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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 作者：上海長海醫(yī)院神經(jīng)外科 吳曦 副主任醫(yī)師最常見的問題就是：“我要怎么調(diào)？就一直升高電壓就行了么？”這個問題，實(shí)在是很難用一兩句話來回答。如果一直往上升電壓就可以搞定，那就不需要程控醫(yī)生了。帕金森病有40余種臨床癥狀，有一些是可以通過程控改善的，有一些可能有用，有一些可能有副作用，有一些完全沒有用。根據(jù)術(shù)后常見的問題，講話功能的下降其實(shí)是患者最常抱怨的問題之一。大量的研究顯示，手術(shù)后患者的講話困難，是呈兩極分化的，一部分研究說改善了，一部分研究說惡化了（大部分）。那么到底是惡化還是改善了呢？這其實(shí)有點(diǎn)像盲人摸象，不同人從不同的角度在說自己的故事，下面我給大家從幾個角度分別分析一下為什么會這樣。首先，我們需要確定一下，引起講話功能下降的因素有哪些：一、帕金森病本身癥狀：1.呼吸肌肉的僵硬，這往往導(dǎo)致患者呼氣無力，氣短，說話到后面就沒聲音了。2.喉嚨肌肉的僵硬或運(yùn)動遲緩，這往往導(dǎo)致患者說話不清晰，每個音的發(fā)聲時間短，各種“啊”、“哦”、“呃”、“哎”等需要打開喉嚨的發(fā)音，往往短促，如果患者舌頭仍然靈活，這是我們會發(fā)現(xiàn)患者的講話語速非?？欤曇舨淮?，每個音發(fā)音很短暫。這時，患者往往也會伴有飲水嗆咳或者吞咽的困難（有輕有重）。3.舌頭不靈活或運(yùn)動遲緩。這類患者有發(fā)音的含糊，尤其是一些需要牙齒與舌頭合作的發(fā)音，如“雞”、“七”、“吃”、“師”等氣聲，往往發(fā)不清楚，導(dǎo)致聽不清話。當(dāng)然，很多患者是合并有上述幾個問題的，而不是一個一個出現(xiàn)的，尤其是疾病的中晚期。二、電刺激引起的講話困難除了帕金森病，電刺激同樣可以引起講話困難。讀者不要看到這里就火冒三丈，無論是丘腦底核（STN）、蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi）還是丘腦腹內(nèi)側(cè)核（VIM），他們的周圍都有大量的多功能的神經(jīng)纖維通過，即使在電極植入非常準(zhǔn)確的情況下，激活域的范圍一旦影響這些神經(jīng)纖維，都可以引起各種類型的講話困難。如果電極位置靠近這些神經(jīng)纖維束，那么也就更容易出現(xiàn)講話的困難。所以如前文所說，講話困難其實(shí)是DBS術(shù)后非常常見的副作用，但是如果能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)講話困難的類型，做好電刺激參數(shù)的設(shè)置，可以盡可能最大化的避免刺激引起的講話困難。1.刺激了額-橋束。人要講話，就需要把額葉思考的內(nèi)容，經(jīng)過多個語言區(qū)域的綜合處理，從額葉運(yùn)動皮層（腦表面）下傳到位于橋腦的核團(tuán)（位置在腦的最深部）。負(fù)責(zé)傳輸?shù)纳窠?jīng)，就叫額橋束，你可以理解成三樓給一樓打電話。但是電話線需要經(jīng)過二樓，我們電刺激的電極就在位于二樓的基底節(jié)區(qū)域。如果搞過家庭裝修的朋友可能會知道，強(qiáng)電和弱電線是不能放在一管道里的，必須分開排線，這是因?yàn)閺?qiáng)電會干擾弱電線路的電信號。同樣的道理，位于2樓的電極放電，也可能會干擾額-橋束，造成講話困難。如果是這樣的情況，患者可能舌頭是靈活的，但是想說話，發(fā)不出音，或者說話變慢、喉嚨肌肉打不開的感覺，這是構(gòu)音障礙的表現(xiàn)，一般降低電壓，減少電場激活范圍，就可以改善這種問題了。2.刺激了齒狀核-紅核-丘腦束。這個傳導(dǎo)束的名字好長，其實(shí)講的是來自小腦齒狀核，經(jīng)由紅核，再到丘腦的傳導(dǎo)束。它在帕金森病的震顫、特發(fā)性震顫等震顫疾病中發(fā)揮著非常重要的作用，也是DBS要控制震顫時的重要目標(biāo)神經(jīng)纖維束（相當(dāng)于，想要不抖，有一部分病人就需要刺激抑制這根傳導(dǎo)束，當(dāng)然還有一部分患者的震顫時有其他神經(jīng)通路引起的）。然而，這條傳導(dǎo)束除了引起震顫，大量的動物實(shí)驗(yàn)顯示，它還有很多重要的生理性的功能，比如食管的正常蠕動（吞咽過程中需要），平衡感知的信號上傳，喉部肌肉的協(xié)同運(yùn)動。因此，就會出現(xiàn)殺敵一千自損八百的現(xiàn)象，控制的震顫但是講話不好了。這也需要進(jìn)行刺激電壓、頻率和脈寬的調(diào)整。以后會講到低頻電刺激改善語言障礙，其實(shí)重點(diǎn)的機(jī)制也在這里。3.直接刺激了內(nèi)囊（極為重要的結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于腦子里面上傳下達(dá)的高速公路）。如果內(nèi)囊中的大量纖維被激活，會出現(xiàn)舌頭往一邊抽，面部或者肢體肌肉的痙攣，此時患者往往根本無法講話，甚至感覺疼痛。這種情況就必須降低刺激強(qiáng)度，如果電極植入距離內(nèi)囊太近，甚至要調(diào)整電極位置，所以局麻手術(shù)中，會對患者的語言功能進(jìn)行測試。遺憾的是，無論是STN、GPi還是VIM，它們都分布在內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，緊緊相鄰。有的人腦室很寬或者腦溝腦回的位置不適用最理想的穿刺角度，那么不可避免的會有個別觸點(diǎn)離這些結(jié)構(gòu)比較近。三、手術(shù)造成的直接講話困難。講話困難到底是刺激造成的，還是手術(shù)本身造成的，這個問題其實(shí)已經(jīng)有了解答。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，有部分患者術(shù)后即刻就較術(shù)前出現(xiàn)了輕微的講話的困難，其中一部分開機(jī)后獲得改善，另一部分一直顯示出不影響生活的輕微的講話能力下降。因此可以說，有一些病人，可能是由于本身講話能力就已經(jīng)處于臨界狀態(tài)，穿刺路徑經(jīng)過額-橋束引起的非常輕微的損傷，在大部分患者身上并沒有顯示出語言的下降，但是在少部分（10%左右）卻表現(xiàn)出來。這也是術(shù)前醫(yī)生非常關(guān)心患者的講話功能的重要原因，與之類似的，是認(rèn)知功能。綜上所述，我們知道了帕金森病患者術(shù)后講話困難的幾個原因的來源。但是它們是混合在一起的，這就表現(xiàn)出一些列復(fù)雜的講話困難的過程。我們按照術(shù)后講話困難出現(xiàn)的時間分布，可以大致將患者分為下面的幾類。1.術(shù)后沒有開機(jī)，立刻出現(xiàn)講話困難（一般自己能感覺到，但后期都不太影響生活）。這類患者，可能就是額橋束受損的表現(xiàn)，術(shù)后有很大的可能，講話功能會受到影響，表現(xiàn)為發(fā)音吐字的清晰度下降，其中開機(jī)后感覺講話功能改善的患者也有，但改善主要來自于DBS改善了喉部肌肉的運(yùn)動遲緩和氣息力量，而不一定是講話的清晰度。2.術(shù)后沒有講話下降，開機(jī)后出現(xiàn)講話困難。這類患者可能是由于刺激了額-橋束或者齒狀核-紅核-丘腦束，可以嘗試降低電壓（往往是優(yōu)勢半球一側(cè)更容易影響講話，比如右撇子的患者，降低左腦的電壓），必要時聯(lián)系程控醫(yī)生進(jìn)行刺激參數(shù)的調(diào)整。如果降低電壓沒有改善，那也要考慮到是否是術(shù)后藥物進(jìn)行了調(diào)整，像安坦等藥物可以減輕中軸癥狀，術(shù)后減少了這些藥物，也可能導(dǎo)致講話困難的再次出現(xiàn)，也不能都把鍋甩到電刺激身上。3.如果術(shù)后開機(jī)了，短期內(nèi)沒有講話功能惡化，但是慢慢出現(xiàn)講話清晰度的下降，這時可能是帕金森病發(fā)展加重了，講話無力的癥狀往往能通過提高刺激參數(shù)獲得些許的改善，但也有可能惡化發(fā)音的清晰度，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的程控醫(yī)生拿捏平衡點(diǎn)（有時為了控制其他運(yùn)動癥狀，可能要犧牲一部分講話功能，不一定有十全十美）。因此更多的建議是康復(fù)訓(xùn)練，提高喉部肌肉的協(xié)同能力和靈活性。2019年12月21日
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 很多帕金森病患者在藥效過后，平常會遭遇這樣的狀況，當(dāng)你試圖做一些習(xí)以為常的或重復(fù)的事情，比如走路、從椅子上站起來時，一下子似乎感到什么東西被卡住了，動彈不得，這就是常說的凍結(jié)發(fā)生。也許你走的路太狹窄，或遇到轉(zhuǎn)角、障礙物，或需要穿過一扇門，或需要從平滑的木地板上跨入到摩擦力較大的地毯上時就會發(fā)生，在疲勞、壓力或焦慮時更容易發(fā)生。曾患帕金森病十余年的王女士，由于小碎步、平衡障礙等癥狀，導(dǎo)致摔傷股骨頸骨折，本打算接受帕金森病手術(shù)治療不得不擱置，先進(jìn)行骨折手術(shù)治療，但是由于本身的帕金森病癥狀，導(dǎo)致骨折后復(fù)位難度增加，并且由于骨折手術(shù)材料問題，無法進(jìn)行DBS術(shù)前核磁共振檢查，喪失帕金森病手術(shù)治療機(jī)會，因此，提醒帕金森病患者日常應(yīng)該避免摔傷。帕金森病患者容易摔跤的原因？姿勢異常：隨著帕金森病情進(jìn)展，患者會呈現(xiàn)彎腰前屈的行走姿勢，這使其很容易跌倒。平衡障礙：帕金森易累及患者控制行走、保持平衡的腦部區(qū)域（基底節(jié)和腦干），使得患者難以完成正常的姿勢調(diào)整反射。舉個例子：帕金森患者行走伴隨動作減少，因此在不平坦的地面行走、站立不穩(wěn)時難以伸出雙臂保持平衡；當(dāng)被絆倒時也難以通過小碎步移動來再次建立平衡（門診查體時的“后拉試驗(yàn)”就是為了檢測這一點(diǎn)的）。前述兩項(xiàng)是最常見的導(dǎo)致跌倒的原因。肌肉力量下降：肌肉無力會導(dǎo)致患者前屈前傾的更為厲害，因此也間接增加了跌倒的風(fēng)險。在平素生活中一定要堅(jiān)持力所能及的鍛煉，避免肌肉萎縮無力，也可進(jìn)一步避免關(guān)節(jié)僵直攣縮。凍結(jié)步態(tài)：所謂“凍結(jié)”，就是在行走時突然停住、無法動彈或開始走路時起步困難，病人會覺得就像自己的雙腳被粘在了地上，這種現(xiàn)象可持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，也會讓患者感覺不穩(wěn)、增加跌倒風(fēng)險。體位性低血壓：當(dāng)我們從躺著或坐著改變體位至站立時，血管可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行自動調(diào)節(jié)，從而維持血壓穩(wěn)定。但當(dāng)某些狀態(tài)下這種調(diào)節(jié)功能會失效，如脫水、疾病或藥物副作用等，這種情況下站立姿勢時頭部血供減少，患者會覺得頭暈，甚至?xí)?dǎo)致暈厥或跌倒。因此在改變體位時一定要慢慢來，切莫突然站起、開始行走。血壓問題既可以是帕金森本身表現(xiàn)，也可以是某些治療藥物的副作用，此外其他一些藥物，比如抗高血壓藥物也會導(dǎo)致類似癥狀，還需仔細(xì)區(qū)分。一旦出現(xiàn)前述表現(xiàn)，一定要告知醫(yī)生，一起明確原因，必要時調(diào)整藥物使用。視力障礙：一些帕金森患者可出現(xiàn)視力問題，如視物模糊或辨距困難。這會增加患者越過障礙物或穿過狹小空間時的危險性。如果出現(xiàn)了視力相關(guān)問題時，一定要告知醫(yī)生，因?yàn)槠淇赡苁悄承┡两鹕委熕幬锏母弊饔?，可通過調(diào)整藥物而解決。當(dāng)然，定期視力檢查也是十分重要的。需要提醒的是，帕金森病患者出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)時，只要集中注意力考慮如何停止凍結(jié)步態(tài)，凍結(jié)停止后能夠安全地重新啟動。1、避免明顯已知的觸發(fā)因素。凍結(jié)往往是由空間過分狹小引起（例如，一個擁擠的地區(qū)或狹窄的門口），或在旋轉(zhuǎn)或接近目標(biāo)時發(fā)生。為避免這些情況，可以先行等待，等人群走過去后你再開始走路?？梢試L試走個大圓圈，而不是非要走個點(diǎn)。2、提醒自己邁步的“暗號”。帕金森病患者有時很難自己提示，可以使用一些外部提示有助于結(jié)束步態(tài)凍結(jié)困境。可以是物理、視覺或聽覺（如一個可以邁過的物體、地板上的線、或有節(jié)奏的行進(jìn)曲）。3、練習(xí)邁步。緩慢的動作有些夸張的邁步，就好像是做慢動作，這個平常（無凍結(jié)步態(tài)時）也需要練習(xí)。2019年11月06日1156
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