼痛，肌張力障礙的疼痛，周圍神經(jīng)性疼痛，最典型的，最常見的是骨骼肌疼痛，骨肌疼痛有腰腿疼，腰腿疼這是比較典型的，頸肩部的這種疼痛，這都是比較典型的，當(dāng)然有時(shí)候合并神經(jīng)根放射性的疼痛，比方說腰往下傳，這種疼痛，典型的腰疼是我們要判斷的，這種腰疼和藥物是否有相關(guān)，是否相關(guān)性，就是用了藥以后，這種腰疼的癥狀有沒有改善。如果是有改善，我們可以比較簡(jiǎn)單的去判斷它，它發(fā)病的機(jī)制和之前我講的原理，多巴胺神經(jīng)元的凋亡是有密切關(guān)系的，這是我們從影像學(xué)上可以看到，影像學(xué)上可以發(fā)現(xiàn)，在大腦區(qū)域顏色逐漸的變淡變淺，慢慢的開始在消失，可以用這個(gè)詞來描述“在消失”。比方說我們是做手術(shù)吧，做手術(shù)我們講打靶，經(jīng)常會(huì)給大家舉例子，打靶有十環(huán)八環(huán)，五環(huán)，或者脫靶，當(dāng)你打靶的時(shí)候，有有靶可打，說明這合盤完整，你說，我能打到十環(huán)，但是對(duì)于患者可不一樣，對(duì)于患者來講的話，靶子越來越小，越來越小，為什么越來越小，隨著疾病的進(jìn)展，我的盤越縮越小，就像被蟲子咬了一樣，蟲子吃掉一樣，越來越小，你后期想做手術(shù)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，空間太小了，留下很小的一團(tuán)，只剩下中間這一點(diǎn)點(diǎn)，而且不是像圓的，是不規(guī)則，也可能在圓形的靶子里邊呈長(zhǎng)條狀的一個(gè)空間，沒有可打的空間，所以后期的手術(shù)治療效果不理想，尤其當(dāng)患者退化到完全臥床的時(shí)候，或者說嚴(yán)重的這種幻覺，有迫害妄想，或者嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，癡呆的時(shí)候，幾乎是靶子，這靶盤幾乎殘存，像蟲子咬了一遍，你沒有地方可以放，對(duì)醫(yī)生就是無藥可用，沒有辦法可以治療，所以我還是建議，在疾病的進(jìn)展中間有自己固定的特點(diǎn)，在合適的機(jī)會(huì)里邊，當(dāng)你靶子沒有明顯的縮小的時(shí)候進(jìn)行手術(shù)治療，患者可以得到最大的一個(gè)限度改善。除了藥物治療的話，我們會(huì)有一個(gè)用藥順序，首先我們會(huì)推薦左旋多巴胺制劑，美多芭和息寧來進(jìn)行這種疼痛的這種治療。另外，如果你覺得美多芭不足以覆蓋你的疼痛的話止疼片就是對(duì)酰氨基酚，阿汀類的一些藥物，或者或者些抗抑郁藥，或者是肉毒素都可以進(jìn)行，如果這些藥物還改善不了的話，一些物理療法，比如說按摩，這些理療，或者是一些頻譜儀、烤電等治療都有助于改善，這個(gè)時(shí)候家屬可以嘗試摸一下患者的腰部，你會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的腰部極其的堅(jiān)硬，非常的僵硬，有的時(shí)候在門診天天摸患者的腰，你再摸自己的腰，你發(fā)現(xiàn)自己的腰很軟，腰部的肌肉很軟，又是脊柱旁邊的腰部很軟，但是患者的腰部持續(xù)性的痙攣，就像腿肚子抽筋一樣，你通過藥物，通過止疼藥不能緩解，通過理療讓他緩解，這是一個(gè)持續(xù)性的狀態(tài)，這種情況怎么辦，盡快的進(jìn)行手術(shù)（DBS手術(shù)）。DBS手術(shù)能夠明顯的緩解身體肌肉的僵硬，緩解以后，僵直緩解了以后，對(duì)于僵硬疼痛的癥狀會(huì)有極大的一個(gè)改善，會(huì)有非常顯著的一個(gè)改善，所以這就是一個(gè)治療方案。在手術(shù)之前，我建議你可以先增加一些受體激動(dòng)劑改善一下藥效，比如說增加普拉克索，如果你胃腸道反應(yīng)不是很明顯的話，這個(gè)時(shí)候增加，藥物治療，從小劑量開始，如果藥效改善不了，盡快的手術(shù)，因?yàn)槟挲g不小了，這時(shí)候我相信肯定也有相關(guān)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥病，凍結(jié)步態(tài)，夜間的翻身困難可能都會(huì)有，這時(shí)候我們不要再拖。2023年08月07日206
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